PELAKSANAAN PROSEDUR REKAM MEDIS DI RUMAH SAKIT …

PELAKSANAAN PROSEDUR REKAM MEDIS

DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

DELI SERDANG TAHUN 2018

SKRIPSI

Oleh

ADELLIA SHAFFENIA SINAR NASUTION

NIM: 141000417 `

PROGRAM STUDI S1 KESEHATAN MASYARAKAT

FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

2018



DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

DELI SERDANG TAHUN 2018

SKRIPSI

Diajukan Sebagai Salah Satu Syarat

untuk Memperoleh Gelar Sarjana Kesehatan Masyarakat

pada Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Sumatera Utara

Oleh

ADELLIA SHAFFENIA SINAR NASUTION

NIM:141000417

PROGRAM STUDI S1 KESEHATAN MASYARAKAT

FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT


2018




iii

Telah diuji dan dipertahankan

Pada tanggal : 13 Desember 2018

TIM PENGUJI SKRIPSI

Ketua : Dr. Drs. Zulfendri, M. Kes.

Anggota : 1. dr. Fauzi, S.K.M.

2. Puteri Citra Cinta Asyura Nasution, S.K.M., M.P.H.


iv

Abstrak

Rekam medis penting dalam pelayanan bagi pasien karena selain dapat

memberikan informasi untuk menentukan keputusan dan pengobatan, penanganan

serta tindakan medis tetapi juga mempunyai peranan yang sangat penting dalam

menjadi alat bukti untuk menyelesaikan perkara hukum. Upaya peningkatan

pelayanan kesehatan di rumah sakit memerlukan sistem pelaksanaan rekam medis

yang baik dan benar dibagian assembling, koding, pelaporan, dan filling.

Berhasilnya pelaksanaan rekam medis di Rumah Sakit Umum Daerah Deli

Serdang berhubungan dengan bagaimana rekam medis tersebut dilaksanakan.

Penelitian ini menggunakan metode deskriptif kualitatif. Pengambilan sampel

pada penelitian dilakukan secara purposive sampling. Hasil penelitian ini

menunjukkan penyebab utama masalah dalam pelaksanaan prosedur rekam medis

adalah ketidaklengkapan pengisian rekam medis. Ketidaklengkapan ini

menyebabkan terhambatnya pekerjaan petugas rekam medis. Ketidaklengkapan

rekam medis dikarenakan dokter merasa tidak memiliki banyak waktu karena

jumlah pasien yang banyak dan kurangnya kerja sama antara dokter dengan

petugas kesehatan lainnya. Disarankan untuk memudahkan pelaksanaan prosedur

rekam medis rumah sakit membuat SOP yang jelas serta mensosialisasikan

terutama kepada dokter bahwa pengisian rekam medis merupakan kewajiban yang

harus dijalankan, dan perlu adanya pertemuan rutin untuk mengkoordinasikan unit

satu dengan yang lainnya.

Kata Kunci: rekam medis, pelaksanaan, kelengkapan pengisian


v

Abstract

Medical records are very important in the service for the patient because in

addition to providing information to determine treatment decisions, treatment and

medical treatment but also has a very important role in being evidence to settle

lawsuits. Efforts to improve the quality of medical services in hospital one is

system of management in medical records correct like assembling, coding,

reporting, and filling. The successful implementation of medical records in Rumah

Sakit Umum Daerah Deli Serdang relates to how the medical records was carried

out. This research uses descriptive qualitative research. Sampling in this study

conducted by purposive sampling. The results showed incompleteness of medical

records. The incompleteness of medical records because of the busyness of large

number of patients and the lack of good cooperation between doctors and nurses.

It is advisable to make standart operational procedure clear for all parties of

facilitate the implementation of completeness process of medical records and

socialialize continuosly to all component of hospital especially doctor to instill

that completeness of medical records is obligation must be run, and have a

regularmeetings to coordinate units with each other.

Keywords: medical records, implementation, completeness of medical records


vi

Kata Pengantar

Puji syukur senantiasa penulis panjatkan kehadirat Allah SWT yang telah

memberikan kesehatan, keselamatan, rezeki serta semangat dan anugerh

kehidupan untuk senantiasa berusaha menyelesaikan tanggung jawab

menyelesaikan studi sebagaimana mestinya, sehingga penulis dapat

menyelesaikan skripsi yang berjudul “Pelaksanaan Prosedur Rekam Medis di

Rumah Sakit Umum Daerah Deli Serdang Tahun 2018”. Skripsi ini dibuat sebagai

salah satu syarat untuk mendapatkan gelar Sarjana Kesehatan Masyarakat di

Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Sumatera Utara.

Dalam penyusunan skripsi ini, penulis banyak sekali mendapatkan bantuan

dan dukungan dari berbagai pihak. Oleh karena itu dalam kesempatan ini penulis

mengucapkan terima kasih kepada :

1. Prof. Dr. Runtung Sitepu, S.H., M.Hum., selaku rektor Universitas

Sumatera Utara.

2. Prof. Dr. Dra. Ida Yustina, M.Si., selaku Dekan Fakultas Kesehatan

Masyarakat Universitas Sumatera Utara.

3. Dr. Drs. Zulfendri, M.Kes., selaku Kepala Departemen Administrasi dan

Kebijakan Kesehatan Universitas Sumatera Utara dan juga sebagai Dosen

Pembimbing yang telah memberikan bimbingan, arahan, motivasi kepada

penulis untuk berjuang dengan sungguh-sungguh.

4. dr. Fauzi, S.K.M., selaku dosen penguji I yang telah memberikan kritik

dan saran untuk penyempurnaan skripsi ini.


vii

5. Puteri Citra Cinta Asyura Nasution, S.K.M., M.P.H., selaku dosen penguji

II yang telah memberikan kritik dan saran untuk penyempurnaan skripsi

ini.

6. Dr. Surya dharma, M.P.H., sebagai dosen Penasihat Akademik yang

memberikan arahan selama penulis berkuliah.

7. Seluruh Bapak/Ibu dosen dan pegawai di Fakultas Kesehatan Masyarakat

yang memberikan pengarahan ataupun membantu administrasi.

8. Direktur dan Kepala Bagian Rekam Medis serta pegawai RSUD Deli

Serdang Lubuk Pakam yang telah memberikan izin kepada penulis untuk

melakukan penelitian.

9. Ayahanda tercinta Indra Aziz Nasution dan Ibunda T. Lisya Afrida Sinar,

S.Pd dan kakak dan adik saya Melinda Medya Sinar Nasution dan Louayy

Liyaqat Sinar Nasution yang selalu memberikan doa dan dukungan tanpa

henti untuk penulis.

10. Seluruh pihak yang langsung maupun tidak langsung yang penulis tidak

dapat sebutkan satu per satu.

Penulis menyadari bahwa skripsi ini masih banyak kekurangan, oleh

karena itu penulis mengharapkan saran dan kritik yang membangun demi

kesempurnaan skripsi ini. Semoga skripsi ini bermanfaat bagi pembaca.

Medan, Desember 2018

Adellia Shaffenia Sinar Nasution


viii

Daftar Isi

Halaman

Halaman Pernyataan Keaslian Skripsi i

Halaman Persetujuan ii

Abstrak iv

Abstract v

Kata Pengantar vi

Daftar Isi viii

Daftar Tabel x

Daftar Gambar xi

Daftar Lampiran xii

Daftar Istilah xiii

Riwayat Hidup xiv

Pendahuluan 1

Latar Belakang 1

Perumusan Masalah 8

Tujuan Penelitian 8

Manfaat Penelitian 8

Tinjauan Pustaka 9

Pengertian Rekam Medis 9

Isi Rekam Medis 10

Tujuan Rekam Medis 11

Manfaat Rekam Medis 12

Kerahasiaan Rekam Medis 14

Pertanggung Jawaban Terhadap Rekam Medis 15

Mutu Rekam Medis 17

Pengertian Prosedur Rekam Medis 18

Pelaksanaan Prosedur Rekam Medis 18

Penerimaan Pasien 19

Assembling 23

Koding dan Indeksing 27

Filling 29

Analising/Reporting 36

Pelayanan Rawat Inap 39

Teori Kepatuhan 41

Fungsi Manajemen 42

Kerangka Pikir 44

Metode Penelitian 45


ix

Jenis Penelitian 45

Lokasi dan Waktu Penelitian 45

Informan Penelitian 45

Definisi Konsep 45

Metode Pengumpulan Data 47

Triangulasi 47

Metode Analisis Data 48

Hasil Penelitian 49

Gambaran Umum Lokasi Penelitian 49

Sejarah 49

Visi-Misi 51

Struktur Organisasi 52

Sumber Daya Manusia 55

Alur Rekam Medis Rawat Inap 56

Karakteristik Informan 58

Kelengkapan Rekam Medis 59

Pelaksanaan Tugas Pokok dan Fungsi Petugas Pendaftaran

di Rumah Sakit Umum Daerah Deli Serdang 60

Pelaksanaan Tugas Pokok dan Fungsi Petugas Assembling


Pelaksanaan Tugas Pokok dan Fungsi Petugas Koding/Indeksing


Pelaksanaan Tugas Pokok dan Fungsi Petugas Filling


Pelaksanaan Tugas Pokok dan Fungsi Petugas Analising/Reporting


Peran Dokter Terhadap Kelengkapan Rekam Medis


Peran Manajemen Rumah Sakit Terhadap Kelengkapan Rekam Medis


Kesimpulan dan Saran 117

Kesimpulan 119

Saran 119

Daftar Pustaka 121

Daftar Lampiran


x

Daftar Tabel

No Judul Halaman

1 Sumber Daya Manusia di RSUD Deli Serdang 2018 55

2 Distribusi Karakteristik Informan 58

3

Distribusi Karakteristik Informan Distribusi Frekuensi

Kelengkapan Masing-Masing 10 Berkas Rekam Medis

oleh Dokter Spesialis pada Pasien Rawat Inap di RSUD

Deli Serdang Tahun 2018 59


xi

Daftar Gambar

No Judul Halaman

1 Fokus Penelitian 44

2 Struktur Organisasi RSUD Deli Serdang 54

3 Alur Rekam Medis di RSUD Deli Serdang 56


xii

Daftar Lampiran

No Judul Halaman

1 Pedoman Wawancara 124

2 Surat Izin Penelitian 136

3 Surat Keterangan Selesai Penelitian 137

4 Dokumentasi 138


xiii

Daftar Istilah

A/R Analising/Reporting

DRM Dokumen Rekam Medis

ICD International Statistical Classification of Disease

IPSRS Instalasi Pemeliharaan Sarana Rumah Sakit

IUP Indeks Utama Pasien

K/I Koding dan Indeksing

KIB Kartu Identitas Berobat

KK Kartu Kendali

KIUP Kartu Indeks Utama Pasien

SHGD Sensus Harian Gawat Darurat

SHRI Sensus Harian Rawat Inap

SHRJ Sensus Harian Rawat Jalan

TPPRI Tempat Penerimaan Pasien Rawat Inap

TPPRJ Tempat Penerimaan Pasien Rawat Jalan

TT Tempat Tidur

UGD Unit Gawat Darurat


xiv

Riwayat Hidup

Penulis bernama Adellia Shaffenia Sinar Nasution, dilahirkan di

Pangkalan Brandan pada tanggal 12 November 1996. Penulis beragama Islam,

anak kedua dari tiga bersaudara dari pasangan Bapak Indra Aziz Nasution dan Ibu

T. Lisya Afrida Sinar S.Pd.

Pendidikan formal dimulai di TK METHODIST Kota Lubuk Pakam tahun

2000. Pendidikan sekolah dasar di SD METHODIST Kota Lubuk Pakam tahun

2002 dan selesai pada tahun 2008, sekolah menengah pertama di SMP Negeri 1

Kota Lubuk Pakam pada tahun 2008-2011, sekolah menengah atas di SMAS Plus

Shafiyyatul Amaliyyah Medan pada tahun 2011-2014, selanjutnya penulis

melanjutkan pendidikan di Program Studi S1 Kesehatan Masyarakat Fakultas

Kesehatan Masyarakat Universitas Sumatera Utara.

Medan, Desember 2018

Adellia Shaffenia Sinar Nasution


1

Pendahuluan

Latar Belakang

Rekam medis sebagai bentuk dari pendokumentasian layanan kesehatan

telah ada dan berkembang bersama dengan praktek layanan kesehatan itu sendiri.

Setiap fasilitas pelayanan kesehatan mempunyai kewajiban untuk memberikan

pertanggungjawaban atas pelayanan kesehatan yang telah diberikan.

Pertanggungjawaban tersebut berupa kewajiban administrasi untuk membuat dan

memelihara rekam medis pasien sebagai bentuk pelayanan kesehatan seperti yang

disebutkan dalam Undang-Undang Praktik Kedokteran Nomor 29 Tahun 2004

pasal 46 ayat 1 yaitu setiap dokter atau dokter gigi dalam menjalankan praktik

kedokteran wajib membuat rekam medis. Apabila melanggar undang-undang

tersebut dapat dikenakan sanksi sesuai ketentuan.

Peranan penting rekam medis di rumah sakit yaitu menjadi salah satu

pengukuran mutu pelayanan kesehatan. Untuk menjaga dan meningkatkan mutu

tersebut, rumah sakit harus mempunyai suatu ukuran yang menjamin peningkatan

mutu di semua tingkatan. Salah satu ukuran penilaian dapat dilihat dari pencatatan

rekam medis atau rekam kesehatan. Dari pencatatan rekam medis dapat

menggambarkan kualitas pelayanan kesehatan yang diberikan pada pasien, juga

menyumbangkan hal penting dibidang hukum kesehatan, pendidikan, penelitian,

dan akreditasi rumah sakit.

Dalam dunia kedokteran, arsip atau dokumen, atau file sering disebut

dengan istilah rekam medis. Menurut Permenkes No. 269 Tahun 2008 Tentang

Rekam Medis, rekam medis merupakan berkas catatan atau dokumen tentang

1


2

identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan, dan pelayanan lain yang

telah diberikan kepada pasien. Oleh sebab itu, rekam medis juga mempunyai

peranan yang sangat penting untuk menunjang tercapainya tertib administrasi

dalam upaya peningkatan mutu pelayanan kesehatan di rumah sakit. Untuk

mencapai tujuan tercapainya tertib administrasi pelayanan kesehatan rumah sakit,

instalasi rekam medis memiliki prosedur yaitu : penerimaan pasien (rawat jalan,

rawat inap, dan gawat darurat), assembling, koding, filling, dan

analising/reporting.

Menurut Departemen Kesehatan (2006), rekam medis merupakan berkas

yang berisikan informasi tentang identitas pasien, anamnase, penentuan fisik

laboratorium, diagnosa segala pelayanan dan tindakan medis yang diberikan

kepada pasien dan pengobatan baik yang dirawat inap, rawat jalan maupun yang

mendapatkan pelayanan gawat darurat. Rekam medis digunakan sebagai acuan

pasien selanjutnya, terutama pada saat pasien itu berobat kembali, rekam medis

pasien harus siap apabila pasien berobat kembali. Tenaga pasien akan sulit dalam

melakukan tindakan atau terapi sebelum mengetahui sejarah penyakit, tindakan

atau terapi yang pernah diberikan kepada pasien yang terdapat di dalam berkas

rekam medis.

Melihat pentingnya suatu rekam medis, perlu adanya pengelolaan yang baik

dan benar untuk mencapai keberhasilan tertib administrasi dalam peningkatan

mutu pelayanan rumah sakit kepada masyarakat. Sehingga rekam medis memiliki

standar operasional prosedur. Sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan nomor

269 tahun 2008 tentang isi rekam medis untuk pasien rawat inap dan perawatan


3

satu hari disebutkan ketentuan minimal yang harus dilengkapi oleh petugas

pelayanan terutama dokter sekurang-kurangnya memuat: (1) identitas pasien, (2)

tanggal dan waktu, (3) hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan

dan riwayat penyakit, (4) hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik, (5)

diagnosis, (6) rencana penatalaksanaan, (7) pengobatan dan/atau tindakan, (8)

persetujuan tindakan bila diperlukan, (9) catatan observasi klinis dan hasil

pengobatan, (10) ringkasan pulang (discharge summary), (11) nama dan tanda

tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan

pelayanan kesehatan, (12) pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan

tertentu, dan (13) untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik.

Dalam perkembangannya sebagai suatu profesi, bidang rekam medis tidak

hanya sebagai pengelola berkas saja tetapi lebih luas sebagai pengelola informasi

kesehatan. Para profesional bidang rekam medis dan manajemen informasi

kesehatan juga telah memiliki organisasi profesi yang mewadahi aspirasi dan arah

perkembangan selanjutnya yaitu PORMIKI (Perhimpunan Profesional Perekam

Medis dan Informasi Kesehatan Indonesia).

Pengelolaan rekam medis membutuhkan Sumber Daya Manusia yang baik.

Petugas rekam medis di rumah sakit diharapkan mampu mengelola rekam medis

baik fisik maupun isi dari rekam medis dan juga petugas yang bertanggung jawab

dalam pengelolaan, pemeliharaan, pelayanan, serta sampai proses pemusnahan

rekam. Petugas rekam medis diharapkan dapat mengontrol siklus daripada rekam

medis yang merupakan milik dari setiap pasien rumah sakit tersebut.


4

Rumah Sakit Umum Daerah Deli Serdang adalah salah satu rumah sakit

milik Pemerintah Kabupaten Deli Serdang, yang merupakan Pusat Rujukan

Pelayanan dengan status Kelas B Non Pendidikan. Rumah Sakit Umum Daerah

Deli Serdang juga melaksanakan rekam medis sebagai suatu standar atau syarat

suatu layanan rumah sakit yang diberlakukan oleh pihak Departemen Kesehatan.

Penyelenggaraan dan pengelolaan rekam medis telah dilakukan secara

komputerisasi namun rekam medis manual atau tercetak dianggap tetap

memegang peranan penting.

Berdasarkan survei pendahuluan di Rumah Sakit Umum Daerah Deli

Serdang yang berpedoman pada Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia

Nomor 269 Tahun 2008 tentang rekam medis pada bulan Maret 2018

menunjukkan pelaksanaan prosedur rekam medis belum berjalan optimal yaitu

pengelolaan belum sesuai dengan tata kerja dan organisasi sarana pelayanan

kesehatan. Terbukti dari rekam medis yang tidak tepat waktu dan

ketidaklengkapan rekam medis yang mengakibatkan terhambatnya pelaksanaan

prosedur rekam medis. Pengisian rekam medis tidak lengkap terutama terkait

dengan formulir yang seharusnya diisi oleh dokter, yakni ringkasan keluar. Sesuai

dengan pasal 4 Peraturan Menteri Kesehatan RI No 269 Tahun 2008 Tentang

Rekam Medis, ringkasan pulang harus dibuat oleh dokter atau dokter gigi yang

melakukan perawatan pasien. Dari 10 berkas yang diperiksa secara acak, berkas

yang tidak lengkap mencapai 6 berkas terutama yang menyangkut ringkasan

pulang, diagnosa penyakit, nomor rekam medis, penulisan yang kurang jelas serta

tanggal dan jam yang tidak diisi. Petugas menyatakan bahwa rekam medis di isi


5

atau tidak diisi tidak mendapatkan perhatian dari manajemen rumah sakit,

banyaknya pasien yang berobat dalam sehari dan tidak mempunyai waktu yang

cukup membuat dokter maupun petugas tidak bisa bekerja semaksimal mungkin

dalam pengisian rekam medis.

Dari hasil wawancara singkat dengan ibu Yuriska selaku petugas

assembling, permasalahan dalam pelaksanaan prosedur rekam medis di RSUD

Deli Serdang hanya memiliki 1 orang petugas assembling yang bertugas meneliti

kelengkapan dokumen rekam medis sehingga banyak dokumen yang menumpuk

di assembling dan juga banyak dokumen yang tidak lengkap lolos dari

pemeriksaan petugas assembling.

Hasil wawancara dengan ibu Eva Yusnita S, Skm selaku petugas koding dan

analising permasalahan pada bagian koding yang tidak bisa segera memberi kode

diagnosa utama. Karena diagnosa yang tidak tertulis di resume keluar dan tidak

ada penunjang signifikan terhadap diagnosis dan keluhan pasien. Pada

reporting/analising yang bertugas mengolah dan menyediakan data dan informasi

yang lengkap otomatis data yang ada belum valid, sehingga laporan belum bisa

dikirim dan tidak bisa tepat waktu.

Hasil wawancara dengan ibu Nillyawani, S. Kep, Ns selaku kepala rekam

medis, kendala pada filling yaitu sering terjadi misfile artinya salah penempatan

dokumen rekam medis dan dokumen yang belum ditempatkan dirak

penyimpanan. Serta petugas tidak mengerti dan tidak teliti dalam melihat urutan

dari nomor rekam medis padahal rumah sakit sudah menggunakan metode

terminal dight filling untuk mencegah kekeliruan penyimpanan data rekam medis


6

karena dalam metode ini petugas penyimpanan hanya perlu memperhatikan dua

angka saja dalam memasukan rekam medis ke dalam rak. Kejadian ini

menyebabkan keterlambatan menyediakan dokumen rekam medis untuk

kebutuhan pelayanan rekam medis bila pasien akan berobat kembali. Dalam

memberikan pelayanan kesehatan, rumah sakit telah melakukan pengelolaan

rekam medis secara sentralisasi, artinya semua rekam medis atas nama seorang

pasien baik rawat jalan, inap, maupun gawat darurat disimpan dalam satu berkas

dibawah satu nomor.

Faktor yang menjadi penyebab permasalahan di rekam medis adalah dari

segi sumber daya manusia, tidak ada penyesuaian jumlah tenaga kerja dengan

beban kerja yang diterima. Jumlah tenaga kerja yang sedikit sedangkan beban

kerja semakin meningkat mengakibatkan produktivitas kerja yang rendah dan

akan mempengaruhi mutu pelayanan rumah sakit terhadap pasien. Dalam

pelaksanaannya petugas juga perlu mendapatkan pelatihan agar meningkatkan

kinerja petugas. Penyebab lainnya adalah petugas belum menyadari sepenuhnya

bahwa kelengkapan pengisian berkas rekam medis merupakan tanggung jawab

dalam pekerjaan.

Faktor lain penyebab permasalahan direkam medis yaitu tidak adanya

sistem monitoring dan evaluasi pengisian rekam medis. Oleh sebab itu, tidak ada

sistem pencatatan dan pelaporan mengenai ketidaklengkapan rekam medis oleh

petugas rekam medis sehingga tidak ada perbaikan dalam pengisian rekam medis.

Menurut hasil penelitian Rahayu, dkk (2011) petugas koding di rumah sakit

Mardi Rahayu Kudus Semarang belum pernah mengikuti pelatihan tentang


7

koding, kurangnya ketrampilan petugas koding, dan kurangnya pengalaman

petugas koding dalam bekerja menyebabkan petugas koding kesulitan dan belum

terbiasa membaca tulisan dokter sehingga akurasi kode diagnosis utama dijumpai

kode yang tidak akurat.

Menurut Kumalasari dan Saptorini (2015) didalam penelitiannya

menekankan mutu dokumen rekam medis yang kurang baik dapat dilihat dari

seberapa banyak ketidaklengkapan pengisian resume medis dan diagnosa maka

secara keseluruhan akan menyebabkan mutu rekam medis akan kurang baik dan

diikuti dengan mutu rumah sakit yang kurang baik.

Hasil penelitian Wardani, dkk (2017) permasalahan prosedur rekam medis

terdapat pada kegiatan yang berada di unit assembling belum sepenuhnya

terlaksana dengan baik. Keadaan ini dikarenakan rekam medis yang seharusnya

diolah di unit assembling tidak segera diolah oleh petugas assembling karena

petugas yang berada diunit assembling sekaligus juga sebagai petugas filling.

Sehingga petugas harus harus menyelesaikan pekerjaan di unit filling terlebih

dahulu.

Berdasarkan hal tersebut, penulis ingin meneliti lebih jauh bagaimana

pengelolaan rekam medis dalam upaya peningkatan mutu pelayanan rumah sakit

melalui penelitian yang berjudul pelaksanaan prosedur rekam medis di Rumah

Sakit Umum Daerah Deli Serdang tahun 2018.


8

Perumusan Masalah

Berdasarkan latar belakang diatas, yang menjadi rumusan masalah dalam

penelitian ini adalah bagaimana pelaksanaan prosedur rekam medis di Rumah

Sakit Umum Daerah Deli Serdang ?

Tujuan Penelitian

Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui bagaimana pelaksanaan rekam

medis di Rumah Sakit Umum Daerah Deli Serdang tahun 2018.

Manfaat Penelitian

Penelitian ini diharapkan dapat bermanfaat bagi:

Petugas rekam medis. Petugas rekam medis sebagai masukan dalam

melaksanakan tugas sehari-hari dalam pelaksanaan prosedur rekam medis yang

lebih baik.

Pemimpin rumah sakit. Pemimpin rumah sakit sebagai bahan masukan

untuk membuat kebijakan sehingga dihasilkan sebuah sistem pelaksanaan rekam

medis yang baik.

Data hasil penelitian. Data ini dapat menjadi bahan pengembangan dalam

penyempurnaan penelitian selanjutnya yang berkaitan dengan rekam medis.

Tambahan informasi. Sebagai tambahan informasi yang akan memperkaya

kajian dalam ilmu Administrasi dan Kebijakan Kesehatan.


Tinjauan Pustaka

Pengertian Rekam Medis

Menurut Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia no. 269 tahun

2008 Pasal 1 tentang Rekam Medis, rekam medis adalah berkas yang berisikan

catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan,

dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. Rumah sakit harus

menyelenggarakan rekam medis yang merupakan bukti tentang proses pelayanan

medis kepada pasien. Rekam medis harus memuat informasi yang cukup dan

akurat tentang identitas pasien, diagnosis, perjalanan penyakit, proses pengobatan,

dan tindakan medis serta dokumentasi hasil pelayanan. Rekam medis diorganisasi

dan dikelola untuk mendukung pelayanan medis yang efektif.

Dari pengertian rekam medis tersebut dapat dipahami bahwa yang termasuk

kedalam rekam medis sebenarnya bukan hanya berkas catatan berupa kartu pasien

saja, tetapi juga semua dokumen yang ada hubungannya dengan pasien, termasuk

kedalamnya kartu indeks, buku register, formulir hasil pemeriksaan berbagai

penunjang, foto rontgen, formulir persetujuan tindakan medis, formulir asuransi

kesehatan, salinan sertifikat kematian dan lain sebagainya yang seperti ini (Azwar,

1993).

Dalam artian sederhana rekam medis hanya merupakan catatan dan

dokumen yang berisi tentang kondisi keadaan pasien, tetapi jika dikaji lebih

mendalam rekam medis mempunyai makna yang lebih kompleks tidak hanya

catatan biasa, karena didalam catatan tersebut sudah tercermin segala informasi

menyangkut seorang pasien yang akan dijadikan dasar didalam menentukan

9


10

tindakan lebih lanjut dalam upaya pelayanan maupun tindakan medis lainnya yang

diberikan kepada seorang pasien yang datang ke rumah sakit. (Depkes RI, 2006)

Isi Rekam Medis

Isi rekam medis menurut KKI (2006) yaitu:

Catatan. Catatan merupakan uraian tentang identitas pasien, pemeriksaan

pasien, diagnosis, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain baik dilakukan oleh

dokter dan dokter gigi maupun tenaga kesehatan lainnya sesuai dengan

kompetensinya.

Dokumen. Dokumen merupakan kelengkapan dari catatan tersebut, antara

lain foto rontgen, hasil laboratorium dan keterangan lain sesuai dengan

kompetensi keilmuannya.

Rekam medis disebut lengkap bila telah berisi seluruh informasi tentang

pasien, sesuai dengan formulir yang disediakan, isi harus lengkap dan benar,

khususnya Resume Medis dan Resume keperawatan termasuk seluruh hasil

pemeriksaan penunjang. Isi rekam medis tersebut:

Rekam Medis Pasien Rawat Inap. Rekam medis untuk pasien rawat inap

sekurang-kurangnya memuat:

- Identitas pasien

- Tanggal dan waktu

- Hasil anamnase, mencakup sekurangnya keluhan dan riwayat penyakit

- Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis

- Diagnosis/masalah

- Rencana penatalaksanaan

- Persetujan tindakan medis (bila ada)


11

- Tindakan/pengobatan

- Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan

- Ringkasan pulang

- Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu

yang memberikan pelayanan kesehatan

- Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien

- Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik

Pendelegasian membuat rekam medis. Selain dokter dan dokter gigi yang

membuat/mengisi rekam medis, tenaga kesehatan lain yang memberikan

pelayanan langsung kepada pasien dapat membuat/mengisi rekam medis atas

perintah/pendelegasian secara tertulis dari dokter dan dokter gigi yang

menjalankan praktik kedokteran.

Rekam medis disebut benar bila sudah diperiksa kelengkapannya oleh

kepala catatan medis atau petugas yang ditunjuk, dan kemudian telah diperiksa

juga oleh panitia catatan medis (dokter) tentang kebenaran isi resume medis yang

dibuat, termasuk adanya diagnosa akhir.

Tujuan Rekam Medis

Menurut Departemen Kesehatan (2006), tujuan rekam medis adalah

menunjang tertib administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan

kesehatan di rumah sakit. Tanpa didukung suatu sistem pengelolaan rekam medis

yang baik dan benar, mustahil tertib administrasi akan berhasil sebagaimana yang

diharapakan.


12

Tertib administrasi merupakan salah satu faktor yang menentukan didalam

upaya pelayanan kesehatan dirumah sakit. Tujuan rekam medis secara rinci akan

terlihat dan analog dengan kegunaan rekam medis itu sendiri.

Manfaat Rekam Medis

Menurut Manual Rekam Medis Konsil Kedokteran Indonesia (2006)

manfaat rekam medis:

Pengobatan pasien. Rekam medis bermanfaat sebagai dasar dan petunjuk

untuk merencanakan dan menganalisis penyakit serta merencanakan pengobatan,

perawatan dan tindakan medis yang harus diberikan kepada pasien.

Peningkatan kualitas pelayanan. Membuat rekam medis bagi

penyelenggaraan praktik kedokteran dengan jelas dan lengkap akan meningkatkan

kualitas pelayanan untuk melindungi tenaga medis dan untuk pencapaian

kesehatan masyarakat yang optimal.

Pendidikan dan penelitian. Rekam medis yang merupakan informasi

perkembangan kronologis penyakit, pelayanan medis, pengobatan dan tindakan

medis, bermanfaat untuk bahan informasi bagi perkembangan pengajaran dan

penelitian di bidang profesi kedokteran dan kedokteran gigi.

Pembiayaan. Berkas rekam medis dapat dijadikan petunjuk dan bahan

untuk menetapkan pembiayaan dalam pelayanan kesehatan pada sarana kesehatan.

