BAB II

BAB I

PENDAHULUANA. Latar Belakang Rekam Medis

Lahirnya rekam medis berjalan sejajar dengan lahirnya ilmu kedokteran karenanya sejak Zaman Batu (Paleolithic) lebih kurang 25.000 SM di Spanyol rekam medis telah ada, tetapi dalam bentuk yang primitif sekali berupa pahatan pada dinding gua.

Pada zaman Mesir Kuno (Egyptian Period) telah dikenal Dewa Thoth ahli pengobatan yang dianggap Dewa Kebijaksanaan dikenal sebagai dewa berkepala iblis. Ia mengarang 36 buah 42 buku. Diantaranya 6 buku mengenai masalah kedokteran (tubuh manusia, penyakit, obat-obatan penyakit mata dan kebidanan)

Imhotep adalah dokter yang pertama menjalankan rekam medis. Hidup di zaman Piramid 3.000-2.500 SM. Ia adalah pegawai negeri tinggi, Kepala Arsitek Negri serta penasehat Medis Firaun, kemudian ia dihormati sebagai medical demiggod seperti Aesculapius : Ia membuat Papyrus (dokumen ilmu kedokteran kuno yang berisi 43 kasus pembedahan).

Papyrus ini selama berabad-abad menghilang dan baru diketemukan pada abad XIX oleh seorang berkebangsaan Inggris bernama Edwin Smith, hingga kemudian dinamakan : Edwin Smith Papyrus. Papyrus ini saat ini disimpan di New York Academy of Medicine, USA.Lembaran papyrus lain diketemukan pada tahun 1972 di kaki mumi di Necropolis ditulis sejak tahun 1550 SM, yang kemudian dijual pada seorang archeolog Jerman bernama Georg Ebers hingga kemudian dikenal sebagai Papyrus Ebers.

Sebelum perang dunia ke II papyrus ini berada di University of Leipzing. Di Leipzing (Polandia) isi Papyrus Ebers diketahui adalah observasi yang cermat mengenai penyakit dan pengobatan yang dikerjakan secara teliti dan mendalam.

Pada zaman Yunani dikenal Aesculapius yang dianggap sebagai dewa kedokteran dan mempunyai tongkat dililit ular yang hingga kini masih dipakai sebagai simbol ilmu kedokteran diseluruh dunia. Aesculapius melakukan praktek ilmu kedokteran di Delphi, bekas reruntuhan kuilnya berada di dekat gunung Parna Zeus.

Ilmu kedokteran di Yunani disebarkan oleh sepuluh dokter yang disebut Aesclepadae sedang kuil tempat penderita disebut Aesculapia (1134 SM). Selain kuil tersebut pengobatan lainnya di kota Epidaurus (Secred Grove) atau disebelah Barat Althena.

Pada 460 SM dikenal Hippocrates yang hingga kini disebut sebagai Bapak Ilmu Kedokteran. Ia yang mulai mengenyampingkan ramalan dan pengobatan secara mistik dengan praktek kedokteran secara ilmu pengetahuan modern.

Hipocrates yang membuat sumpah Hipocrates dan banyak menulis tentang pengobatan penyakit, dengan observasi penelitian yang cermat dan sampai kini dianggap benar. Hasil pemeriksaan pasiennya (rekam medis) diajarkan pada Putra Hipocrates Thesalius, Racon, dan Dexxippus yang hingga kini masih dapat dibaca oleh para dokter. Kecermatan cara kerja Hipocrates dalam pengelolaan rekam medisnya sangat menguntungkan para dokter sekarang.

Galen yang hidup 600 tahun sesudah Hipocrates (130-121 SM) di kota Roma adalah orang pertama yang memperkenalkan fungsi sesungguhnya dari arteri (pembuluh darah) dan dalam salah satu buku karangannya ia menggambarkan rasa sakit yang diakibatkan serangan batu ginjal. Di zaman ini telah mempunyai majalah kedokteran bernama Romana Acta Diurna.

Orang yang pertama kali menyebutkan perkataan rumah sakit (Hospital) atau Hopitalia dalam bahasa latin(Hosper = Host = Tamu) adalah Santo Jerome. Istilah tersebut ia pergunakan sewaktu menulis mengenai rumah sakit yang didirikan oleh Pabiola di Roma Tahun 390.

Pada zaman Byzantium ilmu kedokteran hanya mencapai 3 abad pertama walaupun zaman ini lebih dari 1000 tahun. Pengarang buku ilmu kedokteran pada zaman ini adalah : Aetius, Alexander, Oribasius dan Paul satu-satunya pekerjaan rekam medis yang dilakukan yaitu catatan para rahib (dokter kuno).

Pada zaman Yahudi ilmu kedokteran telah tertera di dalam kitab Injil dan Talmud, dua kitab agama Kristen dan Yahudi. Bangsa Hibrani termasuk pencipta dari Prophylaxis. Buku Leviticus berisi sanitasi dan higiene seperti : efek menyentuh benda kotor, jenis makanan yang harus dimakan dan mengandung gizi tinggi, dan cara membersihkan ibu yang baru melahirkan.

Pada zaman Islam dikenal dokter-dokter yang beragama Islam dan praktek di rumah sakit Persia (Iran) antara lain Imam Gozali (Rhazes) tahun 865 925 SM, yang telah menulis banyak buku kedokteran, antara lain mengenai pengobatan penyakit cacar Treatise on Smallpox and Measles yang merupakan buku pertama yang membahas penyakit menular. Ia juga merupakan dokter pertama yang menggunakan alkohol dan usus kambing untuk menjahit luka.

Kemudian Ibnu Sina (Avicena) hidup 9801037 M yang bekerja berdasarkan tulisan Hipocrates dan menggabungkan dengan sumber-sumber kedokteran lainnya yang ia dapat. Ia telah menggunakan sistem pencatatan klinis yang baik.

Rumah Sakit ST Bartholomeus di London merintis hal-hal yang harus dikerjakan oleh suatu medical record management. Rumah sakit ini yang memulai membuat catatan (record) dari para penderita yang dirawat di rumah sakitnya. Pada tahun 1667 rumah sakit ini mempelopori pendirian perpustakaan kedokteran. Rumah sakit ini masih berdiri dan beberapa rekam medis pasiennya yang pernah dirawat ditahun 1137 masih ada. Pendiri rumah sakit ini bernama Rahera. Rumah sakit ini mengeluarkan buku bernama Book of Foundation yang berisi riwayat dari 28 kasus penyakit. ST Bartholomeus mendapat dukungan dan perhatian pemerintah atas usaha usahanya yang telah dijalankan.

Andreas Vesalius hidup pada tahun 1514 1554, adalah seorang berkebangsaan Belgia, dokter yang mempelajari ilmu anatomi melalui pembedahan mayat orang kriminal dengan cara mencuri mayat, hal yang dilarang keras oleh gereja Khatolik. Hasil pembedahan mayat menjadi pengetahuan Anatomi yang sangat bermanfaat. Ia juga selalu membuat rekam medis atas segala hal yang dijumpainya. Hasil rekam medis tersebut dibukukan dengan nama Fabrica (1543). Kemudian ia menjadi profesor pada University of Padua (Italia).

Dokter William Harvey adalah seorang dokter yang bekerja di RS ST Barthelemew yang menekankan dimana dokter harus bertanggung jawab atas segala catatan rekam medisnya. Setiap dokter harus mencatat laporan instruksi medis dari pasien.

Kapten Jhon Grant adalah orang yang pertama kali mempelajari Vital Statistik pada tahun 1661. Ia melakukan penelitian atas Bilis of Mortality (angka Kematian).

Pada abad XVIII Benyamin Franklin dari USA mempelopori berdirinya rumah sakit Pennsylvania di Philadelpia (1752). Rekam medis sudah ada pada tahun 1873 dan indeks pasien baru disimpan.

Tahun 1771 Rumah Sakit New York dibuka, pada tahun 1793 register pasien dikerjakan. Tahun 1862 mulai dicoba menggunakan indeks penyakit. Pada tahun 1914 istilah-istilah kepenyakitan baru dapat diterangkan.

Pada tahun 1801 Rumah Sakit Umum Massacussect di Boston dibuka memiliki rekam medis dan katalog lengkap. Tahun 1871 mulai diinstruksikan bahwa pasien dirawat harus dibuat KIUP (Kartu Indeks Utama Pasien).

Tahun 1870-1893 Library Bureu mulai mengerjakan penelitian katalog pasien. Tahun 1895 -1867 Ny. Grece Whiting Myerors terpilih sebagai Presiden pertama dari Association of Record Librarian of North America. Ia adalah ahli medical record pertama di rumah sakit.

Pada abad XX rekam medis baru menjadi pusat perhatian secara khusus pada beberapa rumah sakit, perkumpulan ikatan dokter/rumah sakit di negara-negara barat.

Tahun 1902 American Hospital Association untuk pertama kalinya melakukan diskusi rekam medis. Tahun 1905 beberapa buah pikiran dokter diberikan untuk perbaikan rekam medis. Tahun 1905 Dokter George Wilson seorang dokter kebangsaan Amerika dalam rapat tahunan American Medical Association ke 56 membacakan naskahnya : Aclinical Chart for The Record of Patient in Small Hospital yang kemudian diterbitkan dalam Journal of American Association terbit 23-9-1905. Isi naskah itu adalah tentang pentingnya nilai medical record yang lengkap isinya demi kepentingan pasien maupun bagi pihak rumah sakit.

Berikut adalah perkembangan selanjutnya :

a. Tahun 1935 di USA muncul 4 buah sekolah Rekam Medis.

b. Tahun 1955 berkembang menjadi 26 sekolah terdapat 1000 lulusan.

c. Tahun 1948 Inggris membuat 4 sekolah rekam medis.

d. Tahun 1944 Australia membuat sekolah rekam medis oleh seorang ahli RM dari Amerika yang bernama Ny. Huffman, di Sydney dan Melbourne..

Dengan demikian dunia internasional sudah menyadari bagaimana pentingnya tulisan-tulisan serta catatan mengenai penyakit seseorang sehingga harus disusun dengan sebaik-baiknya dan catatan medis inilah yang kita namakan dengan rekam medis.

Semenjak masa pra kemerdekaan rumah sakit di Indonesia sudah melakukan kegiatan pencatatan, hanya saja masih belum dilaksanakan dengan penataan baik, atau mengikuti sistem yang benar, penataan masih tergantung pada selera pimpinan masing-masing rumah sakit.

Dengan dikeluarkannya Peraturan Pemerintah No. 10 tahun 1960, kepada semua petugas kesehatan diwajibkan unatuk menyimpan rahasia kedokteran, termasuk berkas rekam medis. Kemudian pada tahun 1972 dengan Surat Keputusan Menteri Kesehatan RI No.034/Birhup/1972, ada kejelasan bagi rumah sakit menyangkut kewajiban untuk menyelenggarakan medical record. Bab I ps 3 menyatakan bahwa guna menunjang terselenggaranya rencana induk (master plan) yang baik, maka setiap rumah sakit:

a. Mempunyai dan merawat statistik yang up to date.

b. Membuat medical record yang berdasarkan ketentuan ketentuan yang telah ditetapkan.Maksud dan tujuan dari peraturan-peraturan tersebut adalah agar di institusi pelayanan kesehatan termasuk rumah sakit, penyelenggaraan rekam medis dapat berjalan dengan baik. Pada tahun 1972-1989 penyelenggaraan rekam medis belum berjalan sebagaimana yang diharapkan.

Maka dengan diberlakukannya Permenkes No.749a menkes/per/XV/tahun 1989 tentang rekam medis / medical record yang merupakan landasan hukum semua tenaga medis dan para medis di rumah sakit yang terlibat dalam penyelenggaraan rekam medis harus melaksanakannya.

Dalam pasal 22 sebagai salah satu pasal permenkes No. 749a tahun 1989 tersebut disebutkan bahwa hal-hal tehnis yang belum diatur dan petunjuk pelaksanaan peraturan ini akan ditetapkan oleh Direktur Jenderal sesuai dengan bidang tugas masing-masing. Sejalan dengan pasal 22 tersebut maka Direktorat Jenderal Pelayanan Medik telah menyusun Petunjuk Pelaksanaan Penyelenggaraan Rekam Medis/Medical Record di Rumah Sakit dengan Surat Keputusan Direktur Jenderal Pelayanan Medik No. 78 Tahun 1991 tentang Petunjuk Teknis Penyelenggaraan Rekam Medis di Rumah Sakit. Dengan adanya perkembangan akan kebutuhan dengan mengantisipasi perkembangan pelayanan maupun IPTEK dilakukan penyempurnaan petunjuk tentang pengelolaan rekam medis rumah sakit.

