Pedoman Beasiswa (2)

PEDOMAN PELAKSANAAN

BANTUAN BEASISWAMAHASISWA

OTORITA ASAHAN

TAHUN 2010/2011

OTORITA ASAHAN

i

KATA PENGANTAR

Sebagai salah satu program Otorita Asahan dalam upaya meningkatkan kemampuansumber daya manusia dalam rangka pemberdayaan masyarakat dan pelestarianlingkungan Ekosistem Kawasan Danau Toba (EKDT) dan Wilayah Strategis ProyekAsahan (WiSPA), Otorita Asahan akan melanjutkan Program Bantuan Beasiswa OtoritaAsahan untuk mahasiswa program Strata 1 dan Strata 2.

Pada tahun akademis 2009/2010 Otorita Asahan menyediakan bantuan beasiswa bagi120 mahasiswa Strata 1 dan Strata 2 dari kabupaten/kota yang termasuk dalamdaerah/wilayah EKDT dan WiSPA tersebut. Dalam pelaksanaannya dari ± 120 pemohonhanya 74 orang mahasiswa Strata 1 dan Strata 2 yang memenuhi syarat dan mendapatpersetujuan Bupati/Walikota dari kabupaten/kota asal mahasiswa.

Untuk tahun akademis 2010/2011 Otorita Asahan akan lebih mengintensifkanpemberitaan tentang bantuan beasiswa ini melalui berbagai media massa yang tersediadan meningkatkan alokasi bantuan yang disediakan menjadi 140 mahasiswa Strata 1 danStrata 2. Jumlah bantuan beasiswa keseluruhannya adalah ± 260 orang, termasuk yangmemperoleh perpanjangan bantuan beasiswa.

Pedoman ini diterbitkan sebagai acuan bagi pelaksanaan Program Bantuan Beasiswauntuk mahasiswa Strata 1 dan Starat 2 yang harus diikuti agar program Otorita Asahanterlaksana secara efektif dan efisien serta sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Keberhasilan Program ini diharapkan akan memberikan manfaat baik bagi masyarakat didalam EKDT dan WiSPA atau daerah lainnya, maupun Otorita Asahan dan ProyekAsahan, serta sebagai sumbangan bagi pembangunan secara nasional.

Jakarta, Juni 2010

KETUA OTORITA ASAHAN

Ir. EFFENDI SIRAIT

ii

DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR i

DAFTAR ISI ii

1. LATAR BELAKANG 1

2. DASAR HUKUM 3

3. RUANG LINGKUP 4

4. TUJUAN 5

5. SASARAN 6

6. NILAI BANTUAN BEASISWA 8

7. KETENTUAN BANTUAN BEASISWA 9

8. PROSEDUR 12

9. JADWAL 14

LAMPIRAN

- Formulir Permohonan Untuk Mahasiswa S1

- Formulir Permohonan Untuk Mahasiswa S2

- Formulir Permohonan Perpanjangan Bantuan Beasiswa Untuk Mahasiswa S1 danS2

Pedoman Pelaksanaan Bantuan Beasiswa Mahasiswa Otorita Asahan Tahun 2010

Otorita Asahan 1

LATAR BELAKANG

1. Proyek Asahan adalah proyek yang mendayagunakan potensi hidrolistrik Sungai

Asahan yang berhulu di Danau Toba guna mengembangkan Pusat Listrik Tenaga Air

di sepanjang hilir Sungai Asahan dan Industri Aluminium di Kuala Tanjung. Tujuan

akhirnya adalah untuk memajukan ekonomi Sumatera Utara dan Indonesia.

2. Dasar pengembangan Proyek Asahan adalah Master Agreement yang ditandatangani

Pemerintah Republik Indonesia dan Investor Jepang pada tanggal 7 Juli 1975.

3. Untuk membangun dan mengoperasikan Proyek Asahan yang meliputi Pembangkit

Listrik Tenaga Air (PLTA) dan Pabrik Peleburan Aluminium (PPA), pada tanggal

6 Januari 1976 dibentuk PT. Inalum yang merupakan perusahaan patungan antara

Pemerintah R.I. dengan Investor Jepang.