Catatan tersebut dapat dipakai sebagai bukti pembiayaan kepada pasien.

Statistik kesehatan. Rekam medis dapat digunakan sebagai bahan statistik

kesehatan, khususnya untuk mempelajari perkembangan kesehatan masyarakat

dan untuk menentukan jumlah penderita pada penyakit-penyakit tertentu.


13

Pembuktian masalah hukum, disiplin dan etik. Rekam medis merupakan

alat bukti tertulis utama, sehingga bermanfaat dalam penyelesaian masalah

hukum, disiplin dan etik.

Menurut Budi (2011), selain digunakan untuk keperluan manajemen

pelayanan pasien, pemantauan kualitas pelayanan kesehatan, kesehatan

masyarakat/komunitas, dan perencanaan serta pemasaran fasilitas pelayanan

kesehatan, rekam medis juga sering kali digunakan untuk beberapa kebutuhan lain

yang seringkali dirangkum dalam akronim ALFRED (Administration, Legal,

Finance, Research, Education, Documentation)

Administration. Rekam medis digunakan untuk keperluan administrasi

dalam pelayanan kesehatan. Sejak pasien diterima, baik rawat jalan, rawat darurat,

maupun rawat inap, hingga pasien pulang. Semua proses pencatatan ini kelak akan

sangat dibutuhkan pada saat menelusuri kembali riwayat kedatangan pasien

tersebut.

Legal. Rekam medis digunakan sebagai bukti telah terjadinya proses

pelayanan kesehatan. Rekam medis akan dihadirkan dalam proses persidangan

untuk menyelesaikan kasus medico-legal (kasus medis yang bermuatan hukum)

guna menelusuri kembali kejadian suatu pelayanan kesehatan melalui runtutan

cerita yang tercatat/terekam didalamnya. Itulah sebabnya rekam medis harus

segera dibuat setelah melakukan suatu pelayanan kesehatan.

Finance. Rekam medis digunakan untuk menghitung biaya pelayanan

kesehatan yang telah diberikan kepada pasien. Hal ini terutama apabila sistem

penagihan biaya pelayanannya berdasarkan item pelayanan yang telah diberikan.

Jika menggunakan sistem penagihan biaya pelayanan berdasarkan diagnosis,


14

maka ketepatan diagnosis dan keakuratan kode diagnosis sangat berpengaruh

terhadap nilai klaim pembiayaan yang diajukan.

Research. Rekam medis digunakan didalam banyak penelitian, baik bidang

medis maupun non-medis, yang dilakukan dengan menggunakan rekam medis

sebagai sumber datanya. Dalam hal penggunaan informasi dalam rekam medis

untuk penelitian tetap harus memperhatikan etika dan peraturan perundangan yang

berlaku.

Education. Dalam proses pendidikan tenaga kesehatan, baik kelompok

tenaga medis, paramedis, penunjang medis, keteknisian medis, maupun keterapian

fisik, banyak digunakan informasi dalam rekam medis sebagai bahan pendidikan.

Penggunaan informasi dalam rekam medis untuk pendidikan harus

memperhatikan etika dan peraturan perundangan yang berlaku.

Documentation. Rekam medis digunakan untuk manajemen pelayanan

pasien. Nilai dokumentasi dalam rekam medis ini berdasarkan isi yang menjadi

sumber ingatan yang harus didokumentasikan dan dipakai sebagai bahan

pertanggungjawaban dan pelaporan rumah sakit.

Kerahasiaan Rekam Medis

Secara umum dapat disadari bahwa informasi yang terdapat dalam rekam

medis sifatnya rahasia. Pasien tentu mengharapkan apa yang ditulis dokter yang

sifatnya rahasia bagi dirinya tidak dibaca oleh kalangan lain, hal ini yang

menyebabkan bila dokter merasa perlu konsultasi dengan dokter lain, maka harus

atas persetujuan pasien. Dalam hal ini dokter konsultan akan membaca segala

rekaman dan catatan dokter pertama. Setiap dokter atau dokter gigi dalam

melaksanakan praktik kedokteran wajib menyimpan kerahasiaan yang


15

menyangkut riwayat penyakit pasien yang tertuang dalam rekam medis. Rahasia

kedokteran tersebut dapat dibuka hanya untuk kepentingan pasien untuk

memenuhi permintaan aparat penegak hukum (hakim majelis), permintaan pasien

sendiri atau berdasarkan ketentuan perundang-undangan yang berlaku. Kewajiban

dari kalangan kesehatan melindungi rahasia ini tertuang dalam lafal sumpah

dokter, kode etik kedokteran Indonesia dan peraturan perundang-undangan yang

ada. (Konsil Kedokteran Indonesia, 2006)

Pertanggung Jawaban Terhadap Rekam Medis

Informasi didalam rekam medis bersifat rahasia, hal ini sesuai dalam

Departemen Kesehatan (2006) tentang Pedoman Penyelenggaraan dan Prosedur

Rekam Medis Rumah Sakit di Indonesia. Rumah sakit bertanggung jawab untuk

melindungi informasi yang ada didalam rekam medis terhadap kemungkinan

hilangnya keterangan ataupun memalsukan data didalam berkas rekam medis

ataupun dipergunakan oleh orang yang tidak berwenang menggunakannya.

Adapun tanggung jawab dibebankan kepada:

Tanggung jawab rumah sakit. Rumah sakit bertanggung jawab untuk

melindungi informasi yang ada didalam rekam medis terhadap kemungkinan

hilangnya keterangan ataupun memalsukan data yang ada didalam rekam medis,

atau dipergunakan oleh orang yang semestinya tidak diberi izin.

Tanggung jawab dokter yang merawat. Tanggung jawab utama akan

kelengkapan rekam medis terletak pada dokter yang merawat. Pengisian dapat

didelegasikan kepada asisten yang dibawah dokter yang merawat, tetapi tanggung

jawab utama tetap ada ditangan dokter yang merawat. Tanpa memperdulikan ada

tidaknya bantuan yang akan diberikan kepadanya dalam melengkapi rekam medis


16

oleh staf lain di rumah sakit, dia mengemban tanggung jawab terakhir akan

kelengkapan dan kebenaran isi rekam medis.

Tanggung jawab petugas rekam medis. Petugas rekam medis membantu

dokter yang merawat dan mempelajari kembali rekam medis. Analisa dari

kelengkapan isi di atas dimaksudkan untuk mencari hal-hal yang kurang dan hal-

hal yang masih diragukan. Petugas dalam melakukan penganalisaan rekam medis

ini harus dilaksanakan pada keesokan harinya setelah pasien dipulangkan atau

meninggal, sehingga data yang diragukan dapat diperbaiki sebelum fakta pasien

terlupakan.

Tanggung jawab pimpinan rumah sakit. Pimpinan rumah sakit

bertanggung jawab menyediakan fasilitas unit rekam medis yang meliputi

ruangan, peralatan dan tenaga yang memadai. Dengan demikian tenaga dibagian

rekam medis dapat bekerja dengan efektif, memeriksa kembali, membuat indeks,

penyimpanan dari semua rekam medis.

Tanggung jawab staf medis. Staf medis mempunyai peranan penting di

rumah sakit dan pengorganisasian staf medis tersebut secara langsung menentukan

kualitas pelayanan terhadap pasien. Makin baik pengorganisasiannya makin baik

pula pelayanan kepada pasien. Agar dapat melaksanakan tugasnya dengan tepat

dan baik direktur rumah sakit/wakil direktur medis dan membuat peraturan-

peraturan yang akan mengatur para anggota staf medis dan membentuk komisi

khusus yang diperlukan yang keanggotaannya diambil diantara anggota-anggota

staf medis, menunjuk komite staf medis untuk melaksanakan beberapa tanggung

jawab khusus yang diperlukan wakil direktur medis yang merupakan atasan dari

seluruh staf medis rumah sakit bertanggung jawab terhadap efektifitas kegiatan


17

pelayanan medis dirumah sakit. Tanggung jawab daripada wakil direktur medis

ini disesuaikan dengan ketentuan yang telah ditetapkan dalam Keputusan Menteri

Kesehatan RI tentang Organisasi dan Tata Kerja Rumah Sakit Umum Kelas

A,B,C, dan D.

Mutu Rekam Medis

Menurut Schoeder dalam Sunartini (2003) mutu pelayanan rumah sakit

merupakan suatu kesepakatan dan pendekatan untuk meningkatkan mutu setiap

proses pelayanan secara berkesinambungan pada setiap dan antar bagian

organisasi yang bertujuan untuk memenuhi bahkan melebihi harapan pelanggan.

Mutu rekam medis akan menggambarkan mutu pelayanan kesehatan yang

diselenggarakan.

Akurat. Agar data menggambarkan proses atau hasil pemeriksaan pasien

diukur secara benar.

Lengkap. Agar data mencakup seluruh karakteristik pasien dan sistem

yang dibutuhkan dalam analisis hasil ukuran.

Dapat dipercaya. Agar dapat digunakan dalam berbagai kepentingan

Valid. Agar data dianggap sah dan sesuai dengan gambaran proses hasil

akhir yang diukur.

Tepat waktu. Agar sedapat mungkin data dikumpulkan dan dilaporkan

mendekati waktu episode pelayanan.

Dapat digunakan. Agar data yang bermutu menggambarkan bahasa dan

bentuk sehingga diinterpretasi, dianalisis untuk pengambilan keputusan.

Seragam. Agar definisi elemen data dibakukan dalam organisasi dan

penggunaannya konsisten dengan definisi diluar organisasi.


18

Dapat dibandingkan. Agar data yang bermutu terevaluasi dengan

menggunakan referensi data dasar yang berhubungan, sumber-sumber riset dan

literatur.

Terjamin. Agar data yang bermutu menjamin kerahasiaan informasi

spesifik pasien.

Mudah diperoleh. Agar data yang bermutu dapat diperoleh melalui

komunikasi langsung dengan tenaga kesehatan, pasien, rekam medis, dan sumber-

sumber lain.

Pengertian Prosedur Rekam Medis

Menurut Shofari (2005), prosedur rekam medis adalah menunjukan susunan

dan langkah-langkah pencatatan medis yang dimulai pada saat diterimanya pasien

di rumah sakit, pencatatan segala informasi mengenai pasien dan pelayanan yang

diberikan, pengolahan data medik, penyimpanan rekam medis sampai pada

pengambilan kembali rekam medis untuk mencapai tujuan dari pelayanan

kesehatan di rumah sakit.

Rumah sakit bertanggung jawab untuk melindungi informasi yang ada di

dalam rekam medis terhadap kemungkinan hilangnya keterangan ataupun

memalsukan data yang ada di dalam rekam medis, atau di pergunakan oleh orang

yang semestinya tidak diberi izin.

Pelaksanaan Prosedur Rekam Medis

Prosedur pelayanan rekam medis adalah menunjukkan susunan dan

langkah-langkah pencatatan medis yang dimulai dari penerimaan pasien, prosedur

assembling berkas rekam medis, prosedur koding, prosedur filling, dan prosedur


19

analising/reporting untuk mencapai tujuan dari pelayanan kesehatan dirumah

sakit.

Penerimaan pasien. Menurut Budi (2011), kegiatan penerimaan pasien

perlu diperhatikan tentang cara melakukan penerimaan pasien, penerimaan pasien

dapat dilakukan dengan pendaftaran langsung dan tidak langsung. Pendaftaran

langsung berarti pasien atau keluarga pasien datang langsung ke fasilitas

pelayanan kesehatan untuk mendaftar sebagai pasien. Sedangkan pendaftaran

tidak langsung berarti pasien melakukan pendaftaran untuk mendapatkan

pemeriksaan dari fasilitas pelayanan kesehatan dengan memanfaatkan fasilitas

teknologi jarak jauh, misalnya pasien mendaftar dengan memanfaatkan fasilitas

telepon, fasilitas sms, fasilitas web, dan lain-lain.

Untuk jenis penerimaan pasien di fasilitas pelayanan kesehatan ada yang

disebut pasien baru dan pasien lama. Pasien baru berarti bahwa pasien tersebut

belum pernah melakukan kunjungan ke fasilitas pelayanan kesehatan tersebut atau

pasien tersebut baru pertama kali datang berobat ke fasilitas pelayanan tersebut.

Untuk pasien lama merupakan pasien yang pernah berobat di fasilitas pelayanan

kesehatan tertentu.

Kunjungan kasus pasien berobat di fasilitas pelayanan kesehatan dibedakan

kasus baru dan kasus lama. Kasus baru berarti pasien tersebut datang ke fasilitas

pelayanan kesehatan dengan penyakit yang belum pernah diderita sebelumnya.

Walaupun pasien ini merupakan pasien yang sudah pernah datang berobat ke

rumah sakit, tetapi kalau penyakitnya baru pertama kali diperiksakan di rumah

sakit tersebut maka pasien tersebut di sebut sebagai pasien dengan kasus baru.

Untuk pasien dengan kasus lama merupakan pasien pasien yang datang berobat ke


20

fasilitas pelayanan kesehatan dengan kasus yang sudah pernah dialami

sebelumnya. Beberapa kegiatan penerimaan pasien menurut Budi (2011) meliputi

identifikasi pasien, penamaan pasien, penomoran berkas rekam medis, dan

registrasi pasien. Masing-masing kegiatan dikerjakan sesuai dengan prosedur yang

berlaku.

Identifikasi pasien. Identifikasi adalah proses pengumpulan data dan

pencatatan segala keterangan tentang bukti-bukti dari seseorang sehingga dapat

menetapkan dan mempersamakan keterangan tersebut dengan individu seseorang,

dengan kata lain bahwa dengan identifikasi dapat mengetahui identitas seseorang

dan dengan identitas tersebut dapat mengenal seseorang dengan membedakan dari

orang lain. Identifikasi dilakukan dengan tujuan yaitu:

1. Mengenali secara fisik baik secara melihat wajah/fisik seseorang secara

umum atau membandingkan seseorang dengan gambar/foto.

2. Memperoleh keterangan pribadi seperti nama, nama orang tua, nama

suami/istri, pekerjaan, alamat, agama, tempat/tanggal lahir, golongan darah,

pendidikan, dan keterangan pribadi spesifik lainnya.

3. Mengadakan penggabungan antara pengenalan fisik dengan keterangan

pribadi. Pengenalan dua hal ini dapat lebih dipercaya karena dikeluarkan

oleh institusi yang mempunyai kewenangan membuat serta mengeluarkan

identitas seseorang yang berupa Kartu Tanda Penduduk (KTP), kartu

mahasiswa, paspor, SIM, dan sebagainya.

Unit rekam medis mempunyai tanggung jawab atas kelengkapan data

identifikasi setiap pasien, maka dalam mengumpulkan data identitas pasien harus


21

diperoleh data yang lengkap sehingga dalam proses pelayanan kesehatan

selanjutnya akan berjalan dengan baik.

Penomoran berkas rekam medis. Sistem penomoran dalam pelayanan

rekam medis yaitu tata cara penulisan nomor yang diberikan kepada pasien yang

datang berobat sebagai bagian dari identitas pribadi pasien yang bersangkutan.

Nomor rekam medis memiliki berbagai kegunaan atau tujuan yaitu (a) sebagai

petunjuk pemilik rekam medis pasien yang bersangkutan, (b) untuk pedoman

dalam tata cara penyimpanan (penjajaran) berkas rekam medis dan (c) sebagai

petunjuk dalam pencarian berkas rekam medis yang telah tersimpan di filling.

Ketika pasien datang berobat, petugas rekam medis harus memberikan

nomor rekam medis dan mencatatnya ke dalam beberapa formulir rekam medis

yaitu (a) Kartu Identitas Berobat (KIB), (b) KIUP, (c) formulir data dasar pasien,

(d) formulir masuk-keluar pasien, (e) buku register pendaftaran pasien,

selanjutnya oleh petugas pada pelayanan pasien berikutnya, nomor rekam medis

tersebut akan dicatat pada setiap lembar formulir.

Ada tiga sistem pemberian nomor pasien masuk (Admission Numbering

System) yaitu: (1) pemberian nomor cara seri (Serial Numbering System) yaitu

petugas pendaftaran memberikan nomor baru (berkas baru) tanpa membedakan

antara pasien baru dan pasien lama, sehingga seorang pasien bisa saja memiliki

sejumlah berkas rekam medis sesuai jumlah kunjungannya ke fasilitas pelayanan

kesehatan. (2) pemberian nomor cara unit (Unit Numbering System) yaitu pasien

yang berkunjung ke fasilitas pelayanan kesehatan akan mendapatkan satu nomor

rekam medis (berkas rekam medis) ketika pasien tersebut pertama kali datang

tercatat sebagai pasien di fasilitas pelayanan kesehatan tersebut. (3) pemberian


22

nomor cara seri unit (serial unit numbering system) yaitu perpaduan antara sistem

seri dan unit dengan memberikan nomor baru (berkas rekam medis baru) kepada

seluruh pasien yang berkunjung tetapi kemudian untuk pasien lama akan dicarikan

berkas rekam medisnya. Pada sistem ini berkas rekam medis lama akan

digabungkan dengan yang baru dan selanjutnya digabung dengan menggunakan

nomor (berkas) baru.

Penamaan pasien. Sistem penamaan dalam pelayanan rekam medis adalah

tata cara penulisan nama seseorang yang bertujuan untuk membedakan satu pasien

dengan pasien lain dan untuk memudahkan dalam pengindeksan (Indeks Utama

Pasien/IUP). Penulisan nama dan nomor rekam medis dilakukan pada setiap

lembar formulir rekam medis. Berikut ini cara menulis dan mengindeks nama

pada formulir rekam medis: Penulisan nama pasien diikuti singkatan yang

menunjukan status pasien. Singkatan ini bisa dituliskan didepan nama atau

dibelakang nama pasien, pada dasarnya di fasilitas pelayanan kesehatan tersebut

sebaiknya konsisten penulisannya.

1. Penulisan gelar/pangkat dituliskan dibelakang nama pasien, untuk nama

pasien yang seharusnya mempunyai gelar di depan namanya maka gelar

tetap dituliskan dibelakang nama pasien.

2. Nama pasien dituliskan lengkap sesuai dengan Kartu Tanda Penduduk

(bukan nama panggilan).

3. Penulisan nama ditulis menggunakan ejaan yang disempurnakan di

Indonesia (sesuai EYD).

4. Nama pada sampul berkas rekam medis ditulis dengan menggunakan huruf

kapital, hal ini untuk mempermudah membaca nama pasien.


23

5. Pada lembar identitas pasien disertakan nama penanggungjawab yang sah.

Registrasi pasien. Registrasi merupakan kegiatan pendataan data seperti

nama, alamat, dan data lainnya ke dalam daftar pada buku atau sistem informasi.

Daftar tersebut dikenal dengan sebagai register. Register digunakan untuk

keperluan pencatatan dan pengumpulan penyakit.

Berbagai kepentingan yang dilayani dengan adanya register diantaranya

adalah data-data yang ada dalam register dapat digunakan untuk keperluan

identifikasi individu pasien, pelayanan proteksi terhadap individu secara segera,

surveillance, epidemiologi, perencanaan, pelaksanaan, evaluasi, dan pelayanan

terhadap pasien, penelitian, dan pendidikan.

Assembling. Menurut Budi (2011), assembling berarti merakit, tetapi untuk

kegiatan assembling berkas rekam medis di fasilitas pelayanan kesehatan tidaklah

hanya sekedar merakit atau mengurut satu halaman ke halaman yang lain sesuai

dengan aturan yang berlaku. Pengurutan halaman ini dimulai dari berkas rekam

medis gawat darurat, rawat jalan, dan rawat inap.

Menurut Indradi (2016), bagian rekam medis yaitu salah satu bagian di unit

rekam medis yang mempunyai tugas pokok:

Merakit kembali Dokumen Rekam Medis (DRM) dari rawat jalan, gawat

darurat dan rawat inap menjadi urut dan runtut sesuai dengan kronologi penyakit

pasien yang bersangkutan

1. Meneliti kelengkapan data yang seharusnya tercatat didalam formulir rekam

medis sesuai dengan kasus penyakitnya dan meneliti kebenaran pencatatan

data rekam medis, sesuai dengan kasus penyakitnya


24

2. Mengendalikan DRM yang dikembalikan ke unit pencatat data karena isinya

tidak lengkap

3. Mengendalikan penggunaan nomor rekam medis

4. Pendistribusian dan mengendalikan penggunaan formulir rekam medis

Peran dan fungsi assembling dalam pelayanan rekam medis yaitu sebagai

perakit formulir rekam medis, peneliti isi data rekam medis, pengendali DRM

tidak lengkap, pengendali penggunaan nomor rekam medis dan formulir rekam

medis. Kegiatan pokok pelayanan rekam medis di assembling menurut Indradi

(2016):

1. Terhadap sensus harian yang diterima

Menerima SHRJ, Sensus Harian Gawat Darurat (SHGD), Sensus Harian

Rawat Inap (SHRI), beserta Dokumen Rekam Medis (DRM) rawat jalan,

rawat inap, dan gawat darurat setiap hari, kemudian mencocokan jumlah

DRM dengan jumlah pasien yang tercatat pada sensus harian masing-

masing dan menandatangani buku ekspedisi sebagai bukti serah terima

DRM dan mengirimkan sensus harian tersebut ke fungsi analising dan

reporting

2. Terhadap DRM yang diterima

a. Merakit kembali formulir rekam medis bersamaan dengan itu melakukan

kegiatan penelitian terhadap kelengkapan data rekam medis pada setiap

lembar formulir rekam medis sesuai dengan kasusnya, misalnya bila pada

formulir masuk-keluar pasien dijumpai: ada tindakan medis maka harus ada

laporan operasinya, ada kematian maka harus ada laporan sebab akibat, ada

bayi lahir maka harus ada laporan persalinan laporan bayi lahir dan identitas


25

bayi lahir, dan penyakit yang harus ditegakkan dengan pemeriksaan

laboratorium rontgen, maka harus ada laporan hasi pemeriksaannya

b. Mencatat hasil penelitian tersebut ke dalam formulir, kertas kecil untuk

mencatat data yang tidak lengkap kemudian ditempelkan pada halaman

depan folder DRM dan kartu kendali (KK) yang isi datanya meliputi tanggal

diterimanya DRM, nomor rekam medis, nama pasien, umur/tanggal lahir

pasien, alamat pasien, tanggal masuk pasien, tanggal keluar pasien, lama

dirawat, keadaan keluar pasien (sembuh/meninggal/dirujuk), diagnosis

utama, diagnosis kedua, ketiga, dan seterusnya, diagnosis komplikasi,

tindakan medis/operasi, sebab kematian, dokter yang merawat,

ruang/bangsal perawatan, kelas perawatan, peserta askes/non askes,

ketidaklengkapan data rekam medis.

c. Bila DRM telah lengkap, selanjutnya: menyerahkan DRM dan KK ke

bagian K/I, menyerahkan sensus harian ke bagian A/R

d. Bila DRM tidak lengkap, selanjutnya:

1. Menempelkan kertas kecil pada halaman depan folder DRM

2. Dengan menggunakan buku ekspedisi, menyerahkan DRM tidak lengkap

kepada unit pencatat untuk diteruskan kepada petugas yang bertanggung

jawab terhadap kelengkapan isi data rekam medis yang bersangkutan untuk

dilengkapi

3. Menyimpan KK berdasarkan tanggal penyerahan DRM tidak lengkap

tersebut

e. Mengambil kembali DRM tidak lengkap pada 2x24 jam setelah waktu

penyerahannya


26

3. Terhadap penggunaan nomor dan formulir rekam medis

a. Mengalokasikan nomor rekam medis ke TPPRJ, UGD, dan kamar bersalin

(untuk bayi baru lahir), bila TPPRI menerima pasien langsung juga diberi

alokasi nomor rekam medis

b. Mengendalikan penggunaan nomor rekam medis agar tidak terjadi duplikasi

dengan melakukan pencatatan penggunaanya kedalam buku catatan

penggunaan nomor rekam medis oleh unit pengguna tersebut

c. Mendistribusikan formulir, catatan, dan laporan rekam medis ke unit-unit

yang memerlukan untuk proses pencatatan dan pelaporan rekam medis

d. Mengendalikan penggunaan formulir, catatan dan laporan tersebut dengan

menggunakan buku pengendalian penggunaan formulir rekam medis

Prosedur yang terkait dengan kegiatan di assembling:

1. Prosedur penerimaan sensus harian dan DRM dari unit pencatat data rekam

medis

2. Prosedur perakitan dan penelitian DRM

3. Prosedur pengembalian DRM ke unit pencatat data rekam medis untuk

dilengkapi

4. Prosedur penyimpanan KK untuk mengendalikan DRM tidak lengkap

Unsur-unsur pengendalian kegiatan di assembling:

1. Digunakannya KK untuk mencatat dan mengendalikan DRM

2. Digunakannya buku ekspedisi untuk serah terima DRM

3. Digunakannya buku catatan penggunaan dan pengendalian formulir rekam

medis

4. Digunakannya buku catatan penggunaan nomor rekam medis


27

Koding dan Indeksing (K/I). Kegiatan pengkodean adalah pemberian

penetapan kode dengan menggunakan huruf dan angka atau kombinasi antara

huruf dan angka yang mewakili komponen data. Kode klasifikasi penyakit oleh

WHO (WORLD HEALTH ORGANIZATION) bertujuan untuk menyeragamkan

nama dan golongan penyakit, cidera, gejala, dan faktor yang mempengaruhi

kesehatan. Sejak tahun 1993 WHO mengharuskan negara anggotanya termasuk

Indonesia menggunakan klasifikasi penyakit revisi 10 (ICD-10, International

Statistical Classification of Disease and Related Health Problem Tenth Revision).

Namun, di Indonesia sendiri ICD-10 baru ditetapkan untuk menggantikan ICD-9

tahun 1998.

Bagian koding dan indeksing (K/I) adalah salah satu bagian dalam unit

rekam medis yang mempunyai tugas pokok:

1. Mencatat dan meneliti kode penyakit dari diagnosis yang ditulis dokter,

kode operasi dari tindakan medis yang ditulis dokter atau petugas kesehatan

lainnya dan kode sebab kematian dari sebab kematian yang ditetapkan

dokter

2. Mencatat hasil pelayanan ke dalam formulir indeks penyakit, indeks operasi,

atau tindakan medis, indeks sebab kematian dan indeks dokter sesuai

dengan ketentuan mencatat indeks

3. Menyimpan indeks tersebut sesuai dengan ketentutan menyimpan indeks

4. Membuat laporan penyakit (morbiditas) dan laporan kematian (mortalitas)

berdasarkan indeks penyakit, indeks operasi dan indeks sebab kematian

Kegiatan pokok pelayanan rekam medis di bagian K/I:

1. Menerima DRM yang sudah lengkap dan KK dari fungsi assembling


28

2. Meneliti dan mencatat kode penyakit, operasi atau tindakan medis, sebab

kematian pada KK dan lembar formulir rekam medis yang tertulis diagnosis

penyakit, jenis operasi atau tindakan medis dan sebab kematian

3. Menyusun atau membuat daftar kode penyakit sebagai alat bantu kode

penyakit

4. Mencatat data dan informasi rekam medis ke dalam formulir indeks

penyakit, operasi atau tindakan medis, sebab kematian dan indeks dokumen

5. Menyimpan indeks penyakit, operasi atau tindakan medis, sebab kematian

dan dokter sesuai urutan abjad dengan cara:

a. Sederhana yaitu berdasarkan urutan abjad indeks yang akan disimpan

b. Tunjuk silang yaitu selain indeks disimpan berdasarkan diagnosis utama

sesuai urutan abjad, bila dijumpai diagnosis komplikasi atau dilakukan

tindakan operasi, maka diagnosis komplikasinya atau tindakan di indeks

pada indeks yang sesuai. Untuk mengetahui bahwa diantara diagnosis utama

dan komplikasi tersebut ada kaitannya sedang indeksnya disimpan secara

terpisah maka kolom tunjuk silang ditulis kode ICD

6. Menyerahkan DRM yang sudah lengkap dan KK ke fungsi filling

7. Bila diminta untuk menyiapkan nomor rekam medis dengan penyakit,

operasi atau tindakan medis, sebab kematian yang sama untuk keperluan

tertentu, kegiatannya:

a. Mencari jenis penyakit atau operasi atau sebab kematian yang diminta

kemudian mencatat nomor rekam medis dan nama pasien sesuai kurun

waktu yang diminta

b. Menyerahkan catatan tersebut ke filling untuk disiapkan DRM-nya


29

8. Menyediakan indeks penyakit, operasi, sebab kematian dan indeks dokter

untuk keperluan tertentu misalnya laporan morbiditas penyakit tertentu,

laporan sebab kematian tertentu, laporan jenis operasi tertentu

9. Menyusun laporan jumlah dan jenis penyakit, operasi dan sebab kematian

menurut golongan umur pada periode tertentu berdasarkan indeks

Prosedur yang terkait dengan kegiatan di bagian K/I:

1. Prosedur penerimaan DRM dan KK dari assembling

2. Prosedur penelitian dan pencatatan kode penyakit, operasi dan sebab

kematian

3. Prosedur penyimpanan indeks penyakit, operasi dan sebab kematian serta

indeks dokter

4. Prosedur pembuatan daftar kode penyakit, operasi dan sebab kematian serta

kode dokter

Filling. Bagian filling adalah salah satu bagian dalam unit rekam medis

yang mempunyai tugas pokok:

1. Menyimpan DRM dengan metode tertentu sesuai dengan kebijakan

penyimpanan DRM

2. Mengambil kembali (retriev) DRM untuk berbagai keperluan

3. Menyusutkan (meretensi) DRM sesuai dengan ketentuan yang ditetapkan

sarana pelayanan kesehatan

4. Memisahkan penyimpan DRM in-aktif dari DRM aktif

5. Membantu dalam penilaian nilai guna rekam medis

6. Menyimpan DRM yang dilestarikan (diabadikan)

7. Membantu dalam pelaksanaan pemusnahan formulir rekam medis


30

Kegiatan pokok pelayanan rekam medis di bagian filling menurut Indradi

(2016) sebagai berikut:

1. Menerima KK dan DRM yang sudah lengkap dan sudah diberi kode dari

fungsi K/I

2. Menyimpan DRM yang sudah lengkap ke dalam rak penyimpanan sesuai

dengan metode yang digunakan dan sesuai dengan kode warna pada nomor

rekam medisnya

3. Menggunakan halaman sebaliknya KK yang sudah tidak terpakai untuk

digunakan sebagai formulir tracer

4. Menyediakan DRM dengan langkah-langkah sebagai berikut:

a. Menerima tracer yang sudah dicatat terisi dari unit pengguna untuk

pelayanan pasien atau pengguna yang lain untuk keperluar tertentu

b. Mencari nomor rekam medis sesuai dengan permintaan pada tracer tersebut

c. Menyelipkan tracer pada DRM yang sudah ditemukan

d. Mengambil DRM yang sudah di temukan

5. Mencatat penggunaan DRM pada buku catatan penggunaan DRM (bon

pinjam DRM)