B. Ruang LingkupRuang lingkup Instalasi Rekam Medis RS. Royal Progress meliputi managemen rekam medis dan admission & registrasi.

1. Falsafah Rekam Medis

Rekam medis merupakan bukti tertulis tentang proses pelayanan diberikan oleh dokter dan tenaga kesehatan lainnya kepada pasien, hal ini merupakan cerminan kerjasama lebih dari satu orang tenaga kesehatan untuk menyembuhkan pasien. Bukti tertulis pelayanan yang dilakukan setelah pemeriksaan tindakan, pengobatan sehingga dapat dipertanggungjawabkan.

Proses pelayanan diawali dengan identifikasi pasien baik jati diri, maupun perjalanan penyakit, pemeriksaan, pengobatan dan tindakan medis lainnya yang akan dijadikan dasar di dalam menentukan tindakan lebih lanjut dalam upaya pelayanan maupun tindakan medis lainnya yang diberikan kepada seorang pasien yang datang ke rumah sakit.. Jadi falsafah Rekam Medis mencantumkan nilai Administrasi, Legal, Finansial, Riset, Edukasi, Dokumen, Akurat, Informatif dan dapat dipertanggungjawabkan (ALFRED AIR).2. Pengertian Rekam Medis

Membahas pengertian rekam medis terlebih dahulu akan dikemukakan arti dari rekam medis itu sendiri. Rekam medis disini diartikan sebagai keterangan baik yang tertulis maupun terekam tentang identitas, anamnese, penentuan fisik laboratorium, diagnosa segala pelayanan dan tindakan medik yang diberikan kepada pasien, dan pengobatan baik yang dirawat inap, rawat jalan maupun yang mendapatkan pelayanan gawat darurat. Kalau diartikan secara dangkal, rekam medis seakan-akan hanya merupakan catatan dan dokumen tentang keadaan pasien, namun kalau dikaji lebih dalam rekam medis mempunyai makna yang lebih luas dari pada hanya sekedar catatan biasa, karena di dalam catatan tersebut sudah tercermin segala informasi menyangkut seorang pasien yang akan dijadikan dasar di dalam menentukan tindakan lebih lanjut dalam upaya pelayanan maupun tindakan medis lainnya yang diberikan kepada seorang pasien yang datang ke rumah sakit dalam hal ini ke datang ke rumah sakit .

Rekam medis mempunyai pengertian yang sangat luas tidak hanya sekedar kegiatan pencatatan, akan tetapi mempunyai pengertian sebagai satu sistem penyelenggaraan rekam medis. Sedangkan kegiatan pencatatannya sendiri hanya merupakan salah satu kegiatan daripada penyelenggaraan rekam medis. Penyelenggaraan rekam medis adalah merupakan proses kegiatan yang dimulai pada saat diterimanya pasien di rumah sakit, diteruskan kegiatan pencatatan data medik pasien selama pasien itu mendapatkan pelayanan medik di rumah sakit dan dilanjutkan dengan penanganan berkas rekam medis yang meliputi penyelenggaraan penyimpanan serta pengeluaran berkas dari tempat penyimpanan untuk melayani permintaan/peminjaman oleh pasien atau untuk keperluan lainnya.3. Tujuan Rekam Medis

Tujuan rekam medis adalah untuk menunjang tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di RS. Medika Gria. Tanpa didukung suatu sistem pengelolaan rekam medis yang baik dan benar, mustahil tertib administrasi di RS. Medika Gria akan berhasil sebagaimana yang diharapkan. Sedangkan tertib administrasi merupakan salah satu faktor yang menentukan di dalam upaya pelayanan kesehatan di rumah sakit . Tujuan rekam medis secara rinci akan terlihat dan analog dengan kegunaan rekam medis itu sendiri.

4. Kegunaan Rekam Medis

Kegunaan rekam medis dapat dilihat dari beberapa aspek, antara lain:

Aspek Administrasi

Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai administrasi, karena isinya menyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung jawab sebagai tenaga medis dan paramedis dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan.

Aspek Medis

Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai medik, karena catatan tersebut dipergunakan sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan/perawatan yang harus diberikan kepada seorang pasien.

Aspek Hukum

Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai hukum, karena isinya menyangkut masalah adanya jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan, dalam rangka usaha menegakkan hukum serta penyediaan bahan tanda bukti untuk menegakkan keadilan.

Aspek Keuangan

Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai keuangan karena isinya dapat dijadikan sebagai bahan untuk menetapkan biaya pembayaran pelayanan di rumah sakit. Tanpa adanya bukti catatan tindakan/pelayanan, maka pembayaran pelayanan di rumah sakit tidak dapat dipertanggungjawabkan.

Aspek Penelitian

Suatu berkas rekam medik mempunyai nilai penelitian, karena isinya mengandung data/informasi yang dapat dipergunakan sebagai aspek penelitian dan pengembangan ilmu pengetahuan di bidang kesehatan.

Aspek Pendidikan

Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai pendidikan, karena isinya menyangkut data/informasi tentang perkembangan kronologis dari kegiatan pelayanan medik yang diberikan kepada pasien. Informasi tersebut dapat digunakan sebagai bahan/referensi di bidang profesi si pemakai. Aspek Dokumentasi.

Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai dokumentasi, karena isinya menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan dan dipakai sebagai bahan pertanggungjawaban dan laporan rumah sakit.

Dengan melihat dari beberapa aspek tersebut di atas, rekam medis mempunyai kegunaan yang sangat luas, karena tidak hanya menyangkut antara pasien dengan pemberi pelayanan saja.Kegunaan rekam medis secara umum adalah:

a. Sebagai alat komunikasi antara dokter dengan tenaga ahli lainnya yang ikut ambil bagian di dalam memberikan pelayanan, pengobatan, perawatan kepada pasien.

b. Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan/perawatan yang harus diberikan kepada seorang pasien.

c. Sebagai bukti tertulis atas segala tindakan pelayanan, perkembangan penyakit, dan pengobatan selama pasienberkunjung/dirawat di RS .

d. Sebagai bahan yang berguna untuk analisa, penelitian, dan evaluasi terhadap kualitas pelayanan yang diberikan kepada pasien.

e. Melindungi kepentingan hukum bagi pasien, rumah sakit maupun dokter dan tenaga kesehatan lainnya.

f. Menyediakan data-data khusus yang sangat berguna untuk keperluan penelitian dan pendidikan.

g. Sebagai dasar di dalam perhitungan biaya pembayaran pelayanan medik pasien.

h. Menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan serta sebagai bahan pertanggung jawaban dan laporan.C. Batasan Operasional

1. Managemen Rekam Medis

Adalah kegiatan penyelenggaraan rekam medis di RS. Royal Progress yang terdiri dari koding, indeksing, assembling, penyimpanan rekam medis, pendistribusian rekam medis dan pelaporan rekam medis.

2. Rekam Medis

Adalah keterangan baik yang tertulis maupun terekam tentang identitas, anamnese, penentuan fisik laboratorium, diagnosa segala pelayanan dan tindakan medik yang diberikan kepada pasien, dan pengobatan baik yang dirawat inap, rawat jalan maupun yang mendapatkan pelayanan gawat darurat.3. Admisssion

Adalah tempat penerimaan / pendaftaran pasien rawat inap.

4. Registrasi

Adalah tempat penerimaan / pendaftaran pasien rawat jalan.

5. Tracer

Adalah pembatas rekam medis atau pengganti dari rekam medis yang sedang di pinjam.

6. ICD X

Adalah kepanjangan dari International Classification of Disease Ten Revision. ICD X digunakan untuk mengkode diagnosa penyakit pasien rawat jalan maupun rawat inap.

7. Kartu berobat

Adalah kartu yang diberikan kepada pasien dimana isi kartu tersebut adaalah nomor rekam medis dan nama pasien. Kartu tersebut digunakan untuk mempermudah pencarian kembali rekam medis pasien yang akan berobat.

D. Landasan Hukum

Instalasi Rekam Medis di RS. Royal Progress adalah merupakan bagian yang harus terselenggara sesuai dengan :

1. Undang-undang Tenaga Kesehatan pasal 2 (Lembaran Negara Tahun 1963 No. 78).

2. Peraturan Pemerintah No.10 tahun 1966 tentang wajib simpan rahasia kedokteran.

3. Peraturan Pemerintah No.32 tahun 1996 tentang tenaga rekam medis.

4. Surat Keputusan Menkes RI No.034/BIRHUP/1972. Ada kejelasan bagi rumah sakit menyangkut kewajiban untuk menyelenggarakan rekam medis dengan kegiatannya menunjang pelayanan medis yang diberikan kepada pasien, meliputi membuat rekam medis berdasarkan ketentuan yang telah ditetapkan, serta merawat statistik yang telah up to date. Melalui peraturan-peraturan tentang rekam medis, diharapkan rumah sakit dapat menyelenggarakan rekam medis berjalan sebagaimana yang diharapkan.5. Permenkes No.749a/MENKES/PER/XII/1989 tentang rekam medis merupakan landasan hukum yang harus dipedomani bagi semua tenaga medis dan para medis serta tenaga kesehatan lainnya yang terlibat di dalam penyelenggaraan rekam medis. 5. SK Dir Jen Yan Medik tahun 1991, Nomor : 78/Yan.Med/RS.Um.Dik/YMU/I/91 tentang Petunjuk Pelaksanaan Penyelenggaraan Rekam Medis di Rumah Sakit.

6. Permenkes RI No 575/Men.Kes/Per/IX/1989 tentang Persetujuan Tindakan Medis.

Instalasi Rekam Medis RS. Royal Progress memiliki beberapa kebijakan sebagai berikut :

1. Setiap pasien RS. Royal Progress memiliki satu nomor rekam medis.

2. Penyimpanan rekam medis pasien rawat jalan dan rawat inap disimpan dalam satu tempat.

3. Setiap pasien yang pulang rawat inap dibuatkan Ringkasan Perawatan Pasien (Resume).

4. Kegiatan pelayanan medis dilaksanakan dengan membuat sensus harian.5. Seluruh pelayanan dokumen rekam medis dilaksanakan oleh petugas rekam medis.

6. Setiap pasien yang masuk ke RS. Royal Progress dientry melalui Admission.7. Permintaan rekam medis hanya bisa diberikan untuk kepentingan pengobatan pasien dan untuk kepentingan lain harus sesuai aturan dan peminjaman menggunakan bon peminjaman.

8. Kaur Rawat Inap bertanggung jawab atas kembalinya berkas rekam medis pasien rawat inap yang keluar perawatan dalam waktu tidak lebih dari 2 x 24 jam.

9. Semua profesi tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan kepada pasien diwajibkan menulis seluruh pelayanan yang diberikan pada lembar rekam medis yang sudah ditentukan, dilengkapi dengan tanda tangan/paraf dan inisial nama.

10. Penanggung jawab Berkas Rekam Medis bertanggung jawab atas pengembalian dan pendistribusian berkas rekam medis.11. Berkas rekam medis yang telah dikembalikan ke Instalasi Rekam Medis yang belum lengkap, wajib dilengkapi oleh profesi tenaga kesehatan yang bersangkutan.

12. Instalasi Rekam Medis bertanggung jawab atas laporan berkala yang telah ditetapkan, baik untuk kepentingan eksternal maupun internal.

13. Seluruh hasil pemeriksaan pelayanan penunjang wajib ditempelkan pada lembar rekam medis yang telah ditetapkan.

14. Instalasi Rekam Medis bertanggung jawab atas tersedianya informasi kegiatan pelayanan dan indikator rumah sakit yang telah ditetapkan.

15. Seluruh pelayanan rekam medis wajib berorientasi pada kepuasan pelanggan.

16. Instalasi Rekam Medis RS. Royal Progress menerima kegiatan magang mahasiswa terkait.

17. Bagi pasien yang memerlukan data rekam medis, dapat diberikan resume atau ringkasan perawatan pasien, hasil pemeriksaan dan riwayat pelayanan yang telah diberikan.

1. Aspek Persyaratan Hukum

Rekam medis harus memenuhi obyek persyaratan hukum (PERMENKES 749a/89) yaitu :

1. Rekam medis tidak ditulis dengan pensil.

2. Tidak ada penghapusan.

3. Coretan, ralatan sesuai dengan prosedur, tanggal dan tanda tangan.

4. Tulisan jelas, terbaca.

5. Ada tanda tangan dan nama petugas.

6. Ada tanggal dan waktu pemeriksaan tindakan.

7. Ada lembar persetujuan tindakan.

Dan sesuai dengan PERMENKES No. 749a/MENKES/XII/1989, tentang Rekam Medis serta keputusan Ditjen Yan Med Nomor 78/Yan Med/RS UMDIK/YMU/1/91 maka tenaga yang berhak mengisi rekam medis di RS. Royal Progress adalah:

1. Dokter umum, dokter spesialis, dokter gigi, dan dokter spesialis yang melayani pasien di RS. Royal Progress.2. Dokter tamu yang merawat pasien di RS. Royal Progress. 3. Residen yang sedang melakukan kepaniteraan klinik

4. Tenaga para medis perawatan dan non perawatan yang terlibat langsung dalam pelayanan antara lain ; Perawat, Perawat Gigi, Bidan, Tenaga Laboratorium Klinik, Gizi, Anastesi, Penata Rontgen, Rehabilitasi Medis, Rekam Medis, Rekam Medis dan lain sebagainya.

