PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN REKAM MEDIS PERSETUJUAN TINDAKAN
MEDIS
IKHLAS
JUKNIS PENGISIAN PERSETUJUAN TINDAKAN
MEDISNoPENJELASANKETERANGAN
DILAKSANAKAN OLEH PERAWAT
1Nomor RM, Disalin dari Ringkasan Masuk keluar
Ditulis dengan huruf balok
DILAKSANAKAN OLEH
PENDERITA / KELUARGA / PENANGGUNGJAWAB
2Identitas pembuat pernyataan
Ditulis lengkap sesuai KTP/SIM yang masih berlaku Coret yang
tidak perlu
3Jenis tindakanDitulis jelas tindakan medis yang akan
dilakukan
4Identitas pasienDisalin dari ringkasan masuk keluar
DILAKSANAKAN OLEH PERAWAT, PASIEN, KELUARGA, DAN DOKTER YG
MELAKUKAN TINDAKAN
5Rogojampi, ......
Nama dan tanda tangan Ditulis tanggal, bulan dan tahun sesuai
pernyataan dibuat
Ditulis nama dan tanda tangan sesuai fungsi masing masing
Catatan : Untuk Tindakan Medis
JUKNIS PENGISIAN
PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS
NoPENJELASANKETERANGAN
DILAKSANAKAN OLEH PERAWAT
1Nomor RM, Disalin dari Ringkasan Masuk keluar
Ditulis dengan huruf balok
DILAKSANAKAN OLEH
PENDERITA / KELUARGA / PENANGGUNGJAWAB
2Identitas pembuat pernyataan
Ditulis lengkap sesuai KTP/SIM yang masih berlaku Coret yang
tidak perlu
3Jenis tindakanDitulis jelas tindakan medis yang akan
dilakukan
4Identitas pasienDisalin dari ringkasan masuk keluar
DILAKSANAKAN OLEH PERAWAT, PASIEN, KELUARGA, DAN DOKTER YG
MELAKUKAN TINDAKAN
5Rogojampi, ......
Nama dan tanda tangan Ditulis tanggal, bulan dan tahun sesuai
pernyataan dibuat
Ditulis nama dan tanda tangan sesuai fungsi masing masing
Catatan : Persetujuan Pemberian Asuhan KeperawatanJUKNIS
PENGISIAN
PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS
NoPENJELASANKETERANGAN
DILAKSANAKAN OLEH PERAWAT
1Nomor RM, Disalin dari Ringkasan Masuk keluar
Ditulis dengan huruf balok
DILAKSANAKAN OLEH
PENDERITA / KELUARGA / PENANGGUNGJAWAB
2Identitas pembuat pernyataan
Ditulis lengkap sesuai KTP/SIM yang masih berlaku Coret yang
tidak perlu
3Jenis tindakanDitulis jelas tindakan medis yang akan
dilakukan
4Identitas pasienDisalin dari ringkasan masuk keluar
DILAKSANAKAN OLEH PERAWAT, PASIEN, KELUARGA, DAN DOKTER YG
MELAKUKAN TINDAKAN
5Rogojampi, ......
Nama dan tanda tangan Ditulis tanggal, bulan dan tahun sesuai
pernyataan dibuat
Ditulis nama dan tanda tangan sesuai fungsi masing masing
Catatan : Untuk Tindakan Anastesi
JUKNIS PENGISIAN
PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS
NoPENJELASANKETERANGAN
DILAKSANAKAN OLEH PERAWAT
1Nomor RM, Disalin dari Ringkasan Masuk keluar
Ditulis dengan huruf balok
DILAKSANAKAN OLEH
PENDERITA / KELUARGA / PENANGGUNGJAWAB
2Jenis tindakan Ditulis jelas tindakan medis yang akan
dilakukan
3Identitas pembuat pernyataan Ditulis lengkap sesuai KTP/SIM
yang masih berlaku
Coret yang tidak perlu
4Identitas pasienDisalin dari ringkasan masuk keluar
5Pernyataan huruf BDitulis jelas akibat yang timbul bila tidak
dilakukan tindakan
DILAKSANAKAN OLEH PERAWAT, PASIEN, KELUARGA, DAN DOKTER YG
MELAKUKAN TINDAKAN
6Rogojampi, ......
