7Giorn Gastr Epatol Nutr Ped 2016;VIII:7-13; doi: 10.19208/2282-2453-103

Le malformazioni vascolari del fegatoHepatic vascular malformations

Stéphanie Franchi-Abella1 (foto)Emmanuel Gonzales2

Florent Guérin3

1 Service de radiopédiatrie, Hôpital Bicêtre, Hôpitaux Universitaires Paris-Sud, Assistance publique Hôpitaux de Paris; 2 Service d’hépatopédiatrie, Hôpital Bicêtre, Hôpitaux Universitaires Paris-Sud, Assistance publique Hôpitaux de Paris; 3 Service de chirurgie pédiatrique, Hôpital Bicêtre, Hôpitaux Universitaires Paris-Sud, Assistance publique Hôpitaux de Paris

Key words Liver • Vascular malformation • Congenital porto-systemic shunt • Arterio-venous fistula

AbstractHepatic vascular malformations are rare and can be classified in porto-systemic or arterio-portal shunts. Imaging plays a key role for the diagno-sis. Porto-systemic shunts may lead to various complications  (neurological, hepatic, cardio-pulmonary, ecc) Arterio-portal shunts may lead to portal hypertension. Management varies ac-cording to the anatomy, the complications and the team in charge of the patient.

Indirizzo per la corrispondenza

Stéphanie Franchi-Abella78 rue du général Leclerc 94278 Le Kremlin-Bicêtre, FranceE-mail: stephanie.franchi@aphp.fr

PEDIATRIC HEPATOLOGYa cura diFrancesco Cirillo

IntroduzioneLe malformazioni vascolari congenite del fegato sono rare. Possono distinguersi due tipi di anomalie: le co-municazioni tra il sistema portale e il sistema venoso sistemico chiamate “fistole porto-sistemiche congeni-te” e le comunicazioni tra sistema arterioso epatico e il sistema portale o le vene epatiche chiamate “fistole artero-portali”, che sono molto più rare. Gli emangiomi epatici sono delle neoplasie e non rientrano nella trat-tazione di questo articolo.Per entrambi i tipi di malformazione, la presentazione cli-nica è variabile e non specifica. Le tecniche di imaging svolgono un ruolo importante per la precisa diagnosi del tipo di lesione, per la valutazione delle complicanze, per il trattamento e per il follow-up di questi pazienti.Analizzeremo successivamente nel dettaglio le fistole porto-sistemiche congenite e le fistole artero-portali.

Le fistole porto-sistemiche congenite

DefinizioneDurante la vita fetale esiste uno shunt porto-sistemico fisiologico, che attraverso il dotto venoso collega sia il ramo di sinistra della vena porta, a livello del recesso di Rex, che la vena cava inferiore nel prolungamento della vena ombelicale. Questa comunicazione fisiolo-gica si chiude durante i primi giorni di vita (al massimo dopo un mese nel prematuro). Oltre questo periodo non vi è più comunicazione porto-sistemica macro-scopica fisiologica 1, 2. Le fistole porto-sistemiche con-genite sono malformazioni che determinano una co-municazione diretta tra il sistema portale (ramo della vena porta intraepatica, tronco portale, vena splenica o mesenterica superiore o inferiore) e una vena del cir-colo venoso sistemico (vena cava inferiore, vena rena-le, vena iliaca, ecc) 3. Bisogna distinguerle dagli shunt porto-sistemici acquisiti secondari all’ipertensione portale.

S. Franchi-Abella et al.

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EpidemiologiaQueste malformazioni sono rare, con incidenza stimata di 1/30000 nascite, mentre la persistenza del-lo shunt a lungo termine è stimata a 1/50000 nascite.Tali malformazioni sono più frequen-temente associate ad alcune ano-malie genetiche, quali la sindrome di Turner, la Trisomia 21 e la sindrome di Noonan. In letteratura sono stati descritti anche rari casi familiari 4, 5.