5. Dalam hal dokter ke luar negeri maka yang melakukan tindakan/konsultasi kepada pasien yang mengisi rekam medis adalah dokter yang ditunjuk oleh Direktur RS. Royal Progress.2. Pemilikan Rekam Medis

Penentuan pemilikan Rekam Medis sering diperdebatkan di lingkungan rumah sakit. Para dokter sering membawa berkas rekam medis karena merasa berwenang penuh atas pasiennya, sementara itu petugas rekam medis berkeras mempertahankan berkas rekam medis di lingkungan kerjanya. Dilain pihak pasien sering memaksa untuk membawa/membaca berkas yang memuat riwayat sakitnya. Akibatnya timbul pertanyaan tentang pemilikan sah rekam medis.

Secara hukum tidak ada bantahan bahwa pemilikan rekam medis pasien oleh rumah sakit. Rumah sakit sebagai pemilik segala catatan yang ada di rumah sakit, termasuk rekam medis. Hal ini mengingat karena catatan-catatan yang terdapat dalam berkas rekam medis merupakan rangkaian kegiatan pelayanan yang diberikan oleh unit pelayanan kesehatan kepada pasien. Jadi bukti dokumentasi tersebut adalah sebagai tanda bukti rumah sakit terhadap segala usahanya dalam menyembuhkan pasien. Isi rekam medis menunjukkan pula baik buruknya upaya penyembuhan yang dilakukan instansi pelayanan kesehatan tersebut. Beberapa hal yang perlu mendapat perhatian bagi para petugas pelayanan kesehatan yang terlibat pada pelayanan kesehatan kepada pasien. :

1. Tidak diperkenankan untuk membawa berkas rekam medis keluar dari instansi pelayanan kesehatan, kecuali atas izin pimpinan dan dengan sepengetahuan kepala Instalasi Rekam Medis, yang peraturannya digariskan oleh Pimpinan RS. Royal Progress.

2. Petugas Rekam Medis antara lain bertanggung jawab penuh terhadap kelengkapan dan penyediaan berkas yang sewaktu-waktu dapat dibutuhkan oleh pasien..

3. Petugas ini harus betul-betul menjaga agar berkas tersebut tersimpan dan tertata dengan baik dan terlindung dari kemungkinan pencurian berkas atau pembocoran isi berkas rekam medis.

4. Itulah sebabnya maka Petugas Rekam Medis harus menghayati berbagai peraturan mengenai prosedur penyelesaian pengisian berkas bagi para aparat pelayanan kesehatan maupun tata cara pengolahan berkas secara terperinci, yang kesemuanya dilakukan demi menjaga agar berkas rekam medis dapat memberikan perlindungan hukum bagi rumah sakit, petugas pelayanan kesehatan maupun pasien.

Dalam kaitan ini boleh ataupun tidaknya pasien mengerti akan isi daripada rekam medis adalah amat tergantung pada kesanggupan pasien untuk mendengar informasi mengenai penyakitnya yang dijelaskan oleh dokter yang merawatnya.

Hal ini tidak berarti bahwa pasien diperkenankan untuk membawa berkasnya pulang. Resume pasien yang dikeluarkan oleh dokter rumah sakit serta diteruskan kepada dokter rujukan sudah dianggap memadai. Apabila dokter rujukan menghendaki informasi mengenai penyakit pasien yang lebih terperinci maka pihak rumah sakit diperkenankan untuk memfotocopy dan melegalisir halaman-halaman yang difotocopy tersebut serta meneruskan kepada dokter rujukan tersebut. Harus diingat bahwa Rumah Sakit wajib memegang berkas asli, kecuali untuk resep obat pasien.

Dengan adanya minat pihak ketiga seperti badan-badan asuransi, polisi, pengadilan dan lain sebagainya terhadap rekam medis seorang pasien maka tampak bahwa rekam medis telah menjadi milik umum. Namun pengertian umum disini bukanlah dalam arti bebas dibaca masyarakat, karena walaupun bagaimana rekam medis hanya dapat dikeluarkan bagi berbagai maksud/kepentingan berdasarkan otoritas pemerintah/badan yang berwenang yang secara hukum dapat dipertanggungjawabkan. Bilamana peraturan secara khusus belum ada maka perihal penyiaran atau penerusan informasi kepada pasien, dokter, orang lain yang ditunjuk adalah bersifat administratif, pihak Rumah Sakit akan memperhatikan berbagai faktor yang terlibat sebelum menjawab permohonan pasien atau pihak lainnya untuk melihat berkas rekam medis. Dalam hal ini Rumah Sakit bertanggung jawab secara moral dan hukum sehingga karenanya berupaya untuk menjaga agar jangan sampai terjadi orang yang tidak berwenang dapat memperoleh informasi yang terdapat dalam rekam medis pasien. Pengamanan harus dimulai sejak pasien masuk, selama pasien dirawat dan sesudah pasien pulang.

3. Kerahasiaan Rekam MedisSecara umum telah disadari bahwa informasi yang didapat dari rekam medis sifatnya rahasia. Tetapi kalau dianalisa, konsep kerahasiaan ini, akan ditemui banyak pengecualian. Yang menjadi masalah disini ialah Bagi siapa rekam medis itu dirahasiakan dan dalam keadaan bagaimana rekam medis dirahasiakan. Informasi di dalam rekam medis bersifat rahasia karena hal ini menjelaskan hubungan yang khusus antara pasien dan dokter yang wajib dilindungi dari pembocoran sesuai dengan kode etik kedokteran dan peraturan perundangan yang berlaku.

Pada dasarnya informasi yang bersumber dari rekam medis ada dua kategori :

1. Informasi yang mengandung nilai kerahasiaan.

2. Informasi yang tidak mengandung nilai kerahasiaan.

Informasi yang mengandung nilai kerahasiaan :

Yaitu laporan atau catatan yang terdapat dalam berkas rekam medis sebagai hasil pemeriksaan, pengobatan, observasi atau wawancara dengan pasien. Informasi ini tidak boleh disebarluaskan kepada pihak-pihak yang tidak berwenang, karena menyangkut individu langsung si pasien. Walaupun begitu perlu diketahui pula bahwa pemberitahuan keadaan sakit si pasien kepada pasien maupun keluarganya oleh orang rumah sakit selain dokter yang merawat sama sekali tidak diperkenankan. Pemberitahuan kepenyakitan kepada pasien/keluarga menjadi tanggung jawab dokter dan pasien, pihak lain tidak memiliki hak sama sekali.

Informasi yang tidak mengandung nilai kerahasiaan :

Jenis informasi yang dimaksud disini adalah perihal identitas (nama, alamat, dan lain-lain) serta infomasi lain yang tidak mengandung nilai medis. Informasi jenis ini terdapat dalam lembaran paling depan berkas rekam medis rawat jalan maupun rawat nginap (Ringkasan Riwayat Klinik ataupun Ringkasan Masuk dan Keluar). Namun sekali lagi perlu diingat bahwa karena diagnosa akhir pasien mengandung nilai medis maka lembaran tersebut tetap tidak boleh disiarkan kepada pihak-pihak yang tidak berwenang. Walaupun begitu petugas tenaga bantuan, perawat, petugas perekam medis maupun petugas Rumah Sakit lainnya harus berhati-hati bahwa ada kalanya identitas pasienpun dianggap perlu disembunyikan dari pemberitaan, misalnya apabila pasien tersebut adalah orang terpandang di masyarakat ataupun apabila pasien adalah seorang tanggungan polisi (buronan). Hal ini semata-mata dilakukakan demi ketenangan si pasien dan demi tertibnya keamanan Rumah Sakit dari pihak-pihak yang mungkin bnermaksud mengganggu. Oleh kaena itu dimanapun petugas itu berdinas tetap harus memiliki kewaspadaan yang tinggi agar terhindar dari kemungkinan tuntutan ke pengadilan.

Sumber hukum yang bisa dijadikan acuan di dalam masalah kerahasiaan suatu sumber informasi yang menyangkut rekam medis pasien dapat dilihat pada Peraturan Pemerintah No. 10 tahun 1966 yaitu mengenai Wajib Simpan Rahasia Kedokteran. Dengan adanya Peraturan Pemerintah itu maka siapapun yang bekerja di rumah sakit, khususnya bagi mereka yang berhubungan dengan data rekam medis wajib memperhatikan ketentuan tersebut.

Pasal 1 :

Yang dimaksud dengan rahasia kedokteran ialah segala sesuatu yang diketahui oleh orang-orang tersebut dalam pasal 3 pada waktu atau selama melakukan pekerjaannya dalam lapangan kedokteran.

Pasal 3:

Yang diwajibkan menyimpan rahasia yang dimaksud dalam pasal 1 ialah:

a. Tenaga kesehatan menurut pasal 2 Undang-undang Tenaga Kesehatan (Lembaran Negara Th. 1963 No. 78)

b. Mahasiswa kedokteran, murid yang bertugas dalam lapangan pemeriksaan, pengobatan dan / atau perawatan & orang lain yang ditetapkan oleh Menteri Kesehatan.

4. Persetujuan Tindakan Medis (Informed Consent)Sesuai dengan PERMENKES No:575/MEN.KES/PER/IX/1989 tentang Persetujuan Tindakan Medis.

Persetujuan Tindakan Medik/Informed Consent adalah :

Persetujuan yang diberikan oleh pasien atau keluarganya atas dasar penjelasan mengenai tindakan medis yang akan dilakukan terhadap pasien tersebut. Tindakan medik adalah suatu tindakan yang dilakukan terhadap pasien berupa diagnostik atau terapeutik. Semua tindakan medis yang akan dilakukan terhadap pasien harus mendapat persetujuan. Persetujuan dapat diberikan secara tertulis maupun lisan.

Setiap pasien yang mendapat pelayanan di rumah sakit mempunyai hak untuk memperoleh atau menolak pengobatan. Bila pasien dalam perwalian maka walilah yang mengatasnamakan keputusan hak tersebut pada pasien.

Di RS. Royal Progress hal mengenai keputusan pasien (atau wali) dapat dikemukakan dengan 2 cara, yang lazim dikenal dengan persetujuan meliputi :

-Persetujuan langsung, berarti pasien / wali segera menyetujui usulan pengobatan yang ditawarkan pihak rumah sakit. Persetujuan dapat dalam bentuk lisan atau tulisan.

-Persetujuan secara tak langsung.

Tindakan pengobatan dilakukan dalam keadaan darurat atau ketidakmampuan mengingat ancaman terhadap nyawa pasien.

Selain kedua jenis persetujuan di atas terdapat pula suatu jenis persetujuan khusus dalam hal mana pasien / wali wajib mencantumkan pernyataan bahwa kepadanya telah dijelaskan suatu informasi terhadap apa yang akan dilakukan oleh tim medis, resiko dan akibat yang akan terjadi bilamana suatu tindakan diambil. Persetujuan ini dikenal dengan istilah informed consent, hanya diperlukan bilamana pasien akan dioperasi atau akan menjalani prosedur pembedahan tertentu. Pemberian persetujuan atau penolakan terhadap perlakuan yang akan diambil tersebut menjadi bukti yang syah bagi rumah sakit, pasien, dan dokter.

Demi menjaga kemungkinan-kemungkinan yang akan timbul-timbul maka pihak Rumah Sakit melakukan dua kali pengambilan persetujuan (apabila ternyata kemudian ada tindakan khusus) yaitu:

a. Disaat pasien akan dirawat : Penandatanganan dilakukan setelah pasien mendapat penjelasan dari petugas penerima pasien di tempat pendaftaran. Penandatanganan persetujuan disini adalah untuk pemberi persetujuan dalam pelaksanaan prosedur diagnostik, pelayanan rutin rumah sakit dan pengobatan medis umum.

b. Persetujuan khusus (Informed Consent) : sebelum dilakukannya suatu tindakan medis di luar prosedur a. di atas misalnya pembedahan.

Ini sesuai PERMENKES No:575/Men.Kes/Per/IX/1989 pada pasal 3 bahwa setiap tindakan medik yang mengandung resiko tinggi harus dengan persetujuan tertulis yang ditandatangani oleh yang berhak memberikan persetujuan.

