PEMAKAIAN ANTIBIOTIK PROFILAKSIS PADA PROSEDUR GINEKOLOGI

Poli Ginekologi

PENDAHULIUAN

Pemakaian Antibiotik Profilaksis (AP)Seleksi resistensi bakteri

Institusi/individualketentuan penggunaan AP

KlinisiKapan diberi AP

Makalah inimelihat penggunaan AP untuk bedah ginekologi maupun prosedur lainnya

LATAR BELAKANG

Saat pembedahan :Kontaminasi bakteri

Virulensi bakteri

Resiko infeksi post operasi

Mekanisme Imun lokal pejamumelokalisir kuman

mencegah infeksi

Antibiotik pada jaringan : menambah pertahanan imunitas alamiresistensi antibiotikmempengaruhi patogenesis infeksi daerah operasicara pilih antibiotik

Infeksi post Histerektomi :

Penyebaran asending mikroorganisme vagina bag atas dan endoserviksjar para vaginal saat pemotongan

Bakterial vaginosis & flora vaginal konsentrasi bakteri anaerob potensi patogen selulitis post histerektomi

Kuman di kulit (Staph epidermidis, Staph aureus) dapat menyebar saat incisi Prosedur Gin spt Laparatomi dan Laparaskopi

Resiko Bakterial Endokarditis Bakteremia dan lesi kardiak tak terdeteksi

E/ : coccus gram positif dari kulit atau mulut

TEORI PROFILAKSIS ANTIMIKROBIAL

Aseptik infeksi di daerah operasi tetapi kontaminasi tetap tak dapat dihindarkan

AP Sistemik jaringan pertahanan imun alami saat operasi membunuh kuman

Lama operasi dosis antibiotik dosis tambahan bebas infeksi saat oprasi interval pemberian kehilanagan darah

FARMAKOLOGI & AKTIFITAS SPEKTRUM PENGGUNAAN ANTIBIOTIK PROFILAKSIS

Gol Cephalosporin obat pilihan spektrum luasalergi & efek samping rendah

Cefazolin : paling umum digunakanwaktu paruh panjang (1,8jam) harga rendah

Tabel I,. Regimen AP pada Prosedur

Prosedur Antibiotik Dosis

Vaginal/abdominal Cefazolin 1-2g dosis tunggal IV Histerektomi Cefoxitin 2g dosis tunggal IV

Cefotetan 1-2g dosis tunggal IV

Metronidazol 500mg dosis tunggal IV Laparaskopi tidak Laparatomi tidak Histeroskopi tidak Histerosalpingogram Doksisiklin 100mg 2x/hr, 5hr oral Insersi IUD tidak

Biopsi Endometrium tidak D&C/Inuksi Aborsi Doksisiklin 100mg oral 1 jam sblm

dan 200mg oral setelahnya Metronidazol 500mg 2x/hr, 5hr

Urodinamik tidak

REAKSI TAMBAHAN ANTIBIOTIK

Reaksi alergi : Kulit merah s/d Anafilaksis

Pseudo membranous colitis jarangdiare3,2%- 29%

Pasien diberikan AB ßLaktam diare 15% Clindamisin diare 10-25%

Fakt predisposisi : usia tua penyakit dasar pembedahan sebelumnya penggunaan obat berhub dgn usus

Reaksi Anafilaksis : terjadi awal paling berbahaya jarang terjadi Penisilin 0,2%

angka fatal 0,0001%

PERTIMBANGAN KLINIS DAN REKOMENDASI

Apa yang dpt diberikan sbg AP pd situasi berikut ini?

Pemilihan obat :

1.Toksisitas rendah 2.Riwayat keamanan yang tetap pada pasien 3.Tidak secara rutin digunakan pada pasien dgn infeksi serius 4.Aktifitas spektrum melingkupi kemungkinan mikroorganisme penyebab 5.Mencapai kadar obat maksimal di jaringan pd saat operasi 6.Durasi kerja obat pendek 7.Cara pemberian yg menjamin obat berada di daerah tindakan saat dilakukan incisi

Hysterektomi vaginal, abdominal atau dg bantuan Laparaskopi

25 penelitian klinis prospektif & 2 meta analisis AP morbiditas infeksi post op

lama rawat inap

Studi pada wanita di histerektomi abdominal dibandingkan Cefotetan, Cefazolin diikuti resiko infeksi di daerah tindakan dan abses pelvis post operasi

