PEMBERIAN MASSAGE DENGAN VIRGIN COCONUT OIL ( VCO )

TERHADAP PENCEGAHAN LUKA TEKAN PADA ASUHAN

KEPERAWATAN NY. SP DENGAN STROKE HEMORAGIK

DI RUANG ICU BED 1 RSUD KARANGANYAR

Disusun Oleh :

WIN NARSIH

NIM. P.12120

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KUSUMA HUSADA

SURAKARTA

2015

i

PEMBERIAN MASSAGE DENGAN VIRGIN COCONUT OIL ( VCO )

TERHADAP PENCEGAHAN LUKA TEKAN PADA ASUHAN

KEPERAWATAN NY. SP DENGAN STROKE HEMORAGIK

DI RUANG ICU BED 1 RSUD KARANGANYAR

Karya Tulis Ilmiah

Untuk Memenuhi Salah Satu Persyaratan

Dalam Menyelesaikan Program Diploma III Keperawatan

Disusun Oleh :

WIN NARSIH

NIM. P.12120

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KUSUMA HUSADA

SURAKARTA

2015

ii

SURAT PERNYATAAN KEASLIAN TULISAN

Saya bertandatangan di bawah ini :

Nama : Win Narsih

NIM : P.12120

Program Studi : DIII Keperawatan

Judul Proposal : “PEMBERIAN MASSAGE DENGAN VIRGIN COCONUT

OIL (VCO) TERHADAP PENCEGAHAN LUKA TEKAN

PADA ASUHAN KEPERAWATAN NY. SP DENGAN

STROKE HEMORAGIK DI RUANG ICU BED 1 RSUD

KARANGANYAR”.

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa proposal penelitian yang saya tulis

ini benar - benar hasil karya saya sendiri, bukan merupakan pengambilalihan

tulisan atau pikiran orang lain yang saya akui sebagai tulisan atau pikiran saya

sendiri.

Apabila dikemudian hari dapat dibuktikan bahwa proposal penelitian ini

adalah hasil jiplakan, maka saya bersedia menerima sanksi atas perbuatan tersebut

sesuai dengan ketentuan akademik yang berlaku.

Surakarta, 21 Februari 2015

Yang Membuat Pernyataan

Win Narsih

NIM. P12120

iii

LEMBAR PERSETUJUAN

Proposal Penelitian ini diajukan oleh :

Nama : Win Narsih

NIM : P.12120

Program Studi : DIII Keperawatan

Judul: “PEMBERIAN MASSAGE DENGAN VIRGIN COCONUT OIL

(VCO) TERHADAP PENCEGAHAN LUKA TEKAN PADA

ASUHAN KEPERAWATAN NY. SP DENGAN STROKE

HEMORAGIK DI RUANG ICU BED 1 RSUD

KARANGANYAR”.

Telah disetujui untuk diaplikasikan di rumah sakit oleh pembimbing Karya Tulis

Ilmiah. Prodi DIII Keperawatan STIKes Kusuma Husada Surakarta

Di tetapkan di: STIKes Kusuma Husada

Hari/ Tanggal: Sabtu/ 23Mei 2015

Pembimbing : Wahyuningsih Safitri, M.kep ( )

NIK. 200679022

iv

HALAMAN PENGESAHAN

Karya Tulis Ilmiah ini diajukan oleh :

Nama : Win Narsih

NIM : P.12120

Program Studi : DIII Keperawatan

Judul : “PEMBERIAN MASSAGE DENGAN VIRGIN COCONUT

OIL (VCO) TERHADAP PENCEGAHAN LUKA TEKAN

PADA ASUHAN KEPERAWATAN NY. SP DENGAN

STROKE HEMORAGIK DI RUANG ICU BED 1 RSUD

KARANGANYAR”

Telah disetujui untuk diujikan dihadapan Dewan Penguji Karya Tulis Ilmiah

Prodi DIII Keperawatan STIKes Kusuma Husada Surakarta

Ditetapkan di : STIKes Kusuma Husada Surakarta

Hari / Tanggal : Rabu, 17 Juni 2015

DEWAN PENGUJI

Pembimbing : Wahyuningsih Safitri, M.kep

NIK 200679022 ( )

Penguji 1 : Alfyana Nadya R, S.Kep.,Ns.,M.Kep

NIK 201086057 ( )

Penguji 2 : Atiek Murharyati, S.Kep.,Ns.,M.kep

NIK 200680021 ( )

Mengetahui,

Ketua Program Studi D III Keperawatan

STIKes Kusuma Husada

Atiek Murharyati, S.Kep.,Ns.,M.Kep

NIK. 200680021

v

KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Kuasa karena

berkatrahmat dan karunia-Nya, sehingga penulis adapat menyelesaikan Proposal

Penelitian dengan judul “PEMBERIAN MASSAGE DENGAN VIRGIN

COCONUT OIL (VCO) TERHADAP PENCEGAHAN LUKA TEKAN PADA

ASUHAN KEPERAWATAN NY. SP DENGAN STROKE HEMORAGIK DI

RUANG ICU BED 1 RSUD KARANGANYAR”.

Dalam penyusunan Proposal Penelitian ini penulis banyak mendapat

bimbingan dan dukungan dari berbagai pihak, oleh karena itu pada kesempatan ini

penulis mengucapkan banyak terima kasih dan penghargaan setinggi-tingginya

kepada yang terhormat :

1. Ibu Dra. Agnes Sri Hartati, M. Si selaku Ketua STIKes Kusuma Husada

Surakarta

2. Ibu Atiek Murharyati, S.Kep., Ns., M.kep, selaku Ketua Program studi DIII

Keperawatan yang telah memberikan kesempatan untuk dapat menimba ilmu

di STIKes Kusuma Husada Surakarta.

3. Ibu Meri Oktariani, S.Kep., Ns., M.Kep, selaku sekretaris Ketua Program

studi DIII Keperawatan yang telah memberikan kesempatan untuk dapat

menimba ilmu di STIKes Kusuma Husada Surakarta.

4. Ibu Wahyuningsih Safitri., M.Kep, selaku dosen pembimbing yang telah

membimbing dengan cermat, memberikan masukan-masukan, inspirasi,

perasaan nyaman dalam bimbingan serta memfasilitasi demi sempurnanya

studi kasus ini.

5. Ibu Alfyana Nadya R, S.Kep., Ns., M.Kep, selaku dosen penguji satu yang

telah membimbing dengan cermat, memberikan masukan-masukan, inspirasi,

perasaan nyaman dalam bimbingan serta memfasilitasi demi sempurnanya

studi kasus ini.

6. Ibu Atiek Murharyati, S.Kep., Ns., M.kep, selaku dosen penguji dua yang

telah membimbing dengan cermat, memberikan masukan-masukan, inspirasi,

vi

perasaan nyaman dalam bimbingan serta memfasilitasi demi sempurnanya

studi kasus ini.

7. Semua dosen Program studi DIII Keperawatan STIKes Kusuma Husada

Surakarta yang telah memberikan bimbingan dengan sabar dan wawasannya

serta ilmu yang bermanfaat

8. Ny. Sp selaku pasien kelolaan, terimakasih atas partisipasinya

9. Teman – teman Mahasiswa Program studi DIII Keperawatan STIKes Kusuma

Husada Surakarta dan berbagai pihak yang tidak dapat disebutkan satu –

persatu yang telah memberikan dukungan moral dan spiritual

Surakarta, 21 Februari 2015

WIN NARSIH

vii

MOTTO DAN PERSEMBAHAN

MOTTO

Ø Jalan yang terjal bukan suatu halangan untuk meraih cita-cita, tetapi jalan

yang terjal akan membuat cita-cita itu terasa bermakna untuk kita

wujudkan.

Ø Sukses bukan sebuah tujuan akhir tapi sebuah awal dari perjuangan,

SEMANGAT

Ø Keteguhan, kesungguhan dan kerja keras adalah gerbang istana

kesuksesan.

PERSEMBAHAN

Dengan segala rendah hati Karya Tulis Ini penulis persembahkan

untuk :

1. Kedua orang tuaku, Ibu Marsih yang telah berdoa dan

memberikan perhatian serta kasih sayangnya kepada saya, Bapak

Yadi yang bekerja keras untuk keberhasilanku dan tidak lelah

memberikan motivasi dan semangatnya.

2. Keluarga besarku, yang selalu memberikan dukungan semangat

dan motivasi selama penyusunan tugas akhir ku.

3. Almarhumah Kakak Darman, saya sudah menepati janji ku untuk

masuk dunia kesehatan yang dulu kamu inginkan.

4. Semua sahabatku Alfiana Luthfi S, Kusumaningrum Fitria T,

Yulianti yang selalu membantu dan memberikan semangat dalam

penyusunan tugas akhir ku dan yang selalu bersama selama di

DIII Keperawatan.

5. Kekasih ku Lilik Priyono yang selalu memberikan semangat,

perhatian dan pengertiannya kepada saya selama penyusunan

tugas akhir ku.

viii

DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL ...................................................................................... i

SURAT PERNYATAAN KEASLIAN TULISAN ....................................... ii

LEMBAR PERSETUJUAN .......................................................................... iii

HALAMAN PENGESAHAN ....................................................................... iv

KATA PENGANTAR .................................................................................. v

MOTO DAN PERSEMBAHAN................................................................... vii

DAFTAR ISI ................................................................................................. viii

DAFTAR GAMBAR..................................................................................... x

DAFTAR TABEL.......................................................................................... xi

DAFTAR LAMPIRAN ................................................................................. xii

BAB I PENDAHULUAN

A. Latar Belakang ....................................................................... 1

B. Tujuan Penulisan ................................................................... 3

C. Manfaat Penulisan ................................................................. 4

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

A. Tinjauan Teori ........................................................................ 5

1. Stroke ............................................................................... 6

2. Luka Tekan ...................................................................... 29

3. Massage Virgin Coconut Oil ........................................... 32

4. Virgin Coconut Oil .......................................................... 34

B. Kerangka Teori ...................................................................... 36

C. Kerangka Konsep .................................................................. 37

BAB III METODOLOGI PENELITIAN

A. Subyek aplikasi riset ............................................................... 38

B. Tempat dan Waktu ................................................................. 38

C. Media dan alat yang digunakan .............................................. 38

D. Prosedur tindakan berdasarkan aplikasi riset ......................... 38

E. Alat ukur evaluasi dari aplikasi tindakan berdasarkan riset ... 39

ix

BAB IV LAPORAN KASUS

A. Identita spasien ....................................................................... 47

B. Pengkajian .............................................................................. 47

C. Perumusan Masalah ................................................................ 57

D. Perencanaan Keperawatan ...................................................... 58

E. Implementasi .......................................................................... 62

F. Evaluasi keperawatan ............................................................. 69

BAB V PEMBAHASAN

A. Pengkajian .............................................................................. 73

B. Diagnosa Keperawatan ........................................................... 79

C. Intervensi Keperawatan ......................................................... 84

D. Implementasi Keperawatan .................................................... 89

E. Evaluasi Keperawatan ............................................................ 97

BAB V PENUTUP

A. Kesimpulan ............................................................................ 101

B. Saran ...................................................................................... 109

DAFTAR PUSTAKA

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

x

DAFTAR GAMBAR

Gambar 2.1 Kerangka teori............................................................................. 37

Gambar 2.2 Kerangka konsep.......................................... .............................. 38

Gambar 4.1 Genogram................................................... ................................ 42

xi

DAFTAR TABEL

Tabel 3.1 Langkah prosedur massage....................................... ..................... 40

Tabel 3.2 Skala branden.. ............................................................................... 42

Tabel 5.1 skore skala branden.. ...................................................................... 78

xii

DAFTAR LAMPIRAN

Lampiran I : Asuhan Keperawatan

Lampiran II : Format Pendelegasian

Lampiran III : Log Book

Lampiran IV : Lembar Konsul

Lampiran V : Jurnal Utama

Lampiran VI : Daftar Riwayat Hidup

Lampiran VII : Usulan Judul Jurnal Dalam Pengelolaan Asuhan Keperawatan

Klien

Lampiran VIII : Surat Pernyataan

1

BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Stroke adalah penyakit serebrovaskuler (pembuluh darah otak) karena

kematian jaringan (infark serebral) yang disebabkan oleh pembuluh darah

yang membawa darah ke otak pecah atau sumbatan atau karena terjadinya

gangguan sirkulasi pembuluh darah yang menyediakan darah ke otak

(Pudiastuti, 2011). Stroke adalah kehilangan fungsi otak diakibatkan oleh

berhentinya suplai darah ke bagian otak yang dapat terjadinya secara

mendadak, progresif cepat, serta berupa defisit neurologis lokal atau global

yang berlangsung 24 jam atau lebih dan juga dapat menimbulkan kematian

(Ariani, 2012).

Menurut World Health Organization (WHO) tahun 2008 menunjukan

bahwa lebih dari 60% penderita stroke berada di negara berkembang.

Peningkatan kejadian stroke di beberapa negara asia seperti Cina, India dan

Indonesia, diakibatkan oleh perubahan pola hidup, polusi, dan pola konsumsi

makan.

Menurut SKDI (2012) Indonesia berada dalam kondisi yang miris,

karena Indonesia menduduki peringkat pertama sebagai negara yang

mempunyai penderita stroke terbayak di Asia. Hal ini terbukti dengan adanya

keterangan bahwa 8,3 dari 1000 penduduk Indonesia terjangkit stroke.

Meningkatnya usia juga menjadi salah satu faktor meningkatnya prevanlensi

angka penderita stroke di Indonesia. Menurut hasil Riskesdas Indonesia,

stroke menjadi penyebab kematian paling tinggi dari segala umur yang

mencapai (15,4 %), selanjutnya Tubercoloses (7,5%), hipertensi (6,8%) dan

cedera (6,5%) (Depkes, 2008). Berdasarkan data di Rumah sakit RSUD

Karanganyar pada tahun 2014 penderita stroke di wilayah tersebut mencapai

217 orang (Rekam medik RSUD Karanganyar) .

Pada pasien stroke yang berbaring lama selain menyebabkan bekuan

darah, pneuomonia, atrofi dan kekuatan sendi, juga dapat menyebabkan luka

2

2

tekan. Bagian yang biasa mengalami memar atau kemerahan adalah

punggung, pantat, sendi kaki dan tumit bila memar ini tidak bisa dirawat bisa

menjadi infeksi (Pudiastuti, 2011). Luka tekan adalah kerusakan pada lapisan

kulit dan fungsi kulit normal akibat dari tekanan eksternal yang berhubungan

dengan penonjolan tulang pada individu yang berada di tempat tidur, kursi,

seringkali pada inkontinensia, dan malnutrisi atau individu yang mengalami

kesulitan makan sendiri, serta mengalami gangguan tingkat kesadaran dalam

jangka waktu yang lama (Potter & perry, 2005).

Pada pasien stroke biasanya akan mengalami gangguan mobilitas atau

kemamapuan menggerakan anggota tubuh secara bebas dan normal sehingga

memiliki resiko untuk mengalami terjadinya luka tekan selama perwatan

(Marison, 2003). Tindakan yang bisa dilakukan untuk mencegah terjadinya

luka tekan terdiri dari pengaturan posisi baring secara rutin setiap 2 jam

sekali, untuk mereduksi penekanan jaringan, memperlancar sirkulasi darah,

merawat kelembaban kulit dan mencegah terjadi luka tekan dapat dilakukan

pijat atau massage (Noviestari, 2005).

Massage atau pijat merupakan pemijatan pada bagian tubuh tertentu

dengan tangan secara lembut dan perlahan untuk memperbaiki sirkulasi,

metabolisme, dan memeperlanacar peredaran darah sebagai cara pengobatan

(Pupung, 2009). Dalam massage dibutuhkan lotion untuk mempertahankan

kelembaban kulit. Virgin Coconut Oil (VCO) atau minyak kelapa murni

mengandung asam laurat dan oleat dalam VCO bersifat melembutkan kulit

selain itu VCO efektif aman digunakan sebagai moisturizer untuk

meninggkatkan hidrasi kulit, dan memepercepat penyembuhan pada kulit dan

baik untuk kesehatan kulit karena mudah untuk diserap kulit dan

menggandung vitamin E (Amin, 2009).

Hasil studi pendahuluan pada tanggal 9 Maret 2015 di dapatkan data

pasien Ny. Sp yang menderita stroke dan mengalami tirah baring. Dari

wawancara yang dilakukan penulis di dapatkan bahwa perawat di ruang ICU

RSUD Karanganyar sudah menggunakan skala pengkajian untuk

mengdentifikasi kejadian luka tekan tetapi tidak ada tindakan untuk

3

3

mencegah terjadinya luka tekan. Perawat hanya memberikan edukasi kepada

keluarga dalam menggunakan body lotion, tidak pernah melakukan alih

baring setiap 2 jam pada pasien yang berbaring lama. Manfaat massage

dengan virgin coconut oil belum banyak diketahui untuk pencegahan luka

tekan dan manfaatnya.

Berdasarkan latar belakang diatas maka penulis tertarik untuk

menyusun Karya Tulis Ilmiah yang berjudul “pemberian massage dengan

virgin coconut oil terhadap pencegah luka tekan pada asuhan keperawatan

Ny. Sp dengan stroke hemoragik di ruang ICU bed 1 RSUD karanganyar”.

B. Tujuan Penulisan

1. Tujuan umum

Mengaplikasikan pemberian terapi massage dengan Virgin Coconut Oil

(VCO) terhadap pencegahan luka tekan pada Ny. Sp dengan Stroke

Hemoragik di Ruang ICU Bed 1 RSUD Karanganyar.

2. Tujuan khusus

a. Penulis mampu melakukan pengajian pada Ny.Sp dengan CVA

(Cerebro Vascular Accident)

b. Penulis mampu merumuskan diagnosa keperawatan pada Ny. Sp

dengan CVA (Cerebro Vascular Accident)

c. Penulis mampu menyusun rencana Asuhan keperawatan pada Ny.

Sp dengan CVA (Cerebro Vascular Accident)

d. Penulis mampu melakukan implementasi pada Ny. Sp dengan CVA

(Cerebro Vascular Accident)

e. Penulis mampu melakukan evaluasi pada Ny. Sp dengan CVA

(Cerebro Vascular Accident).

f. Penulis mampu menganalisa hasil pemberian Massage dengan

Vigine Coconut Oil (VCO) terhadap pencegahan luka tekan pada Ny.

Sp dengan CVA (Cerebro Vascula Accident).

4

4

C. Manfaat Penelitian

1. Bagi Rumah Sakit

Menerapkan pencegahan luka tekan melalaui Massage menggunakan

Virgin Coconut Oil.

2. Bagi institusi

Menambah pengetahuan dan wawasan tentang pencegahan luka tekan

melalui Massage menggunakan VCO (Virgin Coconut Oil) sebagai acuan

pembelajaran di institusi.

3. Bagi penulis

Mengaplikasikan tindakan keperawatan berdasarkan pemberian Massage

Virgin Coconut Oil terhadap pencegahan luka tekan pada Asuhan

Keperawatan Cerebro Vascular Accidend.

5

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Tinjauan Teori

1. Stroke

a. Definisi

Stroke adalah gangguan peredaran darah di otak menyebabkan

fungsi otak terganggu yang dapat mengakibatkan berbagai gangguan

pada tubuh, tergantung bagian otak mana yang rusak, bila terkena

stroke dapat mengalami gangguan seperti penurunan kesadaran,

kelumpuhan serta tidak berfungsinya panca indra atau nafas terhenti

yang menyebabkan penderita meninggal (Pudiastuti, 2011). Stroke

adalah kondisi yang terjadi ketika sebagian sel-sel otak mengalami

kematian akibat gangguan aliran darah karena sumbatan (stroke non

hemoragik) atau pecahnya pembuluh darah (stroke hemoragik) di

otak. Aliran darah yang terhenti membuat suplai oksigen dan zat

makanan ke otak juga terhenti, sehingga sebagian otak tidak dapat

berfungsi sebagai mestinya (Utami, 2009).

b. Jenis-jenis stroke

Stroke dibagi menjadi 2 yaitu stroke hemoragik dan stroke non

haemorgia. Stroke hemoragik adalah stroke yang disebabkan oleh

pecahnya pembuluh darah di otak atau pembuluh darah bocor karena

tekanan darah ke otak tiba-tiba meninggi, sehingga menekan

pembuluh darah (Sutrisno, 2007).

Menurut Wijaya dan Putri (2013), Stroke hemoragik dibagi

menjadi 2 jenis, yaitu :

1) Perdarahan Intraserebral : Pecahnya pembuluh darah (mikro

aneurisma) terutama karena hipertensi mengakibatkan darah

masuk ke dalam jaringan otak, membetuk massa yang menekan

jaringan otak dan menimbulkan edema.

6

6

2) Perdarahan Subarachnoid : pecahnya aneurisma berry atau

AVM. Aneurisma yang pecah berasal dari pembuluh darah dan

cabang-cabangnya yang terdapat di luar parenkim otak.

Stroke iskemik atau stroke non hemoragik adalah stroke

terjadi karena tersumbatnya pembuluh darah yang menyebabakan

aliran darah ke otak sebagian atau keseluruhan terhenti yang

disebabkan oleh aterosklerosis atau bekuan darah yang menyumbat

suatu pembuluh darah ke otak (Pudiastuti, 2011 )

Menurut Sutrisno (2007), stroke non hemoragik ini dibagi

menjadi 2 yaitu :

1) Stroke iskemik trombotik : adanya penggumpalan pada

pembuluh darah ke otak

2) Stoke iskemik embolik : Penggumpalan darah terjadi di jantung,

sehingga darah tidak bisa mengaliri oksigen dan nutrisi ke otak.

Menurut Wijaya dan Putri (2013), perjalanan penyakit dan

stadium stroke dikelompokan sebagai berikut :

1) TIA ( Trans Iskemik Attack)

Gangguan neurologis setempat yang terjadi selama beberapa

menit sampai jam saja. Gejala yang timbul akan hilang dengan

spontan dan sempurna dalam waktu kurang dari 24 jam.

2) Stroke involusi

Stroke yang terjadi masih terus berkembang dimana gangguan

neorologis semakin berat dan bertambah buruk. Proses dapat

berjalan 24 jam atau beberapa hari.

3) Stroke komplit

Gangguan neurologis yang timbul sudah menetap atau permanen

sesuai dengan istilahnya stroke komplit dapat diawali oleh

serangan TIA berulang.

c. Penyebab terjadinya stroke

Menurut Pudiastuti (2012), Stroke biasanya diakibatkan dari salah

satu empat kejadian yaitu:

7

7

1) Trombosis serebral

Anterosklerosis serebral dan perlambatan sirkulasi serebral

adalah penyebab utama trombosis serebral yang merupakan

penyebab paling umum dari stroke. Tanda –tanda trombosis

serebral bervariasi sakit kepala, pusing, perubahan kognif,

kejang. Secara umum trombosis serebral tidak terjadi secara

tiba-tiba dan kehilangan bicara sementara, hemiplegia, atau

parestesia pada setengah tubuh.

2) Embolisme serebral

Embolus biasanya menyumbat arteri serebral tengah atau

cabang-cabangnya sehingga merusak sirkulasi serebral.

Kejadian hemiparesis atau hemiplagia tiba-tiba dengan afasia,

tanpa afasia atau kehilangan kesadaran pada pasien dengan

penyakit jantung atau pulmunol.

3) Iskemi serebral

Iskemia serebral (insufisiensi suplai darah ke otak) terutama

karena kontriksi ateroma pada arteri yang menyuplai darah ke

otak.

4) Hemoragik serebral

a) Hemoragik ekstradural adalah kedaruratan bedah neuro

yang memerlukan perawatan segera. Keadaan ini biasanya

mengikuti fraktur tenggorokan dengan robekan arteri

tengah dan arteri meningen lain, pasien harus ditangani

beberapaa jam cedera untuk mempertahankan hidup.

b) Hemorgik subdural pada dasarnya sama dengan hemoragik

epidural, kecuali bahwa hematoma subdural biasanya

jembatan vena robek. Oleh karena itu, periode pembentukan

hematoma lebih lama dan menyebabkan tekanan pada otak.

Beberapa pasien mungkin mengalami hemoragik subdural

kronik tanpa menunjukan tanda atau gejala.

