Pectus Excavatum Por Técnica De Nuss. Experiencia en Venezuela.

*Herice H, **Sosa P, ***Duarte R, ****Lobo J *****Montes L, ****** Acevedo M

*Pediatra, cirujano pediatra, intensivista pediatra

** Cirujano pediatra, Hospital Dr. Rafael Gil Duaca-Lara.

*** Cirujano pediatra, Hospital Dr. Agustín Zubillaga Barquisimeto-Lara

****Cirujano-urólogo pediatra Hospital Dr. Agustín Zubillaga Barquisimeto-Lara

****Anestesiólogo pediatra. Hospital Dr. Agustín Zubillaga Barquisimeto-Lara

***** Pediatra, puericultor Ecografista integral

RESUMEN

El Pectus Excavatum (PE); se define como una deformidad congénita de la

pared toráxica anterior, que afecta al esternón y a los cartílagos costales inferiores,

formando una concavidad en la pared anterior desde la tercera a la octava costilla que

habitualmente es asimétrica y de profundidad variable; en casos extremos, el esternón

puede estar prácticamente en contacto con la columna. Desde noviembre 2007 a

septiembre 2008, 10 pacientes fueron seleccionados para corrección quirúrgica con

técnica mínimamente invasiva como resultado se obtuvo el procedimiento fue muy bien

tolerado (n = 10 pacientes), no se producen complicaciones intra operatorias y la

corrección de la deformidad fue óptima en todos los pacientes. La inserción de la barra

fue realizada en todos con apoyo de video cirugía, óptica de 5 mm - 30 grados, con

neumotórax controlado a 5 mm Hg. Ningún paciente necesitó inserción de tubo de

drenaje pleural. Al terminar intervención se realizó una radiografía de tórax para evaluar

posición de la barra implantada, presencia de neumotórax y atelectasias residuales.

Palabras clave: Pectus Excavatum. Técnica de Nuss.

SUMMARY

The Pectus Excavatum (PE); there is defined as a congenital deformity of the wall

toraxica previous, that concerns the breastbone and the costal low cartilages, forming

(training) a concavity in the previous wall from the third one to the eighth rib that

habitually is asymmetric and of changeable depth; in extreme cases, the breastbone can

be practically in touch with the column. From November, 2007 to September, 2008, 10

patients were selected for surgical alteration by minimally invasive technology(skill) as

result the procedure was obtained was very well tolerated (n = 10 patients),

Complications do not take place intra operative and the alteration of the deformity was

ideal in all the patients. The insertion of the bar was realized in all by support of video

surgery, optics of 5 mm - 30 degrees, with neumotórax controlled to 5 mm Hg. No

patient needed insertion of pipe of pleural drainage. On having finished intervention a

X-ray photography of thorax was realized to evaluate position of the well-established

bar, presence of neumotórax and atelectasias residual.

Key words: Pectus Excavatum. Nuss's technology

INTRODUCCION

El Pectus Excavatum (PE); se define como una deformidad congénita de la

pared toráxica anterior, que afecta al esternón y a los cartílagos costales inferiores,

formando una concavidad en la pared anterior desde la tercera a la octava costilla que

habitualmente es asimétrica y de profundidad variable; en casos extremos, el esternón

puede estar prácticamente en contacto con la columna.

Es la anormalidad congénita de la pared anterior de la caja toráxica más

frecuente (90%). Su incidencia es de 1:700 a 1:1000 Recién nacidos (RN) vivos;

afectando principalmente a varones relación 3:1 y a la raza blanca; el antecedente

familiar puede estar asociado en un 35%. La etiología aun no esta esclarecida y

actualmente las posibles teorías reportadas comprenden: el incremento de la presión

intrauterina, raquitismo, anormalidades diafragmáticas que conllevan a la tracción

posterior del esternón y alteraciones en la formación de los cartílagos costales.

Los pacientes afectados por esta deformidad tienen repercusiones estéticas,

psicológicas y sociales pero escasamente funcionales. Aun así, la indicación más

frecuente del tratamiento quirúrgico hace referencia a cuestiones de índole estética.

Basada en principios ortopédicos, Nuss y colaboradores en 1997 dieron a

conocer una técnica de corrección mínimamente invasiva que consiste en la colocación

bajo anestesia general y visión directa de una barra de acero moldeable subesternal,

usando como abordaje dos pequeñas incisiones torácicas laterales. La barra se hace

progresar a través del mediastino anterior aproximadamente a la altura de las cavidades

cardíacas, alcanzando el lado contrario y saliendo al exterior tras perforar la pleura

parietal. Finalmente, los extremos de la barra se aseguran con un estabilizador a la pared

torácica en las incisiones laterales. La barra se retira 2 años más tarde.

