PEMBAHASAN KASUS

A. TINJAUAN KASUS

Seorang ibu NY.” S” usia 25 tahun memiliki bayi perempuan yang bernama bayi “

Z” usia 3 bulan 4 hari dengan riwayat penyakit singkat sebagai berikut :

Ibu klien mengatakan pagi ini bayinya kelihatan sesak

dan susah untuk bernafas, demam tinggi, mual dan muntah terus lebih dari 5 x sehari sejak 2

hari yang lalu dan hari ini tidak mau menyusu,beraknya berwarna putih pucat keabu - abuan

, dan air kencing berwarna gelap seperti teh, dan makin hari mata dan kulitnya bertambah

kekuningan,karena cemas oleh keluarga segera dibawa berobat ke puskesmas “ B “ dan

dianjurkan untuk segera dirujuk ke RSUD “ B “ tgl 28 September 2015 jam 09.00 MRS IGD

dibawa dengan ambulance oleh keluarga dan perawat puskesmas, dengan kondisi umum

klien : kesadaran somnolen, gerak lemah, tangis lemah, UUB cekung,nafas spontan dengan

oksigen 1l/m, RR : 45 x/m, sat 97%,pernafasan abdominal dan cuping hidung ( + ),akral

dingin daerah perifer, perabaan nadi lemah,CRT 2 detik,TD 90/ 40 mmhg, N : 150 x/m, T :

39 C.membaran mukosa bibir kering.Abdomen distended,icterik dan jaundice ( + ).terpasang

IVFD kaen3B 19 tpm makro taki.

B. PENGKAJIAN ANAK

Anamnesa

Data Demografi klien :

Nama : An. “Z”                                   

Usia                         : 3 bulan                        

Jenis Kelamin          : Perempuan                   

Alamat                     : Bontang

Agama : Islam

Tanggal MRS  : 28 september 2015

Jam MRS : 09.00 WIB

Suku / bangsa          : Jawa/ Indonesia        

Diagnosa : Atresia bilier

Identitas Penanggung Jawab :

Nama                      : Tn. D

Umur                                   : 30 tahun

Jenis kelamin                      : Laki-laki

Pendidikan/ pekerjaan : SLTA/ wiraswasta

Hubungan dg klien : ayah klien

Keluhan Utama

Ibu klien mengatakan pagi ini bayinya kelihatan sesak,susah untuk bernafas dan demam tinggi

Riwayat Penyakit Sekarang

Ibu klien mengatakan pagi ini bayinya kelihatan sesak

dan susah untuk bernafas, demam tinggi, mual dan muntah terus dari 5 x sehari, pagi hari ini

tidak mau menyusu, perut bertambah besar,beraknya seperti dempul,kencingnya seperti teh dan

warna kulitnya bertambah kekuningan, karena cemas oleh keluarga segera dibawa berobat ke

puskesmas “ B “ dan dianjurkan untuk segera dirujuk ke RSUD “ B “ tgl 28 September 2015

jam 09.00 MRS IGD dibawa dengan ambulance oleh keluarga dan perawat puskesmas, dengan

kondisi umum klien : kesadaran somnolen, gerak lemah, tangis lemah, UUB cekung,nafas

spontan dengan oksigen 1l/m, RR : 45 x/m, sat 97%,pernafasan abdominal dan cuping hidung ( +

),akral dingin daerah perifer, perabaan nadi lemah,CRT 3 detik,TD 90/ 40 mmhg, N : 150 x/m, T

: 39 C.membaran mukosa bibir kering, abdomen distended,ictrerik dan jaundice . Terpasang

IVFD kaen 3B 19 tpm ( makro ) di tangan kiri dari puskesmas

Riwayat Penyakit sebelumnya :

Ibu klien mengatakan semenjak kelahiran bayinya dan dibawa pulang kerumah bayinya

kelihatan aktif dan tampak sehat, kurang lebih sejak usia 1 bulan bayinya mulai tampak

kekuningan dan makin hari bertambah makin kuning,oleh keluarga dibawa ke tempat praktek

bidan “ W “ dan dianjurkan untuk sering dijemur saja.Menjelang usia 2 bulan kulit dan mata

bertambah kuning, perut membesar, beraknya seperti dempol dan kencingnya seperti teh, karena

cemas dibawa ke periksa ke puskesmas setempat dan dianjurkan untuk segera berobat dan

dirujuk ke RSUD “ B” namun keluarga menolak dan meminta pulang saja sementara kara

keterbatasan biaya dan belum punya kelengkapan surat untuk mengurus jaminan.