8

8

c) Hemoragik subaraknoid dapat terjadi sebagai akibat trauma

atau hipertensi, tetapi penyebab paling sering adalah

kebocoran anuerisma pada sirkulasi Willsi dan malformasi

arteri vena kongenital pada otak.

d) Hemoragik intraserebral adalah perdarahan di substansi

dalam otak, paling umum terjadi pada pasien dengan

hipertensi dan areterisklerosis serebral disebabkan oleh

perubahan degeneratif karena penyakit ini menyebabkan

ruptur pembuluh darah. Biasaanya terjadi secara tiba-tiba,

dengan sakit kepala berat. Bila hemoragik membesar, makin

jelas defisit neurologis yang terjadi dalam bentuk

penurunan kesadaran dan abnormalitas pada tanda vital.

d. Tanda dan gejala stroke

Tanda dan gejala stroke non hemoragik (Iskemik), gejala

utamanya adalah gangguan penglihatan, kelumpuhan wajah atau

anggota badan (biasanya hemiparesis) yang timbul secara mendadak,

vertigo, muntah-muntah atau nyeri kepala, gangguan semibilitas

pada salah satu atau lebih anggota badan (gangguan hemisensorik),

distrasia (bicara pello atau cedal), afasia (bicara tidak lancar, kurang

ucapan atau kesulitan memahami ucapan), ataksia (tungkai atau

anggota badan), didahului oleh gejala prodomal, terjadi pada waktu

istirahat atau bangun pagi, kesadran tidak menurun, kecuali bila

embulus cukup besar (Pudiastuti, 2011)

Tanda dan gejala stroke hemoragik dibagi menjadi 2 yaitu

pertama perdarahan Subaraknoid (PSA), nyeri kepala hebat atau

akut, kesadaran sering terganggu dan sangat bervariasi, rangsangan

meningeal, edema papil dapat terjadi bila ada perdarahan subhialoid

karena pecahnya aneurisma pada komunikan anteriaor atau karotis

interna. Yang kedua yaitu perdarahan Intraserabral (PIS),

mempunyai gejala yang tidak jelas, kecuali nyeri kepala yang hebat

sekali, serangan terjadi pada siang hari, saat aktivitas, emosi atau

9

9

marah, mual muntah, hemiparesis atau hemiplagia bisa terjadi sejak

permulaan serangaan (Pudiastuti, 2011).

e. Faktor-faktor resiko stroke

Menurut Wijaya & Putri (2013), faktor resiko yang terjadi pada

pasien stroke yaitu :

1) Hipertensi

Hipertensi merupakan faktor resiko utama, hipertensi

dapat disebabkan oleh areterosklerosis pembuluh darah serebral,

sehingga pembuluh darah tersebut mengalami penebalan dan

degenerasi yang kemudian pecah atau menimbulkan perdarahan.

2) Penyakit kardiovaskuler

Misalnya embolisme serebral berasal dari jantung seperti

penyakit arteri koronaria, gagal jantung kongesti, MCI,

hipertrofi ventrikel kiri. Pada fibrilasi antrium menyebabkan

penurunan karbondioksida, sehingga perfusi darah ke otak

menurun, maka otak akan kekurangan oksigen yang akhirnya

dapat menyebabkan stroke. Pada arterisklerosis elastisitas

pembuluh darah menurun, sehingga perfusi ke otak menurun

juga pada akhirnya terjadi stroke.

3) Diabetes mellitus (DM)

Pada pasien DM akan mengalami penyakit vaskuler, sehingga

terjadi mikro vaskularisasi dan arterisklerosis, terjadinya

arterisklerosis dapat menyebabkan emboli yang kemudian

menyumbat dan terjadi iskemia, iskemia menyebabkan perfusi

otak menurun dan pada akrinya terjadi stroke.

4) Merokok

Pada perokok akan timbul plak pada pembuluh darah oleh

nikotin sehingga memungkinkan penumpukan arterosklerosis

dan berakibat pada stroke.

10

10

5) Alkoholik

Pada alkoholik dapat menyebabkan hipertensi, penurunan darah

ke otak dan kardiak aritmia serta kelainan motilitas pembuluh

darah sehingga terjadi emboli serebral.

6) Peningkatan kolesterol

Peningkatan kolestrol tubuh dapat menyebabkan arterisklerosis

dan terbentuknya emboli lemak sehingga aliran darah lambat

masuk ke otak, maka perfusi otak menurun.

7) Obesitas

Pada pasien obesitas kadar kolestrol tinggi. Selain itu dapat

mengalami hipertensi karena terjadi gangguan pada pembuluh

darah sehingga terjadi stroke

8) Arterosklerosis

9) Kontrasepsi

10) Riwayat kesehatan keluarga adanya stroke

11) Umur ( kejadian akan meningkat dengan meningkatnya umur)

12) Stres emosional

f. Komplikasi stroke

Menurut Pudiastuti (2011), pada pasien stroke berbaring lama dapat

menyebabkan masalah emosional dan fisik diantarnya :

a) Bekuan darah

Mudah terbentuk pada kaki yang lumpuh menyebabkan

penimbunan cairan, pembengkakan selain itu juga meyebabkan

embolisme paru yaitu sebuah bekuan yang terbentuk dalam

salah satu arteri yang menghasilkan darah ke paru.

b) Dekubitus

Bagian yang biasa mengalami memar adalah pinggul, pantat,

sendi, punggung, kaki dan tumit bila memar atau suda terjadi

luka tidak dirawat atau dirawat dengan tidak benar bisa menjadi

infeksi pada area tersebut.

11

11

c) Pneumonia

Pada pasien stroke tidak bisa batuk dan menelan dengan

sempurna, karena pada pasien yang mengalami stroke tidak

boleh mengejan, bila mengejan bisa meningkatkan TIK di otak.

Hal ini menyebabkan cairan berkumpul di paru-paru dan

selanjutnya menimbulkan pneumonia.

d) Antrofi dan kekuatan otot

1) Pasien stroke mengalami hemiparesis pada ekstremitas,

sehingga pasien menagalami keterbatasan dalam bergerak,

meyebabkan otot yang megalami kelumpuhan menjadi

atrofi atau pengecilan otot.

2) Komplikasi lain dari pasien stroke yaitu distrimia,

peningkatan tekanan intrakanial, kontraktur, gagal nafas dan

juga menyebakan kematian.

g. Pemeriksaan diagnostik

Menurut Wijaya & Putri (2013), pemeriksaan diagnostik pada pasien

stroke yaitu :

1) Angiografi serebral

Membantu menentukan penyebab stroke secara spesifik seperti

perdarahan, obstruksi arteri, oklusi atau ruptur

2) Elektro encefalography

Mengidentifikasi masalah di dasarkan pada gelombang otak atau

mungkin memperlihatkan daerah lesi yang spesifik.

3) Sinar x tengkorak

Menggambarkan perubahan kelenjar lempeng pineal daerah

yang berlawanan dari masa luas, klasifikasi karotis interna

terdapat pada trombus serebral. Klasifikasi persial dinding,

aneurisme pada perdarahan sub arachoid.

4) Ultrasonography doppler

Mengidentifikasi penyakit arteriovena (masalah sistem arteri

karotis atau aliran darah, muncul plak atau arteroslerosis).

12

12

5) CT-Scan

Memperlihatkan adanya edema, hematoma, iskemia dan adanya

infark.

6) MRI

Menunjukan adanya tekanan tekanan abnormal dan biasanya

trombosis, emboli dan TIA, tekanan meningkat dan cairan

mengandung darah menunjukan hemoragik sub arachnoid atau

pedarahan intrakanial.

7) Pemeriksaan foto thorax

Dapat memperlihatkan keadan jantung, pembesaran ventrikel

kiri yang merupakan salah satu tanda hipertensi yang

menyebabkan stroke, menggambarkan perubahan kelenjar

lempek pineal daerah berlawanan dari masa yang meluas.

8) Pemeriksaan laboratorium

a) Fungsi lumbal

Kadar protein total meningkat pada kasus trombosis

sehubungan dengan proses inflamasi.

b) Pemeriksaan darah rutin

c) Pemeriksaan kimia darah

Pada stroke akut dapat terjadi hiperglekemia. Gula darah

dapat mencapai 250 mg dalam serum dan kemudian

berangsur-angsur turun kembali.

h. Penatalaksanan

Menurut Wijaya & Putri (2013), penatalaksanan pada pasien stroke

dapat dilakukan tindakan sebagai berikut :

1) Penataksanan umum

Posisi kepala dan badan atas 20-30 derajat, posisi lateral

dekubitus bila disertai muntah. Boleh mulai mobilisasi bertahap

bila hemodinamika stabil, bebaskan jalan nafas dan usahakan

ventilasi adekuat bila perlu berika oksigen 1-2 liter/menit bila

ada gas darah, kandung kemih yang penuh dikosongkan dengan

13

13

kateter, kontrol tekanan darah dipertahankan normal, suhu tubuh

harus dipertahankan, nutrisi peroral hanya boleh diberikan

setelah test fungsi menelan baik, bila terdapat gangguan

menelan atau pasien yang mengalami kesadaran menurun

dianjurkan untuk pemasangan NGT, mobilitas dan rehabilitas

dini jika tidak ada kontraindikasi.

2) Penatalaksanan medis

Trombolitik (streptokinase), anti platelet atau anti trombolitik

(asetosol, tricopidin, cilostazol, dipridamol), antikoagulan

(heparin), hemorrhage (pentoxyfilin), antagonis serotonin

(noftidrofurly), antagonis calsium (nomodipin, piracetam).

3) Penatalaksanaan khusus atau komplikasi

Atasi kejang (anti konfulsan), atasi tekanan intrakanial yang

meninggi, manitol, gliserol, furosemit, intubasi, steroid), atasi

dekompresi (kraniotomi), untuk penatalaksanan faktor resiko

atasi hipertensi (anti hipertensi), atasi hiperglekimia (anti

hiperglekimia), atasi hiperurisemia (anti hiperurisemia).

i. Asuhan keperawatan stroke

1) Pengkajian

Pengkajian adalah tahap awal dari proses keperawatan

yang dapat diambil dari mengumpulkan data atau status

kesehatan pasien untuk menentukan diagnosa keperawatan.

Diagnosa yang diangkat akan menentukan perencanaan,

tindakan, dan evaluasi mengikuti perencanaan yang telah dibuat

(Rohmah dan Walit, 2012).

Menurut Padila (2012), pengkajian yang dilakukan pada

pasien stroke meliputi :

a) Anamnesa : usia karena di atas 55 tahun merupakan resiko

tingggi terjadinya serangan stroke. Jenis kelamin laki – laki

lebih tinggi 30 % di banding wanita. Ras kulit hitam lebih

tinggi angka kejadiannya.

14

14

b) Keluhaan utama, biasanya pasien datang ke rumah sakit

dalam kondisi : penurunan kesadaran atau koma di sertai

kelumpuhan dan keluhan sakit kepala hebat bila masih

sadar.

c) Riwayat penyakit dahulu perlu dikaji adanhya riwayat DM,

hipertensi, kelainan jantung, pernah TIAs, Policitemia

karena hal ini berhubungan dengan kwalitas pembuluh

darah otak menjadi menurun.

d) Riwayat penyakit sekarang, kronologis peristiwa CVA

bleeding sering setelah melakukan aktivitas tiba – tiba

terjadi keluhan neurologis misal : sakit kepala hebat,

penurunan kesadaran hingga koma.

e) Riwayat kesehatan keluarga, penyakit keluarga perlu di kaji

mungkin ada anggota keluarga sedarah yang pernah

mengalami stroke.

f) Pola aktivitas dan latihan, apabila telah mengalami

kelumpuhan sampai terjadi koma maka perlu klien

membutuhkan bantuan dalam memenuhi kebuthan sehari –

hari dari bantuan sebagian sampai total. Meliputi : mandi,

makan, minum, BAB, BAK, berpakaian, berhias, aktivitas

mobilisasi.

g) Pemeriksaan Fisik dan Observasi.

(a) B1 (Bright atau pernafasan)

Pengkajian yang di lakukan yaitu sumbatan jalan nafas

karena penumpukan sputum dan kehilangan reflek

batuk, adanya tanda – tanda lidah jatuh kebelakang,

auskultasi suara nafas mungkin ada tanda stridor, catat

jumlah dan irama nafas.

15

15

(b) B2 (Blood atau sirkulasi)

Deteksi adanya tanda-tanda peningkatan TIK yaitu

peningkatan tekanan darah disertai dengan pelebaran

nadi dan penurunan jumlah nadi.

(c) B3 (Brain atau persyarafan, otak)

Kaji adanya keluhan sakit kepala hebat, periksa adanya

pupil unilateral, observasi tingkat kesadaran.

(d) B4 (Bladder atau perkemihan)

Tanda-tanda inkontensia uri

(e) B5 (Bowel : pencernaan)

Tanda-tanda inkontensia alfi

(f) B6 (Bone : tulang dan integumen)

Kaji adanya kelumpuhan atau kelemahan, tanda-tanda

dekubitus karena tirah baring lama, kekuatan otot.

2) Diagnosa keperawatan

Diagnosa keperawatan adalah penilaian klinis tentang

respon individu, keluarga, komunitas terhadap masalah

kesehatan atau proses kehidupan aktual atau potensial sebagai

dasar pemilihan intervensi keperawatan untuk mencapai hasil

tempat perawat bertanggung jawab (Rohmah dan Walid, 2012).

Menentukan prioritas masalah keperawatan adalah

kegiatan untuk menentukan masalah yang menjadi skala

prioritas untuk diselesaikan atau diatasi dahulu, ada teknik

membuat skala prioritas salah satunya menggunakan hierarki

maslow yang meliputi kebutuhan (fisiologis, rasa aman nyaman,

cinta dan kasih sayang, harga diri, aktualisasi diri) (Rohmah dan

Walid, 2012).

Menurut Padila (2012), diagnosa yang muncul pada pasien

stroke antara lain :

a) Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral berhubungan

dengan hemoragik serebral.

16

16

b) Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan hemiparese

atau hemiplegia.

c) Kurangnya perawatan diri berhubungan dengan hemiparesis

atau hemiplegia dan kehilangan kesadaran.

d) Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan

ketidak mampuan batuk sekunder gangguan kesadaran.

e) Resiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan

imobilitas fisik.

3) Perencanaan

Perencanan adalah pengembangan strategi desain untuk

mencegah, mengurangi, dan mengatasi masalah – masalah yang

telah diidentifikasi dalam diagnosa keperawatan. Desain

perencanaan menggambarkan sejauh mana perawat mampu

menyelesaikan masalah dengan efektif dan efesien. Dalam

kegiatan perancanaan ada beberapa tahap diantaranya

menentukan prioritas masalah keperawatan, menentukan tujuan

dan kriteria hasil, merumuskan rencana tindakan keperawatan,

dan menetapkan rasional rencana tindakan keperawatan

(Rohmah dan Walid, 2012).

Menentukan tujuan dan kriteria hasil adalah perubahan

perilaku pasien yang diharapkan oleh perawat setelah tindakan

dilakukan, ada beberapa rumus dalam menentukan tujuan salah

satunya spesifik : berfokus pada pasien, singkat dan jelas,

Measurabel : dapat diukur, Achievable : realistik, Reasonable :

ditentukan oleh perawat dan klien, Time : kontrak waktu

(SMART) (Rohmah dan Walid, 2012).

Merumuskan rencana tindakan keperawatan adalah

kegiatan spesifik untuk membantu pasien dalam mencapai

tujuan dan kriteria hasil, ada tipe rencana tindakan keperawatan

yaitu observasi, terapiutik atau Nursing Treatment, penyuluhan

atau pendidikan kesehatan, rujukan atau kolaborasi. Rasional

17

17

adalah dasar pemikiran atau alasan ilmiah yang mendasari

ditetapkan rencana tindakan keperawatan (Rohmah dan Walid,

2012).

Menurut Walkinson (2007), intervensi atau rencana

keperawatan pada pasien stroke yaitu :

a) Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral berhubungan

dengan hemoragik serebral.

Tujuan: setelah diberikan asuhan keperawatan selama 2x 24

jam, diharapkan perfusi jaringan otak teratasi.

Kriteria hasil : tekanan darah dalam batas normal (tekanan

sistolik 100-140 mmHg, tekanan diastolik < 85 mmHg),

tidak ada tanda-tanda peningkatan TIK (tekanan darah naik,

penurunan kesadaran), tidak ada hipotensi ortostatik, tidak

terdapat tanda peningkatan tekanan intra kranial (TIK)

Intervensi yang dapat dilakukan :

1. Observasi tanda-tanda vital (tekanan darah, nadi, RR,

suhu)

Rasional : mengetahui keadaan umum pasien.

2. Observasi status neurologis (kesadaran dan pupil).

Rasional : mengetahui kencenderungan tingkat

kesadaran dan pupil

3. Observasi peningkatan TIK (tekanan darah meningkat,

penurunan kesadaran (GCS).

Rasional : tanda dan gejala neurologis memperbaiki

setelah fase awal memerlukan tindakan pembedahan.

4. Berikan posisi kepala dengan sudut 300

Rasional : mencegah terjadinya peningkatan TIK

5. Berikan oksigen 5 liter/menit

Rasional : memperlancar pernafasan

6. Lakukan pemberian obat sesuai advis dokter

Rasional : mempercepat proses penyembuhan

18

18

b) Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan hemiparesis

atau hemiplegia

Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama

2x24 jam mobilitas fisik teratasi.

Kriteria hasil :aktivitas pasien dapat terpenuhi (dibantu

orang lain dan alat), kekuatan otot tubuh bagian kiri dapat

meningkat dari pergerakan aktif bagian tubuh dengan

mengeliminasi gravitasi menjadi pergerkan aktif hanya

melawan gravitasi dan tidak melawan tahanan,

mempertahankan posisi optimal.

Intervensi atau rencana yang dapat dilakukan :

(1) Observasi mobilitas fisik pasien.

Rasional : mengidentifikasi kekuatan atau kelemahan

otot dan memberikan informasi mengenai pemulihan.

(2) Observasi daerah yang tertekan (warna, edema, tanda-

tanda lain).

Rasional : jaringan yang mengalami edema lebih mudah

mengalami trauma dan penyembuhan lama.

(3) Ubah posisi setiap 2 jam (terlentang, miring).

Rasional : menurunkan resiko terjadinya trauma atau

iskemi jaringan.

(4) Tempatkan bantal dibawah aksila untuk melakukan

abduksi pada tangan

Rasional : mencegah adduksi bahu dan fleksi siku

(5) Lakukan latihan gerak ROM (Ring Of Mation) pada

semua ekstremitas

Rasional : meminimalkan atrofi otot, meningkatkan

sirkulasi, membantu mencegah kontraktur

c) Kurang perawatan diri berhubungan dengan hemiparesis

atau hemiplegia dan kehilangan kesadaran.

19

19

Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x

24 jam kebutuhan perawatan diri pasien terpenuhi.

Kriteria hasil : pasien dapat melakukan aktivitas perawatan

diri sesuai dengan kemampuan pasien, pasien dapat

mengidentifikasi sumber pribadi atau komunitas untuk

memberikan bantuan sesuai kebutuhan.

Intervensi atau rencana yang dapat dilakuan :

(1) Tentukan kemampuan dan kekurangan dalam

melakukan perawatan diri.

Rasional : membantu dalam mengantisifikasi atau

merencanakan pemenuhan kebutuhan secara individual.

(2) Beri motivasi kepada pasien untuk tetap melakukan

aktivitas dan beri bantuan.

Rasional : meningkatkan harga diri dan semangat untuk

berusaha terus menerus.

(3) Hindari melakukan sesuatu untuk pasien yang dapat

dilakukan pasien sendiri, tetapi beri bantuan sesuai

kebutuhan.

Rasional : pasien mungkin takut dan ketegantungan

meskipun bantuan yang diberikan bermanfaat dalam

mencegah frustasi.

(4) Berikan umpan balik yang positif setiap usaha yang

dilakukan.

Rasional : meningkatkan perasaaan makna diri dan

kemandirian serta mendorong pasien untuk berusaha.

(5) Kolaborasi dengan ahli fisioterapi atau okupasi.

Rasional : memberikan bantuan yang mantap untuk

mengembangkan rencana terapi dan mengidentifikasi

kebutuhan alat penyokong.

d) Bersihan jalan nafas berhubungan dengan ketidakmampuan

batuk aktif sekunder gangguan kesadaran.

20

20

Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama

3x24 jam bersihan jalan nafas efektif.

Kriteria hasil : terdengar suara nafas normal (vesikuler), RR

batas normal (16-24) x/menit, pasien tidak gelisah, produksi

sputum berkurang, irama pernafasan normal.

Intervensi atau rencana yang dapat dilakukan :

(1) Observasi pernafasan (bunyi nafas, frekuensi, produksi

sputum).

Rasioanal : mengetahui bunyi nafas, frekuensi dan

produksi sputum)

(2) Observasi tanda bersihan jalan nafas (spuum, benda

asing).

Rasional : tanda bersihan jalan nafas efektif menunjukan

kepatenan jalan nafas.

(3) Berikan posisi yang nyaman (peninggian tempat tidur

atau semi fowler)

Rasional : peninggian kepala mempermudah dan fungsi

pernafasan dengan menggunakan gravitasi.

(4) Lakukan penghisapan lendir (suction) setiap satu jam

sekali

Rasional : membuka jalan nafas dan mengeluarkan

sputum.

(5) Informasikan kepada keluarga tentang prosedur yang.

Rasional : agar keluarga mengetahui prosedur tindakan

yang dilakukan

(6) Laksanakan terapi dokter pemberian oksigen 5

liter/menit.

Rasional : untuk membantu memperlancar pernafasan.

e) Resiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan

imobilitas fisik.

21

21

Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan

selama 3x24 jam tidak terjadi luka tekan.

Kriteria hasil : kondisi kulit utuh, kulit teraba hangat,

turgor kulit baik, tidak terdapat luka pada kulit, tidak

ada oedema, skore skala branden 10-12 (resiko tinggi)

Intervensi atau rencana yang dapat dilakuakan :

(1) Kaji adanya faktor yang dapat menyebabkan

kerusakan kulit (ketidakmampuan dalam bergerak).

Rasional : mengetahui penyebab terjadinya luka

tekan atau kerusakan kulit, identifikasi sumber

penekanan dan friksi (tempat tidur).

(2) Observasi area beresiko terjadinya luka tekan setiap

satu hari (skala branden).

Rasional : mengetahui terjadinya luka.

(3) Observasi kulit pada daerah beresiko luka tekan

(warna, suhu, kelembaban).

Rasional : mengetahui terjadinya kerusakan kulit

pada daerah yang beresiko.

(4) Pertahankan tempat tidur bersih, kering dan bebas

kerutan.

Rasional : mencegah terjadinya luka tekan.

(5) Ubah posisi 2 jam sekali

Rasional : menurunkan resiko terjadinya trauma.

(6) Lakukan massage dengan VCO pada daerah

tertekan.

Rasional : menjaga kelembaban dan mencegah

terjadinya luka tekan.

(7) Kolaborasi pemberian antibiotik sesuai advis dokter

Rasional : mencegah terjadinya infeksi.

22

22

4) Evaluasi

Evaluasi adalah catatan mengengenai perkembangan

pasien yang dibandingkan dengan krtiteria hasil yang telah

ditentukan sebelumnya, dengan menggunakan metode SOAP

(Subyektif, Obyektif, Analisa, Planning) (Wahit dan Suprapto,

2012).

Hasil evaluasi menurut Brunner & Suddarth (2004), yang

mungkin di dapatkan dari tindakan yang telah dilakukan :

ketidakefektifan bersihan jalan nafas efektif ditunjukan dengan

tingkat pernafasan normal, menunjukan tidak ada lagi

penumpukan sekret di saluran pernafasan. Ketidakefektifan

perfusi jaringan otak teratasi ditunjukan dengan tidak adanya

indikator fisiologis (misalnya tanda-tanda vital normal, tingkat

pernafasan normal), menunjukan status neurologis baik

(kesadaran dan reaksi pupil normal).

Hasil evaluasi hasi dari diagnosa hambatan mobilitas fisik

teratasi dengan ditunjukan dengan mengangkat lengan dan

tangan sesuai kemampuan, mencapai keseimbangan normal,

neuromuskuler normal. Kurang perawatan diri teratasi

ditunjukan dengan perawatan diri tercapai : melakukan

perawatan dengan bersih, menggunakan peralatan perawatan diri

sesuai kebutuhan. Resiko kerusakan integritas kulit teratasi

ditunjukan dengan mempertahankan kulit utuh tanpa kerusakan,

menunjukan turgor kulit yang normal, berpartisipasi dalam

kegiatan perubahan posisi

2. Luka tekan

a. Definisi

Menurut Potter dan Perry (2005), luka tekan adalah kerusakan

struktur anatomis dan fungsi kulit normal akibat dari tekanan

eksternal yang berhubungan dengan penonjolan tulang dan tidak

sembuh dengan urutan dan waktu yang biasa. Selanjutnya gangguan

23

23

ini terjadi pada individu yang berada di atas kursi atau di atas tempat

tidur, seringkali pada inkontinensia, dan manutrisi ataupun individu

yang mengalami kesulitan makan sendiri, serta mengalami gangguan

tingkat kesadaran.

b. Faktor-faktor resiko luka tekan

1) Gangguan input sensorik

Pasien yang mengalami perubahan persepsi sensorik terhadap

nyeri dan tekanan berisiko tinggi mengalami gangguan intregitas

kulit.