Untuk mewakili kepentingan para Investor Jepang pada Proyek Asahan/PT. Inalum,

dibentuk NAA (Nippon Asahan Aluminium) yang berkedudukan di Tokyo, Jepang.

Untuk mewakili Pemerintah RI dan bertanggung jawab atas kelancaran pembangunan

dan pengembangan Proyek Asahan dibentuk Otorita Asahan (Keppres No.5

Tahun 1976).

4. PT. Inalum telah beroperasi sejak tahun 1982 dengan kapasitas produksi aluminium

ingot 225.000 ton per tahun dan kapasitas PLTA (Siguragura dan Tangga) 603 MW.

Pemasaran aluminium adalah ekspor dan sebagian untuk memenuhi kebutuhan

dalam negeri.

1


Otorita Asahan 2

Dalam beberapa tahun terakhir Proyek Asahan/PT. Inalum telah mampu memberikan

kontribusi yang memadai bagi peningkatan kegiatan ekonomi dan pemberdayaan

masyarakat di Ekosistem Kawasan Danau Toba (EKDT) dan Wilayah Strategis Proyek

Asahan (WiSPA), dan diharapkan akan terus berlanjut dimasa yang akan datang.

5. Proyek Asahan/PT. Inalum sangat tergantung pada tersedianya debit air Sungai

Asahan/Danau Toba yang cukup untuk menggerakkan PLTA Siguragura dan Tangga

yang selanjutnya memasok listrik ke PPA, Kuala Tanjung. Sedangkan debit air Sungai

Asahan/Danau Toba sangat tergantung pada daya dukung Ekosistem Kawasan Danau

Toba (EKDT) yang meliputi Daerah Tangkapan Air (DTA) Danau Toba dan Daerah

Aliran Sungai (DAS) Asahan.

Oleh karena itu pelestarian lingkungan dan pemberdayaan masyarakat perlu

mendapat perhatian di kawasan ini. Selain itu kawasan strategis sekitar PPA Kuala

Tanjung, termasuk jaringan listrik tegangan tinggi sepanjang 120 km dari PLTA

Siguragura dan Tangga ke PPA Kuala Tanjung, dan fasilitas lainnya perlu mendapat

perhatian guna mengatasi gangguan-gangguan yang timbul dan menjamin kelancaran

pengoperasian PPA.

6. Dengan pertimbangan-pertimbangan tersebut di atas, Otorita Asahan bersama

pemangku kepentingan memandang perlu mensuskeskan dan meningkatkan upaya-

upaya pelestarian lingkungan dan pemberdayaan masyarakat di EKDT dan WiSPA.

Salah satu program yang penting dalam hal ini adalah pemberdayaan sumber daya

manusia melalui pendidikan. Dengan adanya peningkatan pendidikan masyarakat

akan mendukung upaya-upaya peningkatan kesejahteraan masyarakat.


Otorita Asahan 3

DASAR HUKUM

1. UU. No.2 tahun 2006, tentang Sistem Pendidikan Nasional.

2. Keputusan Presiden RI No. 5 Tahun 1976 tentang Pembentukan Otorita

Pengembangan serta Badan Pembina Pusat Listrik Tenaga Air dan Peleburan

Aluminium Asahan.

3. Master Agreement between the Government of the Republic of Indonesia and the

Investors for Hydroelectric and Aluminum Project, tanggal 7 Juli 1975.

4. Agreement on Domestic Sale antara Otorita Asahan dengan PT. Inalum,

6 Oktober 1999.

5. Memorandum of Understanding antara Otorita Asahan dan PT Inalum Tanggal

7 Desember 1999.

6. Peraturan Ketua Otorita Asahan No.:03/K-OA/P/VI/2009, tentang Pedoman

Pelaksanaan Program Otorita Asahan.

7. Nota Kesepahaman Antara Otorita Asahan Dan Pemerintah Kabupaten Asahan, Dairi,

Karo, Simalungun, Tapanuli Utara dan Toba Samosir, Tanggal

3 Maret 2002, Tentang Program Konservasi DTA Danau Toba dan Pemberdayaan

Ekonomi Masyarakat.

