Pediatric Case presentation

PediatricCase

presentationSariddet Charoenchai MD.

28 February 2008

History•ผู้��ป่�วยเด็กหญิ�งไทย อาย� 9 เด็�อน•ภู�มิ�ลำ�าเนา อ. ลำ�าลำ�กกา จ. ป่ท�มิธาน�•ป่ระว!ติ�จากมิารด็าแลำะใบ refer เชื่�'อถื�อ

ได็�

Cheft complaint

ไข้�สู�ง ชักเกร็ งกร็ะตุ�ก 5 day PTA

Present illness•5 day PTA : มิ�อาการไข้�สู�ง ท�องเสู�ย

ถื+ายเหลำวเป่,นน�-า ไมิ+มิ�ไอ ไมิ+มิ�น�-ามิ�ก มิ�ชื่!กเกรงกระติ�กท!-งติ!ว ติาค้�าง เป่,นนาน 3 นาท� ไป่ รพ.เอกชื่น ให� admit 1 ค้�น ไข้�ลำงแลำ�วให�กลำ!บบ�าน

•ย!งน!'งได็�เอง ไมิ+มิ�แข้นข้าอ+อนแรง เลำ+นได็�

Present illness•3 day PTA : มิ�อาการไข้�สู�งข้0-นมิาอ�ก

ค้ร!-ง ชื่!กเกรงกระติ�กท!-งติ!ว ไป่ รพ.ธ!ญิบ�ร� แรกร!บ V/S BT 40.40C PR 120/min BP 110/80 N/S pupil 3 mm RTBE Stiff neck +/-

• LP : WBC 100 (no diff) Glucose 73 • CBC : WBC 11,300 N 36 L 63 Hct 34 Plt

84,000

Present illness•3 day PTA : Electrolyte Na 143

K 3.79 Cl 110 HCO3 ??? Ca 9.4 Mg 2.0

•Rx : Ceftriaxone 600 mg IV OD (75 MKday), Diazepam (2mg) 1 tab oral q 8 hr, 5%DNSS/4 IV drip 30 cc/hr (≈ MT), O2 Mask c bag 10 LPM

Present illness•1 day PTA : ว!นน�-ผู้��ป่�วยเร�'มิซึ0มิมิากข้0-น

ไมิ+ active น!'งไมิ+ได็� ก�นอาหารได็�น�อย•18.00 น : ผู้��ป่�วยมิ�อาการชื่!กเกรงอ�กค้ร!-ง

มิ�กระติ�กมิ�มิป่าก มิ�ไข้� 39.50C ให� valium 3 mg IV stat หลำ!งชื่!กแลำ�วร� �ติ!ว แติ+ไมิ+ acitve เหมิ�อนเด็�มิ

• Dx 3rd Episode FC R/O Meningitis จึ�ง refer

Past history•ค้ลำอด็ NL ไมิ+มิ�ป่2ญิหาแทรกซึ�อน•ป่ฎิ�เสูธโรค้ป่ระจ�าติ!วในค้รอบค้ร!ว•ป่ฎิ�เสูธป่ระว!ติ�แพ�ยาอาหาร•G&D : พ!ฒนาการสูมิว!ย น!'งได็�เอง

หย�บข้องเลำกๆได็�ด็�วยมิ�อ•Vaccination : ได็�ค้รบติามิก�าหนด็

Physical Examination

•GA : A Thai female infant, drowsiness, not fully active

•V/S : BT 36.4˚C ,PR 120/min ,BP 85/56 mmHg, RR 36/min

•Measurement : BW 8 kg (> 50th)


•Skin : no rash •HEENT : not pale ,anicteric

sclera , pharynx mild injected AF 1.5 x1.5 cm not bulging PF Closed, not dental caries

•Chest : normal breath sound , no adventitious sound


•Heart : normal S1,S2 , No murmur

•Abdomen : soft , not tender, mild distension , liver & spleen can’t be palpated.

• Extremity : no deformities, no abnormal lesions

Neuro Examination•Drowsiness not active •Cranial N : Pupil 3 mm React to

light both eyes, no facial palsy, EOM intact, others WNL, papilledema can’t be evaluation

Neuro Examination•Motor : DTR :

VV

VV

VV

VV

2+

2+ 2+

2+

2+

2+

2+

2+

Neuro Examination•Sensory : can’t definite

evaluation

•Stiffness of neck : +ve•Brudzenski sign : +ve

Problem list•Fever with convulsion ?

HOW TO …

… APPROACH ?