2) Gangguan fungsi motorik

Pasien yang tidak mampu mengubah posisi secara mandiri

berisiko tinggi terjadi dekubitus. Klien tersebut dapat merasakan

tekanan tetapi tidak mampu mengubah posisi mandiri untuk

menghilangkan tekanan tersebut.

3) Perubahan tingkat kesadaran

Pasien bingung, disorientasi, atau mengalami perubahan tingkat

kesadaran tidak mampu melindungi dirinya dari dekubitus,

pasien bingung atau disorientasi mungkin dapat merasakan

tekanan tetapi tidak mampu memahami bagaimana

menghilangkan tekanan itu. Pasien koma tidak dapat merasakan

tekanan dan tidak mampu mengubah ke posisi yang lebih baik.

4) Gips, traksi dan peralatan lain

Gips dan traksi mengurangi mobilisasi klien dan ekstremitasnya,

klien yang menggunakan gips beresiko tinggi terjadi dekubitus

karena adanya gaya friksi eksternal mekanik dari permukaan

gips yang bergesek pada kulit. Gaya mekanik kedua adalah

tekanan yang dikeluarkan gips pada kulit jika gips terlalu ketat

atau jika ekstremitasnya bengkak (Potter & Perry, 2005)

c. Lokasi luka tekan

Lokasi luka tekan sebenarnya bisa terjadi di seluruh

permukaan tubuh kita bila mendapat penekanan keras secara terus

24

24

menerus. Namun paling sering terjadi pada tulang yang menonjol.

Lokasi tersebut diantaranya : tulang oksipital, skapula, prosesus

spinous, siku, puncak ilika, sakrum, ischium, tendon achiles, tumit,

telapak kaki, telinga, bahu, spinal ilika anterior, trochanter, paha,

lutut medial, lutut lateral, tungkai bawah atas (Potter & Perry, 2005).

d. Klasifikasi dekubitus menurut NPUAP (2009) :

1) Stadium 1

Adanya perubahan dari kulit yang diobservasi, apabila

dibandingkan denagn kulit yang normal akan nampak salah satu

tanda. Tanda yang muncul adalah perubahan temperatur kulit

(lebih dingin atau lebih hangat), perubahan konsistensi jaringan

(lebih keras atau lunak), perubahan sensasi (gatal atau nyeri).

Pada orang yang berkulit putih, luka mungkin kelihatan sebagai

kemerahan yang menetap. Sementara itu pada orang berkulit

gelap luka akan kelihatan sebagai warna merah yang menetap,

biru atau ungu.

2) Stadium 2

Hilangnya sebagian lapisan kulit yaitu : epidermis, dan

dermis, atau keduanya. Cirinya adalah lukanya superfisial,

abrasi, melepuh, atau membentuk lubang yang dangkal.

3) Stadium 3

Hilangnya lapisan kulit secara lengkap, meliputi

kerusakan atau nekrosis dari jaringan subkutan atau lebih dalam,

tapi tidak sampai pada fascia. Luka terlihat seperti lubang yang

dalam.

4) Stadium 4

Hilangnya lapisan kulit secara lengkap dengan kerusakan

yang luas, nekrosis jaringan, kerusakan pada otot, tulang dan

tendon. Adanya lubang yang dalam serta saluran sinus juga

termasuk dalam stadium IV dari decubitus.

25

25

e. Penatalaksanan luka tekan

Luka tekanan stadium 1 dapat ditangani dengan sawar kulit

berbahan dasar salep untuk mencegah kontaminasi fekal. Luka tekan

derajat II harus ditutupi dengan balutan oklusif yang berfungsi

sebagai suatu lapisan, yang memberikan lindungan steril dan lembab

di mana granulasi dapat terjadi. Luka tekan stadium III dapat di

debredement dengan suatu skalpel, dengan sedian enzim topikal,

atau dengan balutan basah-kering secara serial. Luka tekan stadium

IV harus dirujuk untuk memperoleh perawatan dari ahli bedah

plastik ( Potter &Perry, 2005).

3. Massage Virgin Coconut Oil

a. Definisi

Menurut Bambang (2011), massage efflaurage adalah suatu

gerakan dengan mempergunakan seluruh permukaan telapak tangan

melekat pada bagian tubuh yang digosok. Bentuk telapak tangan dan

jari-jari selalu menyesuaikan dengan bagian tubuh yang digosok.

Tangan menggosok secara supel/gentle menuju ke arah jantung

(centrifugal) misalnya gosokan di dada, perut, dan sebagainya.

teknik efflaurage dilakukan pada permulaan massage dosis 3 kali

baik sebagian maupun untuk seluruh tubuh efflaurage yang

dilakukan pada anggota gerak (ekstremitas) selalu dengan dorongan

dan tekanan yang baik dan setiap gosokan harus berakhir pada

kelenjar limfe (pada ketiak untuk anggota gerak atas dan lipatan

paha untuk anggota gerak bawah).

b. Efek dan manfaat dari massage

Efek penyembuhan dari efflaurage antara lain : membantu

memperlancar peredaran darah dari vena dan peredaran getah bening

atau cairan limfe, membantu memperbaiki proses metabolisme,

menyempurnakan proses pembuangan sisa pembakaran atau

menguras kelelahan, membantu penyerapan (absorpsi) oedema

akibat peradangan, relaksasi dan menurunkan nyeri (Bambang,

26

26

2011). Massage mempunyai banyak manfaat bagi sistem tubuh

manusia diantaranya dapat memperlancar pengaliran darah pada

pembengkakan, cidera, kelelahan otot, kelemahan otot, dalam

keadaan menderita arthiritis, synofitis dan sebagainya serta untuk

membantu penyerapan bekas-bekas peradangan pada sendi,

efflaurage yang dangkal memberi effect menenangkan bagi pasien

yang menderita gangguan saraf, nuritis, neuralgia, neurasthenia, dan

insomnia (Wijanarko, 2010).

c. Komponen massage.

Ada beberapan komponen dalam menerapkan massage yaitu :

arah gerakan tangan massage, dosis dan frekuensi dari manipulasi

yang diberikan.

1) Arah gerakan Massage.

Tujuanya adalah untuk mempercepat aliran darah atau sirkulasi

darah ke jantung

2) Dosis dan frekunsi massage

Pada pasien stroke dibutuhkan waktu sekitar 5-15 menit karena

dilakukan dibagian tubuh tertentu dalam jangka waktu dua kali

sehari yaitu pada waktu pasien dimandikan atau setelah mandi

(Simanjuntak, 2013).

4. Virgin Cocunut Oil

Virgin Coconut Oil (VCO) adalah minyak kelapa murni yang

dibuat tanpa pemanasan atau dengan pemanasan normal. Penggunaan

minyak murni sebagai bawah perawatan kulit dan rambut telah dilakukan

oleh masyarakat indonesia secara turun temurun. Olahan minyak dari

daging buah kelapa terdiri dari 2 jenis yaitu minyak yang diolah dari

bahan baku kopra (daging kelapa kering) dan minyak yang diolah dari

bahan baku buah kelapa segar atau santan. Pengolahan dari bahan baku

buah kelapa segar yang menghasilkan minyak kelapa murni (Virgin

Coconut Oil (VCO) (Handayani, 2010).

27

27

Manfaat dan kandungan dari VCO sendiri diantaranya adalah

menggandung zat-zat aktif seperti asam lemak jenuh, selain

menggandung asam lemah jenuh VCO juga menggandung vitamin E

sifatnya melembutkan kulit selain itu juga dapat digunakan sebagai

moisturizer pada kulit sehingga dpat meningkatkan hidrasi kulit dan

mempercepat penyembuhan pada kulit (Handayani, 2010).

Cara Pembuatan Virgin Coconut Oil (VCO) diolah dengan minimal

pemanasan atau tanpa pemanasan sama sekali. Pengolahan daging buah

kelapa VCO dapat dilakukan dengan berbagai cara yaitu dengan cara

mekanis caranya dengan daging buah kelapa dikeringkan lalu diperas

hingga keluar minyaknya (Amin, 2009). Cara yang kedua yaitu dengan

cara fermentasi yaitu dengan menggunakan ragi tape atau ragi roti, santan

difermentasikan selama 12-24 jam dengan cara ini akan diperoleh VCO

(Handayani, 2010).

28

28

B. Kerangka Teori

29

29

C. Kerang Konsep

Gambar 2.2 Kerangka konsep

Resiko kerusakan

integritas kulit

Massage dengan Virgin

Coconut Oil (VCO)

Pencegahan luka

tekan

30

BAB III

METODE PENYUSUNAN KTI APLIKAS RISET

A. Subyek Aplikasi Riset

Pasien stroke hemoragik yang berisiko mengalami luka tekan.

B. Tempat dan waktu Penelitian

Tempat : Ruang ICU RSUD Karanganyar

Waktu : Dilakukan pada hari senin 9 Maret 2015 sampai selasa 10 Maret

2015 selama 10-15 menit dalam dua hari dan observasi di lakukan

setiap kali pada waktu pemberian pijat dengan VOC.

C. Media dan alat yang digunakan

Peralatan yang digunakan pada waktu penelitian ini antara lain handscoon,

VCO (Virgine Coconnut Oil) yang dibeli di apotik, spuit 2 cc digunakan

untuk mengambil VCO yang kemudian di semprotkan disekitar luka. Bahan

yang diguankan untuk proses pengukuran luka adalah mika, spidol, kertas dan

midline.

D. Prosedur tindakan berdsarkan aplikasi riset

Pemberian massage dilakukan sehari satu kali dengan langkah prosedur

sebagai berikut :

No Langkah prosedur

1 Fase orientasi

Memberi salam dan memperkenalkan diri

Menjelaskan tujuan tindakan

Menjaga privasi pasien

Menjelaskan langkah prosedur

Menanyakan kesiapan

Kontrak waktu

31

31

2 Fase kerja

Cuci tangan

Memakai handscon bersih

Berikan posisi yang nyaman (miring ke kanan atau kiri)

Perawat berada di sebelah kanan pasien saat pasien dimiringkan ke

sebelah kiri, dan begitu sebaliknya

Lepas atau membuka baju pasien

Ambil Virgin Coconut Oil (VCO) menggunakan spuit 2cc

Semprotkan VCO secara perlahan pada punggung kanan, sakrum,

skapula

Oleskan VCO merata dan lembut menggunakan jari sampai minyak

kering

Lakukan massage pada punggung kanan, sakrum dan skapula

(menggosok dan mengusap) dengan telapak tangan

Arah massage dari bawah ke atas, kedua dari atas ke bawah, ketiga dari

kanan ke kiri, terakhir dari kiri ke kanan

Massage dilakukan selama 4 menit

Merapikan pasien dan alat

3 Fase terminasi

Evaluasi hasil

Lakukan rencana tindak lanjut

Berpamitan

Cuci tangan

Tabel 3.1 Langkah prosedur massage

32

32

E. Alat ukur evaluasi dari aplikasi tindakan berdasarkan riset

Alat ukur yang digunakan adalah NPUAP (2009) :

1. Stadium I

Adanya perubahan dari kulit yang diobservasi, apabila

dibandingkan denagn kulit yang normal akan nampak salah satu tanda.

Tanda yang muncul adalah perubahan temperatur kulit (lebih dingin atau

lebih hangat), perubahan konsistensi jaringan (lebih keras atau lunak),

perubahan sensasi (gatal atau nyeri). Pada orang yang berkulit putih, luka

mungkin kelihatan sebagai kemerahan yang menetap. Sementara itu pada

orang berkulit gelap luka akan kelihatan sebagai warna merah yang

menetap, biru atau ungu.

2. Stadium II

Hilangnya sebagian lapisan kulit yaitu : epidermis, dan dermis, atau

keduanya. Cirinya adalah lukanya superfisial, abrasi, melepuh, atau

membentuk lubang yang dangkal.

3. Stadium III

Hilangnya lapisan kulit secara lengkap, meliputi kerusakan atau

nekrosis dari jaringan subkutan atau lebih dalam, tapi tidak sampai pada

fascia. Luka terlihat seperti lubang yang dalam.

4. Stadium IV

Hilangnya lapisan kulit secara lengkap dengan kerusakan yang

luas, nekrosis jaringan, kerusakan pada otot, tulang dan tendon. Adanya

lubang yang dalam serta saluran sinus juga termasuk dalam stadium IV

dari decubitus.

Menggunakan Skor Skala Branden :

Faktor Deskriptif Hari

1 2 3 4 5 6 7

Persepsi

Sensori

Kemampuan

1. Keterbatasan Penuh

Tidak ada respon (tidak

mengerang, menyentak

33

33

untuk

merespon

secara tepat

terhadap rasa

tidak nyaman

yang

berhubungan

dengan

tekanan

atau menggenggam)

terhadap rangsangan

nyeri karena menurunnya

kemampuan untuk

merasakan nyeri yang

sebagian besar pada

permukaan tubuh

2. Sangat terbatas

Hanya dapat merespon

terhadap rangsangan

nyeri. Namun tidak dapat

menyampaikan rasa tidak

nyaman kecuali dengan

mengerang atau sikap

gelisah atau mempunyai

gangguan sensori yang

menyebabkan terbatasnya

kemampuan untuk

merasakan nyeri atau

tidak nyaman pada lebih

dari ½ bagian tubuh

3. Keterbatasan ringan

Dapat merespon

panggilan tetapi tidak

selalu dapat

menyampaikan respon

rasa tidak nyaman atau

keinginan untuk merubah

posisi badan. Memiliki

beberapa gangguan

sensori yang

34

34

membatasinya untuk

dapat merasakan nyeri

atau tidak nyaman pada

satu atau kedua

ekstremitas

4. Tidak ada gangguan

Dapat merespon

panggilan. Tidak

memiliki penurunan

sensori sehinggadapat

menyatakan rasa nyeri

atau rasa tidak nyaman.

Kelembaban

Tingkat

keadaan

dimana kulit

menjadi

lembab

1. Selalu Lembab

Kulit selalu dalam

keadaan lembab oleh

keringat, urine dan

lainnya, keadaan lembab

dapat dilihat pada setiap

kali pasien digerakkan

atau dibalik

2. Umumnya Lembab

Kulit sering terlihat

lembab akan tetapi tidak

selalu. Pakaian pasien dan

atau alas tempat tidur

harus diganti sedikitnya

satu kali setiap pergantian

dinas.

3. Kadang - Kadang

Lembab

Kulit kadang - kadang

35

35

lembab. Penggantian

pakaian pasien dan atau

alas tempat tidur selain

jadual rutin, perlu diganti

minimal satu kali sehari.

4. Jarang Lembab

Kulit biasanya dalam

keadaan kering, pakain

pasien dan atau alas

tempat tidur diganti

sesuai dengan jadual rutin

penggantian.

Aktivitas

Tingkat

aktivitas

1. Total di tempat tidur

Hanya berbaring di

tempat tidur

2. Dapat duduk

Kemampuan untuk

berjalan sangat terbatas

atau tidak bias sama

sekali dan tidak mampu

menahan berat badan atau

harus dibantu untuk

kembali ke kursi atau

36

36

kursi roda

3. Berjalan kadang -

kadang

Selama siang hari

kadang-kadang dapat

berjalan, tetapi jaraknya

sangat dekat saja, dengan

atau tanpa bantuan.

Mobilitas

Kemampuan

untuk

merubah dan

mengatur

posisi bada.

1. Tidak dapat bergerak

sama sekali

Tidak dapat merubah

posisi badan atau

ekstrimitas bahkan posisi

yang ringan sekalipun

tanpa adanya bantuan.

2. Sangat terbatas

Kadang-kadang merubah

posisi badan atau

ekstremitas, akan tetapi

tidak dapat merubah

posisi sesering mungkin

atau bergerak secara

efektif ( merubah posisi

badan terhadap tekanan

)secara mandiri.

3. Tidak ada masalah

Bergerak secara mandiri

baik dikursi maupun

diatas tempat tidur dan

memiliki kekuatan otot

yang cukup untuk

37

37

menjaga posisi badan

sepenuhnya selama

bergerak. Dapat mengatur

posisi yang baik ditempat

tidur ataupun dikursi

kapan saja.

4. Tanpa keterbatasan

Dapat merubah posisi

badan secara tepat dan

sering mengatur posisi

badan tanpa adanya

bantuan.

Nutrisi

Pola

kebiasaan

makan

1. Sangat buruk

Tidak pernah

menghabiskan makan.

Jarang makan lebih 1/3

dari makanan

yangendapatkandiberikan.

Makan mengandung

protein sebanyak 2 porsi

atau kurang setiap

harinya. Kurang

mengkonsumsi cairan.

Tidak mengkonsumsi

cairan suplemen. Atau

pasien dipuaskan, dan

atau mengkonsumsi

makanan cairan atau

mendapatkan cairan infus

melalui intravena lebih

dari 5 hari.

38

38

2. Kurang mencukupi

Jarang sekali

menghabiskan makanan

dan biasanya hanya

menghabiskan kira-kira ½

dari makanan yang

diberikan. Pemasukan

makanan yang

mengandung protein

hanya 3 porsi setiap

harinya. Kadang-kadang

mengkonsumsi makanan

suplemen. Atau

mendapatkan makanan

cairan atau selang NGT

dengan jumlah kurang

dari kebutuhan optimum

perhari.

3. Mencukupi

Satu hari makan tiga kali.

Setiap makan

mengandungproteinsetiap

harinya. Kadang menolak

untuk makan tapi

biasanya mengkonsumsi

makanan suplemen bila

diberikan. Atau

mendapatkan cairan infus

berkalori tinggi yang

39

39

dapat memenuhi

kebutuhan nutrisi.

4. Sangat Baik

Mengabiskan setiap

makanan yang diberikan.

Tidak pernah menolak.

Biasanya mengkonsumsi

4 porsi atau lebih menu

protein. Kadang

mengemail. Tidak

memerlukan makanan

suplemen.

Pergeseran

dan

pergerakan

1. Bermasalah

Memerlukan bantuan

sedang sampai maksimal

untuk bergerak. Tidak

mungkin memindahkan

badan tanpa bergesekan

dengan alas tempat tidur.

Sering merosot kebawah

diatas tempat tidur atau

kursi dan sering kali

memerlukan bantuan yang

maksimal untuk

pengambilan posisi

semula. Kekakuan pada

otot, kontraktur atau

gelisah yang sering

menimbulkan terjadinya

gesekan yang terus

menerus.

40

40

2. Potensial bermasalah

Bergerak lemah atau

memerlukan bantuan

minimal. Selama bergerak

kulit kemungkinan

bergesekan dengan alas

tempat tidur, kursi, sabuk

pengekangan atau alat

bantu lain. Hamper selalu

mampu menjaga badan

dengan cukup baik dikursi

ataupun di tempat tidur,

namun kadang - kadang

merosot kebawah.

3. Keterbatasan ringan

Sering merubah posisi

badan atau ekstremitas

secara mandiri meskipun

hanya dengan gerakan

ringan.

Jumlah

Tabel 3.2 Skala branden

41

BAB IV

LAP0RAN KASUS

Pada BAB ini penulis akan menjelaskan laporan pada asuhan keperawatan

Ny.Sp dengan diagnosa medis Cerebro Vascular Accident di Ruang ICU Bed 1

Rumah Sakit Umum Daerah Karanganyar. Pengelolaan Asuhan Keperawatan

selama dua hari mulai tanggal 9 Maret 2015 sampai 10 maret 2015. Asuhan

Keperawatan di mulai dari pengkajian, diagnosa keperawatan, intervensi

keperawatan, implementasi keperawatan dan evaluasi keperawatan. Pasien masuk

rumah sakit pada tanggal 7 Maret 20015, jam 03.00 WIB. Pengkajian yang

dilakukan dengan metode autoanamnesa meliputi pengamatan, observasi

langsung, pemeriksaan fisik, menelaah catatan medis, dan catatan perawat.

A. Identitas pasien

Pasien bernama Ny. Sp dengan alamat rumah di Bakaran, Genengsari.

Pasien berusia 63 tahun dengan jenis kelamin perempuan dan bekerja sebagai

pedagang, beragama Islam dengan tingkat pendidikan Sekolah Dasar (SD).

Penanggung jawab pasien Ny.W, berusia 28 tahun dengan alamat rumah di

Bakaran, Genengsari. Diagnosa medis CVA (Cerebro Vascular Accident).

B. Pengkajian

Hasil pengkajian pasien ditemukan riwayat penyakit yaitu keluhan

utama, pasien dalam kondisi coma dengan Glosgow coma scale 5 (tidak ada

respon membuka mata saat diberi rangsangan nyeri, pasien mengerang,

tangan ekstensi, dan mengepal ketika diberi rangsangan nyeri). Riwayat

penyakit sekarang keluarga mengatakan pada tanggal 7 Maret 2015 siang

pasien mengeluh kepalanya pusing. Pada saat dikamar mandi pasien jatuh dan

tidak sadar kemudian keluarga membawa pasien ke RSUD Karanganyar. Di

IGD pasien dilakukan pemerisaan tanda-tanda vital TD 250/120 mmHg, nadi

100x/menit, respirasi 28x/menit, dipasang infus RL 20 tetes/menit, oksigen

nasal kanul 4-5 liter/menit, dipasang DC (Dower Cateter). Kemudian pasien

dibawa ke ICU dilakukan pemeriksaan tanda-tanda vital TD 250/120 mmHg,

42

42

Ny. S

65 tahun

nadi 100x/menit, respirasi 28x/menit, Spo2 97x/menit, dipasang NGT (Naso

Gastro Tube), oksigen masker kanul 5 liter/menit, nilai GCS E1V2M2 = 5

(coma). Pada tanggal 9 Maret 2015 dilakukan pemeriksaan tanda-tanda vital

TD 236/146 mmHg, nadi 112x/menit, respirasi 25x/menit, Spo2 95x/menit,

nilai GCS=5 E1V2M2 (coma), diberikan infus RL 20 tetes/menit, manitol

125mg/20’/6 jam, furosemite 40mg/12 jam, citicoline 250mg/12 jam, antrain

1gr/8 jam, kalnex 500mg/8 jam, terpasang oksigen masker kanul 5

liter/menit. Keluarga mengatakan sebelum sakit pasien dapat beraktivitas

dengan baik dan tidak ada gangguan pergerakan, selama sakit terjadi

Hemiparesis sinistra. Pasien sudah berbaring di tempat tidur selama 3 hari

dan posisi tidak dirubah.

Riwayat penyakit dahulu keluarga mengatakan pasien mempunyai

riwayar hipertensi 4 tahun yang lalu, juga pernah dirawat inap di rumah sakit

4 kali dengan sakit yang sama. Terakhir dirawat inap 6 bulan yang lalu pasien

teratur minum obat, dan kontrol di puskesmas terdekat secara teratur setelah

obat habis.

Riwayat kesehatan keluarga, keluarga mengatakan bahwa anggota

keluarganya tidak ada yang mempunyai penyakit yang menurun seperti

hipertensi, Diabetus Militus dan lain-lain, adapun silsilah keluarga pasien

selama 3 generasi keturunan, sebagai berikut:

Gambar 4.1 Genogram

Keterangan :

: Laki-laki

: Perempuan

: Meninggal

43

43

: Meninggal

: Pasien

........ : Tinggal satu rumah

Riwayat kesehatan lingkungan keluarga pasien mengatakan lingkungan

bersih, ada ventilasi, jauh dari tempat pembuangan sampah, air bersih,

terdapat selokan, dekat dengan pasar.

Hasil pola pengkajian primer di dapat hasil airway, adanya benda asing

pada jalan nafas yaitu sekret berwarna coklat ± 10 cc yang tertahan, terdengar

suara gurgling seperti kumur-kumur, terpasang mayo atau gudel. Pengkajian

breating pasien tampak sesak nafas, respirasi 25x/ menit, menggunakan otot

bantu nafas, adanya nafas cuping hidung, Spo2 95x/menit, diberikan terapi

oksigen masker kanul 5 liter/menit. Pengkajian circulasion nadi 112x/menit,

tekanan darah 236/146 mmHg, suhu 38,9 0 C , nadi kuat, capilary refile < 2

detik, warna kulit pucat, teraba hangat. Pengkajian disability pasien dalam

kondisi koma dengan GCS E1V2M2 5 (tidak ada respon membuka mata saat

diberi rangsangaan nyeri), pasien mengerang, tangan ekstensi dan mengepal

ketika diberi rangsangan nyeri, pupil isokor, berdiameter ± 2mm. Pengkajian

exposure pada wajah, dada, kedua tangan dan kedua kaki tidak terdapat luka,

pada punggung kanan, skapula, sakrum tampak kemerahaan.