ClassificazioneEsistono diverse forme anatomiche a seconda della vena d’origine del sistema portale e della vena del circolo sistemico in cui la malfor-mazione termina (Fig. 1) 3. Classica-mente si possono distinguere da un lato gli shunts intra-epatici, come gli shunt porto-sovraepatici caratteriz-zati da una comunicazione di uno o due rami della vena porta con le vene sovraepatiche, e dall’altro gli

shunts extra-epatici che determina-no una comunicazione tra il circolo sistemico e la vena porta a monte della biforcazione portale.Questi shunts extra-epatici pos-sono essere termino-laterali senza possibilità di visualizzare, con le tecniche radiologiche convenzio-nali, il tronco della vena porta e il sistema portale intraepatico (chia-mati in letteratura “Abernethy 1” o agenesia del tronco della vena por-ta) oppure latero-laterali con tronco della vena porta e sistema portale intraepatico visibile e spesso ipo-plasico a valle (chiamati in letteratu-ra “Abernethy 2”). La distinzione fra una malformazione di tipo termino-laterale o latero-laterale può essere fatta talvolta solo dopo un test di occlusione effettuato in radiologia interventistica, nel corso del quale i rami portali ipoplasici diventano vi-sibili, mentre possono non esserlo in ecografia, TC o RM (Fig. 2).

La persistenza del dotto venoso, quando quest’ultimo ha caratte-ristiche di tipo malformativo ed è di grosse dimensioni, rappresenta ugualmente una fistola congenita porto-sistemica che, nonostante possa sembrare intraparenchima-le con le tecniche radiologiche, è in realtà extra-epatica e di facile accesso chirurgico 6.La frequenza di queste diverse forme anatomiche non è chiara-mente stabilita, perché i casi pub-blicati sono in genere quelli com-plicati. Nella nostra serie inedita di 110 pazienti sembra che le fistole porto-sovraepatiche rappresenti-no circa la metà dei casi.

DiagnosiLa diagnosi prenatale di queste malformazioni è aumentata negli ultimi anni. La fistola può essere isolata o associata ad altre mal-

Figura 1. Rappresentazione schematica dei diversi tipi di fistole porto-sistemiche congenite: in blu cielo il sistema portale, in blu scuro le vene sistemiche.

Vascolarizzazione normale

Dotto venoso persistente o dotto di Aranzio

Fistola porto-epatica

Termino lateraleAbernethy 1Agenesia del TP

Latero lateraleAbernethy 2

Latero lateraleAbernethy 2

Intra-epatica

Extra-epatica

PEDIATRIC HEPATOLOGY Le malformazioni vascolari del fegato

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Figura 2.Bambina nata nel 1996. Diagnosi prenatale di anomalia vascolare addominale confermata dopo la nascita come fistola porto-cavale congenita termino laterale (Abernethy 1). Monitoraggio iniziale con evoluzione verso l’encefalopatia portosiste-mica con ritardo scolastico importante. Decisione di chiudere lo shunt all’età di 12 anni in ragione della recente chiusura con successo di questo tipo di fistola in un nostro paziente e di qualche altro caso riportato in letteratura. A e B) angiografia TC eseguita all’età di 12 anni mostra il canale di comunicazione diretta e integrale della porzione iniziale del tronco portale situa-ta a valle della vena mesenterica superiore (VMS) con la vena cava inferiore (VCI) (freccia nera). C) L’angiografia con la prova di occlusione eseguita prima della chiusura. Un palloncino viene gonfiato nella VCI vicino all’origine dello shunt. L’opaciz-zazione fatta da un catetere inserito nella VMS mostra un tronco portale ectopico (TPE) che nasce da una vena pancreatica e che alimenta dei rami portali intraepatici molto ipoplasici (BPIH). Questo TPE non era visibile all’ecografia, alla risonanza magnetica e all’ecodoppler. D) La risonanza magnetica in T1 mostra iperintensità dei nuclei pallidi relativa all’encefalopatia porto-sistemica. La chiusura è stata eseguita chirurgicamente in un solo tempo, con la rapida scomparsa dei segni clinici di encefalopatia epatica e dell’iperammoniemia. E) Completa normalizzazione della risonanza magnetica cerebrale 18 mesi dopo la chiusura dello shunt. Questa paziente non ha presentato ipertensione portale dopo più di 8 anni dalla chiusura.

a B C

D E

formazioni (specialmente cardia-che e dell’apparato scheletrico).