6. Menandatangani dan meminta tanda tangan penerima DRM pada buku

catatan penggunaan DRM

7. Melakukan penyisiran dan mengembalikan DRM yang salah letak dengan

langkah langkah berikut: melihat kode warna pada kelompok nomor atau

section pada rak filling, bila dijumpai ada nomor atau warna yang tidak

sesuai, DRM diambil kemudian dikembalikan pada letak yang sesuai

8. Melakukan retensi DRM dengan langkah-langkah sebagai berikut:


31

a. Mencatat nomor-nomor rekam medis yang sudah waktunya di retensi sesuai

dengan ketentuan jadwal retensi. Data tersebut diperoleh dari KIUP, bila

belum menggunakan KIUP dapat pula diperoleh dari buku register

pendaftaran pasien rawat jalan dan rawat inap

b. Menulis pada tracer dengan keterangan bahwa DRM tersebut diretensi dan

disimpan pada rak DRM inaktif

c. Menyelipkan tracer pada DRM yang akan disimpan inaktif

d. Mengambil DRM yang akan disimpan inaktif

e. Menyimpan DRM inaktif berdasarkan urutan tanggal terakhir berobat dan

dikelompokkan berdasarkan jenis penyakit untuk keperluan:

1. Menentukan lamanya penyimpanan DRM inaktif

2. Memudahkan ketika akan dinilai nilai gunanya

9. Bersama tim pemusnah rekam medis melaksanakan kegiatan pemusnahan,

dengan langkah-langkah sebagai berikut:

a. Mengambil DRM inaktif yang sudah saatnya dapat dimusnahkan (disimpan

dalam keadaan inaktif minimal selama 2 tahun dihitung dari saat disimpan

sebagai DRM inaktif)

b. Mengelompokkan DRM yang akan dimusnahkan berdasarkan jenis penyakit

c. Membantu dalam kegiatan penilaian nilai guna rekam medis yang dilakukan

oleh tim pemusnah DRM dengan cara membacakan isi lembar formulir

rekam medis yang bersangkutan

d. Membuat daftar pertelaahan DRM

e. Memisahkan lembar formulir rekam medis yang akan dilestarikan


32

f. Menjadikan satu lembar-lembar formulir rekam medis yang akan

dilestarikan tersebut sesuai nama pasien yang bersangkutan dalam satu

folder

g. Mengawetkan formulir rekam medis yang akan dilestarikan

h. Menyimpan lembar formulir rekam medis yang akan dilestarikan sesuai

dengan urutan abjad nama pasien

i. Membakar DRM yang dimusnahkan dengan incinerator atau mencacah

kertas dengan mesin pencacah

10. Menghitung tingkat penggunaan DRM perbulan atau pertribulan

11. Menghitung tingkat kebandelan terhadap pencatatan kelengkapan isi DRM

perbulan

12. Menghitung tingkat kehilangan DRM

Prosedur yang terkait dengan kegiatan di bagian filling:

1. Prosedur penerimaan DRM + KK dari fungsi K/I

2. Prosedur penyimpanan DRM

3. Prosedur pengambilan kembali DRM

4. Prosedur penyisiran dan retensi DRM

5. Prosedur penilaian nilai guna rekam medis

6. Prosedur pengabadian formulir rekam medis

7. Prosedur pemusnahan formulir rekam medis

Unsur-unsur pengendalian kegiatan dibagian filling:

1. Digunakannya tracer sebagai pengganti DRM yang sedang digunakan dan

untuk penghitungan tingkat penggunaan DRM


33

2. Digunakannya buku catatan penggunaan DRM untuk kontrol penggunaan

DRM

3. Digunakannya KIUP atau buku register pendaftaran pasien rawat jalan,

gawat darurat, dan rawat inap untuk mencatat DRM yang siap di retensi

4. Digunakannya catatan atau daftar DRM yang disimpan inaktif untuk

melakukan penilaian nilai guna rekam medis

5. Digunakannya daftar pertelahaan untuk persiapan pengabdian dan

pemusnahan formulir rekam medis

6. Digunakannya daftar formulir rekam medis yang diabadikan untuk

diawetkan

7. Digunakannya daftar formulir rekam medis yang akan dimusnahkan untuk

menyusun berita acara pemusnahan formulir rekam medis (Indradi, 2016)

Ditinjau dari lokasi penyimpanan berkas rekam medis, maka

penyimpanannya dibagi menjadi 2 cara yaitu:

1) Sentralisasi merupakan sistem penyimpanan berkas rekam medis secara

sentral yaitu suatu sistem penyimpanan dengan cara menyatukan berkas

rekam medis pasien rawat jalan, rawat inap, gawat darurat ke dalam satu

folder tempat penyimpanan.

2) Desentralisasi yaitu sistem penyimpanan berkas rekam medis dengan

memisahkan berkas rekam medis pasien rawat jalan, inap, dan darurat pada

folder tersendiri atau ruang atau tempat tersendiri.

Menurut Budi (2011), selain cara penyimpanan berdasarkan lokasi

penyimpanan berkas rekam medis, masih ada pengaturan penyimpanan berkas


34

rekam medis menurut jenis sistem penyimpanan yang digunakan pada fasilitas

pelayanan kesehatan. Jenis sistem penyimpanan, meliputi:

1. Sistem Penyimpanan Alphabetic merupakan jenis penyimpanan berkas

rekam medis berdasarkan urutan abjad. Huruf depan dari nama pasien akan

dijadikan huruf kunci untuk pencarian pada rak penyimpanan.

2. Sistem Penyimpanan Numerik merupakan salah satu jenis penyimpanan

berkas rekam medis yang mengikuti urutan nomor rekam medisnya.

Terdapat 3 cara penyimpanan berdasarkan numerik ini yaitu:

a. Straight Numerical Filling dikenal dengan sistem penjajaran dengan nomor

langsung yaitu suatu sistem berkas rekam medis dengan menjajarkan berkas

rekam medis berdasarkan urutan nomor rekam medisnya secara langsung

pada rak penyimpanan. Misalnya rekam medis berikut ini disimpan

berurutan dalam satu rak yaitu 08-00-01, 08-00-02, 08-00-03.

b. Middle Digit Filling merupakan suatu sistem penyimpanan berkas rekam

medis berdasarkan numeric dengan urutan sistem angka tengah. Sistem ini

menyimpan berkas rekam medis dengan mensejajarkan berkas rekam medis

berdasarkan urutan nomor rekam medis pada 2 angka kelompok tengah.

c. Terminal Digit Filling merupakan sistem penyimpanan berkas rekam medis

numeric dengan sistem angka akhir. Pada sistem ini penjajaran rekam medis

di rak filling dengan menjajarkan berkas rekam medis berdasarkan urutan

nomor rekam medis kelompok akhir. Artinya 2 angka pada kelompok akhir

ini dijadikan kunci penyimpanan berkas rekam medisnya.

3. Sistem Penyimpanan Kronologis merupakan jenis penyimpanan berkas

rekam medis berdasarkan urutan peristiwa/kejadian pasien datang ke


35

fasilitas pelayanan kesehatan. Sebagai contoh fasilitas pelayanan kesehatan

menyimpan berkas rekam medisnya dengan cara diurutkan tiap tanggal,

sehingga mungkin akan terbentuk kelompok-kelompok sesuai tanggal pasien

berobat.

4. Sistem Penyimpanan Subjek (Kasus) merupakan jenis penyimpanan berkas

rekam medis berdasarkan kasus penyakit yang diderita masing-masing

pasien, misalnya rak pertama untuk menyimpan berkas rekam medis pada

penyakit dalam, dan rak kedua menyimpan berkas rekam medis pada kasus

penyakit jantung, dan seterusnya.

5. Sistem Penyimpanan Wilayah merupakan jenis penyimpanan rekam medis

berdasarkan wilayah yang ada dilingkup fasilitas pelayanan kesehatan

berada. Rak-rak penyimpanan berkas rekam medis akan dikelompokkan

berdasarkan nama wilayah yang ada, sehingga berkas rekam medis pasien

akan disimpan berdasarkan wilayah tempat tinggalnya. Sistem penyimpanan

wilayah ini sering disebut dengan penyimpanan Family Folder.

Analising/Reporting (A/R). Bagian analising dan reporting (A/R) adalah

salah satu bagian dalam unit rekam medis yang mempunyai tugas pokok menurut

Indradi (2016):

1. Mengumpulkan data kegiatan rumah sakit dari sensus harian yang dicatat

oleh unit pelayanan pencatat data kegiatan rumah sakit

2. Merekap sensus harian sebagai dasar laporan kegiatan rumah sakit

3. Mengumpulkan data dan mengolah data penyakit rawat jalan dan rawat inap

sebagai dasar laporan morbiditas


36

4. Mengumpulkan dan mengolah data penyakit khusus rawat inap dan status

imunisasi sebagai dasar laporan surveilans terpadu

5. Mengumpulkan dan mengolah data dasar rumah sakit sebagai dasar laporan

keadaan rumah sakit

6. Mengumpulkan dan mengolah data keadaan ketenagaan sebagai dasar

laporan keadaan ketenagaan

7. Mengumpulkan dan mengolah data peralatan medis dan data kegiatan

kesehatan lingkungan sebagai dasar laporan peralatan medis dan kesehatan

lingkungan

8. Mengumpulkan dan mengolah data infeksi nosokmial untuk laporan

kegiatan pengendalian infeksi nosokomial

9. Mengolah data rekam medis untuk laporan hasil analisis statistik rumah

sakit

10. Mengumpulkan dan mengolah data sebab kematian sebagai dasar laporan

mortalitas

Menurut Indradi (2016), kegiatan pokok pelayanan rekam medis di bagian

A/R:

1. Menerima sensus harian dari fungsi assembling, kemudian:

a. Merekap SHRI ke rekapitulasi harian, bulanan, tribulanan untuk

penyusunan kegiatan rawat inap

b. Mengolah data sensus harian untuk pelayanan klinis lainnya untuk

penyusunan kegiatan rawat jalan, gawat darurat, kesehatan gigi, radiologi,

pengujian kesehatan, rujukan, rehabilitasi medis, latihan kerja, keluarga

berencana, imunisasi, pelayanan kesehatan jiwa dan lain-lain


37

2. Meminjam indeks penyakit rawat jalan dan rawat inap dari fungsi K/I untuk

penyusunan laporan: morbilitas rawat inap (keadaan penyakit rawat inap),

morbilitas rawat jalan (keadaan penyakit rawat jalan), morbilitas khusus

rawat inap (keadaan penyakit rawat inap), morbilitas khusus rawat jalan

(keadaan penyakit rawat jalan)

3. Mengalkulasi data rekam medis dari laporan-laporan tersebut untuk

dianalisis statistiknya

4. Membuat laporan-laporan khusus untuk keperluan manajemen rumah sakit

5. Bersama-sama fungsi lain yang terkait yaitu:

a. Unit rawat inap mengumpulkan data morbiditas khusus

b. Unit rawat inap mengumpulkan data kegiatan dan status imunisasi dan

mengirimkan laporan ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota

c. Sub bagian umum rumah sakit mengumpulkan dan mengolah data dasar

rumah sakit

d. Sub bagian ketenagaan mengumpulkan dan mengolah ketenagaan sebagai

dasar laporan ketenegaan

e. IPSRS (Instalasi Pemeliharaan Sarana Rumah Sakit) mengumpulkan dan

mengolah data peralatan medis dan kesehatan lingkungan

f. Panitia pengendali infeksi nosokmial rumah sakit mengumpulkan dan

mengolah data pengendalian infeksi nosokomial rumah sakit

g. Mengumpulkan data morbiditas individual pasien rawat inap

6. Mengolah data rekam medis untuk analisis statistik rumah sakit


38

7. Menyusun dan menyiapkan laporan-laporan untuk dikirim ke Dinas

Kesehatan Kabupaten/Kota, Dinas Kesehatan Propinsi dan Departemen

Kesehatan serta pemilik rumah sakit yang bersangkutan

Prosedur yang terkait dengan kegiatan dibagian A/R berikut ini:

1. Prosedur penerimaan sensus harian dari fungsi assembling

2. Prosedur rekapitulasi SHRI ke rekapitulasi harian, bulanan, tribulanan

3. Prosedur pencatatan dan pelaporan data kegiatan, data morbiditas, data

dasar rumah sakit, data ketenagaan, data peralatan medis dan kesehatan

lingkungan

4. Prosedur pencatatan data mortalitas rawat jalan, gawat darurat, dan rawat

inap

5. Prosedur penghitungan statistik rumah sakit

6. Prosedur pengiriman laporan-laporan rumah sakit (Indradi, 2016)

Unsur-unsur pengendalian kegiatan di bagian A/R:

1. Digunakannya sensus harian untuk dasar penyusunan laporan kegiatan

rumah sakit

2. Digunakannya formulir-formulir pelaporan untuk menyusun laporan

3. Digunakannya data dan informasi rekam medis untuk analisis statistik

rumah sakit

Pelayanan Rawat Inap

Menurut Indradi (2016) tempat penerimaan pasien rawat inap (TPPRI) atau

ruang penerimaan pasien rawat inap (RPP) atau pusat informasi rawat inap atau

pusat informasi rumah sakit adalah salah satu bagian di rumah sakit yang

kegiatannya mengatur penerimaan pendaftaran pasien yang akan rawat inap.


39

Rawat inap ini sendiri adalah pelayanan kesehatan perorangan yang meliputi

observasi, pengobatan, keperawatan, rehabilitasi medik dengan menginap di ruang

rawat inap pada sarana kesehatan rumah sakit pemerintah dan swasta, serta

puskesmas dan rumah bersalin yang oleh karena penyakitnya penderita harus

menginap dan mengalami transformasi yaitu pasien sejak masuk ruang perawatan

hingga pasien dinyatakan boleh pulang. Sistem pelayanan TPPRI berbeda antara

satu rumah sakit dengan rumah sakit lain. Perbedaanya pada kebijakan

penerimaan pasien yang akan dirawat inap yaitu (a) semua pasien rawat inap

harus melalui pemeriksaan rawat jalan atau gawat darurat, atau (b) TPPRI dapat

menerima pasien langsung selain melalui pasien dari rawat jalan dan gawat

darurat.

Dalam hal kebijakan menerima pasien langsung ada konsekuensinya dalam

pelayanan klinis dan pelayanan rekam medis. Untuk pelayanan klinis, setiap

pasien yang langsung ke TPPRI harus diperiksa terlebih dahulu oleh dokter atau

tenaga kesehatan yang berwenang untuk menentukan diagnosis dan ke bangsal

mana pasien akan dirawat sesuai dengan temuan kasus klinisnya. Sedangkan

untuk pelayanan rekam medis berarti harus ditetapkan sebagai pasien baru atau

lama. Untuk mempercepat proses pelayanan maka pada kedua sistem tersebut,

setiap pasien yang akan rawat inap dianggap baru, kemudian dicari di KIUP

setelah pasien dirawat inap.

Tugas pokok TPPRI yaitu mencatat mutasi pasien rawat inap, yaitu keluar

masuknya pasien dibangsal rawat inap sehingga dapat diperoleh informasi yang

akurat tentang tempat tidur (TT) yang kosong dan nama-nama pasien yang sedang

dirawat inap, hal ini meliputi:


40

1. Menerima pasien berdasarkan admission note yang dibuat dokter

2. Bersama-sama pasien atau keluarga pasien menentukan kelas perawatan dan

bangsal yang dituju

3. Menjelaskan mengenai tarif layanan rawat inap dengan fasilitas-fasilitas

diruang rawat inap

4. Menyiapkan formulir-formulir rawat inap yang sesuai dengan kasus

penyakitnya

5. Mengantar pasien ke bangsal yang ditu bersama-sama formulir rekam medis

rawat inap yang sesuai dengan kasusnya

6. Memberi informasi tentang adanya mutasi pasien kepada keluarga pasien,

pengunjung atau instansi/badan/orang yang memerlukan informasi tentang

keberadaan pasien rawat inap

Beberapa hal yang harus diperhatikan demi kelancaran penerimaan pasien

rawat inap, antara lain:

a. Bagian penerimaan pasien bertanggung jawab sepenuhnya mengenai

pencatatan seluruh informasi yang berkenaan dengan diterimanya seorang

pasien di rumah sakit

b. Bagian penerimaan pasien harus segera memberi tahukan bagian-bagian lain

terutama bagian yang berkepentingan langsung

c. Semua bagian harus memberi tahukan bagian penerimaan pasien, apabila

pasien diijinkan meninggalkan rumah sakit dan membuat catatan yang

lengkap tentang jumlah tempat tidur yang terpakai dan yang tersedia

diseluruh rumah sakit. Rekam medis yang lengkap, tebaca, dan seragam

harus disimpan oleh setiap bagian selama pasien dirawat


41

d. Instruksi yang jelas harus diketahui oleh setiap petugas yang bekerja dalam

proses penerimaan dan pemulangan pasien. (Muslihatun, 2009)

Teori Kepatuhan

Istilah kepatuhan (compliance) menurut Pranoto (2007) adalah sikap suka,

menurut perintah, taat pada perintah. Menurut Niven & Neil (2002), kepatuhan

adalah perilaku sesuai aturan dan berdisiplin. Kepatuhan dokter dan perawat

adalah seajauh mana perilaku seorang perawat atau dokter sesuai dengan

ketentuan yang telah diberikan pimpian perawat ataupun pihak rumah sakit.

Adapun ciri-ciri seorang yang berprilaku sesuai dengan kepatuhan yang berlaku

dapat dilihat dari perilaku yang diperbuatnya: (1) disenangi oleh masyarakat pada

umumnya, (2) tidak menimbulkan kerugian bagi diri sendiri dan orang lain, (3)

tidak menyinggung perasaan orang lain, (4) menciptakan keselarasan, (5)

mencerminkan sikap sadar dan patuh, dan (6) mencerminkan kepatuhan terhadap

standar kesehatan. Perilaku patuh mencerminkan sikap patuh terhadap standar

kewaspadaan yang harus ditampilkan dalam kehidupan sehari-hari baik di

lingkungan keluarga, masyarakat, terutama pada lingkungan pelayanan kesehatan

bangsa. Menurut Masa (2016) kepatuhan terhadap kewaspadaan mengandung arti

bahwa seorang tenaga kesehatan memiliki kesadaran untuk: (1) memahami dan

menggunakan peraturan kesehatan yang berlaku, (2) mempertahankan tertib

terhadap pelayanan kesehatan, dan (3) menegakkan kepastian kewaspadaan

standar.

Fungsi Manajemen

Pengertian manajemen didalam WHO (2003) banyak disampaikan oleh para

ahli, beberapa pendapat ahli manajemen sebagai berikut:


42

1. H. Koontz & O,Donnel dalam bukunya “Principles of Management”

mengemukan sebagai berikut : “manajemen berhubungan dengan

pencapaian sesuatu tujuan yang dilakukan melalui dan dengan orang-orang

lain” (Management involves getting things done thought and with people).

2. Mary Parker Folllett mendefinisikan “manajemen sebagai seni dalam

menyelesaikan pekerjaan melalui orang lain.

3. George R. Terry dalam bukunya “Principles of Management”

menyampaikan pendapatnya : “manajemen adalah suatu proses yang

membeda-bedakan atas ; perencanaan, pengorganisasian, penggerakan

pelaksanaan dan pengawasan, dengan memanfaatkan baik ilmu maupun

seni, agar dapat menyelesaikan tujuan yang telah ditetapkan sebelumnya”

(Management is a distinct process consisting of planning, organizing,

actuating, and controlling, utilizing in each both science and art, and

followed in order to accomplish predetermined objectives)

Seperti telah diuraikan di atas, bahwa manajemen sebagai suatu proses dapat

dilihat dari fungsi-fungsi manajemen yang dilakukan oleh seorang manajer.

Banyak ahli manajemen yang menyampaikan tentang fungsi manajemen ini,

namun pada dasarnya tidak ada perbedaan yang prinsip, bahkan pendapat satu

dengan lainnya saling melengkapi. Para ahli manajemen, antara lain ; George

Terry, L. Gullick, H. Fayol dan Koonzt O’Donnel mengemukakan tentang fungsi

manajemen adalah fungsi perencanaan (Planning), fungsi pengorganisasian

(Organizing), fungsi penggerakan pelaksanaan (staffing, commanding, directing,

coordinating), fungsi pengawasan dan pengendalian (controlling, reporting).


43

Menurut WHO (2003) ada tiga alasan mendasar, mengapa manajemen diperlukan,

yaitu :

1. Untuk mencapai tujuan organisasi. Manajemen dibutuhkan untuk mencapai

tujuan organisasi dan juga tujuan individu yang ada dalam organisasi

tersebut.

2. Untuk menjaga keseimbangan diantara tujuan-tujuan yang saling

bertentangan. Manajemen dibutuhkan untuk menjaga keseimbangan antara

tujuan, sasaran dan kegiatan yang bertentangan dari pihak-pihak yang

berkepentingan dengan organisasi, seperti ; pimpinan, pegawai, pelanggan,

serikat kerja, masyarakat, pemerintah (pemerintah daerah), dll.

3. Untuk mencapai efisiensi dan efektivitas. Efisiensi adalah kemampuan

untuk menyelesaikan pekerjaan dengan benar, sedangkan efektivitas

merupakan kemampuan untuk memilih tujuan yang tepat atau peralatan

yang tepat untuk pencapaian tujuan yang telah ditetapkan.


44

Kerangka Pikir

Gambar 1. Fokus penelitian


Penerimaan

Pasien

Analising/

Reporting

Pencatatan Medis

(assembling)

Penyimpanan

Rekam Medis

(filling)

Pengolahan Data

Medis (koding)

Penerimaan

pasien rawat

jalan dan

penerimaan

pasien gawat

darurat

1. Kelengkapan

formulir pada

berkas rekam

medis

2. Kelengkapan

pengisian

pada berkas

rekam medis

3. Ketepatan

waktu

pengembalian

1. Mencatat dan

meneliti kode

penyakit/

operasi/ sebab

kematian yang

ditulis dokter

2. Mencatat hasil

pelayanan ke

dalam formulir

indeks penyakit

3. Menyimpan

indeks sesuai

ketentuan

4. Membuat

laporan

penyakit dan

kematian

berdasarkan

indeks

penyakit,

operasi dan

kematian

Ada dua cara

penyimpanan

sentralisasi

dan

desentralisasi

Penyimpanan

menurut

nomor

- S. nomor

langsung

- S. angka

akhir

- S. angka

tengah

Fasilitas fisik

ruang

penyimpanan

Mengumpul

dan

mengolah

data rekam

medis

sehingga

dapat

menghasilk

an

informasi

Menganalis

is statistik

dari data

rekam

medis

1. Cara

pendaftaran

2. Jenis

pasien

3. Kasus

4. Cara

datang

5. Identifikasi

6. Penomoran

7. Penamaan

8. Register


45

Metode Penelitian

Jenis Penelitian

Metode yang digunakan dalam penelitian ini adalah metode deskriptif

kualitatif. Bogdan dan Taylor (1975) dalam Moleong (2017) mendefinisikan

metodelogi kualitatif sebagai proses penelitian yang menghasilkan data deksriptif

berupa kata-kata tertulis atau lisan dari orang-orang dan perilaku yang dapat

diamati.

Lokasi dan Waktu Penelitian

Lokasi penelitian. Penelitian ini dilakukan pada bagian rekam medis di

Rumah Sakit Umum Daerah Deli Serdang.

Waktu penelitian. Pelaksanaan penelitian dilakukan pada bulan Maret

2018 sampai dengan Desember 2018.

Informan Penelitian

Pengambilan informan berdasarkan pertimbangan tertentu dengan teknik

purposive sampling, yakni teknik yang dilakukan untuk memilih informan yang

bersedia dan mampu memberikan informasi yang berkaitan dengan topik

penelitian. Beberapa informan tersebut adalah petugas di ruangan rekam medis,

dokter yang terdiri dari dokter penyakit dalam, dokter obgyn, dokter bedah, dokter

anak, perawat dan manajemen rumah sakit.

Definisi Konsep

Rekam medis. Rekam medis adalah catatan segala informasi terperinci

mengenai seorang pasien yang akan dijadikan dasar didalam menentukan tindakan

45


46

lebih lanjut dalam upaya pelayanan maupun tindakan medis lainnya yang

diberikan kepada seorang pasien yang akan datang ke Rumah Sakit Umum

Daerah Deli Serdang.

Pelaksanaan prosedur rekam medis. Pelaksanaan prosedur rekam medis

adalah tata cara dan langkah-langkah penerimaan pasien (rawat jalan, rawat inap,

dan gawat darurat), assembling, coding, analising/reporting, dan filling di Rumah

Sakit Umum Daerah Deli Serdang.

Penerimaan pasien. Penerimaan pasien dapat dilakukan dengan

pendaftaran langsung dan tidak langsung. Untuk jenis penerimaan pasien disebut

pasien baru dan pasien lama. Kasus pasien berobat dibedakan menjadi kasus baru

dan kasus lama. Kegiatan penerimaan pasien ini meliputi identifikasi pasien,

penamaan, penomoran, dan register pasien. Kegiatan ini diisikan langsung oleh

masing-masing tenaga kesehatan di Rumah Sakit Umum Daerah Deli Serdang.

Kelengkapan rekam medis. Kelengkapan rekam medis adalah terisi atau

tidak terisinya identitas pasien, ringkasan pada waktu pasien masuk, pemeriksaan

fisik, catatn bidan/perawat, catatan perkembangan, hingga ringkasan keluar dalam

formulir rekam medis di Rumah Sakit Umum Daerah Deli Serdang.

Koding. koding adalah kegiatan pemberian penetapan kode dengan

menggunakan huruf/angka meliputi kode penyakit (ICD 10),

pembedahan/tindakan, laboratorium, radiologi, dokter, dan alat-alat di Rumah

Sakit Umum Daerah Deli Serdang.

Sistem penyimpanan rekam medis. Sistem ini terbagi menjadi dua yaitu

sistem sentralisasi adalah menyimpan berkas rekam medis dalam satu kesatuan


47

baik catatan rawat jalan, inap, dan darurat disimpan dalam satu ruangan. Sistem

desentralisasi adalah sistem penyimpanan yang memisahkan berkas rekam medis

rawat jalan, inap, dan darurat disimpan diruangan yang berbeda.

Analising/reporting. Sistem ini adalah mengumpulkan data kegiatan rumah

sakit dari sensus harian dan rekapan sensus harian digunakan sebagai dasar

laporan kegiatan rumah sakit. Pembuatan laporan dirumah sakit tergambar dari

data-data Sistem Pelaporan Rumah Sakit (SPRS) yang dilaporkan ke dinas

kesehatan setempat.

Metode Pengumpulan Data

Metode pengumpulan data menggunakan metode wawancara mendalam

yang berpedoman pada daftar pertanyaan yang telah dipersiapkan terlebih dahulu

dengan jawaban terbuka, pengamatan langsung terhadap proses pelaksanaan

rekam medis serta memeriksa berkas medis untuk melihat kelengkapan rekam

medis.

Triangulasi

Penelitian ini menggunakan triangulasi sumber untuk mendapatkan data dari

sumber yang berbeda-beda dengan teknik yang sama. Triangulasi sumber

digunakan untuk pengecekan data tentang keabsahannya, membandingkan hasil

wawancara dengan isi suatu dokumen dengan memanfaatkan berbagai sumber

data informasi sebagai bahan pertimbangan. Dalam hal ini membandingkan data

hasil observasi dengan data hasil wawancara, dan membandingkan hasil

wawancara dengan wawancara lainnya. Triangulasi dilakukan dengan

membandingkan informasi wawancara mendalam dan foto. (Sugiyono, 2010).


48

Metode Analisis Data

Menurut Moleong (2017) analisis data adalah proses mengorganisasikan

dan mengurutkan data ke dalam pola, kategori, dan satuan dasar sehingga dapat

ditemukan tema dan tempat dirumuskan hipotesis kerja seperti yang disarankan

oleh data.

Model analisis data dalam penelitian ini mengikuti konsep yang diberikan

Miles dan Huberman (1992), adalah sebagai berikut:

Pengumpulan data. Pengumpulan data yaitu mengumpulkan data dilokasi

penelitian dengan melakukan observasi, wawancara, dan dokumentasi dengan

menentukan strategi pengumpulan data yang dipandang tepat dan untuk

menentukan fokus serta pendalaman data pada proses pengumpulan data

berikutnya.

Reduksi data. Reduksi data yaitu proses seleksi, pemfokusan,

pengabstrakan, transformasi data kasar yang ada dilapangan langsung, dan

diteruskan pada waktu pengumpulan data, dengan demikian reduksi data dimulai

sejak peneliti memfokuskan wilayah penelitian.

Penyajian data. Penyajian data yaitu rangkaian organisasi informasi yang

memungkinkan penelitian dilakukan. Penyajian data diperoleh berbagai jenis,

jaringan kerja, keterkaitan kegiatan atau tabel.

Penarikan kesimpulan. Penarikan kesimpulan yaitu dalam pengumpulan

data, peneliti harus mengerti dan tanggap terhadap sesuatu yang diteliti langsung

dilapangan dengan menyusun pola-pola pengarahan dan sebab akibat.


49

Hasil dan Pembahasan

Gambaran Umum Lokasi Penelitian

Sejarah perkembangan Rumah Sakit Umum Daerah Deli Serdang.

Menyadari bahwa kesehatan adalah sesuatu yang paling berharga bagi manusia

sehingga mendorong pemerintah kabupaten Deli Serdang untuk segera

menyediakan fasilitas kesehatan. Atas kesadaran tersebut di dirikan sebuah

Rumah Sakit Pembantu yang berlokasi di Jalan Thamrin Lubuk Pakam tahun

1958. Adapun awal berdirinya RSUD Deli Serdang berawal dari pendirian sebuah

puskesmas pembantu, yaitu sekitar tahun 1950an dengan sistem pelayanan

berobat jalan yang masih sederhana. Kemudian akibat peningkatan kebutuhan

masyarakat akan pelayanan kesehatan yang lebih baik, sehingga ditingkatkan

menjadi puskesmas rawat inap kemudian meningkat lagi menjadi sebuah klinik

dengan fasilitas yang masih sederhana dan alat-alat kedokteran yang belum

sepenuhnya memadai.