2


Otorita Asahan 4

8. Rencana Strategis Otorita Asahan 2003-2013.

9. Deklarasi dan Pedoman Pengelolaan Ekosistem Kawasan Danau Toba, 6 Juni 2004.


Otorita Asahan 5

RUANG LINGKUP

Ruang lingkup bantuan beasiswa Otorita Asahan meliputi wilayah administratif yang

terkait dengan Proyek Asahan, mencakup 10 Kabupaten/Kota di Propinsi Sumatera Utara

yang berada di Ekosistem Kawasan Danau Toba (EKDT) dan Wilayah Strategis Proyek

Asahan (WiSPA), yaitu:

1 Kabupaten Asahan

2 Kabupaten Batubara

3 Kabupaten Dairi

4 Kabupaten Humbang Hasundutan

5 Kabupaten Karo

6 Kabupaten Samosir

7 Kabupaten Simalungun

8 Kabupaten Tapanuli Utara

9 Kabupaten Toba Samosir

10 Kota Tanjung Balai

3


Otorita Asahan 6

TUJUAN

Tujuan pemberian bantuan beasiswa ini adalah membantu mahasiswa berprestasi yang

orang tuanya berdomisili di dalam Ekosistem Kawasan Danau Toba (EKDT) dan Wilayah

Strategis Proyek Asahan (WiSPA), namun mengalami keterbatasan ekonomi dalam

melaksanakan proses perkuliahan yang merupakan tahapan penting dalam upaya

meningkatkan pendidikan dan kesejahteraan masyarakat serta kelestarian lingkungan.

4


Otorita Asahan 7

SASARAN

Sasaran bantuan beasiswa Otorita Asahan adalah mahasiswa Program Strata 1 (S1)

Reguler atau Ekstensi dan Program Strata 2 (S2) dari daerah/wilayah yang dimaksudkan

di atas.

Untuk tahun akademis 2010/2011 secara khusus Otorita Asahan menyediakan dana

bantuan beasiswa bagi 120 mahasiswa S1 dan 20 mahasiswa S2 semua program studi

dari sepuluh kabupaten/kota dimaksud di atas, ditambah alakosi per kabupaten yang

belum digunakan pada tahun 2009/2010 serta perpanjangan untuk ± 74 mahasiswa S1

dan S2 yang telah menerima bantuan pada tahun akademis 2009/2010.

Jumlah keseluruhan bantuan adalah untuk 260 mahasiswa, yaitu 186 untuk mahasiswa

S1 dan S2 dan ± 74 untuk perpanjangan bantuan bagi mahasiswa S1 dan S2, dengan

sebaran sebagai berikut:

5


Otorita Asahan 8

Alokasi

No. Kabupaten/KotaS1 S2

Perpanjangan

S1 dan S2

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Asahan

Batubara

Dairi

Humbang Hasundutan

Karo

Samosir

Simalungun

Tapanuli Utara

Tobasa

Tanjungbalai

13

18

14

18

16

14

19

17

12

12

4

4

4

4

4

2

4

2

3

2

9

4

8

4

6

8

3

7

11

12

Jumlah 153 33 74


Otorita Asahan 9

NILAI BANTUAN BEASISWA

Nilai bantuan beasiswa yang diberikan disesuaikan dengan kemampuan Otorita Asahan.

Untuk tahun akademis 2010/2011, bantuan beasiswa adalah sebagai berikut.

Mahasiwa S1 Rp. 9.600.000,- per tahun akademis atau Rp. 800.000,- per bulan, dan

diberikan setiap tiga bulan.

Mahasiswa S2 Rp. 15.000.000,- per tahun akademis atau Rp.1.250.000,- per bulan,

dan diberikan setiap tiga bulan.

6


Otorita Asahan 10

KETENTUAN BANTUAN BEASISWA

Otorita Asahan menetapkan ketentuan pemberian bantuan beasiswa, sebagai berikut.

Untuk mahasiswa S1

1. Mahasiswa yang orang tuanya berdomisili di Kabupaten/Kota yang berada dalam

Ekosistem Kawasan Danau Toba dan Wilayah Strategis Proyek Asahan atau daerah

lain yang ditentukan secara khusus oleh Otorita Asahan, yang dibuktikan dengan

surat keterangan Camat dan/atau Bupati.