Dan pada pasal 4 disebutkan informasi tentang tindakan medik harus diberikan kepada pasien, baik diminta maupun tidak diminta.

Dokter yang menangani pasien harus menjelaskan hal-hal yang akan dilakukannya secara jelas. Dalam hal ini, dokter jangan sekali-kali memberi garansi kesembuhan pada pasien, tetapi didiskusikan dan dijelaskan keuntungan yang diharapkan sehingga pasien dapat berpikir dan menetapkan keputusannya. Dokter dapat meminta persetujuan kepada suami/isteri pasien , apabila pasien karena mempengaruhi fungsi seksual atau reproduksi pasien atau tindakan yang dapat mengakibatkan kematian janin dalam kandungan. Keputusan ini diambil sebagai upaya hubungan kemanusiaan dan tidak mutlak untuk mengobati pasien .

Dalam masalah persetujuan ini rumah sakit sering menghadapi permasalahan seperti untuk kasus otopsi dan adopsi. Pada dasarnya otorisasi untuk otopsi, adopsi adalah sama seperti untuk operasi/pembedahan. Dalam hal ini rumah sakit harus betul-betul terjamin keselamatannya melalui bukti-bukti tanda tangan dari orang-orang yang berhak.

Berkas dari pasien yang akan diotopsi harus memiliki lembaran perintah otopsi.

Perintah pelaksanaan otopsi dapat ditinjau dalam dua kejadian:

a. Otopsi atas permintaan keluarga pasien, dimana didalamnya terdapat tanda tangan keluarga pasien

b. Otopsi atas permintaan polisi untuk pembuktian

Adanya permintaan akan jenasah pasien, bagian tubuh tertentu, kremasi ataupun pernyataan bahwa jenasah tidak diambil keluarga dan lain sebagainya harus senantiasa dikuatkan oleh tanda tangan dari berbagai pihak termasuk didalamnya saksi I, II sesuai dengan prosedur yang berlaku. Dalam kaitan ini selain instansi kamar jenasah maka dalam berkas rekam medispun juga harus memiliki dasar penguat dalam bentuk formulir persetujuan yang telah di tanda tangani oleh pihak pihak yang bersangkutan tersebut. Dalam hal kasus adopsi pihak-pihak yang bersangkutan harus benar-benar bertanggung jawab untuk segera menandatangani formulary atau keterangan adopsi. Pihak rumah sakit harus melibatkan unsur saksi sebagai penguat disamping adanya pernyataan resmi secara tertulis dari pihak yang menerima. Dalam hal mana seorang anak tidak diambil oleh keluarganya maka pihak rumah sakit dapat meneruskannya kepada yayasan atau badan resmi yang berwenang dan dianggap sah oleh negara. Segala korespondensi yang terjadi dalam hal adopsi harus amat dijaga kerahasiaannya. Pihak Instalasi Rekam Medis harus dapat menjamin bahwa berkasnya telah lengkap. Bilamana dirasakan perlu untuk menyendirikan laporan adopsi dari berkas pencatatan pasien maka Kepala Instalasi Rekam Medis dapat mengambil kebijaksanaan tersebut dan memberi kode tertentu dalam berkas rekam medis pasien tersebut. Selanjutnya surat adopsi tersebut disimpan dalam tempat khusus yang terkunci dan aman.

5. Pemberian Informasi Kepada Orang/Badan Yang Mendapat KuasaBerbicara tentang pemberian informasi, kadang-kadang membingungkan bagi seorang petugas rekam medis, karena harus mempertimbangkan setiap situasi bagi pengungkapan suatu informasi dari rekam medis. Permintaan terhadap informasi ini banyak datang dari pihak ketiga yang akan membayar biaya, seperti : asuransi, perusahaan yang pegawainya mendapatkan perawatan di rumah sakit, dan lain-lain. Disamping itu pasien dan keluarganya, dokter dan staf medis, dokter dan rumah sakit lain yang turut merawat seorang pasien, lembaga pemerintahan dan badan-badan lain juga sering meminta informasi tersebut. Meskipun kerahasiaan menjadi faktor terpenting dalam pengelolaan rekam medis, akan tetapi harus diingat bahwa hal tersebut bukanlah faktor satu-satunya yang menjadi dasar kebijaksanaan dalam pemberian informasi. Hal yang sama pentingnya adalah dapat selalu menjaga/memelihara hubungan baik dengan masyarakat. Oleh karena itu perlu adanya ketentuan-ketentuan yang wajar dan senantiasa dijaga bahwa hal tersebut tidak merangsang pihak peminta informasi untuk mengajukan tuntutan lebih jauh kepada rumah sakit.

Seorang pasien dapat memberikan persetujuan untuk memeriksa isi rekam medisnya dengan memberi surat kuasa. Orang-orang yang membawa surat kuasa ini harus menunjukkan tanda pengenal (identitas) yang syah kepada pimpinan rumah sakit, sebelum mereka diijinkan meneliti isi rekam medis yang diminta. Badan-badan pemerintah seringkali meminta informasi rahasia tentang seorang pasien. Apabila tidak ada undang-undang yang menetapkan hak satu badan pemerintah untuk menerima informasi tentang pasien, mereka hanya dapat memperoleh informasi atas persetujuan dari pasien yang bersangkutan sebagaimana yang berlaku bagi badan-badan swasta. Jadi patokan yang perlu dan harus senantiasa diingat oleh petugas rekam medis adalah : Surat persetujuan untuk memberikan informasi yang ditandatangani oleh seorang pasien atau pihak yang bertanggungjawab, selalu diperlukan, untuk setiap pemberian informasi dari rekam medis, terutama dalam keadaan belum adanya peraturan perundangan yang mengatur hak tersebut. Pada saat ini makin banyak usaha-usaha yang bergerak di bidang asuransi, diantaranya ada asuransi sakit, kecelakaan, pengobatan asuransi tenaga kerja dan lain-lain. Untuk dapat membayar klaim asuransi dari pemegang polisnya perusahaan asuransi terlebih dahulu memperoleh informasi tertentu yang terdapat dalam rekam medis seorang pasien selama mendapat pertolongan perawatan di rumah sakit. Informasi ini hanya dapat diberikan apabila ada surat kuasa/persetujuan tertulis yang ditandatangani oleh pasien yang bersangkutan. Dengan meningkatkan kesadaran masyarakat untuk menggunakan jasa asuransi sehingga makin banyak jumlah pemegang polis, rumah sakit harus mampu mengadakan satu formulir standard yang memberikan perlindungan maksimum kepada pasien dan mempercepat waktu pengisiannya oleh petugas rumah sakit. Untuk melengkapi persyaratan bahwa surat kuasa/persetujuan harus ditandatangani oleh yang bersangkutan, Rumah Sakit menyediakan formulir surat kuasa, dengan demikian tanda tangan dapat diperoleh pada saat pasien tersebut masuk dirawat.

Pimpinan rumah sakit dengan Instalasi Rekam Medis dan Komite Rekam Medis, menetapkan suatu peraturan yang mengatur pemberian informasi yang berasal dari rekam medis itu. Peraturan-peraturan tersebut disebarluaskan ke dalam lingkungan kerja rumah sakit maupun perorangan atau organisasi-organisasi yang sering berhubungan dengan nstalasi Rekam Medis untuk meminta informasi yang berkaitan dengan rekam medis.

Ketentuan-ketentuan berikut secara umum dapat dijadikan pedoman kecuali jika ada ketentuan-ketentuan khusus yang ditetapkan oleh peraturan perundangan yang berlaku.

Ketentuan-ketentuan yang dimaksud ialah :

1. Setiap informasi yang bersifat medis yang dimiliki Rumah Sakit tidak boleh disebarkan oleh pegawai Rumah Sakit, kecuali bila pimpinan Rumah Sakit mengijinkan.

2. Rumah Sakit tidak boleh dengan sekehendaknya menggunakan rekam medis dengan cara yang dapat membahayakan kepentingan pasien, kecuali jika rumah sakit sendiri akan menggunakan rekam medis tersebut bila perlu untuk melindungi dirinya atau mewakilinya.

3. Para asisten dan dokter yang bertanggungjawab boleh dengan bebas berkonsultasi dengan Instalasi Rekam Medis dengan catatan yang ada hubungan dengan pekerjaannya. Andaikata ada keragu-raguan dipihak staf rekam medis, maka persetujuan masuk ketempat rekam medis itu boleh ditolak dan persoalannya hendaknya diserahkan kepada keputusan pimpinan rumah sakit. Bagaimanapun salinan rekam medis tidak boleh dibuat tanpa persetujuan khusus dari kepala Instalasi Rekam Medis, yang akan bermusyawarah dengan pimpinan rumah sakit jika ada keragu-raguan. Tidak seorangpun boleh memberikan informasi lisan atau tertulis dari pihak pimpinan rumah sakit (perkecualian : mengadakan diskusi mengenai kemajuan dari pada kasus dengan keluarga atau wali pasien yang mempunyai kepentingan yang syah).

4. Dokter tidak boleh memberikan persetujuan kepada perusahaan asuransi atau badan lain untuk memperoleh rekam medis.

5. Badan-badan sosial boleh mengetahui isi data sosial dari rekam medis apabila mempunyai alasan-alasan yang syah untuk memperoleh informasi, namun untuk data medisnya tetap diperlukan surat persetujuan dari pasien yang bersangkutan.

6. Permohonan pasien untuk memperoleh informasi mengenai catatan dirinya diserahkan kepada dokter yang bertugas merawatnya.

7. Permohonan secara lisan, permintaan informasi sebaiknya ditolak, karena cara permintaan harus tertulis.

8. Informasi rekam medis hanya dikeluarkan dengan surat kuasa yang ditandatangani dan diberi tanggal oleh pasien (walinya jika pasien tersebut secara mental tidak kompeten) atau keluarga terdekat kecuali jika ada ketentuan lain dalam peraturan. Surat kuasa hendaklah juga ditandatangani dan diberi tanggal oleh orang yang mengeluarkan rekam medis dan disimpan di dalam berkas rekam medis tersebut.

9. Informasi di dalam rekam medis boleh diperlihatkan kepada perwalian rumah sakit yang syah untuk melindungi kepentingan rumah sakit dalam hal-hal yang bersangkutan dengan pertanggungjawaban.10. Informasi boleh diberikan kepada rumah sakit, tanpa surat kuasa yang ditandatangani oleh pasien berdasarkan permintaan dari rumah sakit yang menerangkan bahwa si pasien sekarang dalam perawatan mereka.

11. Dokter-dokter dari luar rumah sakit yang mencari keterangan mengenai pasien di rumah sakit, harus memiliki surat kuasa dari pasien tersebut. Tidak boleh seorang beranggapan bahwa karena pemohon seorang dokter ia seolah-olah lebih berhak untuk memperoleh informasi dari pemohon yang bukan dokter. Rumah sakit dalam hal ini akan berusaha memberikan segala pelayanan yang pantas kepada dokter luar, tetapi selalu berusaha lebih memperhatikan kepentingan pasien dan rumah sakit.

12. Ketentuan ini tidak saja berlaku bagi Instalasi Rekam Medis, tetapi juga berlaku bagi semua orang yang menangani rekam medis di Bagian Perawatan, bangsal-bangsal dan lain-lain.

13. Rekam medis yang asli tidak boleh dibawa keluar rumah sakit , kecuali bila atas perintah pengadilan, dengan surat kuasa khusus tertulis dari pimpinan rumah sakit .

14. Rekam medis tidak boleh diambil dari tempat penyimpanan untuk dibawa kebagian lain dari rumah sakit , kecuali jika diperlukan untuk transaksi dalam kegiatan rumah sakit. Apabila mungkin rekam medis ini hendaknya diperiksa dibagian setiap waktu dapat dikeluarkan bagi mereka yang memerlukan.

15. Dengan persetujuan pimpinan Rumah Sakit, pemakaian rekam medis untuk keperluan riset diperbolehkan. Mereka yang bukan dari staf medis rumah sakit, apabila ingin melakukan riset harus memperoleh persetujuan tertulis dari pimpinan rumah sakit.

16. Bila suatu rekam medis diminta untuk dibawa ke pengadilan segala ikhtiar hendaklah dilakukan supaya pengadilan menerima salinan fotocopy rekam medis yang dimaksud. Apabila hakim minta yang asli, tanda terima harus diminta dan disimpan di folder sampai rekam medis yang asli tersebut kembali.

17. Fakta bahwa seorang majikan telah membayar atau telah menyetujui untuk membayar ongkos rumah sakit bagi seorang pegawainya, tidak dapat dijadikan alasan bagi rumah sakit untuk memberikan informasi medis pegawai tersebut kepada majikan tadi tanpa surat kuasa/persetujuan tertulis dari pasien atau walinya yang syah.