A volte può essere associata l’a-genesia del dotto venoso. Ci può

essere una ripercussione cardiaca con cardiomegalia o insufficienza

S. Franchi-Abella et al.

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cardiaca. Le calcificazioni epati-che non sono rare.Al di là del periodo fetale, la dia-gnosi può essere fortuita o avve-nire a causa della insorgenza di complicanze secondarie alla fisto-la: encefalopatia epatica, anoma-lie degli esami di laboratorio (alte-razioni della funzionalità epatica, alterazioni dell’emostasi, iperam-moniemia), presenza di una mas-sa epatica, shunts intra-polmona-ri, ipertensione polmonare.

Fisiopatologia e complicanzeL’esistenza di uno shunt porto-sistemico determina un furto to-tale o parziale del flusso venoso portale verso il circolo sistemico con, da un lato, “deportalizzazio-ne” del fegato che si arterializza e, dall’altro, trasferimento diretto di sangue mesenterico verso la circolazione sistemica senza un primo passaggio epatico.Non è stata finora stabilita alcuna correlazione tra il tipo di fistola, il grado di “deportalizzazione” e il tipo di complicanze, o il tempo necessario affinché queste ultime si verifichino.Circa 2/3 dei casi riportati in let-teratura hanno avuto una o più complicanze.Le complicanze sono varie 4, 5:•anomaliedilaboratorio: iperam-

moniemia, aumento degli acidi biliari, alterazioni della funzio-nalità epatica e/o dell’emostasi, ipoalbuminemia. Nel neonato possono manifestarsi iperbiliru-binemia coniugata, ipoglicemia, ipergalattosemia prolungata;

•complicanze cerebrali: l’ence-falopatia porto-sistemica è la complicanza più frequentemen-te riportata negli adulti, con alta frequenza della forma subclinica nei bambini. Sono stati anche ri-portati casi di sindrome parkin-soniana;

•complicanzeepatiche: se la de-portalizzazione è completa, il fe-gato è spesso atrofico. In un ter-

zo dei casi sono presenti noduli epatici a partire dal terzo mese di età. Di solito si tratta di adenomi epatocellulari, iperplasia nodu-lare focale o iperplasia nodulare rigenerativa. Tuttavia, sono stati riportati casi di tumore maligno (carcinoma epatocellulare, epa-toblastoma, ecc), alcuni di questi tumori si sviluppano in un conte-sto di fistole gia conosciute con un tumore preesistente;

•complicanze cardiache e pol-monari: nel feto può verificarsi un sovraccarico o un’insuffi-cienza cardiaca. Non di rado si ritrova un quadro di insufficien-za cardiaca nel periodo neo-natale. Le manifestazioni più tardive, che possono verificarsi nei primi anni di vita, sono l’iper-tensione portale (ipertensione porto-polmonare) e gli shunts artero-venosi polmonari (sindro-me epato-polmonare). Ci sono anche casi tardivi di insufficien-za cardiaca;

•altro: sono stati segnalati san-guinamento gastrointestinale, ematuria, glomerulonefrite da deposito di IgA, malformazioni venose intracerebrali e altera-zioni endocrine.

La splenomegalia è frequentemen-te associata nei bambini più grandi, anche in assenza di ipertensione portale. La causa della splenome-galia non è al momento nota.Gli esami da effettuare per la dia-gnosi delle complicanze delle fi-stole porto-sistemiche congenite sono riassunte in Tabella I.

Trattamento (Fig. 3)Non esiste al momento un con-senso unanime circa il trattamen-to di queste malformazioni.Tuttavia, bisogna innanzitutto im-mediatamente sottolineare che le fistole porto-sovraepatiche sono le più frequenti e hanno la parti-colarità di chiudersi spontanea-mente, in molti casi entro il primo mese di vita, ma di solito, entro il