2. Mahasiswa dan/atau orangtuanya yang menghadapi keterbatasan ekonomi,

dengan pendapatan total paling tinggi Rp. 4.000.000,- (empat juta rupiah) per

bulan.

3. Pada saat pengajuan permohonan telah terdaftar sebagai mahasiswa atau telah

berkuliah pada perguruan tinggi negeri atau swasta.

4. Berusia maksimum 23 tahun pada tanggal 1 Agustus 2010.

5. Berprestasi dengan nilai Indeks Prestasi Kumulatif (IPK) minimum 2,80 (skala 4,0),

bagi yang telah berkuliah atau mempunyai nilai rata-rata rapor kelas 3 SMU 8,0

(skala 10) bagi mahasiswa baru, pada saat mengajukan permohonan.

7


Otorita Asahan 11

6. Mempunyai motivasi untuk maju dan berperan dalam memajukan masyarakat,

bangsa dan negara.

7. Berkepribadian baik.

8. Bukan penerima beasiswa atau tunjangan belajar dari pihak lain.

9. Bantuan beasiswa akan dihentikan, bilamana:

a). Mahasiswa yang bersangkutan diketahui menerima beasiswa atau tunjangan

belajar dari pihak lain.

b). Mahasiswa yang bersangkutan tidak lagi berstatus sebagai mahasiswa.

c). Mahasiswa yang bersangkutan pindah ke universitas lain tanpa sepengetahuan

Otorita Asahan.

d). Mahasiswa yang bersangkutan diberhentikan perguruan tinggi yang

bersangkutan.

e). Mahasiswa yang bersangkutan meninggal dunia.

10. Bantuan beasiswa diberikan untuk masa 1 (satu) tahun akademis, dan disalurkan

melalui rekening tabungan atas nama mahasiswa yang bersangkutan.

11. Bantuan beasiswa dapat diperpanjang bila mahasiswa berprestasi dengan IPK ≥ 2,8

dan mengajukan permohonan perpanjangan.


Otorita Asahan 12

12. Penerima bantuan beasiswa wajib:

a). Mempertahankan dan meningkatkan prestasi perkuliahan.

b). Menunjukkan kelakuan yang terpuji.

c). Menggunakan beasiswa sesuai dengan maksud pemberian bantuan beasiswa.

d). Menyampaikan nilai hasil ujian tiap semester.

e). Melaporkan secara tertulis kepada Otorita Asahan setiap 3 (tiga) bulan mengenai

penggunaan dana bantuan beasiswa yang diterima.

Untuk mahasiswa S2

Berlaku semua ketentuan di atas, kecuali:

1. Berusia maksimum 35 tahun pada tanggal 1 Agustus 2010.

2. Nilai Indeks Prestasi Kumulatif (IPK) minimum 3,0 (skala 4,0), pada saat

mengajukan permohonan.

3. Telah bekerja minimum 2 tahun.

4. Bantuan beasiswa dapat diperpanjang bila mahasiswa berprestasi dengan

IPK ≥ 3,0 dan mengajukan permohonan perpanjangan.


Otorita Asahan 13

PROSEDUR

1. Pemohon bantuan beasiswa mengirimkan permohonan kepada Otorita Asahan

dengan mengisi formulir yang terdapat dalam “Pedoman Pelaksanaan Bantuan

Beasiswa Mahasiswa Tahun 2010/2011” yang dapat dilihat pada situs Otorita

Asahan: www.otorita-asahan.go.id. Permohonon asli bermeterai beserta semua

dokumen yang diperlukan segera dikirimkan kepada kepada Otorita Asahan, Jl. Gatot

Subroto Kav. 8 No. 67, Jakarta 12930.

Pemohon dapat juga mengajukan permohonan awal dengan mengirimkan formulir

dimaksud di atas melalui e-mail kepada: [email protected],

Kemudian permohonon beserta semua dokumen yang diperlukan segera dikirimkan

ke alamat tersebut di atas.

Permohonan diterima Otorita Asahan selambat-lambatnya akhir Agustus 2010.