Agar dapat memberikan pelayanan yang lebih baik maka pada tahun 1958

diresmikan Rumah Sakit Pembantu sebagai salah satu Rumah Sakit di Kabupaten

Deli Serdang. Kemudian, pada tahun 1979 berkembang menjadi Rumah Sakit

Umum Kelas D Keputusan Menkes RI Nomor 51/MENKES/SK/II/1979,

kemudian pada tahun 1987 berkembang menjadi Rumah Sakit Umum Daerah

Kelas C Keputusan Menkes RI Nomor 303/MENKES/SK/IV/1987 tanggal 30

April 1987 (UPT. Dinas Kesehatan Kabupaten), kemudian pada tahun 2002

berkembang menjadi Lembaga Teknis Daerah berbentuk Badan Berdasarkan

Keputusan Bupati Deli Serdang Nomor 264 Tahun 2002 tanggal 15 April 2002

49


50

Peraturan Daerah Kabupaten Deli Serdang Nomor 16 Tahun 2002, tanggal 01 Mei

2002 (Lembaga Teknis Daerah Kabupaten), serta pada tahun 2008 berkembang

menjadi Rumah Sakit Umum Kelas B Non Pendidikan Keputusan Menkes RI

Nomor 405/MENKES/SK/IV/2008 tanggal 25 April 2008 dan memiliki

kedudukan tetap sebagai Lembaga Teknis Daerah yang siap memberikan

pelayanan jasa medis, pelayanan jasa penunjang medis, serta penyediaan fasilitas

dan sarana kesehatan yang lebih lengkap.

Fasilitas dan sarana kesehatannya antara lain yaitu Instalasi Gawat Darurat

(IGD), Rawat Inap Intensif/Intensive Care Unit (ICU, NICU, dan PICU), Instalasi

Bedah Central (IBS)/Central Operation Teatre (COT), Instalasi Rawat Inap,

Instalasi Rawat Jalan, Instalasi Radiologi, Instalasi Patologi Klinik dan Patologi

Anatomi (Laboratorium), Instalasi Farmasi/Apotik, Instalasi Gizi, Unit Transfusi

Darah (UTD-RS), Instalasi Pengolah Limbah Medis, serta fasilitas pelayanan

umum dan sarana prasarana kesehatan lainnya.

Saat ini, Rumah Sakit Umum Daerah Deli Serdang adalah satu-satunya

Rumah Sakit Umum milik Pemerintah Kabupaten Deli Serdang, sebagai Pusat

Rujukan Pelayanan, dengan status Kelas B Non Pendidikan, berdasarkan

Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

405/MENKES/SK/IV/2008 tanggal 25 April 2008 dan telah terakreditasi penuh

16 Pelayanan Tahun 2011. Dalam melaksanakan tugas dan fungsi, RSUD Deli

Serdang dipimpin oleh seorang direktur. RSUD Deli Serdang juga memiliki 2

jenis tenaga Sub Spesialis (Gastroenterology, Nefrologi), 16 jenis tenaga spesialis

(Penyakit Dalam, Anak, Bedah, Kebidanan dan Penyakit Kandungan, Mata, THT,


51

Kulit dan Kelamin, Paru, Jiwa, Neurologi, Orthodonti, Orthopedi, Anaestesiologi,

Radiologi, Patologi Klinik, dan Patologi Anatomi), tenaga Magister (S2); MARS,

MM, M. Com, M.Sc, Dokter Umum, Dokter Gigi, Apoteker, Sarjana

Keperawatan/Nurse, Ahli Penara Rontgen, SKM, Sarjana Gizi beserta tenaga Non

Medis lainnya (Sarjana Hukum, Sarjana Ekonomi, Sarjana Pertanian, Sarjana

Teknologi Informatika, Sarjana Akuntansi, Sarjana Teknik, Sarjana Komputer),

D3, SLTA, dan SLTP dengan total pegawai sebanyak 639 orang (PNS 358 orang

dan Non PNS 281 orang).

Visi, misi, semboyan dan motto pelayanan Rumah Sakit Umum Daerah

Deli Serdang.

Visi. “Menjadi Rumah Sakit Unggulan dan Berdaya Saing dengan Fasilitas

Berstandart Nasional Tahun 2019”

Misi. Meningkatkan dan mengembangkan prasarana dan sarana rumah sakit

sesuai kebutuhan pelayanan serta penataan prasarana yang memenuhi standar

secara fisik maupun fungsi.

Meningkatkan kemampuan Sumber Daya Manusia melalui pendidikan dan

pelatihan sehingga diperoleh Sumber Daya Manusia yang handal baik skill,

knowledge maupun attitude, agar mampu menjawab tantangan profesionalisme

pelayanan.

Mengembangkan pelayanan unggulan (Central Excellent) untuk

meningkatkan daya saing serta senantiasa membangun dan meningkatkan

kemitraan strategis dengan stakeholders dan mitra kerja secara berkesinambungan

dibidang pelayanan kesehatan, pendidikan, pelatihan, dan penelitian.

Semboyan. Semboyan yang dimiliki RSUD Deli Serdang adalah,


52

SEMBOYAN TUGAS

“ABDIKU PELAYANANKU”

“ANDA PUAS KAMI BANGGA”

Motto. RSUD Deli Serdang memiliki motto pelayanan yakni CERMAT,

yang memiliki arti sebagai berikut:

C epat

E fisien

R amah

M emuaskan

A man

T erjangkau

Struktur organisasi. Menurut Profil RSUD Deli Serdang (2016),

organisasi merupakan salah satu alat untuk mencapai tujuan perusahaan secara

efektif dan rasional. Pembentukan organisasi dan pendelegasian wewenang serta

tugas merupakan unsur utama dan merupakan alat untuk mencapai kontrol yang

baik. Struktur organisasi perusahaan merupakan gambaran sistematis dari suatu

perusahaan yang menunjukkan kedudukan, wewenang dan tanggung jawab, serta

tugas yang berbeda-beda dalam suatu organisasi. Struktur organisasi perusahaan

mencerminkan kebijaksanaan yang ditempuh untuk mengadakan pengawasan

terhadap manusia, perlatan dan fasilitas lainnya yang terlihat didalamnya demi

tercapainya tujuan. Bentuk organisasi yang dianut oleh suatu perusahaan juga

mempengaruhi kebijaksanaan perusahaan dalam mengorganisir bawahannya,

karena itu di dalam menetapkan suatu kebijakan terlebih dahulu harus ditetapkan


53

bentuk organisasi yang akan diterapkan menyesuaikan susunan dan penempatan

orang sesuai dengan keahliannya.

Dengan adanya struktur organisasi maka setiap pemimpin dan bawahannya

yang ada dalam perusahaan akan mengetahui dengan jelas sampai dimana

kegiatan-kegiatan yang akan dilakukan, batas-batas kekuasaan yang ada padanya,

kepada siapa dia harus bertanggung-jawab, dan siapa yang harus bertanggung

jawab padanya. Berhasil tidaknya suatu perusahaan dalam mencapai tujuannya

banyak dibantu oleh organisasi yang baik.

Struktur organisasi dan pembagian jabatan-jabatan serta wewenang dalam

bidang usaha Rumah Sakit Umum Daerah Deli Serdang adalah berbentuk garis

lurus atau lini. Dengan demikian terdapat wewenang langsung antara setiap atasan

dan bawahan. Ini berarti bahwa setiap manajer mempunyai wewenang

sepenuhnya pada bawahannya, yang melapor hanya pada manajer tersebut, atau

aliran wewenang langsung dan tidak langsung.

Adapun struktur organisasi yang ada pada Rumah Sakit Umum Daerah Deli

Serdang sebagai berikut:


54

Struktur Organisasi Rumah Sakit Umum Daerah Deli Serdang

Sturuktur organisasi yang ada di Rumah Sakit Umum Daerah Deli Serdang

adalah sebagai berikut:

DIREKTUR

WADIR I Bid. Adm Umum SPI KOMITE

Bagian

Perencanaan

Bagian

Keuangan

Bagian

Kesekretariatan

Bidang

Pely Medis

Bidang

Pelayanan

Keperwatan

Bidang Pely

Penunjang

Medis

Seksi

Perencanaan

Bid. Pelayanan

Penunjang

Medis

Sub Bag.

Tata Usaha

Sub Bag

Data dan

Penyusunan

Anggaran

Sub Bag.

Data dan

Penyusunan

Program

Seksi

Perencanaan

Bid.

Pelayanan

Medis

Seksi

Perencanaan

Bid. Pelayanan

Keperawatan

Sub Bag.

Umum dan

Perlengkapan

Sub Bag.

Mobilisasi

Dana Intern

Sub Bag.

Rekam Medis

dan Pelaporan

Sub Bag.

Kepegawaian

Sub Bag.

Pembendaharaan

Verifikasi dan

Akuntansi

Sub Bag.

Pemasaran

Sosial dan

Informasi

RS

Seksi

Pengendalian

Bidang Pely

Keperawatan

Seksi

Pengendalian

Bidang Pely

Penunjang

Medis

Seksi

Pengendalian

Bidang Pely

Medis

WADIR II Bid. Adm Pelayanan

INSTALASI INSTALASI KJF KJF

Gambar 2. Struktur organisasi RSUD Deli Serdang Tahun 2016


55

Sumber Daya Manusia/Ketenagaan di Rumah Sakit Umum Daerah Deli

Serdang

Tabel 1

Sumber daya manusia di RSUD Deli Serdang 2016

Sumber Daya Manusia Jumlah

Tenaga Medis

1. Dokter Ahli/Spesialis

1) Spesialis Penyakit Dalam

2) Spesialis Obgyn

3) Spesialis Bedah

4) Spesialis Anak

5) Spesialis Cardiology

6) Spesialis Mata

7) Spesialis THT

8) Spesialis Kulit & Kelamin

9) Spesialis Paru

10) Spesialis Neurologi

11) Spesialis Jiwa (Psikiatri)

12) Spesialis Ortodentia

13) Spesialis Pat. Klinik

14) Spesialis Pat. Anatomi

15) Spesialis radiologi

16) Spesialis Anestesi

2. Dokter Umum/Dokter Gigi

1) Dokter Umum

2) Dokter Gigi

3. Part Time Sub. Spesialis

1) Sub Spesialis Gastroenterohepatologi

2) Nefrologi

3) Spesialis Jiwa

4) Spesialis Orthopedi

4. Tenaga Medis Non Perawatan

1) Apoteker

2) S1 Farmasi

3 orang

5 orang

4 orang

6 orang

1 orang

2 orang

2 orang

2 orang

3 orang

5 orang

2 orang

1 orang

6 orang

3 orang

1 orang

3 orang

26 orang

6 orang

1 orang

1 orang

1 orang

1 orang

5 orang

1 orang

Paramedis Keperawatan

1. Sarjana Keperawatan

2. Akademi Keperawatan

3. Bidan Pendidik D IV

4. AKBID

5. Perawat Bidan

6. Perawat Gigi

35 orang

68 orang

6 orang

5 orang

8 orang

4 orang

Tenaga Kesehatan Lain

1. M. Kes

2. SKM

3. Rekam Medik

4 orang

21 orang

3 orang


56

Alur Rekam Medis di Rumah Sakit Umum Daerah Deli Serdang

Alur rekam medis yang ada di Rumah Sakit Umum Daerah Deli Serdang

adalah sebagai berikut:

Alur berkas rekam medis di RSUD Deli Serdang mulai dari bagian tempat

penerimaan pasien IGD ataupun rawat jalan. Untuk pasien baru akan dibuatkan

berkas rekam medis di tempat penerimaan pasien, sedangkan untuk pasien lama

IGD/TPPRJ

PASIEN BARU PASIEN LAMA

Siapkan Nomor

Rekam Medis (RM)

Baru

Berkas RM ambil

ke Rak Filling

CUSTOMER SERVICE

BERKAS RM LENGKAP

ENTRI DATA

OBSERVASI Pasien Rawat Jalan Pasien Rawat Inap

Berkas RM Kembali ke

Medical Record

Berkas RM ke Rawatan

Berkas RM dibawa ADM Ruangan ke

Bagian Rekening PASIEN

ADM Ruangan Mengembalikan Berkas RM

ke Kantor Medical Record

CODING/

INDEKSING

ASSEMBLING

EVALUASI &

PELAPORAN

FILLING

Medical

Administrasi

Legal

Finansial

Riset

Edukasi

Dokumentasi

Penentuan Asuransi

yang digunakan Pasien

(BPJS, JKD, Umum,

Ketenagakerjaan)

PINJAM

Gambar 3. Alur rekam medis di RSUD Deli Serdang Tahun 2018


57

akan didaftarkan dan diambil berkas rekam medis di bagian filling. Setelah berkas

disiapkan oleh petugas akan ditentukan asuransi apa yang digunakan pasien

(BPJS, JKD, Umum, atau Ketenagakerjaan). Kemudian rekam medis dilengkapi

dan data di entri. Pasien akan mendapatkan pelayanan kesehatan dan tenaga medis

menetapkan diagnosis untuk pasien dan pasien dinyatakan pulang atau dirawat

inap. Jika pasien telah diizinkan pulang, berkas rekam medis akan dikembalikan

ke unit rekam medis melalui bagian assembling. Setelah berkas rekam medis

dinyatakan lengkap, petugas coding melakukan pengkodean penyakit dan

tindakan yang diberikan kepada pasien sesuai dengan aturan pengkodean yang

berlaku dan berkas diindeksing. Kemudian proses terakhir yaitu penyimpanan

berkas rekam medis di bagian filling. Untuk pasien yang dinyatakan mendapatkan

perawatan lebih lanjut, berkas rekam medis dari klinik/rawat darurat dibawa ke

tempat penerimaan pasien rawat inap. Setelah proses penerimaan pasien rawat

inap selesai berkas rekam medis diantar ke bangsal tempat pasien menginap.

Setelah dibangsal, apabila pasien memerlukan pelayanan penunjang, maka

petugas pelayanan memberikan hasil pemeriksaan kepada pasien untuk disertakan

pada berkas rekam medis dibangsal. Sebelum berkas rekam medis dikembalikan

ke unit rekam medis, berkas dilengkapi dan dipastikan tidak ada berkas yang

tercecer. Setelah itu berkas rekam medis dikembalikan ke unit rekam medis

melalui bagian assembling. Setelah berkas rekam medis dinyatakan lengkap,

petugas coding melakukan pengkodean penyakit dan tindakan yang diberikan

kepada pasien sesuai dengan aturan pengkodean yang berlaku dan berkas

diindeksing. Proses terakhir yaitu penyimpanan berkas rekam medis di bagian


58

filling. Kemudian, rekam medis yang ada akan dibuat evaluasi dan pelaporan oleh

petugas.

Karakteristik Informan

Penelitian ini dilakukan dengan metode indepth interview terhadap 15

informan yaitu petugas rekam medis ( 1 kepala rekam medis, 1 petugas

pendaftaran, 1 petugas assembling, 1 petugas koding/indeksing, 1 petugas

analising/reporting, 1 petugas filling), 7 dokter ( 1 dokter penyakit dalam, 2

dokter obgyn, 2 dokter bedah, dan 2 dokter anak), 1 perawat, dan 1 manajemen

rumah sakit (kepala bagian perencanaan).

Tabel 2

Distribusi karakteristik informan

Jabatan Pendidikan Status

Kepegawaian

Kepala Rekam Medis S1 Keperawatan PNS Tetap

Staf Pendaftaran S1 Ekonomi PNS Tetap

Staf Assembling D3 Rekam Medis Non PNS

Staf Koding S1 FKM PNS Tetap

Staf Pelaporan S1 Ekonomi PNS Tetap

Staf Filling SMU PNS Tetap

Dokter Spesialis Penyakit Dalam Spesialis Penyakit Dalam PNS Tetap

Dokter Spesialis Obgyn Spesialis Obgyn PNS Tetap

Dokter Spesialis Obgyn Spesialis Obgyn PNS Tetap

Dokter Spesialis Bedah Spesialis Bedah PNS Tetap

Dokter Spesialis Bedah Spesialis Bedah PNS Tetap

Dokter Spesialis Anak Spesialis Anak PNS Tetap

Dokter Spesialis Anak Spesialis Anak PNS Tetap

Perawat S1 Keperawatan PNS Tetap

Manajemen Rumah Sakit Dokter Umum PNS Tetap


59

Tabel 2 memperlihatkan karakteristik tenaga kesehatan sebagai informan

penelitian sebanyak 15 informan dengan latar belakang pendidikan Dokter

Spesialis (penyakit dalam, obgyn, bedah, dan anak), S1 Keperawatan, S1

Kedokteran, S1 Kesehatan Masyarakat, S1 Ekonomi, D3 Rekam Medis, SMU

serta lama bekerja sekitar 2 tahun sampai dengan 32 tahun.

Kelengkapan Rekam Medis

Tabel 3

Distribusi Frekuensi Kelengkapan Masing-Masing 10 Berkas Rekam Medis oleh

Dokter Spesialis pada Pasien Rawat Inap di RSUD Deli Serdang Tahun 2018 Kelengkapa

n

Rekam

Medis

Penyakit

Dalam

Obgyn Bedah Anak

L % L % L % L % L % L % L %

Tanggal

Masuk

10 100 10 100 10 100 10 100 10 100 10 100 10 100

Waktu

Masuk

5 50 9 90 8 80 9 90 7 70 8 80 7 70

Anamnesa 4 40 8 80 7 70 8 80 6 60 6 60 5 50

Pemeriksaa

n

Fisik

6 60 7 70 7 70 7 70 7 70 6 60 5 50

Diagnosis 8 80 9 90 9 90 9 90 8 80 8 80 8 80

Pengobatan/

Tindakan

9 90 9 80 8 80 8 80 8 80 8 80 8 80

Persetujuan

Tindakan

8 80 10 100 10 100 10 100 10 100 10 100 10 100

Catatan

Observasi

8 80 9 90 9 90 8 80 8 80 8 80 8 80

Ringkasan

Pulang

5 50 9 90 8 80 8 80 7 70 5 50 6 60

Nama dan

TTD Dokter

7 70 8 80 8 80 8 80 6 60 7 70 6 60

Keterangan : L = Lengkap

Berdasarkan tabel diatas dapat diketahui bahwa pengisian berkas rekam

medis oleh dokter spesialis masih di temukan ketidaklengkapan rekam medis.

Dari seluruh dokter spesialis maka dapat disimpulkan dokter spesialis penyakit


60

dalam memiliki presentase kelengkapan yang rendah, masing-masing

ketidaklengkapan pada umumnya terletak pada item waktu masuk 50 %,

anamnesa 40 %, pemeriksaan fisik 60 %, ringkasan pulang 50 %, nama dan tanda

tangan dokter 70 %. Ketidaklengkapan ini berbeda jika dibandingkan dengan

dokter obgyn yang memiliki kelengkapan berkas rekam medis yang cukup tinggi

yaitu waktu masuk 90 %, anamnesa 80 %, pemeriksaan fisik 70 %, ringkasan

pulang 90 %, nama dan tanda tangan dokter 80 %. Hasil wawancara dengan

perawat menyatakan bahwa dokter spesialis obgyn memang berbeda dengan

dokter spesialis dasar lainnya. Oleh karena itu terdapat perbedaan pengisian rekam

medis antara dokter pelayanan medis spesialis dasar.

Pelaksanaan Tugas Pokok dan Fungsi Petugas Pendaftaran di Rumah Sakit

Umum Daerah Deli Serdang

Responden mulai bekerja di Rumah Sakit Umum Daerah Deli Serdang sejak

tahun 2000, tetapi ditempatkan di bagian pendaftaran tahun 2016. Informan 2

sudah pernah mengikuti pendidikan dan pelatihan rekam medis tahun 2018.

Wawancara mendalam dengan informan 2 tentang tugas petugas

pendaftaran diperoleh informasi sebagai berikut:

“Di penerimaan pasien rawat inap ya, sehari-hari saya mulai kerja pukul

08.00, kemudian saya menerima pasien dengan kelengkapan administrasi

sesuai aturan seperti rujukan puskesmas, kartu BPJS, KK, KTP. Kalau

pasien baru mengisi isian pasien baru dan identitas pada map catatan

medis dan membuat KIUPnya. Selanjutnya diinput data pasien baru

kedalam SIM-RS. Kalau pasien umum selanjutnya dicetak kwitansi berobat

pasien dan diserahkan kepada pasien. Menyerahkan map rm ke pasien

untuk diserahkan kepada perawat rawat inap, yaudah dari situ sudah

perawat dan dokter yang mengisi lembaran catatan rm”


61

Hasil wawancara diatas menunjukkan tata cara penerimaan pasien di Rumah

Sakit Umum Daerah Deli Serdang berdasarkan pelaksanaan prosedur yang telah

ditetapkan dan harus diikuti oleh setiap pasien yang akan berobat baik pasien

rawat jalan, rawat inap, maupun pasien UGD. Tugas pokok petugas pendaftaran

dimulai dari penerimaan pasien, baik pasien baru maupun pasien lama yang

kemudian berkas rekam medis disiapkan dan menyelesaikan proses administrasi

seperti penentuan asuransi yang digunakan pasien seperti BPJS, JKD, Umum, dan

Ketenagakerjaan. Selanjutnya menginput data pasien ke dalam SIM-RS, dan

menyerahkan berkas rekam medis ke pasien untuk diserahkan kepada perawat

rawat inap.

Menurut Budi (2011), penerimaan pasien rawat inap adalah penerimaan

pasien untuk mendapatkan pelayanan lanjutan setelah mendapatkan surat

pengantar dirawat dari pihak yang berwenang. Tujuan dari penerimaan pasien

adalah terlaksananya kegiatan pelayanan penerimaan pasien yang merupakan

bagian dari pelayanan medis terhadap pasien secara umum. Sistem pelayanan

penerimaan rawat inap berbeda antara satu rumah sakit dengan rumah sakit lain.

Perbedaannya pada kebijakan penerimaan pasien yang akan dirawat inap yaitu

semua pasien rawat inap harus melalui pemeriksaan rawat jalan atau gawat darurat

atau tempat penerimaan pasien rawat inap dapat menerima pasien langsung selain

melalui tempat pasien rawat jalan dan gawat darurat. Secara khusus penerimaan

pasien bertujuan agar setiap pasien memiliki rekam medis yang dapat

dipergunakan untuk berobat.


62

Unit rekam medis sebagai salah satu gerbang terdepan dalam pelayanan

kesehatan, dapat sebagai salah satu ukuran pasien dalam menerima pelayanan.

Ruang lingkup unit rekam medis dimulai dari penerimaan pasien sampai dengan

penyajian informasi kesehatan. Tugas unit rekam medis mulai dari pengumpulan

data, pemprosesan data, dan penyajian informasi kesehatan. Data yang

dikumpulkan berupa data sosial dan data medis, data sosial didapatkan ketika

pasien mendaftar sebagai pasien, sedangkan data medis di dapatkan setelah pasien

mendapat pemeriksaan dari tenaga kesehatan. (Rustiyanto, 2010)

Hasil wawancara dengan informan 2 tentang kendala-kendala yang

ditemukan saat penerimaan pasien sebagai berikut:

“Penerimaan pasien disini hanya satu loket dan memiliki 4 petugas

sehingga petugas sering kewalahan disaat pembagian shift yang memang

sering banyak pasien yang datang. TPPRI juga kan berbeda karena semua

pasien yang akan dirawat inap harus melalui pemeriksaan rawat jalan

ataupun gawat darurat. Dan juga sering bermasalah dengan pasien BPJS,

karena peraturan dari BPJS sendiri memang sering berubah-ubah. Dalam

penyediaan dokumen rekam medisnya juga sering terlambat, sehingga

menyebabkan banyak pasien yang mengeluh”

Berdasarkan wawancara diatas menjelaskan kendala yang sering terjadi

dalam penerimaan pasien adalah penyediaan dokumen rekam medis yang

terlambat menyebabkan pasien mengeluh. Mengenai terlambatnya penyediaan

rekam medis disebabkan oleh, seperti yang dikatakan sebagai berikut:

“Dalam penyediaan dokumen rekam medis yang membuat

keterlambatan adalah dokumen rekam medis yang tidak ada ditempatnya

jadi harus dicari-cari dulu. Mungkin salah penempatan atau masih di unit

lain karena pasien yang baru berobat”

Hasil wawancara diatas menjelaskan dalam penyediaan berkas rekam medis

sering terjadi keterlambatan menyebabkan pasien sering mengeluh. Penyebab


63

keterlambatan penyediaan dokumen rekam medis adalah dokumen yang tidak ada

ditempat penyimpanan dan terjadi misfile rekam medis. Dokumen tidak ada

ditempat karena pasien yang baru berobat, dan dokumen masih ada di unit lain.

Berdasarkan hasil observasi terhadap rekam medis yang tidak ditemukan di rak

penyimpanan, sehingga petugas akan melacak dokumen rekam medis tersebut,

petugas harus menyisir terlebih dahulu rak-rak yang memiliki nomor rekam medis

yang hampir sama dan melacak menggunakan komputer. Apabila dokumen rekam

medis yang dicari tidak ditemukan petugas akan membuatkan dokumen rekam

medis yang baru sehingga hal ini akan membutuhkan waktu lama dan akan

mempengaruhi keterlambatan penyediaan dokumen rekam medis.

Menurut Kotimah (2017) faktor-faktor yang mempengaruhi keterlambatan

penyediaan dokumen rekam medis di RSUD Wates yaitu kurangnya SDM

dibagian filling, perbedaan persepsi antara petugas rekam medis dengan standar

pelayanan minimal mempengaruhi keterlambatan dokumen, terjadinya misfile

(salah letak), penumpukan tracer yang dilakukan oleh petugas, dokumen rekam

medis tidak ditemukan di rak penyimpanan, dan formulir pasien baru habis, serta

belum ada reward untuk karyawan. Status rekam medis yang tidak ditemukan

dirak penyimpanan, maka petugas rekam medis melihat pada tracer yang

terpasang, tanggal dan pelayanan kesehatan yang dituju pasien terakhir

berkunjung dan rekam medis yang tidak ditemukan dirak penyimpanan dan tidak

terpasang tracer maka petugas menelusuri melalui data yang telah disimpan

dikomputer kunjungan terakhir pasien. Menurut KARS 2012, dalam standar

disebutkan bahwa temuan pada assesmen didokumentasikan dalam rekam medis


64

pasien dan siap tersedia bagi para penanggung jawab. Terjadinya dokumen rekam

medis yang tidak ditemukan di rak penyimpanan petugas akan mencari dokumen

tersebut, namun hal tersebut akan menghambat waktu penyediaan dokumen rekam

medis.

Menurut hasil wawancara dengan informan 2 mengenai alur penerimaan

pasien, seperti dikatakan sebagai berikut:

“Untuk pasien lama sudah ada kartu berobatnya, ketika mendaftar dan

didata petugas di ruang pendaftaran akan mengambil statusnya di tempat

penyimpanan. Dan untuk pasien baru mendaftar di ruang pendaftaran dan

didata kemudian dibuat status barunya. Kalau pasien lupa membawa kartu

berobat biasanya akan dilihat dikomputer. Untuk pasien dari rawat inap

umumnya dari IGD, kalau dia pernah berobat tinggal diambil status

lamanya”

Berdasarkan hasil wawancara diatas menjelaskan untuk jenis penerimaan

pasien di RSUD Deli Serdang ada yang disebut dengan pasien baru dan pasien

lama. Untuk pasien baru didata identitasnya pada formulir yang telah ditentukan

yaitu kartu berobat atau kartu status rawat jalan. Untuk pasien lama diminta kartu

berobatnya, dalam pencarian berkas rekam medisnya petugas di UGD akan

menguhubungi petugas filling. Kalau pasien terlupa membawa kartu berobatnya,

pasien dimintakan menulis datanya pada formulir yang disediakan untuk dicari

nomor rekam medisnya dengan cara menghubungi petugas di ruang pendaftaran

dengan menggunakan komputer.

Menurut hasil wawancara dengan informan 2 menunjukkan loket pasien

yang menggunakan BPJS dan pribadi bersatu seperti yang dikatakan sebagai

berikut:

“Bersatu, satu tempat diruang pendaftaran, petugasnya juga memang

sudah ditunjuk yang bertanggung jawab untuk pasien BPJS ataupun


65

pribadi. Kalau mereka lagi kosong ya harus membantu yang lain agar

terjalin kerjasama dan kekompakan yang baik”

Wawancara mendalam dengan informan 2 mengenai cara pasien mendaftar

di RSUD Deli Serdang, seperti yang dikatakan berikut:

“Pasien bisa mendaftar secara langsung datang atau bisa melalui telpon”

Hasil wawancara diatas menjelaskan penerimaan pasien rawat inap di

RSUD Deli Serdang melalui Unit UGD (Unit Gawat Darurat) juga berlaku untuk

pasien rawat jalan yang dibuka selama 24 jam. Pada kegiatan penerimaan pasien

dapat dilakukan dengan pendaftaran langsung dan tidak langsung. Pendaftaran

secara langsung yaitu pasien dan keluarga datang langsung ke rumah sakit untuk

mendaftar sebagai seorang pasien sedangkan pendaftaran tidak langsung yaitu

pasien melakukan pendaftaran dengan memanfaatkan fasilitas teknologi jarak

jauh, misalnya pasien mendaftar dengan memanfaatkan fasilitas telpon, sms, web,

dan lain-lain.

Menurut hasil wawancara dengan informan 2 tentang kasus penyakit pasien

dibedakan sebagai berikut:

“Kasus pasien bisa disebut kasus baru dan kasus lama, kasus baru pasien

datang dengan penyakit yang belum pernah diderita sebelumnya walaupun

dia sering berobat disini. Kasus lama itu pasien yang berobat dengan

penyakit yang sama dideritanya” (Informan 2)

Wawancara mendalam tentang kasus kunjungan pasien diperoleh sebagai

berikut di RSUD Deli Serdang dapat dibedakan menjadi kasus baru dan kasus

lama. Kasus baru yaitu pasien datang ke fasilitas pelayanan kesehatan dengan

penyakit yang belum pernah diderita sebelumnya walaupun pasien ini merupakan

pasien yang sudah pernah datang berobat ke rumah sakit, tetapi kalau penyakitnya


66

baru pertama kali diperiksakan dirumah sakit tersebut maka pasien ini dikatakan

sebagai pasien dengan kasus baru. Untuk pasien dengan kasus lama merupakan

pasien dengan kasus yang sudah ia alami sebelumnya.

Wawancara dengan informan 2 tentang cara penamaan pasien dan cara

pemberian nomor rekam medis bagi pasien sebagai berikut:

“Cara penamaan formulir sesuai dengan KTP dan jika pasien wanita sudah

menikah ditulis singkatan Ny. Cara pemberian nomor pada pasien dengan

sistem pemberian nomor secara unit, saat pasien pertama kali datang untuk

berobat jalan ataupun untuk dirawat pasien akan mendapatkan satu nomor

rekam medis yang nomor tersebut akan dipakai selamanya untuk

kunjungan-kunjungan selanjutnya baik untuk rawat jalan, rawat inap,

maupun kunjungan ke unit-unit penunjang medis dan instalasi lain untuk

mendapatkan pelayanan. Dan berkas rekam medis ini akan disimpan dalam

satu berkas dengan satu nomor pasien. Penomoran rekam medis pasien

baru juga dengan cara melanjutkan dari nomor yang telah dipakai”

Berdasarkan hasil wawancara diatas menjelaskan identifikasi berkas rekam

medis pasien di RSUD Deli Serdang menggunakan metode numerikal. Dengan

demikian maka setiap berkas rekam medis akan memiliki nomor tersendiri

selanjutnya disebut sebagai nomor rekam medis atau yang sering disebut sebagai

sistem penomoran. Rumah sakit menggunakan sistem penomoran unit yaitu setiap

pasien mendapat satu nomor rekam medis yang akan digunakan selamanya.