MATERIAL Y METODOS

Desde noviembre 2007 a septiembre 2008, 10 pacientes se le ha practicado

corrección quirúrgica de pectus excavatum con técnica mínimamente invasiva descrita

por el Dr. Donald Nuss.9 de sexo masculino, 1 de sexo femenino. El rango de edad fue

de 10 a 30 años y la sintomatología que predominaba fue respiratoria. La baja

autoestima, fue referida como síntoma relevante en todos los pacientes.

A todos se les realizó estudios preoperatorios: Rx simple de tórax, tomografía

axial computarizada (TAC), espirometria, electrocardiograma, ecocardiograma,

paraclinicos de protocolo de cirugía electiva. La evaluación de la severidad del PE fue

determinada por el índice de Haller.

Todos los pacientes bajo anestesia general, intubación convencional mas

neumotórax con CO2. se coloco un implante de una barra de acero con aleación de

niquel y un estabilizador (2 metálico y 8 de lactosorb) en parrilla costal izquierda, bajo

visión toracoscopica con trocar de 5 mm, óptica 5mm-30º, monitoreo de capnografia.

La analgesia postoperatoria recibida por 48 horas con catéter peridural, (2 alta en D4, 8

en región lumbar con ubicación del catéter a nivel de la metamera indicada). Tiempo

promedio de la cirugía 2 horas 30 minutos. Todos los pacientes fueron valorados en su

post operatorio por un equipo multidisciplinario conformado por cirujano pediatra,

anestesiólogo, fisiatra, y pediatra. Egresan al 3er día de estancia hospitalaria, por

evolución satisfactoria, con control ambulatorio clínico y radiológico en su 15avo día

de post operatorio. La barra implantada permanece por 3 años o mas para luego ser

retirada quirúrgicamente en forma ambulatoria.

RESULTADOS

El procedimiento fue muy bien tolerado (n = 10 pacientes), no se producen

complicaciones peri operatorias y la corrección de la deformidad fue óptima en todos

los pacientes. Al terminar intervención se realizó una radiografía de tórax PA para

evaluar posición de la barra implantada, expansión pulmonar y evacuación del

neumotorax. El paciente que presento rotación de la barra en su post operatorio tardío

había sido trasladado en su cuarto día de post operatorio a domicilio lejano por vía

terrestre en decúbito dorsal, y además de incumplimiento del protocolo de fisiatría; sin

embargo actualmente no presenta repercusión estética ni funcional. Dos pacientes

presentaron infección de herida operatoria la cual se manejo con antibiótico terapia

DISCUSION

El buen resultado estético y la mejoría funcional que se consigue con la cirugía

mínimamente invasiva descrita por Nuss están cambiando el concepto sobre la

reparación quirúrgica de esta deformidad de la pared torácica, de manera que el uso de

la barra ha ido ganando adeptos entre cirujanos pediátricos y torácicos. A pesar de su

aparente simplicidad, esta técnica requiere de una larga curva de aprendizaje, hecho que

exige repasar una y otra vez los pasos de este procedimiento que, una vez aprendido,

conduce a excelentes resultados.

La selección de los pacientes parece que uno de los aspectos más conflictivos es

la edad. En un principio, la serie de Nuss se componía de pacientes menores de 15 años,

pero con el tiempo se han admitido edades mayores. En nuestra experiencia inclusive se

incluyo un paciente de 30 años con excelentes resultados. La analgesia epidural debe

mantenerse el tiempo que sea necesario, habitualmente unos días, puesto que el dolor

torácico anterior postoperatorio de estos pacientes es importante, sin embargo en esta

serie el dolor post operatorio fue manejado con analgesia endovenosa en 50% de los

pacientes a pesar de mantener el catéter epidural el cual no fue necesario su uso.

La complicación más frecuentemente descrita es el neumotórax residual. En

ningún caso requirió ser drenado y todos mejoraron espontáneamente. La infección de

la herida fue observable en el 20% poniendo en peligro la continuidad del implante. A

pesar de ello en ningún caso nos vimos obligados a su extracción.

Los excelentes resultados a corto y medio plazo obtenidos en el 100% de los

pacientes operados y la mínima invasividad a la que es sometido el paciente, hacen de

esta técnica un procedimiento recomendable para la corrección del pectus excavatum.

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