Approach• CNS infection• 1st episode epilepsy• Congenital malformation• Metabolic causes• Febrile convulsion or others

systemic infection

CNS infection• Meningoencephalitis ***

– Bacterial meningitis– Viral meningitis, viral encephalitis– Tuberculus meningitis – Parasitic meningitis– Brain abscess

• Parameninges– Sinusitis, otitis media– Epidural, subdural (empyema)– Cortical vein (thrombophlebitiis)

CNS infection Bacterial Meningitis 3 mo.-14 yr

Hx of Diarrhea Meningitis – Hib (44.6%)– S. pneumoniae (21.6%)– Salmonella spp. (13.3%)– N.meningitidis (2.2%)

Encephalitis : Primary encephalitis or post infectious encephalitis ***

Investigation• CBC, H/C• UA• BUN/Cr, Electrolyte• CXR• LP for cell count, cell diff

protein, sugar, gram stain, CIE

Initial treatment • Empirical antibiotic

– Literature • Cefotaxime 225 -300 MKDay div q 6-8 hr•Risk for gram negative add Amikacin 20 -30

MKDay div q 8 hr•Risk for resistant streptococcus

pneumoniae add Vancomycin 60 mg div q 6 hr

– In reality• Cefotaxime 300 MKDay div q 6 hr• Amikacin 15 MKDay div OD

ตุ��ร็�โร็คตุ�ดเชั��อ, สูม�คมโร็คตุ�ดเชั��อแห่ งปร็ะเทศไทย 2548

Initial treatment • 5%DN/3 (500) IV 20 cc/hr (60 % MT)• Record V/S q 1 hr• On O2 mask with Bag 10 LPM

CBC•WBC 5,700

– NEU 49 %, LYM 42 %, MONO 8 %, EOS 1 %, BASO 0 %

• RBC 4,400,000• Hgb 9.7 g/dl , Hct 30.0 %• MCV 68.1 fL, RDW 15.7 %•PLT 140,000

BUN / Cr / Electrolyte

•BUN 6•Cr 0.25•Na 132•K 4.4•Cl 97•CO2 24.3

CSF Profile

• CSF clear, pH 8.0, Sp.Gr 1.005• WBC 1,600 Diff PMN 2 % L 98 %

Correct WBC ≈1,550• RBC 43,200• Protein 77.8 (15-45)• CSF ratio 53/99 = 0.53• India ink, AFB, Gram Stain : negative

Lymphocytic-normal glucose profile

• Common :– Viral meningitis, Encephalitis– Post infectious encephalomyelitis

RBC in CSF : non traumatic tapping >>> Herpes encephalitis ???

• Less common :

Lymphocytic-normal glucose profile

• Less common :– Bacterial meningitis ( partial Rx )– Some parameningeal infection

• Epidural infection + mastoiditis or sinusitis • Subdural empyema• Cortical vein thrombophlebitiis• Dural venous thrombophlebitiis• Brain abscess

– Early TB or fungus meningitis– Neoplastic meningitis : metastatic CA

Progression note 9/2/51

• S : เชื่�ามิ�ชื่!กเกรงกระติ�กแข้นข้าด็�านข้วา ป่ากกระติ�ก หลำ!งชื่!กซึ0มิลำงมิาก

• O : V/S BT 38.2 PR 120 BP 113/86 RR 32

Stuporous response to deep painNo weakness pupil 3 mm RTLB


• A & P : R/O Complicated Meningitis– CT brain with contrast , DTX 218– Dilantin IV load 20 MKDose in 30 min

CT Brain

Non Contrast

withContrast

CT Brain

• Subarachnoid hemorrhage, 1.4 x 3 in size at medial aspect of left middle cranial fossa and ambient cistern

• A tiny hemorrhage in anterior aspect of left parietal lobe

• Increased leptomeningeal enhancement along cerebral sulci of both sides : meningitis


– A&P • Viral meningitis ??? Or • Bleeding disorder or vascular malformation• Consult Neurosurgeon ค้�ด็ว+า bleed จาก

inflammation of vessel ; plan observe

• UA, CBC, BUN, Cr, Electrolyte, LFT, PT,PTT, INR• Hct stat 28 %, GM จอง PRC 80 cc • VitK1 10 mg IV stat

CBC•WBC 4,400

– NEU 50 %, LYM 48 %, AtypL 2%

• RBC 4,070,000• Hgb 9.2 g/dl , Hct 28.0 %• MCV 68.7 fL, RDW 15.3 %•PLT 185,000

BUN/Cr/Electrolyte/LFT• BUN 3• Cr 0.19• Na 131• K 4.8• Cl 99• CO2 20.9• Ca 7.9

(8.78)• Mg 1.9

• TP 6.0• Glb 3.1• Alb 2.9• Tbil 0.1• Dbil 0.18• ALP 98• AST 49• ALT 192

Coagulogram

• PT 9.75 (10.4 – 14.1)• PTT 33.2 (22.9 -35.8)• INR 0.8

CIE

• H. influenza Ag -ve• S. pneumoniae -ve• N. meningitidis -ve• Gr. B streptococcus -ve