Pengesahan untuk memberikan informasi hendaklah berisi indikasi mengenai periode-periode perawatan tertentu. Surat kuasa/persetujuan itu hanya berlaku untuk informasi medis yang termasuk dalam jangka waktu/tanggal yang ditulis didalamnya.

6. Rekam Medis Di PengadilanPenyuguhan informasi yang diambil dari rekam medis sebagai bukti dalam suatu sidang pengadilan, atau didepan satu badan resmi lainnya, senantiasa merupakan proses yang wajar. Sesungguhnya bahwa rekam medis disimpan dan dijaga baik-baik bukan semata-mata untuk keperluan medis dan administratif, tetapi juga karena isinya sangat diperlukan oleh individu dan organisasi yang secara hukum berhak mengetahuinya. Rekam medis ini adalah catatan kronologis yang tidak disangsikan kebenarannya tentang pertolongan, perawatan, pengobatan seorang pasien selama mendapatkan pelayanan di rumah sakit. Rekam medis ini dibuat sebagai suatu prosedur rutin penyelenggara kegiatan rumah sakit. Penyimpanan dan pemeliharaan merupakan satu bagian dari keseluruhan kegiatan rumah sakit .

Sebagai satu dalil yang umum dapat dikatakan setiap informasi di dalam rekam medis dapat dipakai sebagai bukti, karena rekam medis adalah dokumen resmi dalam kegiatan rumah sakit. Jika pengadilan dapat diyakinkan bahwa rekam medis itu tidak dapat disangkal kebenarannya dan dapat dipercayai, maka keseluruhan atau sebagian dari informasi dapat dijadikan bukti yang memenuhi persyaratan. Apabila salah satu pihak bersengketa dalam satu acara pengadilan menghendaki pengungkapan isi rekam medis di dalam sidang, ia meminta perintah dari pengadilan kepada rumah sakit yang menyimpan rekam medis tersebut. Rumah sakit yang menerima perintah tersebut wajib mematuhi dan melaksanakannya. Apabila ada keragu-raguan tentang isi perintah tersebut dapat diminta seorang sanksi untuk datang dan membawa rekam medis yang diminta atau memberikan kesaksian di depan sidang.

Apabila diminta rekam medisnya saja pihak rumah sakit dapat membuat fotocopy dari rekam medis yang diminta dan mengirimkan kepada bagian Tata Usaha pengadilan. Dalam suatu kasus mungkin sebagian dari rekam medis atau mungkin seluruh informasi dari rekam medis dipergunakan. Hakim dan pembela bertanggungjawab untuk mengatasi setiap perbedaan ketentuan perundangan dalam hal pembuktian. Tanggung jawab seorang ahli rekam medis adalah berperan sebagai saksi yang obyektif.

Pihak rumah sakit tidak memperkirakan setiap saat, rekam medis yang mana yang akan diminta oleh pengadilan. Oleh karena itu, setiap rekam medis kita anggap dapat sewaktu-waktu dilihat /diperlukan untuk keperluan pemeriksaan oleh hakim di pengadilan. Konsekuensinya, terhadap semua rekam medis pasien yang telah keluar dari rumah sakit harus dilakukan analisa kuantitatif secara seksama. Setiap isian/tulisan di dalam rekam medis yang dihapus, tanpa paraf, dan setiap isian yang tidak ditandatangani ataupun tidak sesuai dengan ketentuan rumah sakit harus ditolak dan dikembalikkan kepada pihak yang bersangkutan untuk diperbaiki/dilengkapi. Kedudukan kepala Instalasi Rekam Medis memberikan tanggung jawab / kepercayaan khusus di rumah sakit, dengan demikian harus senantiasa menjaga agar rekam medis semuanya benar-benar lengkap. Materi yang bukan bersifat medis harus ditinggal apabila rekam medis diminta untuk keperluan pengadilan, kecuali jika diminta.

BAB IISTANDAR KETENAGAAN

A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia

Dalam upaya mempersiapkan tenaga rekam medis yang handal, perlu kiranya melakukan kegiatan menyediakan, mempertahankan sumber daya manusia yang tepat bagi organisasi.

Atas dasar tersebut perlu adanya perencanaan SDM, yaitu proses mengantisipasi dan menyiapkan perputaran orang ke dalam, di dalam dan ke luar organisasi. Tujuannya adalah mendayagunakan sumber-sumber tersebut seefektif mungkin sehingga pada waktu yang tepat dapat disediakan sejumlah orang yang sesuai dengan persyaratan jabatan.

Perencanaan bertujuan untuk mempertahankan dan meningkatkan kemampuan oganisasi dalam mencapai sasarannya melalui strategi pengembangan kontribusi.

Adapun kualifikasi sumber daya manusia di Instalasi Rekam Medis Royal Progress adalah sebagai berikut : Tabel Kualifikasi SDM Instalasi Rekam Medis RS. Royal ProgressNAMA JABATANKUALIFIKASI

FORMAL & INFORMALTENAGA YANG DIBUTUHKAN

Ka. Instalasi Rekam Medis D III Rekam Medis

(Pelatihan ICD 10 + Pelatihan Pelaporan RS + Pengalaman Kerja minimal 5 tahun )1

Penanggung jawab Admission Dan RegistrasiDIII Rekam Medis / SLTA Plus (Pengalaman minimal 2 tahun + Pelatihan Customer Service)1

Penanggung jawab Managemen Rekam MedisDIII Rekam Medis / SLTA Plus (Pengalaman minimal 2 tahun + Pelatihan Customer Service)1

Staf Admission DIII Rekam Medis / SLTA Plus (Pelatihan Customer Service)5

Staf RegistrasiDIII Rekam Medis / SLTA Plus (Pelatihan Customer Service)6

Staf Assembling dan Indeks Kode PenyakitDIII Rekam Medis / SLTA Plus

(Pelatihan ICD 10)1

Staf Penyimpanan dan Distribusi Berkas RMDIII Rekam Medis / SLTA Plus

(Pelatihan Rekam Medis)2

Staf Statistik dan Pelaporan Rumah SakitDIII Rekam Medis / SLTA Plus

(Pelatihan Pelaporan RS)1

Jumlah18

B. Distribusi Ketenagaan

SDM instalasi rekam medis RS. Royal Progress berjumlah 18 orang dan sesuai dengan struktur organisasi instalasi rekam medis terbagi menjadi 2 bagian yaitu Managemen Rekam Medis dan Registrasi Dan Admission.

Instalasi rekam medis RS. Royal Progress dikepalai oleh seorang kepala instalasi dengan pendidikan D3 Rekam Medis yang sudah berpengalaman minimal 5 tahun, dan bersertifikat. Adapaun pendistribusian SDM instalasi rekam medis adalah sebagai berikut :

1. Managemen Rekam Medis

Managemen rekam medis terbagi menjadi beberapa kegiatan yaitu :

a. Assembling, Indeks Kode Penyakit

b. Penyimpanan Dan Pendistribusian rekam Medis

c. Statistik dan pelaporan

Tabel Distribusi SDM managemen rekam medis

NAMA JABATANKUALIFIKASI

FORMAL & INFORMALWaktu KerjaJML SDM

PJ. Managemen Rekam MedisDIII Rekam Medis (Pengalaman minimal 2 tahun + Pelatihan Customer Service)2 Shift1

Staf Assembling dan Indeks Kode PenyakitDIII Rekam Medis / SLTA Plus

(Pelatihan ICD 10)2 Shift2

Staf Penyimpanan dan Distribusi Berkas RMDIII Rekam Medis / SLTA Plus

(Pelatihan Rekam Medis)2Shift2

Staf Statistik dan Pelaporan Rumah SakitDIII Rekam Medis / SLTA Plus

(Pelatihan Pelaporan RS)2 Shift1

Jumlah6

2. Registrasi Dan Admission

Tabel Distribusi SDM Admission Dan Registrasi

NAMA JABATANKUALIFIKASI

FORMAL & INFORMALWaktu KerjaJML SDM

Pj. Admission Dan Registrasi

DIII Rekam Medis / SLTA Plus (Pengalaman minimal 2 tahun + Pelatihan Customer Service2 Shift1

Staf Admission

DIII Rekam Medis / SLTA Plus (Pelatihan Customer Service)3 Shift5

Staf Registrasi

DIII Rekam Medis / SLTA Plus (Pelatihan Customer Service)2 Shift6

Jumlah12

BAB IIISTANDAR FASILITAS

A. Denah Ruang Instalasi Rekam Medis

B. Standar Fasilitas Instalasi Rekam Medis1. Daftar Inventaris Peralatan di Managemen Rekam Medis

NoNama AlatJumlahKeterangan

1Roll' opack4 set1 set 10 rak (alba)

1 set 12 rak (alba)

1 set 14 rak (alba)

1 set 8 rak (alba, biasa)

2Rak besi baut2 setRakitan sendiri

3Lemari kayu 1 pintu4 buah

4Lemari kayu 3 pintu2 buah

5Filling cabinet1 setLION 4 laci

6Meja Kerja5 buah3 untuk computer, 2 meja kerja

7Lemari 3 laci alas printer1 buah

8Kursi putar beroda5 buahJoy

9Kursi Lipat1 buahChitose

10Kursi Palstik2 buah

11Komputer3 set* 2 Pentium 4

Monitor LG

* 1 Acer

12Printer LQ-1050+2 buahEPSON

13Photo Polaroid1 buahPolaroid

14Buku ICD.X1 setWHO

15Buku ICOPIM1 bukuWHO

16AC1 buahDaikin

17Telpon2 buah1 Samsung

1 panasonic

18Keranjang baju plastik4 buah

19Keranjang belanja1 buah

20Jam Dinding1 buahSeiko

21Whiteboard2 buahUk. 2 x 1,5 m*Uk. 90 x 30 cm

22Penghapus board1 buah

23Tangga untuk ambil RM1 buah

24Traser petunjuk RM200 buahWarna merah

Kebersihan & Rumah Tangga

1Pel Lantai1 buah

2Dispenser1 buahMiyako

ATKJumlahKeterangan

1Mesin Ketik1 buah

2Tempat Isolasi1 buah

3Perfurator1 buah

4Kalkulator1 buah

5Steples / Hecter2 buah1 Besar, 2 Kecil

6Rautan1 buah

7Stempel3 buahRM/anak/Bayi

8Cutter1 buahJoyko

9Gunting1 buah

10Penggaris plastik1 buah

2. Daftar Inventaris Peralatan di Admission Dan Registrasi

NoNama AlatJumlahKeterangan

1Lemari temple kayu4 setAdmission

2Komputer2 setAdmission

3Komputer3 setRegistrasi Lantai 1

4Komputer2 setRegistrasi Lantai 3

5Filling cabinet1 setLION 4 laci

6Kursi putar beroda2 buahAdmission

7Kursi putar beroda3 buahRegistrasi Lantai 1

8Kursi putar beroda3 buahRegistrasi Lantai 3

9Kursi tamu3 buahAdmission

10Telpon2 buahAdmission

11Telpon2 buahRegistrasi Lantai 1

12Telpon3 buahRegistrasi Lantai 3

ATKJumlahKeterangan

1Tempat Isolasi1 buahAdmission

2Tempat Isolasi1 buahRegistrasi Lantai 3

3Perfurator Besar2 buahAdmission

4Perfurator Kecil1 buahAdmission

5Perfurator Kecil1 buahRegistrasi Lantai 1

6Perfurator Kecil1 buahRegistrasi Lantai 3

7Kalkulator1 buahAdmission

8Steples / Hecter2 buah1 Besar, 2 Kecil (Admission)

9Steples / Hecter Kecil1 buahRegistrasi Lantai 1

10Steples / Hecter Kecil1 buahRegistrasi Lantai 3

11Stempel2 buahAdmission 2 buat

12Stempel1 buahRegistrasi 1 buah

13Cutter1 buahAdmission 1

14Cutter1 buahRegistrasi 2

15Gunting1 buahAdmission 1

16Gunting1 buahRegistrasi 2

17Penggaris plastik1 buahAdmission 1

18Penggaris plastik1 buahRegistrasi 2

BAB IVTATA LAKSANA PELAYANAN

Tata cara penerimaan pasien yang akan berobat ke poliklinik ataupun yang akan dirawat adalah sebagian dari sistem prosedur pelayanan RS Medika Gria. Dapat dikatakan bahwa disinilah pelayanan pertama kali yang diterima oleh seorang pasien saat tiba di rumah sakit, maka tidaklah berlebihan bila dikatakan bahwa di dalam tata cara penerimaan inilah seorang pasien mendapatkan kesan baik ataupun tidak baik dari pelayanan rumah sakit. Tata cara melayani pasien dapat dinilai baik bilamana dilaksanakan oleh petugas dengan sikap yang ramah, sopan, tertib dan penuh tanggung jawab.