Pasien mendapat nomor rekam medis baru pada saat datang pertama kali sebagai

pasien baru, misalnya nomor 27-91-46 maka selanjutnya pasien datang

berkunjung baik untuk pelayanan rawat inap dan jalan menggunakan nomor

tersebut. Dengan demikian berkas rekam medis pasien tersebut akan semakin

tebal seiring dengan perjalanan berobatnya karena seluruh riwayat kesehatannya

terkumpul dalam folder berkas rekam medis nomor tersebut. Penamaan pasien di

RSUD Deli Serdang sangat penting disetiap formulir rekam medis agar tidak


67

terjadi kesalahan dalam pelayanan misalnya tertukarnya berkas rekam medis

pasien satu dengan pasien lain. Penulisan nama diawali dengan singkatan yang

menunjukan status pasien yang disertakan pada nama pasien misalnya status

pasien bayi disingkat menjadi By atau status pasien perempuan yang sudah

menikah disingkat menjadi Ny. Kemudian nama pasien dituliskan lengkap sesuai

dengan Kartu Tanda Penduduk (KTP) atau kartu keluarga menggunakan ejaan

yang disempurnakan dan nama pada sampul berkas rekam medis ditulis dengan

menggunakan huruf kapital, hal ini untuk mempermudah membaca nama pasien

dan disertakan dengan nama penanggung jawab yang sah.

Menurut hasil wawancara tentang register penerimaan pasien di RSUD Deli

Serdang selalu dibuat karena untuk memonitor pasien setiap harinya, seperti yang

dikatakan berikut:

“Register itu berupa daftar pencatatan berisi informasi pasien untuk

memonitor pasien yang masuk, pindah, sampai keluar dari rumah sakit”

Hasil wawancara diatas menjelaskan register penerimaan pasien rawat inap

di RSUD Deli Serdang berupa daftar pencatatan untuk memperoleh informasi

semua pasien rawat inap sehingga informasi dari pasien yang bersangkutan dapat

digunakan oleh rumah sakit atau pasien untuk memonitor pasien yang masuk

setiap hari ke ruang rawat inap, pindah dari bangsal satu ke bangsal lain sampai

pasien tersebut keluar dari rumah sakit, juga dapat digunakan untuk mengetahui

ruangan tempat seorang pasien dirawat. Register ini juga digunakan sebagai data

dasar dari penghitungan jumlah pasien yang dirawat inap dan sebagai dasar cross

check dengan sensus harian rawat inap yang dikirim oleh masing-masing rawat

inap. Markus (2010) menyatakan bahwa proses registrasi pasien merupakan


68

sumber data yang penting, karena disinilah pasien pertama kali mengungkapkan

data diri atau status sosialnya. Proses penyimpanan data dengan hanya di buku

register dinilai kurang aman dan efektif untuk kedepannya atau jangka panjang hal

ini dikarenakan apabila buku register hilang atau pencatatan sudah terlalu lama

maka akan susah melacak data pasien. Didukung oleh Hatta (2010) menyatakan

bahwa unsur informasi kesehatan haruslah berkualitas, yang mana ciri data yang

berkualitas salah satunya akurat artinya data menggunakan nilai yang benar dan

valid. Kejadian ini terkadang juga menyebabkan terlambatnya pelayanan

dikarenakan pada saat di pendaftaran pasien yang lupa membawa kartu harus

dicek ulang dibuku register dan KIUP serta membutuhkan waktu yang cukup lama

atau hingga ketemu. Pentingnya pendaftaran sebagai tempat pengambilan data

pertama pada proses pelayanan pasien hal ini dikarenakan informasi yang

berkualitas menjadi suatu prasyarat dalam menyimpan rekam medis.

Berdasarkan seluruh pernyataan diatas dapat disimpulkan petugas sudah

mengerti tentang penerimaan pasien dirawat inap. Loket penerimaan pasien rawat

inap menyatu, karena biasanya pasien rawat inap dari pasien rawat jalan ataupun

pasien gawat darurat, loket penerimaan pasien pribadi dan BPJS juga menyatu.

Dalam penerimaan pasien bisa mendaftar secara langsung dan tidak langsung,

kasus pasien ada yang baru dan lama, nomor pasien rumah sakit menggunakan

cara unit (Unit Numbering System), penamaan pasien sesuai dengan KTP dan

singkatan yang sesuai, serta register pasien yang harus selalu dibuat.

Masalah yang terjadi dibagian tempat penerimaan pasien adalah

keterlambatan dalam penyediaan rekam medis ini dikarenakan jumlah kunjungan


69

pasien lama yang lebih tinggi dari pada jumlah kunjungan pasien baru. Penyebab

lainnya yaitu dokumen yang tercecer dan tidak ditemukan di filling, hal ini

disebabkan dalam pelaksanaanya tidak ada petunjuk keluar sehingga jika ada

dokumen rekam medis yang masih dipoliklinik petugas tidak akan mengetahuinya

dan juga terjadi misfile pada dokumen rekam medis.

Pelaksanaan Tugas Pokok dan Fungsi Petugas Assembling di Rumah Sakit

Umum Daerah Deli Serdang


tahun 2016 dan langsung ditempatkan di ruangan rekam medis sebagai petugas

Assembling. Informan 3 sudah pernah mengikuti pendidikan dan pelatihan terkait

dengan rekam medis.

Wawancara dengan informan 3 tentang tugas sehari-hari petugas assembling

diperoleh informasi sebagai berikut:

“Sehari-hari saya memeriksa kelengkapan rekam medis, kemudian merakit

kembali formulir rekam medis rawat inap, rawat jalan, dan gawat darurat

menjadi urut yang sesuai dengan kronologi penyakit pasien yang

bersangkutan. Saya juga membantu untuk mengendalikan berkas rekam

medis yang dikembalikan karena isinya yang tidak lengkap”

Berdasarkan hasil wawancara diatas terkait tupoksi petugas assembling

diperoleh informasi bahwa petugas merakit kembali dokumen rekam medis dari

rawat inap, rawat jalan, dan gawat darurat menjadi urut atau runtut yang sesuai

dengan kronologi penyakit pasien yang bersangkutan, meneliti kelengkapan data

yang seharusnya tercatat di dalam formulir rekam medis serta pengendalian

dokumen rekam medis yang dikembalikan ke unit pencatat data karena isinya

tidak lengkap. Kelengkapan rekam medis sangat penting sebagaimana yang telah

ditetapkan dalam Permenkes No. 269 Tahun 2008 Tentang Rekam Medis yang


70

merupakan prinsip-prinsip dasar dalam mengisi dan mencatat identitas serta data

pasien, informasi yang diperoleh saat itu harus digunakan sebagai dasar

perencanaan pengobatan dan perawatan yang harus diberikan kepada pasien.

Menurut wawancara dengan informan 3 tentang hambatan yang terjadi di

assembling terkait dengan banyaknya dokumen rekam medis yang tidak lengkap

sebagai berikut:

“Menurut saya sebenarnya prosedur rekam medis yang ada sudah bagus

tetapi dalam pelaksanaan prosedurnya sering ditemukan kendala. Kendala

yang paling banyak yaitu petugas diruangan poli atau ruang rawat inap

susah sekali mengisi berkas rekam medis, sehingga sering terjadi

keterlambatan dalam pengembalian rekam medis misalnya besok pasien

mau berobat lagi tetapi berkas belum di input dan tidak ada di ruang filling.

Hal-hal seperti ini yang menyebabkan saat berobat pasien harus menunggu

status dan berkas yang masih dicari”

Wawancara diatas menjelaskan tentang kendala petugas assembling dalam

melaksanakan tugasnya diperoleh informasi sebagai berikut banyaknya dokumen

rekam medis yang tidak lengkap sehingga menyebabkan pasien harus menunggu

status dan berkas yang masih dicari. Dari hasil observasi dan wawancara faktor

yang menyebabkan ketidaklengkapan dan ketidaktepatan waktu pengembalian

terjadi karena perawat, dokter, dan tenaga medis lain yang bersangkutan dalam

mengisi rekam medis ada yang kurang teliti sehingga pengembalian berkas rekam

medis menjadi menjadi terhambat harus menunggu di lengkapi dulu.

Pengembalian berkas rekam medis dan ketelitian pengisian setiap berkas rekam

medis sangat berpengaruh karena hal tersebut berhubungan dengan kelengkapan

rekam medis. Pengembalian berkas rekam medis yang sering tidak tepat waktu

akan menganggu kinerja petugas assembling dan pelayanan kepada pasien.


71

Wawancara mendalam dengan informan 3 mengenai prosedur pengecekan

kelengkapan pengisian rekam medis, sebagai berikut:

“Setiap rekam medis yang kembali dari ruang rawat inap wajib diperiksa

kelengkapannya sebelum berkas diserahkan ke petugas pelaporan. Jadi

dilihat dari identifikasi pasien sampai dengan resume keluar hingga nama

dan tanda tangan dokter, jika tidak lengkap barulah kami kembalikan ke

petugas diruang rawat inap. Urutannya juga harus diperhatikan dan

disusun sesuai dengan nomornya.

Wawancara diatas menjelaskan prosedur pengecekan kelengkapan rekam

medis tidak ada prosedur tertentu. Pengecekan dimulai dari identifikasi pasien

sampai dengan resume keluar hingga nama dan tanda tangan dokter sesuai dengan

urutan dan disusun sesuai nomornya. Assembling sangat penting dari bagian

pengolahan data rekam medis, dan berfungsi sebagai manajemen data agar data

tersusun rapi dan akurat. Hal ini didukung oleh Hatta (2010) bahwa unsur

informasi kesehatan haruslah berkualitas, yang mana ciri data yang berkualitas

salah satunya akurat artinya data menggunakan nilai yang benar dan valid.

Sehingga proses assembling ini dilakukan sekedarnya saja tidak sesuai dengan

teori yang ada maka bisa terjadi malah dikemudian hari akibat data yang tidak

disiplin serta minimnya pengetahuan petugas tentang pentingnya assembling dan

protap pelaksanaan proses pengolahan data rekam medis.

Wawancara dengan informan 3 tentang ditemukannya dokumen rekam

medis yang tidak lengkap sebagai berikut:

“Jika rekam medis ditemukan tidak lengkap biasanya petugas ruangan

dipanggil dan dikembalikan ke ruang rawat inap sampai dokumennya

lengkap diisi. Pengembalian berkas diharapkan secepat mungkin”

Wawancara dengan informan 1 tentang rekam medis yang tidak lengkap

sebagai berikut:


72

“Pengecekan ketidaklengkapan dilakukan oleh petugas assembling setiap

hari, jika ditemukan berkas yang tidak lengkap tentunya akan dikembalikan

keruangannya lagi. Nanti petugas kesehatan yang di ruang inap akan dipanggil

untuk menjemput berkas. Dan pengembalian rekam medis diharapkan secepat

mungkin akan tetapi kenyataannya pengembalian rekam medis yang sudah diisi

kembali ke ruang rekam medis biasanya lebih dari dua hari”

Hasil wawancara diatas menjelaskan bahwa rekam medis yang tidak

lengkap akan dikembalikan ke ruang rawat inap sampai dokumennya lengkap diisi

oleh petugas yang bertanggung jawab. Menurut Mirfat, dkk (2017) faktor yang

menyebabkan keterlambatan pengembalian dokumen rekam medis rawat inap ke

bagian rekam medis di RS X adalah faktor sumber daya manusia yang terdiri dari

kurangnya kedisiplinan dokter dalam pengisian rekam medis terutama resume

medis, perawat lupa mengingatka dokter, dan beberapa dokter tidak visite setiap

hari sehingga advis pulang.

Menurut hasil wawancara dengan informan 3 tentang ketidaklengkapan

rekam medis menjadi penghambat dalam pelaksanaan prosedur rekam medis,

seperti yang dikatakan sebagai berikut:

“Kalau berkas rekam medis tidak lengkap ya tentu saja menjadi

penghambat dalam pelaksanaan prosedur rekam medis. Dokumen menjadi

lama dikembalikan ketempat penyimpanan, petugas koding dan pelaporan

belum bisa input data, dan pasien yang mau berobat lagi pun harus

menunggu dokumennya untuk dicari terlebih dahulu. Kalau seperti ini

petugas yang berada diruang rekam medis yang akan ditegur oleh atasan.

Karena sebenarnya rekam medis dikirim kembali ke ruang rekam medis

hingga filling setelah kelengkapan rekam medis terpenuhi harusnya 2x24

jam”

Hasil wawancara di atas menjelaskan ketepatan waktu pengembalian

berdasarkan hasil wawancara dengan petugas assembling diberikan penjelasan

beberapa berkas rekam medis rawat inap kembali ke instalasi rekam medis ada

yang lebih dari 2x24 jam. Petugas mengetahui bagaimana alur dalam


73

pengembalian berkas rekam medis. Tetapi pada saat pengembalian masih ada

yang terlambat karena belum ada kelengkapan dan terkadang harus menunggu

tenaga medis yang bersangkutan dalam kelengkapan. Keadaan ini yang

menyebabkan terhambat pengembalian berkas rekam medis. Menurut Giyana

(2012) agar berjalannya kegiatan assembling di RSUD Kota Semarang perlu

adanya pertemuan sekurang-kurangnya dua kali dalam setahun, agar terjadi

komunikasi antara dokter, pimpinan rumah sakit, dan petugas rekam medis

membahas ketidaklengkapan rekam medis. Dan memberikan sanksi kepada

petugas pemberi pelayanan kesehatan yang tidak melengkapi rekam medis.

Menurut hasil wawancara dengan informan 3 menunjukkan dari 13 item

yang ada di rekam medis yang sering tidak terisi, dikatakan sebagai berikut:

“berkas yang sering tidak lengkap itu biasanya diagnosa awal atau

masalah waktu masuk, kalau yang selalu diisi adalah nama, tanggal lahir,

umur, dan jenis kelamin”

Hasil wawancara dan observasi terkait 13 item yang ada direkam medis

yang sering tidak terisi seperti yang diungkapkan petugas assembling berkas

rekam medis rawat inap masih belum lengkap keseluruhannya misalnya diagnosa

awal atau masalah waktu masuk. Untuk bagian ringkasan yaitu anamnesis,

pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang, terapi, diagnosis utama dan sekunder,

serta tindakan demikian juga pada sistem keadaan waktu keluar, pengobatan

lanjutan, pembubuhan nama dokter, tanggal dan tanda tangan dokter. Data yang

konsistensi di isi adalah kolom nama, tanggal lahir, umur, dan jenis kelamin.

Berdasarkan seluruh wawancara diatas dengan petugas assembling dapat

disimpulkan bahwa kendala yang perlu diperhatikan yang melibatkan kegiatan


74

assembling yaitu ketepatan waktu pengembalian, kelengkapan formulir pada

berkas rekam medis, dan kelengkpaan pengisian berkas rekam medis. Alur

pengembalian dokumen rekam medis yang tidak lengkap dari petugas assembling

ke ruang rawat inap RSUD Deli Serdang dimulai dari dokumen rekam medis yang

kurang lengkap ke ruang rawat inap untuk dilengkapi, batas waktu perlengkapan

2x24 jam setelah pasien pulang. Setelah dokumen lengkap selanjutnya dokumen

dikembalikan ke bagian assembling tetapi petugas di ruang rawat inap dalam

penyerahannya sering melebihi batas 2x24 jam. Petugas meneliti kembali

dokumen yang sudah selesai dilengkapi, jika dokumen sudah lengkap maka

diserahkan ke bagian pengkodean untuk dikode, kemudian dilaporkan dan

selanjutnya disimpan di filling.

Pelaksanaan Tugas Pokok dan Fungsi Petugas Koding/Indeksing di Rumah

Sakit Umum Daerah Deli Serdang


tahun 2008, dan langsung menjadi koder di ruang rekam medis. Informan 4

pernah mengikuti pendidikan atau pelatihan tentang rekam medis tahun 2009.

Wawancara dengan petugas koding terkait dengan tupoksi seorang petugas

koding diperoleh informasi sebagai berikut:

“Saya disini sebagai koder rumah sakit setiap hari bertugas untuk

mengkoding diagnosa rekam medis sesuai dengan ICD-10 untuk

memperoleh 10 penyakit terbesar didaerah sini dan mencatat penyakit

pasien berdasarkan kode penyakit, setelah selesai pemberian kode

kemudian berkas rekam medis diserahkan ke indeksing”

Hasil wawancara diatas menjelaskan sehari-hari petugas koding bertugas

untuk menganalisa kelengkapan berkas, dan di koding untuk memperoleh 10

penyakit terbesar di daerah Deli Serdang. Pengkodean memiliki tujuan untuk


75

memberi kode suatu penyakit berdasarkan klasifikasi dan kodefikasi penyakit

yang berlaku agar mudah diketahui jenis penyakit apa yang di punyai pasien,

mengingat koding penyakit sangat penting agar kualitas data informasi pasien

berkualitas. Menurut Farida (2015) perlu adanya protap yang mengatur tentang

kegiatan pengolahan data di koding ini. Koding juga sebagai salah satu acuan

dalam penerapan tarif yang akan dikenakan kepada pasien.

Wawancara mendalam dengan informan 4 terkait dengan kendala di bagian

koding diperoleh informasi sebagai berikut:

“Kendala di bagian koding ini tulisan dokter tidak terbaca sehingga kami

harus menghubungi dokter atau petugas terkait dahulu untuk menghindari

kesalahan dalam pemberian kode penyakit. Kemudian, berkas yang tidak

lengkap dari petugas assembling sering lolos, sehingga harus dikembalikan

lagi”

Berdasarkan hasil wawancara diatas menjelaskan dalam pengodean petugas

memiliki kendala karena tulisan dokter yang tidak jelas dan berkas rekam medis

yang diberikan oleh petugas assembling tidak lengkap. Sesuai dengan pernyataan

petugas koding untuk memberi kode digunakan ICD-10 bahwa berkas yang

diterima selanjutnya diberi kode penyakit sesuai dengan ICD-10 setelah menerima

berkas rekam medis dari assembling rekam medis rawat inap untuk diberikan dan

diisi kodenya dan diinput pada program yang telah disediakan. Petugas koding

juga menghubungi dokter terkait jika terdapat penulisan diagnosa pasien yang

kurang jelas untuk menghindari kesalahan dalam pemberian pengkodean penyakit.

Menurut Depkes RI (2006) kecepatan dan ketepatan koding dari suatu

diagnosis sangat tergantung kepada pelaksana yang menangani rekam medis

tersebut yaitu tenaga medis dalam menetapkan diagnosis, tenaga rekam medis


76

sebagai pemberi kode, tenaga kesehatan lainnya. Tenaga rekam medis

bertanggungjawab atas keakuratan kode dari suatu diagnosis yang sudah

ditetapkan oleh tenaga medis. Apabila ada hal yang kurang jelas, tenaga rekam

medis mempunyai hak dan kewajiban menanyakan atau berkomunikasi dengan

tenaga kesehatan yang bersangkutan. Menurut Budi (2011), dalam proses koding

mungkin terjadi beberapa kemungkinan yaitu penetapan diagnosis yang salah

sehingga menyebabkan hasil pengkodean salah, penetapan diagnosis yang benar

tetapi petugas pengkodean salah menentukan kode sehingga hasil pengkodean

salah, dan penetapan diagnosis dokter kurang jelas kemudian dibaca salah oleh

petugas pengkodean sehingga hasil pengkodean salah. Oleh karena itu, kualitas

hasil pengkodean bergantung pada kelengkapan diagnosis, kejelasan tulisan

dokter, serta profesionalisme dokter dan petugas pengkodean.

Wawancara dengan informan 4 tentang akibat dari ketidaklengkapan rekam

medis dibagian koding diperoleh informasi sebagai berikut:

“Karena berkas tidak lengkap prosedur pelaksanaan rekam medis ini

menjadi lama dan terhambat. Rekam medis harusnya sudah selesai 2x24

jam tapi kenyataanya tidak. Kegiatan koding bisa dilakukan pun setelah

perakitan dan analisis kelengkapan berkas rekam medis selesai. Kemudian,

untuk pengakreditasian kan menjadi kurang nilai KLPCM disini”

Hasil wawancara diatas menjelaskan bagian koding mendapatkan akibat dari

ketidaklengkapan berkas rekam medis seperti berkas rekam medis menjadi lama

diproses, dan nilai KetidakLengkapan Pengisian Catatan Medis (KLPCM)

menjadi kurang untuk pengakreditasian.

Menurut Windari dan Kristijono (2016) dokumen rekam medis yang tidak

lengkap menyebabkan petugas koding tidak dapat menentukan informasi yang


77

diperlukan dalam penentuan kode diagnosis dan prosedur medis yang tepat.

Kesalahan penulisan diagnosis dan prosedur medis akan mempengaruhi tarif yang

berdampak pada pendapatan rumah sakit. Kelengkapan rekam medis pada setiap

rekam medis memiliki peranan yang sangat penting dalam menentukan kode yang

akurat melalui diagnosis yang ditetapkan dokter. Sesuai yang disampaikan oleh

Astuti, dkk (2008) bahwa kode yang akurat didapatkan salah satunya dengan

memperhatikan informasi yang mendukung atau penyebab lain yang

mempengaruhi kode diagnosis. Diperkuat dengan pernyataan Hatta (2010) bahwa

kelengkapan pengisian berkas rekam medis oleh tenaga kesehatan akan

memudahkan tenaga kesehatan lain dalam memberikan tindakan atau terapi

kepada pasien. Selain itu juga sebagai sumber data pada bagian rekam medis

dalam pengolahan data yang kemudian akan menjadi informasi yang berguna bagi

pihak manajemen dalam menentukan langkah-langkah strategis untuk

pengembahan pelayanan kesehatan.

Wawancara dengan informan 4 tentang ICD-10 dan kendalanya diperoleh

informasi sebagai berikut:

“ICD-10 sudah digunakan sejak tahun 1997 untuk mengkelompokkan

penyakit supaya dapat informasi medis yang diperlukan untuk pelaporan.

Hasilnya nanti dibuat untuk indeks dan statistik yang terpercaya seperti

penyakit terbanyak di daerah Deli Serdang. Prosedurnya itu dibaca,

didiagnosa, dan dicari di kamus. Dapat diagnosa, misalnya DM, mencari

kode dapat dan kemudian dicatat. Kalau kendala hampir tidak ada,

seandainya terjadi penomoran ganda, tetap satu misalnya penyakit DM

komplikasi dengan katarak itu nomor ganda yaitu kode E-H,cara

mengambil kode ini tergantung dengan dokter spesialis yang merawatnya”

Hasil wawancara diatas menjelaskan mengenai ICD-10 digunakan rumah

sakit sejak 1997 bertujuan untuk mempermudah pengelompokkan penyakit


78

sehingga dapat memenuhi permintaan informasi medis dan pelaporan. Proses

pengkodean akan menciptakan indeks dan statistik yang akurat dan bermakna

serta dapat menyediakan data yang terpercaya untuk membantu rumah sakit

menentukan penyakit terbanyak. Informasi medis akan digunakan dalam

pengkodean ICD-10. Dalam penggunaan ICD-10 sendiri tidak ada masalah dalam

pengkodingan. Koding berdasarkan ICD-10 yaitu proses pemberian kode dengan

menggunakan huruf dan angka yang mewakili komponen data yang bertujuan

untuk memastikan ketepatan kode terpilih mewakili sebutan diagnosis yang

ditegakkan dokter. (Depkes, 2006)

Berdasarkan seluruh pernyataan diatas petugas koding bertanggung jawab

untuk menerima berkas rekam medis dari assembling untuk diberikan dan diisi

kode penyakit sesuai dengan ICD 10 kemudian diberi kode diinput pada program

yang telah disediakan, setelah selesai dalam pemberian kode pada lembaran

resume medis, berkas diserahkan ke bagian indeksing. Kemudian indeksing untuk

memberi kemudahan dalam penyajian dan pengambilan kembali berbagai

informasi yang diperlukan. Indeks dibuat dengan cara komputerisasi di RSUD

Deli Serdang. Berdasarkan formulir yang diterima, petugas memasukkan data ke

file pasien di komputer dan indeks penyakit dapat ditampilkan dan dicetak bila

diperlukan. Setelah selesai di indeksing, rekam medis akan dibawa ke pelaporan.

Pelaksanaan Tugas Pokok dan Fungsi Petugas Filling di Rumah Sakit Umum

Daerah Deli Serdang


tahun 1986, dan sejak awal sudah membantu diruangan rekam medis bagian

filling. Informan 6 pernah mengikuti pendidikan dan pelatihan rekam medis.


79

Wawancara mendalam dengan informan 6 tentang tupoksi filling diperoleh


“Ya kalau saya sehari-hari bertugas menyimpan dan menyusun status

rekam medis yang sudah lengkap kedalam rak penyimpanan sesuai nomor

belakangnya, melayani setiap permintaan berkas rekam medis untuk unit

pelayanan maupun pihak lain. Ada juga petugas yang lain bertugas untuk

mencatat berkas rekam meds yang diterima pada buku penerimaan rekam

medis”

Hasil wawancara diatas menjelaskan peran dan fungsi petugas filling yaitu

penyimpanan dokumen rekam medis, dan juga menyediakan dokumen rekam

medis untuk berbagai keperluan, pelindung dokumen rekam medis terhadap isi

data rekam medis serta menyusun kembali dokumen rekam medis yang sudah

lengkap. Berdasarkan penelitian Kusnadi (2018) menunjukkan sistem

penyimpanan dokumen rekam medis di RS Ortopedi Prof, Dr. R. Soeharso

Surakarta merupakan salah satu faktor yang sangat penting dalam pemberian

pelayanan di rumah sakit karena memberikan ketersediaan data tentang segala

pelayanan yang telah diberikan kepada pasien. Oleh karena itu penyimpanan

dokumen rekam medis harus dikelola dengan baik untuk dapat memberikan

pelayanan yang optimal kepada pasien.

Wawancara dengan informan 6 tentang kendala dibagian filling sebagai

berikut:

“kendala disini adalah petugas sering salah menempatkan dokumen rekam

medis dan banyaknya dokumen yang belum ditempatkan di rak

penyimpanan. Ya namanya juga disini banyak yang tua ya dalam melihat

urutan nomor rekam medis sering salah karena tidak teliti juga kami”

Hasil wawancara diatas menunjukkan adanya kendala di bagian filling

seperti masih sering terjadi misfile artinya salah penempatan dokumen rekam


80

medis dan dokumen yang belum ditempatkan dirak penyimpanan. Kegiatan filling

bertanggung jawab terhadap penyimpanan dan pengambilan seluruh data

informasi yang telah berhasil diperoleh untuk keperluan di masa yang akan

datang. Misfile terjadi karena kurang telitinya petugas penyimpanan. Kejadian ini

dapat diminimalisir dengan cara membuat daftar kemungkinan-kemungkinan

tempat yang harus dicari apabila terjadi mis file. Petugas melakukan penyisiran

dokumen rekam medis untuk mengembalikan dokumen rekam medis yang salah

letak. Namun tidak sesuai dengan yang dikemukakan oleh Depkes 2006, menurut

Depkes keuntungan dan kebaikan menggunakan metode terminal digit filling

salah satunya adalah kekeliruan penyimpanan (misfile) dapat dicegah, karena

petugas penyimpanan hanya memperhatikan dua angka saja dalam memasukkan

rekam medis ke dalam rak, sehingga jarang terjadi kekeliruan membaca angka.

Wawancara dengan informan 6 tentang cara penyimpanan rekam medis

sebagai berikut:

“Penyimpanan rekam medis di RSUD Deli Serdang yaitu satu penyimpanan

baik berkas rekam medis rawat jalan maupun rawat inap tidak terpisah

penyimpanannya. Kalau sistem penyimpanan menurut nomor yaitu

menggunakan metode berdasarkan urutan nomor rekam medis kelompok

akhir, maksudnya petugas hanya memperhatikan 2 angka kelompok akhir

untuk dijadikan kunci penyimpanan berkas rekam medisnya”

Hasil wawancara diatas menjelaskan cara penyimpanan berkas rekam medis

secara sistem lokasi yaitu sentralisasi dan sistem numerik yaitu terminal digit

filling. Prosedur pelaksanaan penyimpanan di RSUD Deli Serdang dilakukan

secara sentralisasi, berkas rekam medis pasien disimpan dalam satu kesatuan baik

rawat jalan dan rawat inap. Dari segi cara penyimpanannya hal ini sudah sesuai

menurut Depkes RI 2006 mengenai Pedoman Penyelenggaraan dan Prosedur


81

Rekam Medis Rumah Sakit di Indonesia yang menyatakan bahwa berkas rekam

medis sebaiknya menggunakan sistem sentralisasi karena secara teori cara

sentralisasi lebih baik dari pada desentralisasi sehingga berkas rekam medis

tersimpan dalam satu kesatuan. Kemudian RSUD Deli Serdang memiliki

penyimpanan berdasarkan numerik yaitu sistem angka akhir (terminal digit

filling). Pada sistem ini penjajaran berkas rekam medis berdasarkan urutan nomor

rekam medis kelompok akhir, artinya 2 angka pada kelompok akhir ini dijadikan

sebagai kunci penyimpanan berkas rekam medisnya. Sistem ini terlebih dahulu

menyiapkan rak penyimpanan dengan membaginya menjadi 100 section dengan 2

angka kelompok akhir tersebut akhir sesi 00;01;02 dan seterusnya sampai dengan

sesi 99. Kelebihan dari sistem nomor akhir ini yaitu pertambahan rekam medis

merata ke 100 kelompok di dalam rak penyimpanan, pekerjaan penyimpanan dan

pengambilan rekam medis dapat dibagi secara merata, dan kekeliruan menyimpan

dapat dicegah karena petugas hanya memperhatikan dua angka akhir saja dalam

memasukkan rekam medis ke dalam rak. Sedangkan kelemahannya adalah perlu

waktu yang cukup lama untuk melatih dan membimbing petugas penyimpanan.

Seperti di dalam penelitian Wati, dkk (2011) tentang tinjauan pelaksanaan

penyimpanan dan penjajaran dokumen rekam medis di ruang filling RSUD dr.

Moewardi mendapatkan hasil bahwa pelaksanaan penjajaran dokumen rekam

medis menggunakan terminal digit filling mempermudah petugas rekam medis

dalam melaksanakan penyimpanan dan pengambilan berkas rekam medis. Hal ini

sudah sesuai dengan teori yang ada meskipun dalam pelaksanaannya masih

terdapat hal-hal yang kurang tepat seperti miss file terjadi karena kurang telitinya


82

petugas penyimpanan dalam membagi atau menempatkan dokumen rekam medis.

