มีนาคม 2548

สารบัญ หนา หนวยโรคหัวใจ 1 Topic for OPD round and teaching round • Cyanosis โดย พญ.แรกขวัญ สิทธิวางคกูล Topic OPD teaching • Dyspnea โดย พญ.แรกขวัญ สิทธิวางคกูล • Syncope โดย พญ.ยุพดา พงษพรต หนวยโรคระบบหายใจ 12 Topic for teaching round และ Topic for OPD teaching • ไอ โดย นพ.สนิท เรืองรองรัตน • หอบเหนื่อย โดย นพ.สนิท เรืองรองรัตน • เสียง stridor โดย นพ.สนิท เรืองรองรัตน • การติดเช้ือทางเดินหายใจสวนลาง โดย นพ.สนิท เรืองรองรัตน • การติดเช้ือทางเดินหายใจสวนบน นพ.สนิท เรืองรองรัตน หนวยโรคระบบทางเดินอาหาร 30

Topics for teaching round และ OPD teaching • ปวดทอง โดย นพ.ณัฐพงษ อัครผล • อาเจียน โดย นพ.ณัฐพงษ อัครผล • ทองอืด โดย นพ.ณัฐพงษ อัครผล • ถายเหลว โดย นพ.ณัฐพงษ อัครผล หนวยโลหิตวิทยา 35 • ภาวะเลือดออกงายหยุดยาก โดย พญ.ภัทรา ธนรัตนากร

• ภาวะโลหิตจางในเด็ก โดย พญ.พิมพลักษณ เจริญขวัญ • ภาวะโลหิตจางจากการขาดธาตุเหล็ก โดย พญ.พิมพลักษณ เจริญขวัญ หนวยโรคติดเช้ือ 55 Topics for OPD and ward teaching round • แนวทางการ approach เด็กที่มาดวยเรื่องไข โดย พญ.เอื้อมพร โอเบอรดอรเฟอร หนวยโรคไต 59 Topics for OPD teaching • ปสสาวะผิดปกต ิ โดย พญ.เสาวลักษณ โอภาสถิรกุล

• บวม โดย พญ.เสาวลักษณ โอภาสถิรกุล หนวยเจริญเตบิโตและพัฒนาการ 77 Topic for teaching round และ Topic for OPD teaching • Abnormal growth & development โดย พญ.อรวรรณ เลาหเรณู

Topic for OPD round and teaching round แรกขวัญ สิทธิวางคกูล

รายวิชา : พ.กม.401 พ.กม.502 พ.กม.601 หัวขอ หรือ เรื่อง เขียว (central cyanosis) ผูเรียน นักศึกษาแพทย ชั้นปที่ 4 ที่ round word ครั้งละ 7 – 8 คน นักศึกษาแพทย ชั้นปที่ 5 ที่ round word ครั้งละ 7 – 8 คน นักศึกษาแพทย ชั้นปที่ 4 ที่ออก OPD teaching ครั้งละ 7 – 8 คน นักศึกษาแพทย ชั้นปที่ 5 ที่ออก OPD teaching ครั้งละ 7 – 8 คน ผูสอน อาจารยทุกคนหมุนเวียนกัน จุดประสงค

- สามารถซักประวัติและตรวจรางกายผูปวยที่มีอาการเขียวและมีเสียงหัวใจผิดปกติ - ใหการวินิจฉัยเบื้องตน และวินิจฉัยแยกโรคได - สามารถเลือกสง investigation เบื้องตนที่เหมาะสม - สามารถใหการรักษาเบื้องตนที่จําเปน แนะนําผูปวยเกี่ยวกับการปฏิบัติตัวได - สามารถตัดสินใจในการสงตอการรักษาแกแพทยผูเชี่ยวชาญ หรือ รับไวรักษาตัวในโรงพยาบาลได

เนื้อหา 1. ใหรูจักการแยกภาวะเขียว จากสาเหตุตาง ๆ ปญหาในระบบทางเดินหายใจ, ระบบประสาท และโรคเลือด 2. อาการและอาการแสดงของผูปวยโรคหัวใจแตกําเนิดชนิดเขียว วาเปนกลุมเลือดไปปอดนอย หรือกลุมเลือดไปปอดมาก 3. ผลการตรวจพิเศษ เชน ภาพรังสีทรวงอก การตรวจคลื่นไฟฟาหัวใจ เปนตน ในโรคหัวใจชนิดเขียว เพื่อแยกโรคแตละชนิด 4. การใหคําแนะนําและการรักษาเบื้องตนที่ควรทําในผูปวยเขียวแตละกลุม กอนสงผาตัด การจัดประสบการณการเรียนรู

1. สอนกับผูปวยจริงที่หองตรวจผูปวยนอก 2. ศึกษาเพิ่มเติมจากเอกสารอางอิง และหนังสืออานประกอบที่ภาควิชากําหนด

ส่ือการสอน ผูปวยจริงในสถานการณจริง

Cyanosis แรกขวัญ สิทธิวางคกูล พ.บ.

Cyanosis : อาการเขียวนี้จะเห็นไดถามีปริมาณ deoxygenated hemoglobin ≥3 g/dL โดยถาเจาะคา blood gas จะพบภาวะ arterial oxygen desaturation (hypoxemia) History taking: 1. แยก Central or peripheral cyanosis:

Central cyanosis: มักจะเปน อาการเขียวที่มีสาเหตุจากโรคหัวใจ คือ มีริมฝปากคล้ํา รวมถึงปลายมือ เทา และผิวหนังPeripheral cyanosis :เชนภาวะ acrocyanosisในเด็กแรกเกิด ซึ่งจะมีอาการเขียวเฉพาะปลายมือ-เทา เกิดจาก peripheral vasoconstriction ใน 24-48 ชั่วโมงแรกของชีวิต 2. วินิจฉัยแยกโรค central cyanosis: 2.1 Cardiovascular system :cyanotic heart disease จะกลาวในรายละเอียดตอไป 2.2 Pulmonary system อาจเกิดจากโรคปอดเอง (ARDS, Respiratory distress)ทางเดินหายใจอุดตัน หรือ จากสาเหตุอื่นๆ 2.3 Neurology system ซึ่งเกิดขึ้นเนื่องจากมี hypoventilation จากสาเหตุตางๆ เชน CNS dysfunction หรือ Respiratory neuromuscular dysfunction 2.4 Hematology system ซึ่งมักจะเห็นเขียว โดยเด็กไมมี hypoxemia (วัด O2 saturation จะ > ร95% หรือ เจาะ blood gas คาจะปกติ) เชน Methemoglobinemia, , Abnormal hemoglobin : Hb Tak 3. ลักษณะอาการเขียวจากโรคหัวใจ : สวนใหญเปนกลุมเลือดไปปอดนอยเชนTOF ซึ่งมักจะชอบนั่งยองๆ (squatting) เวลาเหนื่อย สวนนอยเปนกลุมเลือดไปปอดมากเชน D-TGA, TAPVR จะมีอาการ เขียว รวมกับ dyspnea, failure to thrive จาก congestive heart failure Physical examination :

1. Pattern of respiration: ถามีปญหาทางระบบหายใจมักพบวาเด็กมีอาการหอบเหนื่อย หายใจเร็ว มี intercostal หรือ subcostal retraction จมูกบาน (nasal flare) หรือมีเสียง grunting เพราะสวนใหญถาเด็กเขียวจากโรคทางหัวใจมักจะหายใจคอนขางปกติ อาจมีเพียงหายใจเร็วเล็กนอยเทานั้น

2. Heart examination: ตรวจหัวใจอาจพบเสียง murmur เชน systolic ejection murmur หรือเสียง 2 ที่ผิดปกติ เชน single S2 ก็จะชวยใหคิดถึงวาเขียวนาจะมีสาเหตุจากหัวใจมากกวา

3. อาการเขียวจากโรคหัวใจมักพบ Clubbing of fingers 3. ตรวจดู signs of CHF จะพบในกลุมโรคหัวใจชนิดเขียว เลือดไปปอดมาก

Investigations: 1. Hematocrit และ transcutaneous oxygen จะชวยในการวินิจฉัยกลุมโรคหัวใจชนิดเขียวโดยจะพบ polycythemia และ oxygen saturation นอยกวา 95%

2. การตรวจภาพรังสีทรวงอก (CXR) ในโรคปอดสวนใหญควรพบ CXR ที่ผิดปกติ สวนในโรคหัวใจอาจพบหัวใจโต หรือมีลักษณะเฉพาะ

ตางๆ เชน egg shape และมีเลือดไปปอดมากใน Transposition of great vessel หรือ boot shape และมีเลือดไปปอดนอยในกลุม Tetralogy of Fallot เปนตน 3. การตรวจคล่ืนไฟฟาหัวใจ (Electrocardiogram-ECG) มีประโยชนมาก ในการวินิจฉัยแยกโรคหัวใจ โดยการดู QRS axis และขนาดหองหัวใจตางๆ ที่โต Differential diagnosis:

แผนภูมิแสดงการแบงโรคหัวใจชนิดเขียวออกเปนกลุมเลือดไปปอดนอย (decreased pulmonary blood flow-PBF) เนื่องจากมีล้ิน pulmonic ตีบหรือตันรวมดวย และกลุมเลือดไปปอดมาก (increased PBF)ซึ่งจะมีอาการ เขียว รวมกับ CHF (dyspnea)

เมื่อประกอบกับขอมูลจากประวัติ ตรวจรางกายและCXR ,ECG จะชวยในการในการวินิจฉัยแยกโรคหัวใจชนิดเขียวในโรคที่พบบอยมีดังนี้

TOF SEM grade3-4/6 at LMSB, single S2

Decrease PBF,RVE, (boot shape)

Right axis deviation, RVH

Tricuspid atresia Similar to TOF Decrease PBF,LVE Superior QRS axis, LVH Pulmonary atresia & intact ventricular septum

No murmur or continuous murmur LUSB or PSM at LLSB (TR murmur ) , Single S2

Decrease PBF,heart size normal or cardiomegaly (from RAE)

Normal QRS axis, RAE,LVH

D-TGA No murmur or soft SEM, Single S2

Increase PBF, cardomegaly (egg shape)

Right axis deviation, RVH

TAPVR SEM LUSB, Split S2 Incresase PBF, cardiomegaly (snowman)

Right axis deviation, RVH

TRUNCUS Systolic or diastolic or continous murmur , Single S2

Increase PBF,cardiomegaly

Normal axis, Biventricular Hypertrophy

Cyanotic Heart Disease

Decreased PBF Increased PBF

TOF TA PA

TGA TAPVR Truncus

Treatment: 1. ในผูปวยที่เขียวตั้งแตแรกเกิด ควรไดรับการสงตอเพื่อตรวจวินิจฉัยและรักษาทันที เนื่องจากบางราย

ตองการการผาตัดที่รีบดวน เชน emergency modified BT shunt 2. ในผูปวยที่เขียวเลือดไปปอดนอยเชน TOF ควรซักประวัติเรื่องอาการ Hypoxic spell ถามีควรใหยา

Propanolol 1-4 mg/kg/day และถามีภาวะซีดรวมดวยควรให Ferrous sulfate syrup โดยปกติจะสามารถผาตัด Total correction TOF เมื่อน้ําหนักมากกวา 10 kgs (ที่ ร.พ.มหาราชนครเชียงใหม )

สวนผูปวยที่เขยีวเลือดไปปอดนอยโรคอื่นๆ มักตองไดรับการสวนหัวใจตั้งแต 6 เดือน เพื่อเตรียมตัวสําหรับการผาตัด single ventricle repair เชน Glen shunt หรือ Total cavopulmonary shunt ตอไป 3. ในผูปวยที่เขียวเลือดไปปอดมาก เชน D-TGA, TAPVR,TRUNCUS จะมีอาการเขียวและ

CHF สวนใหญควรไดรับการผาตัดภายใน 6 เดือนแรกดังนั้นชวงแรกควรไดรับยา รักษาภาวะ CHF เชน lanoxin, lasix, ACE-inhibitor กอนรับการผาตัด

3. ผูปวยทุกรายควรไดรับการดูแลฟนอยางดีตั้งแตแรกเกิด เนื่องจากมีความเส่ียงของการเกิด Brain abcess รวมถึงควรไดรับยาแกอักเสบ (amoxil) กอนทําฟนทุกครั้งเพื่อปองกันภาวะ Bacterial endocarditis

References 1. Park MK. Physical examination. In Pediatric cardiology for practitioners. 3rd ed. St. Louis, Mosby, 1996:10-33. 2. Fyler DC, Nadas AS. History, Physical examination and laboratory tests. In Fyler DC, editors. Nadas’ s Pediatric Cardiology, St. Louis; Mosby:1992:101-116.

Topics for OPD teaching แรกขวัญ สิทธิวางคกูล พ.บ.

รายวิชา: พ.กม. 502 พ.กม. 601 หัวขอ หรือ เรื่อง dyspnea, tachypnea ผูเรียน นักศึกษาแพทยปที่ 5 ที่ออก OPD teaching ครั้งละ 4 คน นักศึกษาแพทยปที่ 6 ที่ออก OPD teaching ครั้งละ 4 คน ผูสอน อาจารยทุกคนหมุนเวียนกัน จุดประสงค 1. สามารถซักประวัติและตรวจรางกายผูปวยที่มาดวยเรื่องหอบเหนื่อย ไดโดยครบถวน 2. ใหการวินิจฉัยเบื้องตนและวินิจฉัยแยกโรคได 3. สามารถเลือกสง investigation เบื้องตนที่เหมาะสม 4. สามารถใหการรักษาเบื้องตนที่จําเปน และใหคําแนะนําผูปวยเกี่ยวกับโรคและการปฏิบัติตัวได 5. สามารถตัดสนิใจในการสงตอการรักษาแกแพทยผูเชี่ยวชาญ หรือรับไวรักษาในโรงพยาบาลได เนื้อหา 1. อาการของ CHF และ respiratory distress 2. การวินิจฉัยแรกโรคที่เปนสาเหตุของ dyspnea ตาง ๆ ที่พบบอย เชน cadiac cause (CHF), respiratory cause (asthma) และ metabolic disease จากการซักประวัติและตรวจรางกาย 3. การพิจารณาการสงตรวจเพิ่มเติมที่จําเปน เชน ECG, CXR, Oxygen saturation หรือ echocardiography 4. การใหคําแนะนํา และการรักษาเบื้องตน การจัดประสบการณเรียนรู 1. สอนกับผูปวยจริงที่หองตรวจผูปวยนอก 2. ศึกษาเพิ่มเติมจากเอกสารอางอิงและหนังสืออานประกอบที่ภาควิชากําหนด สื่อการสอน ผูปวยจริงในสถานการณจริง

Dyspnea แรกขวัญ สิทธิวางคกูล พ.บ.

คือภาวะหายใจเร็ว ส้ันๆ (shortness of breath) เด็กจะรูสึกเหนื่อย และหายใจไดไมลึกพอ เปนปญหาที่พบไดบอยที่ OPD อาจมาดวยอาการแบบ ฉับพลัน (acute) หรือเปนมานาน (chronic) เกิดจากหลายสาเหตุ ในผูปวยบางรายอาจพบมีอาการหนักรวมดวย โดยจะพบ unstable vital signs, การรูสติเปล่ียนไป หรือ มีภาวะเขียว (hypoxia) รวมดวยได ซึ่งกลุมนี้ตองไดรับการวินิจฉัยและรักษาโดยรีบดวน Differential diagnosis: สาเหตุสวนใหญเกิดจากขอ 1 และ 2 ที่เหลือพบไดนอย

1. Respiratory เชน asthma,pneumonia, bronchiolitis, 2. Cardiac เชน congestive heart failure (CHF) จากสาเหตุตางๆ 3. upper airway obstruction: เชน Foreign body obstruction, croup, epiglottitis 4. metabolic acidosis เชน จากภาวะ sepsis, severe dehydration, DKA หรือ congenital metabolic

disorder อื่นๆ 5. psychogenic disorder โดยเฉพาะในเด็กโต เชนภาวะ hyperventilation syndrome, pain, anxiety 6. neuromuscular disorder 7. hemotologic disorder :severe anemia

History taking:

ควรเนน การซักประวัติทั้งระบบ respiratory และ cardiac ควรถาม ใหละเอียดวาอาการเริ่มตน เริ่มตั้งแตเมื่อใด นานเทาไรแลว เกิดขึ้นขณะพัก หรือออกกําลัง ถามีอาการไขและหอบตองนึกถึง ภาวะการติดเชื้อ เชน pneumonia, croup , bronchiolitis ,epiglottitis ถาอาการเปนรวดเร็วทันที รุนแรงนึกถึงภาวะ acute pneumothorax , pulmonary embolism หรือ foreign body obstruction ในเด็ก เล็ก สวนสาเหตุจากโรคหัวใจ มักมีอาการหอบมานานเรื้อรัง ไมมีไขรวมดวย(ยกเวนมีการติดเชื้อรวมในขณะนั้น) สาเหตุของ CHF ที่พบบอยในเด็กคือ จาก Congenital heart disease เชน กลุม Left to right shunt (large VSD, large PDA, AV canal etc.) หรือกลุม cyanotic heart disease ที่มี increased pulmonary blood flow มักจะอาการหอบเหนื่อยหลังคลอดประมาณ 4-6 สัปดาห (เนื่องจากความดันปอดเริ่มลดลงมาปกติ) ในเด็กเล็กมีประวัติวาดูดนมแลวเหนื่อยทําใหดูดชามักจะหอบจึงทานไดนอย น้ําหนักไมขึ้น และมีปอดปวมรวมดวยบอย สวนเด็กโตสาเหตุของ CHF ที่พบมักเปน Acquired heart disease เชน acute rheumatic carditis, myocarditis หรือ pericarditis อาจมีประวัติวาเหนื่อยงายกวาเด็กปกติเวลาออกแรง (dyspnea on exertion) หรือนอนราบไมได (orthorpnea) เปนตน สวนอาการอื่นๆ สรุปไดดังตาราง 11 ดังนี้

Symptom or features in the history Possible diagnosis Cough Asthma,pneumonia Severe sore throat Epiglottitis Pleuritic chest pain Pericarditis, pulmonary embolism Pneumothorax,pneumonia Orthopnea, nocturnal paroxysmal Congestive heart failure Dyspnea, edema Barking cough Croup Physical examination: ควรดูวาผูปวยอยูในกลุมที่อาการหนักอาจจะมีภาวะ respiratory failure หรือ sudden cardiac arrest ตามมาไดหรือไม โดยดูจาก มีภาวะดังนี1้ - hypotension, altered mental status และ unstable arrhythmia - high respiratory rate, retraction, cyanosis และ oxygen saturation ต่ํา - Stridor และ มี breathing effort โดยไมมี air movement(สงสัยภาวะ upper airway obstruction ) - Unilateral tracheal deviation, hypotension และ unilateral breath sounds(สงสัยภาวะ tension

pneumothorax) ในผูปวยที่อาการคงที่ ควรไดรับการประเมิน Vital sign, ลักษณะการหายใจ, mental status ดูสีผิววามีเขียว มี clubbing fingerหรือไม ควรตรวจรางกายโดยละเอียดดังนี้ Pulmonary : ดู tracheal deviation, คลํา chest wall วามี subcutaneous emphysema เคาะ chest wall ( dullness-consolidation, hyperresonance –pneumothorax) และฟงปอดโดยละเอียด

Cardiac: arrhythmia, distant heart sound, gallop,(S3, S4),murmur, P2 Sign of CHF: jugular venous distension, hepatomegaly, edema ตาราง 21 แสดงการตรวจรางกายที่พบในโรคตางๆในเด็ก Findings Possible diagnosis Wheezing ,accessory muscle use Acute asthma Fever, crackles, increased fremitus Pneumonia Edema, neck vein distension, gallop, murmur Congestive heart failure Hepatomegaly Absent breath sounds, hyperresonance Pneumothorax Inspiratory stridor, rhonchi, retractions Croup Sridor, drooling, fever Epiglottitis Stridor, wheezing, persistent pneumonia Foreign body aspiration

Investigations: การตรวจเพิ่มเติมในผูปวยขึ้นกับโรคที่เราสงสัยในแตละราย Pulse oximetry: ถาผูปวยหอบมาก หรือสงสัยภาวะเขียว CXR: มีประโยชนมากทั้งกลุมโรคปอดและโรคหัวใจ Film lateral neck : ในกลุม upper airway obstruction croup, foreign body aspiration , epiglottitis ECG: arrhythmia, ventricular hypertrophy ในโรคหัวใจ Echocardiogram: ถาสงสัยความผิดปกติของหัวใจ CBC with platelet : ดูภาวะซีด โรคติดเชื้อตางๆ Management:

ควรดูวาผูปวยอยูในกลุมที่อาการหนักหรือไม ถาผูปวยอยูในกลุมนี้ ควรไดรับการดูแลทันที โดยรีบดวนในหองฉุกเฉิน โดยประเมินการหายใจ ดู airway และการหายใจ (breathing) และ circulation ควรให oxygen ประเมินวาตองใส endotracheal tube หรือไม และควรพยายาม แทงเสนให intravenous fluid ทันที โดยเฉพาะกลุมที่มี ความดันต่ํารวมดวย ในผูปวยที่อาการคงที่ การรักษาขึ้นกับการวินิจฉัยในแตละราย

Reference 1. Zoorob RJ, Campbell JS. Acute dyspnea in the office. Am Fam Physician 2003; 68:1803-10.

Syncope ยุพดา พงษพรต พ.บ.

Syncope หรือ”เปนลม” คือ การหมดสติอยางกระทันหันในชวงสั้นๆและมักมีการสูญเสีย postural tone รวมดวย บางครั้งอาจมีอาการชักเกร็งตามมา พยาธิสรีรวิทยาของ syncopeคือมีการลด cerebral perfusion เนื่องจาก cardiac output ลดลง สวนคําวา ”presyncope” หมายถึงเกือบจะเปนลม ผูปวยจะรูสึกวาเกือบจะหมดสต ิซึ่งอาจจะมี pathophysiology เชนเดียวกันกับ syncope หรือไมใชก็ไดแตการ approach จะเหมือนกัน

พบวารอยละ 15 ของเด็กและวัยรุนที่อายุระหวาง 8 ถึง 18 ปจะเคยมี syncope และสาเหตุของ syncope สวนใหญจะเปน neurocardiogenic syncope ซึ่งเปน benign syncope ในเด็กที่อายุนอยกวา 6ปเกิด syncope ไดไมบอยและมักจะมีสาเหตุจากการชัก breath holding และcardiac arrhythmias สาเหตุตางๆ ของ syncope แสดงในตารางที่ 1

เราจําเปนตองแยก cardiac syncope ออกจาก noncardiac syncope เพราะสาเหตุทางหัวใจบางชนิดอาจมีอันตรายถึงชีวิตได ประวัติ syncope ที่เกิดขณะอยูในที่อากาศรอน แออัด หรือยืนอยูกับที่นานๆ หนามืด ตาลาย คล่ืนไสเปนอาการที่ benign ซึ่งเกิดจาก neurocardiogenic syncope (vasodepressor) ซึ่งสาเหตุนี้เปน syncopeที่พบบอยที่สุดในเด็ก และวัยรุน การซักประวัติอยางละเอียดและตรวจรางกายผูปวยไมพบส่ิงผิดปกติก็สามารถใหการวินิจฉัยไดโดยไมตองอาศัยการตรวจเพิ่มเติมแตอยางใด Neurocardiogenic syncope

เปนsyncope ที่พบบอยที่สุดในเด็ก มักจะ benign บางครั้ง recurrent แต transient recurrent มักจะหายใน 1-2 ป อายุที่เปนบอยคือ 12 ป ในเด็กหญิงและ 17 ปในเด็กชาย ภาวะบางอยางที่กระตุนใหเกิดอาการไดแกการยืนอยูในที่ๆ รอนหรือแออัดนานๆ บางรายอาจจะมี viral syndrome หรือมี mild dehydrationจากการทานน้ํานอยรวมดวย หรือบางรายเปนหลังจากหยุดออกกําลังกายหนักทันที ในเด็กไทยมักมาดวยประวัติเปนลมขณะยืนเขาแถวหนาเสาธงโรงเรียน ในรายที่มีแบบแผนชัดเจนอาการจะแบงเปน3 ระยะ คือ ระยะแรก prodrome เวลาสั้นเปนหลายวินาทีถึงหลายนาทีผูปวยมักจําไดจะรูมึนงง คล่ืนไส หรือปวดทอง รอนๆ หนาวๆ เหงื่อแตก หูตาพรา ปวดศีรษะ สวน vertigo พบแค 2% ระยะ loss of consciousness นาน 5-20 วินาที ผูปวยจะจําไมได ผูปวยจะซีด ตัวเยน็หรือเหงื่อออกมากมานตาขยาย และ rarely seizure-like activity หรือ incontinence สวนระยะ recovery phase 5-30 นาที ผูปวยจะหมดแรง มึนงง ปวดศีรษะ คล่ืนไส หลังจากนั้นความรูสึกตางๆ ก็จะกลับสูปกติ

ตารางที่ 1 การวินิจฉัยแยกโรคในเด็กที่มาดวย syncope จากการถามประวัติขณะเกิดอาการ LVOT= left ventricular outflow tract; SOB= shortness of breath

Cardiac syncope อาการที่บงถึงความผิดปกติของหัวใจไดแก เกิดรวมกับ exercise, มีใจส่ันรวมดวย, หัวใจเตนไมสมํ่าเสมอ, และประวัติครอบครัวมrีecurrent syncope หรือ sudden death. Exercise-induced syncope พบไดใน hypertrophic cardiomyopathy, congenital coronary malformations และ pulmonary hypertension (ดังในตารางที ่1) ในรายที่มีประวัติใจส่ันกอนเปนลมใหนึกถึงสาเหตุจาก tachyarrhythmia เชน ventricular tachycardia, cathecholamine-sensitive tachycardia, supraventricular tachycardia หรือ long QT syndrome. ผูปวยที่มีประวัติครอบครัวเปนลมบอยๆหรือ sudden death ควรประเมินเกี่ยวกับ hypertrophic cardiomyopathy, long QT syndrome, Wolf-Parkinson-White syndrome หรือ arrhythmogenic right ventricular dysplasia. การตรวจรางกาย ควรเนนการคลํา cardiac impulse, peripheral pulse และการฟงเสียงหัวใจ ควรจะวัดความดันโลหิตและอัตราการเตนของหัวใจทั้งในทานอนและยืน หาก systolic blood pressure ตกลงต่ํากวา 20 มม.ปรอทเมื่อยืนขึ้น พบในผูปวยที่ขาด volume หรือ autonomic dysfunction. การตรวจทางระบบประสาทควรจะรวม fundoscopic examination, Romberg’s sign, gait evaluation, deep tendon reflex, cerebella function และ proprioception

ประวัติ อาการ Neurocardiogenic เปนขณะพัก, upright posture หนาซีด, คล่ืนไส, visual changes Other vagal • Vasovagal • Micturation • Cough • Carotid sinus

เห็นเลือด เข็มตํา หลังปสสาวะ ไอเปนพักๆ ใสเส้ือรัดคอ หมุนศีรษะ

หนาซีด, คล่ืนไส หนาซีด, คล่ืนไส ไอ vague, visual changes

Hypoglycemia อดอาหาร ใช insulin หิว ออนเพลีย เหงื่อออก Neuropsychiatric • Hyperventilation • Syncopal migraine • Seizure disorder • Hysterical • Breath-holding

กังวล ปวดศีรษะ เกิดเวลาไหนก็ได มีคนอยูดวยเสมอ Agitation

กลัว Aura, migraine, คล่ืนไส Aura Psychological distress รองไห

Cardiac syncope • LVOT obstruction • Pulmonary hypertension • Myocarditis • Tumor or mass • Coronary artery • Arrhythmia

Excercise Anytime โดยเฉพาะ exercise หลังติดไวรัส , exercise ทานอน, paroxysmal Exercise เกิดเวลาไหนก็ได

เจ็บอก, SOB SOB SOB, เจ็บอก, ใจส่ัน SOB, เจ็บอก SOB, เจ็บอก ใจส่ัน, เจ็บอก

การวินิจฉัย การวินิจฉัย syncope สวนใหญในเด็กใชการซักประวัติและตรวจรางกายที่ละเอียดก็จะใหการวินิจฉัยได โดยเฉพาะ neurocardiogenic syncope -Tilt-table test เปนการทดสอบโดยใหผูปวยนอนบนเตียงที่ปรับระดับมุมตั้งแต 0- 90 องศา โดยเริม่ที่ supine 5 นาที แลวหมุนเตียงไป 60 องศา แลวดูปฏิกิริยาตอบสนองวามี hypotension หรือ bradycardia หรือทั้งสองหรือไม ใน neurocardiogenic syncopeจะใหผลบวกประมาณ80-90% แตจะทําในรายที่มีขอบงชี้เทานั้นเชน recurrent unexplained syncope, unexplained syncope with body injury, evaluation of therapy, recurrent prolonged dizziness เปนตน -Glucose, electrolyte, CBC, urinalysis เปนการตรวจที่นิยมมากที่สุดที่หองฉุกเฉินแตผลที่ได positive นอยกวา 10% -EKG เปนการตรวจคัดกรองที่ควรทําทุกราย ในผูปวยที่ชีพจรชาอาจพบเปน sinus bradycardia หรือ complete heart block ซึ่งในเด็กมักจะเกิดจากการผาตัดหัวใจ นอกจากนี้ควรดูวามี WPW syndrome, LQTS หรือไม -Echocardiography ทําในรายที่สงสัยมี structural heart defect -EEG ควรจะตรวจ เมื่อ prolonged period ของ unconciousness และ recovery period หรือมีseizure activity รวมดวย

การรักษา syncope ขึ้นอยูกับผูปวยแตละคน เนื่องจากสวนใหญเกิดจาก neurocardiogenic ดังนั้นเพียงแคใหความมั่นใจวาไมเปนโรครายแรงและแนะนําใหหลีกเลี่ยงการขาดน้ําก็มักจะไดผล นอกจากนี้ในรายที่มีอาการนํามากอนเปนลม (presyncopal symptom) ก็แนะนําใหนั่งลงหรือนอนลงเมื่อเริ่มมีอาการเพื่อปองกันอุบัติเหตุ ในรายที่ยังเปนซ้ําอาจใหยา เชน fludrocortisone หรือ beta blockers(atenolol, metoprolol, pindolol) สวนใหญในเด็ก prognosis จะดีกวาผูใหญ บรรณานุกรม 1. Johnsrude JL. Current approach to pediatric syncope. Pediatr Cardiol 2000;21:522-31. 2 .Lewis DA, Dhala A. Syncope in the pediatric patient. The cardiologist’s perspective. Pediatr Clin North Am 1999; 46: 205-19. 3.Gutgesell HP, Barst RJ, Humes RA, Franklin WH, Shaddy RE. Common cardiovascular problems in the young: Part I. Murmurs, chest pain, syncope and irregular rhythms. Am Family Physician 1997;56: 1825-30.