Riwayat Tumbuh Kembang anak :

Ibu mengatakan bayinya lahir normal ditolong oleh bidan puskesmas setempat dengan BB bayi

lahir 2,8 kg dan panjang 49 cm. dan saat ini BB bayinya 4,5 kg.

Imunisasi yang sudah didapat BCG ketika baru lahir, DPT 1 dan polio di usia 2 bulan

Riwayat Kesehatan Keluarga:

Didalam keluarga bayi “ Z “ saat kecil tidak pernah ada yang menderita penyakit yang sama

dengan klien.kakaknya laki – laki berusia 4 tahun tumbuh sehat seperti biasa.

Riwayat psikologis keluarga :

Ibu klien mengatakan tidak tahu tentang penyakit anaknya dan berharap untuk segera sembuh

dan bisa berkumpul dengan keluarga dirumah kembali.Ibu klien tampak sedih dan menangis.

Orangtua kooperatif dalam setiap tindakan pengobatan dan perawatan.

1.1.2 Pemeriksaan Fisik 

a. B1 (breath)  :

Nafas spontan adekuat dengan oksigenasi 1 l/m, RR : 45 x/m, saturasi 95 %,

pernafasan abdominal ( + ), cuping hidung ( + ), suara nafas vesikuler lobus paru

kanan dan kiri, tidak ada suara nafas tambahan.

b. B2 (blood)  :

Akral hangat daerah badan, dan dingin daerah perifer, perabaan nadi lemah, CRT 3

detik,TD : 90/ 40 mmhg, N : 156 x/m, febris : 39 C,

c. B3(brain) :

Kesadaran somnolen, gerak lemah, tangis lemah,pupil isokor 3/2 (kanan), 3/2 ( kiri ).

Reflek cahaya ( + ) / ( + ). Mata cowong, Sclera Mata ikterik kanan (

+),kiri ( + ),conjungtiva putih pucat ( + ),UUB cekung

d. B4 ( Blader ) :

BAK spontan via pempers dengan produksi 50 cc dalam waktu 4 jam semenjak

pempers dipakaikan jam 05.00 dari puskesmas sampai jam 09.00 di IGD, warna

pekat seperti teh.

Balance cairan selama 4 jam ( 05.00 – 09.00 ) :

Input IVFD kaen3B 19 tpm makro x 4 jam = 76 cc

Ouput urine = 50 cc, IWL selama 4 jam = 22,5 cc

Jadi balance cairanya = ( 76 – 50 – 22,5 ) = 3,5 cc

e. B5 ( Bowel ) :

Abdomen distended, BU ( + ) 5 x/m, LP : 49 cm, teraba keras pembesaran hepar di

bagian abdomen kuadran kanan atas, mual ( + ), muntah 1x di IGD ( + ),diet

sementara dipuasakan untuk rencana pemasangan NGT,membrane mukosa bibir

kering, BAB 1x, konsisitensi cair + ampas dengan warna seperti dempul, putih pucat

ke abuan, status gizi kurang : BB 4,5 kg di usia 3 bulan berada pada -2 SD.

f. B6 ( Bone ) :

Kekuatan tonus otot menurun 4 4 4 4

Integumenya : warna kulit kekuningan ( jaundice ), pucat daerah perifer,

KETERANGAN TAMBAHAN

3.1.3 Pemeriksaan Penunjang

Darah : - Nilai normal :

WBC : 15.000 mg/dl 4,0-10x103 /uL

Eritrosit : 5000 4,7-6,1x106 /uL

Hb : 9 g/dl Lk :13,5-17,5 & Pr : 11,5-13,5 g/dl

Trombosit : 242.000 150-400x103/uL

SGOT : 190 U/L Lk : < 38 & Pr : < 32 U/L

SGPT : 200 U/L Lk : < 41 & Pr : < 31 U/L

Bilurubin direct : 7,6 mg/dl < 0,25 mg/dL

Bilurubin indirect : 2,3 mg/dl 0,5 mg/dL

Bilurubun total : 9,9 mg/dl < 1,1 mg/dL

Albumin : 3,0 g/dl 3,8-4,4 g/dL

Ureum : 31,9 10-50 mg/dL

BUN : 20 5-23 mg/dL

Urine : Nilai normal :

Glukosa 0 (-)

Bilirubin +3 (-)

pH 7,3 (7,37-7,43)

Leukosit (-)

Protein0

Nitrogen 0

Feses :

Feses lunak, warna pucat

seperti dempul, tidak berlendir

dan berlemak,

secaranmikroskopis tidak

ditemukan leukosit, eritrosit,

parasit dan amoeba.