Huffman (2008) mengemukakan bahwa jika cara sentralisasi diterapkan bersama-

sama dengan terminal digit filling system pada fasilitas pelayanan kesehatan maka

akan diperoleh rekam medis yang sangat baik, efisien serta meningkatkan

pelayanan kepada pasien, dokter serta pihak lain yang membutuhkannya. Untuk

mengontrol semua informasi medis pasien yang baik seharusnya disimpan di satu

folder, satu tempat atau satu file. Kejadian akan memudahkan dalam hal

pengendalian informasi karena disimpan di satu tempat dengan satu nomor.

Wawancara dengan informan 6 terkait dengan fasilitas fisik diruang

penyimpanan sebagai berikut:

“Fasilitas fisik disini untuk bagian filling sudah baik, semuanya lengkap

rak-rak penyimpanannya juga masih bagus dan banyak”

Hasil wawancara diatas menjelaskan fasilitas fisik diruang penyimpanan

sudah sesuai dengan ketentuan seperti alat penyimpanan rekam medis yang

digunakan adalah rak terbuka, agar petugas dapat mengambil dan menyimpan

rekam medis lebih cepat, dan menghemat ruangan dengan menampung lebuh

banyak rekam medis dan tidak menghabiskan tempat.

Wawancara mendalam dengan informan 6 tentang dokumen rekam medis

yang hilang diperoleh informasi sebagai berikut:

“Kalau tidak ada ditempat biasanya akan dicari dulu mana tau masih

tertinggal di ruang poli atau ruang inap ataupun masih diinput. Tapi kalau

memang sudah tidak ada, berkas rekam medisnya diganti yang baru dengan

nomor yang sama. Pasien kan juga memegang nomor rekam medisnya

masing-masing”


83

Hasil wawancara diatas menjelaskan dokumen rekam medis yang hilang

atau tidak ada ditempat akan dicari terlebih dahulu dan jika tidak ditemukan akan

diganti yang baru dengan menggunakan nomor yang lama.

Wawancara dengan informan 6 tentang rekam medis tidak boleh keluar dari

ruang penyimpanan dan yang dilakukan terhadap sampul atau lembaran rekam

medis yang dirusak diperoleh informasi sebagai berikut:

“Berkas rekam medis sama sekali tidak boleh keluar karena ada peraturan

dan SOP terkait dengan kerahasiaan informasi rekam medis, kecuali seperti

pengantaran rekam medis untuk poli atau rawat inap untuk kepentingan

pasien diperbolehkan tetapi harus dilakukan oleh petugas dan diserahkan

kepada dokter yang merawat. Dan juga pasti ada berkas rekam medis yang

sampul atau lembarannya rusak, itu langsung diganti dengan yang baru

dan tetap harus dengan nomor yang sama”

Hasil wawancara diatas menunjukkan rekam medis tidak boleh keluar dari

ruang penyimpanan kecuali permohonan pasien untuk memperoleh informasi

mengenai catatan dirinya diserahkan kepada dokter yang merawat dan sampul

atau lembaran rekam medis yang rusak akan langsung diperbaiki. Rekam medis

disimpan dalam ruang penyimpanan dan dapat dengan mudah diambil kembali

bila dibutuhkan untuk berobat ulang atau riset medis. Penyimpanan rekam medis

sangatlah mutlak dilaksanakan untuk memudahkan dalam pencarian dan

pengambilan berkas. Selain itu berkas rekam medis adalah milik rumah sakit dan

isinya adalah milik pasien yang wajib dijaga kerahasiannya, serta tidak boleh

keluar dari rumah sakit. Oleh karenanya rekam medis harus disimpan dan disusun

dengan akurat serta aman dan mudah di dapat bila diperlukan.

Agar penyimpanan dapat berjalan dengan baik ada beberapa hal yang harus

diperhatikan yaitu pada saat rekam medis sampai diruangan filling, disortir dahulu


84

menurut nomor sebelum disimpan, kemudian hanya petugas rekam medis yang

diperkenankan mengambil rekam medis diruang penyimpanan, rekam medis yang

sampulnya rusak harus segera diperbaiki dan diganti, pengamatan terhadap

penyimpanan harus dilakukan secara teratur, petugas penyimpanan harus

memelihara kerapian dan keteraturan rak-rak yang ada di ruang penyimpanan agar

berkas rekam medis mudah ditemukan.

Wawancara dengan informan 6 tentang rekam medis tidak aktif diperoleh


“Berkas rekam medis bisa tidak aktif setelah pasien tidak pernah berobat ke

rumah sakit selama 5 tahun”

Hasil wawancara diatas menjelaskan berkas rekam medis dikatakan tidak

aktif setelah pasien tidak pernah berobat ke rumah sakit setelah 5 tahun. Rekam

medis pasien rawat inap di rumah sakit wajib di simpan sekurang-kurangnya

untuk jangka waktu lima tahun terhitung dari tanggal terakhir pasien berobat atau

dipulangkan. Setelah batas lima tahun rekam medis dapat dimusnahkan, kecuali

ringkasan pulang dan persetujuan tindakan medis. Ringkasan pulang dan

persetujuan tindakan medis harus disimpan untuk jangka waktu sepuluh tahun

terhitung dari tanggal dibuatnya ringkasan tersebut. Menurut Konsil Kedokteran

Indonesia (2006), rekam medis harus disimpan dan dijaga kerahasiaan oleh

dokter, dokter gigi dan pimpinan sarana kesehatan. Batas waktu lama

penyimpanan menurut Peraturan Menteri Kesehatan paling lama lima tahun dan

resume rekam medis paling sedikit dua puluh lima tahun.

Berdasarkan seluruh pernyataan diatas masih kurang ketelitian dan

pengetahuan petugas sehingga terjadi miss file artinya salah penempatan dokumen


85

rekam medis dan dokumen yang belum ditempatkan dirak penyimpanan. Oleh

sebab itu, kejadian ini menyebabkan keterlambatan menyediakan dokumen rekam

medis untuk kebutuhan pelayanan rekam medis bila pasien akan berobat kembali.

Dalam penyimpanan menggunakan sistem lokasi sentralisasi merupakan sistem

penyimpanan berkas rekam medis secara sentral yaitu suatu sistem penyimpanan

dengan cara menyatukan berkas rekam medis pasien rawat jalan, rawat inap,

gawat darurat ke dalam satu folder tempat penyimpanan. Dan dengan sistem

numerik yaitu terminal digit filling, sistem penyimpanan berkas rekam medis

numerik dengan sistem angka akhir.

Pelaksanaan Tugas Pokok dan Fungsi Petugas Analising/Reporting di Rumah

Sakit Umum Daerah Deli Serdang


tahun 2016, dan bekerja sebagai petugas pelaporan di rekam medis. Informan 5

pernah mengikuti pendidikan dan pelatihan rekam medis tahun 2018.

Wawancara mendalam dengan informan 5 tentang tupoksi pelaporan


“Saya setiap hari menerima formulir sensus harian dan formulir pulang

dari ruangan pasien rawat inap dan mengecek kebenarannya, kemudian

memasukan data sensus harian tersebut ke dalam komputer. Saya juga

membuat rencana kegiatan laporan, kemudian mengumpulkan dan

merekapitulasi dan mengolah data pasien baik rawat jalan maupun rawat

inap, kemudian di olah data penyakit untuk menyusun laporan morbiditas

dan mortalitas pasien. Saya juga membuat laporan bulanan, triwulan, dan

tahunan rawat inap, lalu hasilnya dilaporkan kepada penanggung jawab

laporan ”

Hasil wawancara diatas menjelaskan petugas pelaporan bertanggung jawab

untuk menyajikan fakta tentang keadaan pasien dirumah sakit. Pelaporan dan

menganalisa rekam medis merupakan suatu kewajiban di dalam pelaksanaan


86

prosedur rekam medis karena pembuatan laporan ini tergambar dari data-data

Sistem Pelaporan Rumah Sakit (SPRS) yang dilaporkan ke dinas kesehatan

setempat. Prosedur pelaporan di RSUD Deli Serdang yaitu menerima formulir

sensus harian dan formulir pulang dari ruangan perawat pasien rawat inap. Sensus

pasien rawat inap ini berisi jumlah pasien rawat inap yang ada pada saat

pengambilan sensus pada setiap harinya, termasuk juga pasien rawat inap yang

masuk dan keluar hidup atau meninggal, perpindahan pasien dilingkungan rumah

sakit. Sumber data yang telah dikumpulkan di rumah sakit akan diproses menjadi

laporan internal dan eksternal rumah sakit. Laporan ini dapat digunakan untuk

menilai tingkat keberhasilan atau memberikan gambaran tentang keadaan

pelayanan di rumah sakit biasanya dilihat dari segi tingkat pemanfaatan, sarana

pelayanan, mutu pelayanan, dan tingkat efisiensi pelayanan. Kewajiban

pembuatan sistem pelaporan rumah sakit diatur dalam Surat Keputusan Menteri

Kesehatan Nomor 1410 Tahun 2003 Tentang Sistem Informasi Rumah Sakit.

Perlu adanya evaluasi karena mengingat pelaporan adalah suatu hal yang paling

penting di rumah sakit, agar laporan yang didapat akurat dan tepat dalam bahan

sebagai pengambilan keputusan.

Wawancara dengan informan 5 tentang kendala yang terjadi dibagian

analising/reporting diperoleh informasi sebagai berikut:

“Sebenarnya tugas saya sendiri sudah banyak ya dan yang menjadi

penghambat utama saya dalam bekerja karena ketidaklengkapan rekam

medis. Pekerjaan saya menjadi terhambat karena kan saya memang harus

membuat laporan, merekap data dan mengolah data untuk diberikan

kepada atasan saya lagi”


87

Hasil wawancara diatas menjelaskan kendala utama di bagian pelaporan

yaitu banyaknya berkas yang harus dikerjakan dan berkas yang tidak lengkap

diruangan menyebabkan pekerjaan petugas menjadi terhambat sedangkan kegiatan

dan laporan harus rutin diberikan. Berdasarkan hasil penelitian Handayani, dkk

(2013) permasalahan pelaporan di klinik Asri Medical Center meliputi laporan

pengunjung dan kunjungan pasien, penyusunan laporan UGD, dan pelaksanaan

pengisian sensus harian rawat inap sehingga evaluasi sistem pelaporan sangat

diperlukan agar pengambilan keputusan tepat sasaran.

Wawancara dengan informan 1 dan 5 tentang laporan yang dibuat diperoleh


“Laporan tersebut berupa laporan statistik ada yang bulanan biasanya

setiap tanggal 6, triwulan, dan ada yang tahunan itu lebih lengkap, yang

rutin yaitu laporan harian yang berisikan keadaan pasien karena itu

langsung diperiksa oleh direktur dan sebelumnya diperiksa oleh tim

verifikasi terlebih dahulu”

Hasil wawancara diatas menjelaskan laporan rutin selalu dibuat dan berjalan

dengan baik karena laporan harus dilaporkan kepada direktur dan ada tim

verifikasinya, laporan ini berupa laporan statistik bulanan, laporan triwulan, dan

ada laporan yang tahunan. Menurut Andani dan Rochmah (2013) laporan rutin di

rumah sakit USADA digunakan sebagai informasi untuk perencanaan dan

pengambilan keputusan dalam kegiatan dirumah sakit termasuk kegiatan

pemasaran.

Wawancara dengan informan 5 tentang pengumpulan sensus harian



88

“Sensus harian pasien diantarkan setiap hari oleh admin diruangan ke

ruang rekam medis, kemudian sensus harian yang telah diolah inilah yang

diberikan ke direktur sebagai laporan harian”

Hasil wawancara diatas menjelaskan pengumpulan sensus harian pasien

harus berjalan setiap hari dan diantarkan oleh admin diruangan ke ruangan rekam

medis. Berdasarkan penelitian Diningrat dan Sugiarti (2015) tentang

pengembalian sensus harian rawat inap ke unit rekam medis di RSUD Kab.

Ciamis belum sesuai dengan SOP, data sensus harian rawat inap dari bangsal dua

minggu bahkan bisa sampai satu bulan sekali, sedangkan di SOP yaitu lembaran

sensus harian harus sudah dikirim ke bagian rekam medis paling lambat jam 09.00

wib hari berikutnya sehingga dapat diproses.

Berdasarkan seluruh pernyataan diatas petugas sudah mengerjakan tugas

pelaporan dengan baik, seperti mengumpulkan dan mengolah data rekam medis

sehingga dapat menghasilkan informasi dalam bentuk statistik untuk laporan

bulanan, triwulan, tahunan dan mengetahui 10 penyakit tertinggi di rumah sakit

serta membuat sensus harian yang diberikan kepada direktur tentang keadaan

pasien tetapi terhambatnya petugas pelaporan karena lamanya rekam medis yang

diterima dari petugas koding karena ketidaklengkapan rekam medis dari ruangan

poli atau ruang rawat inap.

Peran Dokter Terhadap Kelengkapan Rekam Medis di Rumah Sakit Umum

Daerah Deli Serdang

Adapun hasil yang diperoleh melalui wawancara yang dilakukan terhadap

informan yaitu dokter spesialis penyakit dalam, dokter spesialis obgyn, dokter

bedah, dan dokter anak terkait dengan pelaksanaan prosedur rekam medis tentang

pengisian rekam medis rawat inap di Rumah Sakit Umum Daerah Deli Serdang


89

Tahun 2018. Menurut hasil wawancara dengan seluruh dokter spesialis dasar

menunjukkan pengetahuan secara keseluruhan manfaat dari rekam medis masih

kurang, karena dokter hanya mampu menjawab manfaat rekam medis sebagai

informasi pasien dan administrasi disuatu rumah sakit, seperti yang dikatakan

sebagai berikut:

“Manfaatnya untuk mengetahui riwayat penyakit pasien, memudahkan

pendataan saat pelaporan, tanda bukti tulis pasien, identitas pasien, karena

dokter tidak bisa mengingat secara detail saat meriksa pasien, jadi harus

diisi secara lengkap”

Berdasarkan pernyataan di atas dapat diketahui bahwa dokter mengetahui

apa itu manfaat rekam medis, berdasarkan informan tersebut dapat disimpulkan

bahwa manfaat rekam medis merupakan bukti tulis, riwayat pasien, informasi bagi

rumah sakit, legalitas dan pencatatan tindakan yang dilakukan setiap pasien. Dari

wawancara dengan responden tidak ada yang mengaitkan secara khusus manfaat

dari rekam medis. Dokter juga belum mengaitkan dengan aspek administrasi yang

menyangkut tindakan-tindakan bersadarkan wewenang dan tanggung jawab

sebagai tenaga medis, aspek keuangan sebagai klaim pembayaran, aspek

pendidikan dan penelitian yang merupakan manfaat dari rekam medis. Dapat

disimpulkan bahwa informan masih kurang mengetahui manfaat dari rekam

medis.

Pengetahuan dokter di dapat dari wawancara tentang manfaat rekam medis

dalam melengkapi berkas rekam medis rawat inap. Salah satu hasil wawancara

dan observasi didapatkan hasil pengetahuan informan belum memahami secara

benar manfaat rekam medis yang berkaitan dengan isi Permenkes 269 Tahun 2008

tentang manfaat rekam medis dimana terdapat aspek dokumentasi. Hampir


90

seluruh informan hanya mengetahui bahwa manfaat rekam medis sebagai aspek

administrasi yang merupakan sebagai bukti tulis bahwa melakukan tindakan

terhadap pasien. Pengetahuan seorang tenaga kesehatan mengenai manfaat rekam

medis sangat berpengaruh besar terhadap kelengkapan rekam medis tersebut

karena pada dasarnya pengetahuan yang luas akan menumbuhkan suatu perubahan

baik pada diri seseorang. Salah satu yang meningkatkan suatu pengetahuan

seseorang dengan memberikan informasi terkait rekam medis dengan melakukan

pertemuan rutin dan sosialisasi terhadap tenaga kesehatan sehingga dilakukan hal

yang akan berdampak terhadap pola pikir dan tindakan seseorang akan pentingnya

tugas dan tanggung jawab tersebut. Oleh sebab itu diperlukan sosialisasi,

pelatihan, bimbingan, penyusunan SOP atau prosedur tetap rekam medis

khususnya untuk medis, para medis dan perekam medis. Evaluasi rutin sangat

diperlukan untuk mengetahui sejauh mana pengawasan dari pihak RSUD Deli

Serdang.

Wawancara dengan informan 8 dan 10 tentang pengisian anamnase

kesulitan saat pasien susah untuk ditanya, hal ini tidak menjadi penghalang karena

dokter selalu berusaha dalam pengisian anamnase karena pengetahuan dokter akan

pentingnya anamnase cukup baik seperti yang dikatakan sebagai berikut:

“Saya mengisi anamnase, kalau tidak terisi biasanya dikarenakan pasien

sulit untuk ditanya, tapi tidak menjadi alasan untuk tidak mengisi anamnase

karena anamnase merupakan hal utama dalam mempertegas alasan dalam

pengobatan medis dan saya selalu mengusahakan dalam pengisian

anamnase”

Wawancara dengan informan 7 dan 11 menunjukkan ketidaklengkapan

pengisian anamnase dikarenakan petugas kesehatan lainnya tidak mengecek


91

kembali sehingga tidak sengaja terlewatkan oleh dokter. Dan terkadang saat

pasien yang datang dalam keadaan darurat atau tidak sadarkan diri sehingga

mempersulit dokter dalam mengisi lengkap anamnase seperti yang dikatakan

sebagai berikut:

“Biasanya diisi tapi kadang terlewat karena pasien kritis atau tidak

sadarkan diri sehingga sulit ditanyai, dan terkadang tidak ada pengecekan

kembali oleh petugas terkait sehingga terlupakan oleh saya, jadi ya

memang harus meningkatkan kerja sama antara sesama tenaga kesehatan”

Berdasarkan pernyataan diatas menunjukkan bahwa anamnase tidak tercatat

dengan lengkap karena laporan pasien, keluarga atau yang mengantar pasien

datang kerumah sakit kurang jelas memberikan informasi dan kondisi pasien yang

tidak memungkinkan untuk ditanya karena kondisi pasien yang tidak sadar dan

juga disebabkan petugas kesehatan lain tidak memeriksa kembali rekam medis

yang telah diisi oleh dokter. Berdasarkan hasil penelitian pada bagian pencatatan

anamnase pasien diketahui bahwa kelengkapan pada dokter penyakit dalam 40 %,

dokter obgyn 80 % dan 70 %, dokter bedah 80 % dan 60 %, dan dokter anak 60 %

dan 50 %. Dari presentase kelengkapan rekam medis anamnase oleh dokter

spesialis dapat diketahui bahwa kelengkapan berkas rekam medis tertinggi pada

dokter obgyn dan bedah serta yang paling terendah adalah dokter penyakit dalam.

Dari hasil wawancara dengan dokter obgyn dan bedah menyatakan bahwa item ini

sangat penting karena ini akan mempertegas alasan nantinya dalam pengobatan

medis sehingga ini sangat berpengaruh penting. Dan tentunya selalu

mengusahakan kelengkapan dari anamnase ini sehingga tidak terlalu banyak item

ini ditemukan tidak lengkap. Pernyataan ini dapat disimpulkan bahwa dokter

memiliki kepatuhan dalam mengisinya dan merasa akan kepentingan anamnase


92

tersebut. Dan hasil wawancara dengan dokter spesialis lain yang terkait dengan

hasil ketidaklengkapan pengisian anamnase pada rekam medis dinyatakan tidak

jelasnya laporan si pasien dan kondisi pasien tidak memungkinkan untuk

menjawab pertanyaan. Anamnase pasien rawat inap harus dilakukan, karena

anamnase pasien merupakan info rekam medis yang dibutuhkan untuk melakukan

tindakan pelayanan kesehatan yang diberikan ke pasien. Tujuan anamnase

diperlukan untuk memberikan bahan pelengkap bagi dokter untuk menetapkan

diagnosis yang menjadi dasar tindakan pengobatan terhadap seorang pasien.

Dengan lengkapnya anamnase rawat inap memudahkan dokter untuk memberikan

jenis obat, jenis perawatan dan sebagainya.

Menurut hasil wawancara dengan informan 9 menunjukkan bahwa

pengetahuan dokter terhadap pemeriksaan fisik sudah baik sehingga tidak

mengabaikan pemeriksaan fisik tersebut dan apabila masih juga ditemukan

ketidaklengkapan dokter mengakui bahwa masih kurang pengawasan dan

ketegasan dari rumah sakit, seperti yang dikatakannya sebagai berikut:

“Agar pasien diberikan pengobatan yang tepat pemeriksaan fisik memang

harus diisi. Selain itu juga agar mengetahui kondisi fisik pasien dan

menunjang diagnosa pasien dan jika masih juga ditemukan tidak lengkap

berarti terletak pada pengawasan dan ketegasan dari pihak rumah sakit”

Menurut hasil wawancara dengan informan 7 menunjukkan bahwa

pengetahuan tentang manfaat pemeriksaan fisik sudah baik namun dokter

menjelaskan bahwa ketidaklengkapan pengisian dikarenakan dokter tidak

memiliki banyak waktu disebabkan pasien yang terlalu banyak sehingga tidak

terlalu mementingkan kelengkapan ini, dokter juga beranggapan bahwa lebih


93

mengutamakan yang penting pada pengisian berkas rekam medis seperti yang

dikatakannya berikut:

“Penting untuk mengetahui perkembangan pasien dan berpengaruh

terhadap pengobatan yang diberikan. Biasanya kalau tidak terisi karena

dokter memiliki keterbatasan waktu, pasien terlalu banyak dan lembar

rekam medis yang harus diisi sehingga saya lebih mengutamakan yang

penting saja”

Menurut hasil wawancara dengan dokter 11 dan 12 menunjukkan bahwa

ketidaklengkapan pengisian pemeriksaan fisik disebabkan banyaknya pasien

sehingga tidak terisi secara detail. Penyebab lainnya masih kurang keaktifan

dalam pengawasan rekam medis seperti yang dikatakan sebagai berikut:

“Pemeriksaan fisik memang harus diisi namun karena banyaknya pasien

jadi tidak terlalu detail mengisinya sebenarnya kurang keaktifan

pengawasan rekam medis, dokter juga sering lupa dan terlewatkan”

Berdasarkan pernyataan diatas dapat diketahui bahwa responden memiliki

pengetahuan yang cukup baik mengenai pemeriksaan fisik namun pada hasil

observasi masih terdapatnya ketidaklengkapan pada pemeriksaan fisik.

Penyebabnya karena waktu dokter yang terbatas, beban kerja yang tinggi dan

kurang aktifnya petugas dalam mengingatkan dokter sehingga tidak disiplin dalam

mengisi rekam medis khususnya pemeriksaan dan penunjang medik. Berdasarkan

pemeriksaan fisik pasien rawat inap diketahui bahwa kelengkapan pada dokter

spesialis penyakit dalam 60 %, dokter obgyn 70 %, dokter bedah 70 %, dan dokter

anak 60 % dan 50 %. Dari seluruh pencatatan pemeriksaan fisik oleh dokter

spesialis dapat diketahui bahwa presentase kelengkapan ini lebih tinggi pada

dokter obgyn dan bedah. Hal ini disebabkan kedisiplinan dokter tersebut dalam

mengisi pemeriksaan fisik lebih tinggi dibandingkan dokter spesialis lainnya


94

sehingga terdapat perbedaan terhadap pengisian khususnya pada pemeriksaan

fisik. Karena berdasarkan wawancara dengan dokter bahwa pemeriksaan fisik jika

tidak diisi maka tidak dapat mengetahui tindakan selanjutnya karena pemeriksaan

fisik merupakan awal dari akan diberikannya tindakan. Setelah dilakukan

wawancara terkait hasil ketidaklengkapan pengisian pemeriksaan fisik

disimpulkan bahwa waktu yang sangat terbatas sehingga dokter tidak memiliki

waktu mengisinya, jumlah pasien yang sangat banyak membuat dokter lebih

mengutamakan pelayanan dibandingkan mengisi berkas rekam medis dan dokter

tidak hanya melayani pasien RSUD Deli Serdang saja melainkan mempunyai

praktek atau klinik sendiri dan bekerja dirumah sakit lainnya, kemudian

kurangnya kerjasama dalam komunikasi antara petugas kesehatan dalam hal

mengingatkan dokter sehingga terjadinya ketidakdisiplinan dokter dalam

mengisinya dan kurang tegasnya pengawasan dari rumah sakit terhadap

kelengkapan rekam medis.

Menurut Hatta (2010) bahwa isian diagnosa masuk, diagnosa akhir, operasi,

ringkasan riwayat, pemeriksaan fisik, hasil pemeriksaan penunjang dan catatan

perkembangan pada dokumen rekam medis haruslah diisi karena hal tersebut

merupakan gambaran subjektif yang mempertegas alasan diperlukannya

pengobatan medis yang dapat berakibat pada pelayanan pasien.

Pemeriksaan fisik pasien rawat inap harus dilakukan karena hal ini akan

mendukung dokter untuk menetapkan suatu diagnose yang pasti menjadi dasar

tindakan pertolongan dan perawatan terhadap pasien. Dengan tidak lengkapnya

rekam medis pemeriksaan fisik pasien menyebabkan kepada dokter yang


95

bertanggung jawab tidak dapat melakukan pengobatan dengan tepat. Jika

pengobatan tidak dilakukan secara tepat, maka akan mempunyai pengaruh

terhadap pelayanan kesehatan yang dilakukan secara menyeluruh terhadap pasien

rawat inap sehingga sulit untuk menyembuhkannya.

Wawancara dengan informan 7 dan 13 menunjukkan bahwa dokter

mengetahui akan pentingnya diagnosa ini namun waktu yang terbatas disebabkan

pasien yang banyak menuntut dokter harus memberi pelayanan dengan baik

seperti yang dikatakan sebagai berikut:

“Kalau diagnosa seharusnya tidak boleh tidak terisi, ini disebabkan pasien

saya terlalu banyak sementara waktu tidak banyak lagi untuk pasien yang

lain. Belum lagi pasien poli menunggu saya, dan berkas rekam medis sudah

dikirim ke bagian lain. Biasanya saat diruangan saya diingatkan dan kalau

saya memiliki waktu banyak saya isi”

Wawancara dengan informan 8 dan 11 menunjukkan bahwa dokter tidak

selalu mengosongkan diagnosa tapi karena dokter juga beranggapan bahwa pasien

telah lama menunggu dan berupaya memberikan pelayanan yang cepat dan

terburu-buru seperti dikatakan berikut ini:

“Diagnosa jarang tidak terisi, mungkin ada beberapa status ya karena

pasien lain sudah menunggu. Jadi saya harus mengejar pasien, jika

ditemukan kosong mungkin karena kesibukan jadinya tidak sempat

mengisinya, nanti akan diingatkan perawat lagi”

Berdasarkan pernyataan diatas menyatakan bahwa dokter selalu mengisi

diagnosa, ketidaklengkapan diagnosa pada rekam medis disebabkan oleh pasien

yang terlalu banyak menunggu, waktu yang tidak banyak jika diisi saat itu juga,

dan kurang kerja sama antara dokter, perawat dan petugas kesehatan lainnya.

Selama ini dokter lebih mengutamakan pelayanan yang cepat. Dokter juga

mengatakan bahwa akan diisi ketika perawat mengingatkan untuk pencatatan


96

rekam medis walaupun tidak terisi saat itu juga. Berdasarkan hasil penelitian yang

dilakukan, diketahui bahwa pada bagian pencatatan diagnosa pasien pada dokter

spesialis penyakit dalam dengan persentase kelengkapan 80 %, dokter obgyn

90%, dokter bedah 90 % dan 80 %, dan dokter anak 80 %.

Berdasarkan wawancara mendalam terhadap dokter menyatakan

ketidaklengkapan pengisian diagnosis disebabkan karena dokter lebih

mengutamakan memberikan pelayanan, banyaknya pasien sehingga dokter lebih

berusaha memberikan pelayanan yang cepat, berkas rekam medis sudah

terdistribusi kebagian lain, dokter masih menunggu hasil pemeriksaan yang lain

untuk memastikan diagnosis yang lebih spesifik, kesibukan dokter, terbatasnya

jumlah dokter, dan kurangnya kerjasama antara dokter, perawat, dan petugas

rekam medis.

Dari semua pencatatan diagnosa pada berkas rekam medis dapat diketahui

bahwa yang paling baik dengan persentase 90 % yang dilakukan oleh dokter

obgyn dan dokter bedah. Kejadian ini disebabkan dalam pemeriksaan pasien lebih

teliti dan lebih lama maka kebiasaan itu digunakan oleh dokter. Pengetahuan

dokter berdasarkan hasil wawancara mengenai tanggung jawab dalam pengisian

rekam medis sudah baik sehingga akan berpengaruh terhadap pekerjaan yang

dilakukan seorang dokter.

Berdasarkan hasil penelitian yang dilakukan, pengisian lembar

pengobatan/tindakan diisi oleh dokter dokter yang bertanggung jawab terhadap

pasien rawat inap. Setelah dilakukan wawancara dengan dokter tentang

lengkapnya pengisian kolom pengobatan/tindakan, dokter mengatakan sudah


97

mengetahui manfaat dan kegunaan pengisian pengobatan/tindakan pasien

sehingga terisinya pengobatan/tindakan pasien diharapkan pasien mendapatkan

pengobatan yang tepat tetapi pada hasil observasi pada berkas rekam medis

didapatkan hasil bahwa masih terdapat dokter yang tidak mengisi lembar

pengobatan dengan alasan terburu-buru dan tidak memiliki waktu yang banyak

untuk mengisi secara lengkap dan masih belum mendapatkan diagnosa yang tepat

apalagi jika pasien yang masih dalam perawatan dirumah sakit. Dokter tidak

memberikan pengobatan sebelum didapatkan diagnosa jadi masih ada dokter yang

tidak mengisi lengkap pada item pengobatan.

Pengobatan/tindakan yang dilakukan terhadap pasien harus dilakukan dan

setiap pengobatan/tindakan harus dicatat dalam rekam medis pasien rawat inap hal

ini sebagai bukti dalam pelaksanaan pekerjaan dokter yang bertanggung jawab

terhadap pasien rawat inap. Ketidaklengkapan pengobatan/tindakan akan

menyulitkan saat verifikasi klaim untuk mengetahui jenis pelayanan apa yang

telah diberikan kepada pasien. Keadaan ini mengakibatkan proses kegiatan klaim

asuransi menjadi terhambat dan juga pendistribusian rekam medis menjadi

terhambat karena petugas kesulitan mencari rekam medis yang tidak berada dirak

penyimpanan saat pasien berobat kembali sehingga pasien harus menunggu lama

untuk mendapatkan pelayanan.