Chest

Topic for teaching round สนิท เรืองรองรัตน พ.บ.

รายวิชา : พ.กม.401 พ.กม.502 หัวขอ 1. ไอ 2. หอบเหนื่อย 3. เสียง stridor 4. การติดเชื้อทางเดินหายใจสวนลาง ผูเรียน นักศึกษาแพทย ชั้นปที่ 4 ครั้งละ 7 – 8 คน นักศึกษาแพทย ชั้นปที่ 5 ครั้งละ 7 – 8 คน ผูสอน อาจารยทุกคนหมุนเวียนกัน จุดประสงค

1. ไอ เหมือนใน OPD teaching 2. หอบเหนื่อย เหมือนใน OPD teaching 3. เสียง stridor เหมือนใน OPD teaching 4. การติดเชื้อทางเดินหายใจสวนลาง

4.1 สามารถซักประวัติและตรวจรางกายผูปวยที่มีการติดเชื้อทางเดินหายใจสวนลางไดโดยครบถวน

4.2 สามารถวินิจฉัยเบื้องตนและวินิจฉัยแยกโรคได 4.3 สามารถสงตรวจทางหองปฏิบัติการเบื้องตนที่เหมาะสม 4.4 สามารถใหการรักษาไดเหมาะสม แนะนําผูปวยเกี่ยวกับการปฏิบัติตัวได 4.5 สามารถตัดสินใจในการสงตอการรักษาแกแพทยผูเชี่ยวชาญ

เนื้อหา 1. ไอ เหมือนใน OPD teaching 2. หอบเหนื่อย เหมือนใน OPD teaching 3. เสียง stridor เหมือนใน OPD teaching 4. การติดเชื้อทางเดินหายใจสวนลาง

4.1 ลักษณะอาการของโรค acute bronchitis, acute bronchiolitis และ pneumonia ซึ่งมีอาการบางอยางเหมือนกันและแตกตางกัน การซักประวัติ ตรวจรางกาย และการตรวจทางหองปฏิบัติการที่จําเปน สามารถบอกความแตกตางของโรคและชวยในการวินิจฉัยแยกโรค

4.2 เชื้อที่เปนสาเหตุ สวนใหญเกิดจากเชื้อไวรัส ถาคิดถึงเชื้อแบคทีเรียซึ่งมักจะเปนสาเหตุของปอดอักเสบก็จะประเมินจากประวัติ การตรวจรางกาย การตรวจทางหองปฏิบัติการ ขอมูลทางระบาดวิทยา

4.3 ภาวะแทรกซอนที่พบได เชน pleural effusion, empyema thoracis, pneumothorax, pneumatocele และ lung abscess ผูปวยที่มีอาการรุนแรงก็จะเกดิภาวะหายใจลมเหลวได

4.4 แนวทางในการใหการรักษาตามสาเหตุ และการรกัษาประคับประคองที่เหมาะสม การจัดประสบการณการเรียนรู

3. สอนกับผูปวยจริงที่หอผูปวย 4. ศึกษาเพิ่มเติมจากเอกสารอางอิง หนังสืออานประกอบที่ภาควิชากําหนด และแพทยใหทุนหรือ

แพทยประจําบานที่ดูแลผูปวย ส่ือการสอน ผูปวยจริงในสถานการณจริง

Topic for OPD teaching สนิท เรืองรองรัตน รายวิชา : พ.กม.502 พ.กม.601 หัวขอ 1. ไอ 2. หอบเหนื่อย 3. เสียง stridor 4. การติดเชื้อทางเดินหายใจสวนบน ผูเรียน นักศึกษาแพทย ชั้นปที่ 5 ที่ออก OPD teaching ครั้งละ 3 – 4 คน นักศึกษาแพทย ชั้นปที่ 6 ที่ออก OPD teaching ครั้งละ 3 – 4 คน ผูสอน อาจารยทุกคนหมุนเวียนกัน จุดประสงค

1. ไอ 1.1 สามารถอธบิายถึงขบวนการเกิดอาการไอวาเปน protective reflex หนึ่งของทางเดินหายใจ ชวย

ปองกันทางเดินหายใจ ไมใหเกิดอนัตรายจากทัง้ mechanical, chemical และ thermal injury 1.2 สามารถซักประวัติ ลักษณะของการไอ และระยะเวลาที่ไอซ่ึงชวยใหสามารถวินิจฉัยถึง

สาเหตุของโรคที่ทําใหเกิดอาการไอได 1.3 สามารถเลือกสงการตรวจทางหองปฏิบัติการเบื้องตนที่เหมาะสม 1.4 สามารถใหการรักษาตามสาเหตุของโรคที่พบบอยและการรักษาประคับประคองอื่นๆ

2. หอบเหนื่อย 2.1 สามารถบอกถึงกลไกลการหอบเหนื่อย ซึ่งอาจเปนไดทั้งอาการและอาการแสดงที่เกิดจาก

การที่มีการหายใจไมสะดวก 2.2 สามารถซักประวัติและตรวจรางกายผูปวยที่มีภาวะหอบเหนื่อย 2.3 สามารถแยกภาวะหอบเหนื่อยซึ่งมีสาเหตุจาก respiratory disease ออกจาก non-

respiratory disease และใหการวินิจฉัยโรคที่พบบอยได 2.4 สามารถเลือกสงการตรวจทางหองปฏิบัติการเบื้องตนที่เหมาะสม 2.5 สามารถใหการรักษาที่เหมาะสมไดในโรคที่พบบอยและการรักษาประคับ-ประคองอื่นๆ

3. เสียง stridor 3.1 ใหรูวาเสียง stridor เปนอาการแสดงอยางหนึ่งของภาวะการอดุกั้นของระบบทางเดิน

หายใจสวนบน 3.2 สามารถซักประวัติและตรวจรางกายผูปวยที่หายใจมีเสียง stridor 3.3 สามารถเลือกสงการตรวจทางหองปฏิบัติการเบื้องตนที่เหมาะสม 3.4 สามารถใหการรักษาเบื้องตนที่จําเปน 3.5 สามารถชวยเหลือผูปวยที่มีภาวะการอุดกั้นทางเดินหายใจที่รุนแรงดวยการใส

endotracheal tule หรือ maintain airway โดยวิธีอื่นๆ กอนจะสงตอการรักษา แกแพทยผูเชี่ยวชาญ หรือรับไวรักษาตัวในโรงพยาบาล

4. การติดเชื้อทางเดินหายใจสวนบน

4.1 สามารถซักประวัติและตรวจรางกายผูปวยที่มีการติดเชื้อทางเดินหายใจสวนบนไดโดยครบถวน

4.2 ใหการวินิจฉัยเบื้องตนและวินิจฉัยแยกโรคได 4.3 สามารถเลือกสงการตรวจทางหองปฏิบัติการเบื้องตนที่เหมาะสม 4.4 สามารถใหการรักษาตามความเหมาะสมของโรค เลือกใชยาปฏิชีวนะไดถูกตองและ

เหมาะสม และใหคําแนะนําเกี่ยวกับการปฏิบัติตัวของผูปวยได เนื้อหา

1. ไอ 1.1 กลไกของ cough reflex 1.2 ลักษณะทางคลินิคของอาการไอ ที่จะชวยบงชี้ถึงพยาธิสภาพที่เกิดขึ้นบริเวณทางเดินหายใจ

รวมกับการมีเสมหะ ไข ไอเปนเลือด เปนตน ซึ่งจะชวยใหสามารถวินิจฉัยโรคที่เปนสาเหตุได 1.3 การตรวจทางหองปฏิบัติการที่สําคัญ ไดแก chest X-ray, lateral neck X-ray, lateral

decubitus view, CT chest และ tuberculin skin test เปนตน 1.4 การใหการรักษาตามสาเหตุและการรักษาประคับประคองอื่นๆ 2. หอบเหนื่อย 2.1 กลไกของการหอบเหนื่อย 2.2 ลักษณะทางคลินิคของการหอบเหนื่อย ซึ่งจะชวยใหสามารถวินิจฉัยโรคที่เปนสาเหตุได 2.3 การตรวจทางหองปฏิบัติการที่สําคัญ ไดแก chest x-ray, lateral neck x-ray, fiberoptic

bronchoscopy, artecial blood gas, pulmonary function test เปนตน 2.4 การใหการรักษาตามสาเหตุและการรักษาแบบประคับประคองอื่นๆ

3. เสียง stridor 3.1 ลักษณะของเสียง stridor 3.2 ลักษณะทางคลินิค ไดแกการซักประวัติ ตรวจรางกายและการตรวจทางหองปฏิบัติการที่

จําเปนของโรคที่ทําใหเกิดเสียง stridor 3.3 แนวทางการใหการรักษา โดยเฉพาะผูปวยที่มีภาวะอุดกั้นทางเดินหายใจที่รุนแรง

4. การติดเชื้อทางเดินหายใจสวนบน 4.1 ลักษณะของอาการของโรคตางๆ ของการติดเชื้อทางเดินหายใจสวนบน สามารถแบงแยก

โดยขึ้นกับตําแหนงพยาธิสภาพและระยะเวลาของอาการเกิดโรค 4.2 เชื้อที่เปนสาเหตุ สวนใหญมักเกิดจากเชื้อไวรัส แตเชื้อแบคทีเรียก็สามารถทําใหเกิดการติดเชื้อ

ไดบอยเชนกัน โดยอาจเปนการติดเชื้อแบคทีเรียโดยตรง หรือเปนภาวะแทรกซอนของการติดเชื้อไวรัส

4.3 ภาวะแทรกซอนที่พบบอย เชน การอักเสบของหูชั้นกลางอยางเฉียบพลัน, ไซนัสอักเสบ เปนตน 4.4 การวินิจฉัยแยกโรคและการรักษาตามความเหมาะสมของโรคและอาการของผูปวย

การจัดประสบการณการเรียนรู 1. สอนกับผูปวยจริงที่หองตรวจผูปวยนอก 2. ศึกษาเพิ่มเติมจากเอกสารอางอิงและหนังสืออานประกอบที่ภาควิชากําหนด ส่ือการสอน ผูปวยจริงในสถานการณจริง

ไอ สนิท เรืองรองรัตน พ.บ.

• การไอ หมายถึง อาการที่เกิดจากอากาศในปอดถูกขับออกมาอยางแรงดวยความเร็วสูง โดยที่ผูปวยตั้งใจ

หรือไมตั้งใจก็ไดเพื่อปองกันไมใหส่ิงแปลกปลอมจากภายนอกเขาไปในทางเดินหายใจ และขับเสมหะที่มีมากกวาปกติออกมา การไอเปนปฏิกิริยาสนองตอบแบบอัตโนมัต จึงชวยปองกันทางเดินหายใจไมใหเกิดอันตรายจากทั้ง mechanical, chemical และ thermal injury การไอจะมีทั้งที่เปนแบบเฉียบพลัน และเรื้อรัง ถามีอาการไอนานเกิน 3 สัปดาห

• การซักประวัติ - ระยะเวลาที่เกิดไอนานเทาไร? เริ่มไอครั้งแรกเมื่อไร? มีเหตุการณอะไรที่คิดวาทําใหเกิดอาการไอ?

ลักษณะเสียงไอเปนอยางไร? มีอะไรเปนตัวกระตุนใหเกิดอาการไอ? เกิดอาการไอชวงเวลาไหน? การไอสัมพันธกับการกินอาหารหรือไม? ประวัติการรักษามีอะไรบางที่ชวยบรรเทาอาการไอ? อาการอื่นๆที่พบรวมดวย ประวัติการคลอด ประวัติเคยใสทอชวยหายใจ ประวัติการเคยผาตัด ประวัติการติดเชื้อซ้ําๆ ประวัติครอบครัวที่เกี่ยวกับโรคภูมิแพ ประวัติการไดรับวัคซีน เปนตน การตรวจรางกาย

- ตรวจดูวามีภาวะ failure to thrive หรือไม? ชวยใหคิดถึง immunodeficiency, cystic fibrosis - มีภาวะซีด ชวยใหคิดถึง pulmonary hemosiderosis - มีภาวะ respiratory distress และ/หรือ cyanosis ชวยใหคิดถึง reactve airway disease, asthma, infection - มีภาวะ rhinorrhea, congestion and swallen turbinates, periorbital edema, halitosis ชวยใหคิดถึง sinusitis - มี signs of atopic disease ชวยใหคิดถึง allergic disease - มี nasal polyps ชวยใหคิดถึง cystic fibrosis - มี tracheal deviation ชวยใหคิดถึง mediastinal mass, foreign body aspiration - มี barrel chest และ/หรือ digital clubbing ชวยใหคิดถึง chronic lung disease (brochiectasis) - มี small foreign body ในชองหูหรือไม? ซึ่งอาจจะเปนสาเหตุ chronic cough ได - ถาตรวจพบเสียง monophonic wheeze ชวยใหคิดถึง foreign body, mass, congenital lesion, tracheomalacia,

bronchomalacia ถาเปน polyphonic wheeze ชวยใหคิดถึง reactve airway disease, asthma, acute bronchiolitis,cystic fibrosis

- ถาตรวจพบเสียง fine crackles ชวยใหคิดถึง pneumonia, interstitial lung disease, pulmonary edema ถาเปน coarse crackles ชวยใหคิดถึง การมีเสมหะบริเวณทางเดินหายใจขนาดใหญ

- ถาตรวจพบเสียง heart murmur ชวยใหคิดถึง congestive heart failure ซึ่งอาจเปนสาเหตุของการไอ การสงตรวจทางหองปฏิบัติการ

- Complete blood count - Sputum examination ในเด็กโต - Chest X-ray

- การสงตรวจอื่นๆ ตองพิจารณาถึงเหตุผลและสงตรวจอยางเปนขั้นเปนตอน โดยใชโรคที่คิดวาเปนสาเหตุของการไอของผูปวยเปนหลัก ไดแก spirometry, mantoux test, pH probe, HRCT chest scan, barium swallow, bronchoscopy, echocardiogram, immune workup, nasocilliary brushing, sweat choride test เปนตน

• แนวทางการดแูลรักษา - เปาหมายจะตองรักษาโรคที่เปนสาเหตุ ไมใชการรักษาอาการไอ - ถาผูปวยมีภาวะหายใจลําบากรวมดวย จะตองรีบใหการประเมินตามหลัก CPR คือ airway, breathing,

circuration ใหการรักษาดวยออกซิเจนแกผูปวยไปกอน - ถาผูปวยมีอาการไอแบบ dry cough เพียงอยางเดียว โดยที่ประวัติ การตรวจรางกาย ภาพรังสีทรวงอก

และ/หรือ คาการวัดสมรรถภาพปอดปกติ การรักษาที่ดีสําหรับผูปวยคือ การอธิบายใหผูปกครองเกิดความมั่นใจวาลูกของเขาไมเปนอะไรมาก (reassurance) และการไอจะหายไปไดเองในชวงเวลาประมาณ 4 สัปดาห

- การใชกลุมยาแกไอ (cough medication) ไมแนะนําใหใชเพราะวายังไมมีผลการศึกษาที่ชัดเจนถึงประสิทธิภาพของยาแกไอ และมีรายงานมากมายถึงผลแทรกซอนจากการใชยาโดยเฉพาะในเด็กเล็กอายุนอยกวา 5 ป เชน ทําใหเกิดอาการงวง กระสับกระสาย อยูไมนิ่ง หรือ ฤทธิ์จาก anticholinergic effect (tachycardia, hypertension, blurred vision, drying of mucous membranes, phycosis, convulsion) ได

หอบเหนื่อย สนิท เรืองรองรัตน พ.บ.

• หอบเหนื่อย (dyspnea) หมายถึง ภาวะที่ผูปวยมีการหายใจสั้นกวาปกติ (shortness of breath) และรูสึก

หายใจลําบาก (feeling of difficulty breathing) อาการหอบเหนื่อยมีทั้งที่เปนแบบเฉียบพลัน และเรื้อรัง สาเหตุมักจะเกิดจากโรคหรือความผิดปกติของระบบหายใจ หรือระบบหัวใจเปนสวนใหญ

• กลุมโรคหรือความผิดปกติที่จะตองวินิจฉัยแยกโรค - Congenital/Anatomic

- Subglottic stenosis, vocal cord paralysis, macroglossia, Pierre Robin syndrome, laryngeal atresia, pulmonary sequestration, pulmonary hypoplasia

- Infectious - Lower airway: brochiolitis, pertussis, pneumonia, tuberculosis - Upper airway: croup, epiglottitis, tracheitis, peritonsillar abscess

- Toxic, Environmental, Drugs - Aspiration (fluid or foreign body), carbon monoxide poisoning, methemoglobinemia, smoke inhalation

- Tumor/Cysts - Head/neck: dermoid cysts, branchial cleft cysts, lingual thyroid, hemangioma, teratoma, papilloma,

brainstem tumor - Thoracic: teratoma, cystic hygroma, bronchogenic cyst, pericardial cyst, neurogenic tumor, lymphoma,

leukemia - Abdominal mass: hepatic mass, hepatoblastoma, neuroblastoma

- Allergy: anaphylaxis - Pulmonary: asthma, atelectasis, pneumothorax, pleural effusion, hemorrhage, embolism - Cardiac: pulmonary edema - Renal: renal failure, metabolic acidosis - Hematology: anemia, acute chest syndrome - Muscle weakness: duchenne muscular dystrophy, spinal muscle atrophy - Miscellaneous: high altitude, exercise, anxiety, psychogenic hyperventilation, panic disorder

• การซักประวัติ - เริ่มมีอาการหอบเหนื่อยเมื่อไร? ระยะเวลาที่เกิดอาการนานเทาไร? มีอาการดังตอไปนี้ เชน ไข ไอ เจ็บ

หนาอก มีน้ํามูกรวมดวยหรือไม? มีใครในครอบครัวเจ็บปวยหรือมีปญหาเกี่ยวกับระบบหายใจหรือไม? มีประวัติหายใจเสียงดังหวีดหรือเปนโรคหืดหรือไม? มีประวัติเจ็บปวยในอดีตและตองรักษาตัวในโรงพยาบาลเกี่ยวกับระบบหายใจและ/หรือมีปญหาตอเนื่องจนถึงปจจุบันหรือไม? มีประวัติเกี่ยวกับโรคทางระบบหัวใจหรือไม?

การตรวจรางกาย (เนนเฉพาะการตรวจทรวงอก) - ถาฟงไดยินเสียง crackles หรือ rhonchi ชวยใหคิดถึง pneumonia, bronchiolitis, fluid overload

- ถาฟงไดยินเสียง wheeze ซึ่งจะไดยินในชวงหายใจออก ชวยใหคิดถึง reactive airway disease, asthma, anaphylaxis, brochiolitis

- ถาฟงไดยินเสียงเปน distant หรือ absent breath sounds ชวยใหคิดถึง foreign body aspiration, pneumothorax, massive pleural effusion

- ถาฟงไดยินเสียง barking cough ชวยใหคิดถึง croup

- ถาฟงไดยินเสียง loud murmur หรือ gallop ชวยใหคิดถึงโรคหัวใจที่มีภาวะ congestive heart failure รวมดวย

- ถาตรวจพบ cyanosis ชวยใหคิดถึง poor oxygen perfusion

- ถาตรวจพบ low blood pressure และ poor skin perfusion ชวยใหคิดถึงภาวะ shock

- ถาตรวจพบ digital clubbing ชวยใหคิดถึง chronic disease (cystic fibrosis, bronchiectasis หรือ cardiac disease)

- ถาตรวจพบ ascites หรือ edema ชวยใหคิดถึง fluid overload จากสาเหตุโรคทางระบบหัวใจ ไต ตับ

การตรวจทางหองปฏิบัติการ - Complete blood count - Mantoux test - Chest X-ray - Pulse oximetry หรือ arterial blood gas - ถาคิดถึงโรคทางระบบหัวใจและอื่นๆ การสงตรวจตองพิจารณาถึงเหตุผลและสงตรวจอยางเปนขั้นเปน

ตอนโดยใชโรคที่คิดวาจะเปนสาเหตุของผูปวยเปนหลัก ไดแก laryngoscopy, bronchoscopy, pulmonary function test, CT head and neck, HRCT chest scan, CT abdomen, sonography, barium swallow, pH probe, sputum examination, immune workup, serum for infectious or toxic substance, electrocardiogram, echocardiogram, sweat choride test, muscle enzyme, electromyogram, nerve conduction velocity เปนตน

• แนวทางการดแูลรักษา - เปาหมายตองรักษาโรคที่เปนสาเหต ุ- จะตองประเมินวาผูปวยมีความเสี่ยงที่จะเกิดภาวะหายใจวายหรือไม? ตามหลัก CPR คือ airway,

breathing, circulation โดยเฉพาะทีมี่อาการแบบเฉียบพลันและใหการรักษาดวยออกซิเจนแกผูปวยไปกอน

เสียง stridor สนิท เรืองรองรัตน พ.บ.

• เสียง stridor หมายถึง เสียงหายใจผิดปกติชนิดหนึ่ง ซึ่งเกิดจากมีภาวะอุดกั้นของทางเดินหายใจสวนบน

บางสวน (partial upper airway obstruction) ตั้งแตระดับของจมูกลงไปจนถึงหลอดลมสวนตนที่อยูนอกทรวงอก (extrathoracic airway) เปนปญหาที่สําคัญและพบบอย ซึ่งอาการและอาการแสดงของภาวะอุดกั้นทางเดินหายใจอาจจะดําเนินไปอยางรวดเร็วจนเปนอันตรายตอชีวิตไดถาไมไดรับการแกไขอยางถูกตองและทันทวงที เสียง stridor ไดยินชัดในชวงหายใจเขา แตถาอาการรุนแรงมากขึ้นอาจไดยินเสียง stridor ในชวงหายใจออกรวมดวย สาเหตุที่พบบอยในกลุมที่เปนแบบเฉียบพลัน ไดแก viral croup ถาเปนกลุมที่เปนเรื้อรัง ไดแก laryngomalacia ที่สําคัญจะตองสามารถแยกเสียง stridor กับเสียง snoring ซึ่งมีตนกําเนิดเสียงมาจากการสั่น (flutter) ของเนื้อเยื่อบริเวณ oropharynx และไดยินทั้งชวงหายใจเขาและหายใจออก

• สาเหตุของการเกิดเสียง stridor ในผูปวยเด็กตามตําแหนงที่เกิดการอุดกั้นทีต่องวินิจฉัยแยกโรค - Nose and pharynx: choanal atrsia, lingual thyroid, thyroglossal cyst, macroglossia, micrognathia,

hypertrophic tonsils/adenoids, retropharyngeal or peritonsillar abscess - Larynx: laryngomalacia, laryngeal web, laryngeal cyst, laryngocele, laryngotracheobronchitis (viral croup),

acute spasmodic laryngitis ( spasmodic croup), epiglottitis, vocal cord paralysis, laryngotracheal stenosis, intubation, foreign body, cystic hygroma, subglottic hemangioma, laryngeal papilloma, angioneurotic edema, laryngospasm (hypocalcemic tetany), psychogenic stridor

- Trachea: tracheomalacia, bacterial tracheitis, external compression • การซักประวัติ

- เริ่มไดยินเสียง stridor เมื่ออายุเทาไร? ระยะเวลาที่มีเสียง stridor นานเทาไรเปนซ้ําๆ บอยหรือไม? มีปจจัยบางอยาง ไดแก การรองไห การกลั้นหายใจหรือการเบง ทานอนหงาย ชวงเวลากลางคืน ชวงเวลากินนมหรืออาหาร ที่ทําใหอาการเปนมากขึ้นหรือไม? มีประวัติการติดเชื้อโรคระบบทางเดินหายใจสวนบน และ/หรือ ประวัตกิารสําลัก (choking) นํามากอนหรอืไม? มีอาการทีสํ่าคัญ เชน barking cough, brassy cough, drooling, weak cry, muffled cry, hoarseness, snoring, dysphagia รวมดวยหรือไม? มีประวัติเคยใสทอชวยหายใจหรือไม? ประวัติการคลอดปกติหรือไม? ประวัติการเจ็บปวยที่ผานมา ประวัติโรคภูมิแพและประวัติครอบครัวเปนอยางไร?