Hasil pola pengkajian sekunder di dapatkan hasil tanda-tanda vital,

tekanan darah 236/146 mmHg, nadi 112x/menit, respirasi 25x/menit, suhu

38,9 0 C, Spo2 95x/menit. Pasien terpasang kateter selama 3 hari, no 18,

terpasang Naso Gastro Tube (NGT) no 18. Keluarga mengatakan selalu

berdoa demi kesembuhan pasien, dan selalu menjaga di dekat pasien. Saat

pasien mengeluh pusing, pandangan gelap keluarga menyuruh untuk duduk

dan istirahat. Hasil pengkajian riwayat kejadian yang lalu, keluarga

mengatakan pasien tidak memiliki alergi obat dan makanan sebelum masuk

rumah sakit pasien mengkonsumsi obat yang diberikan oleh puskesmas

dengan riwayat hipertensi. Pasien terakhir mengkonsumsi daging kambing

keluarga mengatakan pasien mengeluh pusing, pandangan gelap, selama

kurang lebih setengah hari, keluarga menyuruh untuk istirahat. Saat pasien

44

44

ingin ke kamar mandi pasien menolak untuk dibantu pihak keluarga.

Sesampainya di kamar mandi pasien terjatuh dan tidak sadarkan diri, oleh

pihak keluarganya dibawa ke RSUD Karanganyar.

Pemeriksaan head to toe di dapatkan hasil bentuk kepala mesochepal,

kulit kepala bersih, tidak terdapat ketombe, rambut hitam dan beruban.

Pemeriksaan pada mata palpebra tidak terdapat oedema, konjungtiva

berwarna pink, sclera putih, pupil isokor, diameter kanan dan kiri ± 2 mm,

reflek terhadap cahaya positif, tidak menggunakan alat bantu penglihatan.

Hidung terpasang NGT, terdapat sputum pada hidung, terpasang masker

kanul, terdapat nafas cuping hidung. Pada mulut bibir simetris, terdapat

sputum, mukosa bibir kering dan terkelupas, gigi kotor. Pada telinga bersih,

tidak terdapat serumen, simetris kanan kiri, leher tidak ada pembesaran

kelenjar tiroid, tidak ada kaku kuduk, tidak ada pembeseran limfe.

Pemeriksaan fisik dengan teknik inspeksi (melihat), palpasi (meraba),

perkusi (mengetuk), auskultasi (mendengar) meliputi area dada dan abdomen,

paru-parunya menunjukan ekspansi dada kanan dan kiri sama, pernafasan

cepat dan dalam, menggunakan otot bantu pernafasan, vokal fremitus kanan

dan kiri sama, suara sonor, terdengar suara ronki basah. Pemeriksaan jantung

ictuscordis tidak tampak, ictuscordis teraba kuat di ics V kiri, suara jantung

pekak, bunyi jantung I, II murni. Pemeriksaan abdomen tidak ada jejas, tidak

ada asites, terpasang elektroda, bising usus 15x/ menit, tidak ada nyeri tekan,

tidak ada massa pada rongga abdomen, tympani.

Pemeriksaan genetalia terpasang Dower Cateter (DC) ukuran 18 urine

berwarna kuning. Pemeriksaan rektum bersih, tidak ada benjolan.

Pemeriksaan integumen kulit pada sakrum, skapula, punggung kanan

kemerahan, kulit teraba hangat dan keras, tidak terdapat oedema, skore skala

branden 9 (mempunyai resiko sangat tinggi).

Pada pengkajian fungsi kesehatan menurut Gordon terdiri dari pola

persepsi dan pemeliharaan kesehatan, pola nutrisi dan metabolisme, pola

eliminasi, pola aktivitas dan latihan, pola istirahat tidur, pola kognitif-

45

45

perseptual, pola persepsi konsep diri, pola hubungan peran, pola seksual

reproduksi, pokla mekanisme koping, pola nilai dan keyakinan.

Hasil pengkajian pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan yang di

dapat keluarga mengatakan bahwa sehat itu penting, keluarga pasien menjaga

kesehatan keluarganya dengan cara mewajibkan selalu sarapan pagi, dan

makan tepat waktu. Keluarga mengatakan pasien suka memakan daging

kambing. Saat ada anggota keluarganya yang sakit selalu membawa ke

puskesmas, bidan dan dokter.

Pola nutrisi dan metabolisme keluarga mengatakan sebelum masuk

rumah sakit pasien makan 3x sehari dan habis satu porsi, dengan menu nasi,

sayur, tempe, ikan asin, air putih, teh manis, A (Antropometri) : keluarga

mengatakan TB : 160 cm :1,6 m, BB : 60 kg, IMT : BB/ (TB)2m, IMT : 60/

(1,6)2 : 23, 43 (normal), B (Biochemical) : tidak terkaji karena pasien tidak

melakukan pemeriksaan darah, C (Clinical) : tidak terkaji karena pasien

dirumah, D (Diet) : keluarga mengatakan pasien makan 3x sehari, yang berisi

sayur bayam, lauk tempe, ikan asin, air putih dan teh manis. Selama sakit

makan 3x sehari,diet cairan rendah garam, dengan kebutuhan kalori 1.025

kalori/hari, sebanyak 150 cc, A (Antropometri) : keluarga mengatakan TB :

160 cm : 1,6 m, BB : 58 kg, IMT : BB/ (TB)2 m, IMT : 58/(1.6)2 : 22,65

(normal), B (Biochemical) : Hb pasien 12,7 g/dl, C (Clinical) : pasien pucat,

pasien koma dengan GCS : 5, D (Diet) : diet cairan rendah garam 1.025

kolori/hari.

Pola pengkajian keluarga mengatakan sebelum masuk rumah sakit

BAK 6-8 kali/ hari, jumlah urine ±50 cc setiap BAK, warna kuning jernih,

bau khas amoniak, tidak ada keluhan dalam BAK. BAB 1 kali sehari,

konsistensi lembek, warna kuning kecoklatan, berbau khas, tidak ada keluhan

dalam BAB. Selama sakit jumlah urine ± 500cc, berwarna kuning jernih, bau

khas amoniak, tidak ada keluhan. BAB selama sakit 1x sehari, konsistensi

lembek, berwarna kuning, berbau khas, tidak ada keluhan dalam BAB.

Hasil pengkajian pola aktivitas dan latihan pasien selama sakit,

kemampuan makan dan minum, toeleting, berpakaian, mobilitas di tempat

46

46

tidur, berpindah, ambulasi atau ring of mation (ROM) tergantung total dengan

kode 4.

Pengkajian pola istirahat tidur sebelum sakit keluarga mengtakan pasien

tidur siang ± 2jam, tidur malam ± 8 jam, tidak menggunakan obat, tidak ada

gangguan dalam tidur. Selama sakit keluarga mengatakan pasien selalu tidur.

Pengkajian pola kognitif - perseptual sebelum sakit pasien dapat

berbicara dengan lancar menjawab pertanyaan dari pihak keluaraga dengan

tepat saat diajak bicara, dapat mendengar, dapat mengidentifikasi tes raba,

dapat melihat. Selama sakit pasen tidak dapat berbicara, tidak bisa melihat,

bisa mendengar, masih ada respon saat diberi sentuhan, pasien dalam kondisi

koma dengan nilai GCS E1V2M2 : 5 ( pasien tidak ada respon membuka mata

saat diberi rangsangan, pasien mengerang saat diberi rangsanagan, ketika

diberi rangsangan nyeri tangan kanan ekstensi dan tangan mengepal).

Hasil pengkajian pola persepsi - konsep diri sebelum masuk rumah

sakit, harga diri keluarga mengatakan bahwa pasien sudah melakukan yang

terbaik dan pasien merasa bahagia berada di lingkungan orang-orang yang

pasien sayangi, gambaran diri keluarga mengtakan bahwa pasien meyukai

seluruh anggota badanya, ideal diri keluarga mengatakan bahwa pasien ingin

menjadi ibu rumah tangga yang baik untuk anaknya dan nenek yang baik

untuk cucu-cucunya, identitas diri keluarga mengtakan pasien bekerja sebagai

pedagang sembako di pasar, peran diri keluarga mengtakan pasien sebagai ibu

rumah tangga, ibu yang baik untuk anaknya dan nenek yang baik untuk cucu-

cucunya. Selama sakit keluarga mengatakan ibu pasien di hargai oleh

tetangganya ditandai dengan dijenguk dan di doakan lekas sembuh. Pola

persepsi seksual reproduksi, pasien bejenis kelamin perempuan, memiliki satu

suami, 3 orang anak, satu laki-laki dan dua perempuan.

Hasil pengkajian pola hubungan peran sebelum sakit hubungan dengan

keluarga harmonis dan hubungan dengan masyarakat cukup baik. Selama

sakit keluarga mengatakan hubungan dengan keluarga harmonis di tunggu

ketika sakit, hubungan dengan masyarakat baik di tandai dengan di jenguk

dan di doakan lekas sembuh.

47

47

Hasil pengkajian pola mekanisme koping selama sakit keluarga

mengtakan bahwa ketika ada masalah selalu diselesaikan secara musyawarah

dengan anggota keluarga. Pola nilai dan kenyakinan selama sakit keluarga

hanya bisa berdoa semoga pasien cepat sembuh.

Hasil pemeriksaan fisik saat di ICU di dapatkan kesadaran koma, GCS

E1V2M2 : 5 dengan tekanan darah 236/146 mmHg, nadi 12x/ menit, irama

teratur, kekuatan kuat. Respirasi 25x/ menit, irama cepat, suhu 36,9 o C.

Bentuk kepala mesochepal, kulit kepala bersih, tidak terdapat ketombe,

rambut hitam dan beruban. Pemeriksaan pada mata palpebra tidak terdapat

oedema, konjungtiva berwarna pink, sclera putih, pupil isokor, diameter

kanan dan kiri ± 2 mm, reflek terhadap cahaya positif, tidak menggunakan

alat bantu penglihatan. Hidung terpasang NGT ukuran 18, terdapat sputum

pada hidung, terpasang masker kanul, terdapat nafas cuping hidung. Pada

mulut bibir simetris, terdapat sputum, mukosa bibir kering dan terkelupas,

gigi kotor. Pada telinga bersih, tidak terdapat serumen, simetris kanan kiri,

leher tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada kaku kuduk, tidak ada

pembeseran limfe.

Pemeriksaan fisik dengan teknik inspeksi (melihat), palpasi (meraba),

perkusi (mengetuk), auskultasi (mendengar), meliputi area dada dan abdomen

paru-paru menunjukan ekspansi dada kanan dan kiri sama, pernafasan cepat

dan dalam, menggunakan otot bantu pernafasan, vokal fremitus kanan dan

kiri sama, suara sonor, terdengar suara ronki basah. Pemeriksaan jantung

ictuscordis tidak tampak, ictuscordis teraba kuat di ics V kiri, suara jantung

pekak, bunyi jantung I, II murni. Pemeriksaan abdomen tidak ada jejas, tidak

ada asites, terpasang elektroda, bising usus 15x/ menit, tidak ada nyeri tekan,

tidak ada massa pada rongga abdomen, tympani.

Pemeriksaan genetalia terpasang Dower Cateter (DC) ukuran 18 urine

berwarna kuning. Pemeriksaan rektum bersih, tidak ada benjolan.

Pemeriksaan integumen kulit pada sakrum, skapula, punggung kanan

kemerahan, kulit teraba hangat dan keras, tidak terdapat oedema, skore skala

branden 9 (mempunyai resiko sangat tinggi). Pemeriksaan ekstremitas :

48

48

kekuatan otot ekstremitas atas kanan 4, ekstremitas atas kiri 2, ekstremitas

bawah kanan 4, ekstremitas bawah kiri 2.

Hasil dari pemeriksaan laboratorium pada tanggal 7 Maret 2015

menunjukan hemoglobin 12,7 g/dl, hematokrit 36,4 %, leokosit 8,79 103/dl,

trombosit 188 103/dl, eritrosit 4,34 103/dl, MPV 8,7 FL, PDW 16,5, MCV 83,

8 FL, MCH 29,3 Pq, MCHC 34,9 g/ dl, gran 60,5 %, limfosit 25,0 %, monosit

3,2 %, eosinofil 11,0 %, basofil 0,3 %, GDS 162 mg/ml.

Pada tanggal 9 Maret 2015 mendapatkan terapi infus RL 20 tetes/menit,

manitol 125 mg/ 20’/6 jam, furosemit 400 mg/12 jam, citicoline 250 mg/12

jam, antrain 1 gr/8 jam, kalnek 500 mg/8 jam. Pada tanggal 10 Maret 2015

mendapatkan terapi yang sama dan ada tambahan parasetamol 500 mg/8 jam,

omeprazole 400 mg/12 jam.

C. Daftar Perumusan Masalah

Analisa data pada tanggal 9 maret 2015 pukul 09.10 WIB di dapatkan

data subyektif tidak terkaji. Data obyektif di dapatkan hasil terdengar suara

gurgling seperti kumur-kumur, RR : 25x/menit, pernafasan cepat dan dalam,

pasien koma GCS 5, pasien mengeluarkan sputum yang banyak ± 10 cc

berwarna coklat, terpasang oksigen 5 liter/menit, dari data fokus tersebut di

dapatkan masalah keperawatan ketidakefektifan bersihan jalan nafas

berhubungan dengan mukus dalam jumlah yang banyak.

Dari data pengkajian pukul 09.15 WIB di dapatkan data subyektif tidak

terkaji. Data obyektif di dapatkan hasil pasien kondisi koma dengan nilai

GCS E1V2M2 : 5 (tidak ada respon membuka mata saat diberi rangsangan

nyeri, pasien mengerang, tangan kanan mengepal ketika diberi rangsangan

nyeri), tekanan darah 236/146 mmHg, nadi 112x/menit, RR 25x/menit, suhu

36,90 c, hemiparesis sinistra. Dari data fokus tersebut di dapatkan masalah

keperawatan ketidakefektifan perfusi jaringan otak berhubungan dengan

hemoragik serebral.

Dari data pengkajian pukul 09.20 WIB di dapatkan data subyektif

keluarga mengatakan sebelum sakit pasien dapat beraktivitas dengan baik dan

tidak ada gangguan pergerakan dan saat ini anggota tubuh pasien sebelah kiri

49

49

susah digerakan. Data obyektif di dapatkan hasil aktivitas pasien tergantung

total dengan kode 4, kekuatan otot ekstremitas atas kanan 4, ekstremitas atas

kiri 2, ekstremitas bawah kanan 4, ekstremitas bawah kiri 2, hemiparesis

sinistra. Dari data fokus tersebut di dapatkan masalah keperawatan hambatan

mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan otot.

Dari data pengkajian pukul 09.25 di dapatkan data subyektif tidak

terkaji. Data obyektif di dapatkan hasil kulit pada sakrum, skapula, punggung

kanan tampak kemerahan, kulit teraba hangat dan keras, skore skala branden

9, pasien tampak berbaring di tempat tidur selama 3 hari, posisi tidak dirubah.

Dari data fokus tersebut di dapatkan masalah keperawatan resiko kerusakan

integritas kulit berhubungan dengan imobilitas fisik.

Prioritas diagnosa pada kasus Ny. Sp adalah ketidakefektifan bersihan

jalan nafas berhubungan dengan mukus yang berlebih, ketidakefektifan

perfusi jaringan otak berhubungan dengan hemoragik serebral, hambatan

mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan otot, resiko

kerusakan integritas kulit berhubungan dengan imobilitas fisik.

D. Perencanaan

Berdasarkan hasil prioritas diagnosa masalah keperawatan penulis

menentukan rencana keperawatan ketidakefektifan bersihan jalan nafas

berhubungan dengan mukus yang berlebih dengan tujuan dan kriteria hasil,

setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam jalan nafas efektif

dengan kriteria hasil, terdengar suara nafas normal (vesikuler), RR batas

normal (16-24) x/menit, pasien tidak gelisah, produksi sputum berkurang,

irama pernafasan normal. Dengan intervensi observasi pernafasan setiap satu

jam sekali (bunyi nafas, frekuensi, produksi sputum) dengan rasional

mengetahui bunyi nafas, frekuensi, produksi sputum, observasi tanda

bersihan jalan nafas adanya (sputum, benda asing) dengan rasional tanda

bersihan jalan nafas efektif menunjukan kepatenan jalan nafas, berikan posisi

yang nyaman (peninggian tempat tidur atau semi fowler) dengan rasional

peninggian kepala mempermudah dan fungsi pernafasan dengan

50

50

menggunakan gravitasi, lakukan penghisapan lendir (suction) setiap satu jam

sekali dengan rasional membuka jalan nafas dan mengeluarkan sputum,

informasikan kepada keluarga tentang prosedur yang dilakukan dengan

rasional agar keluarga mengetahui prosedur tindakan yang dilakukan,

laksanakan terapi dokter pemberian oksigen 5 liter/menit dengan rasional

untuk membantu memperlancar pernafasan.

Ketidakefektifan perfusi jaringan otak berhubngan dengan hemoragik

serebral dengan tujuan dan kriteria hasil, setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama 2x24 jam perfusi jaringan otak teratasi dengan kriteria

hasil tekanan darah dalam batas normal (tekanan sistolik 100-140 mmHg,

tekanan diastolik < 85 mmHg), tidak ada tanda-tanda peningkatan TIK

(tekanan darah naik, penurunan kesadaran), tidak ada hipotensi ortostatik.

Dengan intervensi observasi tanda-tanda vital (tekanan darah, nadi, RR, suhu)

setiap satu jam dengan rasional mengetahui keadaan umum pasien, observasi

status neurologis (kesadaran dan pupil) setiap satu jam dengan rasional

mengetahui kencenderungan tingkat kesadaran dan pupil, observasi

peningkatan TIK (tekanan darah meningkat, penurunan kesadaran(GCS)

dengan rasional tanda dan gejala neurologis memperbaiki setelah fase awal

memerlukan tindakan pembedahan, berikan posisi kepala dengan sudut 300

dengan rasional mencegah terjadinya peningkatan TIK, berikan oksigen 5

liter/menit dengan rasional memperlancar pernafasan, lakukan pemberian

obat manitol 125 mg, furosemit 40 mg, citicoline 250 mg, antrain 1 g, kalnek

500 mg sesuai advis dokter dengan rasional mempercepat proses

penyembuhan.

Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan otot

dengan tujuan dan kriteria hasil, setelah dilakukan tindakan keperawatan

selama 2x24 jam mobilitas fisik teratasi dengan kriteria hasil aktivitas pasien

dapat terpenuhi (dibantu orang lain dan alat), kekuatan otot tubuh bagian kiri

dapat meningkat dari pergerakan aktif bagian tubuh dengan mengeliminasi

gravitasi menjadi pergerkan aktif hanya melawan gravitasi dan tidak melawan

tahanan, mempertahankan posisi optimal. Dengan intervensi observasi

51

51

mobilitas fisik pasien setiap 2 jam sekali dengan rasional mengidentifikasi

kekuatan atau kelemahan otot dan memberikan informasi mengenai

pemulihan, observasi daerah yang tertekan (warna, edema, tanda-tanda lain)

dengan rasional jaringan yang mengalami edema lebih mudah mengalami

trauma dan penyembuhan lama, ubah posisi setiap 2 jam (terlentang, miring)

dengan rasional menurunkan resiko terjadinya trauma atau iskemi jaringan,

tempatkan bantal dibawah aksila untuk melakukan abduksi pada tangan

dengan rasional mencegah adduksi bahu dan fleksi siku, lakukan latihan

gerak ROM (Ring Of Mation) pada semua ekstremitas dengan rasional

meminimalkan atrofi otot, meningkatkan sirkulasi, membantu mencegah

kontraktur.

Resiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan imobilitas fisik

dengan tujuan dan kriteria hasil, setelah dilakukan tindakan keperawatan

selama 2x24 jam tidak terjadi luka tekan dengan kriteria hasil kondisi kulit

utuh, kulit teraba hangat, turgor kulit baik, tidak terdapat luka pada kulit,

tidak ada oedema, skore skala branden 10-12 (resiko tinggi). Dengan

intervensi kaji adanya faktor yang dapat menyebabkan kerusakan kulit

(ketidakmampuan dalam bergerak) setiap 6 jam sekali dengan rasional

mengetahui penyebab terjadinya luka tekan atau kerusakan kulit, identifikasi

sumber penekanan dan friksi (tempat tidur) dengan rasional mengetahui

penyebab terjadinya luka tekan, observasi area beresiko terjadinya luka tekan

setiap satu hari (skala branden) dengan rasional mengetahui terjadinya resiko

luka tekan, observasi kulit pada daerah yang beresiko luka tekan (warna,

suhu, kelembaban) dengan rasional mengetahui terjadinya kerusakan kulit

pada daerah yang beresiko, pertahankan tempat tidur bersih, kering, bebas

kerutan ) dengan rasional mencegah terjadinya luka tekan, ubah posisi 2 jam

sekali (miring, terlentang) dengan rasional menurunkan resiko terjadinya

trauma, lakukan massage dengan VCO setiap hari sekali dengan rasional

menjaga kelembaban dan luka tekan, kolaborasi pemberian antibiotik sesuai

advis dokter dengan rasional mencegah terjadinya infeksi.

52

52

E. Implementasi keperawatan

Pada hari senin tanggal 9 Maret 2015 pukul 10.00 dan 12.30 WIB

dilakukan tindakan untuk diagnosa pertama, mengobservasi pernafasan setiap

satu jam sekali (bunyi nafas, frekuensi, produksi sputum), respon subyektif

tidak terkaji, respon obyektif terdengar suara gurgling seperti kumur-kumur,

RR 25x/menit, pernafasan cepat dan dalam, pasien mengeluarkan sputum

yang banyak ± 10 cc berwarna coklat. Pukul 10.05 WIB dilakukan tindakan

mengobservasi tanda bersihan jalan nafas adanya (sputum, benda asing),

respon subyektif tidak dapat terkaji, respon obyektif adanya sputum pada

jalan nafas. Pada pukul 11.00, 12.00 dan 13.30 WIB dilakukan tindakan

melakukan penghisapan sputum (suction) setiap satu jam, respon subyektif

tidak terkaji, respon obyektif terdapat sputum pada jalan nafas, sputum

terhisab berwarna coklat ± 10 cc. Pukul 11.55 WIB dilakan tindakan

menginformasikan kepada keluarga tentang prosedur yang dilakukan, respon

subyektif keluarga mengatakan bersedia jika pasien akan dilakukan tindakan,

respon obyektif keluarga tampak bingung dan sedih. Pukul 12.40 WIB

dilakukan tindakan melaksanakan pemberian oksigen 5 liter/menit, respon

subyektif tidak terkaji, respon obyektif pasien terpasang masker kanul 5

liter/menit.

Pada pukul 10.10 WIB dilakukan tindakan keperawatan untuk diagnosa

kedua mengobservasi tanda-tanda vital (tekanan darah, nadi,suhu, RR) setiap

satu jam, respon subyektif tidak terkaji, respon obyektif tekanan darah

236/146 mmHg, nadi 112x/menit, RR 25x/menit, suhu 36,9 0 C. Pukul 10.20

WIB dilakukan tindakan mengobservasi status neurologis, respon subyektif

tidak terkaji, respon obyektif pasien dalam kondisi koma dengan GCS

E1V2M2 : 5 (tidak ada respon membuka mata saat diberi rangsangan nyeri,

pasien mengerang tangan ekstensi dan mengepal ketika diberi rangsangan

nyeri), pupil isokor ukuran ± 2 mm. Pada pukul 10.30 WIB dilakukan

tindakan mengobservasi peningkatan TIK, respon subyektif tidak terkaji,

respon obyektif tekanan darah 236/ 146 mmHg, kesadaran menurun GCS

53

53

E1V2M2 : 5. Pukul 11.55 WIB memposisikan kepala dengan sudut 30 0,

respon subyektif tidak terkaji, respon obyektif kepala tampak tertempel pada

bed, posisi kepala pasien tampak ditinggikan 30 0. Pada pukul 12.40 WIB

melaksanakan pemberian oksigen 5 liter/menit, respon subyektif tidak terkaji,

respon obyektif pasien terpasang masker kanul 5 liter/menit. Pukul 13.00

WIB memberikan obat sesuai advis dokter (manitol 125 mg, furosemite 40

mg, citicoline 250 mg, antrain 1 g, kalnek 500 mg), respon subyektif tidak

terkaji, respon obyektif tampak obat dimasukan di vena secara perlahan.