Dari pada semua pencatatan pengobatan tindakan pada berkas rekam medis

dapat diketahui bahwa pengisian rekam medis ini disebabkan pada item

pengobatan dokter harus diisi dengan baik karena nanti akan mempengaruhi


98

dalam memberikan pengobatan yang selanjutnya. Jadi dapat disimpulkan dari

seluruh pencatatan rekam medis dari dokter spesialis dapat dinyatakan sudah baik.

Wawancara dengan informan 7, 8 dan 9 menunjukkan bahwa pengetahuan

dokter terkait dengan pengisian catatan pengobatan tindakan sudah dapat

dikatakan baik namun hal ini belum berpengaruh besar terhadap pengisian pada

catatan pengobatan pada pasien rawat inap seperti yang dikatakan sebagai berikut:

“Pengisian catatan dalam pengobatan ini dibutuhkan untuk mengetahui

tindakan pengobatan apa yang diberikan kepada pasien dan apa yang

selanjutnya dilakukan. Kalau tidak terisi mungkin karena waktu, tapi

setelah selesai memberikan pelayanan akan saya isi, kadang perawat

mengingatkan saya untuk melengkapinya saat visit ke ruangan”

Wawancara dengan informan 10 dan 12 menunjukkan bahwa pengetahuan

terhadap keharusan dokter dalam pengisian catatan pengobatan sudah baik, karena

dokter menganggap jika tidak ada pengobatan yang jelas kepada pasien maka

tidak adanya bukti di kemudian hari jika ada sesuatu yang terjadi pada pasien

untuk menghindari malpraktik, namun jika masih ada yang tidak terisi

dikarenakan tidak sengaja melewatkan dalam pengisian berkas rekam medis

seperti yang dikatakan berikut:

“Catatan pengobatan memang harus diisi agar ada bukti jika kemudian

hari ada yang terjadi sesuatu pada pasien sehingga bisa terhindar dari hal-

hal yang tidak diinginkan. Contohnya tuntutan malpraktik, dan bisa jadi

saat itu terlewatkan pada saat mengisi berkas rekam medis”

Berdasarkan pernyataan di atas responden mengetahui harus mengisi

pengobatan atau tindakan segera setelah selesai memberikan pengobatan.

Pengetahuan dokter sudah baik akan pentingnya ini namun dari hasil observasi

masih terdapat yang tidak terisi dari hasil wawancara menunjukkan sebab

ketidaklengkapan rekam medis dikarenakan kesibukan dokter, mengejar waktu


99

untuk memberikan pelayanan, dan masih kurang aktif komunikasi perawat dan

dokter sehingga masih ada alasan yang mengatakan terlewatkan dalam mengisi

catatan pengobatan ini. Menurut hasil wawancara dengan seluruh dokter spesialis

dasar menunjukkan bahwa pengisian persetujuan tindakan merupakan suatu

keharusan seorang dokter sebelum melakukan tindakan kepada pasien. Karena

dokter tidak menginginkan tuntutan dari pasien jika terjadi suatu hal yang tidak

diinginkan. Hal ini akan merugikan dokter dan juga pasien itu sendiri jika

melakukan tindakan tanpa persetujuan dari pasien atau keluarga pasien seperti

yang dikatakan berikut:

“Persetujuan tindakan wajib dan harus diisi, karena dokter tidak akan bisa

melakukan tindakan sebelum adanya persetujuan dari pasien. Tentunya ini

agar terhindar dari hal-hal yang tidak diinginkan dan tidak ada tuntutan

dari pasien”

Berdasarkan hasil wawancara diatas dapat menunjukkan bahwa informan

memiliki pengetahuan yang baik dari manfaat persetujuan tindakan dilakukan

karena persetujuan tindakan ini memiliki makna dan prasyarat wajib dalam proses

pemberian tindakan kepada pasien agar tidak adanya tuntutan kedepannya. Dari

hasil penelitian yang dilakukan, diketahui bahwa pada bagian pencatatan

persetujuan tindakan pada dokter obgyn, bedah, dan anak sudah mencapai

presentase 100 % dan dokter penyakit dalam 80 %. Kejadian ini menunjukkan

bahwa dokter bertanggung jawab terhadap pasien rawat inap, karena untuk

melakukan suatu pengobatan dan tindakan memerlukan persetujuan tindakan

terhadap pasien rawat inap pihak keluarga yang sakit. Pengetahuan dokter

terhadap persetujuan tindakan sudah baik sehingga sesuai dengan hasil observasi

peneliti menemukan angka kelengkapan yang tinggi.


100

Setelah dilakukan wawancara dengan dokter tentang lengkapnya pengisian

kolom persetujuan tindakan alasannya tidak ada persetujuan tindakan medis tidak

dapat dilakukan. Selain itu dokter juga sudah mengetahui manfaat dari pengisian

persetujuan tindakan. Disimpulkan bahwa informan mengisi persetujuan tindakan

ini agar tidak adanya tuntutan kedepannya sehingga tidak akan terjadinya kasus-

kasus yang tidak diinginkan. Jika dokter yang melakukan tindakan medis tanpa

adanya persetujuan dari pasien atau keluarganya dapat dikenakan sanksi

administrasi berupa pencabutan surat izin prakteknya. Dengan adanya persetujuan

dari pasien atau keluarganya, maka pasien dan keluarga sudah mengetahui resiko

yang dapat dtimbulkan dari tindakan medis yang dilakukan. Kejadian ini juga

dapat menjaga para dokter terhadap tindakan malpraktek kedokteran apabila

terjadi hal buruk antara lain pasien yang meninggal dan juga mengalami cacat

permanen.

Dalam UU No. 29 Tahun 2004 tentang praktik kedokteran yang tercantum

dalam pasal 45 ayat 1 menyatakan bahwa setiap tindakan kedokteran atau

kedokteran gigi yang dilakukan oleh dokter atau dokter gigi terhadap pasien harus

mendapat persetujuan. Persetujuan yang dimaksud diberikan setelah pasien

mendapat penjelasan secara lengkap, persetujuan dapat diberikan baik secara

tertulis maupun lisan. Setiap tindakan kedokteran atau kedokteran gigi yang

mengandung resiko tinggi harus diberikan dengan persetujuan tertulis yang

ditandatangani oleh yang berhak memberikan persetujuan.

Wawancara dengan informan 8 menunjukkan bahwa dokter mengakui

bahwa pengisian rekam medis memang tanggung jawab seorang dokter namun


101

tidak sepenuhnya dokter mengisi seluruh item tanpa bantuan dan kerja sama

dengan pihak terkait dalam rekam medis seperti yang dikatakan sebagai berikut:

“Pengisian ini memang tanggung jawab dokter tapi harus juga

meningkatkan kerja sama dengan tenaga kesehatan lain, waktu saya sangat

terbatas”

Wawancara dengan informan 7 dan 13 tentang catatan observasi klinis tidak

memiliki waktu untuk mengisi, dokter menugaskan kepada perawat untuk

mengisinya. Karena dokter mengejar pasien yang lainnya sehingga dokter

beranggapan nanti akan diisinya kembali seperti yang dikatakan sebagai berikut:

“Saya pasti selalu mengisinya kalau tidak terisi kadang dikarenakan

banyaknya yang mau diisi jadi perawat yang membantu untuk mengisinya.

Ya karena mengejar pasien yang lain jadi saya terburu-buru dan saya

mengisi yang penting saja, ini gunanya untuk melihat perkembangan

penyakit pasien”

Wawancara dengan informan 10 dan 11 menunjukkan bahwa dokter selalu

mengisinya dengan lengkap jika masih ada ditemukan tidak lengkap, maka item

tersebut terlewatkan oleh dokter. Dalam ketidaklengkapan pengisian ini dokter

mengatakan kedisiplinan dokter yang kurang dan saat ini belum ada sanksi tegas

yang diberikan seperti yang dikatakan berikut:

“Saya isi jika tidak terlupakan. Seharusnya juga diingatkan perawat kalau

masalah tidak terisi pada perkembangan penyakit pasien. Mungkin memang

perlu disiplin lagi dan belum ada sanksi diberikan selama ini. Catatan

observasi ini diisi supaya mengetahui perkembangan penyakit pasien. Dan

saya selalu berusaha mengisinya kalau masih ada yang tidak terisi dan

terlewatkan oleh saya”

Berdasarkan pernyataan diatas menunjukkan bahwa alasan

ketidaklengkapan dalam pengisian rekam medis dikarenakan waktu yang tidak

cukup mengisinya, banyaknya yang harus diisi, kurangnya kerja sama antara

perawat dengan dokter dalam mencatat observasi klinis, tingkat kedisiplinan yang


102

masih rendah dan belum ada selama ini sanksi yang jelas terhadap kelengkapan

rekam medis. Berdasarkan hasil penelitian yang dilakukan, diketahui bahwa pada

bagian pencatatan observasi klinis pada dokter spesialis penyakit dalam memiliki

persentase 80 %, dokter obgyn 90 %, dokter bedah 80 %, dan dokter anak 80%.

Hal ini menunjukkan tinggi angka kelengkapan pada dokter spesialis dasar, dan

menunjukkan bahwa kepatuhan yang ada pada diri dokter dalam mengisi rekam

medis dengan teliti dan merasa bertanggung jawab akan tugasnya. Pengisian

kolom catatan observasi klinis dilakukan oleh dokter atau tenaga kesehatan yang

terkait dengan perawatan pasien. Wawancara yang dilakukan dengan dokter

terkait dengan perawatan pasien mengatakan ketidaklengkapannya catatan

observasi klinis pasien disebabkan kurang kerjasama antara dokter dan perawat

ketika dokter sedang visit tidak adanya perawat atau kepala ruangan.

Pencatatan observasi klinis terhadap pasien harus dilakukan secara rutin

selama pasien masih dirawat di rumah sakit. Dalam hal ini perlu adanya kerjasama

yang baik antara dokter penanggung jawab dengan perawat sehingga seluruh

observasi dapat dicatat dalam berkas rekam medis rawat inap. Semua catatan

harus ditanda tangani oleh dokter pemeriksa (Depkes, 2006). Dari seluruh

pencatatan observasi klinis oleh dokter spesialis disimpulkan bahwa dokter obgyn

lebih tinggi angka kelengkapannya dari pada dokter spesialis lain, hal ini

disebabkan kedisiplinan dokter obgyn lebih tinggi sehingga pengisian dari catatan

observasi klinis lebih lengkap dibandingkan dokter spesialis dasar lainnya.

Wawancara dengan informan 8 menunjukkan bahwa dokter tidak mengisi

secara keseluruhan, hal ini disebabkan masih banyak pasien yang menunggu


103

dokter sehingga dokter memberikan pelayanan yang lebih cepat seperti yang

dikatakan sebagai berikut:

“Kalau tidak terisi biasanya saya tidak punya waktu dan terburu-buru

masih banyak pasien yang menunggu”

Wawancara dengan informan 7, 10, dan 12 menunjukkan bahwa

ketidaklengkapan pengisian rekam medis pada item ringkasan pulang disebabkan

oleh pasien yang pulang atau meninggal dunia dan dokter tidak berada di rumah

sakit sehingga dokter tidak bisa melengkapi ringkasan pulang dan item ini

menjadi tidak terisi, apalagi pasien yang pulang paksa atau permintaan sendiri.

Dokter tidak bisa mengisinya dalam keadaan tersebut seperti yang dikatakan

sebagai berikut:

“Biasanya karena pasien pulang atau meninggal dokter tidak berada

ditempat, apalagi pasien pulang pada malam hari tentu saya tidak bisa

mengisinya. Tapi memang saya selalu usaha mengisinya, tapi kalau pasien

pulang paksa atau atas permintaan sendiri ya kemungkinan memang tidak

terisi”

Berdasarkan hasil wawancara dengan informan menunjukkan

ketidaklengkapan pengisian ringkasan pulang karena pasien yang pulang pada saat

dokter tidak ada visit dan juga tidak ada dirumah sakit. Pasien yang pulang paksa

atau pulang atas kemauan sendiri dan kesibukan dokter sehingga berkas rekam

medis tidak terisi dengan lengkap. Dokter menjelaskan tidak bisa mengisi

ringkasan pulang di buru-buru karena harus melanjutkan pelayanan terhadap

pasien yang lain. Berdasarkan hasil penelitian yang dilakukan, diketahui bahwa

pada bagian pencatatan ringkasan pulang pada dokter spesialis penyakit dalam

50%, dokter obgyn 90 % dan 80 % , dokter bedah 80 % dan 70 %, serta dokter

anak 50 % dan 60 %. Dari presentase kelengkapan ini dapat dilihat dari dokter


104

memiliki perbedaan kelengkapan dalam pencatatan ringkasan pulang. Dapat

disimpulkan persentase kelengkapan yang terendah yaitu pada dokter spesialis

penyakit dalam dan anak. Kejadian ini disebabkan khusus pasien pada dokter ini

sangat meningkat sehingga dokter tidak bisa mengisi berkas rekam medis dengan

lengkap karena waktu untuk mengisi ini tidak ada. Pengisian ringkasan pasien

pulang dilakukan oleh dokter yang bertanggungjawab terhadap pengobatan

pasien. Ringkasan pulang ini harus diisi pada saat pasien pulang dan harus

berisikan ringkasan tentang penemuan dan kejadian penting selama pasien di

rawat, keadaan waktu pulang, sarana dan prasarana pengobatan. Hasil wawancara

yang dilakukan, ketidaklengkapannya pengisian ringkasan pulang pasien dokter

mengatakan tidak memiliki banyak waktu, beban kerja yang tinggi terkadang lupa

untuk mengisinya kembali setelah diingatkan oleh perawat, hal ini yang

menyebutkan keterlambatan pengembalian berkas ke bagian rekam medis.

Hasil wawancara lainnya kepada dokter yang bertanggungjawab terhadap

pengisian rekam medis mengatakan saat pasien pulang dokter tidak ada, pasien

pulang atas paksaan atau permintaan sendiri dan hanya mengisi beberapa bagian

saja agar waktu untuk pasien lainnya dapat terbagi serta memakan banyak waktu

untuk mengisi ringkasan keluar pasien rawat inap. Dan juga masih belum adanya

tindakan atau sanksi yang khusus kepada dokter jika pengisian ringkasan pasien

pulang masih terdapat tidak lengkap dan juga belum ada pengawasan yang ketat

akan hal ini. Berdasarkan hasil wawancara dengan informan 1 tentang sanksi yang

diberikan kepada dokter yang tidak mengisi resume pulang pasien rawat inap,

baik secara lisan dan tulisan menyatakan bahwa sanksi secara lisan biasanya


105

berupa teguran dan himbauan agar dokter ingat melengkapi rekam medis belum

ada sanksi secara tegas menurut UU Praktik Kedokteran. Menurut Depkes RI

(2006), ringkasan pulang pasien rawat inap dapat ditulis pada bagian akhir catatan

perkembangan atau lembaran tersendiri. Ringkasan pulang harus disingkat dan

hanya menjelaskan informasi penting tentang penyakit, pemeriksaan yang

dilakukan dan pengobatannya. Ringkasan ini harus ditulis segera setelah pasien

keluar dan menjawab semua pertanyaan yang menjawab pelayanan yang diterima

pasien mulai dari masuk sampai pulang. Dari seluruh pencatatan ringkasan pulang

oleh dokter spesialis dasar dapat dilihat memiliki perbedaan kelengkapan dalam

pencatatan ringkasan pulang. Persentase kelengkapan yang paling tinggi terletak

pada obgyn dan dokter bedah.

Menurut hasil wawancara dengan dokter obgyn, dokter spesialis penyakit

dalam, dan dokter anak menunjukkan bahwa pengisian nama dan tanda tangan

sudah dapat dikatakan baik karena dokter mengetahui item ini berguna dalam

tanggung jawab seorang dokter terhadap pasien. Namun dokter merasa hanya

tanda tangan saja yang penting diisi, nama dokter yang merawat akan diisi

perawat jika tidak diisi dokter seperti yang dikatakan sebagai berikut:

“Untuk mengetahui dokter siapa yang bertanggung jawab terhadap

seorang pasien, nama dan tanda tangan sangat penting. Kalau lupa kadang

diingatkan perawat. Kalau nama nanti petugas kesehatan lain yang

mengisi, perawat biasanya sudah mengenal tanda tangan dokter dan

memang seharusnya semua dokter punya stempel nama sehingga tidak

kelupaan untuk mengisinya, karena tidak punya waktu juga”

Menurut hasil wawancara dengan dokter bedah menunjukkan bahwa dokter

selalu mengusahakan pengisian ini, karena dokter mengetahui bahwa ini


106

merupakan tanggung jawab dokter terhadap pasien sehingga dokter melaksanakan

tindakan sesuai prosedur seperti yang dikatakan sebagai berikut:

“Saya mengisi nama dan tanda tangan karena ini sangat penting untuk

mengetahui dokter yang bertanggung jawab sama pasien, wajib diisi

dengan prosedur yang sedang berlaku. Namun mungkin kurang

menjalankannya karena setiap dokter berbeda-beda”

Berdasarkan pernyataan diatas diketahui bahwa ketidaklengkapan di

karenakan tidak terlalu dianggap permasalahan karena dilembar sebelumnya juga

ada nama dan tanda tangan dokter. Dokter juga terburu-buru mengejar pasien

lainnya sehingga sering terlewatkan, kesibukan dokter hanya menandatangani

tidak terdapat nama dan selama ini hanya petugas kesehatan yang mengisinya.

Berdasarkan hasil penelitian yang dilakukan, diketahui bahwa pada bagian nama

dan tanda tangan dokter persentase kelengkapan pada dokter spesialis penyakit

dalam 70 %, dokter obgyn 80 % dan bedah 80 % dan 60 %, serta dokter anak 70%

dan 60 %.

Pengisian nama dan tanda tangan dilakukan oleh dokter yang bertanggung

jawab terhadap pasien. Wawancara yang dilakukan terhadap dokter yang

mengatakan nama dan tanda tangan memang harus diisi karena agar diketahuinya

dokter yang bertanggung jawab akan pasien tersebut. Dapat disimpulkan bahwa

pengetahuan dokter terhadap pengisian nama dan tanda tangan sudah baik namun

masih saja ditemukan ketidaklengkapan dari hasil observasi pada lembar berkas

rekam medis khususnya pada nama dan tanda tangan.

Hasil wawancara lain dengan dokter mengatakan jika sudah ada nama itu

saja sudah cukup yang penting sudah tahu dokter yang bertanggung jawab begitu

juga sebaliknya jika tanda tangan saja yang diisi sehingga dokter lebih sering


107

untuk tanda tangan saja dan bagian identitas yang berupa nama bisa dilengkapi

oleh perawat. Keadaan ini dikarenakan perawat atau petugas rekam medis sudah

mengetahui jelas dokternya jadi jika ditemukan tidak terisi maka akan diisi

langsung oleh perawat atau petugas kesehatan.

Dikaitkan dengan UU praktik kedokteran no 29 tahun 2004 pasal 46 bahwa

setiap dokter atau dokter gigi dalam menjalankan praktik kedokteran dalam

menjalankan praktik kedokterannya wajib membuat rekam medis, selanjutnya

rekam medis harus segera dilengkapi setelah pasien selesai menerima pelayanan

dan setiap catatan rekam medis harus dibubuhi nama, waktu, dan tanda tangan

petugas yang memberikan pelayanan atau tindakan.

Ketidaklengkapan nama dan tanda tangan dapat merugikan pasien,

berkurangnya kualitas mutu pelayanan dirumah sakit maupun petugas medis

sendiri. Karena ini akan berpengaruh langsung terhadap pengajuan klaim untuk

menentukan dokter yang bertanggungjawab terhadap pasien rawat inap.

Dari seluruh pencatatan nama dan tanda tangan oleh dokter spesialis dapat

dilihat dari setiap dokter spesialis memiliki perbedaan kelengkapan. Persentase

kelengkapan yang paling tinggi terletak pada dokter obgyn dan bedah, hal ini

dikarenakan dokter memiliki rasa tanggung jawab yang lebih terhadap pasien

yang ditanganinya agar tidak menjadi masalah dikemudian hari. Menurut hasil

wawancara dengan dokter spesialis menunjukkan bahwa pasien di RSUD Deli

Serdang sangat meningkat sejak adanya BPJS kesehatan. Banyaknya pasien

membuat dokter tidak bisa memperhatikan dan melengkapi berkas rekam medis,


108

karena pasien yang dilayani dokter tidak hanya pasien rawat inap melainkan rawat

jalan seperti dikatakan sebagai berikut:

“Pasien yang datang berobat perharinya sangat banyak apalagi semenjak

BPJS, belum lagi pasien yang dipoli karena saya juga tidak melayani rawat

inap saja melainkan poli juga. Karena sudah mengantri lama pasien nanti

protes tidak sabar menunggu”

Berdasarkan pernyataan diatas dapat dilihat bahwa jumlah pasien dalam

perharinya membuat petugas kesehatan tidak mengatasi kelengkapan rekam medis

karena lebih mementingkan pasien tersebut. Inilah yang menjadikan dokter

terburu-buru memberikan pelayanan terhadap pasien. Hasil penelitian dapat

diketahui bahwa informan mengatakan bahwa pada umumnya dokter tidak hanya

bekerja di RSUD Deli Serdang melainkan di rumah sakit lain maupun klinik

pribadi. Dokter juga tidak bekerja lebih dari 8 jam sehingga jam kerja dokter di

rumah sakit tidak menjadi beban bagi dokter karena dokter bekerja sesuai yang

telah ditetapkan. Namun permasalahan yang muncul pada dokter saat ini adalah

dokter tidak hanya bekerja di RSUD Deli Serdang melainkan dokter bekerja

dirumah sakit lain dan klinik pribadi sehingga jam kerja diluar sangat banyak.

Setiap dokter spesialis yang bekerja di RSUD Deli Serdang terdapat perbedaan

dalam melayani pasien rawat inap dan rawat jalan. Sebagian besar dokter di

RSUD Deli Serdang ini melakukan pelayanan terhadap pasien rawat inap terlebih

dahulu kemudian melanjutkan pelayanan ke rawat jalan. Dan dokter selalu

terburu-buru dalam memberikan pelayanan di rawat inap karena pasien yang

dipoli telah menunggu lama dan protes karena dokter selalu terlambat. Keadaan

ini yang menyebabkan dokter sulit dan tergesa-gesa dalam melakukan tanggung


109

jawab terhadap kelengkapan berkas rekam medis sehingga masih saja ditemukan

item-item kosong pada lembaran berkas tersebut.

Menurut hasil wawancara dengan informan 14 menunjukkan penghambat

ketidaklengkapan pengisian berkas rekam medis terletak pada dokter dikarenakan

kurangnya tenaga dokter mengakibatkan pengisian itu tidak bisa dituntaskan saat

itu juga sehingga terdapat kelemahannya terhadap pengembalian berkas itu

menjadi lama, seperti yang dikatakan:

“Karena dokter disini pasiennya juga banyak sekali ya, waktunya juga

mungkin, jadi pengisian status pasien itu tidak bisa diselesaikan saat itu juga,

dokter juga mengejar pasien di poli, dan dokter ingin semuanya cepat-cepat”

Menurut hasil wawancara dengan informan 14 menunjukkan dokter sering

tidak mengisi rekam medis karena banyaknya pasien setiap hari sehingga

pengisian itu tidak bisa dituntaskan saat itu juga, seperti yang dikatakan sebagai

berikut:

“Waktunya mungkin ya yang membuat pengisian status pasien itu tidak bisa

kita selesaikan saat itu juga dan karena terburu-buru dokternya juga lupa”

Menurut hasil wawancara dengan informan 14 menjelaskan bahwa ketika

sudah mengingatkan kepada dokter yang tidak mengisi lengkap berkas tersebut

masih saja menunda pengisian berkas rekam medis dan diisi namun tidak

sepenuhnya, jadi masih dikatakan tidak lengkap, seperti yang dikatakan sebagai

berikut:

“Kami para perawat biasanya hanya menyodorkan rekam medis yang harus

diisikan dokter, tapi memang terkadang dokter bilang nanti saja, dan ada

sebagian dokter juga mengisi namun tidak sepenuhnya masih juga ada yang tidak

lengkap”


110

Menurut hasil wawancara dengan informan 14 menunjukkan bahwa perawat

selalu mengingatkan dokter mengisi rekam medis, dan dokter belum pernah

memerintahkan perawat secara langsung untuk mengisi rekam medis, dan berkas

rekam medis yang tidak lengkap dikembalikan ke ruang rawat inap, seperti


“Selalu saya ingatkan kalau dokter tidak mengisi, jika tidak lengkap akan

dikembalikan keruangannya lagi. Kalau diperintahkan dokter untuk mengisi

rekam medis belum pernah dan saya juga tidak pernah berinisiatif untuk mengisi

rekam medis. Tapi saya tidak tahu dengan petugas kesehatan lainnya.

Menurut hasil wawancara dengan dokter spesialis dasar tentang jam kerja

menunjukkan bahwa jam kerja dokter perhari di Rumah Sakit Umum Daerah Deli

Serdang tidak lebih dari yang ditetapkan. Dokter melayani pasien rawat inap dan

juga poli, dapat dikatakan jam kerja dokter tidak berpengaruh besar terhadap

kelengkapan berkas rekam medis tapi pada umumnya dokter tidak hanya bekerja

di RSUD Deli Serdang saja melainkan di rumah sakit swasta atau klinik pribadi

sehingga inilah yang menyebabkan dokter terburu-buru mengejar pekerjaan yang

lain seperti yang dikatakan sebagai berikut:

“Jam kerja dirumah sakit ini tidak lebih dari 8 jam biasanya. Setelah visit

saya juga harus mengejar pasien di poli yang sudah mengantri lama.

Kemudian saya juga bekerja di rumah sakit swasta dan klinik pribadi”

Berdasarkan hasil wawancara diatas dapat disimpulkan bahwa waktu kerja

dokter perhari di RSUD Deli Serdang tidak lebih dari yang ditetapkan yaitu 8 jam.

Namun ketidaklengkapan berkas rekam medis di rawat inap masih saja ditemukan

karena dokter tidak punya banyak waktu untuk melengkapi walaupun jam kerja

dokter tidak melebihi yang telah ditetapkan. Dan dalam pernyataan dokter juga


111

harus mengerjar pasien ini membuat terburu-buru yang tentunya akan

mempengaruhi kelengkapan berkas rekam medis.

Menurut hasil wawancara dengan dokter spesialis dasar menunjukkan

bahwa komunikasi perawat terhadap dokter sudah dilakukan untuk mengingatkan

dokter jika masih terdapat ketidaklengkapan pengisian berkas rekam medis,

namun tidak berpengaruh besar terhadap hal ini seperti yang dikatakan sebagai

berikut:

“perawat sering mengingatkan secara lisan dan mengembalikan rekam

medis kepada saya jika ada yang tidak lengkap. Tapi memang sering

terlewatkan tergantung kesibukan masing-masing dan saya juga terkadang

masih saja lupa”

Wawancara dengan informan 14 menunjukkan adanya komunikasi antara

perawat dengan dokter dalam mengingatkan dokter mengisi rekam medis,

walaupun tidak terdapat pengaruh terhadap dokter ketika perawat mengingatkan

dokter, perawat biasanya mengingatkan dokter secara lisan. Perawat juga

mengatakan belum pernah diperintahkan dokter secara langsung untuk mengisi

berkas rekam medis yang dikembalikan ke ruang rawat inap, seperti yang


“kalau mengingatkan dokter secara lisan itu pasti sekiranya dokter lupa

mengisi rekam medis tapi memang kesibukkan dokter tidak juga bisa melengkapi

kalau diperintahkan dokter untuk mengisi rekam medis belum pernah”

Berdasarkan hasil wawancara menunjukkan sebagian besar komunikasi

perawat dan dokter dalam kelengkapan rekam medis sudah dilakukan namun

masih kurang optimal sehingga tidak ada perubahan dalam melengkapi berkas

rekam medis. Secara umum informan mengakui bahwa sudah ada melakukan

komunikasi antara petugas kesehatan baik dokter, perawat, dan petugas rekam


112

medis. Namun hal ini belum terlihat perubahan terhadap kelengkapan rekam

medis. Perawat atau kepala ruangan selama ini berusaha mengingatkan dokter

apabila dokter tidak mengisi lengkap berkas rekam medis dan akan menemui

dokter bersangkutan apabila ada waktu untuk menemuinya. Perawat mengakui

bahwa selalu mengingatkan dokter namun dengan keterbatasan waktu dokter yang

menjadi hambatan untuk melengkapi rekam medis yang diserahkan perawat ke

dokter.

Dapat disimpulkan komunikasi dokter dengan perawat sudah dikategorikan

baik karena sudah dijelaskan saat wawancara dengan dokter maupun perawat

bahwa adanya komunikasi antara perawat dengan dokter dalam mengingatkan

berkas rekam medis jika ditemukan tidak lengkap, walaupun masih saja tidak

berpengaruh besar terhadap dokter dalam mengingatkan tersebut karena dokter

selalu terburu-buru sehingga tidak mempunyai waktu dalam melengkapi berkas

rekam medis yang telah diberikan oleh perawat atau dokter hal ini menjadi

penyebab keterlambatan rekam medis kembali ke bagian rekam medis. Selama ini

pengembalian rekam medis selalu mengalami keterlambatan tidak sesuai yang

standar waktu maksimal pengembaliannya kebagian rekam medis untuk pasien

rawat inap adalah 2x24 jam dengan standar kelengkapan pengisian rekam medis.

(Depkes, 2006)

Menurut hasil wawancara dengan dokter spesialis dasar menunjukkan

bahwa adanya dilakukan evaluasi saat rapat mengenai kelengkapan rekam medis

tapi tidak terlalu di perhatikan dalam evaluasi tersebut sehingga tidak berpengaruh

besar terhadap kelengkapan tersebut hal ini disebabkan karena kurang tegas dan


113

tidak memiliki sanksi maupun reward dari pihak rumah sakit seperti yang


“Monitoring biasanya pada saat rapat evaluasi akan dibahas sedikit

mengenai kelengkapan rekam medis. Namun masih kurang ketat juga

pengawasannya dalam hal ini. Kalau masalah monitoring langsung untuk

mengecek belum pernah dilakukan oleh pihak rumah sakit”

Dari pernyataan diatas menunjukkan bahwa monitoring dalam pelaksanaan

rekam medis ini masih membutuhkan pengawasan yang lebih tegas dan khusus,

karena saat dilakukan rapat evaluasi tidak ada membahas secara khusus dalam

kelengkapan rekam medis sehingga tidak berpengaruh besar terhadap tenaga

kesehatan yang berkaitan dengan kelengkapan pengisian berkas rekam medis.