Nama dan tanda tangan Ditulis tanggal, bulan dan tahun sesuai
pernyataan dibuat
Ditulis nama dan tanda tangan sesuai fungsi masing masing
JUKNIS PENGISIAN STATUS UGDNoPENJELASANKETERANGAN
1No.Rekam MedisDi isi dengan no rekam medis dari petugas
pendaftaran
2NamaDi isi dengan nama lengkap pasien
3LK/PRDi lingkari sesuai dengan jenis kelamin pasien
4UmurDi isi dengan umur pasien yang sesungguhnya
5AlamatDi isi dengn alamat lengkap pasien
6AnamnesaPembicaraan / wawancara yang di lakukan dengan
komunikasi terapeutik
7Keluhan UtamaDi isi dengan keterangan tentang keluhan pasien
yang paling utama /keterangan yang di utarakan pada saat
pengkajian
8Riwayat PenyakitDi isi dengan keterangan tentang riwayat
penyakit terdahulu
9Keadaan UmumDi isi dengan menilai keadaan umum yang dapat di
laporkan (klien tampak tidak sakit/ringan /sedang/berat yang juga
di lengkapi dengan data obyektif
10GCSPenjelasan tentang tiga parameter
yaitu : Respon membuka mata
Respon verbal dan
Respon motorik
11Kriteria SesakTampak pernapasan kuping,hidung,terdapat suara
tambahan ( wheezing(ngik)
12AnemisWajah tampak pucat ,konjungtiva pucat,mucosa bibir
tampak pucat
13IcterusKulit tampak kuning,sclera tampak kuning
14CynosisMucosa bibir tampak membiru,kuku tampak membiru
15Berat BadanDi isi dengan berat badan pasien
16Tinggi BadanDi isi dengan tinggi badan pasien
17Tekanan DarahDi isi dangan melakukan pengukuran tekan darah (
hasil dari curah jantung dan tahanan pembuluh periver) dengan
menggunakan sfigmomanometer
18NadiDi isi hasil setelah melakukan perhitungan denyut nadi
19SuhuDi isi dengan hasil setelah ,melakukan pengukuran suhu
tubuh berapa derajat celcius
20Kepala InspeksiBenruk kepala dan kesimetrisan
21Kepala PalpasiAdakah nyeri tekan ,pada bayi ubun- ubun
cekung
22Leher InspeksiBentuk kesimetrisan ,warna kulit leher ,adakah
lesi
23Leher PalpasiAda/tindakan pembesaran limfe,adakah nyeri
tekan
24Jantung InspeksiMengamati adanya ictus cordis
25Jantung palpasiMengamati ada/tidak pulpasi
26Jantung perkusiMengetahui ukuran jantung dan bats jantung
27Jantung AuskultasiMemeriksa bunyi jantung
28Paru paru InspeksiMengamati bentuk dada (
punel,barel,pigeon,chest,dan keadaan kulit, mengamati pernafasan
pasien ( frekuensi ,kedalam nafas)
29Paru paru perkusiMembandingkan thirak kanan dan kiri adakah
sonor,pekak/tympani
30Paru paru AuskultasiMengetahui suara nafas,suara ucapan dan
suara tambahan ( rales,ronchi,wheezing dan pleura frichan)
31Abdomen InspeksiMelihat kesimetrisan antara perut
kanan/kiri,warna kulit,kontur.lesi
32Abdomen AuskultasiMemeriksa peristaltic usus
33Abdomen Palpasi heparUntuk ,mengetahui adanya pembesaran
hepar
34Abdomen palpasi LienMencatat bila ada pembesaran menurut garis
scukner
35Abdomen Palpasi ginjalNormalnya ginjal tidak teraba
36Abdomen perkusiUntuk mengetahui terdengan suara tympani
/bukan
37Genetalia InspeksiMengetahui adanya kebersihan pada
kulit,lecet,bengkak ,apakah keluar cairan yang abnormal
38Genetalia PalpasiDi isi adakah rasa nyeri tekan ,benjolan
39Extr.AtasDi isi dengn adakah odem pada ekstrimitas
,kesimetrisan otot dan tungkai,kekuatan otot ,susunan
tulag,(defarmitas,fraktur)adakah nyeri tekan dan keterbatasan
gerak
40Extr. BawahDi isi sama dengan Extr.Atas
41Status LokalisasiDi isi Menerangkan keterangan letak atau
posisi luka
42Pem.PenunjangDiisi Tindak lanjut dari pemeriksaan
dokter,laboratorium,roentgen,ST scan dll
43DiagnosaDi isi Keterangan Tentang penyakit pasien
44Terapi Di isi Keterangan tentang obat yang di berikan pada
pasien
JUKNIS PENGISIAN
SURAT PERNYATAAN APSNoPENJELASANKETERANGAN
DILAKSANAKAN OLEH PASIEN/ KELUARGA / PENANGGUNG BIAYA
1Nama, jenis kelamin, umur,alamatDitulis
pasien/keluarga/penanggung jawab biaya sesuai KTP / SIM yang masih
berlaku
2Hubungan dengan penderita Coret yang tidak perlu
Ditulis jelas hubungan keluarga dengan pasien
3Identitas pasienDisalin dari ringkasan masuk keluar
4Alasan pulang paksa Coret yang tidak perlu
Ditulis jelas alasan pasien pulang paksa
5Rogojampi,
Yang menyatakan Ditulis tanggal,bulan dan tahun pembuatan surat
pernyataan
Ditulis nama dan tanda tangan pembuat pernyataan
6Mengetahui,Ditulis nama dan tanda tangan perawat jaga
JUKNIS PENGISIAN
SURAT PERNYATAAN
PINDAH KELAS / RUANGANNoPENJELASANKETERANGAN
DILAKSANAKAN OLEH PERAWAT
1Nomor RM, Disalin dari Ringkasan Masuk keluar
Ditulis dengan huruf balok
DILAKSANAKAN OLEH PENDERITA / KELUARGA / PENANGGUNGJAWAB
2Identitas pembuat pernyataan Ditulis lengkap sesuai KTP / SIM
yang masih berlaku
Coret yang tidak perlu
3Identitas pasienDisalin dari ringkasan masuk keluar
4Nama perusahaanDitulis lengkap dan jelas
5AlamatDitulis lengkap dan jelas termasuk nomor telpon
6Hak kelasSesuai dengan hak pasien pasien dirawat
7Tanggal, jam
Ke kelas/ruangDitulis dengan jelas Tanggal, bulan, tahun dan jam
kepindahan dan kelas / ruang yang baru
DILAKSANAKAN OLEH PERAWAT, PASIEN, KELUARGA,
DAN DOKTER YG MELAKUKAN TINDAKAN
8Rogojampi ......
Yang menyatakan, mengetahui perawat jaga Ditulis tanggal, bulan
dan tahun sesuai persetujuan
Ditulis nama dan tanda tangan sesuai fungsi masing masing
9DipindahkanDitulis dengan jelas Tanggal, bulan, tahun dan jam
kepindahan dan kelas / ruang yang baru
10Perawat jagaDitulis nama dan tanda tangan perawat pindahan dan
yang memindahkan
BPPRM RSIA PKU Muhammadiyah Rogojampi 45
Volume 3