การตรวจรางกาย - โดยทั่วไปเสียง inspiratory stridor จะบงถึงวาการอุดกั้นทางเดินหายใจอยูที่ตําแหนงเหนือกวา glottis

ขณะที่เสียง expiratory stridor จะบงถึงวาการอุดกั้นทางเดินหายใจอยูที่ตําแหนง lower trachea ถาเปน biphasic stridor จะบงถึงวาการอุดกั้นทางเดินหายใจอยูที่ตําแหนง glottis หรือ subglottis

- ถาการอุดกั้นทางเดินหายใจอยูที่ larynx เสียงของผูปวยจะมีการเปลี่ยนแปลง - ถาพบวาผูปวยอยูในทา hyperextension ของคออาจมีสาเหตุจาก extrinsic obstruction at or above larynx

ถาอยูในทา tripod และมี drooling อาจมีสาเหตุจาก epiglottitis ถาไดยินเสียง stridor เบาลงเมื่อผูปวยนอนคว่ํา อาจมีสาเหตุจาก laryngomalacia

- ถาพบวามีไข และ toxic appearance สาเหตุอาจเกิดจาก infection (epiglottitis, bacteria tracheitis, retropharyngeal or peritonsillar abscess)

- ถาพบวามี cutaneous hemangioma รวมดวย อาจเกิดจาก subglottic hemangioma - ถาพบวามี peripheral neuropathy รวมดวย อาจเกิดจาก vocal cord paralysis - ถาพบวามี urticaria/angioneurotic edema รวมดวย อาจเกิดจาก angioneurotic edema

การสงตรวจทางหองปฏบัิติการ - AP and lateral views of neck มีประโยชนในการประเมินขนาดของ tonsils และ adenoid ขนาดและรูปราง

ของ epiglottis ดูลักษณะทางกายวิภาคของ retropharyngeal, subglottic และ tracheal สวนตนเชน จะพบ steeple sign ซึ่งเกิดจากการแคบลงของ subglottic area ในผูปวย viral croup เปนตน

- AP and lateral views of chest ชวยประเมินวามี radio-opaque foreign body และ pulmonary disease หรือไม ในผูปวยเด็กเล็กที่ยังสงสัยวาจะมีปญหาเรื่อง FB aspiration และตรวจไมพบในการสงภาพรังสีทรวงอกครั้งแรกใหสงเปน inspiratory and expiratory films

- Barium swallow ชวยประเมินภาวะ vascular compression, tracheoesophageal fistula และ gastroesophageal reflux

- Videofluoroscopy ชวยในการประเมินภาวะ tracheomalacia, FB aspiration, vocal cord dysfunction - CT chest and MRA (magnatic resonance angiogram) ชวยในการประเมินภาวะ vascular compression - Flexible and rigid bronchoscopy ชวยในการประเมินความผิดปกติของทางเดินหายใจและเอาสิ่ง

แปลกปลอมออกจากทางเดินหายใจ - การสงตรวจอื่นๆ เชน complete blood count, erytrocyte sedimentation rate, arterial blood gas,

electrocardiogram, echocardiogram ใหพิจารณาสงตามความเหมาะสม • แนวทางการดแูลรักษา

- เมื่อพบวาผูปวยมีภาวะอุดกั้นของทางเดินหายใจสวนบน จะตองทําการประเมินความรุนแรงของภาวะดังกลาว เพื่อวางแผนการรักษาทีเ่หมาะสมและไมใหเกิดผลแทรกซอนตามมา โดยคาํนึงถึง undrelying disease และ precipitating cause รวมดวย การประเมินจะใช upper airway obstruction score (Downes)

SCORE 0 1 2 Cough None Hoarse cry Bark Stridor None Inspiratory Inspiratory and Exspiratory Retraction and Nasal flaring None Flaring and Suprasternal

retraction As under 1 + Subcostal and

Intercostal retraction Cyanosis None In room air In 40% oxygen Inspiratory breath sounds Normal Harsh with rhonchi Delayed

Score 0-3 mild airway obstruction, 4-7 moderate obstruction, >7 severe obstruction ในผูปวยที่มี score มากกวา 7 มักตองการ artificial tracheal airway - เปาหมายหลักจะตองรักษาโรคที่เปนสาเหตุ - ถาผูปวยมีภาวะหายใจลําบากรุนแรง จะตองรีบใหการชวยเหลือโดยการใสทอชวยหายใจทันที

(endotracheal intubation) ผูปวยบางรายอาจจะตองทํา tracheostomy แลวใหการชวยหายใจใหเพียงพอดวย humidified oxygen และการรักษาแบบประคับประคองอื่นๆ

- การรักษา viral croup จะเริ่มดวย racemic epinephrine ขนาด 0.05-0.1 มล./กก. หรือ l-isomer of epinephrine 5 มล. ของ 1:1,000 solution ผสมกับ normal saline โดยใหการรักษาแบบฝอยละออง (aerosol therapy) ยาจะออกฤทธิ์ใน 30 นาทีและออกฤทธิ์นานประมาณ 2 ชั่วโมง จึงควรระวังวาผูปวยจะกลับมามีอาการอีก (rebound phenomenon) ดังนั้นควรเฝาสังเกตุอาการผูปวยที่หองฉุกเฉินนานประมาณ 4 ชั่วโมง ถาผูปวยไมมีเสียง stridor ขณะพัก ความรูสึกตัวปกติ สีผิวปติ เสียงลมหายใจเขาปอดดี และผูปวยไดรับการรักษาดวย steroids แลวจึงจะอนุญาติใหกลับบานได การรักษาดวยยา steroids มี 3 วิธีใหเลือกใช 1. Dexamethasone ขนาด 0.6 มก./กก. Intramuscular single dose ยาจะออกฤทธิ์ในเวลา 6 ชม. 2. Dexamethasone ขนาด 0.15 หรือ 0.3 หรือ 0.6 มก./กก. oral single dose 3. Nebulized budesonide 2 มก. ทุก 12 ชั่วโมงใน 1 วัน

การติดเช้ือทางเดินหายใจสวนลาง สนิท เรืองรองรัตน พ.บ.

• การติดเช้ือทางเดินหายใจสวนลาง (lower respiratory tract infection) เปนโรคติดเชื้อที่พบบอยและเปน

ปญหาที่ทําใหผูปวยเด็กเล็กมีอัตราการเสียชีวิตสูงในแตละป โดยเฉพาะผูปวยทีไ่มไดรับการรักษาอยางถูกตอง หรือทันทวงที โรคที่จะสําคัญและพบบอย ไดแก acute bronchitis, acute bronchiolitis และ pneumonia

• Acute bronchitis หมายถึง การอักเสบของ respiratory epithelium บริเวณหลอดลม สวนมากจะเกิดจากการติดเชื้อไวรัส และมีอาการไอเปนอาการเดน ในเด็กมักไมคอยพบโรคหลอดลมอักเสบอยางเดียวเหมือนผูใหญ แตมักจะพบรวมกับการอักเสบของทางเดินหายใจสวนอื่นดวย เชน เยื่อบุจมูกอักเสบ ไซนัสอักเสบ หรือปอดอักเสบ การวินิจฉัยผูปวยจะมีอาการไข และออนเพลีย (malaise) และ/หรือ rhinitis นํามากอน 3-4 วัน ตอมาจะมีอาการไอแบบ dry, hacking cough และเปลี่ยนเปน productive cough ในวันหลังๆ โดยที่เสมหะอาจมีลักษณะแบบ purulent ซึ่งเกิดจาก leukocyte migration ไมจําเพาะจะตองเปนการติดเชื้อแบคทีเรีย อาการไอจะเปนอยูนานประมาณ 2 สัปดาห มีบางรายที่อาจมีอาการนานถึง 3 สัปดาห ส่ิงที่จะพบจากการตรวจรางกายขึ้นกับอายุและระยะของโรค โดยทั่วไปในระยะแรกผูปวยจะมีอาการเหมือนไขหวัด การฟงเสียงหายใจก็จะไมพบความผิดปกติ แตในระยะหลังขณะที่ผูปวยมีอาการไอมากขึ้น การฟงเสียงหายใจไดยิน coarse หรือ fine crackles และ scattered high-pitched wheezing ได เด็กโตอาจมีอาการเจ็บอกรวมดวย ถามีการสงตรวจภาพรังสีทรวงอกจะพบความผิดปกติเพียง increased bronchial marking เทานั้น จึงไมควรสงตรวจถาคิดวาผูปวยเปนเพียงโรคหลอดลมอักเสบ สวนใหญผูปวยจะหายไดเอง การใหยา antibiotics, antihistamines, cough suppressants, expectorants นอกจากไมเกิดประโยชนยังอาจทําใหเกิดภาวะแทรกซอนแกผูปวย

• Acute bronchiolitis หมายถึง การอักเสบที่เกิดขึ้นที่หลอดลมฝอยอยางเฉียบพลัน ทําใหเกิดการอุดกั้นของทางเดินหายใจสวนลาง สวนใหญเชื่อวาเกิดจากติดเชื้อไวรัส ที่พบบอยสุดคือ respiratory syncytial virus (RSV) พบไดสูงถึงรอยละ 50 ทําใหโรคนี้พบบอยในบางฤดูกาล ในประเทศไทยเชื้อ RSV มักจะระบาดในชวงฤดูฝนของทุกป โรคนี้เปนปญหาที่พบบอยในเด็กที่อายุนอยกวา 2 ป ที่พบมากคือชวงอายุ 2 เดือน ถึง 6 เดือน สาเหตุที่พบมากในเด็กเล็กเชื่อวาเกิดจากขนาดของทางเดินหายใจที่มีขนาดเล็กกวา เมื่อมีการอักเสบจะทําใหมีการอุดกั้นเกิดไดงาย มีแรงตานตอการไหลของอากาศเพิ่มขึ้นมาก มีปจจัยเสี่ยงบางอยางที่ทําใหผูปวยเปนโรคนี้ ไดแก เพศชาย ไมไดกินนมมารดา อยูแบบแออัด เปนตน และจะมีเด็กเล็กบางรายเทานั้นที่ติดเชื้อ RSV แลวเกิดโรคเชื่อวาเกิดจาก 2 ปจจัยหลักคือ ปจจัยทางกายวิภาค ไดแก มีทางเดินหายใจเล็กกวาปกติ มีสมรรถภาพปอดลดลง มีความผิดปกติในการสราง surfactant protein A และ B และปจจัยทาง immunologic ไดแก การเกิด complex immune response, การหลั่งสาร cytokines และ chemokines ที่ผิดปกติ เชน eosinophilic cationic protein, IgE, IL-8, MIP, RANTES, IFG, leukotrienes การวินิจฉัยผูปวยมักจะไดรับเชื้อมาจากคนใกลชิดในครอบครัว และมีอาการจาม มีน้ํามูก และไข (38.5-39oC) นํามากอน 2-3 วัน ตอมาจะเริ่มมีอาการไอ หายใจลําบาก และกระสับกระสาย บางรายอาจมีอาการอาเจียน หรือถายเหลว บางรายโดยเฉพาะเด็กที่อายุนอยกวา 6 เดือนอาจจะหยุดหายใจ ส่ิงที่พบจากการตรวจรางกายขึ้นอยูกับความรุนแรงของโรค ไดแก tachypnea (ขึ้นกับภาวะ hypoxemia ซึ่งเกิดจากมี

ventilation/perfusion mismatch (V/Q mismatch) และ/หรือ hypercarbia) อาการแสดงของ work of breathing (WOB) ที่เพิ่มขึ้น เชน nasal flaring, chest retraction โดยเฉพาะ subcostal retraction ฟงเสียงหายใจไดยิน fine crackles และ wheezing มี prolongation of expiratory phase และคลําขอบขอเงตับและมามไดเนื่องจากมี hyperinflation ของปอด ภาพรังสีทรวงอก จะเห็น hyperinflated lungs with patchy atelectasis โรคนี้จึงเปนโรคที่การวินิจฉัยอาศัยประวัติและการตรวจรางกายเปนหลัก การวินิจฉัยแยกโรค ไดแก asthma, FB in trachea, tracheomalacia, bronchomalacia, vascular rings, congestive heart failure และ pertussis สวนใหญผูปวยจะมีอาการดีขึ้นภายใน 2-3 วัน แตบางรายอาจมีอาการนานถึง 12 วัน ถาผูปวยมี underlying เปน congenital heart disease, bronchopulmonary dysplasia, immunodeficiency disease มักจะเกิดภาวะหายใจลําบากที่รุนแรง แนวทางในการรักษา ถาผูปวยอายุนอยกวา 6 เดือน หรือมีภาวะหายใจลําบากมากจะตองรับตัวผูปวยไวรักษาในโรงพยาบาล การรักษาหลักคือ การรักษาแบบประคับประคอง (supportive care) ถาผูปวยมี hypoxemia ใหการรักษาดวย cool humidified oxygen โดยใชอุปกรณที่เหมาะสมและจัดใหอยูในทาศรีษะสูงเล็กนอยคอไมพับจะทําใหผูปวยรูสึกสบายขึ้น เนื่องจากผูปวยหายใจเร็วและมี WOB เพิ่มขึ้น เส่ียงที่จะเกิดการสูดสําลัก จึงไมควรใหผูปวยดูดนมเอง ใหเปล่ียนมาใหทาง nasogastric tube หรือ NPO และให parenteral fluids แทนไปกอน การใชยา bronchodilator (nebulized epinephrine, beta-agonist), corticosteroids (parenteral,oral, inhaled) ยังไมมีรายงานที่แสดงวาใหผลดีอยางมีนัยสําคัญทางสถิติ

• Pneumonia หมายถึง การอักเสบของเนื้อปอด ซึ่งประกอบไปดวยสวนของหลอดลมฝอยสวนปลาย (respiratory bronchiole) และถุงลม (alveoli) พบในเด็กมากกวาในผูใหญ โรคนี้จัดวามีความสําคัญมากเนื่องจากเปนโรคที่มีความรุนแรง โดยอาจทําใหผูปวยเสียชีวิต หรือเกิดภาวะแทรกซอนที่รายแรง เชน มีหนองในชองเยื่อหุมปอด (empyema thoracic), ปอดแฟบ (atelectasis), ฝในปอด (lung abscess) หรือเกิดเปนโรคปอดเรื้อรังในภายหลังถาไมไดรับการรักษาที่ถูกตองและทันทวงที การจะหาสาเหตุของการติดเชื้อในผูปวยแตละรายจะตองใชวิธีที่ invasive และไมควรกระทําในผูปวยปกติ และเชื้อที่เปนสาเหตุของ community-acquired pneumonia สวนใหญรอยละ 44-85 จะเปนไวรัสและแบคทีเรีย และมีถึงรอยละ 25-40 ที่การติดเชื้อเปนแบบ mixed infection ที่พบบอยคือ Streptococcus pneumoniae กับ RSV หรือ S. pneumoniae กับ Mycoplasma pneumoniae มีปจจัยเสี่ยงที่สําคัญที่จะทําใหผูปวยเปน pneumonia ไดแก 1. Lung disease: asthma, cystic fibrosis 2. Anatomic problems: tracheoesophageal fistula 3. Gastroesophageal reflux with aspiration 4. Neurological disorders that interfere with protection of the airway or compromise clearing of the airway 5. Disease of immne system: immunodeficiency, hemoglobinopathies หลักการพิจารณาเชื้อทีเ่ปนสาเหตุจะอาศัย epidemiologic factors 4 ขอไดแก อายุ ฤดูกาล immunization status และ health status เชน การติดเชื้อไวรัสจะพบไดบอยในผูปวยเด็กเล็ก ความแตกตางระหวาง bronchiolitis และ viral pneumonia คือ อายุที่พบบอยของ brochiolitis จะประมาณ 1 ปแตถาเปน viral pneumonia จะประมาณ 2-3 ป เปนตน เชื้อไวรัสที่พบบอย ไดแก RSV, parainfluenza viruses, influenza viruses และ adenoviruses สวนเชื้อที่ไมใชไวรัสที่พบบอย ไดแก S. pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae เชื้ออื่นๆ ไดแก Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae type b (เชื้อมีอุบัติการลดลงเนื่องจากการใชวัคซีน), nontypable Haemophilus influenzae, Chlamydia trachomatis (เปนเชื้อที่พบบอยในเด็กเล็กที่อายุนอยกวา 6 เดือน ที่เปน afebrile pneumonia) ถาเปน hospital-acquired pneumonia เชื้อที่เปนสาเหตุ ไดแก Staphylococcus

aureus, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae, Acenitobacter spp., Enterobacter spp., E. coli, Candida, Aspergillus และ viruses การวินิจฉัย ผูปวยที่เปน viral หรือ bacterial pneumonia มักจะมีอาการของ rhinitis และอาการไอนํามากอนหลายวันโดย viral pneumonia ผูปวยมักจะมีไข แตระดับของไขจะต่ํากวา bacterial pneumonia อาการอื่นๆ ไดแก tachypnea, increased WOB ( nasal flaring, subcostal,intercostal,suprasternal retractions, use of accessory muscles) ถาอาการรุนแรงมากจะมี cyanosis และ respiratory failure ตามมาโดยเฉพาะเด็กเล็ก การฟงเสียงหายใจมักจะไดยินทั้ง crackles และ/หรือ wheezing และเด็กเล็กมักจะกําหนดไมไดวาเสียงมาจากต่ําแหนงไหนโดยเฉพาะรายที่มี hyperinflation chests อาการเหลานี้ไมสามารถแยกไดวาเปน viral, bacterial หรือ Mycoplasma pathogens ในกลุมเด็กโตแลัวัยรุนที่เปน bacterial pneumonia มักจะมีอาการที่เกิดขึ้นแบบฉับพลันและเปลี่ยนแปลงอยารวดเร็ว ไดแก ไขสูง หนาวสั่น พักไมได (restlessness) หายใจเร็ว ไอแหง และซึมลง และถาพยาธิสภาพเปนแบบ consolidation จะตรวจพบ dullness to percussion, decreased breath sounds, bronchial breath sounds หรืออาจจะตรวจพบเพียง scattered crackles และ rhonchi ขึ้นกับ stage of pneumonia ของผูปวย ผูปวยบางรายอาจมีอาการทาง gastrointestinal รวมดวย เชน vomiting, anorexia, diarrhea และ abdominal distention จากภาวะ ileus การสงตรวจทางหองปฏิบัติการ 1. Chest X-ray จะชวยยืนยันการวินิจฉัยโรค pneumonia และบงชี้วาผูปวยมีภาวะแทรกซอนเกิดขึ้น เชน

pleural effusion, empyema, atelectasis หรือ pneumothorax แตภาพรังสีทรวงอกไมสามารถนํามาใชแยกไดจริงๆ วาสาเหตุของ pneumonia เกิดจากเชื้ออะไร โดยทั่วไปใน viral pneumonia มักจะเห็น hyperinflation with bilateral interstitial infiltration and peribronchial cuffing ถาเปน bacterial pneumonia มักจะเห็น lobar cosolidation, patchy infiltration, pneumatoceles, abscess

2. WBC count ถือเปน nonspecific lab แตอาจชวยไดบางใน viral pneumonia ระดับของ WBC อาจจะปกติ หรือเพิ่มขึ้นมักจะไมมากกวา 20,000/mm3 และมีเซลล lymphocyte เดน ถาเปน bacterial pneumonia ระดับของ WBC มักจะเพิ่มขึ้นอยูระหวาง 15,000-40,000/mm3 และมีเซลล granulocyte (PMN) เดน

3. การสงเพาะเชื้อไวรัสตองใชเวลาประมาณ 5-10 วัน สวนการสง serologic testing ตองสงทั้ง acute และ convalescent serum และไมมีประโยชนในทางคลินิก การสงตรวจหา viral antigens ไดผลเร็วแตราคาแพงและไมมีใชในทุกโรงพยาบาล

4. การเพาะเชื้อแบคทีเรียเพื่อยืนยันการวินิจฉัย (definite diagnosis) ตองเปนส่ิงสงตรวจจาก blood, pleural effusion และ lung เทานั้น การเพาะเชื้อจากเสมหะไมชวยในการวินิจฉัยในเด็ก และโอกาสไดผล positive จาก hemoculture มีเพียงรอยละ 10-30 ในการวินิจฉัย Mycoplasma pneumoniae โดยใช cold agglutinins ที่มี titer > 1:64 พบไดรอยละ 50 แตอาจพบใน influenza infection ไดและรายที่cold agglutinin negative ก็อาจเปนโรคนี้ได

แนวทางการดแูลรักษา - แบงเปน supportive treatment และ specific treatment สวนของการรักษาแบบประคับประคองก็จะมีเรื่อง

การดูแล maintenance fluid and electrolyte การใหออกซิเจน การลดไข การใหนมหรืออาหาร การดูแลเรื่องเสมหะ และการชวยผูปวยหายใจดวยเครื่องชวยหายใจ (mechanical ventilation)

- Specific treatment คือการพิจารณาเลือกใช antimicrobial drugs

ในผูปวยที่อาการไมรุนแรงและอายุมากกวา 20 วัน สามารถใหการรักษาแบบ outpatient ได 1. ถาเปน afebrile pneumonia ใช oral erythromycin (30-40 mg/kg/day divided 3-4 doses) หรือ oral

azithromycin (first dose 10 mg/kg, then 5 mg/kg/day for 4 days) 2. ถาอายุ 4 เดือน-4 ป ใช oral amoxicillin (80-100 mg/kg/day divides 3-4 doses)* 3. ถาอายุ 5-15 ป ใช oral erythromycin, azithromycin หรือ clarithromycin (15 mg/kg/day divides 2 doses)

ผูปวยที่อายุมากกวา 8 ปอาจใช oral doxycycline (4 mg/kg/day divides 2 doses)* *ยาอื่นที่เลือกใชไดตามความเหมาะสม ไดแก amoxicillin/clavulanate, oral cephalosporins

ในผูปวยที่อาการรุนแรง หรือผูปวยเด็กเล็กที่อายุนอยกวา 4เดือนและเริ่มมีภาวะหายใจลําบากควรจะ รับตัวผูปวยไวรักษาในโรงพยาบาล (inpatient) ไมรวมถึงผูปวย newborn

1. ยาตัวแรกที่ควรเลือกใชถาอาการรุนแรงไมมากคือ IV ampicillin (100-200 mg/kg/day divided 4 doses) แตถาผูปวยอายุมากกวา 5 ปใช IV pennicillin G (200,000-250,000 U/kg/day devided 4-6 doses)

2. ถาอาการรุนแรงมากใหใช IV cefotaxime (100-200 mg/kg/day devided 3-4 doses) หรือ IV cefuroxime (100-150 mg/kg/day devided 3-4 doses) ถาคิดถึง Staphylococcus aureus ใหใช IV cloxacillin (100-200 mg/kg/day divided 4doses)

3. ในกรณีจําเพาะ เชน ผลการเชื้อเปน highly penicillin-resistant S. pneumoniae หรือ methicillin-resistant S.aureus ใหใช IV vancomycin (60 mg/kg/day divided 4 doses) ถาเปนเชื้อกลุม Gram-negative ที่เกิดการติดเชื้อในโรงพยาบาลใหพิจารณาใชเปน combination therapy โดยบวก IV aminoglycoside (gentamicin, amikacin) หรือเปล่ียนเปน IV ceftazidime (100-150 mg/kg/day divided 3-4 doses) หรือ IV imepenem, meropenem (60 mg/kg/day divided 3 doses) เปนตน

การติดเช้ือทางเดินหายใจสวนบน สนิท เรืองรองรัตน พ.บ.

• การติดเช้ือทางเดินหายใจสวนบน (upper respiratory tract infection,URI) เปนโรคติดเชื้อที่พบไดบอย

โดยเฉพาะในผูปวยเด็กเล็ก และมีความจําเปนที่แพทยจะตองใหการวินิจฉัยจําเพาะวาเปนการติดเชื้อที่บริเวณใดของทางเดินหายใจสวนบน ซึ่งจะมีผลตอการตัดสินใจใหการรักษาของผูปวยแตละราย โรคที่ตองรูไดแก common cold, sinusitis, otitis media, acute pharyngitis และ acute tonsillitis

• Common cold เปนโรคที่เกิดจากการติดเชื้อไวรัสทําใหผูปวยเกิดอาการ rhinorrhea และ nasal obstruction เปนอาการเดน และมีอาการอื่นๆ เชน myalgia สวนไขอาจจะมีหรือไมมีก็ได มี rhinovirus เปนสาเหตุที่พบบอย โรคนี้พบไดตลอดป เด็กเล็กจะเปนหวัดเฉล่ีย 6-7 ครั้งตอป รอยละ 10-15 เปนมากถึง 12 ครั้งตอป และลดลงเหลือ 2-3 ครั้งตอปในผูใหญ อาการของหวัดจะเริ่มในชวง 1-3 วันหลังการติดเชื้อ ไดแก sore throat, nasal obstruction, rhinorrhea, sneezing, cough, fever ผูปวยจะมีอาการนานประมาณ 1 สัปดาห และรอยละ 10 อาจนานไดถึง 2 สัปดาห อาการแสดงมักจะพบวาผูปวยมี nasal secretion เพิ่มมากขึ้น ลักษณะและสีของ secretion ก็จะเปลี่ยนไปตามระยะของโรคจึงไมใชตัวบงชี้วาผูปวยเกิด sinusitis หรือ bacterial superinfection โรคหรือภาวะผิดปกติที่จะตองวินิจฉัยแยกโรค ไดแก allergic rhinitis, foreign body in nose, sinusitis, pertussis, streptococcal nasopharyngitis และ congenital syphilis ภาวะแทรกซอนที่พบ ไดแก otitis media พบไดรอยละ 5-30 sinusitis พบไดรอยละ 0.5-2 และ การเกิดexacerbation of asthma การรักษาที่สําคัญไดแกการรักษาตามอาการ (symptomatic treatment) ปจจุบันการรักษาที่ใชอยู ไดแก - Antiviral: oseltamivir และ zanamivir สําหรับเชื้อ influenza ตองใหภายในเวลา 48 ชั่วโมง pleconaril สําหรับ

เชื้อ rhinovirus - Antipyretic drugs: acetaminophen และ ibuprofen - Decongestant: ไมแนะนําใหใชในเด็กอายุนอยกวา 2 ป มีทั้งแบบกินและใชเฉพาะที่ กลุม oxymetazoline,

xylometazoline และ phenylephrine จะใชแบบหยดหรือพนเขาจมูก อาการแทรกซอนที่พบ ไดแก bradycardia, hypotention และ coma ไมควรใชยาเกิน 3-5 วันเพราะเปนสาเหตุของการเกิด rhinitis medicamentosa สวนยากินกลุม pseudoephedrine (4 mg/kg/day) ไดผลนอยกวาและเกิดอาการแทรกซอนบอยกวา ไดแก CNS stimulation, hypertention และ palpitation

- Antihistamine (1st generation) จะชวยลดน้ํามูกไดรอยละ 25-30 ซึ่งเปนผลของ anticholinergic effect หรือใช ipratropium bromide พนจมูกก็สามารถลดน้ํามูกได

- การรักษาอื่นๆ เชน bronchodilator, guaifenasin, vitamine C, zine และสมุนไพรกลุม Echinacea ยังไมมีขอสรุปวาไดผลในการรักษา

- การรักษาที่ถือวาไดผล คือ การใหผูปวยพักผอนใหเพียงพอ ดื่มน้ํามากๆและบอยๆ ใช normal saline หยดเขาจมูกในผูปวยเด็กเล็กที่มีน้ํามูกเหนียวหรือแนนจมูกมาก และใชผานุมๆหรือกระดาษทิชชูมวนใหปลายเหมือนไสตะเกรียงเช็ดหรือใช bulb syringe ดูดออก

• Sinusitis หมายถึง การอักเสบของ mucous menbranes ของสวน paranasal sinuses สวนใหญเกิดจากการติดเชื้อแบคทีเรีย และคําที่ใชไดถูกตอง คือ rhinosinusitis (RS) การวินิจฉัย acute RS ผูปวยจะมีประวัติการติดเชื้อ

ทางเดินหายใจสวนบนและมีอาการ nasal discharge และไอที่ไมดีขึ้นนาน 10-14 วันหรือ มีไขสูง (39oC) และมี purulent nasal discharge นาน 3-4 วันติดตอกัน อาการอื่นที่พบไดนอย ไดแก bad breath (halitosis) ไดกล่ินลดลง periorbital edema สวนอาการปวดศรีษะและเจ็บบริเวณหนาจะพบไดนอยมาก ถาผูปวยมีการติดเชื้อนานกวา 3 เดือนจะใหการวินิจฉัยเปน chronic RS การสงตรวจทางรังสีดวยภาพ sinus plain films และ CT scan จะเห็นลักษณะ opacification, mucosal thickening หรือ air-fluid level ไดซึ่งไมชวยในการวินิจฉัย bacterial RS แตบงชี้วามีการอักเสบของไซนัสเทานั้น ส่ิงที่จะตองพิจารณากอนการรักษาผูปวยคือหาวาผูปวยมีปจจัยที่เรียกวา causative factors รวมดวยหรือไมเพื่อใหการรักษาไดผลมากขึ้นไมใหเกิดการเปนซ้ําๆหรือเปนเรื้อรังตามมา ปจจัยดังกลาว ไดแก URI, bacterial pathogens, allergy, adenoidal hypertrophy, airway pollutants, structural anomalies of the sinus and nasal cavity, gastroesophageal reflux disease, immunologic defects, primary ciliary dyskinesia และ cystic fibrosis แนวทางการรักษาในปจจุบันแนะนําให antimicrobial treatment แกผูปวยเพราะวาทําใหอาการตางๆดีขึ้นและปองกันไมใหเกิด suppurative complications ตามมา เชื้อแบคทีเรียที่พบบอย ไดแก Streptococcus pneumoniae (~30%), nontypable Haemophilus influenzae (~20%) และ Moraxella catarrhalis (~20%) ยาที่แนะนําใหเริ่มใชเปนตัวแรก amoxicillin (45 mg/kg/day) ถาแพยา penicillin ใหใช cefuroxime axetil, cepodoxime, cefdinir, clarithromycin หรือ azithromycin แตถาผูปวยมีปจจัยเสี่ยงดังตอไปนี้ มีประวัติใชยาปฏิชีวนะมากนในชวง 1-3 เดือนที่ผานมา ฝากเลี้ยงที่ daycare อายุนอยกวา 2 ป ผูปวยไมตอบสนองตอยาที่ใชรักษาเบื้องตนในชวงเวลา 72 ชั่วโมง ใหเปล่ียนการรักษาดวย high dose amoxicillin (80-90 mg/kg/day) หรือ amoxicillin/calvulanic acid (80-90 mg/kg/day of amoxicillin, 6.4 mg/kg/day of clavulanate) ใหยานาน 10-14 วัน หรือ ใหตอนาน 7 วันหลังอาการดีขึ้นแลว ถาเปน chronic RS จะใหยานานประมาณ 4 สัปดาห ไมแนะนําใหใช decongestant, antihistamine, mucolytic และ intranasal corticosteroid ในการรักษา bacterial RS ถาผูปวยไมตอบสนองตอการรักษาในเวลาที่เหมาะสมใหสงผูปวยปรึกษา otolaryngologist