Pada pukul 11.15 WIB dilakukan tindakan keperawatan untuk diagnosa

ketiga mengobservasi area yang beresiko luka tekan atau tertekan, respon

subyektif tidak terkaji, respon obyektif pada sakrum, skapula, punggung

kanan kemerahan, kulit teraba hangat dan lembab. Pukul 11.20 WIB

dilakukan tindakan mengubah posisi setiap dua jam sekali, respon subyektif

tidak terkaji, respon obyektif pasien dimiringkan ke kiri dibantu keluarga.

Pukul 11. 25 WIB dilakukan tindakan menempatkan bantal di aksila, respon

subyektif tidak terkaji, respon obyektif tampak bantal di aksila sebelah kanan.

Pukul 11.50 WIB dilkukan tindakan melakukan latihan ROM (Ring Of

Mation) pada semua ekstremitas, respon subyektif tidak terkaji, respon

obyektif tangan kanan pasien dapat digerakan dengan bantuan, tangan kiri

lemas, kaki kiri dan kanan lemas dapat digerakan dengan bantuan. Pukul

13.10 WIB dilakukan tindakan mengobservasi mobilitas fisik pasien setiap 2

jam sekali, respon subyektif tidak terkaji, respon obyektif aktivitas pasien

tergantung total (kode 4), kekuatan otot ekstremitas atas kanan 4, ekstremitas

atas kiri 2, ekstremitas bawah kanan 4, ekstremitas bawah kiri 2, hemiparesis

sinistra. Pukul 13.20 WIB dilakukan tindakan mengubah posisi setiap 2 jam

sekali, respon subyektif tidak terkaji, respon obyektif pasien dimiringkan ke

kanan dibantu keluarga.

Pada pukul 11.15 WIB dilakukan tindakan keperawatan untuk diagnosa

keempat yaitu mengobservasi area yang beresiko luka tekan atau tertekan,

respon subyektif tidak terkaji, respon obyektif pada sakrum, skapula,

punggung kanan kemerahan, kulit teraba hangat dan lembab. Pukul 11.20

54

54

WIB dilakukan tindakan mengubah posisi setiap dua jam sekali, respon

subyektif tidak terkaji, respon obyektif pasien dimiringkan ke kiri dibantu

keluarga. Pukul 11.30 WIB dilakukan tindakan mempertahankan tempat tidur

bersih, kering, bebas kerutan, respon subyektif tidak terkaji, respon obyektif

tempat tidur tampak bersih, terpasang perlak dan sprei yang kering. Pada

pukul 11.33 WIB dilakukan tindakan melakukan massage dengan VCO sehari

sekali, respon subyektif tidak terkaji, respon obyektif menyemprotkan VCO

pada sakrum, skapula, dan punggung kanan, meratakan dengan tangan

kemudian melakukan massage dengan lembut, membersihkan dengan handuk

bekas minyak, kulit teraba lembab dan hangat. Pukul 13.00 WIB

mengobservasi area yang beresiko terjadinya luka tekan (skala branden),

respon subyektif tidak terkaji, respon obyektif skore skala branden 9

(beresiko sangat tinggi). Pukul 13.20 WIB dilakukan tindakan mengubah

posisi setiap 2 jam sekali, respon subyektif tidak terkaji, respon obyektif

pasien dimiringkan ke kanan dibantu keluarga.

Pada hari selasa tanggal 10 Maret 2015 pukul 08.45WIB dilakukan

tindakan untuk diagnosa pertama, mengobservasi pernafasan setiap satu jam

(bunyi nafas, frekuensi, produksi sputum), respon subyektif tidak terkaji,

respon obyektif terdengar suara gurgling seperti kumur-kumur, RR

24x/menit, pernafasan cepat dan dalam, pasien mengeluarkan sputum yang

banyak ± 10 cc berwarna coklat. Pukul 08.50, 10.00 dan 11.30, 12.30 WIB

melakukan penghisapan sputum (suction) setiap satu jam, respon subyektif

tidak terkaji, respon obyektif terdapat sputum pada jalan nafas, sputum

terhisab berwarna coklat ± 6cc. Pukul 08.55 WIB melaksanakan pemberian

oksigen 5 liter/menit, respon subyektif tidak terkaji, respon obyektif pasien

terpasang masker kanul 5 liter/menit. Pukul 10.20 WIB mengobservasi

pernafasan setiap satu jam (bunyi nafas, frekuensi, produksi sputum), respon

subyektif tidak terkaji, respon obyektif terdengar suara gurgling seperti

kumur-kumur, RR 24x/menit, pernafasan cepat dan dalam, pasien

mengeluarkan sputum yang banyak ± 10 cc berwarna coklat.

55

55

Pada pukul 08.50 WIB dilakukan tindakan keperawatan untuk diagnosa

kedua yaitu melaksanakan pemberian oksigen 5 liter/menit, respon subyektif

tidak terkaji, respon obyektif pasien terpasang masker kanul 5 liter/menit.

Pukul 09.00 WIB mengobservasi tanda-tanda vital (tekanan darah, nadi, RR,

suhu), respon subyektif tidak terkaji, respon obyektif tekanan darah 230/140

mmHg, nadi 100x/menit, RR 24x/menit, suhu 36,5 0 C. Pukul 09.05 WIB

mengobservasi status neurologis (kesadaran dan pupil), respon subyektif

tidak terkaji, respon obyektif pasien dalam kondisi koma dengan GCS

E1V2M2 : 5, pupil isokor berukur ± 2mm. Pukul 09.15 WIB memposisikan

kepala dengan sudut 30 0, respon subyektif tidak terkaji, respon obyektif

kepala tampak tertempel pada bed, posisi kepala pasien tampak ditinggikan

30 0. Pukul 10.00 WIB mengobservasi tanda-tanda vital (tekanan darah, nadi,

RR, suhu), respon subyektif tidak terkaji, respon obyektif tekanan darah

230/140 mmHg, nadi 100x/menit, RR 24x/menit, suhu 36,5 0 C. Pukul 10.40

WIB mengobservasi status neurologis (kesadaran dan pupil), respon subyektif

tidak terkaji, respon obyektif pasien dalam kondisi koma dengan GCS

E1V2M2 : 5, pupil isokor, berukur ± 2mm. Pukul 11.10 WIB mengobservasi

tanda-tanda vital (tekanan darah, nadi, RR, suhu), respon subyektif tidak

terkaji, respon obyektif tekanan darah 230/140 mmHg, nadi 100x/menit, RR

24x/menit, suhu 36,5 o c. Pukul 13.00 WIB memberikan obat sesuai advis

dokter (manitol 125 mg, furosemite 40 mg, citicoline 250 mg, antrain 1 g,

kalnek 500 mg, paracetamol 500 mg, omeprazole 400 mg), respon subyektif

tidak terkaji, respon obyektif tampak obat dimasukan di vena secara perlahan.

Pada pukul 08.00 WIB dilakukan tindakan keperawatan untuk diagnosa

yang ketiga, mengobservasi area yang beresiko luka tekan atau tertekan

(warna, suhu, kelembaban), respon subyektif tidak terkaji, respon obyektif

pada sakrum, skapula, punggung kanan kemerahan, kulit teraba hangat dan

lembab. Pukul 08.35 WIB dilakukan tindakan mengubah posisi setiap dua

jam sekali, respon subyektif tidak terkaji, respon obyektif pasien dimiringkan

ke kanan dibantu keluarga. Pukul 08.40 WIB dilakukan tindakan

menempatkan bantal di aksila, respon subyektif tidak terkaji, respon obyektif

56

56

tampak bantal di aksila sebelah kiri. Pukul 09.20 WIB dilakukan tindakan

mengobservasi mobilitas fisik pasien setiap 2 jam sekali, respon subyektif

tidak terkaji, respon obyektif aktivitas pasien tergantung total (kode 4),

kekuatan otot ekstremitas atas kanan 4, ekstremitas atas kiri 2, ekstremitas

bawah kanan 4, ekstremitas bawah kiri 2, hemiparesis sinistra. Pukul 09.25

WIB dilkukan tindakan melakukan latihan ROM (Ring Of Mation) pada

semua ekstremitas, respon subyektif tidak terkaji, respon obyektif tangan

kanan pasien dapat digerakan dengan bantuan, tangan kiri lemas, kaki kiri dan

kanan lemas dapat digerakan dengan bantuan. Pukul 10.30 WIB dilakukan

tindakan mengubah posisi setiap dua jam sekali, respon subyektif tidak

terkaji, respon obyektif pasien dimiringkan ke kiri dibantu keluarga, tampak

bantal diletakan pada aksila sebelah kanan. Pukul 12.00 WIB mengobservasi

area yang beresiko terjadinya luka tekan, respon subyektif tidak terkaji,

respon obyektif kulit pada sakrum, skapula, punggung kanan tampak

kemerahan, skore skala branden 9. Pukul 12.10 WIB mengubah posisi setiap

satu jam, respon subyektif tidak terkaji, respon obyektif pasien terlentang

kepala posisi sudut 30 0.

Pada pukul 08.00 WIB dilakukan tindakan keperawatan untuk diagnosa

keempat yaitu, mengobservasi area yang beresiko luka tekan atau tertekan

(warna, suhu, kelembaban), respon subyektif tidak terkaji, respon obyektif

pada sakrum, skapula, punggung kanan kemerahan, kulit teraba hangat dan

lembab. Pukul 08.10 WIB dilakukan tindakan melakukan massage dengan

VCO sehari sekali, respon subyektif tidak terkaji, respon obyektif

menyemprotkan VCO pada sakrum, skapula, dan punggung kanan, meratakan

dengan tangan kemudian melakukan massage dengan lembut, membersihkan

dengan handuk bekas minyak, kulit teraba lembab dan hangat. Pukul 08.35

WIB dilakukan tindakan mengubah posisi setiap dua jam sekali, respon

subyektif tidak terkaji, respon obyektif pasien dimiringkan ke kanan dibantu

keluarga. Pukul 10.30 WIB dilakukan tindakan mengubah posisi setiap dua

jam sekali, respon subyektif tidak terkaji, respon obyektif pasien dimiringkan

ke kiri dibantu keluarga. Pukul 11.00 mengkaji adanya faktor yang dapat

57

57

menyebabkan kerusakan kulit (ketidakmampuan dalam bergerak), respon

subyektif tidak terkaji, respon obyektif pasien dalam kondisi koma, tampak

tidak dapat bergerak. Pukul 12.00 WIB mengobservasi area yang beresiko

terjadinya luka tekan, respon subyektif tidak terkaji, respon obyektif kulit

pada sakrum, skapula, punggung kanan tampak kemerahan, skore skla

branden 9. Pukul 12.10 WIB mengubah posisi setiap satu jam, respon

subyektif tidak terkaji, respon obyektif pasien terlentang kepala posisi sudut

30 0.

F. Catatan Perkembangan atau Evaluasi

Setelah dilakukan tindakan keprerawatan tanggal 9 Maret 2015 evaluasi

hasil dari diagnosa keperawatan pertama pada pukul 14.00 WIB adalah

subyektif : tidak terkaji. Obyektif : terdengar suara gurgling seperti kumur-

kumur, RR : 25x/menit, pernafasan cepat dan dalam, pasien mengeluarkan

sputum yang banyak ± 10 cc berwarna coklat, terpasang oksigen 5 liter/menit.

Analisa : masalah ketidakefektifan bersihan jalan nafas tidak teratasi.

Planning : intervensi dilanjutkan : Observasi pernafasan setiap satu jam sekali

(bunyi nafas, frekuensi, produksi sputum), lakukan penghisapan sputum

(suction) setiap satu jam, laksanakan terapi pemberian oksigen 5 liter/menit.

Evaluasi hasil dari diagnosa keperawatan kedua pada pukul 14.05 WIB

adalah subyektif : tidak terkaji. Obyektif : pasien kondisi koma dengan nilai

GCS E1V2M2 : 5 (tidak ada respon membuka mata saat diberi rangsangan

nyeri, pasien mengerang, tangan kanan mengepal ketika diberi rangsangan

nyeri), tekanan darah 236/146 mmHg, nadi 112x/menit, RR 25x/menit, suhu

36,90 c, hemiparesis sinistra. Analisa : masalah ketidakefektifan perfusi

jaingan otak tidak teratasi. Planning intervensi dilanjutkan : Observasi tanda-

tanda vital (tekanan darah, nadi, RR, suhu), observasi status neurologis

(kesadaran dan pupil) setiap satu jam, observasi peningkatan TIK (tekanan

darah meningkat, penurunan kesadaran), berikan posisi kepala dengan sudut

30 0, berikan oksigen masker kanul 5 liter/menit, laksanakan pemberian obat

58

58

manitol 125 mg, furosemit 40 mg, citicoline 250 mg, antrain 1 g, kalnek 500

mg sesuai advis dokter.

Evaluasi hasil dari diagnosa keperawatan ketiga pada pukul 14.10 WIB

adalah subyektif : tidak terkaji. Obyektif : aktivitas pasien tergantung total

(kode 4), kekuatan otot ekstremitas atas kanan 4, ekstremitas atas kiri 2,

ekstremitas bawah kanan 4, ekstremitas bawah kiri 2, hemiparesis sinistra.

Analisa : masalah hambatan mobilitas fisik tidak teratasi. Planning intervensi

dilanjutkan : Observasi mobilitas fisik pasien setiap 2 jam sekali, observasi

daerah tertekan (warna, edema, tanda-tanda lain), ubah posisis setiap 2 jam

sekali, lakukan latihan ROM pada semua ekstremitas.

Evaluasi hasil dari diagnosa keperawatan keempat pada pukul 14.15

WIB adalah subyekti : tidak terkaji. Obyektif : kulit pada sakrum, skapula,

punggung kanan tampak kemerahan, kulit teraba hangat dan keras, skore

skala branden 9. Analisa : masalah resiko kerusakan integritas kulit teratasi

sebagian. Planning intervensi dilanjutkan : Observasi area yang beresiko

terjadinya luka tekan (skala branden), observasi kulit pada daerah yang

beresiko luka tekan (warna, suhu, kelembaban), ubah posisi setiap 2 jam

sekali, lakukan massage dengan VCO 1 hari sekali.

Setelah dilakukan tindakan keprerawatan tanggal 10 Maret 2015

evaluasi hasil dari diagnosa keperawatan pertama pada pukul 14.00 WIB

adalah subyektif : tidak terkaji. Obyektif : terdengar suara gurgling seperti

kumur-kumur, RR : 24x/menit, pernafasan cepat dan dalam, pasien

mengeluarkan sputum yang banyak ± 10 cc berwarna coklat, terpasang

oksigen 5 liter/menit. Analisa : masalah ketidakefektifan bersihan jalan nafas

tidak teratasi. Planning : intervensi dilanjutkan : observasi pernafasan setiap

satu jam sekali (bunyi nafas, frekuensi, produksi sputum), lakukan

penghisapan sputum (suction) setiap satu jam, laksanakan terapi pemberian

oksigen 5 liter/menit.

Evaluasi hasil dari diagnosa keperawatan kedua pada pukul 14.05 WIB

adalah subyektif : tidak terkaji. Obyektif : pasien kondisi koma dengan nilai

GCS E1V2M2 : 5 (tidak ada respon membuka mata saat diberi rangsangan

59

59

nyeri, pasien mengerang,tangan kanan mengepal ketika diberi rangsangan

nyeri), tekanan darah 230/140 mmHg, nadi 104x/menit, RR 24x/menit, suhu

36,50 c, hemiparesis sinistra. Analisa : masalah ketidakefektifan perfusi

jaingan otak teratasi sebagian. Planning intervensi dilanjutkan : observasi

tanda-tanda vital (tekanan darah, nadi, RR, suhu), observasi status neurologis

(kesadaran dan pupil) setiap satu jam, observasi peningkatan TIK (tekanan

darah meningkat, penurunan kesadaran), berikan posisi kepala dengan sudut

30 0,5, berikan oksigen masker kanul 5 liter/menit, laksanakan pemberian

obat manitol 125 mg, furosemit 40 mg, citicoline 250 mg, antrain 1 g, kalnek

500 mg sesuai advis dokter.

Evaluasi hasil dari diagnosa keperawatan ketiga pada pukul 14.10 WIB

adalah subyektif : tidak terkaji. Obyektif : aktivitas pasien tergantung total

dengan kode 4, kekuatan otot ekstremitas atas kanan 4, ekstremitas atas kiri 2,

ekstremitas bawah kanan 4, ekstremitas bawah kiri 2, hemiparesis sinistra.

Analisa : masalah hambatan mobilitas fisik belum teratasi. Planning

intervensi dilanjutkan : Observasi mobilitas fisik pasien setiap 2 jam sekali,

observasi daerah tertekan (warna, edema, tanda-tanda lain), ubah posisis

setiap 2 jam sekali, lakukan latihan ROM pada semua ekstremitas.

Evaluasi hasil dari diagnosa keperawatan keempat pada pukul 14.15

WIB adalah subyekti : tidak terkaji. Obyektif : kulit pada sakrum, skapula,

punggung kanan tampak kemerahan, kulit teraba hangat dan keras, skore

skala branden 9. Analisa : masalah resiko kerusakan integritas kulit teratasi

sebagian. Planning intervensi dilanjutkan : Observasi area yang beresiko

terjadinya luka tekan (skala branden), observasi kulit pada daerah yang

beresiko luka tekan (warna, suhu, kelembaban), ubah posisi setiap 2 jam

sekali, lakukan massage dengan VCO 1 hari sekali.

60

BAB V

PEMBAHASAN

Pada BAB ini penulis akan membahas tentang “ Pemberian massage dengan

Virgin Coconut Oil (VCO) terhadap pencegahan luka tekan pada Asuhan

Keperawatan Ny. Sp dengan Stroke Hemoragik di Ruang ICU Bed 1 RSUD

Karanganyar.

A. Pengkajian

Hasil pengkajian yang dilakukan secara observasi dan wawancara, dari

keluarga mengatakan pasien mengeluh pusing sebelum dibawa ke Rumah

Sakit. Saat dibawa ke Rumah Sakit keluarga mengatakan pasien dalam

kondisi penurunan kesadaran atau koma, hemiparese sinistra, ketika

dilakukan pemeriksaan tanda-tanda vital di dapatkan hasil tekanan darah

250/120 mmgh, nadi 100x/menit, respirasi 28x/menit. Pasien oleh dokter di

diagnosa medis stroke hemoragik.

Stroke hemoragik adalah kelainan otak baik secara fungsional maupun

struktural disebabakan oleh pecahnya pembuluh darah otak pada daerah

tertentu yang mengakibatkan terhentinya suplai darah ke otak ( Wijaya dan

Putri, 2013). Stroke hemoragik ditandai oleh nyeri kepala karena hipertensi,

serangan sering kali siang hari, saat aktifitas atau emosi, sifat nyeri kepalanya

sangat hebat, mual dan muntah sering terdapat pada permulaan serangan,

hemiparese, kesadaran biasanya menurun dan cepat masuk koma (Margareta

dan MCR, 2012).

Salah satu gejala yang dialami pasien adalah penurunan kesadaran, otak

sangat tergargantung pada oksigen dan tidak mempunyai cadangan oksigen,

jika darah ke setiap bagian otak terhambat karena trombus dan embolus,

maka otak mulai kekurangan oksigen. Jika otak kekurangan oksigen selama

satu menit dapat mengarah pada gejala yang dapat pulih yaitu penurunan

kesadaran sampai kehilangan kesadaran (Wijaya dan Putri, 2013).

Ny. Sp mempunyai tekanan darah 236/146 mmHg sehingga termasuk

dalam hipertensi. Hipertensi adalah tekanan darah tinggi yang bersifat

61

61

abnormal dan diukur paling tidak pada tiga kesempatan yang berbeda,

seseorang dianggap mengalami hipertensi apabila tekanan darah sistolik lebih

dari 120 mmHg dan tekanan diastolik lebih dari 80 mmHg (Ardiansyah,

2012). Tekanan darah bisa dikatakan normal bila tekanan darah diastolik < 80

mmHg dan tekanan darah sistolik < 130 mmHg. Salah satu dari komplikasi

hipertensi yaitu stroke karena tekanan tinggi di otak atau embolus yang

terlepas dari pembuluh non otak. Stroke dapat terjadi pada hipertensi kronis

apabila arteri-arteri yang memperdarahi otak mengalami hipertrofi dan

menebal, sehingga aliran darah ke daerah-daerah yang diperdarahinya

menjadi berkurang, arteri-arteri otak yang mengalami arterosklerosis dapat

melemah, sehingga meningkatkan kemungkinan terbentuknya aneurisma

(Ardiansyah, 2012).

Berdasarkan hasil pemeriksaan, kondisi Ny. Sp mengalami gangguan

kelumpuhan atau hemiparese sinistra. Hal ini terjadi karena stroke

mempunyai gejala-gejala neurologis yang terjadi bergantung pada daerah

yang mengalami kerusakan, salah satunya mengenai arteri yang potensial

mengalami kerusakan adalah arteri serebri media, bila seluruh kawasan aretri

tersumbat bisa terjadi hemiparalisis dan hemihipestesia kontralateral, afasia

dan bila yang terkerna salah satu cabang arteri serebri media saja tersembut

(paling sering terjadi), maka bisa terjadi afasia motorik dengan hemiparesis

dimana lengan dan muka bagian bawah lebih lumpuh dari pada tungkai ( bila

cabang arteria serebri media atas yang tersumbat) (Irfan, 2012).

Pada pengkajian primer didapatkan data airway : adanya benda asing

pada jalan nafas yaitu terdapat sekret atau sputum. Breating : pasien sesak

nafas dengan RR : 25x/menit, pada kasus stroke akan mengalami sesak nafas

dimana suplai oksigen ke otak mengalami penurunan (Wijaya dan putri,

2013). Circulasion : tekanan darah 236/46 mmHg. Pada kasus stroke akan

mengalami peningkatan darah, stroke dapat terjadi pada hipertensi kronis

apabila arteri-arteri yang memperdarahi otak mengalami hipertrofi dan

menebal, sehingga aliran darah ke daerah-daerah yang diperdarahinya

menjadi berkurang, arteri-arteri otak yang mengalami arterosklerosis dapat

62

62

melemah, sehingga meningkatkan kemungkinan terbentuknya aneurisma

(Ardiansyah, 2012).

Pengkajian primer Disability di dapatkan data kesadaran coma. Coma

adalah tidak ada respon motorik atau verbal terhadap stimulus eksternal, tidak

ada respon terhadap stimulus yang membahayakan seperti nyeri yang kuat,

tidak dapat dibangunkan oleh stimulus apapun (Weinstock, 2013).

Pada Ny. Sp hasil pengkajian kesadaran atau GCS di dapatkan hasil :

eye 1 yaitu pasien tidak ada respon membuka mata saat diberi rangsangan,

pada pengkajian verbal di dapatkan nilai 2 yaitu pasien mengerang ketika

diberi rangsangan nyeri, pada pengkajian motorik di dapatkan nilai 2 ketika

diberi rangsangan nyeri tangan kanan ekstensi dan mengepal.

Tingkat kesadaran atau GCS (Eye, Verbal, Motorik) dapat diukur

dengan skala koma Glosgow yaitu Eye : 1 (tidak membuka mata terhadap

rangasangan), 2 : (mata terbuka terhadap rangasangan nyeri), 3 : (mata

terbuka terhadap perintah vebal), 4 : (mata membuka spontan). Verbal : 1

(tidak ada berespon), 2 : (mengerang atau merintih), 3 : (mengulang kata-kata

yang tidak tepat secara acak), 4 : (disorentasi dan bingung), 5 : (orentasi baik

dan mampu berbicara). Motorik : 1 (tidak berespon : hanya berbaring lemah),

2 : (membentuk posisi deserebrasi), 3 : (membentuk dekortikasi), 4 : (fleksi

dan menarik dari rangsangan nyeri), 5 : (mengidentifikasi nyeri yang

terlokalisasi nyeri), 6 : (bereaksi terhadap perintah verbal) (Weinstock, 2013).

Pada pemeriksaan fisik hidung pada Ny. Sp didapatkan hasil hidung

terpasang Naso Gastro Tube ( NGT) ukuran 18, terdapat sekret pada hidung,

terpasang masker kanul, terdapar nafas cuping hidung.