2. Pemohon perpanjangan bantuan beasiswa mengirimkan permohonan kepada Otorita

Asahan dengan mengisi formulir yang terdapat dalam “Pedoman Pelaksanaan

Bantuan Beasiswa Mahasiswa Tahun 2010/2011” beserta semua dokumen yang

diperlukan kepada kepada Otorita Asahan, Jl. Gatot Subroto Kav. 8 No. 67, Jakarta

12930, selambat-lambatnya akhir September 2010.

8

http://www.otorita-asahan.go.id/

mailto:[email protected]


Otorita Asahan 14

3. Otorita Asahan melakukan verifikasi baik secara langsung maupun melalui instansi

Pemkab/Pemkot terkait tentang kebenaran informasi mahasiswa dan orang tua

pemohon bantuan beasiswa.

4. Otorita Asahan memberitahukan melalui e-mail kepada mahasiswa yang

permohonannya disetujui.

5. Otorita Asahan akan mengundang mahasiswa yang permohonannya disetujui untuk

mendapatkan penjelasan lebih lanjut tentang bantuan beasiswa Otorita Asahan dan

menandatangani perjanjian yang memuat hak dan kewajiban masing-masing pihak.

6. Otorita Asahan menyalurkan bantuan beasiswa 3 (tiga) bulan pertama (September

s/d November) pada akhir bulan November 2010, setelah penandatangan perjanjian

antara Otorita Asahan dan mahasiswa, melalui bank ke rekening tabungan

mahasiswa, dan selanjutnya setiap tiga bulan berikutnya.

7. Otorita Asahan melakukan pemantauan dan evaluasi atas kemajuan perkuliahan

mahasiswa sebagai dasar pertimbangan untuk kelanjutan pemberian bantuan

beasiswa kepada mahasiswa.

8. Hal-hal yang belum cukup diatur dalam Pedoman ini, diatur lebih lanjut oleh Ketua

Otorita Asahan sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

9. Untuk memperoleh keterangan dan informasi lebih lanjut dapat menghubungi Otorita

Asahan melalui e-mail [email protected] atau Telp. (021) 5252466

atau Fax. (021) 5251763.

mailto:[email protected]


Otorita Asahan 1

JADWALJADWAL PELAKSANAAN BANTUAN BEASISWA OTORITA ASAHAN

2010/2011

2010 2011No. Uraian

Jun Jul Agu Sep Okt Nov Des Jan Feb Mar Apr Mei

1

Pemberitahuan tentangbantuan beasiswamelalui Bupati/Camat,situs Otorita Asahan,media massa danperguruan tinggi

2Pengajuan permohonanbantuan beasiswa

3Verifikasi calonpenerima bantuanbeasiswa

4

Pemberitahuanmahasiswa yangdisetujuipermohonannya

5

Penandatanganperjanjian mahasiswadan Otorita Asahan diJakarta

6

Penandatanganperjanjian mahasiswadan Otorita Asahan diMedan

7Penyaluran bantuanbeasiswa

9


Otorita Asahan 1

Formulir Permohonan Untuk Mahasiswa S1

Kepada Yang Terhormat

Ketua Otorita AsahanJl. Gatot Subroto Kav. 8 no. 67,Jakarta

Dengan ini saya,

Nama : …………………………….............................................…Tempat dan tanggal lahir : ........................................................................................Alamat : ........................................................................................Alamat e-mail : ........................................................................................Telepon : .....................................................HP : .....................................................Nama Orang tua(Ayah/Ibu/Wali) : ……………………………………………………………Pekerjaan : ........................................................................................Jabatan : ........................................................................................Anak ke : ................. dari ................bersaudaraAlamat Rumah Orang tua(Ayah/Ibu/Wali) : …………………………………………..............................…

…………………………………… .......................................Telepon : ……………………………………………………………HP : ............................................................................................Perguruan Tinggi : ............................................................................................Jurusan : ............................................................................................Program studi : ............................................................................................Semester : ....................IPK atau Nilai Rata-rataRapor Kelas 3 (2009/2010) : ....................

menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya saat ini tidak memperoleh beasiswa atau tunjanganbelajar dari pihak manapun dan dengan ini mengajukan permohonan kepada Otorita Asahan untukmendapatkan bantuan beasiswa tahun akademis 2010/2011.