• Otitis media หมายถึงการอักเสบของหูชั้นกลาง เปนโรคที่พบบอยในผูปวยเด็กเล็กที่อายุ 6-20 เดือน และเปนโรคหนึ่งที่จะตองวินิจฉัยแยกโรคในผูปวยเด็กเล็กที่มาพบแพทยดวยปญหาเรื่องไข การวินิจฉัย acute otitis media (AOM) ผูปวยจะมีอาการ ไข กระสับกระสาย (irritable) เจ็บหูซึ่งในเด็กเล็กมักแสดงอาการโดยการจับหรือดึงหู มี middle ear effusion หรือ rupture tympanic membrance with purulent otorrhea หรือ ไมมีอาการอะไรเลย ถาเปน recurrent AOM (AOM-R) จะหมายถึงผูปวยที่เปน AOM อยางนอย 4 ครั้งในชวงเวลา 6 เดือน ถาเปน otitis media with effusion (OME) จะหมายถึงผูปวยที่มี middle ear effusion นานกวา 8 สัปดาหโดยไมมีอาการและอาการแสดงของการอักเสบรวมดวย ปจจัยเสี่ยงที่ทําใหเกิด AOM ไดแก อายุนอยกวา 2 ป ครอบครัวยากจน อยูแบบแออัด สุขอนามัยไมดี ขาดบริการสาธารณสุขที่ดี ขาดอาหาร ฝากเลี้ยงที่ daycare ไมไดกินนมมารดา ใชจุกนมหลอก (pacifier) สัมผัสกับควันบุหรี่ (exposure to tobacco smoke) มีความผิดปกติแตกําเนิด และเพศชาย การตรวจรางกายดวย pneumatic otoscopy เพื่อประเมินลักษณะ tympanic membrane จะชวยในการวินิจฉัยโรค แนวทางในการรักษา AOM ปจจุบันแนะนําใหเฝาสังเกตอาการนาน 48-72 ชั่วโมงในผูปวยเด็กที่อายุมากกวา 2 ปและมีอาการไมมากเพราะมักจะหายไดเอง เชื้อแบคทีเรียที่พบบอย ไดแก Streptococcus pneumoniae (~40%), nontypable Haemophilus influenzae (~25-30%) และ Moraxella catarrhalis (~10-15%) ยาที่แนะนําใหเริ่มใชเปนตัวแรก amoxicillin (40 mg/kg/day) ถาผูปวยอายุนอยกวา 2 ป แนะนําใหใช high dose amoxicillin

(80-100 mg/kg/day) ซึ่งจะสามารถครอบคลุมเชื้อ S. pneumoniae ที่เปน penicillin-intermediate และ some penicillin-resistant strains ได ระยะเวลาในการรักษานาน 10 วัน ถาผูปวยไมตอบสนองตอการรักษาใหเปล่ียนไปใช amoxicillin/clavulanic acid, cefuroxime axetil หรือ intramuscular ceftriaxone สวนยากลุม cephalosporins อื่นๆ ที่ใชได ไดแก cefpodoxime, cefdinir, cefprozil, cefixime และ cefaclor ถาผูปวยไมตอบสนองตอการรักษาในเวลาที่เหมาะสมใหสงผูปวยปรึกษา otolaryngologist

• Acute pharyngitis and tonsillitis หมายถึง การอักเสบของ mucous membrane ของสวน pharynx และ tonsils ผูปวยที่มาแพทยดวยปญหา URI พบวามีประมาณรอยละ 33 มีอาการของ sore throat เปนอาการเริ่มตน เชื้อโรคที่เปนสาเหตุมีทั้งแบคทีเรียและไวรัส โดยมีเชื้อ group A β-hemolytic streptococcus (GABHS) เปนสาเหตทุี่สําคัญ เชื้ออื่นๆไดแก group C streptococcus, Arcanobacterium hemolyticum, Francisella tularensis, Mycoplasma pneumoniae, Neisseria gonorrhoeae และ Corynebacterium diphtheriae สวนไวรัส ไดแก Adenovirus, Epstein-Barr virus (EBV), Coxsackievirus, Herpes simplex virus (HSV) การวินิจฉัย streptococcal pharyngitis ผูปวยจะมาดวยอาการ sore throat ไข ปวดศรีษะ และอาการทางระบบทางเดินอาหาร บริเวณ pharynx จะแดงมาก tonsils โตและมีหนองสี yellow, blood- tinged มีจุดเลือดออก (petechiae) ที่ soft palate และ posterior phartnx สวน uvula จะบวมแดง และมี anterior cervical lymph nodes โตและกดเจ็บ ผูปวยบางคนอาจมีอาการของ scarlet fever การวินิจฉัย viral pharyngitis ผูปวยจะมีอาการเกิดชากวาและมี rhinorrhea, cough, diarrhea รวมดวย ลักษณะเดนที่พบถาเปน adenovirus pharyngitis จะมีอาการเยื่อบุตาอักเสบและไข (pharyngoconjunctival fever) ถาเปน coxsackievirus pharyngitis จะมี small (1-2 mm), grayish vesicles และ punched-out ulcers ที่บริเวณ posterior pharynx (herpangina) หรือ เปน small (3-6 mm), yellowish white nodules (acute lymphonodular pharyngitis) ถาเปน EBV pharyngitis จะมี tonsils โตมีหนอง ตอมน้ําเหลืองที่คอโตและอักเสบ ตับและมามโต และรูสึกไมมีแรง (infectious mononucleosis) ถาเปน herpes simplex virus จะพบ gingivostomatitis การตรวจทางหองปฏิบัติการที่ชวยยืนยันการติดเชื้อ GABHS คือ throat culture แตก็มีปญหาเรื่อง false-negative และ false-positive results เนื่องจากการติดเชื้อ GABHS ถาไมไดรับการรักษาที่ถูกตองจะทําใหเกิดภาวะแทรกซอนแกผูปวย ไดแก peritonsillar abscess, cervical lymphadenitis, mastoiditis และ rheumatic fever ดังนั้นถาคิดวาผูปวยเปน streptococcal pharyngitis จะตองใหการรักษาดวยยาปฏิชีวนะทันที ยาที่ใชเปนตัวแรก คือ penicillin V (250 mg/dose for children and 250-500 mg/dose for adolescent กินวันละ 3-4 ครั้ง) หรือ amoxicillin ใหนาน 10 วัน ถาเปนยาฉีดใช intramuscular dose of benzathine penicillin (600,000 U for children < 27 kg, 1.2 million U for larger children and adult) ถาผูปวยแพ penicillin ใหเปล่ียนเปน erythromycin (erythromycin ethyl succinate 40 mg/kg/day หรือ erythromycin estolate 20-40 mg/kg/day แบงกินวันละ 3-4 ครั้ง นาน 10 วัน) แทน สวนอาการไขและเจ็บคอใช oral antipyretic/analgesic drugs (acetaminophen or ibuprofen) และกลั่วคอดวยน้ําเกลืออุน หรือ ใชยาอม (lozenges) ที่มีสวนผสมของ benzocaine, phenol หรือ menthol การวินิจฉัยและรักษา acute tonsillitis จะเหมือนกับ acute pharyngitis แตผูปวยบางรายจะมีปญหา tonsils และ/หรือ adeniods โตมากจนทําใหเกิดภาวะอุดกั้นทางเดินหายใจสวนบนโดยเฉพาะขณะที่หลับ เรียกภาวะนี้วา obstructive sleep apnea syndrome (OSAS) ซึ่งพบบอยในชวงอายุ 4-10 ป อาการและ อาการแสดงที่พบมีดังนี้ ชวงกลางวันจะมีอาการ chronic mouth breathing, nasal obstruction, hyponasal speech, hyposmia,

decrease appetite, poor school performance และอาการของ right-sided heart failure ในรายที่มีอาการรุนแรง ชวงกลางคืนจะมีอาการ loud snoring, choking, gasping, frank apneas, restless sleep, abnormal sleep positions, somnambulism, night terrors, enuresis, diaphoresis, และ sleep talking การวินิจฉัยเบื้องตน จากการตรวจรางกายจะพบ tonsils มีขนาดโตชัดเจน สวน adenoids ที่โตจะดูไดจากภาพถายรังสีบริเวณคอในทา lateral view การวินิจฉัยเพื่อยืนยันวาเปน OSAS และการรักษาใหสงปรึกษาแพทยเฉพาะทาง pulmonologist หรือ otolaryngologist

Topics for teaching round และ OPD teaching ณัฐพงษ อัครผล พ.บ.

รายวิชา: พ.กม. 401 พ.กม. 502 หัวขอ หรือเรื่อง 1. ปวดทอง 2. อาเจียน 3. ทองอืด 4. ถายเหลว ผูสอน: อาจารยทุกคนหมุนเวียนกันสอน ผูเรียน: นักศึกษาแพทยปที่ 4 ที่หมุนเวียนมาปฏิบัติงานบนหอผูปวยกุมารเวชศาสตร นักศึกษาแพทยปที่ 5 ที่หมุนเวียนมาปฏิบัติงานที่หองตรวจผูปวยนอก ภาควิชากุมารเวชศาสตร วัตถุประสงคที่ 1 การซักประวัติผูปวยที่มาดวยอาการปวดทอง ควรครอบคลุมถึงอาการสําคัญดังตอไปนี ้

1. Onset and duration 2. Intensity and location 3. Dyspeptic symptoms eg. Ulcer-like, reflux-like, or dysmotility-like dyspepsia 4. History related to lactose ingestion 5. Associated symptoms, including fever, vomiting, diarrhea, constipation, jaundice, abdominal

distension 6. Previous medical or surgical treatments e.g. drug-induced liver disease or pancreatitis 7. Past medical history related to abdominal pain, e.g. chronic hepatitis B and Family history

การตรวจรางกาย ที่สําคัญตองแยกภาวะ surgical condition ออกจาก medical condition 1. Signs of peritonitis, including tenderness, rebound tenderness, guarding and rigidity, absence bowel

sound, and Murphy’s sign 2. Signs of bowel obstruction, including abdominal distension, increased bowel sound 3. Organomegaly (e.g. hepatosplenomegaly), abdominal mass รวมไปถึง fecal mass 4. Anemia and jaundice 5. Look for any skin lesions e.g. palpable purpura in HSP 6. Per-rectal examination is very crucial.

วัตถุประสงคที่ 2 การวินิจฉัยแยกโรค ระหวาง surgical และ medical condition ตองเนนย้ําดังนี ้

1. การมองหา signs of peritonitis และ bowel obstruction ดังที่ไดกลาวมาแลว 2. โรคทางศัลยกรรมที่แพทยทั่วไปตองวินิจฉัยใหได คือ acute appendicitis, acute pancreatitis, liver

abscess, acute cholecystitis, acute cholangitis, intestinal obstruction cause? การสงตรวจทางหองปฏิบัติการ ในการแยกภาวะ surgical condition ที่สําคัญคือ

1. CBC, UA 2. LFT, amylase ขึ้นอยูกับผูปวยแตละราย

3. Plain abdomen อาจทํา supine และ upright film ในกรณีที่สงสัยภาวะ intestinal obstruction 4. Ultrasound abdomen โดยเฉพาะใน heptobiliary disease และ pancreatic disease 5. CT abdomen ในภาวะ pancreatitis เปนตน

การสงตรวจทางหองปฏิบัติการ ในการแยกภาวะ medical condition ที่สําคัญคือ 1. CBC, UA 2. Stool examination for parasite and occult blood 3. Plain abdomen ในกรณีที่สงสัย fecal retention ในเด็กที่อวนมากๆ ไมสามารถคลําทองได 4. การทํา gastroscopy ขึ้นกับ clinical ของผูปวยแตละราย 5. การทํา Hydrogen breath test หรือการทดลองใหหยุดนม ในกรณีที่สงสัยภาวะ lactose intolerance

วัตถุประสงคขอที่ 3 ซักประวัติ เด็กที่มีปญหาเรื่องอาเจียน ควรครอบคลุมถึงอาการสําคัญดังตอไปน้ี

1. Onset and duration 2. feeding technique 3. type of formula e.g. cow milk vs. breast milk 4. characteristic of vomitus เชน มีน้ําดีปนหรือไม, มีเลือดปนหรือไม 5. การเจริญเติบโต และการพัฒนาการ 6. Associated symptoms เชน cough, wheezing, abnormal posture, fever, diarrhea, constipation,

abdominal pain การตรวจรางกาย เด็กที่มีปญหาเรื่องอาเจียน ที่สําคัญ คือ

1. การประเมิน growth and development 2. การประเมินภาวะ dehydration 3. การคลํากอนที่ทองโดยเฉพาะบริเวณ epigastrium ในรายที่สงสัย hypertrophic pyloric stenosis 4. Signs of intestinal obstruction เชนอาเจียนเปนน้ําดี ทองอืด increased bowel sound 5. Atopic rash ที่ skin มีหรือไม 6. Per-rectal examination ในรายที่สงสัย Hirschsprung’s disease

วัตถุประสงคขอที่ 4 การวินิจฉัยแยกโรค ผูปวยเด็กที่มีปญหาเรื่องอาเจียนที่สําคัญ ประกอบดวย

1. Feeding technique เชน force feeding 2. Gastroesophageal reflux disease 3. Cow milk allergy 4. Hypertrophic pyloric stenosis 5. Intestinal obstruction เชน duodenal stenosis, intestinal malrotation, Hirschsprung’s disease 6. Acute gastroenteritis 7. Gastritis and peptic ulcer disease 8. Metabolic diseases

วัตถุประสงคขอที่ 5 การแยกภาวะ surgical จาก medical condition ในเด็กที่มีปญหาเรื่องอาเจียน ที่สําคัญที่ตองเนนย้ําคือการซักประวัติ และการตรวจรางกายเพื่อมองหา symptoms and signs ของ intestinal obstruction ใน Hirschsprung’s disease บางรายผูปวยอาจมาดวยปญหาเรื่องอาเจียนและทองอืด ดังนั้นการซักประวัติ meconium passage จึงมีความจําเปน วัตถุประสงคขอที่ 6 การประเมินภาวะการขาดน้ําในผูปวยที่มีปญหา acute diarrhea

การตรวจรางกายที่สําคัญอยางมากในผูปวยที่มาดวยปญหาอุจจาระรวงเฉียบพลันคือการประเมินภาวะการขาดน้ํา (dehydration) ซึ่งสามารถทําได 2 วิธี คือ 1) กรณีที่ทราบน้ําหนักตัวของเด็กกอนที่จะมีปญหาอุจจาระรวงและสามารถชั่งน้ําหนักของเด็กขณะมีอาการได เชนในกรณีที่ผูปวยไดรับการรักษาอยูในโรงพยาบาลตลอดเวลา ระดับการขาดน้ําสามารถคํานวณไดจากน้ําหนักของเด็กที่หายไป เชนถาเดิมเด็กหนัก 10 กก. หลังมีอุจจาระรวงแลวน้ําหนักลดลงเหลือ 9.5 กก. แสดงวามีน้ําหนักลดลง 500 กรัม หรือ ประมาณ 5 % ซึ่งจะสามารถบอกไดวาระดับการขาดน้ําในผูปวยรายนี้เปน 5% deficit และควรไดรับการใหสารน้ําทดแทนปริมาณน้ําที่เสียไป (deficit) เทากับ 500 มล. (เทากับ 500 กรัมของน้ําหนักตัวที่หายไป =%deficit x BW x 10 ml) 2) กรณีที่ไมทราบน้ําหนักของผูปวยกอนมีภาวะอุจจาระรวงอาจใชการประเมินการขาดน้ําโดยใชอาการทางคลินิกเชน vital signs, depressed anterior fontanelle, sunken eyeballs, poor skin turgor, และ urine output โดยจะแบงระดับของการขาดน้ําออกเปน รุนแรงนอย ปานกลาง และมาก ซึ่งจะเทากับ 3-5%, 6-9%, และ 10% deficit ตามลําดับ การประเมินภาวะการขาดน้ําโดยใชอาการทางคลินิกแสดงไวในตาราง ตาราง การประเมินภาวะการขาดน้ําโดยใชอาการทางคลินิก อาการทางคลินิก ขาดน้ํานอย (3-5%) ขาดน้ําปานกลาง (6-9%) ขาดน้ํามาก (10%)

Blood pressure ปกติ ปกติ ลดลง Quality of pulse ปกติ ปกติ หรือ เบาลงเล็กนอย เบาลงมาก Heart rate ปกติ เพิ่มขึ้น เพิ่มขึ้น Skin turgor ปกติ ลดลง ลดลง Fontanelle ปกติ บุมลง บุมลง Mucous membrane แหงเล็กนอย แหงมาก แหงมาก Eyes ปกติ บุมลึกลง บุมลึกลง Extremities อุน Capillary refill ชาลง เย็น และ ลาย Mental status ปกติ ปกติ หรือ กระสับกระสาย ปกติ ถึง ซึม และ coma Urine output ลดลงเล็กนอย <1 มล./กก./ชม. <<1 มล./กก./ชม. Thirst เพิ่มขึ้นเล็กนอย เพิ่มขึ้นมาก กระหายน้ํามาก

วัตถุประสงคขอที่ 7 การวินิจฉัยแยกโรค ผูปวยเด็กที่มีปญหาอุจจาระรวงเฉียบพลัน

Infection Virus: Rotavirus, Enterovirus 40, 41, Norwalk virus Bacteria: Salmonella, Shigella, E. coli, Vibrio cholerae, Campylobacter

spp., Yersiner enterocolitica Parasite: E. histolytica, Giardia, Isospora, Cryptosporidia Inflammation Inflammatory bowel diseases, Intussusception, Necrotizing enterocolitis,

Cow milk or soy protein allergy Food poisoning Antibiotic-associated diarrhea

วัตถุประสงคขอที่ 8 การรักษาโดยการใหสารน้ําทดแทน ในผูปวยเด็กที่มีปญหาอุจจาระรวงเฉียบพลัน จะพยายามเนนเรื่อง oral rehydration therapy เนื่องจากประหยัด สามารถใชไดในงานสาธารณสุขพื้นฐาน และชวยลด morbidity และ mortality อยางมาก ตาราง สรุปการรักษาอุจจาระรวงเฉียบพลันในเด็กตามคําแนะนําของ AAP

Mild dehydration Moderate dehydration Severe dehydration ORT 50 มล./กก. + concurrent loss

ใน 4 ชม. และประเมินซ้ําทุก 2 ชม.

100 มล./กก. + concurrent loss ใน 4 ชม. และประเมินซ้ําทุก 1 ชม.

ให NSS หรือ LRS 20 มล./กก./ชม. และตรวจระดับเกลือแรในเลือด

Feeding ใหอาหารตามปกติเมื่อใหสารน้ําทดแทนสวนที่ขาดเรียบรอยแลว สามารถใหนมแมหรือนมผสมในความเขมขนปกติได

ใหอาหารตามปกติเมื่อใหสารน้ําทดแทนสวนที่ขาดเรียบรอยแลว สามารถใหนมแมหรือนมผสมในความเขมขนปกติได

เริ่มให ORS เมื่อผูปวยมี vital signs และความรูสึกตัวปกติ สําหรับอาหารใหอาหารตามปกติเมื่อใหสารน้ําทดแทนสวนที่ขาดเรียบรอยแลว สามารถใหนมแมหรือนมผสมในความเขมขนปกติได

สําหรับการใชยาปฏิชีวนะนั้นไดสรุปไวดังนี ้

ตาราง ยาปฏิชีวนะในโรคอุจจาระรวง สาเหตุ ยาปฏิชีวนะ Virus None Salmonella Co-trimoxazole, norfloxacin Shigella Norfloxacin, co-trimoxazole, ceftriaxone, cefotaxime

Campylobacter jejuni Erythromycin

Vibrio cholera Tetracycline, erythromycin

E. coli group Co-trimoxazole Amoeba metronidazole

ภาวะเลือดออกงายหยุดยาก (Bleeding Disorders)

ภัทรา ธนรัตนากร พ.บ. ภาวะเลือดออกงายหยุดยาก เปนหนึ่งในอาการสําคัญทางโลหิตวิทยาที่ผูปกครองมักรีบพาเด็กมาพบแพทย โดยที่การมีเลือดออกในเด็กนั้น อาจเปนผลจากความผิดปกติเฉพาะที่ เชน เลือดออกหลังจากการกระทบกระแทก มีบาดแผล หรืออาจเกิดจากความผิดปกติในกลไกการหามเลือดของรางกาย (hemostatic defect)

นิยาม

Hemostasis - เปนกระบวนการทางสรีรวิทยาของรางกาย โดยที่ระบบตางๆ ทําหนาที่รวมกันเพื่อหยุดภาวะเลือดออก โดยแบงตามลําดับการทํางานไดเปนระยะตางๆ ดังนี้

1. เสนเลือด (vascular phase) 2. เกร็ดเลือด (platelet phase) 3. การแข็งตัวของเลือด (plasma phase)

พยาธิสรีรวิทยา

เมื่อมีบาดแผลเกิดขึ้น คือหลอดเลือดเกิดการฉีกขาด จะมีผลทําใหเกิด 1. การ expose ของสาร collagen ที่อยูในชั้น subendothelium ของหลอดเลือด เกร็ดเลือดจะมายึดเกาะผาน

von Willebrand factor แลวจับกลุมกัน (platelet adhesion and aggregation) เกิดเปน platelet plug ซึ่งยังไมแข็งแรงนัก 2. การกระตุน factor XII และ prekallikrein ซึ่งเปนการเริ่มของ coagulation intrinsic pathway 3. การ expose ของสาร tissue thromboplastin หรือ tissue factor ซึ่งเขามาทําปฏิกิริยากับ factor VII เปน

การเริ่มของ coagulation extrinsic pathway 4. การกระตุน endothelial cells ซึ่งมีหนาที่หลักในการควบคุม vessel tone และสรางสารตางๆ ทั้งในการ

กระตุนและยับยั้งการแข็งตัวของเลือด จนถึงการสลายลิ่มเลือด ในภาวะปรกติกระบวนการเหลานี้จะทํางานอยางสมดุล

5. การทํางานของเกร็ดเลือด (Platelet phase) อาศัย thrombin (factor II) ทั้งในกลไกของ platelet adhesion และ aggregation

6. Plasma phase เปนการทํางานรวมกันของ intrinsic และ extrinsic pathway เพื่อสรางลิ่มเลือดที่แข็งแรงขึ้น โดยทั้ง 2 pathway จะทําใหเกิดการเปลี่ยน prothrombin ไปเปน thrombin เพื่อจะนําไปสูการเปลี่ยน fibrinogen เปน fibrin และ fibrin polymer เปน firm clot

7. หลังจากนั้นจะมีการสลายลิ่มเลือด (fibrinolysis) เพื่อไมใหมีการสรางลิ่มเลือดมากเกินไป โดย endothelial cells จะหลั่งสาร plasminogen activators ทําให plasminogen เปล่ียนเปน plasmin ซึ่งทําหนาที่สลายลิ่มเลือด (fibrinolysis) โดย fibrinogen และ fibrin clot จะถูกสลายเปน fibrinogen degradation product (FDP) รางกายจะมีสมดุลระหวางการสรางและสลายลิ่มเลือด

การทํางานของทั้ง 3 ระบบนี้จะทํางานเปนแบบ dynamic มีการกระตุนและควบคุมการทํางานซึ่งกันและกัน เชน thrombin จะมีสวนในการกระตุนการทํางานของ platelet และ vascular phase ดวย และ FDP ก็มีฤทธิ์ยับยั้งการสราง fibrin และ platelet aggregation ไดดวย

พยาธิสภาพ

ความผิดปกติของกลไกการหามเลือด (Hemostatic defect) สามารถแบงออกตามการทํางานได 3 กลุมใหญๆ ดังนี ้

1. ความผิดปกติของหลอดเลือด (Vascular defect) – เชน หลอดเลือดมีการอักเสบ เปราะ หรือโรคที่มีความผิดปกติของ collagen จะทําใหเกิดเลือดออกเปนจุดเล็กๆ

2. ความผิดปกติของเกร็ดเลือด (Platelet defect) – สามารถแยกไดเปน 2 กลุมคือ ความผิดปกติดานจํานวนคือเกร็ดเลือดต่ํา (thrombocytopenia) และดานหนาที่ (platelet dysfunction) ทําใหเกิดเลือดออกเปนจุดเล็กๆ (petechiae) หรือจ้ําเลือดเล็กและตื้น (superficial ecchymosis) และเลือดออกตามเยื่อบ ุ

3. ความผิดปกติของปจจัยการแข็งตัวของเลือด (Coagulation defect) – กอใหเกิดเลือดออกขนาดใหญในเนื้อเยื่อ หรือในขอ เปนอาการเดน หรือสามารถแบงตามอาการได 2 กลุมใหญ ๆ คือ

ภาวะเลือดออกจากหลอดเลือดขนาดเล็ก - พบในผูปวยที่มีความผิดปกติของหลอดเลือด และเกร็ดเลือด (ทั้งจํานวนและคุณภาพ) อาการและอาการแสดงที่พบ

- superficial ecchymosis – จ้ําเลือดออกใตผิวหนัง กดดูไมเปนไตแข็ง ขนาดเล็กอยูตื้น - petechiae - จุดเลือดออกเล็ก ๆ ขนาดเทากับหัวเข็มหมุด - mucosal bleeding เชน เลือดกําเดา เลือดออกตามไรฟน และเลือดออกที่เยื่อบุตา - internal organ hemorrhage เชน เลือดออกในสมอง อาเจียนหรือถายเปนเลือด ปสสาวะเปนเลือด

2. ภาวะเลือดออกจากหลอดเลือดขนาดใหญ - พบในผูปวยที่มีความผิดปกติในการแข็งตัวของเลือด อาการและอาการแสดงที่พบ

- large deep ecchymosis มักพบเปนจ้ําเลือดออกใตผิวหนังขนาดใหญ มักคลําไดเปนไตแข็ง ๆ - hematoma เปนกอนเลือดออก มักพบในกลามเนื้อ - hemarthrosis เลือดออกในขอ - internal organ hemorrhage พบไดเชนกัน

โรคที่พบไดบอยแยกตามกลุมสาเหตใุหญๆ

1. โรคที่พบบอยของ coagulation defect ไดแก - Hemophilia A, B เปนโรคที่ถายทอดทางพันธุกรรมแบบ x-linked recessive เกิดจากการขาด factor VIII

และ IX ตามลําดับ ลักษณะเดนคือ เลือดออกในขอ และกลามเนื้อ

- Congenital factor VII deficiency เปนโรคที่ถายทอดแบบ autosomal recessive อาการเดนคือ เลือดออกในสมองตั้งแตอายุนอยๆ เชน ในเดือนแรกหลังคลอด

- Hemorrhagic disease of the newborn (HDN) เกิดในทารก 7 วันแรกหลังคลอด จากการขาดวิตามินเค โดยมีเลือดออกทางสะดือ, เลือดออกในทางเดินอาหาร, เลือดออกในสมอง

- Idiopathic vitamin K deficiency in infancy (IVKDI) หรือ Acquired prothrombin complex deficiency (APCD) เกิดในทารกอายุ 2 สัปดาห ถึง 2 เดือน จากการขาดวิตามินเค โดยมักมีเลือดออกในสมองเปนอาการเดน