Pemeriksaan fisik pada paru-paru pada Ny. Sp didapatkan hasil, dengan

teknik inspeksi : ekspansi dada kanan dan kiri sama, bentuk simetris,

pernafasan cepat dan dalam, menggunakan otot bantu pernafasan. Teknik

palpasi : vokal fremitus kanan dan kiri sama. Teknik perkusi : sonor. Teknik

auskultasi : suara ronki basah.

Pemeriksaan fisik paru-paru pada pasien stroke adalah teknik inspeksi :

pasien batuk, peningkatan produksi sputum, sesak nafas, penggunaan otot

63

63

bantu napas dan peningkatan frekuensi pernafasan, ekspansi dada kanan dan

kiri sama. Teknik palpasi : tektil fremitus seimbang kanan dan kiri. Teknik

perkusi : sonor. Teknik auskultasi : bunyi nafas tambahan seperti ronki pada

pasien dengan peningkatan produksi sekret dan kemampuan batuk yang

menurun (Muttaqin, 2008).

Pengkajian pola aktifitas dan latihan pasien didapatkan hasil

kemampuan perawatan diri makam atau minum, toeliting, berpakaian,

mobilitas ditempat tidur, berpindah, ambulasi atau ROM tergantung total

dengan kode 4.

Pola pemeriksaan fisik kekuatan otot ekstremitas atas kanan 4,

ekstremitas atas kiri 2, ekstremitas bawah kanan 4, ekstremitas bawah kiri 2,

hemiparesis sinistra.

Pada pasien stroke akan mempunyai dampak atau akibat salah satunya

lumpuh pada tangan kaki, kesuliatan dalam berbicara dan kondisi mata tidak

normal. Kelumpuhan sebelah bagian tubuh (hemiplagia) adalah cacat yang

paling umum terjadi setelah seseorang terkena stroke. Bila stroke menyerang

bagian kanan otak, maka bagian tubuh yang akan mengalami kelumpuhan

adalah organ tubuh sebelah kiri (Amalia dan Farida, 2009).

Pada pemeriksaan fisik pada punggung dengan teknik inspeksi

didapatkan hasil punggung kanan, skapula, sakrum kemerahan, kulit teraba

hangat dan keras, tidak ada luka tekan. Faktor untuk memprediksi resiko luka

tekan Ny. Sp didapatkan pada persepsi sensori dengan nilai 2 (sanagat

terbatas), faktor kelembaban nilai 2 (umumnya lembab), faktor aktivitas nilasi

1 (total di tempat tidur), faktor mobilitas nilai 1 (tidak dapat bergerak sama

sekali), faktor nutrisi nilai 2 (kurang mencukupi), faktor pergesekan dan

pergerakan nilai 1 (memerlukan bantuan maksimal), sehingga nilai scala

branden : 9 berarti beresiko sangat tinggi terjadi luka tekan.

Faktor untuk memprediksi resiko luka tekan yaitu : pertama faktor

persepsi sensori 1 (keterbatasan penuh), 2 (sangat terbatas), 3 (keterbatasan

ringan), 4 (tidak ada gangguan). Kedua kelembaban 1 (selalu lembab), 2

(umumnya lembab), 3 (kadang-kadang lembab), 4 (jarang lembab). Ketiga

64

64

karena aktivitas 1 (total di tempat tidur), 2 (dapat duduk), 3 (berjalan kadang-

kadang). Keempat mobilitas 1 (tidak dapat bergerak sama sekali), 2 (sangat

terbatas), 3 (tidak ada masalah), 4 (tanpa keterbatasan). Kelima yaitu karena

nutrisi 1 (sangat buruk), 2 (kurang mencyukupi), 3 (mencukupi), 4 (sangat

baik). Keenam yaitu karena pergesekan dan pergerakan 1 (bermasalah), 2

(potensial bermasalah), 3 (keterbatasan ringan) (Suradi, 2006).

Hal ini sesuai dengan teori menurut Pudiastuti (2011), bahwa pasien

stroke yang berbaring lama dapat menimbulkan masalah emosional dan fisik,

diantaranya adalah terjadinya luka tekan.

B. Diagnosa keperawatan

Diagnosa keperawatan adalah penilain klinis tentang respon individu,

keluarga, komunitas terhadap masalah kesehatan atau proses kehidupan

aktual atau potensial sebagai dasar pemilihan intervensi keperawatn untuk

mencapai hasil tempat perawat bertanggung jawab (Rohmah dan Walid,

2012).

Menentukan prioritas masalah keperawatan adalah kegiatan untuk

menentukan masalah yang menjadi skala prioritas untuk diselesaikan atau

diatasi dahulu, adapun teknik membuat skala prioritas dalam kasus Ny. Sp

menggunakan hierarki maslow yang meliputi kebutuhan (fisiologis, rasa

aman nyaman, cinta dan kasih sayang, harga diri, aktualisasi diri) karena

dengan memahami konsep dasar manusia Maslow, maka akan diperoleh

persepsi yang sama bahwa untuk beralih ke tingkat kebutuhan manusia yang

lebih tinggi, kebutuhan dasar harus terpenuhi dahulu. Artinya terdapat

kebutuhan yang lebih tinggi yang harus dipenuhi sebelum kebutuhan lain

terpenuhi (Rohmah dan Walid, 2012).

Menentukan prioritas masalah keperawatan juga dapat dinilai dari

kegawatdaruratannya, yaitu semua keadaan yang mengganggu circulasi jalan

nafas dan cairan maka perlu penanganan atau tindakan segera. Semua

tindakan yang dilakukan dimulai dari membebaskan jalan nafas (Airway),

memeberikan bantuan pernafasan (Breathing), dan perbaikan cairan atau

65

65

darah (Circulation) disebut tindakan pertolongan untuk mebebaskan

penderita terhadap ancaman nyawa (JMS 119, 2013).

Berdasarkan cara untuk menentukan prioritas diagnosa keperawatan

diatas pada kasus Ny. Sp adalah prioritas pertama ketidakefektifan bersihan

jalan nafas berhubungan dengan mukus yang berlebih, kedua ketidakefektifan

perfusi jaringan serebral berhubungan dengan hemoragik serebral, ketiga

hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan otot, dan

yang keempat resiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan

imobilitas fisik.

Didapatkan diagnosa yang pertama adalah ketidakefektifan bersihan

jalan nafas berhubungan dengan mukus dalam jumlah yang banyak, karena

pada saat dilakukan pengkajian didapatkan data subyektif tidak terkaji. Data

obyektif yang diperoleh terdengar suara gurgling seperti kumur-kumur, RR :

25x/menit, pernafasan cepat dan dalam, pasien koma GCS E1V2M2 : 5,

pasien mengeluarkan sputum yang banyak ± 10 cc berwarna coklat, terpasang

oksigen 5 liter/menit.

Ketidakefektifan bersihan jalan nafas adalah ketidakmampuan untuk

membersihkan sekresi atau obstruksi dari saluran nafas untuk

mempertahankan bersihan jalan nafas, dengan batasan karakteristik antara

lain : terdapat suara nafas tambahan, perubahan frekuensi nafas, perubahan

irama pernafasan, sputum dalam jumlah yang berlebihan (Heather HT, 2012).

Etiologi dari problem (masalah keperawatan) ketidakefektifan bersihan

jalan nafas adalah adnya mukus dalam jumlah yang banyak (Heather HT,

2012). Mukus yang berlebihan disebabkan oleh pada kelenjar – kelenjar

besar yang meemproduksi mukus dan peningkatan banyaknya sel globlet

akibat pengaruh mediator-mediator inflamasi. Leukotrein, protase,

neuropeptida dapat menyebabakan sekresi mukus. Iritasi antara lain yang

disebabakan asap rokok menyebabakan peningkatan sel-sel sekretori dan

hiperplasia mukus. Gangguan abnormal pada mukus yang berlebih karena

gangguan fisik, kimia atau infeksi yang terjadi pada membran mukosa,

menyebabkan proses pembersihan tidak berjalan dengan adekuat sehingga

66

66

mukus banyak tertimbun dan bersihan jalan nafas tidak efektif (Kristiani,

2010).

Diagnosa kedua yang ditemukan adalah keperawatan ketidakefektifan

perfusi jaringan serebral berhubungan dengan hemoragik serebral, karena saat

dilakukan pengkajian didapatkan data subyektif tidak terkaji karena pasien

dalam kondisi koma. Data obyektif yang ditemukan pasien kondisi koma

dengan nilai GCS E1V2M2 : 5 (tidak ada respon membuka mata saat diberi

rangsangan nyeri, pasien mengerang, tangan kanan mengepal ketika diberi

rangsangan nyeri, tekanan darah 236/146 mmHg, nadi 112x/menit, RR

25x/menit, suhu 36,9 0 C, hemiparesis sinistra.

Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral beresiko mengalami

penurunan sirkulasi jaringan otak. Ditandai dengan batasan karakteristik

antara lain : gelisah, perubahan tingkat kesadaran, penurunan memori,

orientasi menurun, penurunan respon motorik atau sensorik, pupil anisokor,

reflek cahaya negatif, perubahan tanda vital : nadi dan tekanan darah dapat

naik maupun turun (Wijaya dan Putri, 2013).

Etiologi untuk diagnosa yang kedua yaitu Hemoragik serebral

menyebabkan ketidakefektifan perfusi jaringan serebral (Heather HT, 2012).

Karena pada hemoragik serebral terdapat perdarahan pada bagian depan dan

paling utama dari seluruh sistem saraf yang berperan penting dalam

mengendalikan berbagai ragam fungsi kehidupan (Irfan, 2012). Etiologi

diambil berdasarkan data dari tanda dan gejala stroke hemoragik yaitu

hipertensi, nyeri kepala, penurunan kesadaran, hemiparesis, gangguan hemi

sensorik dan afasia (Putri dan Wijaya, 2013). Untuk hasil CT scan tidak di

dapatkan karena pasien tidak dilakukan tindakan tersebut.

Diagnosa ketiga yang ditemukan adalah hambatan mobilitas fisik

berhubungan dengan penurunan kekuatan otot, karena saat dilakukan

pengkajian didapatkan data subyektif keluarga mengatakan sebelum sakit

pasien dapat beraktivitas dengan baik dan tidak ada gangguan pergerakan dan

saat ini anggota tubuh pasien sebelah kiri susah digerakan. Data obyektif di

dapatkan hasil aktivitas pasien tergantung total (kode 4), kekuatan otot

67

67

ekstremitas atas kanan 4, ekstremitas atas kiri 2, ekstremitas bawah kanan 4,

ekstremitas bawah kiri 2, hemiparesis sinistra.

Hambatan mobilitas fisik adalah keterbatasan pada pergerakan fisik

tubuh satu atau lebih ekstremitas secara mandiri dan terarah. Ditandai dengan

batasan karakteristik : penurunan waktu reaksi, kesulitan membolak-balik

posisi, keterbatasan kemamapuan melakukan ketrampilan motorik halus,

keterbatasan kemamapuan melakukan ketrampilan motorik kasar,

keterbatasan rentan pergerakan sendi, pergerakan tidak terkoordinasi

(Heather HT, 2012).

Penurunan kekuatan otot menyebabkan hambatan mobilitas (Heather

HT, 2012). Pada pasien stroke akan mempunyai dampak atau akibat salah

satunyan lumpuh. Kelumpuhan sebelah bagian tubuh (hemiplagia) adalah

cacat yang paling umum terjadi setelah seseorang terkena stroke. Bila stroke

menyerang bagian kiri otak, maka bagian tubuh yang akan mengalami

kelumpuhan adalah organ tubuh sebelah kanan, sebaliknya bila stroke

menyerang bagian otak kanan, maka bagian tubuh yang akan mengalami

kelumpuhan adalah organ tubuh sebelah kiri (Amalia dan Farida, 2009).

Pada kasus Ny. Sp mengalami kelemahan organ sebelah kiri karena stroke

menyerang otak sebelah kanan.

Diagnosa keempat yang ditemukan resiko kerusakan integritas kulit

berhubungan dengan imobilitas fisik, karena sata dilukukan pengkajian di

dapatkan data subyektif tidak terkaji. Data obyektif di dapatkan hasil kulit

pada sakrum, skapula, punggung kanan tampak kemerahan, kulit teraba

hangat dan keras, skore skala branden 9, pasien tampak berbaring di tempat

tidur selama 3 hari, posisi tidak dirubah.

Resiko kerusakan integritas kulit adalah beresiko mengalami

perubahan kulit yang buruk. Ditandai dengan batasan karakteristik :

kerusakan lapisan kulit, gangguan permukaan kulit, gangguan struktur kulit

(Heather HT, 2012).

Hambatan mobilitas fisik dapat menyebabkan resiko kerusakan

integritas kulit. Imobiitas fisik adalah suatu kondisi dimana tubuh tidak hanya

68

68

kemampuan gerak secara total, tetapi juga mengalami penurunan aktivitas

dari kebiasan normalnya. Pada pasien stroke mempunyai risiko terhadap

kerusakan kulit dan jaringan karena perubahan sensasi dan ketidakmampuan

berespon terhadap tekanan dan ketidakmampuan dalam bergerak. Dengan itu

dapat dilakukan pencegahan kerusakan jaringan dan kulit, dengan penekanan

khusus pada area penonjolan dan bagian tubuh (Brunner & Suddarth, 2013).

Bahwa pasien stroke yang berbaring lama dapat menimbulkan masalah

emosional dan fisik, diantaranya adalah terjadinya luka tekan (Pudiastuti,

2011).

Menurut Padila (2012), yang mungkin muncul pada pasien stroke

adalah ketidakefektifan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan

hemoragik serebral, kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan

kelemahan dan kelumpuhan, defsit perawatan diri berhubungan dengan

kelemahan dan kelumpuhan, bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan

dengan ketidakmampuan batuk aktif sekunder akibat gangguan kesadaran,

resiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan imobilitas fisik.

Berdasarkan kasus yang dikelola, maka perumusan diagnosa

keperawatan tidak muncul sesuai dengan diagnosa keperawatan secara teori

pada Asuhan Keperawatan pasien stroke. Hal ini terjadi, karena penulis

menegakan diagnosa keperawatan sesuai dengan hasil pengkajian dan

observasi yang telah dilakukan selama dua hari pengelolaan kasus. Selain itu

dengan keterbatasan waktu pengelolaan tersebut sehingga penulis hanya bisa

merumuskan diagnosa keperawatan yang memungkinkan untuk bisa dikelola

selama pengelolaan tersebut.

C. Intervensi keperawatan

Perencanan adalah pengembangan strategi desain untuk mencegah,

mengurangi, dan mengatasi masalah – masalah yang telah diidentifikasi

dalam diagnosa keperawatan. Desain perencanaan menggambarkan sejauh

69

69

mana perawat mampu menyelesaikan masalah dengan efektif dan efesien.

Dalam kegiatan perancanaan ada beberapa tahap diantaranya menentukan

prioritas masalah keperawatan, menentukan tujuan dan kriteria hasil,

merumuskan rencana tindakan keperawatan, dan menetapkan rasional

rencana tindakan keperawatan (Rohmah dan Walid, 2012).

Menentukan tujuan dan kriteria hasil adalah perubahan perilaku pasien

yang diharapkan oleh perawat setelah tindakan dilakukan, ada beberapa

rumus dalam menentukan tujuan salah satunya Spesifik : berfokus pada

pasien, singkat dan jelas, Measurabel : dapat diukur, Achievable : realistik,

Reasonable : ditentukan oleh perawat dan klien, Time : kontrak waktu

(SMART) (Rohmah dan Walid, 2012).

Merumuskan rencana tindakan keperawatan adalah kegiatan spesifik

untuk membantu pasien dalam mencapai tujuan dan kriteria hasil, ada tipe

rencana tindakan keperawatan yaitu observasi, terapiutik atau Nursing

Treatment, penyuluhan atau pendidikan kesehatan, rujukan atau kolaborasi.

Rasional adalah dasar pemikiran atau alasan ilmiah yang mendasari

ditetapkan rencana tindakan keperawatan (Rohmah dan Walid, 2012).

Rencana tindakan keperawatan untuk masalah ketidakefektifan bersihan

jalan nafas berhubungan dengan mukus yang berlebih meliputi adapun

tujuanya setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam jalan nafas

efektif, dengan kriteria hasil yang diharapkan terdengar suara nafas normal

(vesikuler), RR batas normal (16-24) x/menit, pasien tidak gelisah, produksi

sputum berkurang, irama pernafasan normal. Direncanakan tindakan

observasi pernafasan setiap satu jam sekali (bunyi nafas, frekuensi, produksi

sputum) dengan rasional mengetahui bunyi nafas, frekuensi, produksi

sputum, selanjutnya observasi tanda bersihan jalan nafas adanya (sputum,

benda asing) dengan rasional tanda bersihan jalan nafas efektif menunjukan

kepatenan jalan nafas, tindakan berikan posisi yang nyaman (peninggian

tempat tidur atau semi fowler) dengan rasional peninggian kepala

mempermudah dan fungsi pernafasan dengan menggunakan gravitasi,

selanjutnya lakukan penghisapan lendir (suction) setiap satu jam sekali

70

70

dengan rasional membuka jalan nafas dan mengeluarkan sputum,

informasikan kepada keluarga tentang prosedur yang dilakukan dengan

rasional agar keluarga mengetahui prosedur tindakan yang dilakukan, dan

laksanakan terapi dokter pemberian oksigen 5 liter/menit dengan rasional

untuk membantu memperlancar pernafasan (Wilkinson, 2007).

Rencana tindakan keperawatan untuk masalah ketidakefektifan perfusi

jaringan serebral berhubungan dengan hemoragik serebral meliputi tujuan dan

kriteria hasil, setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam

perfusi jaringan otak teratasi dengan kriteria hasil tekanan darah dalam batas

normal (tekanan sistolik 100-140 mmHg, tekanan diastolik < 85 mmHg),

tidak ada tanda-tanda peningkatan TIK (tekanan darah naik, penurunan

kesadaran), tidak ada hipotensi ortostatik. Dengan intervensi observasi tanda-

tanda vital (tekanan darah, nadi, RR, suhu) setiap satu jam dengan rasional

mengetahui keadaan umum pasien, tindakan selanjutnya observasi status

neurologis (kesadaran dan pupil) setiap satu jam dengan rasional mengetahui

kencenderungan tingkat kesadaran dan pupil, tindakan observasi peningkatan

TIK (tekanan darah meningkat, penurunan kesadaran (GCS) dengan rasional

tanda dan gejala neurologis memperbaiki setelah fase awal memerlukan

tindakan pembedahan, berikan posisi kepala dengan sudut 300 dengan

rasional mencegah terjadinya peningkatan TIK, kemudian berikan oksigen 5

liter/menit dengan rasional memperlancar pernafasan, lakukan pemberian

obat manitol 125 mg, furosemit 40 mg, citicoline 250 mg, antrain 1 g, kalnek

500 mg sesuai advis dokter dengan rasional mempercepat proses

penyembuhan (Wilkinson, 2007).

Rencana tindakan keperawatan untuk masalah hambatan mobilitas fisik

berhubungan dengan penurunan kekuatan otot meliputi tujuan dan kriteria

hasil, setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam mobilitas

fisik teratasi dengan kriteria hasil aktivitas pasien dapat terpenuhi (dibantu

orang lain dan alat), kekuatan otot tubuh bagian kiri dapat meningkat dari

pergerakan aktif bagian tubuh dengan mengeliminasi gravitasi menjadi

pergerkan aktif hanya melawan gravitasi dan tidak melawan tahanan,

71

71

mempertahankan posisi optimal. Dan intervensi tindakan observasi mobilitas

fisik pasien setiap 2 jam sekali dengan rasional mengidentifikasi kekuatan

atau kelemahan otot dan memberikan informasi mengenai pemulihan,

selanjutnya observasi daerah yang tertekan ( warna, edema, tanda-tanda lain)

dengan rasional jaringan yang mengalami edema lebih mudah mengalami

trauma dan penyembuhan lama, tindakan selanjutnya ubah posisi setiap 2 jam

( terlentang, miring) dengan rasional menurunkan resiko terjadinya trauma

atau iskemi jaringan, tempatkan bantal dibawah aksila untuk melakukan

abduksi pada tangan dengan rasional mencegah adduksi bahu dan fleksi siku,

kemudian lakukan latihan gerak ROM (Ring Of Mation) pada semua

ekstremitas dengan rasional meminimalkan atrofi otot, meningkatkan

sirkulasi, membantu mencegah kontraktur (Wilkinson, 2007).

Rencana tindakan keperawatan untuk masalah resiko kerusakan

integritas kulit berhubungan dengan imobilitas fisik meliputi adapun tujuan

dan kriteria hasil, setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam

tidak terjadi luka tekan dengan kriteria hasil kondisi kulit utuh, kulit teraba

hangat, turgor kulit baik, tidak terdapat luka pada kulit, tidak ada oedema,

skore skala branden 10-12 (resiko tinggi). Dan intervensi tindakan kaji

adanya faktor yang dapat menyebabkan kerusakan kulit (ketidakmampuan

dalam bergerak) setiap 6 jam sekali dengan rasional mengetahui penyebab

terjadinya luka tekan atau kerusakan kulit, selanjutnya identifikasi sumber

penekanan dan friksi (tempat tidur) dengan rasional mengetahui penyebab

terjadinya luka tekan, observasi area beresiko terjadinya luka tekan setiap satu

hari (skala branden) dengan rasional mengetahui terjadinya resiko luka tekan,

kemudian observasi kulit pada daerah yang beresiko luka tekan (warna, suhu,

kelembaban) dengan rasional mengetahui terjadinya kerusakan kulit pada

daerah yang beresiko, pertahankan tempat tidur bersih, kering, bebas kerutan

dengan rasional mencegah terjadinya luka tekan, ubah posisi 2 jam sekali

(miring, terlentang) dengan rasional menurunkan resiko terjadinya trauma,

rencana selanjutnya lakukan massage dengan VCO pada daerah tertekan

setiap hari sekali dengan rasional menjaga kelembaban dan mencegah

72

72

terjadinya luka tekan, kolaborasi pemberian antibiotik sesuai advis dokter

dengan rasional mencegah terjadinya infeksi (Wilkinson, 2007).

D. Implementasi Keperawatan

Implementasi adalah tindakan mandiri maupun kolaborasi yang

diberikan perawat kepada pasien sesuai dengan rencana yang telah dbuat dan

kriteria hasil yang ingin dicapai (Wahit dan Suprapto, 2012).

Implementasi untuk mengatasi ketidakefektifan bersihan jalan nafas

berhubungan dengan mukus yang berlebih, pada tanggal 9 - 10 Maret 2015

yaitu mengobservasi pernafasan setiap satu jam sekali, di dapatkan hasil

terdengar suara gurgling seperti kumur-kumur, RR 25x/menit, pernafasan

cepat dan dalam, pasien mengeluarkan sputum yang banyak ± 10 cc berwarna

coklat. Pernafasan adalah upaya yang dibutuhkan untuk mengembangkan dan

membuat paru berkontraksi. Kerja pernafasan ditentukan oleh tinggkat

kompliansi paru, tahanan jalan nafas, keberadaan ekspirasi yang aktif, dan

penggunaan otot bantu pernafasan (Potter dan Perry, 2005). Mengobservasi

tanda bersihan jalan nafas adanya (sputum, benda asing), di dapatkan hasil

adanya sputum pada jalan nafas. Keefektifan penghisapan dievaluasi dengan

melihat apakah ada sputum cair (ekspektorasi sekresi), laporan tentang

sputum yang ditelan atau terdengar bunyi kerja pernafasan ditentukan oleh

tingkat yaitu tahanan jalan nafas. Tahanan jalan nafas dapat mengalami

peningkatan akibat obstruksi jalan nafas, jika tahanan meningkat, jumlah

udara yang melalui jalan nafas anatomis menurun. Maka bila jalan nafas

menagalami penyumbatan yang salah satunya disebabkan oleh produksi

sputum, maka jalan nafas harus dibebaskan dengan cara penghisapan atau

suction, sehingga dapat meningkatkan bersihan jalan nafas (Potter dan Perry,

2005).