Sebagai pertimbangan:

I. Pendapatan Keluarga :a) Gaji/pendapatan Ayah per bulan : Rp. ..............................................b) Gaji/pendapatan Ibu per bulan : Rp. ..............................................c) Gaji/pendapatan Wali per bulan : Rp. ..............................................d) Pendapatan tambahan pribadi/keluarga per bulan : Rp. .............................e) Pendapatan lain per bulan: Rp. .........................f) Total Pendapatan (a+b+c+d+e) per bulan: Rp. ......................


Otorita Asahan 2

II. Pengeluaran dan Data Keluarga :a) Biaya hidup keluarga per bulan : Rp. ..............................................b) Jumlah saudara yang masih sekolah : ......................................... orangc) Biaya sekolah (b) per bulan : Rp. ..............................................d) Jumlah saudara yang masih kuliah : ......................................... orange) Biaya kuliah (d) per bulan : Rp. ..............................................f) Rata-rata besar tagihan listrik per bulan : Rp. ..............................................g) Rata-rata besar tagihan telepon per bulan : Rp. ..............................................h) Rata-rata besar tagihan air per bulan : Rp. ..............................................i) Pengeluaran lain : Rp. ..............................................

(Jelaskan ..............................................................................................)j) Total pengeluaran (a+c+e+f+g+h+i) per bulan : Rp. ..............................................

III. Status kepemilikan rumah orang tua sekarang :[ ] Milik sendiri[ ] Kontrakan[ ] Lain-lain: ............................................................................................

III. Status kepemilikan rumah tempat tinggal sekarang :[ ] Milik sendiri[ ] Kontrakan[ ] Lain-lain: ............................................................................................

IV. Biaya pendidikan ditanggung oleh :[ ] Sendiri[ ] Orang tua (Ayah/Ibu)[ ] Wali

V. Alat transportasi yang dipakai .........................................................................

VI. Keterangan Tambahana) Rumah Ada [ ] Tidak [ ] Jumlah : ....................

(jika ada, lampirkan foto kopi PBB terakhir)b) Tanah/sawah/kebun Ada [ ] Tidak [ ] Luas : ....................

(jika ada, lampirkan foto kopi PBB terakhir)c) Mobil Ada [ ] Tidak [ ] Jumlah : ....................

(jika ada, lampirkan foto kopi STNK yang berlaku)d) Motor Ada [ ] Tidak [ ] Jumlah : ....................

(jika ada, lampirkan foto kopi STNK yang berlaku)e) Komputer Ada [ ] Tidak [ ] Jumlah : ....................f) Televisi Ada [ ] Tidak [ ] Jumlah : ....................g) Kulkas Ada [ ] Tidak [ ] Jumlah : ....................h) Mesin Cuci Ada [ ] Tidak [ ] Jumlah : ....................

VII. Alasan mengajukan permohonan bantuan beasiswa............................................................................................................................................................................................................................................................


Otorita Asahan 3

Lampiran:1. Foto kopi kartu tanda penduduk.2. Foto kopi kartu keluarga dan KTP ayah/ibu/wali yang masih berlaku.3. Surat keterangan domisili dari RT/RW diketahui oleh Lurah/Kepala Desa dan Camat/Bupati.4. Surat keterangan pekerjaan/jabatan orangtua dari instansi/kantor kerja orangtua atau dari

lurah/camat setempat bagi yang bukan karyawan.5 Slip gaji orang tua (ayah, ibu, wali) dari kantor atau instansi tempat bekerja atau surat

keterangan penghasilan total dari RT/RW yang diketahui lurah/kepala desa setempat bagi yangbukan karyawan.

6. Foto kopi rekening listrik rumah/tempat tinggal orang tua/wali, tiga bulan terakhir.7. Foto kopi rapor SMA kelas terakhir/transkrip nilai terakhir yang sah.8. Foto kopi Buku Tabungan/No. Rekening Tabungan atas nama mahasiswa yang bersangkutan.9. Foto berwarna (4 x 6 cm), satu lembar.