- Secondary prothrombin complex deficiency ในผูปวยโรคตับ เชน biliary atresia, cirrhosis 2. โรคที่เกดิจากความผิดปกติของหลอดเลือดที่พบบอย ไดแก โรคที่มีภาวะหลอดเลือดเปราะ เชน

- Scurvy (โรคลักปดลักเปด) - Secondary vasculitis เชน ใน autoimmune vasculitis, Henoch-Schoenlein purpura - Connective tissue disease เชน Ehlers-Danlos syndrome, Marfan syndrome, osteogenesis imperfecta

3. โรคที่เกดิจากความผิดปกติของเกร็ดเลือดที่พบบอย แบงไดเปนจาก

ปริมาณเกร็ดเลือดต่ํา (thrombocytopenia) เชน - จากการทําลายเกร็ดเลือดมากขึ้น ไดแกโรค

Immune thrombocytopenia purpura (ITP) Hypersplenism Hemolytic uremic syndrome (HUS) Giant hemangioma (Kasabach-Merritt syndrome) Cyanotic congenital heart disease Systemic lupus erythematosus (SLE) - จากการสรางเกร็ดเลือดลดลง ไดแกโรค

Aplastic anemia Acute leukemia มะเร็งอื่นๆ ที่ลุกลามเขาไขกระดูก เชน neuroblastoma, lymphoma ยาและสาร toxins ตางๆ

การทําหนาทีข่องเกร็ดเลือดผิดปกติ (platelet dysfunction) เชน Acquired platelet dysfunction with eosinophilia (APDE) Drug induced เชน แอสไพริน, NSAIDs Uremia

Congenital disorders เชน Glanzmann disease, Bernard-Soulier syndrome การ approach ผูปวยที่มาดวยปญหาเลือดออก (Bleeding tendency) การซักประวัติ เปนขอปฏิบัติที่จําเปนอยางยิ่งในการดูแลผูปวยที่มีปญหาเลือดออกงายหยุดยาก การซักประวัติโดยละเอียดจะชวยใหการวินิจฉัยแยกโรคแคบเขา

1. ประวัติเลือดออกของผูปวย - ตําแหนงของเลือดออก - ถามีหลายตําแหนง (multiple sites) เชน มีจ้ําเลือดตามตัวรวมกับเลือด

กําเดาไหลจะชวยบงชี้วาผูปวยนาจะมีปญหาโรคเลือดออกงายหยุดยาก มากกวาเปนสาเหตุจาก local causes ซึ่งผูปวยมักจะมีเลือดออกจากตําแหนงเดียว เชน เลือดกําเดาออกเพียงอยางเดียว อาจเกิดจากความผิดปรกติในโพรงจมูก หรือ อาเจียนเปนเลือดเพียงอยางเดียว นาจะนึกถึงภาวะผิดปรกติของระบบทางเดินอาหาร หรือเลือดออกตามไรฟนเกิดจากเหงือกอักเสบ

- ลักษณะของเลือดออก - ผูปวยที่มีเกร็ดเลือดต่ําจะมี mucous membrane bleeding เชน เลือดกําเดา เลือดออกตามไรฟน ประจําเดือนมากผิดปกติ และมีเลือดออกตามผิวหนังแบบ petechiae, superficial ecchymosis บอยกวาการที่มีความผิดปกติในการแข็งตัวของเลือด ซึ่งมักจะพบเลือดออกในกลามเนื้อ (intramuscular hematoma) เลือดออกในขอ (hemarthrosis) หรือ deep tissue or large ecchymosis

- เริ่มมีอาการเลือดออกตั้งแตเมื่อไร (onset) - จะพอชวยแยกโรคที่เปนแตกําเนิดและโรคที่เปนภายหลังได (congenital or acquired)

- เลือดออกเอง (spontaneous) หรือออกภายหลังการกระทบกระแทก (trauma) - เลือดออกไดสัดสวนกับความรุนแรงของการกระทบกระแทกหรอืไม (severity and duration of bleeding)

- ในผูปวยที่มีปญหาโรคเลือดออกงายหยุดยากจะมีเลือดออกมาก แมจะไดรับการกระทบกระแทกเพียงเล็กนอย

- ทําอยางไรเลือดจึงหยุดไหลเม่ือมีภาวะเลือดออก - เลือดที่ออกจากความผิดปกติของเกร็ดเลือด เชน เลือดกําเดา มักจะหยุดไดถาใชแรงกดนานอยางนอย 5-10 นาที

- ประวัติอดีตวาเคยมีเลือดออกงายหยุดยากมากอนหรือไม เชน ซักประวัติเรื่องการผาตัด การทํา circumcision หรือถอนฟน วามีปญหาเลือดออกมากหรือนานผิดปกติหรือไม ถามีประวัตินี้มักจะเปน congenital bleeding disorders แตถาเคยทําการผาตัดหรือหัตถการแลวไมมีปญหาเลือดออกมาก นาจะเปน acquired disorders มากกวา

- ลักษณะเลือดออกหลังจากมีบาดแผล ถาออกทันทีมักเปนจากเกร็ดเลือดผิดปกติ แตถาเปนจากความผิดปกติของการแข็งตัวของเลือด มักจะหยุดไหลในระยะแรกที่ดูแลบาดแผลแลว แตจะคอยๆ ซึมออกมาหลายชั่วโมงหลังจากนั้น 2. ประวัติเลือดออกในครอบครัว

- x-linked recessive diseases เชน hemophilia A, B จะไดประวัติเลือดออกงายในพี่นองผูชายของแม หรือลูกชายของพี่นองผูหญิงของแม เนื่องจากโรคนี้แมจะเปนพาหะ ไมแสดงอาการ แตพบ new mutation ไดถึงรอยละ 30 ดังนั้น การไมมีประวัติครอบครัวไมไดชวยตัดโรค hemophilia ออกได

- autosomal dominant หรือ recessive เชน von Willebrand disease จะไดประวัติเลือดออกในญาติ ไดทั้งผูหญิงและผูชาย

3. ประวัติอาการรวม ที่อาจสัมพันธกับภาวะเลือดออก เชน ไข – พบจากการติดเชื้อไวรัส, ซีด – พบในโรคของไขกระดูก, ตับมามโต – พบในมะเร็งเม็ดเลอืดขาว, กอนโตผิดปกติตามรางกาย อาการเบือ่อาหาร น้ําหนักลด – พบในมะเร็งตางๆ, ปานแดง พบใน Kasabach-Merritt syndrome และอาการทางคลินิกของโรคประจําตัวตาง ๆ เชน โรคไต โรคตับ หรือโรค autoimmune เชน SLE

4. ประวัติการใชยากอนที่จะเลือดออก หรือยาที่ทานประจํา เชน แอสไพริน, NSAIDs ซึ่งยาเหลานี้มีผลทําให platelet function ผิดปกติไป สวนยา heparin, H2 blocker อาจทําใหมีเกร็ดเลือดต่ําได

5. ประวัติภาวะโลหิตจาง อาจเกดิจากการเสียเลือดมากจากภาวะเลือดออก จากไขกระดูกที่ผิดปกติ เชน ไขกระดูกฝอ หรือมะเร็งลุกลามเขาไขกระดูก

6. ประวัติการไดรับเลือด และสวนประกอบของเลือด จะเห็นไดวา การซักประวัติมีความสําคัญมากในผูที่มีปญหาเลือดออกงายหยุดยาก เพื่อที่จะไดนํามาประกอบการวินิจฉัยแยกโรค

การตรวจรางกาย ควรจะตรวจรางกายทุกระบบ โดยจะประเมินผูปวยกอนวา สัญญาณชีพเปนอยางไร เพราะถามีการสูญเสียเลือดไปมากอยางรวดเร็วผูปวยจะมีชีพจรเร็ว เบา ความดันโลหิตต่ํา ซึ่งตองการการแกไขโดยดวน ถาผูปวย stable แลวจะเนนในเรื่องของภาวะเลือดออก เชน ลักษณะของเลือดออก ทั้งในแงขนาดหรือความรุนแรง, ยังมีเลือดออกอยูหรือหยุดไปแลว, มีเลือดออกที่ตําแหนงใดบาง เชน เปน superficial bleeding (petechiae, ecchymosis) deep bleeding (hematoma, hemarthrosis), mucous membrane bleeding ในเด็กปกติอาจตรวจพบรอยฟกช้ําขนาดเล็กบริเวณแขนขา เนื่องจากเปนบริเวณที่มีการกระทบกระแทกไดบอย เชนเดียวกับการมีเลือดกําเดาไหล โดยทั้งนี้ ขนาดของรอยฟกช้ํา หรือจํ้าเลือดจะไมใหญ เลือดกําเดาที่ออกก็จะไมมากและมักจะหยุดไดเองในเวลาไมกี่นาที และไมควรมีความผิดปกติอื่นๆ นอกจากนี้ ควรตรวจหาวาผูปวยมีอาการแสดงของ underlying diseases อะไรบาง เชน chronic renal disease อาจมี platelet dysfunction หรือ ผูปวยที่มีเลือดออกจากเกร็ดเลือดต่ําและมีซีดหรือไข อาจเปน aplastic anemia แตถามีตับมามโต และ/หรือ ตอมน้ําเหลืองโตรวมดวย อาจเปน acute leukemia

การตรวจทางหองปฏิบัติการ

การตรวจทางหองปฏิบัติการ ควรทําเปนขั้นตอน โดยการตรวจเบื้องตนกอน ไดแก 1. CBC with platelet count - จะชวยบอกวา มีความผิดปกติของเม็ดเลือดแดง เม็ดเลือดขาว หรือ จํานวน

ของเกร็ดเลือดต่ําหรือไม ซึ่งถามีเกร็ดเลือด > 50,000/mm3 ไมนาจะมีภาวะเลือดออกรุนแรง 2. Peripheral blood smear – จําเปนในผูปวยทุกราย เชนจะบอกไดวามี leukemic cells หรือไม หรือการดู

รูปรางของเกร็ดเลือด ถาเกร็ดเลือดติดสีจางอาจเปน APDE (Acquired platelet dysfunction with eosinophilia) ถาจํานวนเกร็ดเลือดต่ําแตมีขนาดใหญขึ้น อาจพบใน ITP (Idiopathic thrombocytopenic purpura) แตถาขนาดเล็กลงจะพบใน Wiskott-Aldrich syndrome

3. Bleeding time – เปนการดูหนาที่ของเกร็ดเลือด และ platelet-vascular interaction ก็คือการจับเวลาของการสราง platelet plug นั่นเอง ในเด็กนิยมใชวิธี Ivy’s คาปกติจะอยูที่ 2-7 นาที จะพบคาที่ยาวนานผิดปกติทั้งในความผิดปกติของหลอดเลือด ภาวะ thrombocytopenia และ platelet dysfunction ดังนั้น ถาผูปวยมีจํานวนเกร็ดเลือดปกติแต prolonged bleeding time นาจะมีความผิดปกติของการทํางานของเกร็ดเลือด เชน ใน APDE และในโรค von Willebrand disease

4. Venous clotting time (VCT) – เปนการจับเวลาในการกลายเปนล่ิมเลือดของเลือดจากหลอดเลือดดํา ที่เจาะโดยวิธี two-syringe technique คาปกติคือ 5-15 นาที เปนการตรวจความผิดปกติของ coagulation factors อยาง

หยาบๆ เนื่องจากการที่จะมี prolonged VCT ไดก็ตอเมื่อมีระดับของ factors ตางๆ นี้ต่ํากวารอยละ 1-2 และไมสามารถบอกไดจําเพาะเจาะจงวาเกิดจากการพรองของ factor ใด แตขอดีคือ เปน bed side lab และสามารถดู clot retraction และ clot lysis ไดดวย

5. Clot retraction – ล่ิมเลือดที่เกิดขึ้นจากการทํา VCT เมื่อตั้งทิ้งไวจะเกิดการหดตัวในเวลาประมาณ 1-2 ชั่วโมง ถาการหดตัวของลิ่มเลือดไมดีจะพบในผูที่มีเกร็ดเลือดต่ํา หรือผูที่เกร็ดเลือดทําหนาที่บกพรอง

6. Clot lysis time - ล่ิมเลือดที่เกิดขึ้นจากการทํา VCT เมื่อตั้งทิ้งไวจะเกิดการละลายเปนของเหลวอีกครั้ง ในเวลาประมาณ 24-48 ชั่วโมง ผูที่มีภาวะ hyperfibrinolysis จะมีการละลายเร็วขึ้น

7. Prothrombin time (PT) – ปกติจะใชคาเปรียบเทียบสัดสวน PT ของผูปวยและ PT ของคนปกติ เกณฑปกติคือ นอยกวา 1.5 เทา ถาคาตั้งแต 1.5 เทาขึ้นไปจะบงบอกถึงความผิดปกติของ coagulation factor I, II, V, VII, X เชนในโรคตับ การขาดวิตามิน เค นอกจากนี้ยังมีประโยชนในการติดตามการใหยา oral anticoagulant ดวย

8. Activated partial thromboplastin time (APTT) - จะบงบอกถึงความผิดปรกติของ coagulation factor I – XII ยกเวน factor VII ถาไดคาเกินกวา control นานกวา 10 วินาที ควรไดรับการแกไข นอกจากนี้คาที่ไดจะนานขึ้นในผูที่มี lupus anticoagulant และผูที่ได unfractionated heparin ดวย

9. Thrombin time – บงบอกถึงความผิดปกติของ fibrinogen หรือ factor I ทั้งปริมาณและคุณภาพ จะไดคานานขึ้นเมื่อระดับ fibrinogen < 100 มก./ดล. เมื่อทําการตรวจเบื้องตนแลวไดผลออกมา เราสามารถสงตรวจทางหองปฏิบัติการที่จําเพาะเจาะจงตอโรคที่นาจะเปนไปไดมากที่สุด เพื่อใหไดการวินิจฉัยที่แนนอนตอไป เชน

- bone marrow aspiration ในกรณีสงสัย acute leukemia หรือ aplastic anemia - การทํา factor VIII, IX assays ในผูปวยที่สงสัย hemophilia A, B - ตรวจ fibrinogen level, fibrinogen degradation product, D dimer ในผูที่สงสัย DIC - สง von Willebrand factor antigen หรือ ristocetin cofactor activity ในรายที่สงสัย von Willebrand

Disease (vWD) ขอควรระวัง: เราไมสามารถที่จะ rule out bleeding disorders บางชนิดจากการที่ผลตรวจทางหองปฏิบัติการเบื้องตนปกติเพียงครั้งเดียว เชนในโรค vWD อาจตองทําการตรวจ bleeding time หรือ APTT ซ้ําอีก ถาผูปวยมีประวัติหรือประวัติอดีตของเลือดออกผิดปกติ รวมกับมีประวัติครอบครัวชัดเจน

แผนภูมิที่ 1 แสดงการแปลผล coagulation tests

(ดัดแปลงจาก Grabowski EF, Corrigan JJ, Jr3)

PT

Prolonged Normal PTT PTT

Prolonged Normal Prolonged Normal TT F VII deficiency F XI, IX, VIII deficiency F XIII deficiency Heparin effect Normal Prolonged Vit K deficiency DIC Liver disease Fibrinogen defect Coumadin effect Heparin effect PT – prothrombin time PTT – activated partial thromboplastin time TT – thrombin time Fibrinogen defect – afibrinogenemia, dysfibrinogenemia

บรรณานุกรม 1. ภัทรพร อิศรางกูร ณ อยุธยา. แนวทางทั่วไปในการดูแลผูปวยที่มีภาวะเลือดออกงาย. ใน: พงษจันทร หัตถีรัตน,

อําไพวรรณ จวนสัมฤทธิ์, ภัทรพร อิศรางกูร ณ อยุธยา, บรรณาธิการ. โลหิตวิทยาในเด็ก. ฉบับพิมพครั้งที่ 3. กรุงเทพฯ: ชัยเจริญ; 2538. หนา 177-205.

2. สุคนธ วิสุทธิพันธุ, ธีระ ฤชุตระกูล, สมร ตุมเล้ียง. Approach to Bleeding Disorders. ใน: ธานินทร อินทรกําธรชัย, บรรณาธิการ. โลหิตวิทยาในเวชปฏิบัต.ิ กรุงเทพฯ: บริษัท บียอนด เอ็นเทอรไพรซ จํากัด; 2543. หนา 23-31.

3. Grabowski EF, Corrigan JJ, Jr. Hemostasis: general considerations. In: Miller DR, Baehner RL, editors. Blood Diseases of Infancy and Childhood, 7th ed. St Louis: Mosby-Year Book, Inc.; 1995. p. 849-65.

4. Hampton KK, Preston FE. Bleeding disorders, thrombosis, and anticoagulation. In: Provan D, Henson A, editors. ABC of Clinical Hematology. London: BMJ Publishing Group; 1998. p. 43-5.

5. Manco-Johnson MJ. Hemostasis and Bleeding disorders. In: Rudolph AM, Hoffman JIE, Rudolph CD, editors. Rudolph’s Pediatrics. 20th ed. Stamford: Appleton & Lange; 1996. p. 1236-40.

6. McKenzie SE. Common problems in Hematology. In: Schwartz MW, Curry TA, Sargent AJ, Blum NJ, Fein JA, editors. Pediatric Primary Care A Problem-Oriented Approach. 3rd ed. St Louis: Mosby-Year Book, Inc.; 1997. p. 579-84.

7. Montgomery RR, Scott JP. Hemostasis. In: Behrman RE, Kliegman RM, Jenson HB, editors. Nelson Textbook of Pediatrics.16th ed. Philadelphia: W.B. Saunders; 2000. p.1504-8.

ภาวะโลหิตจางในเด็ก (Anemia in Children) พิมพลักษณ เจริญขวัญ พ.บ.

เอกสารประกอบการสอนกระบวนวิชา พ.กม. 502 และ topics for OPD/ward teaching เรื่องภาวะโลหิตจาง ความหมายของภาวะโลหิตจาง

ภาวะโลหิตจาง (Anemia) หมายถึงภาวะที่ปริมาณของเม็ดเลือดแดงหรือความเขมขนของฮีโมโกลบินมีคาต่ํากวา 2 standard deviations เมื่อเทียบกับคาปกติของประชากรในกลุมอายุและเพศเดียวกัน และเนื่องจากหนาที่หลักของเม็ดเลือดแดงคือการสง Oxygen ใหกับเนื้อเยื่อตางๆใหเพียงพอกับ metabolic demand การวินิจฉัยภาวะโลหิตจางนอกจากจะพิจารณาจากระดับของฮีโมโกลบินแลว ยังตองคํานึงถึงปจจัยเกี่ยวของอยางอื่นรวมดวย ตัวอยางเชนผูปวยโรคหัวใจชนิดเขียวมี Oxygen saturation ต่ําเรื้อรัง จึงจําเปนตองใชเม็ดเลือดแดงจํานวนมากขึ้นเพื่อใหขนสง Oxygen ไดเพียงพอ ดังนั้น ผูปวยเหลานี้อาจมีภาวะโลหิตจางเกิดขึ้นแมระดับฮีโมโกลบินจะอยูในเกณฑปกติ

คาปกติของฮีโมโกลบิน ฮีมาโตคริต และ Mean corpuscular volume (MCV) ตามกลุมอายุและเพศ แสดงดังตารางที่ 1

ตารางที่ 1 คาปกติของฮีโมโกลบิน ฮีมาโตคริต และ ขนาดโดยเฉลี่ยของเม็ดเลือดแดง (Mean corpuscular volume, MCV) Age (y) Hemoglobin (g/dL)

Mean -2SD

Hematocrit (%) Mean -2SD

MCV (fL) Mean -2SD

Birth (cord blood) 16.5 13.5 51 42 108 98 1 week 17.5 13.5 54 42 107 88

2 months 11.5 9.0 35 28 96 77 3-6 months 11.5 9.5 35 29 91 74 0.5-2 years 12.0 10.5 36 33 78 70 2-6 years 12.5 11.5 37 34 81 75 6-12 years 13.5 11.5 40 35 86 77

12-18 years (F) 14.0 12.0 41 36 90 78 12-18 years (M) 14.5 13.0 43 37 88 78 18-49 years (F) 14.0 12.0 41 36 90 80 18-49 years (M) 15.5 13.5 47 41 90 80

ดัดแปลงจาก Nathan DG, Orkin SH. Nathan and Oski’s Hematology of Infancy and Childhood. 5thed. Philadelphia:WB Saunders,1998: p viii appendices

จากตารางจะเห็นวาทารกแรกเกิดมีระดับฮีโมโกลบินสูง หลังจากนั้นจะลดลงจนเมื่ออายุประมาณ 2-3

เดือนจะเปนชวงที่ระดับฮีโมโกลบินต่ําที่สุดซึ่งเปนระยะ physiologic anemia ตอมาระดับฮีโมโกลบินจึงเพิ่มขึ้น เมื่อเขาสูชวงวัยรุนและผูใหญ อิทธิพลของฮอรโมนเพศจะทําใหมีความแตกตางระหวางระดับฮีโมโกลบินของชาย

และหญิง สวนคา MCV จะสูงที่สุดในชวงทารก แรกเกิด จากนั้นจะลดลงจนต่ําที่สุดในชวงอายุ 6 เดือนถึง 2 ป แลวจึงมีคาเพิ่มขึ้นจนถึงชวงวัยรุนและผูใหญ

Classification of anemia ภาวะโลหิตจางอาจแบงตามกลไกของการเกิดโรคเปน 3 แบบคือ ภาวะที่มีการสรางเม็ดเลือดแดงไดนอยไมเพียงพอกับความตองการของรางกาย เชนจากการขาดเหล็ก หรือภาวะที่ไขกระดูกทํางานผิดปกติ ภาวะที่มีการทําลายเม็ดเลือดแดงมากกวาปกติ หรือภาวะที่มีการสูญเสียเลือดทั้งภายในและภายนอกรางกาย กลไกทั้งสามนี้อาจเกิดขึ้นเองหรือเกิดขึ้นรวมกันก็ได นอกจากนี้อาจแบงสาเหตุของการเกิดภาวะโลหิตจางตามขนาดโดยเฉลี่ยของเม็ดเลือดแดง (MCV) ดังตารางที่ 2 ตารางที่ 2 สาเหตุของการเกิดภาวะโลหิตจางจาํแนกตามขนาดโดยเฉลี่ยของเม็ดเลอืดแดง (MCV) Microcytic anemia Normocytic anemia Macrocytic anemia Iron deficiency Thalassemia Chronic disease Sideroblastic anemia Lead poisoning

Acute blood loss Hemolytic anemia

Splenic sequestration Chronic renal disease

Folate deficiency Vitamin B12 deficiency Aplastic anemia Hypothyroidism Liver disease

การวินิจฉัยและตรวจหาสาเหตุของภาวะโลหิตจาง

ประกอบดวย การสัมภาษณประวัติ การตรวจรางกายและการตรวจทางหองปฏิบัติการ การวินิจฉัยใหไดสาเหตุที่แนนอน มีความจําเปนเพื่อการรักษาและตรวจติดตามผลที่ถูกตอง

1. การสัมภาษณประวัติ ควรคํานึงถึงชวงอายุ onset ของการเกิดอาการ ประวัติโภชนาการ ประวัติครอบครัว และโรคประจําตัวอืน่ๆ ประวัติที่ควรสัมภาษณเพือ่ชวยในการสืบหาสาเหตุของโลหิตจางแสดงดังตารางที่ 3

2. การตรวจรางกาย ลักษณะทางคลินิกที่มีความสําคัญเพื่อประกอบการวินิจฉัยสาเหตุของภาวะโลหิตจางแสดงดังตารางที่ 4

ตารางที่ 3 ประวัติที่มีความสําคัญเพื่อประกอบการวินิจฉัยสาเหตุของภาวะโลหิตจาง อายุ ภาวะโลหิตจางในชวงทารกแรกเกิดเปนไดจากการเสียเลือด, alloimmune hemolysis หรือ

congenital infection; ภาวะขาดเหล็กในทารกคลอดครบกําหนดมักไมแสดงอาการกอนอายุ 6 เดือน สวนในทารกที่คลอดกอนกําหนด มักไมแสดงอาการกอนน้ําหนักตัวเพิ่มขึ้น 2 เทาของแรกเกิด; ภาวะโลหิตจางที่เกิดขึ้นเมื่อทารกอายุ 3-6 เดือน อาจเปนจากbeta-Thalassemia หรือ Hemoglobinopathy

เพศ โรคที่ถายทอดทางพันธุกรรมแบบ x-linked recessive เชน ภาวะพรองเอนไซม G6PD เกิดกับเพศชาย

ประวัติแรกคลอด ภาวะ hyperbilirubinemia อาจบงถึง underlying hemolytic anemia ตางๆ เชน ภาวะพรองเอนไซม G6PD, Hereditary Spherocytosis

โภชนาการ ควรซักถึงประวัติการกินอาหารที่มีธาตุเหล็ก (เนื้อสัตว ตับ เลือด) วิตามิน B12 (เนื้อสัตว) โฟลิก (เนื้อสัตว ตับ ผักใบเขียว); ประวัติกินส่ิงที่ไมใชอาหาร (pica) พบไดในภาวะโลหิตจางจากการขาดเหล็ก

ยา ยากลุม sulfa สามารถกระตุนใหเกิด acute hemolysis ในผูปวยภาวะพรองเอนไซม G6PD; ยากันชกั phenytoin สามารถทําใหเกิด megaloblastic anemia

การติดเชื้อ การติดเชื้อไวรัสบางชนิด เชน Parvovirus B19 สามารถทําใหเกิด Pure red cell aplasia ประวัติครอบครัว ประวัติครอบครัวเรื่องซีด อาจบงถึงภาวะโลหิตจางที่มีสาเหตุจากโรคทางพันธุกรรม ประวัติตัว

เหลืองตาเหลือง นิ่วในถุงน้ําดี บงถึง chronic hemolysis ดัดแปลงจาก Nathan DG, Orkin SH. Nathan and Oski’s Hematology of Infancy and Childhood. 5thed. Philadelphia:WB Saunders,1998:p 377 ตารางที่ 4 ลักษณะทางคลีนิคที่มีความสําคัญเพื่อประกอบการวินิจฉัยสาเหตุของภาวะโลหิตจาง Skin Hyperpigmentation

Petechiae, purpura Jaundice Cavernous hemangioma

Fanconi’s aplastic anemia Bone marrow aplasia, bone marrow infiltration, DIC Hemolytic anemia Microangiopathic hemolytic anemia

Face Frontal bossing, prominence of the malar and maxillary bones

Thalassemia

Eyes Edema of the eyelids Icteric sclera Blindness

Infectious mononucleosis, renal failure Hemolytic anemia Osteopetrosis

Mouth Glossitis Iron deficiency, vitamin B12 deficiency Hands Spoon nails

Hypoplasia of the thenar eminence

Iron deficiency Fanconi’s aplastic anemia

Spleen Enlargement Hemolytic anemia, leukemia, lymphoma ดัดแปลงจาก Nathan DG, Orkin SH. Nathan and Oski’s Hematology of Infancy and Childhood. 5thed. Philadelphia:WB Saunders ,1998: p.378

3. การตรวจทางหองปฏิบัติการ ควรเลือกตรวจโดยอาศัยขอมูลจากการสัมภาษณประวัติและการตรวจรางกายเพื่อใหไดการวินิจฉัยที่รวดเร็ว ประหยัด และเปนผลดีตอผูปวยมากที่สุด

3.1 Complete blood count ตรวจระดับของฮีโมโกลบิน เม็ดเลือดขาวและเกล็ดเลือด เพื่อประเมินวาเปนความผิดปกติของเม็ดเลือดแดงอยางเดียวหรือมีความผิดปกติอื่นรวมดวย

3.2 RBC indices - MCV : Mean corpuscular volume (Hct/RCC) มีคาเปลี่ยนแปลงตามชวงอายุ คาเฉลี่ยใน

เด็กโต 80-96 fL - MCHC : mean corpuscular hemoglobin concentration (Hb/Hct) คาเฉลี่ย 32-36

g/dL มีคาลดลงในภาวะโลหิตจางจากการขาดเหล็ก เพิ่มขึ้นในภาวะ Hereditary spherocytosis

- MCH : mean corpuscular hemoglobin (Hb/RCC) คาเฉลี่ยในเด็กโต 26-34 pg - RDW : red cell distribution width (SD/MCV) เปนคา coefficient of variation of the

red cell volume distribution คาปกติ 12-15% คาที่เพิ่มขึ้นบงถึง เม็ดเลือดแดงที่มีขนาดตางกัน (anisocytosis)

3.3 Peripheral blood smear เพื่อประเมินขนาด รูปราง และ inclusion ผิดปกติในเม็ดเลือดแดง และตรวจลักษณะของเม็ดเลือดขาวและเกล็ดเลือด ตัวอยางของความผิดปกติของ red cell morphology เชน - Spherocyte: Hereditary spherocytosis, immune hemolytic anemia, severe burns - Stomatocytes : Hereditary stomatocytosis, liver disease - Target cells : Hemoglobin E, Thalassemia, liver disease - Basophilic stippling : Thalassemia , lead poisoning, pyrimidine 5’ nucleotidase

deficiency

- Schistocytes : microangiopathic hemolytic anemia เชน DIC, HUS 3.4 Reticulocyte count เปนการตรวจนับเม็ดเลือดแดงตัวออน คานี้บงถึงการตอบสนองของไข

กระดูกตอภาวะซีดในคนปกติมีคาประมาณ 1-2% คาที่สูงขึ้นแสดงถึงการที่ไขกระดูกพยายามผลิตเม็ดเลือดแดงใหม พบในภาวะเสียเลือด hemolysis หรือภาวะ hypoxia คาที่ต่ําไมไดสัดสวนกับระดับฮีโมโกลบิน แสดงถึงภาวะที่ไขกระดูกทํางานผิดปกติเชน การขาดธาตุเหล็ก หรือ bone morrow infiltrative condition ตางๆ

3.5 Additional hematologic investigations - Serum iron/total iron binding capacity, serum ferritin

- RBC folate, serum vitamin B12 level - Hemolysis investigations: indirect bilirubin, LDH, haptoglobin, supravital stain for inclusion bodies,

Heinz bodies, Coombs’ test, hemoglobin analysis, osmotic fragility test, RBC enzyme level - Bone marrow aspirate and biopsy

*แนวทางการวินิจฉัยภาวะโลหิตจางโดยอาศัยคา MCV และ reticulocyte count แสดงดังในภาคผนวก โดยสรุปแลว ภาวะโลหิตจางเปนปญหาที่สําคัญและพบไดบอยในผูปวยเด็ก ขอมูลประกอบกันจาก

ประวัติ ชวงอายุของผูปวย ผลการตรวจรางกายและผลการตรวจทางหองปฏิบัติการเบื้องตน จะชวยเปนแนวทางในการวินิจฉัยใหทราบสาเหตุ หรือเปนแนวทางในการพิจารณาสงตรวจทางหองปฏิบัติการเพิ่มเติม การวินิจฉัยใหไดสาเหตุที่แนนอนมีความจําเปนเพื่อการรักษาและตรวจติดตามผลที่ถูกตองตอไป

บรรณานุกรม 1. Lanzkowsky P. Classification and Diagnosis of Anemia during Childhood. In: Lanzkowsky P, ed.