Dilihat dari segi pelayanan di rumah sakit, pasien yang datang dapat dibedakan menjadi:

1.Pasien yang dapat menunggu

Pasien berobat jalan yang datang dengan perjanjian.

Pasien yang datang tidak dalam keadaan gawat.

2. Pasien yang harus segera ditolong (pasien gawat darurat).

Sedang menurut jenis kedatangannya pasien dapat dibedakan menjadi:

1. Pasien baru: adalah pasien yang baru pertama kali datang ke RS untuk keperluan berobat.2. Pasien lama: adalah pasien yang pernah datang sebelumnya ke RS untuk keperluan berobat.

Kedatangan pasien ke RS dapat terjadi karena:

a. Dikirim oleh dokter praktek di luar RSb. Dikirim oleh Rumah Sakit lain, Puskesmas, atau jenis pelayanan kesehatan lainnya.c. Datang atas kemauan sendiri.A. Pelayanan Pendaftaran Rawat Jalan ( Registrasi )

a. Pasien baru

Setiap pasien baru diterima di registrasi dan akan diwawancarai oleh petugas guna mendapatkan data identitas yang akan ditulis diberkas rekam medis dan di entry pada komputer.

Setiap pasien baru akan memperoleh nomor pasien yang juga akan dicetak pada kartu pasien atau kartu Emboser sebagai kartu pengenal, yang harus dibawa pada setiap kunjungan berikutnya di RS. Royal Progress, baik sebagai pasien berobat jalan maupun sebagai pasien rawat inap.

Pasien baru dengan berkas rekam medisnya akan dikirim ke poliklinik sesuai dengan yang dikehendaki pasien. Setelah mendapat pelayanan yang cukup dari poliklinik, ada beberapa kemungkinan dari setiap pasien :

Pasien boleh langsung pulang.

Pasien diberi kartu perjanjian oleh petugas poliklinik untuk datang kembali pada hari dan tanggal yang telah ditetapkan. Kepada pasien yang diminta datang kembali, harus lapor kembali ke Admission.

Pasien dirujuk/dikirim ke rumah sakit lain.

Pasien harus dirawat.

Untuk pasien yang harus dirawat, dokter yang merujuk membuat rujukan berisi alasan pasien harus dirawat inap, bisa berupa diagnosa, tindakan medis, ataupun tindakan penunjang lainnya. Jika pasien yang harus dirawat rekam medisnya akan dikirim keruang perawatan.b. Pasien lama

Pasien lama datang ke Admission dan akan diwawancarai oleh petugas, guna mendapatkan informasi nomor rekam medis, dan tujuan berobat. Pasien ini dapat dibedakan:

Pasien yang datang dengan perjanjian

Pasien yang datang tidak dengan perjanjian (atas kemauan sendiri)

Baik pasien dengan perjanjian maupun pasien yang datang tanpa perjanjian , akan mendapat pelayanan di registrasi.

Pasien datang dengan perjanjian akan langsung dipersilahkan menuju poliklinik yang dimaksud karena rekam medisnya telah disiapkan oleh petugas.

Pasien yang datang tidak dengan perjanjian (atas kemauan sendiri), setelah menunjukan nomor rekam medis dan tujuan berobat, pasien dipersilahkan menunggu poliklinik yang dimaksud, sementara rekam medisnya dimintakan oleh petugas registrasi ke bagian penyimpanan berkas rekam medis. Setelah rekam medisnya dikirim ke poliklinik, pasien akan mendapat pelayanan di poliklinik dimaksud.c. Pasien Darurat Gawat

Berbeda dengan prosedur pelayanan pasien baru dan pasien lama yang biasa, disini pasien ditolong terlebih dahulu baru penyelesaian administrasinya, meliputi pendaftaran pasien baik baru maupun ulang seperti pasien datang tidak dengan perjanjian. Di RS. Royal Progress pendaftaran pasien darurat gawat dilakukan di registrasi untuk pasien baru maupun pasien lama. Setelah mendapat pelayanan yang cukup, ada beberapa kemungkinan dari setiap pasien:

Pasien bisa langsung pulang.

Pasien dirujuk/dikirim ke rumah sakit lain.

Pasien harus dirawat.

a) Pasien yang sudah diseleksi dan membawa surat pengantar untuk dirawat dapat langsung dibawa ke ruangan perawatan atau ke ruang penampungan sementara sambil menunggu tempat tidur kosong dari ruang perawatan.

b) Jika pasien sudah sadar dan dapat diwawancarai, petugas rekam medis mendatangi pasien/keluarga untuk mendapatkan identitas selengkapnya.

c) Petugas rekam medis mengecek data identitas di komputer untuk mengetahui apakah pasien pernah dirawat/berobat di RS. Medika Gria .

d) Bagi pasien yang pernah berobat/dirawat maka rekam medisnya segera dikirim ke ruang perawatan yang bersangkutan dan tetap memakai nomor yang telah dimilikinya.

e) Bagi pasien yang belum pernah dirawat atau berobat di RS. Medika Gria maka diberikan nomor rekam medis baru.

B. Pelayanan Pendaftaran Rawat Inap ( Admission )Penerimaan pasien rawat inap dilakukan di Admission. Tata cara penerimaan pasien rawat inap harus wajar sesuai dengan keperluannya. Pasien yang memerlukan perawatan, dapat dibagi menjadi 3 kelompok yaitu :

Pasien yang tidak urgen, penundaan perawatan pasien tersebut tidak akan menambah penyakitnya.

Pasien yang urgen, tetapi tidak darurat gawat, dapat dimasukkan ke dalam daftar tunggu.

Pasien gawat darurat (emergency), langsung dirawat.

Pembinaan dan pelaksanaan pekerjaan penerimaan pasien dengan baik menciptakan tanggapan yang baik dari pasien-pasien yang baru masuk, menjamin kelancaran dan kelengkapan catatan-catatan serta menghemat waktu dan tenaga. Untuk lancarnya proses penerimaan pasien 4 hal berikut ini perlu diperhatikan, yaitu :

Petugas yang kompeten.

Cara penerimaan pasien yang tegas dan jelas (clear cut ).

Ruang kerja yang menyenangkan.

Lokasi yang tepat dari bagian penerimaan pasien.

Untuk memperlancar tugas-tugas bagian lain yang erat hubungannya dengan proses penerimaan pasien, aturan penerimaan pasien perlu ditetapkan.

Aturan yang baik harus memenuhi hal-hal berikut :

Bagian penerimaan pasien bertanggung jawab sepenuhnya mengenai pencatatan seluruh informasi yang berkenaan dengan diterimanya seorang pasien di RS. Royal Progress.

Bagian penerimaan pasien harus segera memberitahukan bagian-bagian lain terutama bagian yang berkepentingan langsung, setelah diterimanya seorang pasien untuk dirawat.

Semua bagian harus memberitahukan bagian penerimaan pasien, apabila seorang pasien diijinkan meninggalkan rumah sakit.

Membuat catatan yang lengkap, terbaca dan seragam harus disimpan oleh semua bagian selama pasien dirawat.

Instruksi yang jelas harus diketahui oleh setiap petugas yang bekerja dalam proses penerimaan dan pemulangan pasien.

Ketentuan Umum Penerimaan Pasien Rawat Nginap

Semua pasien yang menderita segala macam penyakit, selama ruangan dan fasilitas yang memadai tersedia dapat diterima di RS. Royal Progress.

Sedapat mungkin pasien diterima di Admission pada waktu yang telah ditetapkan, kecuali untuk kasus gawat darurat dapat diterima setiap saat.

Tanpa diagnosa yang tercantum dalam surat permintaan dirawat, pasien tidak dapat diterima. Sedapat mungkin tanda tangan persetujuan untuk tindakan operasi dan sebagainya (apabila dilakukan ) dilaksanakan sebelum pasien dirawat. Pasien dapat diterima, apabila: Ada surat rekomendasi dari dokter yang mempunyai wewenang untuk merawat pasien di rumah sakit.

Dikirim oleh dokter poliklinik.

Dikirim oleh dokter Instalasi Gawat Darurat.

Pasien darurat gawat perlu diprioritaskan.

Prosedur pasien untuk masuk untuk dirawat

1. Pasien yang sudah memenuhi syarat atau peraturan untuk dirawat, setiap saat dapat menanyakan pada petugas Admission apakah ruangan yang diperlukan sudah tersedia.

2. Apabila ruangan sudah tersedia:

(1) Pasien segera mendaftar di Admission.

(2) Pada saat mendaftar dia akan mendapat penerangan tentang:

Kapan dapat masuk

Bagaimana cara pembayaran serta tarif-tarifnya.

Peraturan selama pasien dirawat.

(3) Dibuatkan kartu identitas penderita dirawat yang minimal berisi:

Nama lengkap pasien

Jenis kelamin pasien

Nomor rekam medis

Nama ruangan dan kelas

Diagnosa awal (diagnosa kerja)

Nama dokter yang mengirim

(4) Jika pasien pernah berobat ke poliklinik atau pernah dirawat sebelumnya maka petugas Admission menghubungi ruang penyimpanan rekam medis untuk meminta nomor berkas rekam medis.

(5) Petugas Admission Rawat Inap segera menghubungi petugas keuangan untuk menyelesaikan pembayaran uang muka.

(6) Selesai pembayaran, pasien diantar petugas keruangan.

Prosedur selama pasien di ruang perawatan yang berkaitan dengan rekam medis antara lain:

(1) Pada waktu pasien tiba di ruang perawatan dan diterima oleh perawat pasien diberi tanda pengenal.

(2) Perawat menambah formulir-formulir yang diperlukan oleh dokter maupun perawat sendiri

(3) Selama perawatan, perawat mencatat semua data perawatan yang diberikan dari mulai saat pasien tiba di ruang sampai pasien tersebut pulang, dipindahkan atau meninggal.

C. Sistem Identifikasi Dan Penomoran1. Sistem Penamaan

Sistem penamaan pada dasarnya untuk memberikan identitas kepada seorang pasien serta untuk membedakan antara pasien yang satu dangan pasien yang lainnya, sehingga mempermudah/memperlancar didalam memberikan pelayanan rekam medis kepada pasien yang datang berobat ke rumah sakit. Di RS. Medika Gria menggunakan sistem penamaan langsung yaitu yang ditulis dalam data base adalah nama pasien sendiri berdasarkan kartu tanda pengenal dan dapat ditambahkan sesuai dengan wawancara terakhir.

Prinsip utama yang harus ditaati oleh petugas pencatat adalah : nama pasien harus lengkap, minimal terdiri dari dua suku kata. Dengan demikian, nama pasien yang akan tercantum dalam rekam medis akan menjadi satu diantara kemungkinan ini:

Nama pasien sendiri, apabila namanya sudah terdiri dari dua suku kata atau lebih. Nama pasien sendiri dilengkapi dengan nama suami, apabila pasien seorang perempuan bersuami. Nama pasien sendiri dilengkapi dengan nama orang tua (biasanya nama ayah). Bagi pasien yang mempunyai nama keluarga/marga, maka nama keluarga/marga atau surename didahulukan dan kemudian diikuti nama sendiri.

Dalam sistem penamaan pada rekam medis, diharapkan:

Nama ditulis dengan huruf cetak dan mengikuti ejaan yang disempurnakan. Sebagai pelengkap, bagi pasien perempuan diakhir nama lengkap ditambah Ny. Atau Nn sesuai dengan statusnya. Pencatuman titel selalu diletakkan sesudah nama lengkap pasien. Perkataan Tuan, Saudara, Bapak, tidak dicantumkan dalam penulisan nama pasien.

2. Sistem PenomoranRekam medis pada RS disimpan menurut nomor, yaitu menggunakan Unit Numbering System sistem ini memberikan satu unit rekam medis baik kepada pasien berobat jalan maupun pasien untuk dirawat.inap. Pada saat seorang penderita berkunjung pertama kali ke RS Royal Progress apakah sebagai penderita berobat jalan ataupun untuk dirawat inap, kepadanya diberikan satu nomor (admitting number) yang akan dipakai selamanya untuk kunjungan seterusnya, sehingga rekam medis penderita tersebut hanya tersimpan di dalam satu berkas di bawah satu nomor.

Kepada petugas yang memberikan pendaftaran, diperintahkan agar selalu mengecek apakah seorang pengunjung sudah pernah berkunjung ke RS. Royal Progress. Seorang pasien yang sudah pernah berkunjung ke RS. Royal Progress sebelumnya tidak akan diberikan nomor baru, karena rekam medisnya yang sekarang akan diberi nomor yang sama dengan nomor yang telah dimiliki pada kunjungan yang lalu. Kadang-kadang terjadi kekeliruan dimana seorang penderita diberikan lagi nomor yang baru, padahal ia telah mempunyai nomor, kekeliruan ini dapat diperbaiki dengan membatalkan nomor baru dan tetap menyimpan rekam medisnya pada nomor lama.

