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Peculiaridades del Paciente Pediátrico

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    Peculiaridades del Paciente Peditrico

    Manuel Garca Grriz Francisca Munar Bauz

    Hospital Materno Infantil Vall d'Hebron

    E-Mail: [email protected] Introduccin 1. El Paciente Peditrico La edad peditrica comprende desde el nacimiento hasta los 14 o 18 aos, segn los pases, abarcando un variado surtido de pacientes -desde el neonato pretrmino hasta el adolescente- con muy diferentes caractersticas. El nio como cualquier ser vivo debe adquirir todas las capacidades necesarias para sobrevivir en el medio lo ms rpidamente posible. En esta adquisicin hay dos procesos determinantes, el crecimiento (aumento de tamao corporal) y el desarrollo (aumento de complejidad funcional), ambos sern muy importantes en el primer ao de vida. Crecimiento y desarrollo hacen que el nio presente unas caractersticas propias y diferenciales en cuanto a morfologa, fisiologa, psicologa (puede existir una escasa o nula colaboracin tanto para realizar la valoracin preanestsica como para realizar determinados procedimientos) y patologa. Estas diferencias se acentan, cuanto menor sea la edad, siendo mximas en el neonato y lactante (especialmente en el neonato pretrmino), para hacerse mnimas a partir de los 12 aos. Los pacientes peditricos se pueden clasificar fcilmente segn la edad, as distinguiremos: - Neonato: Desde el nacimiento hasta el mes de vida ("newborn" en pases anglosajones); neonatos pretrmino ("prematuros") son aquellos de menos de 37 semanas de gestacin (prematuro moderado de 31 a 35 semanas de gestacin y prematuro extremo de 24 a 30 semanas de gestacin). La edad gestacional lmite de viabilidad va descendiendo conforme progresa la neonatologa, as actualmente se plantea reanimar fetos de ms de 22 semanas de gestacin, con las implicaciones que ello conlleva (ticas, religiosas, econmicas). Hay que tener en cuenta que 24-26 semanas de gestacin corresponden a fetos con un peso de alrededor de los 500 grs. con una supervivencia media del 50% y de stos un 50% padecern secuelas. Este grupo de edad se caracteriza por la extrema inmadurez funcional, con una gran sensibilidad a todos los depresores del sistema nervioso (tpicas las apneas postanestesia de los pretrmino) y cardiovascular. Tienen patologas caractersticas, como la enterocolitis necrotizante, la hemorragia intracraneal, el sndrome de la membrana hialina, etc., que requerirn en algunas ocasiones tratamiento quirrgico (p. ej. perforaciones intestinales en la enterocolitis necrotizante). - Lactante: Entre 1 mes y 12 meses ("infant" comprende de 1 hasta los 23 meses) - Nio: De 1 a 12 aos ("child"). Preescolares hasta los 5 aos y escolares desde los 6 a los 12 aos. - Adolescente: De los 12 a los 18 aos ("adolescents").

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    2. El Anestesilogo Peditrico Para algunos anestesilogos el paciente peditrico, especialmente el de corta edad (neonatos, lactantes o nios pequeos), es un paciente potencialmente difcil y de riesgo debido a: - Poco hbito peditrico: La poblacin general ha experimentado un progresivo envejecimiento (mayor demanda de asistencia sanitaria geritrica), con un marcado descenso de la natalidad (menos pacientes peditricos), si bien a partir del 2001 ha existido un ligero repunte de la natalidad a partir de la poblacin inmigrante. A la par, el diagnstico prenatal se ha generalizado y sofisticado, aumentando el nmero de abortos y disminuyendo radicalmente la patologa quirrgica neonatal grave y sus secuelas. Habitualmente en los hospitales generales los anestesilogos, en su prctica habitual, atienden espordicamente nios (excepcionalmente neonatos o lactantes pequeos); casi siempre pacientes ASA I II que van a someterse a ciruga de complejidad baja o moderada. Es en los hospitales o centros peditricos de referencia donde se dispone de la necesaria y costosa infraestructura humana y material necesaria para atender pacientes peditricos de cualquier edad y estado fsico, as como para realizar ciruga de alta complejidad (fetal, neonatal, transplantes, cardaca, torcica, neurociruga, oncolgica). La anestesiologa peditrica se convierte en estos casos una autntica superespecialidad. - Mayor dificultad y riesgo: Los procedimientos invasivos son ms difciles de realizar y entraan un mayor riesgo de iatrogenia debido a la mayor proximidad de las estructuras anatmicas, menor tamao y a la escasez de material peditrico. El amplio rango de edades, patologas y posologas har imprescindible individualizar an ms el utillaje y los frmacos. - Poca tolerancia: El paciente peditrico ante las complicaciones deja un escaso tiempo de reaccin, en especial los pacientes ms pequeos, el manejo de va area y la ventilacin. Por otra parte, la gran valoracin social de los nios hace que exista muy escasa permisividad a los accidentes anestsicos en pacientes peditricos, incluso en pacientes ASA III o superior con un elevado riesgo anestsico-quirrgico. 3. El entrenamiento del Anestesilogo Peditrico Si en anestesiologa el conocimiento y el entrenamiento son importantes, en anestesiologa peditrica se convierte en imprescindible, por lo que se requerir una amplia base terica junto a una prctica suficiente y continuada para mantener el nivel de capacitacin ptimo. I. Anatoma General Si comparamos el aspecto de un recin nacido (RN) con un adulto (AD) veremos que es pequeo, con una cabeza grande, extremidades cortas, trax pequeo y alargado y abdomen globuloso. Si establecemos la relacin de tamaos RN/AD, tendremos una relacin de peso 1/20, de altura 1/3-4, de superficie corporal 1/9, pero una relacin superficie corporal /