Demikian permohonan ini saya buat dengan sejujur-jujurnya dan apabila ada informasi yang tidakbenar saya siap diberi sanksi menurut ketentuan yang berlaku.

............., ...........................

Pemohon,

Meterai Rp.6000,-

Tanda tangan

( Nama )


Otorita Asahan 4

Formulir Permohonan Untuk Mahasiswa S2



Dengan ini saya,

Nama : …………………………….............................................…Tempat dan tanggal lahir : ........................................................................................Alamat : ........................................................................................Alamat e-mail : ........................................................................................Telepon : .....................................................HP : .....................................................Pekerjaan : ........................................................................................Jabatan : ........................................................................................Nama Orang tua(Ayah/Ibu) : ……………………………………………………………Pekerjaan : ........................................................................................Jabatan : ........................................................................................Anak ke : ................. dari ................bersaudaraAlamat Rumah Orang tua(Ayah/Ibu) : …………………………………………..............................…

…………………………………… .......................................Telepon : ……………………………………………………………HP : ............................................................................................Perguruan Tinggi : ............................................................................................Jurusan : ............................................................................................Program studi : ............................................................................................Semester : ....................IPK (2009/2010) : ....................

mengajukan permohonan bantuan beasiswa Otorita Asahan untuk tahun akademis 2010/2011.


I. Pendapatan Keluarga :a) Gaji/pendapatan Ayah per bulan : Rp. ..............................................b) Gaji/pendapatan Ibu per bulan : Rp. ..............................................c) Gaji/pendapatan pribadi per bulan : Rp. .............................d) Gaji/pendapatan isteri/suami per bulan : Rp. .............................e) Pendapatan tambahan pribadi/keluarga per bulan : Rp. .............................f) Pendapatan lain per bulan: Rp. .........................g) Total Pendapatan (a+b+c+d+e+f) per bulan: Rp. ......................


Otorita Asahan 5

II. Pengeluaran dan Data Keluarga :a) Biaya hidup keluarga per bulan : Rp. ..............................................b) Jumlah saudara yang masih sekolah : ......................................... orangc) Biaya sekolah (b) per bulan : Rp. ..............................................d) Jumlah saudara yang masih kuliah : ......................................... orange) Biaya kuliah (c) per bulan : Rp. ..............................................f) Rata-rata besar tagihan listrik per bulan : Rp. ..............................................g) Rata-rata besar tagihan telepon per bulan : Rp. ..............................................h) Rata-rata besar tagihan air per bulan : Rp. ..............................................i) Pengeluaran lain : Rp. ..............................................


III. Status kepemilikan rumah orang tua sekarang :[ ] Milik sendiri[ ] Kontrakan[ ] Lain-lain: ............................................................................................

III. Status kepemilikan rumah tempat tinggal sekarang :[ ] Milik sendiri[ ] Kontrakan[ ] Lain-lain: ............................................................................................

IV. Biaya pendidikan ditanggung oleh :[ ] Sendiri[ ] Orang tua (Ayah/Ibu)

V. Alat transportasi yang dipakai .........................................................................

VI. Keterangan Tambahana) Rumah Ada [ ] Tidak [ ] Jumlah : ....................

(jika ada, lampirkan foto kopi PBB terakhir)b) Tanah/sawah/kebun Ada [ ] Tidak [ ] Luas : ....................

(jika ada, lampirkan foto kopi PBB terakhir)c) Mobil Ada [ ] Tidak [ ] Jumlah : ....................

(jika ada, lampirkan foto kopi STNK yang berlaku)d) Motor Ada [ ] Tidak [ ] Jumlah : ....................

(jika ada, lampirkan foto kopi STNK yang berlaku)e) Komputer Ada [ ] Tidak [ ] Jumlah : ....................f) Televisi Ada [ ] Tidak [ ] Jumlah : ....................g) Kulkas Ada [ ] Tidak [ ] Jumlah : ....................h) Mesin Cuci Ada [ ] Tidak [ ] Jumlah : ....................

VII. Alasan mengajukan permohonan bantuan beasiswa............................................................................................................................................................................................................................................................