Sistem nomor unit yang digunakan mempengaruhi rencana perkembangan ruang tempat penyimpanan. Perlu sekali ruang lowong pada rak penyimpanan sebesar 25 % karena tempat tersebut berguna untuk menyimpan rekam medis yang makin tebal.

Satu problem yang biasa timbul adalah bertambahnya satu rekam medis menjadi berjilid-jilid, karena seringnya pasien tersebut mendapat pelayanan (dirawat) di RS. Royal Progress. Kadang-kadang begitu seringnya seorang penderita di rawat sehingga rekam medisnya harus dibuat jilid yang baru, karena terlalu tebal jika hanya satu jilid saja. Untuk mengingatkan petugas penyimpanan tentang hal ini, maka pada setiap jilid harus dibuat catatan nomor jilid dan jumlah jilidnya, misalnya : Jilid 1 dari 2; Jilid 2 dari 2.

Untuk pengambilan rekam medis yang tidak aktif dari rak penyimpanan untuk dimusnahkan atau untuk dibuat microfilm, karena menggunakan sistem unit, nomor-nomor rekam medis tidak menunjukkan tua atau mudanya satu rekam medis sehingga untuk memilih rekam medis yang tidak aktif harus dilihat satu persatu, tahun berapa seorang penderita terakhir dirawat atau berkunjung ke poliklinik.

Untuk sumber nomor RS Royal Progress membuat satu bank nomor terdiri dari enam angka, menggunakan sistem angka akhir (terminal digit) dengan menentukan nomor awal dimulai dari 000001 sampai dengan 999999. Bank nomor dikeluarkan oleh sistem komputer yang secara otomatis akan mengeluarkan satu nomor baru setiap entry data pasien.

D. Simbol Dan Tanda KhususPada berkas rekam medis pasien tercantum simbol-simbol sebagai berikut:

1) Nomor Rekam Medis

Pada map sudah dicetak kotak untuk menuliskan nomor rekam medis yang akan diisi oleh petugas rekam medis. Penulisan nomor harus dengan tulisan yang jelas dan mudah dibaca, dapat dicetak atau ditulis tangan menggunakan spidol jangan hanya menggunakan pulpen.2) Label Warna Pada map tercetak warna-warna berdasarkan sistem angka akhir untuk memudahkan dalam menyimpan dan menemukan kembali rekam medis, dengan ketentuan warna sebagai berikut:

0 Hijau1 Kuning2 Merah Tua 3 Biru Dongker4 Merah Muda5 Biru Muda6 Biru Tua7 Hitam8 Coklat9 Abu abu3) Stiker Warna

Petugas Rekam medis akan menempelkan label warna pada berkas rekam medis pasin di sudut kanan atas persis dibawah barisan nomor rekam medis sesuai dengan warna yang telah ditetapkan dengan ketentuan sebagai berikut :

Warna Kuning untuk pasien dengan diagnosis HEPATITIS

Warna Merah untuk pasien dengan diagnosis HIV POSITIF Warna Ungu untuk pasien dengan diagnosis penyalahgunaan NAPZA

4) Tulisan Alergi

Diisi dengan alergi yang diderita oleh pasien.

5) Tulisan Rahasia

Tulisan Rahasia pada map rekam medis.

6) Tulisan dan stiker Tahun Kunjungan

Pada map telah dicetak sejumlah tahun yang oleh petugas rekam medis akan dicoret tahun kunjungan terakhir pasien berobat dan menempelkan warna tertentu untuk mewakili tahun tertentu sehingga petugas dapat melihat dengan warna tersebut tahun berapa pasien berobat terakhir.7) Tempat Menuliskan Nama pasien

Terdapat tempat untuk menuliskan nama pasien pada map rekam medis.

E. Penyelesaian Dan Pengembalian Rekam Medis1. Pengendalian Rekam Medis (Retrieval)Permintaan-permintaan rutin terhadap rekam medis yang datang dari poliklinik umum maupun spesialis setiap hari pada jam tertentu dapat dilakukan melalui telepon, apabila sistem cetak permintaan secara komputerisasi sedang rusak. Untuk melayani pasien perjanjian yang datang pada hari tertentu bertugas mengisi Buku Permintaan. Petugas harus menulis dengan benar dan jelas nama penderita dan nomor rekam medisnya.

Petugas dari bagian lain yang meminjam rekam medis harus datang sendiri untuk mengambil rekam medis yang dipinjam ke bagian rekam medis. Surat permintaan berbentuk satu formulir yang berisi nama peminjam, untuk keperluan apa, waktu peminjaman, nomor rekam medis, nama pasien, umur, tanggal rawat, kelas/kamar, nama orang yang meminjam dan tanda tangan. Formulir tersebut dibuat rangkap dua. Lembar 1 untuk rekam medis dan lembar 2 untuk yang meminjam. Pada saat rekam medisnya kembali lembar 1 diberi tanda silang yang artinya rekam medis sudah kembali.

2. Penyimpanan Rekam Medis

A. Sistem Sentralisasi

Sistem penyimpanan yang digunakan di RS. Roya Progress adalah sistem sentralisasi. Dengan cara sentralisasi terjadi penggabungan antara berkas rekam medis rawat jalan dan rawat inap dalam satu tempat. Karena semua pasien baik rawat jalan maupun rawat inap hanya memiliki satu nomor rekam medis.Kebaikan dari system sentralisasi adalah :

1) Mengurangi terjadinya duplikasi dalam pemeliharaan dan penyimpanan rekam medis , sehingga pasien dapat dilayani lebih cepat.

2) Mengurangi jumlah biaya yang digunakan untuk peralatan dan ruangan.

3) Tata kerja Dan peraturan mengenai kegiatan pencatatan medis mudah distandarisasikan.

4) Memungkinkan peningkatan efisiensi kerja petugas penyimpanan.

5) Mudah menerapkan sistem unit record.Kekurangan dari system sentralisasi adalah :

1) Petugas menjadi lebih sibuk, karena harus menangani unit rawat jalan Dan unit rawat inap.

2) Tempat penerimaan pasien harus bertugas selama 24 jam.

B. Sistem Angka Akhir

Sistem penjajaran berkas rekam medis menurut nomor yang dipakai adalah sistem angka akhir. Penjajaran dengan sistem angka akhir lazim disebut terminal digite system. Disini digunakan nomor-nomor dengan 6 angka, yang dikelompokkan menjadi 3 kelompok masing-masing terdiri dari 2 angka. Angka pertama adalah kelompok 2 angka yang terletak paling kanan, angka kedua adalah kelompok 2 angka yang terletak ditengah dan angka ketiga adalah kelompok 2 angka yang terletak paling kiri.

50

93

26

angka ketiga

angka kedua

angka pertama

(tertiary digits)

(secondary digits)

(primary digits)

Dalam penyimpanan dengan sistem angka akhir (terminal digit filling system) ada 100 kelompok angka pertama (primary section) yaitu 00 sampai dengan 99. Pada waktu menyimpan, petugas harus melihat angka-angka pertama dan membawa rekam medis tersebut ke daerah rak penyimpanan untuk kelompok angka-angka pertama yang bersangkutan. Pada kelompok angka pertama ini rekam medis-rekam medis disesuaikan urutan letaknya menurut angka kedua, kemudian rekam medis disimpan di dalam urutan sesuai dengan kelompok angka ketiga, sehingga dalam setiap kelompok penyimpanan nomor-nomor pada kelompok angka ketigalah (tertiary digits) yang selalu berlainan.

Sebagai contoh :

46-52-02

98-05-26

98-99-30

45-52-02

99-05-26

99-99-30

48-52-02

00-06-26

00-00-31

49-52-02

01-06-26

01-00-31

50-52-02

02-06-26

02-00-31

Banyak keuntungan dan kebaikan dari pada sistem penyimpanan angka akhir, seperti:

-Pertambahan jumlah rekam medis selalu tersebar secara merata ke 100 kelompok (section) di dalam rak penyimpanan. Petugas-petugas penyimpanan tidak akan terpaksa berdesak-desak di satu tempat (atau section), dimana rekam medis harus disimpan di rak.

-Petugas-petugas dapat diserahi tanggung jawab untuk sejumlah section tertentu misalnya ada 4 petugas masing-masing diserahi : section 00-24, section 25-49, section 50-74, section 75-99.

-Pekerjaan akan terbagi rata mengingat setiap petugas rata-rata mengerjakan jumlah rekam medis yang hampir sama setiap harinya untuk setiap section

-Rekam medis yang tidak aktif dapat diambil dari rak penyimpanan dari setiap section, pada saat ditambahnya rekam medis baru di section tersebut.

-Jumlah rekam medis untuk tiap-tiap section terkontrol dan bisa dihindarkan timbulnya rak-rak kosong.

-Dengan terkontrolnya jumlah rekam medis membantu memudahkan perencanaan peralatan penyimpanan (jumlah rak).

-Kekeliruan menyimpan (misfile)dapat dicegah, karena petugas penyimpanan hanya memperhatikan 2 angka saja dalam memasukkan rekam medis kedalam rak, sehingga jarang terjadi kekeliruan membaca angka.

Latihan dan bimbingan bagi petugas penyimpanan dalam hal sistem angka akhir, mungkin lebih lama dibandingkan latihan menggunakan sistem nomor langsung, tetapi umumnya petugas dapat dilatih dalam waktu yang tidak terlalu lama.

3. Fasilitas Fisik Ruang PenyimpananAlat penyimpanan yang baik, penerangan yang baik, pengaturan suhu ruangan, pemeliharaan ruangan, perhatian terhadap faktor keselamatan, bagi suatu kamar penyimpanan rekam medis sangat membantu memelihara dan mendorong kegairahan kerja dan produktivitas pegawai-pegawai yang bekerja di situ.

Alat penyimpan rekam medis yang dipakai adalah Roll OPack dan jarak antara dua buah rak untuk lalu lalang, minimal kurang lebih selebar 90 cm.4. Penunjuk PenyimpananPada deretan berkas rekam medis yang disimpan di rak harus diberi tanda penunjuk guna mempercepat pekerjaan menyimpan dan menemukan rekam medis. Jumlah penunjuk tergantung dari rata-rata tebalnya sebagian besar map-map rekam medis tersebut. Untuk berkas rekam medis yang tebalnya sedang diberi penunjuk setiap 50 map. Makin tebal map-map rekam medis makin banyak penunjuk harus dibuat. Rekam medis yang aktif lebih banyak memerlukan penunjuk daripada rekam medis-rekam medis yang kurang aktif.

Alat penunjuk ini, agar dipilih model yang kuat tahan lama dan mudah dilihat. Pinggir penunjuk ini harus lebih lebar, menonjol sehingga angka-angka yang dicantumkan disitu gampang terlihat. Pada setiap penunjuk ditulis 2 angka (untuk sistem terminal digit maupun middle digit). Contoh penunjuk untuk terminal digit, section 84 ditulis sebagai berikut:

00

01

02

03

04

--

--

--

--

--

84

84

84

84

84

Angka diatas adalah kelompok angka kedua, angka yang dibawah adalah kelompok pertama. Dalam terminal digit filling, map pertama yang diletakkan dibelakang penunjuk 00/84 adalah map-map dengan nomor 00-00-84 diikuti 01-00-84, 02-00-84,03-00-84, dan seterusnya, penunjuk ini permanen.5. Sampul Pelindung Rekam MedisBerkas Rekam medis harus diberi sampul pelindung untuk :

1. Memelihara keutuhan susunan lembaran-lemabaran rekam medis.

2. Mencegah terlepas atau tersobeknya lembaran, sebagai akibat sering dibolak-baliknya lembaran tersebut.

Jenis sampul yang digunakan di RS. Royal Progrss adalah dalam bentuk map, dimana maap dilengkapi dengan penjepit (fastener) dibagian tengah untuk mengikat lembaran-lembaran pada map dan bagian tengah map harus diberi lipatan, sehingga memungkinkan bertambah tebalnya lembaran-lembaran yang disimpan di dalamnya. Map penyimpan dapat dipesan dengan pencantuman nomor-nomor yang dicetak, sehingga kelihatan rapi. Nomor harus jelas tertulis pada setiap map.F. Penghapusan Rekam Medis1. Perencanaan Terhadap Rekam Medis Yang Tidak AktifSatu rencana yang pasti tentang pengelolaan rekam medis yang tidak aktif (in active records) harus ditetapkan sehingga selalu tersedia tempat penyimpanan untuk rekam medis yang baru.