Implementasi selanjutnya untuk diagnosa keperawatan ketidakefektifan

bersihan jalan nafas berhubungan dengan mukus yang berlebih,

menginformasikan kepada keluarga tentang prosedur yang dilakukan, di

dapatkan hasil keluarga mengatakan bersedia jika pasien akan dilakukan

73

73

tindakan, keluarga tampak bingung dan sedih. Penyampaian informasi harus

sesuai dengan situasi dan kondisi pasien, kadang-kadang terdapat perbedaan

pendapat dan persepsi anatara pemberi jasa pelaynan kesehatan. Yang

menurut pasien sangat penting, menurut dokter tidak penting. Permasalahan

kurangnya pemahaman dari pasien dikarenakan dua faktor tersebut kadang

pasien terpaksa untuk mengatakan bahwa mereka telah mengerti akan

tindakan medis yang dilakukan berisiko yang mungkin bisa timbul maupun

dengan tingkat kesembuhan yang ingin dicapai, walaupun sebenarnya

penjelasan yang telah diberikan masih belum dimengerti (Kristanti, 2014).

Implementasi selanjutnya untuk diagnosa keperawatan ketidakefektifan

bersihan jalan nafas berhubungan dengan mukus yang berlebih,

melaksanakan pemberian oksigen 5 liter/menit, di dapatkan hasil pernafasan

menjadi terbantu dan lancar. Peningkatan ekspansi paru, mobilitas sekresi dan

upaya mempertahankan jalan nafas yang paten akan membantu pasien

memenuhi kebutuhan oksigenasi, beberapa pasien juga membutuhakan terapi

oksigen untuk mempertahankan tingkat oksigenasi jaringan yang sehat (Potter

dan Perry, 2005).

Implementasi untuk mengatasi diagnosa yang kedua ketidakefektifan

perfusi jaringan otak berhubungan dengan hemoragik serebral, Pada tanggal 9

- 10 Maret 2015 yaitu mengobservasi tanda-tanda vital (tekanan darah, nadi,

suhu, RR) setiap satu jam, di dapatkan hasil tekanan darah 236/146 mmHg,

nadi 112x/menit, RR 25x/menit, suhu 36,9 0 C. Hipertensi biasanya tidak

mengalami gejala dan tanda, dengan hal tersebut mengapa sangat penting

untuk melakukan pemeriksaan tekanan darah secara rutin. Tekanan darah

tinggi akan merusak pembuluh – pembuluh darah karena tekanan yang tinggi

pada pembuluh darah, dan akan menaikan resiko serangan stroke (Darmawan,

2012).

Implementasi selanjutnya untuk diagnosa keperawatan kedua

ketidakefektifan perfusi jaringan otak berhubungan dengan hemoragik

serebral, mengobservasi status neurologis, di dapatkan hasil pasien dalam

kondisi koma dengan GCS E1V2M2 : 5 (tidak ada respon membuka mata saat

74

74

diberi rangsangan nyeri, pasien mengerang tangan ekstensi dan mengepal

ketika diberi rangsangan nyeri, pupil isokor ukuran ± 2 mm. Perubahan

tingkat kesadaran meliputi penurunan orientasi dan respon terhadap stimulus,

perubahan ukuran pupil : bilateral atau unilateral dilatasi merupakan tanda

dan gejala peningkatan TIK yang dapat menyebabkan kematian mendadak

(Padila, 2012).

Implementasi selanjutnya untuk diagnosa keperawatan kedua

ketidakefektifan perfusi jaringan otak berhubungan dengan hemoragik

serebral, mengobservasi peningkatan TIK di dapatkan hasil tekanan darah

236/ 146 mmHg, kesadaran menurun GCS E1V2M2 : 5. Pecahnya pembuluh

darah terutama hipertensi mengakibatkan darah masuk ke dalam jaringan

otak. Peningkatan TIK yang terjadi cepat dapat menagkibatkan penurunan

kesadaran dan kematian mendadak (Putri dan Wijaya, 2013). Memposisikan

kepala dengan sudut 30 0 di dapatkan hasil kepala tampak tertempel pada bed,

posisi kepala pasien tampak ditinggikan 30 0. Penatalaksanaan umum pada

peningkatan TIK adalah menjaga agar TIK tidak meningkat salah satunya

dengan cara mengatur posisi kepala lebih tinggi sekitar 30-45 0, dengan

tujuan memperbaiki aliran balik jantung (Hisam, 2013).

Implementasi selanjutnya untuk diagnosa keperawatan kedua

ketidakefektifan perfusi jaringan otak berhubungan dengan hemoragik

serebral, melaksanakan pemberian oksigen 5 liter/menit. Di dapatkan hasil

pernafasan menjadi terbantu dan lancar. Peningkatan ekspansi paru, mobilitas

sekresi dan upaya mempertahankan jalan nafas yang paten akan membantu

pasien memenuhi kebutuhan oksigenasi, beberapa pasien juga membutuhakan

terapi oksigen untuk mempertahankan tingkat oksigenasi jaringan yang sehat

(Potter dan Perry, 2005).

Implementasi selanjutnya untuk diagnosa keperawatan kedua

ketidakefektifan perfusi jaringan otak berhubungan dengan hemoragik

serebral, memberikan obat sesuai advis dokter (manitol 125 mg, furosemite

40 mg, citicoline 250 mg, antrain 1 g, kalnek 500 mg), di dapatkan hasil

tampak obat dimasukan di vena secara perlahan. Manitol berfungsi untuk

75

75

memperlancar diuresis dan ekskresi material toksik dalam urine, mengurangi

TIK, massa pada otak dan TIO yang tinggi. Furosemit berfungsi untuk udema

karena gangguan jantung, sirosis hati, gangguan ginjal, hipertensi ringan dan

sedang. Citicoline berfungsi untuk memulihkan kesadaran akibat kerusakan

obat. Antrain berfungsi untuk m eredakan nyeri pasca operasi, nyeri kolik

(ISO, 2013).

Penatalaksanaan medis pada pasien stroke yaitu trombolitik

(steptokinase), anti platelet atau anti trombolitik (asetosol, ticclopidin,

cilostazol, dipiridamol), antikoagulan (heparin), hemorrhage (pentoxyfilin),

antagonis serotinin (noftridrofurly), antagonis calsium (nomodipin,

piracetam) (Wijaya dan Putri, 2013).

Implementasi untuk mengatasi diagnosa yang ketiga hambatan

mobilitas fisik brhubungan dengan penurunan kekuatan otot, pada tanggal 9 -

10 Maret 2015 yaitu mengobservasi area yang beresiko luka tekan atau

tertekan, di dapat hasil pada sakrum, skapula, punggung kanan kemerahan,

kulit teraba hangat dan lembab. Selama periode penyembuhan luka tekan

harus dikaji untuk lokasi, tahap, ukuran, kerusakan luka, eksudat, jaringan

nekrotik, dan keberadaan atau tidak adanya jaringan granulasi maupun

epiteliasasi (Potter dan Perry, 2005).

Implementasi selanjutnya untuk diagnosa keperawatan hambatan

mobilitas fisik brhubungan dengan penurunan kekuatan otot, mengubah

posisi setiap dua jam sekali, di dapatkan hasil pasien dimiringkan ke kiri

dibantu keluarga. Pengaturan posisi diberikan untuk mengurangi tekanan dan

gaya gesek pada kulit. Pasien yang mengalami imobilitas harus di ubah posisi

setiap 2 jam sekali sesuai tingkat aktivitas, kemampuan dan ritunitas,

melakukan ubah posisi harus menggunakan alat bantu untuk menghindari

daerah tonjolan (Potter dan Perry, 2005). Menempatkan bantal di aksila, di

dapatkan hasil tampak bantal di aksila sebelah kanan. Mengatur posisi miring

30 derajat pada pasien guna mencegah luka tekan, pasien di tempatkan

ditengah bed dengan menggunakan bantal guna menyangga kepala dan leher,

76

76

selanjutnya tempatkan bantal antara sudut bokong dan matras, dan tempatkan

memanjang diantara kedua kaki dan aksila (Huda, 2012).

Implementasi selanjutnya untuk diagnosa keperawatan hambatan

mobilitas fisik brhubungan dengan penurunan kekuatan otot, melakukan

latihan ROM (Ring Of Mation) pada semua ekstremitas, di dapatkan hasil

tangan kanan pasien dapat digerakan dengan bantuan, tangan kiri lemas, kaki

kiri dan kanan lemas dapat digerakan dengan bantuan. Penderita stroke akan

mengalami kesulitan saat berjalan karena gangguan pada kekuatan otot,

keseimbangan dan koordinasi gerak, sehingga kesulitan dalam melakukan

aktivitas sehari-hari. Latihan gerak mempercepat penyembuhan pada pasien

stroke, karena akan mempengaruhi sensasi gerak di otak (Irdawati, 2008).

Implementasi selanjutnya untuk diagnosa keperawatan hambatan

mobilitas fisik brhubungan dengan penurunan kekuatan otot, mengobservasi

mobilitas fisik pasien setiap 2 jam sekali, di dapatkan hasil aktivitas pasien

tergantung total (kode 4), kekuatan otot ekstremitas atas kanan 4, ekstremitas

atas kiri 2, ekstremitas bawah kanan 4, ekstremitas bawah kiri 2, hemiparesis

sinistra. Gejala yang muncul pada pasien stroke bervariasi tergantung bagian

otak yang terganggu, gejala yang muncul disebabkan oleh adanya gangguan

pembuluh darah karotis yaitu pada cabangnya yang menuju otak bagian

tengah (arteri serebri media), pasien akan mengalami gangguan rasa dilengan

tungkai dan dapat terjadi gangguan gerak atau kelumpuhan dari tingkat ringan

sampai kelumpuhan total pada lengan dan tungkai (hemiparesis/hemiplegi).

Bila gangguan pada cabang otak menuju otak bagian depan (arteri serebri

anterior) dapat terjadi kelumpuhan salah satu tungkai, serta bila yang

terganggu pada pembuluh darah vertebrobasilaris akan timbul kedua kaki

lemah, tak dapat berdiri (Harsono, 2008).

Implementasi untuk mengatasi diagnosa yang keempat resiko kerusakan

integritas kulit berhubungan dengan imobilitas fisik, pada tanggal 9 - 10

Maret 2015 yaitu mengobservasi area yang beresiko luka tekan atau tertekan,

di dapatkan hasil pada sakrum, skapula, punggung kanan kemerahan, kulit

teraba hangat dan lembab. Selama periode penyembuhan luka tekan harus

77

77

dikaji untuk lokasi, tahap, ukuran, kerusakan luka, eksudat, jaringan nekrotik,

dan keberadaan atau tidak adanya jaringan granulasi maupun epiteliasasi

(Potter dan Perry, 2005). Mengubah posisi setiap dua jam sekali, di dapatkan

hasil pasien dimiringkan ke kiri dibantu keluarga. Pengaturan posisi diberikan

untuk mengurangi tekanan dan gaya gesek pada kulit. Pasien yang mengalami

imobilitas harus di ubah posisi setiap 2 jam sekali sesuai tingkat aktivitas,

kemampuan dan ritunitas, melakukan ubah posisi harus menggunakan alat

bantu untuk menghindari daerah tonjolan ( Potter dan Perry, 2005).

Implementasi selanjutnya untuk diagnosa keperawatan resiko kerusakan

integritas kulit berhubungan dengan imobilitas fisik, mempertahankan tempat

tidur bersih, kering, bebas kerutan, di dapatkan hasil tempat tidur tampak

bersih, terpasang perlak dan sprei yang kering. Tahap pertama pencegahan

luka tekan adalah mengkaji faktor-faktor resiko pasien. Kemudian perawat

mengurangi faktor-faktor lingkungan yang mempercepat terjadinya luka

tekan, suhu ruangan yang panas, kelembaban atau linen tempat tidur yang

berkerut atau kotor (Potter dan Perry, 2005). Melakukan massage dengan

VCO sehari sekali, di dapatkan hasil menyemprotkan VCO pada sakrum,

skapula, dan punggung kanan, meratakan dengan tangan kemudian

melakukan massage dengan lembut, membersihkan dengan handuk bekas

minyak, kulit teraba lembab dan hangat. Massage pada daerah beresiko luka

tekan dapat memperlancar sirkulasi peredaran darah, getah bening, atau

cairan limfe, membantu memperbaiki metabolisme, menyempurnakan proses

pembuangan sisa pembakaran, membantu penyerapan, relaksasi dan

menurunkan nyeri (Bambang, 2011). Dalam massage diperlukan lotion

sebagai pelumas atau pelembab kulit, dan VCO bersifat melembutkan kulit,

meningkatkan hidrasi kulit, memepercepat penyembuhan luka pada kulit

(Amin, 2009).

Implementasi selanjutnya untuk diagnosa keperawatan resiko kerusakan

integritas kulit berhubungan dengan imobilitas fisik, mengobservasi area

yang beresiko terjadinya luka tekan (skala branden) di dapatkan hasil skore

skala branden 9 (beresiko sangat tinggi). Skala branden dikembangakan

78

78

berdasarkan faktor resiko, terdiri dari 6 subkala : persepsi sensori,

kelembaban, aktivitas, mobilitas, nutrisi, friksi dan gerakan. Nilai total berada

pada rentan dari 6 sampa 23. Kriteria atau nilai skala branden, < 18 (tidak

berisiko), 15 – 18 (risiko ringan), 13 – 14 (risiko sedang), 10 -12 (risiko

tinggi), <9 (risiko sangat tinggi) (Potter & Perry, 2005)

Skore skala branden :

Faktor Deskriptif Hari

1 2 3 4 5 6 7

Persepsi

Sensori

Kemampuan

untuk

merespon

secara tepat

terhadap rasa

tidak nyaman

yang

berhubungan

dengan

tekanan

5. Keterbatasan Penuh

Tidak ada respon (tidak

mengerang, menyentak

atau menggenggam)

terhadap rangsangan

nyeri karena menurunnya

kemampuan untuk

merasakan nyeri yang

sebagian besar pada

permukaan tubuh

6. Sangat terbatas

Hanya dapat merespon

terhadap rangsangan

nyeri. Namun tidak dapat

menyampaikan rasa tidak

nyaman kecuali dengan

mengerang atau sikap

gelisah atau mempunyai

gangguan sensori yang

menyebabkan terbatasnya

kemampuan untuk

merasakan nyeri atau

˅

˅

79

79

tidak nyaman pada lebih

dari ½ bagian tubuh

7. Keterbatasan ringan

Dapat merespon

panggilan tetapi tidak

selalu dapat

menyampaikan respon

rasa tidak nyaman atau

keinginan untuk merubah

posisi badan. Memiliki

beberapa gangguan

sensori yang

membatasinya untuk

dapat merasakan nyeri

atau tidak nyaman pada

satu atau kedua

ekstremitas

8. Tidak ada gangguan

Dapat merespon

panggilan. Tidak

memiliki penurunan

sensori sehinggadapat

menyatakan rasa nyeri

atau rasa tidak nyaman.

Kelembaban

Tingkat

keadaan

dimana kulit

menjadi

lembab

5. Selalu Lembab

Kulit selalu dalam

keadaan lembab oleh

keringat, urine dan

lainnya, keadaan lembab

dapat dilihat pada setiap

kali pasien digerakkan

80

80

atau dibalik

6. Umumnya Lembab

Kulit sering terlihat

lembab akan tetapi tidak

selalu. Pakaian pasien dan

atau alas tempat tidur

harus diganti sedikitnya

satu kali setiap pergantian

dinas.

7. Kadang - Kadang

Lembab

Kulit kadang - kadang

lembab. Penggantian

pakaian pasien dan atau

alas tempat tidur selain

jadual rutin, perlu diganti

minimal satu kali sehari.

8. Jarang Lembab

Kulit biasanya dalam

keadaan kering, pakain

pasien dan atau alas

tempat tidur diganti

sesuai dengan jadual rutin

penggantian.

˅

˅

81

81

Aktivitas

Tingkat

aktivitas

2. Total di tempat tidur

Hanya berbaring di

tempat tidur

3. Dapat duduk

Kemampuan untuk

berjalan sangat terbatas

atau tidak bias sama

sekali dan tidak mampu

menahan berat badan atau

harus dibantu untuk

kembali ke kursi atau

kursi roda

4. Berjalan kadang -

kadang

Selama siang hari

kadang-kadang dapat

berjalan, tetapi jaraknya

sangat dekat saja, dengan

atau tanpa bantuan.

˅ ˅

Mobilitas

Kemampuan

untuk merubah

dan mengatur

posisi bada.

2. Tidak dapat bergerak

sama sekali

Tidak dapat merubah

posisi badan atau

ekstrimitas bahkan posisi

yang ringan sekalipun

tanpa adanya bantuan.

3. Sangat terbatas

Kadang-kadang merubah

˅ ˅

82

82

posisi badan atau

ekstremitas, akan tetapi

tidak dapat merubah

posisi sesering mungkin

atau bergerak secara

efektif ( merubah posisi

badan terhadap tekanan

)secara mandiri.

4. Tidak ada masalah

Bergerak secara mandiri

baik dikursi maupun

diatas tempat tidur dan

memiliki kekuatan otot

yang cukup untuk

menjaga posisi badan

sepenuhnya selama

bergerak. Dapat mengatur

posisi yang baik ditempat

tidur ataupun dikursi

kapan saja.

5. Tanpa keterbatasan

Dapat merubah posisi

badan secara tepat dan

sering mengatur posisi

badan tanpa adanya

bantuan.

Nutrisi

Pola kebiasaan

makan

2. Sangat buruk

Tidak pernah

menghabiskan makan.

Jarang makan lebih 1/3

dari makanan

83

83

yangendapatkandiberikan.

Makan mengandung

protein sebanyak 2 porsi

atau kurang setiap

harinya. Kurang

mengkonsumsi cairan.

Tidak mengkonsumsi

cairan suplemen. Atau

pasien dipuaskan, dan

atau mengkonsumsi

makanan cairan atau

mendapatkan cairan infus

melalui intravena lebih

dari 5 hari.

3. Kurang mencukupi

Jarang sekali

menghabiskan makanan

dan biasanya hanya

menghabiskan kira-kira ½

dari makanan yang

diberikan. Pemasukan

makanan yang

mengandung protein

hanya 3 porsi setiap

harinya. Kadang-kadang

mengkonsumsi makanan

suplemen. Atau

mendapatkan makanan

cairan atau selang NGT

˅

˅

84

84

dengan jumlah kurang

dari kebutuhan optimum

perhari.

5. Mencukupi

Satu hari makan tiga kali.

Setiap makan

mengandungproteinsetiap

harinya. Kadang menolak

untuk makan tapi

biasanya mengkonsumsi

makanan suplemen bila

diberikan. Atau

mendapatkan cairan infus

berkalori tinggi yang

dapat memenuhi

kebutuhan nutrisi.

6. Sangat Baik

Mengabiskan setiap

makanan yang diberikan.

Tidak pernah menolak.

Biasanya mengkonsumsi

4 porsi atau lebih menu

protein. Kadang

mengemail. Tidak

memerlukan makanan

suplemen.

Pergeseran

dan

pergerakan

4. Bermasalah

Memerlukan bantuan

sedang sampai maksimal

untuk bergerak. Tidak

mungkin memindahkan

˅ ˅

85

85

badan tanpa bergesekan

dengan alas tempat tidur.

Sering merosot kebawah

diatas tempat tidur atau

kursi dan sering kali

memerlukan bantuan yang

maksimal untuk

pengambilan posisi

semula. Kekakuan pada

otot, kontraktur atau

gelisah yang sering

menimbulkan terjadinya

gesekan yang terus

menerus.

5. Potensial bermasalah

Bergerak lemah atau

memerlukan bantuan

minimal. Selama bergerak

kulit kemungkinan

bergesekan dengan alas

tempat tidur, kursi, sabuk

pengekangan atau alat

bantu lain. Hamper selalu

mampu menjaga badan

dengan cukup baik dikursi

ataupun di tempat tidur,

namun kadang - kadang

merosot kebawah.

6. Keterbatasan ringan

Sering merubah posisi

badan atau ekstremitas

86

86

secara mandiri meskipun

hanya dengan gerakan

ringan.

Jumlah 9 9

E. Evaluasi

Evaluasi adalah catatan mengengenai perkembangan pasien yang

dibandingkan dengan krtiteria hasil yang telah ditentukan sebelumnya,

dengan menggunakan metode SOAP (Subyektif, Obyektif, Analisa, Planning)

(Wahit dan Suprapto, 2012).

Menurut Brunner & Suddart (2004), evaluasi hasil pada diagnosa

ketidakefektifan bersihan jalan nafas efektif ditunjukan dengan tingkat

pernafasan normal, menunjukan tidak ada lagi penumpukan sekret di saluran

pernafasan.

Setelah dilakukan tindakan keperawatan pada tanggal 9 – 10 Maret

2015 masalah ketidakefektifan bersihan jalan nafas jalan teratasi sebagian di

dapatkan data terdengar suara gurgling seperti kumur-kumur, RR : 24x/menit,

pernafasan cepat dan dalam, pasien mengeluarkan sputum yang banyak ± 10

cc berwarna coklat, terpasang oksigen 5 liter/menit. Planning : intervensi

dilanjutkan. Observasi pernafasan setiap satu jam sekali (bunyi nafas,

frekuensi, produksi sputum), lakukan penghisapan sputum (suction) setiap

satu jam, laksanakan pemberian oksigen 5 liter/menit.

Hasil evaluasi dari diagnosa keperawatan ketidakefektifan bersihan

jalan nafas berhubungan dengan mukus tidak sesuai dengan teori diatas

karena data yang di dapatkan belum sesuai dengan kriteria hasil yaitu

terdengar suara nafas normal (vesikuler), RR batas normal (16-24) x/menit,

pasien tidak gelisah, produksi sputum berkurang, irama pernafasan normal.

Menurut Brunner & Suddart (2004), evaluasi hasil dari diagnosa

keperawatan ketidakefektifan perfusi jaringan otak berhubungan dengan

87

87

hemoragi serebral, Ketidakefektifan perfusi jaringan otak teratasi ditunjukan

dengan tidak adanya indikator fisiologis (misalnya tanda-tanda vital normal,

tingkat pernafasan normal), menunjukan status neurologis baik (kesadaran

dan reaksi pupil normal).

Setelah dilakukan tindakan keperawatan masalah ketidakefektifan

perfusi jaringan otak tidak teratasi di dapatkan data pasien kondisi koma

dengan nilai GCS E1V2M2 : 5 (tidak ada respon membuka mata saat diberi

rangsangan nyeri, pasien mengerang, tangan kanan mengepal ketika diberi

rangsangan nyeri), tekanan darah 230/140 mmHg, nadi 100x/menit, RR

24x/menit, suhu 36,90 c, hemiparesis sinistra. Planning : intervensi

dilanjutkan observasi tanda-tanda vital (tekanan darah, nadi, RR, suhu,

observasi status neurologis (kesadaran dan pupil) setiap satu jam, observasi

peningkatan TIK (tekanan darah meningkat, penurunan kesadaran, berikan

posisi kepala dengan sudut 30 0, berikan oksigen masker kanul 5 liter/menit,

laksanakan pemberian obat manitol 125 mg, furosemit 40 mg, citicoline 250

mg, antrain 1 g, kalnek 500 mg sesuai advis dokter.

Hasil evaluasi ketidakefektifan perfusi jaringan otak tidak sesuai

dengan teori di atas karena data yang di dapatkan belum sesuai dengan

kriteria hasil yaitu tekanan darah dalam batas normal (tekanan sistolik 100-

140 mmHg, tekanan diastolik < 85 mmHg), tidak ada tanda-tanda

peningkatan TIK (tekanan darah naik, penurunan kesadaran), tidak ada

hipotensi ortostatik.

Setelah dilakukan tindakan keperawatan masalah hambatan mobilitas

fisik tidak teratasi di dapatkan data aktivitas pasien tergantung total dengan

kode 4, kekuatan otot ekstremitas atas kanan 4, ekstremitas atas kiri 2,

ekstremitas bawah kanan 4, ekstremitas bawah kiri 2, hemiparesis sinistra.

Planning : intervensi dilanjutkan observasi mobilitas fisik pasien setiap 2

jam sekali, observasi daerah tertekan (warna, edema, tanda-tanda lain), ubah

posisi setiap 2 jam sekali, lakukan latihan ROM pada semua ekstremitas.

Hasil evaluasi diagnosa keperawatan mobilitas fisik berhubungan

dengan penurunan kekuatan otot menurut teori yaitu hambatan mobilitas fisik

88

88

teratasi dengan ditunjukan dengan mengangkat lengan dan tangan sesuai

kemampuan, mencapai keseimbangan normal, neuromuskuler normal

(Brunner & Suddart, 2004).

Hasil evaluasi dari diagnosa keperawatan hambatan mobilitas fisik

tidak sesuai dengan teori karena data yang diperoleh belum sesuai dengan

kriteria hasil yaitu aktivitas pasien dapat terpenuhi (dibantu orang lain dan

alat), kekuatan otot tubuh bagian kiri dapat meningkat dari pergerakan aktif

bagian tubuh dengan mengeliminasi gravitasi menjadi pergerkan aktif hanya

melawan gravitasi dan tidak melawan tahanan, mempertahankan posisi

optimal.

