PEDOMAN PERMOHONAN BLANKO IJAZAH UJIAN NASIONAL SMPTAHUN PELAJARAN 2010/2011 KAB. PACITAN

Surat Permohonan Kepala Sekolah, dengan Lampiran:

1. Data Hasil Ujian Nasional Tahun Pelajaran 2010/2011 (Format di bawah ini)

Nama Sekolah : SMP Negeri 2 TegalomboAlamat : Jl. Raya Binade, Gemaharjo, Tegalombo, PacitanRayon/ Sub Rayon : 07/21

No. Nama SekolahDNT

Yang mengikuti UN/US

Yang dinyatakan lulus

L P JML L P JML L P JML

1. SMP Negeri 2 Tegalombo

JUMLAH

Mengetahui,A.n. KEPALA DINAS PENDIDIKAN

KABUPATEN PACITANKabid Pendidikan SMP dan SM

Drs. RUDY HARYANTO , M.Pd Pembina Tingkat I

NIP. 19650910 199003 1 016

Koordinator Pengawas

SUTEDJO, S.Pd, M.PdNIP. 19541010 197703 1 013

Pacitan, Mei 2011

Kepala Sekolah

SUDJARNI, S.PdNIP. 19560201 197903 1 011

2. Data Permintaan Blanko Ijazah (format di bawah ini)

Nama Sekolah : SMP Negeri 2 TegalomboAlamat : Jl. Raya Binade, Gemaharjo, Tegalombo, PacitanRayon/ Sub Rayon : 07/21

No. Nama SekolahJumlah Lulusan Ujian Nasional

Jumlah Permintaan Blanko

Ijazah Ujian Nasional

1. SMP Negeri 2 Tegalombo

JUMLAH

Mengetahui,A.n. KEPALA DINAS PENDIDIKAN

KABUPATEN PACITANKabid Pendidikan SMP dan SM

Drs. RUDY HARYANTO , M.Pd Pembina Tingkat I

NIP. 19650910 199003 1 016

Koordinator Pengawas

SUTEDJO, S.Pd, M.PdNIP. 19541010 197703 1 013

Pacitan, Mei 2011

Kepala Sekolah

SUDJARNI, S.PdNIP. 19560201 197903 1 011

3. Notulen Rapat Pleno Kelulusan

Kepala Sekolah

SUDJARNI, S.PdNIP. 19560201 197903 1 011

MengesahkanA.n. KEPALA DINAS PENDIDIKAN

KABUPATEN PACITANKabid Pendidikan SMP dan SM

Drs. RUDY HARYANTO , M.Pd Pembina Tingkat I

NIP. 19650910 199003 1 016

Pacitan, Mei 2011

Notulis

AHMAD IMRON, S.PdNIP. ……

Koordinator Pengawas

SUTEDJO, S.Pd, M.PdNIP. 19541010 197703 1 013

4. Daftar Hadir Peserta Rapat Pleno Kelulusan5. Daftar Nama Siswa yang lulus6. Daftar Nama Siswa yang tidak lulus7. Daftar Kumpulan Hasil Ujian Nasional (DKHUN) Ujian Nasional Tahun Pelajaran

2010/2011.8. Keputusan Kepala Sekolah tentang Kriteria Kelulusan Peserta Ujian Nasional/

Ujian Sekolah Tahun Pelajaran 2010/ 2011.

(Surat Permohonan dan lampiran dijilid; Warna Sampul Biru )

Contoh Sampul:

Pacitan, Mei 2011

A.n. KEPALA DINAS PENDIDIKANKABUPATEN PACITAN

Kabid Pendidikan SMP dan SM

Drs. RUDY HARYANTO , M.Pd Pembina Tingkat I

NIP. 19650910 199003 1 016

BERKAS PERMOHONANBLANKO IJAZAH SMP ....

UJIAN NASIONAL TAHUN PELAJARAN 2010/ 2011

Lambang (daerah bagi negeri/yayasan bagi swasta)

Rayon : ____________Sub Rayon : ____________

PEMERINTAH KABUPATEN PACITANDINAS PENDIDIKAN

SMP NEGERI .....Alamat sekolah

*) gunakan yang sesuai

Bagi sekolah negeri. (untuk sekolah swasta disesuaikan dengan nama yayasan)

BERKAS PERMOHONANBLANKO IJAZAH SMP NEGERI 2 TEGALOMBO

UJIAN NASIONAL TAHUN PELAJARAN 2010/ 2011

RAYON : 07SUB RAYON : 21

PEMERINTAH KABUPATEN PACITANDINAS PENDIDIKAN

SMP NEGERI 2 TEGALOMBOJl. Raya Binade, Gemaharjo, Tegalombo