Peran Manajemen Rumah Sakit Terhadap Kelengkapan Rekam Medis di

Rumah Sakit Umum Daerah Deli Serdang

Wawancara dengan informan 15 tentang ditemukannya ketidaklengkapan

rekam medis dikatakan sebagai berikut:

“jika ditemukan ketidaklengkapan, rekam medis akan dikembalikan dan

dilengkapi dokter kan tidak banyak waktu juga dokternya karena tidak

hanya rawat inap saja tetapi ada rawat jalan juga”

Berdasarkan wawancara diatas menunjukkan bahwa jika ditemukannya

ketidaklengkapan rekam medis rawat inap pihak manajemen menjelaskan berkas

rekam medis harus dilengkapi dengan mengembalikan ke dokter yang

bersangkutan terhadap rekam medis.

Wawancara dengan informan 15 tentang pengawasan terhadap

ketidaklengkapan rekam medis, dikatakan sebagai berikut:

“monitoring dalam pelaksanaan rekam medis ini tidak ada yang dilakukan

secara tertentu, sesuai kebutuhan saja. Sosialisasi juga hanya dilakukan

ketika ada perubahan mengenai hal ini. Saat ini masih mengupayakan

pelatihan terhadap tenaga kesehatan”


114

Berdasarkan wawancara diatas menunjukkan bahwa pengawasan selama ini

tidak dilakukan secara berkala atau tidak ada secara khusus terkait kelengkapan

rekam medis. Begitu juga dengan sosialisasi terhadap tenaga kesehatan terkait

rekam medis yang dilakukan hanya jika ada perubahan dalam pengelolaan atau

prosedur pada rekam medis.

Informasi ataupun instruksi tentang pengisian rekam medis sudah pernah

dilakukan tetapi masih kurang pengawasan dalam penyelenggaraan rekam medis.

Karena pengawasan ini dilakukan sesuai kebutuhan saja. Pelatihan dalam

penyelenggaraan rekam medis tidak seluruh tenaga kesehatan diikutsertakan

hanya beberapa tenaga kesehatan sehingga kurangnya penyebaran informasi

terhadap tenaga kesehatan lainnya. Hal ini salah satu penyebab kurangnya tingkap

pengetahuan tentang manfaat dan penyelenggaraan rekam medis.

Memberikan sosialisasi juga perlu diberikan pemahaman terhadap pengisian

rekam medis selama ini memang masih kurang dilakukan oleh pihak manajemen

kepada tenaga medis maupun paramedik sehingga tidak menyadar tenaga

kesehatan sementara dengan adanya sosialisasi akan menumbuhkan kesadaran

tanggung jawab tenaga kesehatan dalam pengisian rekam medis.

Peran komite medis di rumah sakit umum saat ini menggunakan peraturan

menteri kesehatan yang terbaru yang menjelaskan bahwa tidak adanya kaitan

langsung tanggung jawab dalam pengawasan oleh komite medis dalam

kelengkapan rekam medis. Hal ini dijelaskan dalam Permenkes 2011 tentang

komite medis dirumah sakit menyatakan bahwa pengendalian infeksi

mosokomial, rekam medis, dan sebagainya dilaksanakan oleh kepala atau direktur


115

rumah sakit bukan oleh komite medis. Pihak manajemen juga menjelaskan komite

medis lebih mengutamakan antara lain mutu profesi, etika, dan disiplin profesi

maupun kredensial untuk tenaga medis, sehingga tidak terdapat tugas khusus

kelengkapan berkas rekam medis terhadap komite medis.

Wawancara dengan informan 15 terkait dengan upaya manajemen terhadap

perbaikan ketidaklengkapan rekam medis, dikatakan sebagai berikut:

“pihak manajemen mengupayakan memperbaiki sistem dan formatnya”

Hasil wawancara diatas menunjukkan bahwa pihak manajemen akan

memperbaiki bentuk atau cara dalam pengelolaan rekam medis dengan mengubah

dan memperbaiki sistem dan format apabila dalam pengelolaannya tidak sesuai

yang diharapkan.

Wawancara dengan informan 15 tentang pembinaan dan motivasi tenaga

kesehatan terhadap pengisian rekam medis, dikatakan sebagai berikut:

“mengusahakan untuk meningkatkan kinerja dokter, perawat, dan tenaga

kerja lainmya tentu saja dilakukan dalam rapat rutin sebagai bentuk pembinaan,

evaluasi dengan memotivasi kembali untuk melengkapi berkas rekam medis, ya

walaupun masih ada ditemukan ketidaklengkapan rekam medis saat ini. Untuk

hal ini kami akui masih kurang”

Hasil wawancara diatas menunjukkan bahwa pihak manajemen masih

kurang dalam pembinaan ataupun memotivasi tenaga kesehatan sehingga masih

saja tidak memiliki perubahan besar terhadap pengisian rekam medis.

Komite medis juga belum berperan dalam memotivasi para dokter dalam

pengisian rekam medis. Hubungan komite rekam medis dalam hal ini merupakan

meningkatkan profesionalisme medis yang bekerja dirumah sakit namun saat ini

kurang efektif sehingga masih membutuhkan peningkatan terhadap staf medis.


116

Wawancara dengan informan 15 tentang sanksi terhadap ketidaklengkapan

rekam medis dikatakan sebagai berikut:

“sejauh ini tidak ada sanksi khusus terhadap ketidaklengkapan rekam medis

namun nanti akan tidak terbayarnya jasa pelayanan, tapi jarang juga tidak dapat

karena masih bisa diatasi dalam hal ini”

Hasil wawancara diatas menunjukkan bahwa selama ini tidak ada terdapat

sanksi yang jelas maupun secara tegas terhadap tenaga kesehatan yang

bersangkutan langsung dengan rekam medis.

Berdasarkan pernyataan diatas dapat disimpulkan bahwa apabila rekam

medis tidak lengkap akan langsung diberikan ke dokter yang bersangkutan karena

dokter juga tidak melayani pasien rawat inap saja melainkan rawat jalan juga, jadi

dokter tidak bisa mengisi disaat itu juga karena waktu mereka tidak cukup.

Sosialisasi terhadap tenaga kesehatan terkait rekam medis yang dilakukan hanya

jika ada perubahan dalam penyelenggaraan rekam medis. Sanksi yang tegas masih

belum terlihat kepada tenaga kesehatan yang tidak mematuhi peraturan yang telah

ditetapkan dan pihak manajemen mengusahakan dalam peningkatan kerja tenaga

medis atau petugas kesehatan lainnya dalam rapat rutin sehingga akan termotivasi

dalam pengisian rekam medis.


117

Kesimpulan dan Saran

Kesimpulan

Dari penelitian yang telah dilakukan, maka dapat disimpulkan pelaksanaan

prosedur rekam medis terdiri dari pelaksanaan tugas penerimaan pasien rawat inap

di RSUD Deli Serdang secara umum dilaksanakan di unit yang sama dengan

penerimaan pasien UGD. Dalam penerimaan pasien bisa mendaftar secara

langsung dan tidak langsung, kasus kunjungan pasien dibagi atas kasus baru dan

kasus lama, nomor pasien menggunakan cara unit (Unit Numbering System),

penamaan pasien sesuai dengan KTP dan singkatan yang sesuai, serta register

pasien harus selalu dibuat.

Fungsi dan tugas pokok assembling sudah dilakukan oleh petugas. Petugas

mengetahui tentang batasan penyerahan dokumen rekam medis dalam waktu

kurang dari 2x24 jam setelah pasien pulang. Petugas mengatakan keterlambatan

penyerahan dokumen dikarenakan belum lengkapnya dokumen rekam medis.

Ketidaklengkapan pengisian rekam medis dikarenakan dokter merasa tidak

memiliki banyak waktu karena jumlah pasien yang banyak sementara tenaga

dokter terbatas, kurangnya kerja sama antara dokter dengan petugas kesehatan

lainnya dengan baik dalam mempertanggung jawabkan kelengkapan pengisian

rekam medis, serta dokter dan tenaga kesehatan lainnya kurang mendapatkan

sosialisasi dan pelatihan tentang rekam medis oleh pihak rumah sakit.

Pelaksanaan koding di RSUD Deli Serdang dilaksanakan sesuai ICD-10.

Petugas koding bertanggung jawab menerima berkas dari assembling untuk

diberikan dan diisi, kemudian diinput pada program yang disediakan, setelah

117


118

selesai dalam pemberian kode pada resume medis berkas diserahkan ke bagian

indeksing. Indeks dibuat dengan cara komputerisasi untuk memberi kemudahan

dalam penyajian dan pengambilan kembali berbagai informasi yang diperlukan.

Berdasarkan formulir yang diterima, petugas memasukkan data ke file pasien

dikomputer dan indeks penyakit dapat ditampilkan dan dicetak bila diperlukan.

Pelaksanaan filling di RSUD Deli Serdang menggunakan system sentralisasi

yang merupakan suatu system penyimpanan dengan cara menyatukan berkas

rekam medis pasien rawat jalan, rawat inap, dan gawat darurat kedalam satu

folder penyimpanan. Dan dengan sistem numerik yaitu terminal digit filling yaitu

sistem penyimpanan berkas rekam medis numerik dengan sistem angka akhir.

Dalam pelaksanaan analising/reporting petugas melakukan pengumpulan

dan pengolahan data rekam medis sehingga dapat menghasilkan informasi dalam

bentuk statistik untuk laporan bulanan, triwulan, tahunan, dan mengetahui 10

penyakit tertinggi dirumah sakit serta membuat sensus harian yang diberikan

kepada direktur tentang keadaan pasien tetapi terhambatnya petugas pelaporan

karena lamanya rekam medis yang diterima dari petugas koding karena

ketidaklengkapan rekam medis dari ruangan.

Dari hasil penelitian proses pelaksanaan prosedur rekam medis di masing-

masing bagian masih menghadapi kendala yaitu dokumen rekam medis yang tidak

lengkap, tulisan dokter yang tidak jelas, dokumen rekam medis yang belum

ditempatkan di rak penyimpanan, pelaporan yang masih terlambat, dan sistem

yang belum berjalan dengan optimal.


119

Saran

Berdasarkan hasil penelitian, peneliti memberikan saran yang dapat

digunakan untuk meningkatkan pelaksanaan prosedur rekam medis dan

kelengkapan berkas rekam medis pasien rawat inap di Rumah Sakit Umum

Daerah Deli Serdang sebagai berikut:

1. Bagi Direktur Rumah Sakit

a. Perlunya SOP yang jelas dan mensosialisasikan untuk memudahkan

pekerjaan dan pelaksanaan prosedur rekam medis serta perlu adanya standar

waktu dalam pengerjaan di masing-masing bagian pengelolaan rekam

medis.

b. Perlu adanya pertemuan rutin untuk menkoordinasikan unit satu dengan

yang lainnya dan bersama-sama mengevaluasi hasil temuan penyebab rekam

medis yang tidak lengkap

2. Bagi Wadir I Bidang Administrasi Umum

a. Perlunya manajemen rumah sakit bagian perencanaan untuk melakukan

pengawasan terhadap semua komponen rumah sakit terutama dokter dan

tenaga kesehatan terkait pengisian rekam medis terutama anamnesa,

pemeriksaan fisik, ringkasan pulang, nama dan tanda tangan dokter serta

item lain yang ada didalam rekam medis.

b. Mengupayakan peningkatan peran komite medik bagian rekam medis untuk

mengevaluasi kelengkapan pengisian rekam medis dan meningkatkan peran

dalam memelihara hubungan kerja antara dokter dan petugas lainnya

melalui rapat rutin atau pertemuan khusus dan meningkatkan sosialisasi dan


120

sanksi tentang pentingnya kelengkapan rekam medis dan manfaat rekam

medis.

3. Bagi Kepala Rekam Medis

a. Mengupayakan keterlibatan petugas rekam medis untuk memeriksa ulang

kelengkapan rekam medis. Jika hasil pemeriksaan ditemukan belum

lengkap, kewajiban dari petugas untuk mengingatkan kepada dokter yang

bersangkutan dalam hal melaksanakan tanggung jawab mereka.

4. Bagi petugas rekam medis, dokter dan perawat diharapkan bekerja sama

dalam pelaksanaan rekam medis dan pengisian berkas rekam medis.


121

Daftar Pustaka

Andani, T., & Rochmah, T.N. (2013). Evaluasi proses pembuatan laporan dan

pemanfaatan informasi rekam medis di rumah sakit usada Sidoarjo.

Jurnal Administrasi Kesehatan Indonesia, 1(4), 282-290.

http://www.journal.unair.ac.id/download-fullpapers-

jaki8cb6c3cb05full.pdf

Astuti, R.D., Riyoko, & Dewi. (2008). Tinjauan akurasi kode diagnosis utama

pasien rawat inap berdasarkan ICD-10 bangsal dahlia di RSUD

Sukoharjo triwulan IV tahun 2007. Jurnal Kesehatan, 2(1), 1-17.

https://ejurnal.stikesmhk.ac.id/index.php/rm/article/view/26/22

Azwar, A. (1993). Analisis kuantitatif dan kualitatif rekam medis dalam upaya

meningkatkan mutu pelayanan kesehatan. Jakarta: Binarupa Aksara.

Budi, S.C. (2011). Manajemen unit kerja rekam medis. Jakarta: Quantum Sinergis

Media.

Departemen Kesehatan RI. (2006). Pedoman penyelenggaraan dan prosedur

rekam medis rumah sakit di Indonesia. http://www.depkes.go.id.

Diningrat, F.C., & Sugiarti, I. (2015). Faktor-faktor keterlambatan pengembalian

sensus harian rawat inap di RSUD kabupaten Ciamis. Jurnal

Manajemen Informasi Kesehatan Indonesia, 3(2), 43-50.

https://jmiki.aptirmik.or.id/index.php/jmiki/article/viewFile/84/68

Farida, M.I. (2015). Analisis pengelolaan data rekam medis di Rumah Sakit

Angkatan Udara (RSAU) Lanud Iswahyudi (Skripsi). Fakultas

Kesehatan Masyarakat, Universitas Muhammadiyah, Surakarta.

Giyana, F. (2012). Analisis sistem pengelolaan rekam medis rawat inap Rumah

Sakit Umum Daerah Kota Semarang. Jurnal Kesehatan Masyarakat,

1(2), 48-61. https://media.neliti.com/media/publications/18739-ID-

analisis-sistem-pengelolaan-rekam-medis-rawat-inap-rumah-sakit-

umum-daerah-kota.pdf

Handayani, T., Rustiyanto, E., Djariyanto, & Suryo. (2013). Evaluasi pelaksanaan

sistem pelaporan rekam medis di Klinik Asri Medical Center. Jurnal

Manajemen Informasi Kesehatan Indonesia, 1(2), 26-32.

https://jmiki.aptirmik.or.id/index.php/jmiki/article/viewFile/47/33

Hatta, G. (2010). Pedoman manajemen kesehatan di sarana pelayanan kesehatan.

Jakarta: Universitas Indonesia.

Huffman, G.R. (2008), Pedoman manajemen informasi kesehatan di sarana

pelayanan kesehatan. Jakarta: Universitas Indonesia.

121


http://www.journal.unair.ac.id/download-fullpapers-jaki8cb6c3cb05full.pdf

http://www.journal.unair.ac.id/download-fullpapers-jaki8cb6c3cb05full.pdf

http://www.depkes.go.id/

122

Indradi, R. (2016). Rekam medis. Tangerang Selatan: Universitas Terbuka.

Komite Akreditasi Rumah Sakit. (2012). Standar akreditasi rumah sakit. Jakarta:

Anonim.

Kepmenkes RI. (2003). Keputusan Menteri Kesehatan nomor 1410 tahun 2003

tentang sistem informasi rumah sakit. Jakarta: Anonim.

Konsil Kedokteran Indonesia. (2006). Manual rekam medis. Jakarta: Anonim.

Kotimah, D. (2017). Waktu penyediaan dokumen rekam medis rawat jalan di

RSUD Wates tahun 2017 (Skripsi). Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan

Jenderal Achmad Yani, Yogyakarta.

Kumalasari, & Saptorini, K.K. (2015). Evaluasi kinerja assembling dalam

pengendalian ketidaklengkapan dokumen rekam medis di assembling

RSUD Ungaran tahun 2018. Fakultas Kesehatan Masyarakat,

Universitas Dian Nuswantoro, Semarang.

Kusnadi, D. (2018). Analisis sistem penyimpanan dokumen rekam medis rumah

sakit ortopedi Prof. Dr. R. Soeharso Surakarta (Skripsi). Fakultas

Kesehatan Masyarakat, Universitas Muhammadiyah Surakarta,

Surakarta.

Markus, S.N. (2010). Master plan pengembangan sistem informasi manajemen

rumah sakit. Yogyakarta: Politeknik Kesehatan Permata Indonesia.

Masa, M.N. (2016). Analisis kepatuhan penerapan kewaspadaan standar

pelayanan kedokteran gigi di rumah sakit PKU Muhammadiyah

Gamping Yogyakarta (Tesis). Fakultas Kesehatan Masyarakat,

Universitas Muhammadiyah Yogyakarta, Yogyakarta.

Menteri Kesehatan Republik Indonesia. (2008). Peraturan Menteri Kesehatan

Republik Indonesia nomor 269 tahun 2008 tentang rekam medis.

Jakarta: Anonim.

Menteri Kesehatan Republik Indonesia. (2011). Peraturan menteri kesehatan

Republik Indonesia nomor 755/MENKES/PER/IV/2011 tentang komite

medik di rumah sakit. Jakarta: Anonim.

Miles, M.B., & Huberman. (1992). Analisis data kualitatif buku sumber tentang

metode-metode baru. Jakarta: UIP.

Mirfat, S., Andadari, S., & Indah, Y. (2017). Faktor penyebab keterlambatan

pengembalian dokumen rekam medis di RS X kabupaten Kediri. Jurnal

Medicoeticolegal dan Manajemen Rumah Sakit, 6(2), 149-158.

http://journal.umy.ac.id/index.php/mrs/article/view/2777

Moleong, L.J. (2017). Metode penelitian kualitatif edisi revisi. Bandung: PT.

Remaja Rosdakarya.


123

Muslihatun, W.N. (2009). Dokumen kebidanan. Yogyakarta: Fitramaya.

Niven, & Neil. (2002). Psikologi kesehatan keperawatan pengantar untuk

perawat dan profesional kesehatan lain. Jakarta: EGC.

Peraturan Pemerintah. (2004). Undang-undang Republik Indonesia nomor 29

tahun 2004 tentang praktik kedokteran. Jakarta: Anonim.

Pranoto. (2007). Konsep kepatuhan. Yogyakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono

Prawirohardjo.

Rumah Sakit Umum Daerah Deli Serdang. (2016). Buku profil Rumah Sakit

Umum Daerah Deli Serdang tahun 2016. Lubuk Pakam: Anonim.

Rahayu, H., Ernawati, D., & Kresnowati, L. (2011). Akurasi kode diagnosis

utama pada RM 1 dokumen rekam medis ruang karmel dan

karakteristik petugas koding rawat inap Rumah Sakit Mardi Rahayu

Kudus periode Desember 2009. Jurnal Visikes, 10(1), 1-5.

https://publikasi.dinus.ac.id/index.php/visikes/article/view/679

Rustiyanto, E. (2010). Statistik rumah sakit untuk pengambilan keputusan.

Yogyakarta: Graha Ilmu.

Shofari, B. (2005). Pengelolaan sistem rekam medis. Semarang: Informatika

Kesehatan Indonesia.

Sugiyono. (2010). Metode penelitian pendidikan pendekatan kuantitatif kualitatif.

Bandung: Alfabeta.

Wardani, K.S., Rumpiati, & Dharmastuti, A. (2017). Manajemen organisasi

sumber daya manusia di unit kerja rekam medik Rumah Sakit Umum

Muhammadiyah Ponorogo. Global Health Science, 2(2), 173-183.

http://jurnal.csdforum.com/index.php/GHS/article/view/104

Wati, O.M., Pujihastuti, A., & Riyoko. (2011). Tinjauan pelaksanaan

penyimpanan dan penjajaran dokumen rekam medis di ruang filling

RSUD dr. Moewardi. Jurnal Kesehatan, 5(2), 20-28.

https://ejurnal.stikesmhk.ac.id/index.php/rm/article/view/61

Windari, A., & Anton, K. (2016). Analisis ketepatan koding yang di hasilkan

koder di RSUD Ungaran. Jurnal Riset Kesehatan, 5(1), 35-39.

http://ejournal.poltekkes-smg.ac.id/ojs/index.php/jrk/article/view/717

World Health Organization. (2003). Manajemen pelayanan kesehatan. Jakarta:

WHO.


124

Lampiran 1. Pedoman Wawancara

PEDOMAN WAWANCARA UNTUK KEPALA REKAM MEDIS

I. Identitas Informan

Nama :

Umur :

Jenis Kelamin :

Pendidikan Terakhir :

Jabatan :

Tanggal Wawancara :

II. Daftar Pertanyaan

1. Tahun berapakah bapak/ibu mulai bekerja dibagian rekam medis Rumah


2. Pernahkah bapak/ibu mengikuti pendidikan atau pelatihan tentang rekam

medis ? (kalau pernah tahun berapa)

3. Apa saja kegiatan rutin bapak/ibu sehari-hari selama bekerja di rekam medis

?

4. Bagaimana menurut bapak/ibu mengenai pelaksanaan prosedur rekam

medis di Rumah Sakit Umum Daerah Deli Serdang ?

5. Apakah fasilitas di bagian rekam medis sudah mencukupi ?

6. Kendala apa saja yang bapak/ibu hadapi dalam pelaksanaan rekam medis di

Rumah Sakit Umum Daerah Deli Serdang ?

7. Apakah laporan rutin sering dibuat ?

8. Bagaimana tanggapan bapak/ibu mengenai formulir rekam medis ?

9. Apakah yang bapak/ibu lakukan jika dalam pengisisan rekam medis

ditemukan tidak lengkap ?

10. Apakah bapak/ibu pernah mengingatkan dokter, perawat dalam pengisian

rekam medis ?

11. Apakah setelah bapak/ibu menemukan adanya ketidaklengkapan, lalu

melaporkan hasil temuan itu ?

124


125

12. Sepengetahuan bapak/ibu adakah kebijakan yang dibuat oleh pihak

manajemen rumah sakit dalam penyelenggaraan pengisian rekam medis ?

13. Apakah pernah dibuat sanksi terhadap dokter atau petugas kesehatan

lainnya jika ditemui ketidaklengkapan rekam medis ?

14. Bagaimana pengumpulan sensus harian pasien ?

15. Bagaimana harapan bapak/ibu mengenai pelaksanaan alur rekam medis ?


126

PEDOMAN WAWANCARA UNTUK PETUGAS PENDAFTARAN


Nama :

Umur :

Jenis Kelamin :


Jabatan :

Tanggal Wawancara :






3. Apa saja yang bapak/ibu laksanakan sehari-hari selama bekerja di rekam

medis ?



5. Apa yang menyebabkan lamanya penyediaan dokumen rekam medis?

6. Bagaimana mengenai alur penerimaan pasien ?

7. Tempat penerimaan pasien, apakah loket pasien yang menggunakan BPJS

dan pribadi menyatu atau terpisah ?

8. Bagaimana cara pasien mendaftar ?

9. Bagaimana jika pasien lama tidak membawa kartu berobat ?

10. Bagaimana membedakan kasus kunjungan pasien ?

11. Bagaimana cara pemberian nomor bagi pasien ?

12. Bagaimana dengan penamaan pasien ?

13. Bagaimana dengan register penerimaan pasien rawat inap ?

126 UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

127

PEDOMAN WAWANCARA UNTUK PETUGAS ASSEMBLING


Nama :

Umur :

Jenis Kelamin :


Jabatan :

Tanggal Wawancara :







medis ?



5. Bagaimana prosedur pengecekan kelengkapan pengisian rekam medis ?

6. Dalam berkas rekam medis item apa yang paling sering tidak diisi ?

7. Apa yang dilakukan terhadap rekam medis yang tidak lengkap ?

8. Apa hambatan di assembling jika terjadi ketidaklengkapan rekam medis?

9. Berapa lama rekam medis dikirim kembali ke ruang rekam medis setelah

kelengkapan rekam medis terpenuhi ?


128

PEDOMAN WAWANCARA UNTUK PETUGAS

KODING/INDEKSING


Nama :

Umur :

Jenis Kelamin :


Jabatan :

Tanggal Wawancara :







medis ?



5. Apa hambatan yang terjadi dikoding jika ditemukan ketidaklengkapan

rekam medis?

6. Bagaimana pendapat bapak/ibu mengenai ICD 10 ?

7. Dan apa saja prosedur ICD 10 ?

8. Apakah terdapat kendala-kendala ?


129

PEDOMAN WAWANCARA UNTUK PETUGAS

ANALISING/REPORTING


Nama :

Umur :

Jenis Kelamin :


Jabatan :

Tanggal Wawancara :







medis ?



5. Apakah laporan rutin sering dibuat ?

6. Bagaimana pengumpulan sensus harian pasien ?

7. Bagaimana proses dalam pengumpulan data ?

129


130

PEDOMAN WAWANCARA UNTUK PETUGAS FILLING


Nama :

Umur :

Jenis Kelamin :


Jabatan :

Tanggal Wawancara :







medis ?



5. Bagaimana cara penyimpanan berkas rekam medis di Rumah Sakit Umum

Daerah Deli Serdang ?

6. Bagaimana fasilitas fisik ruang penyimpanan ?

7. Jika berkas lamanya tidak ada ditempat, apa tindakan petugas ?

8. Jika sampul atau lembaran rekam medis rusak, apa petugas rekam medis

langsung memperbaikinya ?

9. Apakah rekam medis boleh keluar dari ruang penyimpanan ?

10. Kapan dikatakan rekam medis tidak aktif ?

130


131

PEDOMAN WAWANCARA UNTUK DOKTER


Nama :

Umur :

Jenis Kelamin :


Jabatan :

Tanggal Wawancara :


1. Menurut dokter, apa manfaat rekam medis itu diisi secara lengkap ?

2. Apakah pendapat dokter mengenai anamnesis pasien rawat inap? Menurut

dokter mengapa masih ada anamnesis tidak terisi ?

3. Menurut dokter mengapa pengisian hasil pemeriksaan fisik dan penunjang

medik harus diisi ?

4. Apakah dokter mengetahui mengapa item diagnosa tidak terisi secara

lengkap ?

5. Menurut dokter apa yang menyebabkan item catatan pengobatan atau

tindakan tidak terisi lengkap ?

6. Apakah dokter wajib mengisi informed consent atau persetujuan tindakan

pasien rawat inap pada rekam medis ?

7. Menurut dokter mengapa hasil pengobatan atau catatan observasi klinis

rekam medis pasien rawat inap tidak lengkap ?

8. Menurut dokter mengapa pengisian ringkasan pulang masih tidak terisi

lengkap ?

9. Apakah dokter mengisi nama dan tanda tangan segera setelah tindakan

pada rekam medis ?

10. Apakah hambatan dokter tidak mengisi sepenuhnya pada saat dokter

melayani pasien ?

11. Bagaimana pendapat dokter tentang jumlah pasien yang dokter layani per

hari ?

131


132

12. Berapa banyak waktu kerja dokter dalam melayani pasien tiap harinya ?

13. Adakah kepala ruangan atau perawat mengingatkan dokter dalam

pengisian rekam medis jika ditemukan berkas yang tidak lengkap ?

14. Pernahkah diingatkan untuk mengisi dokumen rekam medis tidak lengkap

baik secara lisan atau tulisan ?

15. Menurut dokter sudah berjalankah monitoring terkait rekam medis oleh

pihak manajemen rumah sakit ?


133

PEDOMAN WAWANCARA UNTUK PERAWAT


Nama :

Umur :

Jenis Kelamin :


Jabatan :

Tanggal Wawancara :


1. Apakah bapak/ibu mengetahui manfaat rekam medis terkait dengan ?

2. Bagaimana bapak/ibu tentang rekam medis yang meningkatkan mutu

di rumah sakit ?

3. Bagaimana menurut pendapat bapak/ibu mengenai jumlah pasien tiap

harinya?

4. Menurut bapak/ibu apa yang menjadi hambatan kelengkapan pengisian

rekam medis ?

5. Apakah bapak/ibu selalu mengingatkan dokter dalam pengisian rekam

medis ? dengan cara apa biasanya ?

6. Bagaimana cara bapak/ibu melakukan komunikasi dengan dokter

terkait dengan rekam medis tersebut? Komunikasi yang dimaksud

mengingatkan dokter apabila dokter lupa mengisi rekam medis ?

7. Menurut bapak/ibu mengapa dokter sering tidak mengisi rekam medis?

8. Bagaimana menurut bapak/ibu jumlah pasien perharinya saat ini?

9. Bagaimana menurut bapak/ibu jam kerja dalam melayani pasien tiap

harinya ? apakah berlebih sehingga menjadi beban ?

10. Pada dasarnya, pengisian rekam medis merupakan tanggung jawab

seorang dokter, apakah bapak/ibu pernah diperintahkan dokter untuk

mengisi rekam medis ?

11. Apakah bapak/ibu pernah berinisiatif untuk mengisi rekam medis yang

tidak diisi oleh dokter ?

133


134

12. Sepengetahuan bapak/ibu adakah kebijakan yang dibuat oleh pihak

manajemen rumah sakit dalam penyelenggaraan pengisian rekam

medis ?

13. Menurut dokter sudah berjalankah monitoring terkait rekam medis

oleh pihak manajemen rumah sakit ?


135

PEDOMAN WAWANCARA UNTUK MANAJEMEN RUMAH SAKIT


Nama :

Umur :

Jenis Kelamin :


Jabatan :

Tanggal Wawancara :


1. Apakah yang dilakukan pihak manajemen jika pengisian rekam medis

pasien tidak diisi dengan lengkap?

2. Apakah ada dilakukan monitoring terhadap pengisian rekam medis?

3. Apakah ada dilakukan sosialisasi dalam pelaksanaan rekam medis?

4. Bagaimana upaya yang dilakukan untuk memperbaiki bentuk dan cara

pengelolaan rekam medis?

5. Bagaimana kebijakan manajemen rumah sakit yang dilakukan selama

ini sebagai upaya untuk meningkatkan kelengkapan rekam medis?

6. Apakah pernah dibuat sanksi terhadap dokter atau petugas kesehatan

lainnya jika ditemukan ketidaklengkapan rekam medis?

135


136

Lampiran 2. Surat Izin Penelitian

136


137

Lampiran 3. Surat Keterangan Selesai Penelitian

137


138

Lampiran 4. Dokumentasi Penelitian

Gambar 1. Tempat penerimaan pasien

di Rumah Sakit Umum Daerah Deli Serdang

Gambar 2. Ruang rekam medis

di Rumah Sakit Umum Daerah Deli Serdang

138


139

Gambar 3. Ruangan filling di Rumah Sakit Umum Daerah Deli Serdang

Gambar 4. Rak filling di Rumah Sakit Umum Daerah Deli Serdang


140

Gambar 5. Foto wawancara dengan dokter di Rumah Sakit Umum Daerah Deli

Serdang


Documents

PELAKSANAAN PROSEDUR REKAM MEDIS DI RUMAH SAKIT …