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    volumen corporal de 70/1, lo que condicionar unas prdidas hdricas y calricas muy importantes que se mantendran hasta la edad preescolar. La composicin corporal tambin ser diferente, as el agua corporal constituir hasta el 85% del peso corporal total (PCT) de un pretrmino, ser del 75% en un RN normal y similar a la del AD (60%) al finalizar la lactancia. La grasa corporal se desarrolla al final del periodo fetal, representando un 12% del peso corporal de un RN, duplicndose a los 6 meses de edad (25%), al ao es del 30% mantenindose hasta la pubertad, en que se alcanzan los valores del AD, un 15% en los hombres y un 30% en las mujeres. La musculatura constituir un 25% del PCT en un neonato, mientras que ser un 40% de un AD. El sistema nervioso central del RN representa un 12% de su PCT, mientras que en el AD slo es del 2%. El crecimiento se evidencia por el aumento de peso y talla. En el nio no es uniforme, hay un ciclo de crecimiento muy rpido durante el primer ao de vida, aumentando de los 2'5 a 4 Kg. que pesaba al nacer hasta los 10 Kg., despus se enlentecer hasta los 10 aos, para volver a acelerarse en la pubertad. En el periodo puberal se establece patrn de crecimiento diferenciado entre nias y nios, las nias presentan un crecimiento ms precoz en inicio, alcanzando antes el techo (justo antes de la menarquia), con una tendencia a ganar tejido graso. Los nios ganan masa corporal a expensas de aumentar ms el tejido muscular, teniendo un crecimiento de inicio ms tardo y mantenido. El anestesilogo debera reconocer a un nio con un peso anormal ya que una alteracin en el crecimiento de origen no gentico puede indicar una enfermedad de base importante que podra modificar significativamente el plan anestsico. La Cabeza del nio es proporcionalmente mayor al cuerpo que la del AD (19 % de la superficie corporal frente al 9%), reducindose la proporcin con el crecimiento. Estimacin del peso y la talla de los a partir de la edad

    II. Respiratorio

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    Va area Entre las caractersticas anatmicas cabe destacar: - El occipucio prominente y cuello corto de neonatos y lactantes que hace que la cabeza quede flexionada cuando el paciente est tumbado condiciona la posicin de intubacin. - La macroglosia del lactante y las fosas nasales estrechas hacen que aumente la resistencia al flujo areo durante la ventilacin. Adems, la lengua grande dificulta la colocacin y manipulacin de la pala del laringoscopio. La epiglotis larga y flotante descansa sobre la base de la lengua formando un ngulo de 45 con la pared anterior de la faringe ocluyendo parcialmente la entrada de la glotis. Ello hace que sea difcil de controlar con la pala del laringoscopio. Con la edad, la epiglotis, en forma de U invertida, se va abriendo y adquiriendo flexibilidad hasta adoptar la forma adulta de C invertida. La laringe tiene forma cnica hasta los 8-10 aos. A diferencia del adulto, el cricoides es la porcin ms estrecha de la va area. De aqu que tradicionalmente en menores de 8 aos se utilizen tubos endotraqueales (TET) sin cuff, aunque hoy en da existan TET con cuff de baja presin, que a una presin pico de insuflacin de 20 35 cm H2O permitan una fuga de aproximadamente del 10% a su alrededor. La utilizacin de un TET con cuff en nios pequeos es considerado de forma individual. La angulacin de las cuerdas vocales y la estrechez subgltica desaparecen, con el desarrollo de los cartlagos cricoides y tiroides, entre los 8 y 12 aos. La posicin ceflica, entre la tercera y la cuarta vrtebra cervical, y anterior de la laringe, formando un ngulo agudo entre base de la lengua y la glotis, hace que con la laringoscopia sea ms difcil su visualizacin. - Durante la inspiracin, los aritenoides se inclinan hacia la abertura gltica, lo que facilita la aparicin de estridor larngeo, por disminucin del calibre de la va area. El estroma de la submucosa de la faringe, laringe y trquea es laxo, y es muy susceptible a la inflamacin y al edema cuando se irrita o traumatiza. Hiperplasia adenoamigdalar a partir de los 2 aos, alcanzando su mayor tamao entre los 4-7 aos, que predispone a problemas ventilatorios durante la anestesia inhalatoria. - La trquea en el RN tiene un dimetro de 4-5 mm, con una longitud de unos 5 cm por lo que es fcil realizar una intubacin bronquial selectiva con mnimos desplazamient