Lapraskopi dan Laparatomi

Tidak ada data merekomendasi AP pada tindakan bedah abdomen bersih, tidak menyentuh vagina atau usus pada saat operasi

AP tidak direkomendasikan pada pasien yang akan menjalani Laparaskopi diagnostik ataupun Laparatomi eksplorasi

Histerosalpingografi, Sonohisterografi dan Histeroskopi

Riw PID - HSG tanpa profilaksis Tuba dilatasi Doksisiklin 2x100mg, 5hr

Riw PID + AP sebelum HSG Tuba DilatasiAB

PID + aktif Tidak boleh HSG

Sonohisterografi relatif baru secara teknis = HSG

Histeroskopi, tidak ada bukti efektifitas AP, tidak dapat dipakai untuk populasi umum

INSERSI IUD, BIOPSI ENDOMETRIUM

IUD : efektifitas tinggi resiko PID membatasi penggunaan

terjadi mgg I s/d 1bln stl insersi kontaminasi Cav Endometrium saat insersi

Pada 4 klinikal trial PID jaarang terjadi pada penggunaan/tanpa AP

Cochrane Colaboration Review Doksisiklin atau Azithromisin sebelum insersi hanya memberi sedikit keuntungan

Biopsi Endometrium : tdk ada data jadi infeksi

INDUKSI ABORSI dan D&C

11 dari 15 klinikal trial mendukung AP pada saat Suction curetage pada abortus

AP efektif pada wanita dengan resiko PID baik rendah dan tinggi

Tetrasiklin, Nitro-imidazol mencegah PID post abortus Pada meta analisis, Doksisiklin 100mg oral sbl prosedur dan

200mg oral sesudahnya efektif dan biaya rendah

Biaya profilaksis lebih murah dari biaya pengobatan

Abortus Inkompletus tidak perlu antibiotik

PERSIAPAN PENCERNAAN PRE OPERASI

Bedah Gin kecelakaan kerja usus kecil – besar

perlengketanbedah sebelumnya radang

Persiapan pada usus AP

8 klinikal trial : AP parenteral efektif dg/tanpa AB oral

angka infeksi intra abdominal

PROFILAKSIS ENDOKARDITIS

Pasien yang jadi endokarditis Post Op : 75% kl Jantung

Defek jantung strukturalAP berguna

Regimen tabel 2

AP untuk endokarditis juga harus untuk cegah infeksi didaerah operasi

Kondisi Jantung yg disertai EndokarditisMemerlukan profilaksis Endokarditis

Kategori Resiko TinggiKatup jantung buatan, termasuk bioprostetik dan katup homograf

Riwayat Endokarditis BakterialisKelainan kongenital jantung sianotik kompleks (cth Tetralogi Fallot, Rongga ventrikel tunggal, transposisi arteri besar) Pulmonary shunt sistemik setelah pembedahan

Kategori Resiko SedangMalformasi kongenital jantung lainnya (selain dr diatas dan dibawah)

Disfungsi jantung didapat (spt penyakit jantung rematik) Hipertropik kardiomiopati

Tidak memerlukan Profilaksis Endokarditis Kategori resiko dapat diabaikan (tak lebih besar dari populasi umum)

Defek septum atrial yg isolated sekundumDefek septum atrial, VSD, PDA pasca bedah (tanpa gejala stl 6 bln)

Riwayat bedah bypass arteri koronari Mitral valve prolaps tanpa regurgitasi katup Murmur jantung fungsional, fisiologik Riw Sindroma kawasaki tanpa gangguan katup Riwayat rheumatic fever tanpa ganguan katup Pacu jantung (intravascular dan epikardial) dan defiblilator tertanam

Profilaksis Endokarditis dengan prosedur Bedah

Memerlukan Profilaksis Endokarditis Traktus Gastrointestinal

pembedahan yg mengenai mukosa usus Traktus Genitourinari

Sistoskopi, Dilatasi urethraeProsedur genito urinari lain dengan infeksi

Trh Memerlukan profilaksis Endokarditi : Tr Genito urinariaHisterektomi Pada jaringan Bedah :Pasang deRehamilan : kateterisafi uretrae

D&CAborteutulTindak pemasangaSteriliosasi, insersi dan pencabutan IUD

Tabel 2. Regimen profilaksis untuk mencegah Endokarditis pd pasien yang akan menjalani Prosedur Genitourinari atau Gastrointestinal