Hasil USG Abdomen :

terdapat pembesaran hati dan kandung empedu mengecil < 1,5 cm.

tidak terlihat pelebaran duktus billiaris intra hepatal

Tatalaksana medis :

Hasil consul dr.”F” ked r.”M” sp.A :

1) Perhitungan cairan rumatan untuk 48 jam dengan cairan IFVD RL :

Dehidrasi sedang ( 10 % ) = 100 x 4,5 = 450 ml/24 jam jumlah ini dibagi rata dalam 48

jam.

Cairan rumatan 100 ml x 4,5 = 450 ml/24 jam, 450 x 2 = 900 ml/48 jam

Dengan demikian jumlah cairan yang diberikan saat mulai resusitasi adalah :

450 + 900 =1350 ml / 48 jam atau 675 ml / 24 jam.

IVFD RL loading dulu 20 cc/kg/bb dalam ½ jam = 90 cc

Transfuse FWB 45 cc dalam 4 jam

Jadi Mantenen cairanya RL ( 675 – 90 – 45 ) = 540 /24 jam

2) Injeksi antibiotic cefotaxim 3 x 75 mg

3) Oral :

Asam ursodeoksikolat 3 x 465 mg

Sistenol 3 x 45 mg ( puyer )

4) Diet : ASI eksklusif per oral bila memungkinkan , jika distress nafas rencanakan per

NGT.

5) Pertahankan pemberian oksigenasi 1- 2l/m

6) Jika kondisi sudah stabil rencanakan untuk segera di konsulkan dan dirujuk ke

dr.spesialis bedah anak di RSUD “ AWS “.

C. ANALISA DATA

No.

Data subyektif dan data obyektif

Etiologi Problem

1 DS :Ibu klien mengatakan pagi ini bayinya kelihatan sesak,susah untuk bernafas

DO :Nafas spontan adekuat

Hiperventilasi Ketidakefektifan pola napas

dengan oksigenasi 1 l/m, RR : 45 x/m, saturasi 95 %, pernafasan abdominal( + ), cuping hidung ( + ), suara nafas vesikuler lobus paru kanan dan kiri, tidak ada suara nafas tambahan.

2 DS :Ibu klien mengatakan bayinya mual dan muntah terus lebih dari 5 x sehari sejak 2 hari yang lalu dan hari ini tidak mau menyusuDO :Akral dingin daerah perifer, perabaan nadi lemah, CRT 3 detik,TD : 90/40 mmhg, N : 156 x/m, febris : 39 C,UUB cekung, mata cowong,membrane mukosa bibir kering,BAK spontan via pempers dengan produksi 50 cc dalam waktu 4 jam semenjak pempers dipakaikan jam 06.00 dari puskesmas sampai jam 09.00 di IGD, warna pekat seperti teh.Balance cairan selama 4 jam ( 06.00 – 09.00 ) :Input IVFD kaen3B 19 tpm makro x 4 jam = 76 ccOuput urine = 50 cc, IWL selama 4 jam = 22,5 ccJadi balance cairanya = ( 76 – 50 – 13,5 ) = 12,5 cc

Kehilangan cairan aktif Kurang volume cairan

3 DS :Ibu klien mengatakan anaknya demamDO :Akral teraba hangat daerah badan,dingin daerah perifer.TTV N : 156 x/m,RR : 45 x/menit,T : 39 C