Dari segi praktisnya dapat dikatakan, patokan utama untuk menentukan rekam medis aktif atau tidak aktif adalah besarnya ruangan yang tersedia untuk menyimpan rekam medis yang baru. Rekam medis dinyatakan tidak aktif apabila selama 5 tahun terakhir rekam medis tersebut sudah tidak dipergunakan lagi. Apabila ternyata sudah tidak tersedia lagi tempat penyimpanan rekam medis aktif, harus dilaksanakan kegiatan menyisihkan rekam medis yang tidak aktif secara sistematik seirama dengan pertambahan jumlah rekam medis baru. Rekam medis-rekam medis yang tidak aktif, dapat disimpan di ruangan lain.

Rak-rak penyimpanan rekam medis tidak aktif dapat diletakkan di ruang tersendiri yang sama sekali terpisah dari bagian pencatatan medik. Pada saat diambilnya rekam medis tidak aktif, ditempat semula harus diletakkan tanda keluar, hal ini mencegah pencarian yang berlarut-larut pada suatu waktu rekam medis tidak aktif tersebut diperlukan.

Rumah sakit wajib tetap memelihara indeks, register dan kartu lintasan yang berisi data-data dasar seperti : tanggal masuk/keluar rumah sakit, nama dokter yang bertanggung jawab, diagnosa dan operasi.

A. Penyusutan

Penyusutan rekam medis adalah suatu kegiatan pengurangan arsip dari rak penyimpanan dengan cara memindahkan arsip rekam medis in aktif dari rak aktif ke rak in aktif dengan cara memilah pada rak penyimpanan sesuai dengan tahun kunjungan.

Tujuan :

a. Mengurangi jumlah arsip rekam medis yang semakin bertambah.

b. Menyiapkan fasilitas yang cukup untuk tersedianya tempat penyimpanan berkas rekam medis yang baru.

c. Tetap menjaga kualitas pelayanan dengan mempercepat penyiapan rekam medis jika sewaktu-waktu diperlukan.

d. Menyelamatkan arsip yang bernilai guna tinggi serta mengurangi yang tidak bernilai guna/nilai guna rendah atau nilai gunanya telah menurun.

B. Jadwal Retensi Arsip (JRA)

Jadwal retensi arsip merupakan daftar yang berisikan sekurang-kurangnya jenis arsip dan jangka waktu penyimpanannya sesuai dengan kegunaannya.

Penentuan jangka waktu penyimpanan arsip (retensi arsip) ditentukan atas dasar nilai kegunaan tiap-tiap arsip. Untuk menjaga obyektifitas dalam menentukan nilai kegunaan tersebut, JRA disusun oleh suatu kepanitiaan yang terdiri dari unsur komite rekam medis dan unit rekam medis yang benar-benar memahami kearsipan, fungsi dan nilai arsip rekam medis.

Rancangan JRA yang merupakan hasil kerja panitia perlu mendapat persetujuan Direktur Rumah Sakit terlebih dahulu sebelum dijadikan pedoman resmi jadwal retensi arsip yang diberlakukan. Setiap ada perubahan JRA harus melalui prosedur yang sama dengan penyusunan JRA.

2. Pemusnahan ArsipAdalah suatu proses kegiatan penghancuran secara fisik arsip rekam medis yang telah berakhir fungsi dan nilai gunanya. Penghancuran harus dilakukan secara total dengan cara membakar habis, mencacah atau daur ulang sehingga tidak dapat lagi dikenal isi maupun bentuknya.

Tata cara pemusnahan rekam medis:

1. Rekam medis yang telah memenuhi syarat untuk dimusnahkan dilaporkan kepada Direktur RS. Royal Progress.

2. Direktur RS. Royal Progress membuat Surat Keputusan tentang Pemusnahan Rekam Medis dan menunjuk tim pemusnah, sekurang-kurangnya beranggotakan: Ketua Usahaan, Unit Penyelenggara Rekam Medis, Unit Pelayanan, Komite Medik.

3. Tim pemusnah melaksanakan dan membuat Berita Acara Pemusnahan yang disahkan Direktur RS. Royal Progress.Berita Acara dikirim kepada Direktorat Jenderal Pelayanan Medik.G. Perekam Kegiatan Pelayanan Medis1. Penanggung Jawab Pengisian Rekam MedisRS. Royal Progress sebagai salah satu sarana pelayanan kesehatan yang melakukan pelayanan rawat jalan maupun rawat inap wajib membuat rekam medis.

Sesuai dengan PERMENKES No.749a/MENKES/XII/1989, tentang Rekam Medis serta keputusan Ditjen Yan Med Nomor 78/Yan Med/RS UMDIK/YMU/1/91 maka tenaga yang berhak mengisi rekam medis di RS. Royal Progress adalah:

1. Dokter umum, dokter spesialis, dokter gigi, dan dokter spesialis yang melayani pasien di RS. Royal Progress. 2. Dokter tamu yang merawat pasien di RS. Royal Progress. 3. Tenaga para medis perawatan dan non perawatan yang terlibat langsung dalam pelayanan antara lain ; Perawat, Perawat Gigi, Bidan, Tenaga Laboratorium Klinik, Gizi, Anastesi, Penata Rontgen, Rehabilitasi Medis, Rekam Medis dan lain sebagainya.

Dalam hal dokter ke luar negeri maka yang melakukan tindakan/konsultasi kepada pasien yang mengisi rekam medis adalah dokter yang ditunjuk oleh Direktur RS. Royal Progress.2. Pencatatan (Recording)Rekam medis mempunyai pengertian yang sangat luas, tidak hanya sekedar kegiatan pencatatan, akan tetapi mempunyai pengertian sebagai suatu sistem penyelenggaraan rekam medis. Sedangkan kegiatan pencatatannya sendiri hanya merupakan salah satu kegiatan dari pada penyelenggaraan rekam medis.

Penyelenggaraan rekam medis adalah merupakan proses kegiatan yang dimulai pada saat diterimanya pasien di RS. Royal Progress , diteruskan kegiatan pencatatan data medik pasien selama pasien itu mendapatkan pelayanan medis di rumah sakit, dan dilanjutkan dengan penanganan berkas rekam medis yang meliputi penyelenggaraan penyimpanan serta pengeluaran berkas dari tempat penyimpanan serta pengeluaran berkas dari tempat penyimpanan untuk melayani permintaan/peminjaman apabila dari pasien atau untuk keperluan lainnya.

Pencatatan disini dimaksudkan pendokumentasian segala informasi medis seorang pasien ke dalam Rekam Medis. Pada dasarnya pendokumentasian memuat data, yang akan menjadi bahan informasi. Data pasien dapat dikelompokkan ke dalam 2 kelompok, yaitu data sosial dan data medis. Data sosial didapatkan pada saat pasien mendaftarkan diri ke tempat penerimaan pasien. Data medis baru diperoleh dari pasien, apabila pasien telah memasuki unit pelayanan kesehatan. Petugas di unit pelayanan adalah dokter dan ahli-ahli profesi kesehatan lainnya (termasuk penunjangnya, seperti radiologi, laboratorium, dan lain-lain) serta unit perawatan.

Untuk mendapatkan pencatatan data medis yang baik, ada beberapa hal yang harus diperhatikan oleh dokter dan ahli-ahli di bidang kesehatan lainnya, yaitu:

Mencatat secara tepat waktu;

Up to date;

Cermat dan lengkap

Dapat dipercaya dan menurut kenyataan

Berkaitan dengan masalah dan pokok perihalnya, sehingga tidak bertele-tele;

Bersifat obyektif sehingga menimbulkan kesan jelas.

Kegiatan pencatatan ini melibatkan semua unit pelayanan di rumah sakit yang memberika pelayanan ataupun tindakan kepada pasien.

Bentuk catatan dapat dibedakan berdasarkan sifatnya, yaitu catatan yang bersifat kolektif dan catatan yang bersifat individual.

1. Catatan yang Bersifat Kolektif

Ini merupakan kumpulan catatan pasien-pasien yang dating ke unit pelayanan. Catatan ini dalam bentuk buku yang sering disebut Buku Register. Buku Register ini merupakan sumber utama data kegiatan rumah sakit. Pemakaian buku register ini perlu dipertimbangkan secermat mungkin dan tetap memperhatikan efisiensi di bidang pengelolaan data medis.

Buku register yang biasa diperlukan, diantaranya:

Buku Register Penerimaan Pasien Rawat Jalan;

Buku Register Pelayanan Pasien Rawat Jalan;

Buku Register Penerimaan Pasien Rawat Nginap;

Buku Register Pelayanan Pasien Rawat Nginap;

Buku Register Persalinan/Abortus;

Buku Register Pembedahan;

Buku Register Tindakan/Terapi/Diagnostik;

Buku Register Pemeriksaan Laboratorium.

Buku-buku register tersebut dikerjakan oleh petugas-petugas di masing-masing unit pelayanannya.

Setiap hari petugas di unit pelayanan menyiapkan rekapitulasi yang seiring disebut sensus harian. Sensus ini sangat berguna di dalam pengolahan data medis selanjutnya yang digunakan sebagai bahan laporan rumah sakit.

2. Catatan yang Bersifat Individual

Catatan ini mendokumentasikan segala tindakan medik yang diberikan kepada seorang pasien. Bentuk catatan ini berupa lembaran-lembaran yang dinamakan rekam medis.

Pencatatan data medis ini dilakukan oleh petugas kesehatan yang memberikan pelayanan/tindakan kepada pasien, yaitu Dokter Perawat/Bidan, Tenaga Kesehatan lainnya yang memberikan pelayanan medis kepada pasien, serta petugas pencatatan medik sendiri.

Formulir rekam medis ini meliputi formulir untuk pasien rawat jalan dan formulir untuk pasien yang dirawat inap. Sesuai Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 749a/MENKES/PER/XII/1989, tentang rekam medis/medical record maka :

a. Berkas Rekam Medis Pasien Rawat JalanIsi berkas rekam medis untuk pasien rawat jalan memuat identitas pasien, anamnese, diagnosis dan tindakan/pengobatan.

Berkas yang digunakan dapat dalam bentuk kartu yaitu Kartu Pemeriksaan Pasien dimana informasi mengenai identitas pasien, diagnosis dan tindakan yang dilakukan terhadap pasien seperti anamnese, terapi dicatat didalam kartu.

Data-data tertentu harus ditulis pada saat penderita masuk yang akan dientry di komputer, dimasukkan pada saat pasien registrasi. Penyimpanan identitas pasien ini mutlak karena adalah salah satu cara untuk menunjang kelancaran pelayanan terhadap pasien, karena apabila seorang pasien lupa membawa kartu berobat maka dengan sistem komputerisasi akan membantu untuk mencarikan data pasien yang diperlukan dengan cepat. Karena identitas pasien ini merupakan sumber data yang selamanya harus disimpan, maka harus dibuat selengkap dan sejelas mungkin. Data yang disimpan harus dibuat secara terperinci dan lengkap, yaitu:

-Nama lengkap pasien

Nomor rekam medis

Alamat

Agama

Jenis Kelamin

Umur

Status Perkawinan

Tempat/tanggal lahir

Pekerjaan

Orang yang dihubungi, bila terjadi sesuatu

Tanggal kunjungan poliklinik yang pertama

Bila setelah menikah pasien pindah alamat, maka alamat lama dicoret dan dicantumkan alamat baru pada tempat yang kosong dan tanggal perubahan diberkas rekam medis tersebut untuk memudahkan pencarian alamat terakhir.

Berkas rekam medis rawat jalan berisi:

3. Tanggal Kunjungan4. Poliklinik yang melayani5. Diagnosis6. Tindakan yang diberikan7. Dokter yang menangani

b. Berkas Rekam Medis Pasien Rawat InapIsi rekam medis untuk pasien rawat inap memuat identitas pasien, anamnese, riwayat penyakit, hasil pemeriksaan laboratorium, diagnosis, persetujuan tindakan medis, tindakan/pengobatan, catatan perawat, catatan observasi klinis dan hasil pengobatan, resume akhir dan evaluasi pengobatan

Berkas Rekam Medis pasien rawat inap terdiri dari lembaran-lembaran umum dan lembaran-lembaran khusus, serta lembaran-lembaran diagnostik/terapi.

Lembaran-lembaran Umum, misalnya:

Ringkasan Masuk dan Keluar;

Anamnese dan Pemeriksaan Fisik;

Lembaran Grafik;

Perjalanan Penyakit/Perkembangan Perintah Dokter dan Pengobatan;

Catatan Perawat/Bidan;

Hasil Pemeriksaan Laboratorium/Rontgen;

Resume Keluar.

Lembaran-lembaran Khusus, misalnya;

Laporan Operasi;

Laporan Anestesi;

Riwayat