• S : ด็�ด็นมิด็�ข้0-น ถื+ายเหลำวเลำกน�อย ลำ�มิติาเอง• O : V/S BT 38.5 PR 125 BP 100/66 RR 32

drowsiness, response to deep painNo weakness, pupil 3 mm RTLB

• A&P : Meningoencephalitis, R/O SIADH– Continue ATB, Dilantin 10 MKDay– Serial Hct, V/S q 1hr, VitK1 10 mg IV– 5%DNSS/2 1000 IV drip 15 cc/hr


• S : ลำ�มิติาเอง แข้นข้าข้�างข้วาอ+อนแรง ข้ย!บน�อย ติ�'นมิากกว+าเด็�มิ แมิ+ว+าด็�ด็�ข้0-น

• O : V/S BT 39 PR 120 BP 90/64 RR 36drowsiness response to deep

painRt hemiparesis gr II-IIIRt facial palsy UMN

3+

3+ 2+

2+

2+

2+

3+

3+


• A&P : Meningoencephalitis R/O Herpes simplex, R/O SIADH, Rt. Hemiparesis– Consult ศิ�ร�ราชื่/ รพ. เด็ก add

Acyclovir 60 MKDay div q 8 hr– Continue ATB, Dilantin 10 MKDay– Serial Hct, V/S q 1hr, VitK1 10 mg IV– 5%DNSS/2 1000 IV drip 15 cc/hr– OLAC


• S : ติ�'นมิากข้0-น ด็�ด็นมิด็�ข้0-น มิองติามิแติ+ย!งไมิ+ย�-มิ ถื+ายเหลำว 2 ค้ร!-ง ไมิ+อาเจ�ยน

• O : V/S BT 37.6 PR 120 BP 98/60 RR 36Alert ,Rt hemiparesis, pupil 3 mm RTLB

• A&P : Meningoencephalitis R/O Herpes simplex, R/O SIADH, Rt. Hemiparesis– Off amikacin, Dilantin 5 MKDay– Serial Hct, V/S q 1hr, VitK1 10 mg IV– 5%DNSS/2 1000 IV drip 15 cc/hr


• S & O : ติอนค้�'ามิ�ชื่!กเกรงกระติ�ก 2 ค้ร!-ง ติาค้�าง มิองทางข้วา เป่,นเวลำา 2-3 min ซึ0มิลำง– Na 131 K4.6 CI 100 HCO3 20.1

• A&P : Meningoencephalitis R/O Herpes simplex, R/O SIADH, Rt. Hemiparesis Dilantin 10 MKDay– Valium 3 mg IV x 2 dose– 5%DNSS 1000 IV drip 15 cc/hr 8 cc/hr


• S : ซึ0มิลำง สู+วนใหญิ+หลำ!บ ด็�ด็นมิได็� refer ไป่ติรวจรพ. เด็ก ระหว+างกลำ!บมิ�ชื่!กเกรง ติาค้�าง 1 ค้ร!-ง ติามิองข้วา

• O : V/S BT 37.6 PR 120 BP 98/60 RR 36

Stuporous ,Rt hemiparesis gr III+Pupil 3 mm RTLB


• A&P : Meningoencephalitis R/O Herpes simplex, R/O SIADH, Rt. Hemiparesis– Acyclovir 60 MKDay div q 8 hr X 21 day– Cefotaxime 300 mg div q 6 hr x 14 day– Dilantin 10 MKDay with Level ; keep level

15 -20 +/- add phenobarb– 5%DNSS/2 1000 IV drip 8 cc/hr– Valium 1.5 mg IV prn for seizure


• S : ติ�'นมิากข้0-น ด็�ด็นมิด็�ข้0-น มิองติามิได็� ไมิ+ชื่!กไมิ+มิ�ไข้�• O : V/S BT 37.0 PR 110 BP 98/60 RR 32

Alert ,Rt hemiparesis gr III+Dilantin level 3.8

• A&P : Meningoencephalitis R/O Herpes simplex, R/O SIADH, Rt. Hemiparesis– Continue Acyclovir, Cefotaxime, Dilantin – Load Dilantin 5 MKDose – Consult PT for rehabilitation


• S : ติ�'นมิากข้0-น ด็�ด็นมิด็�ข้0-น ไมิ+ชื่!กไมิ+มิ�ไข้�• O : V/S BT 37.0 PR 110 BP 98/60 RR 32

Alert ,Rt hemiparesis gr III+ IVPCR positive for HSV type I

• A&P : Herpes simplex meningoencephalitis , R/O SIADH, Rt. Hemiparesis– Continue Acyclovir, Cefotaxime, Dilantin – Continue rehabilitation– Follow up electrolyte


• S : มิ�ผู้�นแด็งข้0-นท�'ติ!ว• O : Wheal & flare at anterior chest

wall• A&P : R/O Drug allergy Dilantin

– Atarax, Calamine lotion– Off Dilantin Topamax

Documents

Pediatric Case presentation