Penyakit Hipertermi

4 DS : Ketidakmampuan untuk Ketidakseimbangan nutrisi

Ibu klien mengatakan anaknya mual dan muntah terus,dan tidak mau menyusu.DO :Abdomen distended, BU ( + ) 5 x/m, LP : 49 cm.mual ( + ), muntah1x di IGD ( + ),diet sementara dipuasakan untuk rencana pemasangan NGT, BAB saat di IGD ( + ) konsistensi encr berampas dengan warna seperti dempul.Status gizi : kurang BB 4,5 kg berada pada -2 SD

mengabsorsi nutrient kurang dari kebutuhan tubuh

5 DS :Ibu klien mengatakan tidak tahu tentang penyakit anaknya dan berharap untuk segera sembuh dan bisa berkumpul dengan keluarga dirumah.DO :Ibu klien tampak sedih dan menangis.Orangtua kooperatif dalam setiap tindakan perawatan dan pengobatan yang dilakukan.

Kurang pajanan Defisiensi pengetahuan

D. DIAGNOSA KEPERAWATAN

a. Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan hiperventilasi

b. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan aktif c. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan ketidak

mampuan untuk mengabsorbsi nutrient d. Hipertermi berhubungan dengan proses penyakit.e. Difisiensi pengetahuan berhubungan dengan kurang pajanan.

E. INTERVENSI KEPERAWATAN

No.Diagnosa

KeperawatanTujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

1. Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan  hiperventilasi ditandai dengan :DS :Ibu klien mengatakan pagi ini bayinya kelihatan sesak,susah untuk bernafas

NOC Respiratory status:

ventilation Respiratory status:

airway patency

Setelah dilakukan tindakan Keperawatan selama 2 x24 jam diharapkan pasien menunjukkan keefektifan

NICAirway management

Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi

Auskultasi suara napas, catat adanya suara nafas tambahan

DO :Nafas spontan adekuat dengan oksigenasi 1 l/m, RR : 45 x/m, saturasi 95 %, pernafasan abdominal( + ), cuping hidung ( + ), suara nafas vesikuler lobus paru kanan dan kiri, tidak ada suara nafas tambahan

pola nafas, dibuktikandengan kriteria hasil :

Menunjukkan jalan napas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama napas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas tambahan)

Tanda-tanda vital dalam rentang normal

Monitor respirasi dan status O2

Oxygen therapy Pertahankan

jalan napas yang paten

Atur peralatan oksigenasi

Pertahankan posisi pasien

Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi

Vital sign monitoring Monitor , nadi,

dan RR Monitor suara

paru Monitor sianosis

perifer

2 Kurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan aktif ditandai dengan :

DS :Ibu klien mengatakan bayinya mual dan muntah terus lebih dari 5 x sehari sejak 2 hari yang lalu dan hari ini tidak mau menyusuDO :Akral dingin daerah perifer, perabaan nadi lemah, CRT 3 detik,TD : 90/40 mmhg, N : 156 x/m, febris : 39 C,UUB cekung, mata cowong,membrane mukosa bibir kering,BAK spontan via pempers dengan produksi 50 cc dalam waktu 4 jam semenjak pempers dipakaikan jam 06.00 dari puskesmas sampai jam 09.00 di IGD, warna pekat seperti teh.Balance cairan

NOC Fluid balance Hydration Nutritional status:

food and fluid intake

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam diharapkan pasien menunjukkan peningkatan volume cairan yang ditandai dengan criteria hasil :

Mempertahankan urine output sesuai dengan usia, dan BB, BJ urine normal

Nadi, suhu, dalam batas normal

Tidak ada tanda-tanda dehidrasi

NICFluid management

Timbang popok Pertahankan

catatan intake dan output yang akurat

Monitor vital sign

Monitor masukan cairan dan hitung intake kalori harian

Kolaborasi emberian cairan IV

Observasi tanda dehidrasi turgor kulit jelek,membran mukosa mulut kering,rasa haus,nadi lemah cepat, BB turun ½ kg/hari

Kolaborasi pemberian terapi parenteral atau NGT bila perlu

Hypovolemia Management

Monitor status

selama 4 jam ( 06.00 – 09.00 ) :Input IVFD kaen3B 19 tpm makro x 4 jam = 76 ccOuput urine = 50 cc, IWL selama 4 jam = 22,5 ccJadi balance cairanya = ( 76 – 50 – 13,5 ) = 12,5 cc

cairan termasuk intake dan output cairan

Pelihara IV line Monitor tingkat

HB dan HCT Monitor vital

sign Monitor berat

badan Monitor respon

pasien terhadap pemberian cairan

3 Hipertermi berhubungan dengan penyakit ditandai dengan :DS :Ibu klien mengatakan anaknya demamDO :Akral teraba hangat daerah badan,dingin daerah perifer.TTV N : 156 x/m,RR : 45 x/menit,T : 39 C

TermoregulasiSetelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3x24 jam hipertermi klien teratasi, dengan kriteria hasil : Suhu tubuh klien

dalam kisaran 36,5 – 37 , 5° C

Nadi klien dalam kisaran :

0– 3 bln : 85 -200 x/mt Respirasi Rate dalam

kisaran : < 1 th 30 -40x/ mt

Tidak terjadi penurunan kesadaran

Hidrasi adekuat

Penanganan Demam Berikan medikasi

antipiretik Berikan pengobatan

pada penyebab demam

Lakukan water tepid sponge

Dorong peningkatan intake cairan dan berikan cairan iv

Tingkatkan sirkulasi udara misalnya dengan kipas.

Berikan oksigen (jika perlu).

Monitor temperatur, warna kulit, suhu, dan IWL

Monitor tekanan darah, nadi, RR

Monitor penurunan tingkat kesadaraan, aktivitas kejang

Monitor nilai AL, Hb, dan Hmt serta abnormalitas elektrolit

Monitor intake dan output.

4 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan denganKetidak mampuan untuk mengabsorbsi nutrient ditandai dengan :DS :Ibu klien mengatakan anaknya mual dan muntah terus,dan tidak mau menyusu.DO :Abdomen distended, BU ( + ) 5 x/m, LP : 49 cm.mual ( + ),

NOC Nutritional status:

food and fluid intake

Nutritional status: nutrient intake

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama satu minggu diharapkan adanya peningkatan status nutrisi ditandai dengan criteria hasil :

Adanya peningktan berat badan sesuai dengan tujuan

Tidak ada tanda-

NICNutrition Management

Kaji adanya alergi makanan

Berikan diet susu sesuai yang (sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi)

Monitor jumlah intake nutrisi dan kandungan kalori.

Nutrition Monitoring Monitor adanya

muntah1x di IGD ( + ),diet sementara dipuasakan untuk rencana pemasangan NGT, BAB saat di IGD ( + ) konsistensi encr berampas dengan warna seperti dempul.Status gizi : kurang BB 4,5 kg berada pada -2 SD

tanda malnutrisi Menunjukkan

peningkatan fungsi pengecapan dari menelan

Tidak terjadi penurununan berat badan yang berarti

penurunan berat badan

Monitor interaksi anak selama konsumsi susu

Monitor lingkungan selama konsumsi susu

Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam pemberian diet.

Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi

Monitor turgor kulit

Monitor mual dan muntah

7 Defisiensi pengetahuan berhubungan dengan kurang pajanan ditandai dengan :

Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 1 – 2 jam diharapkan ad peningkatan pengetahuan keluarga ditunjukkan dengan kriteria hasil:Pengetahuan : proses penyakit.

Keluarga familier dengan nama penyakit.

Keluarga mampu menjelaskan proses penyakit, penyebab, faktor resiko, efek penyakit, tanda dan gejala, cara untuk meminimalkan perburukan penyakit, komplikasi, tanda dan gejala komplikasi, serta pencegahan komplikasi.

Teaching : disease Process Berikan penilaian

tentang tingkat pengetahuan keluarga tentang proses penyakit yang spesifik

Jelaskan patofisiologi dari penyakit yang dialami oleh klien

Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit, dengan cara yang tepat

Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat

Identifikasi kemungkinan penyebab, dengan cara yang tepat

Sediakan informasi pada keluarga tentang kondisi, dengan cara yang tepat

Hindari harapan yang kosong

Sediakan bagi keluarga informasi tentang kemajuan pasien dengan cara yang tepat

Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan untuk mencegah komplikasi

di masa yang akan datang dan atau proses pengontrolan penyakit

Diskusikan pilihan terapi atau penanganan

Dukung keluarga untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat atau diindikasikan

Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan, dengan cara yang tepat

Instruksikan keluarga mengenai tanda dan gejala untuk melaporkan pada pemberi perawatan kesehatan, dengan cara yang tepat