Manual of Pediatric Hematology and Oncology. 3rded. San Diego: Academic Press, 2000:1-12. 2. Oski FA, Brugnara C, Nathan DG. A Diagnostic Approach to the Anemic Patient. In: Nathan DG,

Orkin SH, eds. Nathan and Oski’s Hematology of Infancy and Childhood. 5thed. Philadelphia: WB Saunders,1998:375-83.

3. Schwartz E. The Anemias. In: Behrman RE, Kliegman RM, Jenson HB, eds. Nelson Textbook of Pediatrics. 16thed. Philadelphia: WB Saunders,2000:1461-2.

ภาคผนวก Approach to the diagnosis of anemia by MCV and reticulocyte count

(ดัดแปลงจาก Lanzkowsky P. Manual of Pediatric Hematology and Oncology. 3rd ed. San Diego:Academic Press,2000: p. 9)

ภาวะโลหิตจางจากการขาดธาตุเหล็ก (Iron Deficiency Anemia) พิมพลักษณ เจริญขวัญ พ.บ.

เอกสารประกอบการสอน topics for OPD/ward teaching เรื่องภาวะโลหิตจาง

ภาวะโลหิตจาง หมายถึงภาวะทีมี่ปริมาณของเมด็เลือดแดง (red blood cell mass) หรือความเขมขนของฮีโมโกลบิน (hemoglobin concentration) ต่ํากวา 2 standard deviations เมื่อเทียบกับคาปกติของประชากรในกลุมอายุและเพศเดียวกัน อันเปนผลใหการขนสงออกซิเจนทําไดนอยลงไมเพียงพอกับความตองการของเนื้อเยื่อตางๆ ทั่วรางกาย การขาดธาตุเหล็กเปนสาเหตุที่สําคัญที่สุดที่กอใหเกิดภาวะโลหิตจางในผูปวยเด็ก สาเหตุหลักของการขาดธาตุเหล็กคือการไดรับธาตุเหล็กไมเพียงพอจากอาหารและการเสียเลือดในทางเดนิอาหารเรื้อรังจากพยาธิ กลุมทารก เด็กเล็ก และเด็กวัยรุน เปนกลุมที่มีความเสี่ยงสูงตอการขาดธาตุเหล็กเนือ่งจากมีความตองการธาตุเหล็กสูงในระยะที่มีการเติบโตรวดเรว็

ภาวะโลหิตจางจากการขาดธาตุเหล็กไมเพียงแตจะสงผลใหผูปวยมีอาการซีด เหนื่อยงาย หรือเกิดภาวะหัวใจลมเหลวไดเทานั้น ในระยะยาวยังพบวาภาวะนี้มีความสัมพันธกับพัฒนาการของผูปวยดวย โดยพบวาเกี่ยวของกบัปญหาพัฒนาการลาชา (developmental delay and cognitive impairment) ดังนั้นการเรียนรูเกี่ยวกับภาวะโลหิตจางจากการขาดธาตุเหล็กทั้งในแงสาเหตุ การปองกัน และการรักษาจึงมีความสําคัญ

พยาธิกําเนิด (Pathogenesis) 1. การกระจายของธาตุเหล็กในรางกาย

ธาตุเหล็กมีอยูในเซลทุกเซลของรางกาย ประมาณ 2 ใน 3 ของธาตุเหล็กทั้งหมดอยูในเม็ดเลือดแดง ที่เหลือมีอยูในสวนที่ทําหนาที่สําคัญอื่นๆ เชน cytochrome, myoglobin และจับอยูกับโปรตีนที่เปนตัวพาธาตุเหล็กไปในกระแสเลือด (transferrin) สวนธาตุเหล็กสํารองใชในรางกายสวนใหญจะเก็บสะสมอยูในตับ มาม และไขกระดูกรูปของ ferritin และ hemosiderin

2. การดูดซึมและการสะสมธาตุเหล็ก ทารกในครรภไดรับธาตุเหล็กจากมารดา ถามารดาไมมีภาวะขาดธาตุเหล็ก ทารกทีค่ลอดครบกําหนดจะมีธาตุเหล็กสะสมเพียงพอเพื่อการเติบโตอยางนอยจนถึงอายุ 4-6 เดือน สวนทารกที่คลอดกอนกําหนดจะไดรับธาตุเหล็กจากมารดาในจํานวนนอยกวา และเนื่องจากทารกกลุมนี้มีการเติบโตในอัตราเร็วกวาทารกที่คลอดครบกําหนด จึงอาจเริ่มเกิดภาวะโลหิตจางจากการขาดธาตุเหล็กไดตั้งแตอายุ 2-3 เดือน ในชวงขวบปแรก ทารกตองการธาตุเหล็กประมาณ 0.8 มิลลิกรัมตอวัน (0.6 ม.ก. สําหรับการเติบโต และ 0.2 ม.ก. สําหรับทดแทนเหล็กที่สูญเสียจากทางเดินอาหาร ผิวหนัง และปสสาวะ) สวนในขวบปที่ 2 ความตองการธาตุเหล็กจะลดลงตามอัตราการเติบโตที่ลดลง ธาตุเหล็กในอาหารจะถูกดูดซึมที่ลําไสสวน duodenum และ jejunum สวนตน ธาตุเหล็กในอาหารมี 2 ชนิดคือ heme iron และ non-heme iron ธาตุเหล็กในรูป heme iron จะถูกดูดซึมในรูปของ heme โดยตรงจึงถูกดูดซึมไดดีที่สุดและไมถูกรบกวนจากอาหารที่กินรวมดวย heme iron มีอยูในเนื้อสัตว ตับ ปลา สวนการดูดซึมของ non-heme iron นั้นจะไดรับผลกระทบจากอาหารที่กินรวมดวยและจากปริมาณของธาตุเหล็กในรางกาย non-heme iron มีอยูในพืช เชน ขาวและถั่ว เปนตน อาหารที่เปนตัวสงเสริมการดูดซึมของธาตุเหล็ก (enhancer) ไดแก เนื้อสัตวและ ascorbic acid อาหารที่เปนตัวยับยั้งการดูดซึมของเหล็ก (inhibitor) ไดแก ผักที่มีเสนใยมาก สาร tannins ในน้ําชา calcium ดิน (pica) ดินสอพอง

นมมารดาและนมวัวมีธาตุเหล็กอยูในปริมาณเทากัน คือ 0.5 ม.ก./ลิตร นมเสริมธาตุเหล็กมีธาตุเหล็กอยูในปริมาณ 10-13 ม.ก./ลิตร อยางไรก็ตาม ธาตุเหล็กจะถูกดูดซึมไดมากที่สุดจากนมมารดาคือประมาณรอยละ 50 สวนธาตุเหล็กจากนมวัวและในนมเสริมธาตุเหล็กนั้นจะถูกดูดซึมไดประมาณรอยละ 10 และนอยกวารอยละ 5 ตามลําดับ ทั้งนี้อาจอธิบายไดจากการที่นมมารดามีปริมาณ calcium นอยและ ascorbic acid มากกวาในนมวัว ธาตุเหล็กเมื่อถูกดูดซึมแลวจะถูกนําพาไปยังอวัยวะตางๆในรางกายโดย transferrin ซึ่งเปนโปรตีนในกลุม beta globulin ความสามารถในการจับธาตุเหล็กทั้งหมดของ transferrin เรียกวา total iron binding capacity (TIBC) สวนของธาตุเหล็กที่จับอยูกับ transferrin ที่วัดไดคือ serum iron (SI) ในภาวะปกติ transferrin saturation หรือ SI/TIBC มีคาประมาณรอยละ 35 ในภาวะโลหิตจางจากการขาดเหล็ก serum iron จะลดต่ําลง TIBC จะเพิ่มขึ้น ทําให transferrin saturation ลดต่ําลง

นอกจากรางกายจะไดรับธาตุเหล็กจากอาหารแลว ยังไดจาก iron turnover จากการแตกสลายของเม็ดเลือดแดง และนําธาตุเหล็กกลับมาใชใหมโดย RE system ธาตุเหล็กที่สะสมอยูในรางกาย มี 2 ชนิดคือ ferritin และ hemosiderin ซึ่งสวนใหญอยูใน reticuloendothelial cells ของตับ มาม ไขกระดูก และบางสวนอยูใน liver parenchyma cells และ เซลกลามเนื้อ

3. สาเหตุของการขาดธาตุเหล็ก สวนใหญเปนจากการไดรับจากอาหารไมเพียงพอ ทั้งจากการกินอาหารไดนอย การยอยและดูดซึมอาหารผิดปกติ หรืออาหารที่กินมี bioavailability ต่ํา นอกจากนี้อาจเปนจากการเสียเลือดเรื้อรัง หรือจากการที่รางกายมีความตองการเพิ่มขึน้ในระยะที่มีการเตบิโตเร็ว

4. ระดับความรุนแรงของการขาดธาตุเหล็ก 1. Iron depletion คือการขาดเฉพาะธาตุเหล็กที่เก็บสะสมในรางกาย (storage iron) โดยผูปวยไมมีอาการ

ตรวจพบเฉพาะ storage iron เชน serum ferritin และ bone marrow hemosiderin มีปริมาณลดลง 2. Iron deficiency without anemia คือการขาดธาตุเหล็กสะสมมากขึ้นในระดับที่ทําให iron supply ไม

พอเพียง ระยะนี้จะตรวจพบ biochemical markers ตางๆมีคาเปลี่ยนแปลง เชน serum iron และ transferrin saturation มีคาลดลง total iron binding capacity มีคาสูงขึ้น โดยที่ระดับ hemoglobin ยังไมเปล่ียนแปลง

3. Iron deficiency anemia คือระดับของการขาดธาตุเหล็กที่ทําใหการสังเคราะหฮีโมโกลบินทําไดนอยลงเกิดเปนภาวะโลหิตจางขึ้น ลักษณะเม็ดเลือดแดงเปนแบบ hypochromia, microcytosis

อาการและอาการแสดง อาการที่ตรวจพบบอยที่สุดคือซีด สวนอาการอื่นๆเชน เหนื่อยงาย exercise intolerance, tachycardia, cardiac dilatation และ systolic murmurs จะขึ้นอยูกับความรุนแรงและระยะเวลาที่ผูปวยมีอาการ อาจตรวจพบอาการอื่นๆเชน การเติบโตชากวาปกติ ลักษณะเล็บผิดปกติ (koilonychia) ล้ินเลี่ยน (glossitis) มุมปากอักเสบ (angular stomatitis) ติดเชื้อบอย เปนตน ดังที่ไดกลาวแลววาในระยะยาว อาจพบความผิดปกติของพัฒนาการได โดยระดับของความผิดปกติจะสัมพันธกับอายุที่เกิดภาวะโลหิตจาง ความรุนแรงและระยะเวลาของโรค

การวินิจฉัย อาศัยประวัติ การตรวจรางกายและการตรวจทางหองปฏิบัติการ ดังนี ้

1. ประวัติ เพื่อแยกโรคหรือภาวะอื่นที่เปนสาเหตุของโลหิตจาง เชน ธาลัสซีเมีย และเพื่อสืบหาสาเหตุของการขาดธาตุเหล็ก เชนการไดรับไมพอเพียงหรือการเสียเลือดเรื้อรัง

2. การตรวจรางกาย เพื่อแยกโรค หรือหา underlying disease อื่น และประเมินความรุนแรง เชนตรวจอาการแสดงของภาวะหัวใจลมเหลวในผูปวยที่ซีดมาก

3. การตรวจทางหองปฏิบัติการ เพื่อยืนยันการวินิจฉัย แบงเปน การตรวจทางโลหิตวทิยา และการตรวจทางชีวเคมี

การตรวจทางหองปฏิบัติการ 1. Hematological tests

-Hemoglobin, hematocrit value เกณฑในการวินิจฉัยโลหิตจางคือคาที่ต่ํากวา 2 standard deviation จากคาเฉลี่ยเมื่อเทียบกับประชากรในอายุและเพศเดียวกัน -Red blood cell indices: MCV, MCH, MCHC ทั้งหมดมีคาต่ําลง RDW มีคาเพิ่มขึ้น -Peripheral blood smear พบลักษณะ hypochromia และ microcytosis -Reticulocyte count: มีคาต่ําลงซ่ึงบงบอกถึงภาวะ ineffective erythropoiesis -Bone marrow findings: พบเซลเพิ่มขึ้น (hypercellular และ erythroid hyperplasia) erythroblasts มีลักษณะผิดปกติคือ cytoplasm มีปริมาณนอยลงและมีลักษณะ poor hemoglobinization สําหรับการตรวจ bone marrow iron stain (ยอม prussian blue) เพื่อหา hemosiderin pigment จะพบวาลดลงมากหรือไมพบเลย วิธีนี้ถือเปน gold standard ในการวินิจฉัยแตไมเหมาะกับการปฏิบัติในการตรวจผูปวยทั่วไปเนื่องจากเปนวิธีที่รุกลํ้ารางกาย

2. Biochemical tests -Ferritin ใชประเมินระดับ storage iron ซึ่งเปนคาแรกที่จะต่ําลงในภาวะขาดธาตุเหล็ก การวัด ferritin ไมไดใชทั่วไปเนื่องจากมีขอจํากัดคือทําไดเฉพาะในบางหองปฏิบัติการและมีราคาแพง ferritin เปน acute phase reactant จึงมีคาสูงขึ้นในภาวะที่มีการอักเสบหรือติดเชื้อ คาที่ต่ํากวา 20 mcg/L เขาไดกับภาวะขาดธาตุเหล็ก -Serum iron (SI) บอกถึงระดับ transport iron คานี้มีคาเปลี่ยนแปลงตามชวงเวลาของวัน (diurnal variation) และปจจัยอื่นเชน ธาตุเหล็กที่ดูดซึมจากอาหาร คาจะลดลงเมื่อมีภาวะที่มีการอักเสบหรือติดเชื้อ จึงควรพิจารณาผลดวยความระมัดระวัง -Total iron binding capacity (TIBC) วัดความสามารถในการจับธาตุเหล็กของโปรตีนในเลือด (available iron binding sites) คานี้จะเพิ่มขึ้นเมื่อระดับธาตุเหล็กในรางกายลดลง TIBC จะมีคาต่ําลงในภาวะ malnutrition ภาวะที่มีการอักเสบหรือติดเชื้อ และโรคมะเร็ง คานี้มักใชแปลผลรวมกับ SI โดยคํานวณเปน Transferrin saturation (SI/TIBC) คาปกติเฉล่ียรอยละ 35 Transferrin saturation มีคาต่ําลงในภาวะโลหิตจางจากการขาดเหล็ก และมีคาสูงขึ้นในภาวะเหล็กเกิน เชน ธาลัสซีเมีย sideroblastic anemia เปนตน

3. การตรวจพิเศษอื่นๆ สวนใหญยังใชในงานวิจัยและทําไดในหองปฏิบัติการบางแหงเทานั้น - Reticulocyte hemoglobin concentration (CHr) วัดปริมาณของ iron containing protein ใน reticulocyte มีการศึกษาพบวาสามารถใชเปน early indicator ของภาวะขาดธาตุเหล็ก คานี้จะต่ําลงตั้งแตในระยะแรกภาวะขาดธาตุเหล็กกอนที่จะเกิด anemia - Serum transferrin receptor (TfR) เปน receptor ที่มีอยูบนผิวของ reticulocyte มีคาเพิ่มขึ้นในภาวะขาดธาตุเหล็กตั้งแตกอนที่จะเกิด anemia มีรายงานวาสามารถใชแยกภาวะขาดธาตุเหล็กจาก anemia of chronic disease ได

- Zinc protoporphyrin (ZPP) และ Free erythrocyte protoporphyrin (FEP) มีคาเพิ่มขึ้นในภาวะขาดธาตุเหล็กตั้งแตกอนเกิด anemia สามารถใชเพื่อตรวจคัดกรองภาวะขาดธาตุเหล็กได อยางไรก็ตาม คานี้จะเพิ่มขึ้นในภาวะพิษจากสารตะกั่วและ anemia of chronic disease ดวย

สรุปผลการตรวจทางหองปฏิบัติการในภาวะขาดธาตุเหล็กที่มีความรุนแรงระดับตางๆดังตารางที่ 1 และ 2

ตารางที่ 1 Hematologic markers for identifying iron deficiency*

Hematologic marker Normal Iron depletion Iron deficiency without anemia

Iron deficiency anemia

Hemoglobin (g/dL) 6mo-2y of age

N ≥ 11

N ≥ 11

N ≥ 11

D < 11

Mean corpuscular volume (fL)

N 70-100

N 70-100

N 70-100

D < 70

Red cell distribution width (%)

N < 15

N < 15

N < 15

I ≥ 15

Reticulocyte Hb content (pg)

N ≥ 29

N ≥ 29

D < 29

D < 29

Reticulocytes N 1-5

N 1-5

N 1-5

D <1

ตารางที่ 2 Biochemical markers for identifying iron deficiency*

Hematologic marker Normal Iron depletion Iron deficiency without anemia

Iron deficiency anemia

Serum ferritin (mcg/dL)

N 100±60

D < 20

D < 10

D < 10

Serum iron (mcg/dL)

N 115±50

N < 115

D < 60

D < 40

Total iron binding capacity N 330±30

N 360-390

N/I 390-410

I ≥ 410

Transferrin saturation (%)

N 35±15

N < 30

D < 20

D < 10

Serum transferrin receptor (nmol/L)

N < 35

I ≥ 35

I ≥ 35

I ≥ 35

ZPP/heme (mcmol/mol) N < 40

N < 40

I ≥ 40

I ≥ 40

N = normal, I = increased, D = decreased *ดัดแปลงจาก Wu AC, Lesperance L, Bernstein H. Screening for iron deficiency. Pediatrics in Review. 2002;23:5:171-8.

การปองกันและการรักษา 1. การปองกัน ประกอบดวยการแนะนําเรื่องโภชนาการและการปฏิบัติตัวสําหรับกลุมเส่ียงและบุคคล

ทั่วไป การเพิ่มธาตุเหล็กในอาหาร การขจัดสาเหตุ และการคนหาผูปวยที่มีโลหิตจางจากการขาดธาตุเหล็กมาใหการรักษา การแนะนําทางโภชนาการสําหรับทารกมีขอสําคัญคือ สนับสนุนการเล้ียงบุตรดวยนมมารดา แนะนําการให iron fortified formula ในเด็กที่เล้ียงดวยนมผสมตั้งแตอายุ 4 เดือนขึ้นไป การใหธาตุเหล็กเสริมในทารกที่คลอดกอนกําหนด การให iron fortified cereals การเริ่มใหนมวัวชนิด whole cow milk หลังจากอายุเกิน 1 ปขึ้นไป เพื่อลดการเกิด cow milk protein intolerance และ chronic blood loss รวมถึงการจํากัดปริมาณนมในเด็กวัยเตาะแตะ (toddler) ที่ไดอาหารอื่นรวมกับนมแลวใหนอยกวา 16-24 ออนซตอวัน เพื่อลด GI blood loss ดังกลาวและเพื่อใหเด็กไดรับประทานอาหารที่มีธาตุเหล็กมากชนิดอื่นๆ

2. การรักษา ใหเหล็กในรูปของ ferrous salt คํานวณจาก 4-6 mg of elemental iron/kg/day และตรวจวัดระดับ hemoglobin ซ้ําภายใน 1 เดือน ใหยาตอหลังจาก hemoglobin อยูในระดับปกติอีก 2-3 เดือน การใหยาขณะทองวางจะทําใหการดูดซึมยาดีกวาแตเกิดฤทธิ์ขางเคียงเชน คล่ืนไสอาเจียนหรือปวดทองมากกวา หลังจากใหเหล็กแลวผูปวยจะมี subjective improvement เชน irritability ลดลงภายใน 12-24 ชั่วโมง reticulocyte count เพิ่มขึ้นใน 48-72 ชั่วโมงและระดับ hemoglobin เพิ่มขึ้นใน 4-30 วัน การใหเลือดโดยทั่วไปไมจําเปนเนื่องจากการตอบสนองตอการใหธาตุเหล็กดีและไดผลเร็ว จะพิจารณาใหเฉพาะในกรณีรุนแรงมีภาวะหัวใจลมเหลวรวมดวย นอกจากการใหธาตุเหลก็แลวควรสืบหาและขจัดสาเหต ุ เชนถายพยาธ ิ และใหคําแนะนําทางดานโภชนาการแกผูปวยและครอบครัวดวย

บรรณานุกรม 1. Schwartz E. Iron deficiency anemia. In: Behrman RE, Kliegman RM, Jenson HB, eds. Nelson Textbook of

Pediatrics. 16th ed. Philadelphia: WB Saunders; 2000, p.1469-71. 2. Wharton BA. Iron deficiency. In: Lilleyman J, Hann I, Blanchette V, eds. Pediatric Hematology. 2nd ed.

London: Churchill Livingstone; 1999, p.127-44. 3. Wu AC, Lesperance L, Bernstein H. Screening for iron deficiency. Pediatrics in Review. 2002;23:5:171-8.

Topics for OPD and ward teaching round เอื้อมพร โอเบอรดอรเฟอร พ.บ.

รายวิชา: พ.กม. 401 พ.กม. 502 พ.กม.601 หัวขอ หรือ เรื่อง Fever in Children ผูเรียน นักศึกษาแพทยปที่ 4 และ 5 ที่หมุนเวียนมาปฏิบัติงานสายงานบน ward ครั้งละ 8 คน นักศึกษาแพทยปที่ 5 และ 6 ที่หมุนเวียนมาออก OPD ครั้งละ 3-4 คน ผูสอน อาจารยทุกคนหมุนเวียนกัน จุดประสงค

1. สามารถซักประวัติและตรวจรางกายผูปวยเด็กที่มีไขได 2. ใหการวินิจฉัยเบื้องตนและวินิจฉัยแยกโรคได 3. สามารถบอกโรคที่พบบอยไดตามกลุมอายุ 4. ใหการ approach และ investigate เบื้องตนที่เหมาะสม 5. สามารถใหแนวทางการรักษาและติดตามการรักษาได

เนื้อหา 1. สาเหตุตางๆ ของไขกลุมตามอาย ุ 2. ลักษณะอาการทางคลินิกเชน ประวัติและการตรวจรางกาย ที่ชวยในการวินิจฉัยและแยกโรค 3. การสงตรวจทางหองปฏิบัติการที่ชวยในการวินิจฉัยและแยกโรค 4. แนวทางการ approach และใหการรักษาที่เหมาะสม

การจัดประสบการณเรียนรู 1. สอนกับผูปวยจริงที่ตึกผูปวยกุมารฯ 2. อภิปรายซักถามกับอาจารยผูสอน 3. ศึกษาเพิ่มเติมจากเอกสารอางอิงและหนังสืออานประกอบที่ภาควิชากําหนด

สื่อการสอน ผูปวยจริงในสถานการณจริง

เอกสารอางอิง 2.1 วิรัต ศิริสันธนะ. ไขไมทราบสาเหตุในเด็ก. ใน: อุษา ทิสยากร, ทวี โชตพิทยสุนนท,

บรรณาธิการ. Update on pediatric infectious diseases. กรุงเทพ: โรงพิมพชัยเจริญ; 2540. หนา 236-42.

2.2 วิรัต ศิริสันธนะ. โรคติดเชื้อ Rickettsiae. ใน: ทวี โชตพิทยสุนนท, อุษา ทิสยากร, บรรณาธิการ. Update on pediatric infectious diseases IV. กรุงเทพ: โรงพิมพชัยเจริญ; 2544. หนา 184-90.

2.3 สุวรรณา เรืองกาญจนเศรษฐ. Fever without localizing sign in young children. ใน: สุวรรณา เรืองกาญจนเศรษฐ, อมรศรี ชุณหรัศมิ์, นิชรา เรืองดารกานนท, อดิศักดิ์ ผลิตผลการพิมพ, บรรณาธิการ. Ambulatory Pediatrics 2. กรุงเทพ: บริษัทโฮลิสติก พับลิชชิ่ง จํากัด; 2542. หนา 302-5.

2.4 Baker MD. Evaluation and management of infants with fever. Pediatr Clin North Am. 1999;46:1061-72.

2.5 Kramer MS, Shapiro ED. Management of the young febrile child: a commentary on recent practice guidelines. Pediatrics 1997;100:128-34.

2.6 Luszczak M. Evaluation and management of infants and young children with fever. Am Fam Physician 2001;64:1219-26.

แนวทางการ approach เด็กที่มาดวยเรื่องไข เอื้อมพร โอเบอรดอรเฟอร พ.บ.

ประเมิน 3 ขอ

ประยุกตจาก : วิรัต ศิริสันธนะ ไขไมทราบสาเหตุในเด็ก ในอษุา ทิสยากร, ทวี โชติพิทยสุนนท (บรรณาธิการ).

Update on Pediatric Infectious Diseases.กรุงเทพฯ : โรงพิมพ ชัยเจริญ,2540: 236-42. * Risk factors : toxic appearance, ไขสูงกวา 39.4 oC, WBC < 5,000 หรือ > 15,000, increase neutrophil

count, band count, ESR, CRP

ไข (Body temperature ≥ 39๐C)

1. มี localizing signs หรือไม 2. อายุ 3. ระยะเวลาการมีไข

มี localizing sing ไมมี localizing signs

ตรวจวินิจฉัยและรักษาตามอาการ

อายุ < 3 เดือน อายุ 3 เดือนถึง 3 ป อายุ > 3 ป

สาเหตุ 1. ไวรัส สวนใหญ 2. แบคทีเรีย

ดูหนาถัดไป สาเหต ุ1. Nonspecific – self-limiting illness 2. Otitis media/pneumomia/

phangngitis/meningitis *3. Occult-bacteremia

- S. pneumoniae - H. influenzaetypeb - N. meningitidis - Salmonella spp.