primo anno di vita. Pertanto è rac-comandato un semplice monito-raggio iniziale.Altre forme di fistole porto-siste-miche congenite (dotto venoso e fistole extra-epatiche) non si chiudono spontaneamente nella stragrande maggioranza dei casi. Pertanto i pazienti sono esposti a complicanze potenzialmente gravi o mortali nei primi anni di vita. Di-versi lavori scientifici hanno dimo-strato la reversibilità della maggior parte delle complicanze dopo la chiusura dello shunt e il ripristino della normale circolazione porta-le, inoltre non si sono verificate complicazioni durante il follow-up dei pazienti che hanno beneficiato della chiusura dello shunt 7. Al momento di programmare un eventuale trattamento è neces-sario rispondere a due domande: a) È possibile chiudere la fistola senza causare un’ipertensione portale che, come è noto, si può manifestare soprattutto in caso di comparsa di fistola latero-termi-nale (Abernethy 1)? b) Dobbiamo aspettare il verificarsi di una com-plicanza per chiudere la fistola o è conveniente chiudere la fistola per prevenire il verificarsi di com-plicanze, ripristinando una circo-lazione portale fisiologica?In letteratura sono riportati diversi casi di chiusura di fistole porto-sistemiche di tipo Abernethy 1 con riperfusione del fegato attraverso un tronco portale estremamente ipoplasico o ectopico o un caver-noma epatopeto, senza ipertensio-ne portale postoperatoria (Fig. 2). Il trapianto di fegato in questi tipi di fistole, pertanto, non è quasi mai giustificato, pur se ancora propo-sto da alcune equipe chirurgiche. Altri tipi di fistole possono esse-re chiuse per via endovascolare o chirurgica a seconda dell’anato-mia, in 1 o 2 tempi a seconda del-la forma e dell’ipertensione por-tale valutati dal chirurgo durante l’intervento.

PEDIATRIC HEPATOLOGY Le malformazioni vascolari del fegato

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La questione del trattamento pre-ventivo è più complessa. Infatti at-tualmente non esiste nessun indice predittivo noto per il verificarsi di complicanze. Di fronte alla gravità delle complicanze (encefalopatia epatica, ipertensione polmonare) e all’impossibilità di prevederne l’insorgenza, la nostra equipe ha scelto di proporre una chiusura pre-ventiva delle fistole per ripristinare la circolazione portale fisiologica e quindi prevenire l’insorgenza di complicanze. Quando la diagnosi dell’esistenza di una fistola extrae-patica viene fatta in epoca prenata-le, vi può essere un’indicazione alla chiusura nel periodo neonatale al fine di evitare l’ipoplasia funzionale o addirittura la trombosi della vena porta. Negli altri casi, aspettiamo il secondo anno di vita per realizza-

re la chiusura dello shunt dopo di-scussione e concertazione con l’e-quipe di anestesia e chirurgia.Una biopsia epatica viene esegui-ta di routine prima della chiusura della fistola per escludere un’ec-cezionale venopatia obliterante portale, specialmente associata a malformazioni del feto o ad ano-malie cromosomiche.La maggior parte delle complica-zioni, esclusa l’ipertensione arte-riosa polmonare, sono reversibili dopo la chiusura dello shunt.

Fistole artero-venose congenite Le fistole artero-venose congenite sono molto rare. Si tratta soprat-tutto di fistole artero-portali.Esse sono a volte associate con la

telangiectasia ereditaria emorragi-ca, la sindrome di Enhler-Danlos e la Trisomia 21.Possono rivelarsi tramite un’iper-tensione portale o uno scompen-so cardiaco ad alto flusso.La diagnosi viene effettuata per l’esistenza di un’inversione del flusso portale a valle di una co-municazione diretta con un’arteria (spesso contrassegnato da una vasodilatazione locale) e della ar-terializzazione del flusso portale.La gravità di queste fistole dipen-de dall’intensità dello shunt e dal-la gravità dell’ipertensione porta-le. L’inversione del flusso portale sarà tanto più estesa quanto più lo shunt è rilevante. Nei casi più gravi, l’inversione del flusso porta-le può interessare il sistema porta-le extraepatico.Bisognerebbe innanzitutto fare una valutazione dell’ipertensione portale.Il tipo di trattamento e la sua effi-cacia dipenderà dalla posizione e dal numero di fistole. Se la fistola è singola il trattamento di scelta è l’embolizzazione attraverso la radiologia interventistica, con un effetto immediato sulla normaliz-zazione della pressione portale (Fig.  4). In caso di più fistole, se si trovano tutte in un stesso set-tore del fegato, inaccessibile alla radiologia interventistica, si può ricorrere alla chirurgia. Se le fisto-le sono diffuse in tutto il fegato, la gestione terapeutica è complicata per l’impossibilità di un’occlusio-ne completa sia attraverso la ra-diologia interventistica che con la chirurgia. L’obiettivo in questi casi è quello di evitare o limitare l’in-sorgenza di ipertensione portale occludendo i peduncoli arteriosi. In caso di fallimento può essere preso in considerazione il trapian-to di fegato 8.