Situasi Obat Regimen

Pasien Ampisilin + Ampisilin 2g IM/IV + Gentamisin 1,5mg/ Resiko tinggi Gentamisin kgbb (<120mg) dlm 30 mnt pre op,

6jam kemudian ampisilin 1g IM/IV atau amoksilin 1g oral

Pasien resiko Vankomisin+ Vankomisin 1g IV, 1-2 jam kemudian + tinggi alergi thd Gentamisin gentamisin 1,5mg/kgbb IV/IM (<120mg) ampi/amoksilin injeksi/infus habis dlm 30mnt stl mulai op-

erasi

Pasien Amoksilin atau Amoksilin 2g oral 1jam sbl tindakan atau Resiko sedang Ampisilin ampisilin 2g IM/IV dlm 30 mnt stl operasi

Pasien resiko Vankomisin Vankomisin 1g stl 1-2 jam, infus habis dalam 30 mnt stl mulai operasi

STUDI URODINAMIK / KATETERISASI VU

Beberapa studi AP tidak efektifPada 2 studi : kelompok diberi Makrodantin 50 mg

3x/hr, 3 hr berbeda secara signifikan dgn kelompok tanpa AP, dilihat dari kultur urin; walau infeksi asimptomatik mungkin disebabkan instabilitas detrusor

Infeksi pada kateterisasi VU +2%

Trial membandingkan AP dengan Plasebo tidak perlu AP

ANTIBIOTIK pada pasien Alergi Penisilin?

+ 5-20 % pasien alergi thd Antibiotik ß laktam seperti Penisilin, cephalosporin

Pasien dengan riwayat reaksi immediate hypersensitivity terhadap penisilin sebaiknya tidak diberikan cephalosporin juga obat lainspt metronidazol, doksisiklin, klindamisin dan kelompok quinolon

Yang bukan Ig E mediated hypersensotivity dapat diberikan profilaksis Cephalosporin

Seberapa besar efektititas biaya dari profilaksis antibiotik?

Studi pd thn 1983 mendapatkan rata-rata penghematan $102 per pasien pada wanita menjalani histerektomi yang menerima AP.

Penghematan berkurang dengan cephalosporin yang lebih mahal, kecuali bila lebih efektif

Diperhitungkan akan lebih hemat $500.000 setiap tahun di AS dengan penggunaan profilaksis pada wanita yang akan menjalani abortus

RINGKASAN

Rekomendasi berikut berdasar bukti pengetahuan yg baik dan konsisten (levelA):

-Pasien rencana histerektomi sebaiknya mendapatkan AP -PID komplikasi insersi IUD jarang terjadi, efektifitas biaya skrining GO dan Chlamidia sebelum insersi tidak jelas; pada wanita yang didapatkan skrining negatif AP tidak membawa keuntungan -Wanita yang akan menjalani induksi abortus adalah kandidat untuk AP -Profilaksis untuk wanita yang akan menjalani bedah yg dapat mengenai usus sebaiknya diberikan antibiotik parenteral yg broad spektrum dg/tanpa oral antibiotik

Rekomendasi berikut berdasarkan bukti pengetahuan yg terbatas dan tidak konsisten (Level B):

-Pada pasien tanpa riwayat infeksi pelvis, HSG dapat dikerjakantanpa AP, bila HSG dapat dikerjakan tanpa AP, bila HSG memperlihatkan dilatasi tuba, AP diberikan untuk menurunkan insiden PID post HSG -AP rutin tidak direkomen pada pasien yang akan menjalani bedah histereskopi -Cephalosporin dpt digunakan untuk profilaksis pd wanita dgn riwayat alergi penisilin yg manifestasi tidak berupa immediate hypersensitivity reaction

Rekomendasi berikut berdasarkan konsensus awal dan opini para ahli (Level C):

-AP tidak direkomen pada pasien yg akan menjalani laparatomi eksplorasi atau laparaskopi diagnostik -penggunaan AP dengan sonografi infus salin harus berdasarkan pertimbangan klinis, termasuk faktor resiko individual -Pasien dgn resiko tinggi dan sedang, defek struktur jantung yg akan menjalani prosedur bedah, AP dapat menguntungkan -Pasien dgn riwayat reaksi anafilaksis thd penisilin jangan diberikan cephalosporin -Skrining untuk bakteri uria atau infeksi traktus urinarius dgn kultur urin atau urinalisis atau keduanya direkomen pada wanita yg akan menjalani test urodinamik. Yg hsl positif hrs diberikan pengobatan antibiotik