ไขในเด็กอาย ุ> 3 ป

- Observe - รักษาตามอาการ - สวนมากเกิดจาก

Virus

1 - 3 วัน 4 วัน – 2 สัปดาห > 2 สัปดาห

‘ Fever of Unknown origin’

1. Infection Cause 2. Auto immune diseases 3. Malignancy 4. Resolved without

diagnosis 5. etc.

- Work up หาสาเหตุ - อานรายละเอียดใน

เอกสารอางอิง

หาสาเหต ุ 1. Typhus group (Epidemic typhus, Murine typhus)

2. Scrub typhus 3. Spotted fever group 4. Ehrlichiosis 5. Q Fever

Topics for OPD teaching เสาวลักษณ โอภาสถิรกุล พ.บ.

วัฒนา ชาติอภิศักดิ์ พ.บ. รายวิชา: พ.กม. 502 พ.กม. 601 หัวขอ หรือ เรื่อง 1. บวม 2. ปสสาวะผิดปกติ ผูเรียน นักศึกษาแพทยปที่ 5 ที่ออก OPD teaching ครั้งละ 3-4 คน นักศึกษาแพทยปที่ 6 ที่ออก OPD teaching ครั้งละ 3-4 คน

นักศึกษาแพทยปที่ 4 ที่หมุนเวียนมาปฏิบัติงานสาย A,B,C ครั้งละ 5-6 คน นักศึกษาแพทยปที่ 5 ที่หมุนเวียนมาปฏิบัติงานสาย A,B,C รวมครั้งละ 2-3 คน ผูสอน อาจารยทกุคนหมุนเวียนกัน จุดประสงค 1. บวม 1.1 สามารถซักประวัติและตรวจรางกายผูปวยที่มีภาวะบวมไดโดยครบถวน 1.2 ใหการวินิจฉัยเบื้องตนและวินิจฉัยแยกโรคได 1.3 สามารถเลือกสง investigation เบื้องตนที่เหมาะสม 1.4 สามารถตัดสินใจในการสงตอการรักษาแกแพทยผูเชี่ยวชาญ หรือรับไวรักษาตัวในโรงพยาบาลได 2. ปสสาวะผิดปกติ 2.1 สามารถซักประวัติเพื่อบอกความแตกตางระหวางปสสาวะปกติ และผิดปกติได 2.2 สามารถแยกแยะภาวะ glomerular hematuria ออกจากภาวะ non-glomerular hematuria ได 2.3 สามารถแปลผลการสงตรวจปสสาวะได 2.4 สามารถใหการวินิจฉัยเบื้องตนได 2.5 สามารถใหการรักษาไดในโรคที่พบบอย เชน nephrotic syndrome, AGN 2.6 สามารถติดตามอาการและการรักษาในระยะยาวได เนื้อหา 1. บวม 1.1 ลักษณะการบวมและพยาธิกําเนิดของการบวมของแตละโรค 1.2 ลักษณะทางคลินิค ไดแก การซักประวัติ ตรวจรางกาย และการตรวจทางหองปฏิบัติการที่จําเปน ของโรคที่เกิดการบวม เชน heart failure, PCM, cirrhosis, nephrotic syndrome, AGN 2. ปสสาวะผิดปกติ 2.1 ลักษณะของปสสาวะที่ผิดปกติ 2.2 วิธีเก็บปสสาวะเพื่อสงตรวจ 2.3 คําจํากัดความของ proteinuria, hematuria 2.4 การแยกภาวะ glomerular hematuria ออกจากภาวะ non-glomeular hematuria 2.5 Guideline ในการ investigation ของภาวะ protienuria และ hematuria การจัดประสบการณเรียนรู 1. สอนกับผูปวยจริงที่หองตรวจผูปวยนอกและหอผูปวย 2. ศึกษาเพิ่มเติมจากเอกสารอางอิง และหนังสืออานประกอบที่ภาควิชากําหนด ส่ือการสอน ผูปวยจริงในสถานการณจริง

ปสสาวะปกติ เสาวลักษณ โอภาสถิรกุล พ.บ.

1. ลักษณะของปสสาวะที่ปกติ ปสสาวะที่เก็บใหมจะมีลักษณะใส แตบางครั้งอาจจะขุน เพราะมีตะกอนของ

phosphate หรือ urate ปสสาวะที่ติดเชื้อจะมีลักษณะขุนได สีของปสสาวะมีสีเหลืองออนจนถึงเหลืองเขม ขึ้นอยูกับความเขมขนของปสสาวะ กล่ินจะมีกล่ินจําเพาะของปสสาวะ หรือมีกล่ินของสารที่รับประทาน pH อยูในชวง 4.5-7.5 ขึ้นอยูกับความเปนกรด ดาง ของรางกาย Spgr อยูระหวาง 1.001-1.030 และมีความสัมพันธกับคา osmolality ซึ่งมีคาระหวาง 40-1200 mOsm/kg

2. วิธีเก็บปสสาวะเพื่อสงตรวจ จะตองเปนปสสาวะที่สะอาดไมปนเปอน และจะตองตรวจทันที เพราะถาทิ้งไวนาน pH ของปสสาวะอาจจะมีการเปลี่ยนแปลง cell และ cast จะสลายตัวไป ทําใหไมสามารถตรวจพบได การตรวจทางกลองจุลทรรศน ใชปสสาวะที่เก็บใหม 15 มล. ปน 2000 รอบตอนาที นาน 5 นาที เอาตะกอนมาตรวจดวยกลอง ในคนปกติจะพบเม็ดเลือดขาวไมเกิน 3-5 ตัว ตอ HPF เม็ดเลือดแดง 1-2 ตัว ตอ HPF อาจจะพบ hyaline และ fine granular cast ไดเล็กนอย แตถาพบ cellular cast, granular cast , fatty cast หรือ pigmented cast แสดงวามีพยาธิสภาพ

การเก็บปสสาวะเพื่อการเพาะเชื้อ ตองเก็บแบบไมปนเปอน โดยใชวิธี mid stream clean-voided, urethral catheterization, suprapubic aspiration หรือ bag collection หลังจากเก็บแลวตองนําไปเพาะเชื้อทันที หรือถาตองเก็บไวใหเก็บในตูเย็นอุณหภูมิ 4-8 °C ไมเกิน 24 ชั่วโมง

Hematuria Hematuria คือ การที่มีเลือดในปสสาวะ แบงไดเปน 1. Gross hematuria หรือ macroscopic hematuria คือ การที่มีเลือดออกปนปสสาวะ สามารถเห็นไดดวยตาเปลา

อาจจะเปนสีแดงสด และมีล่ิมเลือดปนออกมา หรือเปนสีแดงคล้ํา คลายน้ําลางเนื้อ ขึ้นอยูกับสาเหตุของการเกิด gross hematuria จะตองแยกจากสาเหตุอื่นๆ คือ hemoglobinuria, myoglobinuria, สีจากอาหาร หรือยาบางชนิดเปนตน

2. Microscopic hematuria คือ การที่มีเม็ดเลือดแดงในปสสาวะมากกวา หรือ เทากับ 5 ตัว/HPF ของปสสาวะที่ปน หรือมากกวา 5 ตัวตอ ลบ.มม. ของปสสาวะที่ไมไดปน

การแยกภาวะ glomerular hematuria และ nonglomerular hematuria 1. จากประวัติ glomerular hematuria ผูปวยมักมีประวัติบวม ปสสาวะนอยลง อาจจะมีความดันโลหิตสูง

ปสสาวะจะมีสีน้ําตาลแดงคลายโคลา หรือ น้ําชา มีสีสมํ่าเสมอตลอดลําปสสาวะ ไมมีล่ิมเลือด ไมมีอาการปสสาวะลําบาก แสบขัด หรือ กะปริบกะปรอย nonglomerular hematuria ปสสาวะมีสีแดงสด สีไมสมํ่าเสมอตลอดทั้งลํา อาจจะมีสีเขมมากขึ้นตอนปสสาวะสุด หรือสีเขมตอนเริ่มปสสาวะ ขึ้นอยูกับสวนที่มีเลือดออก อาจจะมีล่ิมเลือด มีอาการปสสาวะลําบาก ปสสาวะแสบ บอย กะปริบกะปรอย หรือ ปวดบั้นเอว

2. จากการตรวจปสสาวะ ดังในตาราง

Localization of Hematuria Glomerular hematuria Brown or cola-colored urine >2+ proteinuria by dipstick in the absence of gross bleeding Erythrocyte casts, leukocyte casts Deformed erythrocytes Renal tubular epithelial cells in the urine sediment Nonglomerular hematuria Terminal hematuria Passage of blood clots Normal morphology of erythrocytes < 2+ proteinuria in the absence of gross bleeding

ดัดแปลงจาก Norman ME.2

สาเหตุ

Common Causes of Gross Hematuria Non glomerular

Urinary tract infection Meatal stenosis Perineal irritation Truama Urolithiasis/hypercalciuria Coagulopathy Tumor

Glomerular IgA nephropathy Alport syndrome (hereditary nephritis) Thin glomerular basement membrane disease Postinfectious glomerulonephritis Henoch-SchÖnlein purpura nephritis Systemic lupus erythematosus nephritis

ดัดแปลงจาก Davis ID, Avner ED.3

Guideline in the investigation of gross hematuria ดัดแปลงจาก Davis ID, Avner ED.3

References เรื่อง Hematuria 1. พรศักดิ์ ดิสนีเวทย. Hematuria. ใน: อรุณ วงษจิราษฎร, อัจฉรา สัมบุญณานนท, ประไพพิมพ ธีรคุปต,

บรรณาธิการ. ปญหาสารน้ําอิเล็กโทรไลต และ โรคไตในเด็ก. กรุงเทพฯ:โรงพิมพชวนพิมพ, 2540. หนา 199-214.

2. Norman ME. An office approach to hematuria and proteinuria. Pediatr Clin North Am 1987; 34: 545-60. 3. Davis ID, Avner ED. Conditions particularly associated with hematuria. In: Behrman RE, Kliegman RM, Jenson HB,

editors. Nelson textbook of pediatrics. Philadelphia: WB Saunders; 2003. p. 1735-7.

Cola/brown urine? Proteinuria (>30mg/dL)? Acute nephritic syndrome?

YES

Glomerular hematuria • CBC with differential • Electrolytes, Ca • BUN/Cr • Cholesterol • C3/C4 • ASO/Anti-Dnase B • ANA • Antineutrophil antibody • Throat/skin culture (if indicated) • 24-hour urine total protein

creatinine clearance

NO

Extraglumerular hematuria Step 1 • Urine culture Step 2 • Urine calcium/creatinine • Sickle prep (African American) • Renal/bladder ultrasound Step 3 • Urinalysis: siblings, parents • Serum electrolytes, Cr, Ca • If crystalluria, urolithiasis, or nephrocalcinosis :

∗24-hour urine for Ca, creatinine, uric aci, oxalate

• If hydronephrosis/pyelocaliectasis : ∗Cystogram, ± renal scan

Acute poststreptococcal glomerulonephritis

Clinical manifestation Gross hematuria 25-33% Volume overload Edema 85% Hypertension 60-80% Circulatory congestion 20% CNS symptoms 10%

ผูปวยที่เปน acute poststreptococcal glomerulonephritis (APSGN) จะมีประวัติการติดเชื้อภายในลําคอหรือผิวหนังมากอน โดยที่ผูปวยอาจจะไมไดสังเกตหรือลืมไปแลว ในรายที่มีการติดเชื้อที่ลําคอจะมีระยะเวลาการติดเชื้อจนถึงเกิดไตอักเสบ (latent period) นานเฉลี่ยประมาณ 10 วัน ในรายที่มีการติดเชื้อที่ผิวหนัง latent period จะยาวกวาคือประมาณ 14-21 วัน แตอาจนานกวา 3 อาทิตยก็ได ในรายที่ latent period ส้ันมาก หรือนอยกวา 1 อาทิตย มักจะเปน IgA nephropathy มากกวา AGN ผูปวยจะมีอาการแบบเฉียบพลัน อาการที่สําคัญดังในตารางที่ 3

1. Gross hematuria พบไดประมาณ 30% ลักษณะที่เปนสีแดงคล้ําคลายน้ําชา ไมมีล่ิมเลือด ไมมีอาการปวดเวลาปสสาวะ gross hematuria จะหายไปในเวลา 2-3 วัน แตอาจพบไดนานถึง 4 อาทิตย หลังจากนั้นอาจจะมี gross hematuria ขึ้นอีกถามีการออกกําลังกาย หรือมีการติดเชื้อ ทั้งจากเชื้อ streptococcal หรือเชื้ออื่น สวน microscopic hematuria พบไดในผูปวยเกือบทุกคน

2. Edema เปนอาการแสดงที่พบบอยที่สุด มักจะเปนที่หนา โดยเฉพาะบริเวณ periorbital area ผูปวยสวนใหญจะบวมไมมาก บางคนบวมเฉพาะที่ใบหนา แตอาจจะบวมมากเหมือน nephrotic syndrome ได การบวมนี้ขึ้นกับการทํางานของไต การไดรับน้ําและเกลือ และความรุนแรงของ proteinuria

3. Hypertension เปนอาการสําคัญอยางหนึ่งของ AGN แมจะเกิดขึ้นไดบอย แตโอกาสจะเปนรุนแรงถึงขั้น hypertensive encephalopathy นั้นพบไดนอย พยาธิกําเนิดของความดันโลหิตสูง เกิดจากหลายสาเหตุรวมกัน สวนหนึ่งเกิดจาก volume expansion

4. Circulatory congestion พบไดในผูปวยสวนใหญ แตอาการอาจไมเดนชัด เชน อาจมีอาการ dyspnea และ orthopnea ไอ สวนอาการของ congestive heart failure และ pulmonary edema อาจพบไดแตไมบอย

5. Pallor จากการที่มี hemodilution และอาจจะเกิดเพราะมีอาการบวมของผิวหนังทําใหเสนเลือดฝอยบริเวณนั้นถูกกด

6. อาการอืน่ๆที่พบไดนอย เชน rapidly progressive glomerulonephritis และ renal failure พบไดนอยกวา 1 % บางคนอาจมีอาการที่ไมจําเพาะ เชน ออนเพลีย มีไข ปวดทอง ไมอยากทานอาหาร เปนตน Laboratory Findings

1. Urinalysis ปริมาณของปสสาวะจะลดลง และมี specific gravity เขมขนขึ้น ในชวงตนมักจะมากกวา 1.020 และ osmolality มากกวา 700 mOsm/kg ในรายที่มี specific gravity ต่ํา ใหสงสัยวามี underlying chronic disease

Proteinuria พบรวมไดบอยแตไมมากจนถึง nephrotic range ในการตรวจดวยวิธี labstix จะพบอยูในชวง trace ถึง 2+ มักจะไมเกิน 3+ ถาตรวจดวยวิธี quantitative จะไมเกิน 2 gm/m2/day

พบ RBC, RBC cast และ WBC อาจจะมี WBC cast ได สําหรับ RBC cast พบได 60-85% 2. Hemogram ในชวงแรกจะพบ mild anemia ไดบอยจาก hemodilution จะกลับเปนปกตเิมื่อ ผูปวยมี diuresis 3. Renal function tests glomerular filtration rate (GFR) และ renal blood flow มักจะลดลงไมต่ํากวา 50% ของ

ปกติ มักไมเกิด severe azotemia การทํางานของไตจะกลับเปนปกติ เมื่ออาการของโรคดีขึ้น 4. Serologic examinations ในเด็กที่มี streptococcal pharyngitis นํามากอนจะพบ ASO titer สูงไดถึง 80% แต

ถาตรวจดวย streptozyme test ซึ่งประกอบดวย antideoxyribonuclease-B (anti-DNAase B), anti-NADase, AHT และ ASO จะสูงไดเกือบ 100%

ในเด็กที่เปน skin infection นํามากอน มีโอกาสที่จะพบ ASO titer ขึ้นสูงไดนอย เพราะ streptolysino จะไปรวมกับไขมันที่ผิวหนัง ทําใหเกิดปฏิกิริยาจากการทดสอบนอยลง ในกรณีนี้ anti-DNAase B titer จะเปนตัวบงชี้วาเคยมี streptococcal infection มากอนไดดีกวา ASO-titer

5. Bacteriologic culture ในรายที่ไมไดรับยาปฏิชีวนะมากอน อาจจะเพาะเชื้อไดจากลําคอหรือผิวหนัง แตโอกาสจะพบมีนอย เพราะ latent period ที่เกิดโรคคอนขางนาน หรือถาพบก็อาจจะเปนจาก carrier stage ก็ได

6. Complement ในระยะแรก ระดับของ C3 และ hemolytic complement activity (CH50) จะต่ํา และจะกลับสูปกติในเวลา 8 อาทิตย ถาระดับ C3 ยังต่ําเกิน 8 อาทิตย ใหคิดถึงโรคอื่นๆ เชน membranoproliferative glomerulonephritis, occult sepsis, SLE เปนตน

7. Radiographic studies พบวา chest film มีสวนชวยในการใหการวินิจฉัย เพราะมักจะพบ pleural congestion ที่ hilar พบ cardiomegaly และอาจจะพบ pleural effusion เมื่อมี diuresis แลว chest film ก็จะกลับเปนปกติ

Treatment เปน supportive treatment ประกอบดวย 1. Activity ระยะ acute phase ที่มีอาการบวมและมี hypertension ใหผูปวย bed rest เมื่อพนระยะนี้

แลวใหออกกําลังกายไดตามปกติ ยกเวนการออกกําลังกายหนัก เชน เปนนักกีฬา ควรงดเปนเวลา 1 ป 2. Fluid and salt restriction เพราะสวนใหญจะมี fluid overload ในรายที่ปสสาวะออกนอยกวา

0.5 ml/kg/hr ใหจํากัดน้ําเหลือแค insensible loss และ ลดอาหารเค็ม สําหรับ protein ใหกินไดตามปกติ ยกเวนในผูปวยที่มี renal function เสียไป มี BUN และ creatinine สูงขึ้น จําเปนตองลดอาหารที่มี protein, potassium และ phosphorus ดวย

3. Hypertension เปนปญหาที่ตองระวังมาก เพราะจะเกิดขึ้นฉับพลัน และ อาจทําใหผูปวยมีอาการชัก มีอาการ hypertensive encephalopathy ได ในผูที่ปสสาวะออกนอย เริ่มใหการรักษาดวย furosemide เพื่อขับน้ําและ sodiumที่เกินออก ในรายที่รุนแรงขึ้น สามารถให vasodilators ตัวอื่นๆรวมดวย เชน hydralazine, β-adrenergic blocker หรือ calcium channel blockers เชน nifedipine ซึ่งวิธีใหสะดวกเพราะสามารถใหทาง sublingual route โดยไมคอยเกิดผลแทรกซอนเหมือนกับผูใหญ ตัวอยางของยาที่นิยมใชบอยดังตารางที่ 1 ตารางที่ 1. Treatment of Hypertension Associated with Acute glomerulonephritis

Mild to Moderate Severe Comment Diuretics Furosemide IV or PO Furosemide IV Not sufficient alone in

severe disease Vasodilators Hydralazine Diazoxide IV

Sodium nitroprusside IV

Watch for hyperglycemia Monitor thiocyanate levels

Calcium channel blocker

Nifedipine PO Nifedipine sublingual

May need to be coupled with β-blocker and/or diuretic Easy to administer

Converting-enzyme inhibitor

Captopril PO Watch K+

คัดลอกจาก : Cole BR, Salinas-Madrigal L.4 4. Volume overload และ congestive heart failure รักษาโดยการให fluid และ salt restriction รวมกับ

diuretics การให digitalis ไมมีประโยชนในผูปวยเหลานี้ ถาอาการไมดีขึ้นรวมกับมี renal failure ดวย ใหทํา dialysis

5. Hyperkalemia เกิดขึ้นไดไมบอย สาเหตุและการรักษาตามในตารางที่ 2

ตารางที่ 2. Hyperkalemia in Acute Glomerulonephritis

Pathogenesis of hyperkalemia 1. Decreased GFR 2. Acidemia 3. Uncommonly, mild hemolysis

Therapeutic strategies 1. Increase excretion 2. Limit intake

Specific measures 1. Diet: decrease intake to as little as possible, about 0.5 mEq/kg/day 2. For [K+] 5-6 mEq/L: limit dietary intake and give furosemide For [K+] 6-6.5: administer NaHCO3, sodium sulfonic polystyrene For [K+] 6.5+: NaHCO3 glucose and insulin; consider dialysis

คัดลอกจาก : Cole BR, Salinas-Madrigal L.4 6. Antibiotics แนะนําให penicillin เปนเวลา 10 วัน เพื่อกําจัดเชื้อที่เหลืออยู แตไมไดมีผลตอการ

ดําเนินโรคของ glomerulonephritis 7. Renal biopsy สวนใหญของผูปวยจะหายไดเองและอาการไมรุนแรง ไมจําเปนตองทํา biopsy

นอกจากในผูปวยที่มีอาการรุนแรง มีอาการนําเปน acute renal failure หรือ rapidly progressive glomerulonephritis หรือการดําเนินของโรคไมเปนไปตามที่ควรจะเปน แตอาจจะตองพิจารณาหลายๆอยางรวมกนั มีผูรวบรวมขอบงชี้ในการทํา renal biopsy ดังในตารางที่ 3

ตารางที่ 3. Indications for considering renal biopsy in acute glomerulonephritis*

“Atypical presentation” Etiology

Absence of infection prior to onset Onset of renal symptoms coincident with infection Absence of serologic evidence of streptococcal etiology (using appropriate serologic tests) Absence of depression of serum complement or C3 level

Early clinical course Anuria Preseace of nephrotic syndrome Azotemia out of proportion to other clinical findings

Miscellaneous factors Age less than 2 years or more than 12 years Prior history of renal disease Abnormal growth rate Family history of nephritis Significant systemic symptomatology

Delay in rate of “resolution” Early

Oliguria and/or azotemia persisting past 2 weeks Hypertension persisting past 3 weeks Gross hematuria persisting past 3 weeks C3 level continuing low beyond 6 weeks

Late Persistent hematuria and proteinuria past 6 months Persistent proteinuria past 6 months Persistent hematuria past 12 months

* One or more of these indications may cause the physician to consider whether biopsy is, or is not, indicated. คัดลอกจาก : Brouhard BH, Travis LB.3

Course and Prognosis เปนโรคที่หายไดเอง ไมมีอาการ อาการแสดง หรือผลการตรวจทางหองปฏิบัติการอันใดอันหนึ่งที่เปนตัวชี้วัด

ในการวินิจฉัยโรคนี้ ตองอาศัยทั้งประวัติและตรวจรางกาย และผลหลายๆอยางรวมกัน รวมทั้งระยะเวลาในการดําเนินของโรคดวย

การพยากรณโรค โดยทั่วไปของผูปวยเหลานี้ดีมาก มากกวา 95% มี complete recovery โอกาสที่จะเปนซ้ํามีนอยมาก อยางไรก็ตาม มีบางรายงานที่ไดติดตามผูปวยไปนานหลายป พบวาอาจจะมี hypertension หรือ proteinuria ขึ้นในระยะหลัง จึงควรจะติดตามผูปวยเปนระยะเปนเวลานานหลายๆป หลังจากที่ผูปวยดีแลว

ตารางที่ 4. แสดงถึงลักษณะทางคลินิกและสิ่งตรวจพบทางหองปฏิบัติการและระยะเวลาที่จะกลับคืนสู สภาพปกต ิ

1. Typical presentation with no findings suggestive of systemic disease 2. Evidence of prior streptococcal infection

a. Throat or skin lesion culture positive for streptococcal b. Elevated antibody titers using panel (acute and convalescent titers

must be done) 3. Complement abnormalities typical

a. Decreased CH50 and C3 during acute phase b. C4 usually normal c. Levels rise toward normal by 6-8 weeks

4. Beginning recovery in 1 week a. Diuresis b. Blood pressure normalizes c. BUN, creatinine begin to fall

5. Normalization of urine sediment a. Resolution of gross hematuria by 2-3 weeks b. Resolution of proteinuria by 3-6 months c. Resolution of microscopic hematuria by 1 year

คัดลอกจาก :Cole BR, Salinas-madrigal L.4

References เรื่อง Acute poststreptococcal glomerulonephritis 1. กาญจนา ตั้งนรารัชชกิจ. Acute glomerulonephritis. ใน : อรุณ วงษจิราษฎร, อัจฉรา สัมบุญณานนท, ประไพ

พิมพ ธีรคุปต, บรรณาธิการ. ปญหาสารน้ําอิเล็กโทรไลต และ โรคไตในเด็ก. กรุงเทพฯ:โรงพิมพชวนพิมพ, 2540. หนา 229-42.

2. Davis ID, Avner ED. Acute poststreptococcal glomerulonephritis. In: Nelson textbook of pediatrics. Philadelphia: WB Saunders; 2003. p. 1735-7.

3. Brouhard BH, Travis LB. Acute postinfectious glomerulonephritis. In: Edelman CM, Bernsteins J, Meadow SR, Spitzer A, Travis LB, editors. Pediatric kidney disease. 2 nd ed., Boston: Little Brown and company; 1992. p. 1199-1221.

4. Cole BR, Salinas-Madrigal L. Acute proliferative glomerulonephritis and crescentic glomerulonephritis. In: Barratt TM, Avner ED, Harmon WE, editors. Pediatric nephrology. Baltimore: Williams & Wilkins; 1999. p.669-89.

Proteinuria คําจํากัดความ 1. ตรวจปสสาวะดวยวิธี dipstick พบ protein เทากับหรือมากกวา 1+(30mg/dL) ในปสสาวะที่มี spgr

เทากับหรือนอยกวา 1.015 หรือพบ protein มากกวา 2+ ในปสสาวะที่มี spgr>1.015 2. เก็บปสสาวะ 24 ชั่วโมง พบ protein มากกวา 4-40 mg/m2/hr ถือวามี proteinuria และถาพบมากกวา 40

mg/m2/hr ถือวาเปน nephrotic range proteinuria 3. อัตราสวนของ protein / creatinine ในปสสาวะ เด็ก อายุ < 2 ป > 0.5 เด็ก อายุ > 2 ป > 0.2 ถาอัตราสวน > 3 ถือวาเปน nephrotic range proteinuria

Guideline ในการ investigation 1. ผูปวยที่มีอาการ เชน บวม ความดันสูง มี hematuria รวมดวย หรือมีการทํางานของไตบกพรอง จะตอง

investigate เพื่อใหไดการวินิจฉัยและการรักษาที่ถูกตองทันที โดยการตรวจ 24 hr protein, serum complement, ANA, serum albumin, serum cholesterol, ultrasound และ renal biopsy แลวแตกรณี

2. ผูปวยที่ไมมีอาการ แตมีการตรวจพบ proteinuria โดยบังเอิญ มีแผนการติดตามดังนี้

An algorithm describing suggested management of a patient with symptomless proteinuria คัดลอกจาก Cameron JS 3

References เรื่อง Proteinuria 1. เสาวลักษณ โอภาสถิรกุล. Proteinuria. ใน : อรุณ วงษจิราษฎร, อัจฉรา สัมบุญณานนท, ประไพพิมพ ธีรคุปต,

บรรณาธิการ. ปญหาสารน้าํอิเล็กโทรไลต และ โรคไตในเด็ก. กรุงเทพฯ:โรงพิมพชวนพิมพ, 2540. หนา 191-8. 2. Norman ME. An office approach to hematuria and proteinuria. Pediatr Clin North Am 1987; 34: 545-60. 3. Cameron JS. The patient with proteinuria and/or hematuria. In: Davison AM, Cameron JS, GrÜnfeld

JP, KerrDNS, editors. Oxford textbook of clinical nephrology vol I. Oxford: Oxford university press; 1998. p. 441-54.