RingraziamentiSi ringrazia il Dr. Giuseppe Staiti per la rilettura dell’articolo.

Tabella I.Esami da effettuare al momento della diagnosi di fistola porto-sistemica con-genita.

Clinici

• Pulsossimetria in clino e orto-statismo• Valutazione neuro-psicomotoria e delle abilità scolastiche

Esami di laboratorio

• Funzionalità epatica completa• Test dell’emostasi• Acidi biliari nel siero a digiuno• Ammonemia a digiuno e post-prandiale• Glicemia a digiuno e post-prandiale• Alfa-fetoproteina in caso di massa epatica• Albumina sierica, urea, creatinina• Proteinuria

Indagini strumentali

• Eco-doppler dell’addome• TC addominale• Risonanza magnetica del fegato con mezzo di contrasto in presenza di nodulo

epatico• Angiografia con test di occlusione se lo shunt è a monte o alla biforcazione portale• Ecocardiografia• Risonanza magnetica cerebrale• La scintigrafia transrettale, se disponibile

Esame istologico

• Biopsia epatica• Biopsia del nodulo epatico se necessario

S. Franchi-Abella et al.

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Figura 3.Algoritmo diagnostico e terapeutico delle fistole porto-sistemiche congenite (proposta dell’Ospedale Kremlin-Bicêtre, Parigi).

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PEDIATRIC HEPATOLOGY Le malformazioni vascolari del fegato

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Figura 4.Lattante di 4 mesi senza particolari antecedenti. Comparsa da qualche gior-no di difficoltà di alimentazione con diarrea a volte ematica, arresto della crescita ponderale e poi perdita di peso. a) L’ecografia iniziale mostra una voluminosa tasca vascolare. L’ecocolor-doppler evidenzia un’inversione del flusso dei rami di destra e di sinistra, della vena porta, del tronco portale, delle vene spleniche e della vena mesenterica superiore con un flusso ar-terializzato, indicando un’importante ipertensione portale in relazione a una fistola artero-portale (FAP). B) L’angiografia mostra il collegamento diretto tra la sacca aneurismatica dal FAP e i rami portali destro e sinistro. C) L’o-pacizzazione diretta del ramo destro dell’arteria epatica mostra che quest’ul-tima rifornisce di sangue la FAP. Diverse spirali vengono inserite nell’arteria per sopprimere la fornitura di sangue arterioso della FAP. D) L’eco-doppler mostra durante l’intervento la trombosi immediata della FAP. La valutazione doppler del sistema portale ha anche dimostrato la normalizzazione imme-diata dei flussi che ritornano epatopeti. Il bambino è gia clinicamente norma-le alla fine dell’intervento, con la rapida scomparsa di tutti i segni di iperten-sione portale, senza recidive 11 anni dopo l’embolizzazione.

a C

b d

• Le tecniche di imaging hanno un ruolo cruciale nella diagnosi e nel tratta-mento delle malformazioni vascolari e nella identifi-cazione delle loro compli-canze.

• Le fistole porto-epatiche sono le più comuni e spesso si chiudono spon-taneamente entro il primo anno di vita, richiedendo in genere un semplice moni-toraggio.

• La chiusura delle fistole, comprese le fistole extra-epatiche di tipo Abernethy 1, è possibile nella maggior parte dei casi.

• Bisogna sospettare una fistola congenita portosi-stemica nel feto in caso di anomalie vascolari intra-addominali, cardiomegalia o insufficienza cardiaca, nel neonato in caso di alte-razione dei test di funzio-nalità epatica o dell’emo-stasi, di iperammoniemia, di ipergalattosemia, cole-stasi neonatale, ipoglice-mia, encefalopatia epatica, lesioni epatiche, shunt in-tra-polmonare, ipertensio-ne polmonare.

• Le fistole artero-portali sono eccezionali e di solito si ma-nifestano con grave iperten-sione portale. Il trattamento endovascolare è auspicabile in caso di forme localizzate. La chirurgia può essere ne-cessaria nelle forme com-plesse.