Otorita Asahan 6

Lampiran:1. Foto kopi kartu tanda penduduk.2. Foto kopi kartu keluarga dan KTP orang tua/wali yang masih berlaku.3. Surat keterangan domisili dari RT/RW diketahui oleh Lurah/Kepala Desa dan Camat.4. Surat keterangan bekerja dan fotokopi surat pengangkatan dari instansi/kantor pemohon.5. Slip gaji pemohon.6. Slip gaji orang tua (ayah dan ibu) dari kantor atau instansi tempat bekerja atau surat keterangan

penghasilan total dari RT/RW yang diketahui lurah/kepala desa setempat bagi yang bukankaryawan.

7. Foto kopi rekening listrik rumah/tempat tinggal orang tua, tiga bulan terakhir.8. Foto kopi transkrip nilai terakhir yang sah.9. Foto kopi Buku Tabungan/No. Rekening Tabungan atas nama mahasiswa yang bersangkutan.10. Foto berwarna (4 x 6 cm), satu lembar.


............., ...........................

Pemohon,

Pemohon,

Meterai Rp.6000,-

Tanda tangan

( Nama )


Otorita Asahan 7

Formulir Permohonan Perpanjangan Bantuan Beasiswa Untuk Mahasiswa S1 dan S2



Dengan ini saya,

Nama : …………………………….............................................…Tempat dan tanggal lahir : ........................................................................................Alamat : ........................................................................................Alamat e-mail : ........................................................................................Telepon : .....................................................HP : .....................................................Nama Orang tua(Ayah/Ibu/Wali) : ……………………………………………………………Pekerjaan : ........................................................................................Jabatan : ........................................................................................Alamat Rumah Orang tua(Ayah/Ibu/Wali) : …………………………………………..............................…

…………………………………… .......................................Telepon : ……………………………………………………………HP : ............................................................................................Perguruan Tinggi : ............................................................................................Jurusan : ............................................................................................Program S1/S2 : ............Program studi : ............................................................................................Semester : ....................IPK (2009/2010) : ....................

mengajukan permohonan perpanjangan bantuan beasiswa Otorita Asahan untuk tahun akademis2010/2011.


I. Pendapatan Keluarga :a) Gaji/pendapatan Ayah per bulan : Rp. ..............................................b) Gaji/pendapatan Ibu per bulan : Rp. ..............................................c) Gaji/pendapatan Wali per bulan : Rp. ..............................................d) Pendapatan tambahan pribadi/keluarga per bulan : Rp. .............................e) Pendapatan lain per bulan: Rp. .........................f) Total Pendapatan (a+b+c+d+e) per bulan: Rp. ......................


Otorita Asahan 8

II. Pengeluaran dan Data Keluarga :a) Biaya hidup keluarga per bulan : Rp. ..............................................b) Jumlah saudara yang masih sekolah : ......................................... orangc) Biaya sekolah (b) per bulan : Rp. ..............................................d) Jumlah saudara yang masih kuliah : ......................................... orange) Biaya kuliah (d) per bulan : Rp. ..............................................f) Rata-rata besar tagihan listrik per bulan : Rp. ..............................................g) Rata-rata besar tagihan telepon per bulan : Rp. ..............................................h) Rata-rata besar tagihan air per bulan : Rp. ..............................................i) Pengeluaran lain : Rp. ..............................................


VII. Alasan mengajukan permohonan perpanjangan bantuan beasiswa............................................................................................................................................................................................................................................................

Lampiran:1. Foto kopi kartu keluarga dan KTP ayah/ibu/wali yang masih berlaku.2. Surat keterangan domisili dari RT/RW diketahui oleh Lurah/Kepala Desa dan Camat/Bupati.3. Surat keterangan pekerjaan/jabatan orangtua dari instansi/kantor kerja orangtua atau dari

lurah/camat setempat bagi yang bukan karyawan.4. Slip gaji orang tua (ayah, ibu, wali) dari kantor atau instansi tempat bekerja atau surat

keterangan penghasilan total dari RT/RW yang diketahui lurah/kepala desa setempat bagi yangbukan karyawan.

5. Foto kopi transkrip nilai terakhir yang sah.


............., ...........................

Pemohon,

Meterai Rp.6000,-

Tanda tangan

( Nama )

Documents

Pedoman Beasiswa (2)