Nephrotic syndrome Clinical manifestation

• edema • heavy proteinuria > 40 mg/m2/hr • hypoalbuminemia < 2.5 d/dL • hyperlipidemia 85% ของ nephrotic syndrome ในเด็ก เปน minimal change NS และ 90% ของกลุมนี้จะตอบสนองดีตอ

prednisolone Treatment 1. activity ไมตอง restrict 2. อาหาร - sodium restriction จนกวาผูปวยมี remission ยุบบวม - protein ใหเทากับปกติ 3. Diuretics ใหดวยความระมัดระวัง ใหเฉพาะรายที่บวมมาก อาจจะใหกลุม thiazide หรือ furosemide 4. 20% albumin (1g/kg) ในเวลา 4 ชั่วโมง รวมกับ furosemide 1-2 mg/kg ในรายที่บวมและมี

hypovolemia ระวังเรื่อง fluid overload 5. Specific treatment ให prednisolone ดังในตาราง

Algorithm for treatment of minimal lesion disease

Minimal Lesion Disease (in children may treat without biopsy if presentation compatible)

Prednisolone 60 mg/m2/day (Up to 80 mg/day) x 4-6 weeks

Response Non response (Child: biopsy)

Prednisolone 40 mg/m2/day every alternate day

x 4-6 weeks

(Minimal lesion)

Steroid resistant: Cyclophosphamide or Cyclosporine and Prednisolone daily or alternate day ******************

(Other pathology)

Consult nephrologistNo Relapse Relapse

Cured ****** Prednisolone 60 mg/m2/day

(up to 80 mg/day) until urine protein-free; then 40 mg/m2 every other day x 4 weeks

Frequent relapses:

Cyclophosphamide 2 mg/kg/day or Chlorambucil 0.15 mg/kg/day with tapering alternate day Prednisolone x 8 weeks; Levamisole; Long-term

Steroid dependent:

Cyclophosphamide 2 mg/kg/day x 8 weeks or Cyclosporine 6 mg/kg BW/day (children) 5 mg/kg BW/day

Indications for renal biopsy

Pretreatment Recommended :

1. Onset age < 6 mo 2. Macroscopic hematuria 3. Microscopic hematuria and persistent hypertension 4. Low plasma C3 5. Renal failure not attributable to hypovolaemia

Discretionary : 1. Onset between 6 and 12 mo of age 2. Persistent hypertension or microscopic hematuria 3. Onset age >12 yr

Posttreatment Steroid resistance: Indicated whether the child is an early or late nonresponder

Frequent relapses : Not necessary in SSNS when drugs such as cyclophosphamide are being considered but may be indicated before “third-line” drugs such as cyclosporine

Follow up and prognosis 90% ของ minimal change NS ตอบสนองตอ prednisolone แตมักจะมี relapse หลายครั้ง เมื่อเด็กโตขึ้น ความถี่ของการ relapse จะลดลง prognosis ดีมาก ผูปวยไมเปน renal failure จะตอง follow up อยางนอย 5 ป หลังจากมี remission และหยุดยาแลว References เรื่อง Nephrotic syndrome 1. อรุณ วงษจิราษฎร. Steroid responsive nephrotic syndrome. ใน: อรุณ วงษจิราษฎร, อัจฉรา สัมบุญณานนท,

ประไพพิมพ ธีรคุปต, บรรณาธิการ. ปญหาสารน้าํอิเล็กโทรไลต และ โรคไตในเด็ก. กรุงเทพฯ:โรงพิมพชวนพิมพ, 2540. หนา 281-96.

2. Vogt BA, Avner ED. Nephrotic syndrome. In: Behrman RE, Kliegman RM, Jenson HB, editors. Nelson textbook of pediatrics. Philadelphia: WB Saunders; 2003. p. 1753-7.

3. Barratt TM, Clark AG. Steroid responsive nephrotic syndrome. In: Barratt TM, Avner ED, Harmon WE, editors. Pediatric nephrology. 4th ed. Baltimore: Williams&Wilkins; 1999. p.731-47.

4. Bargman JM. Management of minimal lesion glomerulonephritis: Evidence-based recommendations. Kidney Int 1999; 55: 53-56.

Edema คือภาวะที่มีน้ําเกินใน extra cellular space ของรางกาย สาเหตุของการบวมที่พบบอย แบงตาม pathophysiology ดังนี้ 1. Increased hydrostatic pressure

Generalized edema

• constrictive pericarditis • portal hypertension แตการบวมในภาวะนี้จะมีเรื่อง hypoproteinemia และ renal retention

of sodium และ น้ํารวมดวย • congestive heart failure • Budd-Chiari Syndrome

Localized edema

• Thrombophlebitis • pressure effect ของ tumor mass

2. Decreased oncotic pressure เปน generalized edema • Inadequate intake • Impaired production of protein เชน ใน liver disease • Loss of protein เชน nephrotic syndrome

3. Increased capillary permeability • Allergic reaction เปน localized edema • Inflammatory reaction เชน จาก chemical, thermal หรือ bacterial เชนใน rickettsial

infection ทําใหเกิด generalized vasculitis 4. Sodium and water retension

• Congestive heart failure • Hepatic cirrhosis • Chronic anemia • Acute glomerulonephritis • Nephrotic syndrome • Excessive saline administration • corticosteroid

5. Impaired lymphaticreturn เปน localized edema

การซักประวัติ 1. ซักประวัติและตรวจรางกายวาการบวมนี้เปนแบบ localized หรือ generalized edema 2. ประวัติโรคหัวใจ โรคไต โรคตับ ทองเดินเรื้อรัง และประวัติการรับประทานอาหารไดเพียงพอหรือไม กิน

อาหารเค็มหรือไม 3. ประวัติภูมิแพ 4. มีอาการของการบวมที่ตองรักษาเรงดวนหรือไม เชน หอบ นอนราบไมได ทองโตมาก หายใจลําบาก เปนตน 5. ประวัติการถายปสสาวะ สี เคยตรวจปสสาวะหรือไม การตรวจรางกาย 1. ชั่งน้ําหนักหา Wt/age, Wt/Ht, Ht/age เพื่อประเมินภาวะโภชนาการของผูปวย ตรวจรางกายดูอาการแสดง

ของ vitamin deficiency หรือ dermatosis ที่รวมดวย 2. ตรวจหาตําแหนงที่บวม วาเปน localized หรือ generalized บวมที่ dependent area หรือไม renal diseases มักจะบวม dependent area เชน ที่หนังตา scrotum, labia ถาบวมมากมีascites liver disease มักจะมี ascites มาก มี dilatation of abdominal vein heart failure หอบ lungs มี crepitation ตามักไมคอยบวม 3. ฟงและเคาะปอดวามี pleural effusion หรือไมพบใน nephrotic syndrome หรือภาวะ congestive heart

failure, cirrhosis 4. shifting dullness ถามี แสดงวามี ascites 5. edema เปน pitting หรือ non-pitting pitting edema พบในภาวะ protein loss หรือ obstruction of venous และ lymphatic flow non-pitting edema พบในภาวะ salt retention 6. soft ear cartilage ในภาวะ nephrotic syndrome 7. jaundice พบในภาวะที่มี liver diseases Investigation 1. Urinalysis : heavy proteinuria – nephrotic syndrome

hematuria, cellular cast - nephritis 2. Serum albumin

hypoalbuminemia + proteinuria = nephrotic syndrome hypoalbuminemia without proteinuria = cardiac, gastrointestinal หรือ hepatobiliary disease

3. Stool albumin ในรายที่สงสัย protein losing enteropathy 4. Investigation อื่นๆ ตามขอบงชี้จากประวัติ และตรวจรางกาย เชน liver function test, chest film, EKG,

echocardiography เปนตน References เรื่อง Edema 1. Green m. editor. Pediatric diagnosis. Philadelphia: WB Saunders company; 1998. p.414-8. 2. Norman ME. Edema. In: Schwartz MW, editor. The 5 minute pediatric consult. Philadelphia:

Lippincott William & Wilkins; 2000.p.34-5.

Topic for teaching round อรวรรณ เลาหเรณู พ.บ.

รายวิชา: พ.กม. 401 พ.กม. 502 หัวขอ หรือ เรื่อง: Growth & development ผิดปกติ ผูเรียน: นักศึกษาแพทยปที่ 4 ที่หมุนเวียนมาปฏิบัติงานสาย A, B และ C ครั้งละ 5-6 คน นักศึกษาแพทยปที่ 5 ที่หมุนเวียนมาปฏิบัติงานสาย A, B และ C รวมครั้งละ 6-7 คน ผูสอน: อาจารยทุกคนหมุนเวียนกัน จุดประสงค: 1. สามารถซักประวัติและตรวจรางกายผูปวยที่มีพัฒนาการชา และ / หรือการเจริญเติบโตชาได 2. ใหการวินิจฉัยเบื้องตนและวินิจฉัยแยกโรคได 3. สามารถเลือกสงการตรวจทางหองปฏิบัติการเบื้องตนไดอยางเหมาะสม 4. สามารถใหการรักษาเบื้องตน รวมถึงคําแนะนําแกผูปกครองได 5. สามารถตัดสินใจในการสงตอการรักษาแกแพทยผูเชี่ยวชาญหรือรับไวในโรงพยาบาลได เนื้อหา: 1. เกณฑการวินิจฉัย growth และ development ที่ผิดปกติในภาวะตางๆ เชน failure to thrive, short stature,

developmental delay 2. การซักประวัติและการตรวจรางกายผูปวยที่มีปญหา growth และ development 3. การประเมินการเจริญเติบโตและพัฒนาการดวยการใช growth curve และ developmental assessment

รวมถึงการตรวจทางหองปฏิบัติการเพิ่มเติม 4. การวินิจฉัยเบื้องตนและการวินิจฉัยแยกโรค ในกลุมโรคที่พบบอย 5. การใหการดูแลรักษา การติดตามผล และการพยากรณโรค การจัดประสบการณเรียนรู: 1. สอนกับผูปวยจริงที่ตึกผูปวยกุมารฯ 2. อภิปรายซักถามกับอาจารยผูสอน 3. ศึกษาเพิ่มเติมจากเอกสารอางอิงและหนังสืออานประกอบที่ภาควิชากําหนด ส่ือการสอน: 1. ผูปวยจริงในสถานการณจริง 2. เอกสารอางอิง

Topic for OPD teaching อรวรรณ เลาหเรณู พ.บ.

รายวิชา: พ.กม. 502 พ.กม. 601 หัวขอ หรือ เรื่อง: Growth & development ผิดปกติ ผูเรียน: นักศึกษาแพทยปที่ 5 ที่ออก OPD teaching ครั้งละ 4 คน นักศึกษาแพทยปที่ 6 ที่ออก OPD teaching ครั้งละ 4 คน ผูสอน: อาจารยทุกคนหมุนเวียนกัน จุดประสงค: 1. สามารถซักประวัติและตรวจรางกายผูปวยที่มีพัฒนาการชา และ / หรือการเจริญเติบโตชาได 2. ใหการวินิจฉัยเบื้องตนและวินิจฉัยแยกโรคได 3. สามารถเลือกสงการตรวจทางหองปฏิบัติการเบื้องตนไดอยางเหมาะสม 4. สามารถใหการรักษาเบื้องตน รวมถึงคําแนะนําแกผูปกครองได 5. สามารถตัดสินใจในการสงตอการรักษาแกแพทยผูเชี่ยวชาญหรือรับไวในโรงพยาบาลได เนื้อหา: 1. เกณฑการวินิจฉัย growth และ development ที่ผิดปกตใินภาวะตางๆ เชน failure to thrive, short stature,

developmental delay 2. การซักประวัติและการตรวจรางกายผูปวยที่มีปญหา growth และ development 3. การประเมินการเจริญเติบโตและพัฒนาการดวยการใช growth curve และ developmental assessment

รวมถึงการตรวจทางหองปฏิบัติการเพิ่มเติม 4. การวินิจฉัยเบื้องตนและการวินิจฉัยแยกโรค ในกลุมโรคที่พบบอย 5. การใหการดูแลรักษา การติดตามผล และการพยากรณโรค การจัดประสบการณเรียนรู: 1. สอนกับผูปวยจริงที่หองตรวจผูปวยนอก 2. อภิปรายซกัถามกับอาจารยผูสอน 3. ศึกษาเพิ่มเติมจากเอกสารอางอิงและหนังสืออานประกอบที่ภาควิชากําหนด ส่ือการสอน: 1. ผูปวยจริงในสถานการณจริง 2. เอกสารอางอิง

Abnormal growth & development อรวรรณ เลาหเรณู พ.บ.

เนื้อหา: 1. เกณฑการวินิจฉัย growth และ development ที่ผิดปกติในภาวะตางๆ เชน failure to thrive, short

stature, developmental delay และ speech delay 2. การซักประวัติและการตรวจรางกายผูปวยที่มีปญหา growth และ development 3. การประเมินการเจริญเติบโตและพัฒนาการดวยการใช growth curve และ developmental assessment

รวมถึงการตรวจทางหองปฏิบัติการเพิ่มเติม 4. การวินิจฉัยเบื้องตนและการวินิจฉัยแยกโรค ในกลุมโรคที่พบบอย 5. การใหการดูแลรักษา การติดตามผล และการพยากรณโรค 1. Failure to thrive (FTT) เปนคําที่ใชเด็กเล็กที่เจริญเติบโตชา โดยเฉพาะดานน้ําหนักในเด็กที่อายุนอยกวา 5 ป อาจมีหรือไมมีตัวเตี้ยรวมดวยก็ได Approach to the patient • พิจารณาวาเด็กมี growth failure โดยชั่งน้ําหนัก วัดสวนสูง และ เสนรอบวงศีรษะ แลว plot ลงใน

standard growth curve เปรียบเทียบกับครั้งกอนๆ • ดูภาวะ malnutrition วาเปน acute หรือ chronic, symmetry หรือไม ในภาวะ acute น้ําหนักเปน

parameter แรกที่ลดลง symmetric FTT บอกถึงภาวะ malnutrition ในระยะยาว, chromosome abnormalities, congenital infection หรือ teratogenic exposure

• ถามประวัติ prenatal, development, nutrition และโรคประจําตัว • PE อยางละเอียดทุกระบบ • Investigation ขึ้นกับประวัติและการตรวจรางกายที่ตรวจพบ • ถาไมพบ organic disease ใหคําแนะนําและ psychosocial intervention เพื่อ improve nutrition ประวัติ • อายุที่เริ่มเกิด FTT ชวยพิจารณาถึงสาเหตุ • สาเหตุโรค ความเจ็บปวยระบบตางๆ เชน อาเจียน ถายเหลว ทองอืด พัฒนาการลาชา • ประวัติการกินอาหารและพฤติกรรมการกินของเด็ก • ปจจัยทางสภาพแวดลอมและการปฏิสัมพันธในครอบครัว • ประวัติครอบครัวที่อาจเกี่ยวของกับ FTT ของเด็ก การตรวจรางกาย • Complete physical examination • Plot growth curve, weight, height, head circumference

• Signs of malnutrition, edema, vitamin deficiency • Systemic diseases or syndromes • Neurological abnormalities • Signs suggest possible child abuse การตรวจทางหองปฏิบัติการ ขึ้นกับประวัติและการตรวจรางกาย • CBC • Urinalysis • Tuberculin test • Anti-HIV • BUN, Cr, electrolyte, calcium, phosphorus, magnesium • Serum albumin • Bone age การวินิจฉัยแยกโรค 1. Congenital/ anatomical: congenital syndromes, chromosome abnormalities, congenital heart

disease 2. Infectious: HIV, tuberculosis, parasitic infestation 3. Toxic, environment, drugs: emotional deprivation, poor feeding techniques, poor child-parent

interaction, parental drug abuse, lead poisoning 4. Endocrine/ metabolic: diabetes mellitus, thyroid disease, pituitary disease, galactosemia, rickets 5. GI: gastroesophageal reflux, chronic constipation 6. Neurologic: cerebral palsy, oro-motor dysfunction, diencephalic syndrome 7. Renal: chronic renal failure, renal tubular acidosis 8. Hematologic: thalassemia, iron deficiency anemia 9. Miscellaneous: upper airway obstruction, acquired heart disease

การรักษา ขึ้นกับสาเหตุ improve nutritional status และ close follow-up บรรณานุกรม 1. พัฒน มหาโชคเลิศวัฒนา, นิตยา คชภักดี, อุมาพร สุทัศนวรวุฒิ. Failure to thrive and short stature. ใน:

สุวรรณา เรืองกาญจนเศรษฐ, อมรศรี ชณุหรัศมิ์, นิชรา เรืองดารกานนท, อดิศักดิ์ ผลิตผลการพิมพ, บรรณาธิการ. Ambulatory Pediatrics 2. กรุงเทพฯ: โฮลิสติก พับลิชชิ่ง, 2542: 278-84.

2. Christian CW. Failure to thrive. In: Schwartz MW, editor. The 5-minute Pediatric consult. 2nd ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2000. p.36-7.

3. Gahagan S, Holmes R. A stepwise approach to evaluation of undernutrition and failure to thrive. Pediatr Clin North Am 1995;42:791-810.

4. Schwartz ID. Failure to thrive: an old nemesis in the new millennium. Pediatr Rev 2000;21:257-64.

5. Zenel JA Jr. Failure to thrive: a general pediatrician’s perspective. Pediatr Rev 1997;18:371-8. 2. Short stature หมายถึงความสูงที่นอยกวา percentile ที่ 3 สวน growth failure หมายความถึงการเจริญเติบโตที่ลดลงกวา percentile เดิมจึงอาจทาํใหเกิด short stature จําเปนตองหาสาเหตุของ growth failure แมยังไมเกิด short stature ก็ตาม Approach to the patient • พิจารณาวาเด็กมี short stature หรือ growth failure โดยดูวามีปญหาความสูงอยางเดียว หรือมี growth

parameter อื่นๆ ผิดปกติดวย • แยกวาเปน normal (familial or constitutional short stature) หรือ pathologic short stature • ประเมินดวยการตรวจกรอง พิจารณาวาจะ observe หรือ ปรึกษา endocrinologist ประวัติ • คํานวณความสูงจาก mid-parental height • ถามประวัติการเจริญเติบโต ความสูง (height velocity) • ประวัติการตั้งครรภและการคลอด • ประวัติครอบครัวดานความสูง โรคระบบตอมไรทอหรือโรคเรื้อรัง • ประวัติการกินอาหารและโภชนาการของเด็ก • ประวัติความเจ็บปวย โรคประจําตัว การอยูโรงพยาบาล การตรวจรางกาย • Complete physical examination • Plot growth curve, upper / lower segment ratio • Weight / height ratio • Frontal bossing, flat nasal bridge, truncal fat deposition: GH deficiency • Webbed neck, increased carrying angle: Turner syndrome, Noonan syndrome • Leg bowing, rachitic rosary, widening of wrists: rickets, vitamin D deficiency การตรวจทางหองปฏิบัติการ ขึ้นกับประวัติและการตรวจรางกาย • CBC • ESR • Urinalysis • Serum electrolyte, calcium, phosphorus, magnesium, BUN, Cr • Thyroid function test • Bone age • Chromosome study

การวินิจฉัยแยกโรค 1. Familial short stature: มีลักษณะคือ short parents, height velocity ปกติ, onset of puberty ปกติ,

bone age ปกติ (เทากับ chronological age), final adult height ใกลเคียงกับ mid-parental height 2. Constitutional short stature: มีลักษณะดังนี้ height velocity ลดลง, delayed bone age (เทากับ height

age), delayed onset of puberty, positive family history, final adult height อยูในเกณฑปกติ 3. Short stature with wt < Ht Skeletal dysplasia, achondroplasia Chromosome or congenital abnormalities Chronic illness: CHD, GI, pulmonary, renal, hemato Chronic malnutrition 4. Short stature with wt > Ht Growth hormone deficiency Hypopituitarism Hypothyroidiasm Pseudohypoparathyroidism Cushing syndrome Turner syndrome Prader-Willi syndrome 5. Drugs: corticosteroids, sex steroids

การรักษา ขึ้นกับสาเหตุ ปรึกษาแพทยเฉพาะทางตามการตรวจพบ เชน consult endocrinologist ถามี delayed bone age, abnormal thyroid function, หรือเขาไดกับโรคระบบตอมไรทออื่นๆ บรรณานุกรม 1. พัฒน มหาโชคเลิศวัฒนา, นิตยา คชภักดี, อุมาพร สุทัศนวรวุฒิ. Failure to thrive and short stature. ใน:

สุวรรณา เรืองกาญจนเศรษฐ, อมรศรี ชุณหรัศมิ์, นิชรา เรืองดารกานนท, อดิศักดิ์ ผลิตผลการพิมพ, บรรณาธิการ. Ambulatory Pediatrics 2. กรุงเทพฯ: โฮลิสติก พับลิชชิ่ง, 2542: 278-84.

2. Beckeljauw PF. Short stature. In: Schwartz MW, editor. The 5-minute Pediatric consult. 2nd ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2000. p.70-1.

3. MacGillivray MH. The basics for the diagnosis and management of short stature: a pediatric endocrinologist’s approach. Pediatr Ann 2000;29:570-5.

4. Vogiatzi MG, Copeland KC. The short child. Pediatr Rev 1998;19:92-9.

3. Developmental delay หมายความถึงการที่พัฒนาการลาชากวาอายุที่ควรจะทําได Approach to the patient • พิจารณาวาพัฒนาการดานไหนลาชา • ถาเปนดานการเคลื่อนไหวลาชา เปน progressive หรือ nonprogressive • ประเมินวาเปน developmental regression หรือสูญเสียพัฒนาการที่เคยทําไดหรือไม ประวัติ • ถามประวัติพัฒนาการและการเจริญเติบโต • ประวัติการตั้งครรภและการคลอด • ประวัติความเจ็บปวย โรคระบบประสาท ลมชัก • ประวัติครอบครัวเกี่ยวกับพัฒนาการหรือการเรียนรูผิดปกติ • ปจจัยทางสภาพแวดลอม การตรวจรางกาย • Complete physical examination • Weight, height, head circumference • Dysmorphic features • Neurocutaneous lesiond • Neurological signs การตรวจทางหองปฏิบัติการ ขึ้นกับประวัติและการตรวจรางกาย • Developmental assessment • Hearing / vision screening • Chromosome study ถาพบวามี dysmorphic features • TORCH titer • EEG / CT, MRI ถามีประวัติชัก, abnormal neuro sign หรือ developmental regression • Thyroid function test or metabolic screens ถามี growth faliure รวมกับความผิดปกติอื่นๆ การวินิจฉัยแยกโรค 1. Cerebral palsy: พัฒนาการลาชาเฉพาะกลามเนื้อการเคลื่อนไหว 2. Global developmental delay- mental retardation: พัฒนาการลาชาโดยรวมทุกๆ ดาน 3. Speech delay (ดูรายละเอียดเรื่อง speech delay) โดยความผิดปกติดังกลาวอาจมีสาเหตุ underlying ของพยาธิสภาพมาจาก congenital anomalies, congenital infection หรือโรคระบบประสาทอื่นๆ

การรักษา ใหการดูแลตามสาเหตุที่พบ สงกระตุนพัฒนาการ กายภาพบําบัด กิจกรรมบําบัด และฝกพูด บรรณานุกรม 1. First LR, Palfrey JS. The infant or young child with developmental delay. N Engl J Med

1994;330:478-83. 2. Grover G. Normal development and developmental assessment. In: Berkowitz CD, editor.

Pediatrics: a primary care approach. 2nd ed. Philadelphia: W.B.Saunders Company; 2000. p.48-54. 3. Levy SE, Hyman SL. Pediatric assessment of the child with developmental delay. Pediatr Clin

North Am 1993;40:465-77. 4. Newton RW, Wraith JE. Investigation of developmental delay. Arch Dis Child 1995;72:460-5. 4. Speech delay หมายถึงทักษะทางภาษาและการพูดไมพัฒนาตามอายุที่ควรจะเปน พัฒนาการทางภาษาตามชวงอายุ 2 เดือน สงเสียงอืออา ยิ้มทักทาย 4 เดือน สงเสียงหัวเราะ 6 เดือน เสียงสระซ้ําๆ อาอา, อูอู 9 เดือน bye-bye, เสียงพยัญชนะซ้ําๆ ปาปา, มามา 1 ป พูดคําเดี่ยวอยางนอย 1 คํา 1.5 ป บอกชื่อรูปภาพได ชี้สวนตางๆ ของรางกายได 2 ป พูด 2 คํา ติดกัน คําเดี่ยว 30-50 คํา 3 ป พูดประโยคสั้นๆ ได รูเพศ อายุ 4 ป พูดเลาเรื่องได นับ 1-4 5 ป นับ 1-10 ได ถามคําถามความหมายของคําตางๆ Approach to the patient • พิจารณาวาเด็กมีพัฒนาการทางภาษาชากวาอายุหรือไม หาสาเหตุที่แกไขได • ประเมินการไดยิน • ดูวาพัฒนาการดานอื่นๆ ลาชาดวยหรือไม • สงปรึกษาเพื่อการวินิจฉัยหรือการดูแลเพิ่มเติม ประวัติ • ถามประวัติพัฒนาการทางภาษา • ปญหาเรื่องการมองเห็นและการไดยิน • ทักษะการทําพัฒนาการดานอื่นๆ เชน กลามเนื้อการเคลื่อนไหว ทักษะทางสังคม • ประวัติการเลี้ยงดูและสภาพแวดลอม

• ประวัติครอบครัวเรื่องโรคระบบประสาท และความผิดปกติของพัฒนาการทางภาษา • ประวัติการตั้งครรภ การคลอด และปจจัยเสี่ยงตอ hearing deficit • ประวัติความเจ็บปวย โรคประจําตัว การอยูโรงพยาบาล การตรวจรางกาย • Length, weight, head circumference • Macrocephaly, microcephaly, hypertelorism • Unusual facies or other dysmorphic features • Neurocutaneous lesions • Abnormal neurological signs การตรวจทางหองปฏิบัติการ • Hearing evaluation: audiogram, BAER (brainstem auditory evoked response) • Developmental assessment • การตรวจอื่นๆ พิจารณาเชนเดียวกับ developmental delay การวินิจฉัยแยกโรค 1. Hearing loss: มีประวัติปจจัยเสี่ยงตอการไดยินผิดปกติ, ทักษะทางสังคมปกติ, ใชภาษาทาทางสื่อความหมาย 2. Developmental language disorder: บกพรองเฉพาะดานภาษา พัฒนาการสังคมและอื่นๆ ปกติ พยากรณโรคดี 3. Global developmental delay หรือ mental retardation: พัฒนาการโดยรวมลาชาทุกๆดาน 4. Autistic spectrum disorder หรือ Pervasive developmental disorders: พัฒนาการทางภาษาและทักษะทางสังคมผิดปกติ ไมสบตา ไมทําตามคําส่ัง ลักษณะพฤติกรรมเคลื่อนไหวมาก ทําซ้ําๆ หมุนตัวเอง หรือชอบเรียงของ 5. Environmental deprivation: สภาพแวดลอมที่จะเปนสาเหตุมักตองเปนการละเลยรุนแรง เชน ในสถานสงเคราะห ขาดการกระตุนเปนเวลานาน หรือถูกทารุณกรรม โดยความผิดปกติดังกลาวอาจมีสาเหตุ underlying ของพยาธิสภาพมาจาก congenital anomalies, congenital infection หรือโรคระบบประสาทอื่นๆ การรักษา ขึ้นกับการวินิจฉัยโรค ปรึกษาแพทยเฉพาะทางตามการวินิจฉัยโรค เชน consult ENT ถามี hearing deficit ปรึกษาฝกพูดถาเปน developmental language disorder สงกระตุนพัฒนาการถาเปน global developmental delay และปรึกษา OT สําหรับโปรแกรมปรับพฤติกรรมในรายที่เปน pervasive developmental disorder

บรรณานุกรม 1. นิชรา เรืองดารกานนท, เจียมใจ จีระอัมพร. Language disorder. ใน: สุวรรณา เรืองกาญจนเศรษฐ, อมรศรี

ชุณหรัศมิ์, นิชรา เรืองดารกานนท, อดิศักดิ์ ผลิตผลการพิมพ, บรรณาธิการ. Ambulatory Pediatrics 2. กรุงเทพฯ: โฮลิสติก พับลิชชิ่ง, 2542: 146-51. 2. Coplan J. Normal speech and language development: an overview. Pediatr Rev 1995;16:91-100. 3. Grover G. Language development: speech and hearing assessment. In: Berkowitz CD, editor.

Pediatrics: a primary care approach. 2nd ed. Philadelphia: W.B.Saunders Company; 2000. p.54-8. 4. Leung AK, Kao CP. Evaluation and management of the child with speech delay. Am Fam Physician

1999;59:3121-8. 5. Starr HL. Speech delay. In: Schwartz MW, editor. The 5-minute Pediatric consult. 2nd ed. Philadelphia:

Lippincott Williams & Wilkins; 2000. p.74-5.