Setelah dilakukan tindakan keperawatan masalah resiko kerusakan

integritas kulit teratasi sebagian di dapatkan data kulit pada sakrum, skapula,

punggung kanan tampak kemerahan, kulit teraba hangat dan keras, skore

skala branden 9. Planning : intervensi dilanjutkan observasi area yang

beresiko terjadinya luka tekan (skala branden), observasi kulit pada daerah

yang beresiko luka tekan (warna, suhu, kelembaban, ubah posisi setiap 2 jam

sekali, lakukan massage dengan VCO 1 hari sekali.

Menurut Menurut Brunner & Suddart (2004), evaluasi hasil dari

diagnosa keperawatan resiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan

imobilitas fisik, kerusakan integritas kulit teratasi ditunjukan dengan

mempertahankan kulit utuh tanpa kerusakan, menunjukan turgor kulit yang

normal, berpartisipasi dalam kegiatan perubahan posisi.

Hasil evaluasi dari diagnosa keperawatan resiko kerusakan integritas

kulit belum sesuai dengan teori karena data yang di dapatkan sebagian belum

sesuai dengan kriteria hasil yaitu kondisi kulit utuh, kulit teraba hangat,

turgor kulit baik, tidak terdapat luka pada kulit, tidak ada oedema, skore skala

branden 10-12 (resiko tinggi).

Menurut Dewandono (2014), dalam penelitian yang dilakukan selama

satu bulan pada pasien yang mengalami luka tekan derajat II mengalami

perkembangan dan penyembuhan luka setelah dilakukan massage dengan

89

89

virgin coconut oil (VCO). Sedangkan manfaat VCO adalah sebagai pelumas

saat massage, pelembab kulit agar tidak kering dan sebagai anti mikroba.

Penulis mengaplikasikan jurnal keperawatan pemberian massage

dengan Virgin Coconut Oil (VCO) untuk pencegahan luka tekan pada Ny. Sp

dengan Asuhan Keperawatan Stroke Hemoragik, dengan massage Virgin

Coconut Oil (VCO). Massage ini efektif untuk dilakukan pada pasien stroke

yang mengalami kelumpuhan atau bedres.

90

BAB VI

KESIMPULAN DAN SARAN

A. Kesimpulan

Setelah penulis melakukan pengkajian, penentuan diagnosa, perencanaan,

implementasi dan evaluasi tentang Asuhan keperawatan Ny. Sp dengan

Stroke Hemoragik di Ruang ICU Bed 1 RSUD Karanganyar dengan

mengaplikasikan hasil pemberian Massage Virgin Coconut Oil (VCO)

terhadap pencegahan luka tekan, maka dapat ditarik kesimpulan :

1. Pengkajian

Pada pengkajian Ny. Sp didapatkan data yang bermasalahan yaitu

keluhan utama keluhan utama, pasien dalam kondisi coma dengan

Glosgow coma scale 5 (tidak ada respon membuka mata saat diberi

rangsangan nyeri, pasien mengerang, tangan ekstensi, dan mengepal

ketika diberi rangsangan nyeri). Pada pengkajian pola primer airway,

adanya benda asing pada jalan nafas yaitu sekret berwarna coklat ± 10 cc

yang tertahan, terdengar suara gurgling seperti kumur-kumur, terpasang

mayo atau gudel.

Pada pola pengkajian primer breating pasien tampak sesak nafas,

respirasi 25x/ menit, menggunakan otot bantu nafas, adanya nafas cuping

hidung, Spo2 95x/menit, diberikan terapi oksigen masker kanul 5

liter/menit. Pengkajian circulasion nadi 112x/menit, tekanan darah

236/146 mmHg, suhu 38,9 0 C , nadi kuat, capilary refile < 2 detik, warna

kulit pucat, teraba hangat.

Pengkajian pola primer di disability pasien dalam kondisi koma

dengan GCS E1V2M2 5 (tidak ada respon membuka mata saat diberi

rangsangaan nyeri, pasien mengerang, tangan ekstensi dan mengepal

ketika diberi rangsangan nyeri), pupil isokor, berdiameter ± 2mm.

Pengkajian exposure pada wajah, dada, kedua tangan dan kedua kaki

tidak terdapat luka, pada punggung kanan, skapula, sakrum tampak

kemerahaan.

91

Pada pemeriksaan fisik paru-paru dengan teknik inspeksi (melihat),

palpasi (meraba), perkusi (mengetuk), auskultasi (mendengar),

menunjukan ekspansi dada kanan dan kiri sama, pernafasan cepat dan

dalam, menggunakan otot bantu pernafasan, vokal fremitus kanan dan

kiri sama, suara sonor, terdengar suara ronki basah.

Pengkajian pola aktifitas dan latihan pasien didapatkan hasil

kemampuan perawatan diri makam atau minum, toeliting, berpakaian,

mobilitas ditempat tidur, berpindah, ambulasi atau ROM tergantung total

dengan kode 4.

Pola pemeriksaan fisik kekuatan otot ekstremitas atas kanan 4,

ekstremitas atas kiri 2, ekstremitas bawah kanan 4, ekstremitas bawah

kiri 2, hemiparesis sinistra.

2. Diagnosa keperawatan

Berdasarkan perumusan diagnosa keperawatan yang ditemukan

pada kasus Ny. Sp adalah pertama ketidakefektifan bersihan jalan nafas

berhubungan dengan mukus yang berlebih, kedua yaitu ketidakefektifan

perfusi jaringan otak berhubungan dengan hemoragik serebral, ketiga

yaitu hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan

otot, keempat yaitu resiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan

imobilitas fisik.

Diagnosa keperawatan ketidakefektifan bersihan jalan nafas

berhubungan dengan mukus yang berlebih di dapatkan data subyektif

tidak terkaji. Data obyektif di dapatkan hasil terdengar suara gurgling

seperti kumur-kumur, RR : 25x/menit, pernafasan cepat dan dalam,

pasien koma GCS E1V2M2 : 5, pasien mengeluarkan sputum yang

banyak ± 10 cc berwarna coklat, terpasang oksigen 5 liter/menit.

Diagnosa keperawatan ketidakefektifan perfusi jaringan otak

berhubungan dengan hemoragik serebral di dapatkan data subyektif tidak

terkaji. Data obyektif di dapatkan hasil pasien kondisi koma dengan nilai

92

GCS E1V2M2 : 5 (tidak ada respon membuka mata saat diberi

rangsangan nyeri, pasien mengerang,tangan kanan mengepal ketika

diberi rangsangan nyeri), tekanan darah 236/146 mmHg, nadi

112x/menit, RR 25x/menit, suhu 36,9 0 C, hemiparesis sinistra.

Diagnosa keperawatan hambatan mobilitas fisik berhubungan

dengan penurunan otot di dapatkan data subyektif keluarga mengatakan

sebelum sakit pasien dapat beraktivitas dengan baik dan tidak ada

gangguan pergerakan dan saat ini anggota tubuh pasien sebelah kiri susah

digerakan. Data obyektif di dapatkan hasil aktivitas pasien tergantung

total (kode 4), kekuatan otot ekstremitas atas kanan 4, ekstremitas atas

kiri 2, ekstremitas bawah kanan 4, ekstremitas bawah kiri 2, hemiparesis

sinistra.

Diagnosa keperawatan resiko kerusakan integritas kulit

berhubungan dengan imobilitas fisik di dapatkan data subyektif tidak

terkaji. Data obyektif di dapatkan hasil kulit pada sakrum, skapula,

punggung kanan tampak kemerahan, kulit teraba hangat dan keras, skore

skala branden 9, pasien tampak berbaring di tempat tidur selama 3 hari,

posisi tidak dirubah.

3. Intervensi keperawatan

Penulis melakukan intervensi keperawatan berdasarkan ONEC

(Observasi, Nursing, Education, Colaboration) pada Ny. Sp dengan

stroke hemoragik yaitu ketidakefektifan bersihan jalan nafas

berhubungan dengan mukus yang berlebih. Dengan intervensi observasi

pernafasan setiap satu jam sekali (bunyi nafas, frekuensi, produksi

sputum), observasi tanda bersihan jalan nafas adanya (sputum, benda

asing), berikan posisi yang nyaman (peninggian tempat tidur atau semi

fowler), lakukan penghisapan lendir (suction) setiap satu jam sekali,

informasikan kepada keluarga tentang prosedur yang dilakukan,

laksanakan terapi dokter pemberian oksigen 5 liter/menit.

Untuk intrvensi diagnosa yang kedua yaitu ketakefektifan perfusi

jaringan otak berhubungan dengan hemoragik serebral rencana tindakan

93

yang akan dilakukan adalah observasi tanda-tanda vital (tekanan darah,

nadi, RR, suhu) setiap satu jam, observasi status neurologis (kesadaran

dan pupil) setiap satu jam dengan, observasi peningkatan TIK (tekanan

darah meningkat, penurunan kesadaran (GCS), berikan posisi kepala

dengan sudut 300, berikan oksigen 5 liter/menit, lakukan pemberian obat

manitol 125 mg, furosemit 40 mg, citicoline 250 mg, antrain 1 g, kalnek

500 mg sesuai advis dokter.

Untuk intervensi diagnosa yang ketiga adalah hambatan mobilitas

fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan otot rencana tindakan

yang dilakukan adalah observasi mobilitas fisik pasien setiap 2 jam

sekali, observasi daerah yang tertekan (warna, edema, tanda-tanda lain),

ubah posisi setiap 2 jam (terlentang, miring), tempatkan bantal dibawah

aksila untuk melakukan abduksi pada tangan lakukan latihan gerak ROM

(Ring Of Mation) pada semua ekstremitas.

Untuk intervensi diagnosa yang ketiga adalah resiko kerusakan

integritas kulit berhubungan dengan imobilitas fisik adalah kaji adanya

faktor yang dapat menyebabkan kerusakan kulit (ketidakmampuan dalam

bergerak ) setiap 6 jam sekali, identifikasi sumber penekanan dan friksi

(tempat tidur), observasi area beresiko terjadinya luka tekan setiap satu

hari (skala branden), observasi kulit pada daerah yang beresiko luka

tekan (warna, suhu, kelembaban), pertahankan tempat tidur bersih,

kering, bebas kerutan), ubah posisi 2 jam sekali(miring, terlentang),

lakukan massage dengan VCO setiap hari sekali, kolaborasi pemberian

antibiotik sesuai advis dokter.

4. Implementasi keperawatan

Implementasi yang akan dilakukan oleh penulis untuk mengatasi

ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan mukus yang

berlebih pada tanggal 9 -10 Maret 2015 yaitu mengobservasi pernafasan

setiap satu jam sekali, mengobservasi tanda bersihan jalan nafas adanya

(sputum, benda asing), melakukan penghisapan sputum (suction) setiap

94

satu jam, menginformasikan kepada keluarga tentang prosedur yang

dilakukan, melaksanakan pemberian oksigen 5 liter/menit.

Implementasi yang akan dilaakukan oleh penulis untuk mengatasi

ketidakefektifan perfusi jaringan otak berhubungan dengan hemoragik

serebral pada tanggal 9-10 Maret 2015 yaitu mengobservasi tanda-tanda

vital (tekanan darah, nadi, suhu, RR) setiap satu jam, mengobservasi

status neurologis, mengobservasi peningkatan TIK, memposisikan kepala

dengan sudut 30 0, melaksanakan pemberian oksigen 5 liter/menit,

memberikan obat sesuai advis dokter (manitol 125 mg, furosemite 40

mg, citicoline 250 mg, antrain 1 g, kalnek 500 mg).

Implementasi yang akan dilakukan penulis untuk mengatasi

hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan otot

pada tanggal 9-10 Maret 2015 yaitu mengobservasi area yang beresiko

luka tekan atau tertekan, mengubah posisi setiap dua jam sekali,

menempatkan bantal di aksila, melakukan latihan ROM (Ring Of Mation)

pada semua ekstremitas, mengobservasi mobilitas fisik pasien setiap 2

jam sekali.

Implementasi yang akan dilakukan penulis untuk mengatasi resiko

kerusakan integritas kulit berhubungan dengan imobilitas fisik pada

tnggal 9-10 Maret 2015 yaitu mengobservasi area yang beresiko luka

tekan atau tertekan, mengubah posisi setiap dua jam sekali,

mempertahankan tempat tidur bersih, kering, bebas kerutan, tindakan

melakukan massage dengan VCO sehari sekali, mengobservasi area yang

beresiko terjadinya luka tekan (skala branden).

5. Evaluasi

Berdasarkan implementasi yang telah dilakukan penulis

memperoleh hasil evaluasi keperawatan yang dilakukan dengan metode

SOAP (Subyektif, Obyektif, Analisa, Planing) di dapatkan hasil :

Setelah dilakukan tindakan keperawatan pada tanggal 9 – 10 Maret

2015 masalah ketidakefektifan bersihan jalan nafas jalan teratasi

sebagian di dapatkan data terdengar suara gurgling seperti kumur-kumur,

95

RR : 24x/menit, pernafasan cepat dan dalam, pasien mengeluarkan

sputum yang banyak ± 10 cc berwarna coklat, terpasang oksigen 5

liter/menit. Planning : intervensi dilanjutkan Observasi pernafasan setiap

satu jam sekali (bunyi nafas, frekuensi, produksi sputum), lakukan

penghisapan sputum (suction) setiap satu jam , laksanakan pemberian

oksigen 5 liter/menit.

Setelah dilakukan tindakan keperawatan masalah ketidakefektifan

perfusi jaringan otak tidak teratasi di dapatkan data pasien kondisi koma

dengan nilai GCS E1V2M2 : 5 (tidak ada respon membuka mata saat

diberi rangsangan nyeri, pasien mengerang, tangan kanan mengepal

ketika diberi rangsangan nyeri), tekanan darah 230/140 mmHg, nadi

100x/menit, RR 24x/menit, suhu 36,9 0 C, hemiparesis sinistra. Planning

: intervensi dilanjutkan observasi tanda-tanda vital (tekanan darah, nadi,

RR, suhu, observasi status neurologis (kesadaran dan pupil) setiap satu

jam, observasi peningkatan TIK (tekanan darah meningkat, penurunan

kesadaran, berikan posisi kepala dengan sudut 30 0, berikan oksigen

masker kanul 5 liter/menit, laksanakan pemberian obat manitol 125 mg,

furosemit 40 mg, citicoline 250 mg, antrain 1 g, kalnek 500 mg sesuai

advis dokter.

Setelah dilakukan tindakan keperawatan masalah hambatan

mobilitas fisik tidak teratasi di dapatkan data aktivitas pasien tergantung

total dengan kode 4, kekuatan otot ekstremitas atas kanan 4, ekstremitas

atas kiri 2, ekstremitas bawah kanan 4, ekstremitas bawah kiri 2,

hemiparesis sinistra. Planning : intervensi dilanjutkan observasi

mobilitas fisik pasien setiap 2 jam sekali, observasi daerah tertekan

(warna, edema, tanda-tanda lain), ubah posisi setiap 2 jam sekali,

lakukan latihan ROM pada semua ekstremitas.

Setelah dilakukan tindakan keperawatan masalah resiko kerusakan

integritas kulit teratasi sebagian di dapatkan data kulit pada sakrum,

skapula, punggung kanan tampak kemerahan, kulit teraba hangat dan

keras, skore skala branden 9. Planning : intervensi dilanjutkan observasi

96

area yang beresiko terjadinya luka tekan (skala branden), observasi kulit

pada daerah yang beresiko luka tekan (warna, suhu, kelembaban, ubah

posisi setiap 2 jam sekali, lakukan massage dengan VCO 1 hari sekali.

6. Analisa pemberian Massage Virgin Coconut Oil

Hasil pemberian massage Virgin Coconut Oil terhadap Ny. Sp

dengan Stroke Hemoragik terbukti efektif dalam upaya mencegah

terjadinya luka tekan terbukti dengan kemerahan pada punggung kanan,

sakrum dan skapula tidak menyebar kebagian tubuh lain. Hal ini sesuai

dengan hasil penelitian oleh Handayani (2011) dalam jurnal yang

menerangkan bahwa Massage Virgin Coconut Oil mampu mencegah

terjadinya luka tekan pada pasien yang beresiko mengalami luka tekan.

B. Saran

Setelah penulis melakukan Asuhan keperawatan pada pasien yang

mengalami Stroke Hemoragik penulis memberikan masukan yang positif

terutama dalam bidang kesehatan antara lain :

1. Bagi pasien dan keluarga

Diharapkan pasien dan keluarga dapat melakukan tindakan massage

Virgin Coconut Oil dirumah untuk mencegak terjadinya luka tekan pada

daerah yang beresiko terjadinya luka tekan.

2. Bagi Rumah Sakit

Diharapkan Rumah Sakit dapat memberikan pelayanan kesehatan dan

menjalin hubungan dan kerja sama yang baik antar tim kesehatan

maupun dengan pasien sehingga dapat meningkatkan pemberian Asuhan

Keperawatan yang optimal pada umumnya yaitu dengan melakukan

massage dengan Virgin Coconut Oil pada pasien Stroke yang beresiko

mengalami luka tekan.

3. Bagi Tenaga Kesehatan Khususnya Perawat

Diharapkan perawat mempunyai tanggung jawab dan ketrampilan yang

baik dalam memberikan Asuhan Keperawatan pada pasien yang

97

mengalami Stroke, sehingga perawat mampu melakukan massage dengan

Virgin Coconut Oil untuk mencegah terjadinya luka tekan pada pasien

yang beresiko terjadinya luka tekan.

4. Bagi Institusi Pendidikan

Diharapkan Institusi dapat meningkatkan mutu pendidikan yang lebih

berkualitas sehingga menghsilkan perawat yang profesional dan

berketrampilan baik, serta mampu memberikan Asuhan Keperawatan

yang baik berdsarkan ilmu dan kode etik keperawatan.

5. Bagi penulis

Setelah melakukan tindakan keperawatan pada pasien yang mengalami

Stroke Hemoragik diharapkan penulis dapat lebih mengetahui dan

menambah pengalaman, wawasan tentang pencegahan luka tekan pada

pasien yang beresiko mengalami luka tekan.

DAFTAR PUSTAKA

Ardiansyah M. 2012. Medikal Bedah. Penerbit Diva Pres. Yogyakarta.

Ariani TA. 2012. Sistem Neurobehaviour. Penerbit Salemba Medika. Jakarta.

Bambang W. Dkk. Sport Massage : Teori dan Praktek. Penerbit Yuma Pustaka.

Surakarta.

Brunner & Suddart. 2004. Manajemen Of Patients With Cerebrovascular

Disoerders. Edisi 8. Vol. 3. Penerbit EGC. Jakarta.

Brunnet & Suddart. 2013. Keperawatan Medikal Bedah. Edisi 8. Vol 3. Penerbit

EGC. Jakarta.

Darmawan. 2012. Waspadai Gejala Penyakit Mematikan. Oryza. Yogyakarta.

Dewandono ID. 2014. “Pemanfaatan VCO (Virgin Coconut Oil) Dengan Teknik

Massage Dalam Penyembuhan Luka Dekubitus Derajat II Pada Lansia”.

Dinas Kesehatan Jawa Tengah. 2008. Profil Kesehatan-Dinkes Jateng. Diakses

dari http://www.dinkesjatengprov.go.id. Diakses tanggal 09 Maret 2015.

Farida I dan Amalia N. 2009. Mengantisipasi Stroke : Petunjuk mudah, Lengkap,

dan Praktis Sehari-hari. Penerbit Bukubiru. Yogyakarta.

Handayani RS. 2010. “Efektifitas Penggunaan Virgin Coconut Oil (VCO) Dengan

Massage Untuk Pencegahan Luka Tekan Grade I Pada Pasien Yang

Beresiko Mengalami Luka Tekan Di RSUD Dr. Hj. Abdoel Moeloek

Provinsi Lampung”. Tesis Program Magister Keperawatan Universitas

Indonesia. Depok.

Huda N. 2012. “Pengaruh Posisi Miring untuk Mengurangi Luka Tekan pada

Pasien dengan Gangguan Persarafan”.

Harsono. 2008. “Pengaruh Mobilitas Dini pada Pasien Stroke Infark terhadap

Peningkatan Pemulihan Fungsional”.

Heather HT. 2012. Diagnosa Keperawatan : Definisi dan Klasifikasi 2012-2014.

penerbit EGC. Jakarta.

Hisam Y dkk. 2013. “penatalaksanaan peningkatan tekanan intra kranial (TIK)

Pada Operasi Craniotomi Evakuasi Hematom yang Disebabkan oleh

Hematomi Intra Cerebral”

Irfan M. 2012. Fisioterapi Bagi Insan Stroke. Edisi I. Penerbit Graha Ilmu.

Yogyakarta.

Irdawati. 2013. “Pengaruh latihan Range of Mation (ROM) Terhadap Kekuatan

Otot pada Pasien Stroke di Irina F Neurologi BLU RSUP PROF. DR. D.

Kandoumanado”

JMS. 2013. Jakarta Medical Service 119 Training Division. Penerbit JMS.

Jakarta.

Kristiani EV. 2010. “Batuk Efektif Dalam Pengeluaran Dahak pada Pasien

dengan Ketidakefektifan Bersihan Jalan Nafas Di Instalasi Rehabilitasi

Medik Di Rumah Sakit Baptis Kediri”.

Kristanti YM. Dkk. 2014 “Pelaksanaan Persetujuan Tindakan Medis antara

Dokter dengan Pasien Peserta Jaminan Kesehatan Masyarakat

(JAMKESMAS) di Rumah Sakit Umum Daerah Pandan Aran Kabupaten

Boyolali”.

Margareta TH. dan Rendy M. 2012. Asuhan Keperawatan Medikal Bedah

Penyakit Dalam. Nuha Medika. Yogyakarta.

Marison MJ. 2003. Manajemen Luka. Penerbit. EGC. Jakarta.

Muttaqin A. 2008. Asuhan Keperawatan Klien Dengan Gangguan Sistem

Pernafasa. Salemba Medika. Jakarta.

Potter dan Perry. 2005. Buku Ajar Fundamental Keperawatan : Konsep, Proses,

dan praktik. vol. 2. Ed. 4. Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta.

Padila. 2012. Keperawtan Medikal Bedah. penerbit Nuha Medika. Yogyakarta.

Pudiastuti RD. 2011. Penyakit Pemicu Stroke. Penerbit Nuha Medika. Jogyakarta.

Simanjuntak CM.. 2013. “Pengaruh Merubah Posisi dan Massase Kulit Pada

Pasien Stroke Terhadap Terjadinya Luka Dekubitus Di Zaal F RSU

HKBP Balige”.

Sirait, M. Dkk. 2013. ISO (Informasi Spesialite Obat). Indonesia. Vol. 47. ISSN

854-4492.penerbit ISFI. Jakarta Barat.

Suradi. 2004. Perawatan Luka. Edisi. I. Penerbit Pustaka Nasional RI. Jakarta.

Sutrisno A 2007. STROKE You Must Know Before You Get It. Penerbit PT.

Gramedia Pustaka Utama. Jakarta.

Utami P. 2009. “Gambaran Pelaksanaan Tindakan Oral Hygine Pada Pasien

Stroke Di RSUD Massenrempulu Kabupaten Enrekang”.

Wahid Abd. dan I. Suprapto. 2012. Dokumentasi Proses Keperawatan. Penerbit

Nuha Medika. Yogyakarta.

Walid S dan N. Rohmah. 2012. Proses Keperawatan : Teori dan Aplikas. Penerbit

Ar-Ruzz Media. Yogyakarta.

Wahyuni T. 2014. Pengaruh Posisi Miring 30 Derajat Menggunakan Absorbent

Triangle Pillow Terhadap Dekubitus Grade 1 Pada Pasien Gangguan

Penurunan Kesadaran Di Ruang ICU RSUD Sragen. Skripsi Sarjana

Keperawatan Surakarta.

Walkinson. 2007. Diagnosa Keperawatan dengan Intervensi NIC dan Kriteria

Hasil NOC. Penerbit EGC. Jakarta

Weinstock D. 2010. Rujuka Cepat di Ruang ICU/CCU. EGC. Jakarta.

WHO. 2008. “Faktor Risiko Kejadian Stroke Di RSUD UNDATA Palu”.

Wijaya AS. & YM. Putri. 2013. Keperawatan Medikal Bedah. Penerbit Nuha

Medika. Yogyakarta.