Pembuatan Status Ginekologi

Pembuatan Status GinekologiMerry Cristiani Olivia

Isi StatusIdentitas pasien :AnamnesisPemeriksaan fisik Pemeriksaan PenunjangDiagnosis Banding dan DiagnosisPenatalaksanaan Follow UpIdentitas PasienPengkajian : Tanggal PengkajianJam pengkajianPengkajian dilakukan dengan siapa? (Pasien/suami/keluarga/orang tua)Identitas Pasien

Nama pasienNama suamiUmurUmurPendidikanPendidikanAgamaAgamaPekerjaanPekerjaanSuku/bangsaSuku/bangsaAlamatAlamatAnamnesisKeluhan utama :Bisa berupa leukorrhea atau infeksi genitalia, perdarahan pervaginam, tumor abdomen atau kehamilanRiwayat penyakit sekarang Anamnesis keluhan utama atau keluhan saat datang dan kehamilan (HPMT, HPL, UK).Anamnesis lengkap berdasarkan keluhan

Riwayat Obstetri :Masalah pada kehamilan dan persalinan sblmnya Kondisi anak yg dilahirkan BB lahir, proses partus, penolong, riwayat prematuritas, cacat bawaan.Menstruasi : menarche, lama menstruasi, siklus menstruasi, banyaknya, dismenorhoe, menopause, HPHT.Riwayat perkawinan : perkawinan ke berapa, usia saat menikah dan usia suami saat menikah, lamanya menikah, jumlah anak hidup dan meninggal.Pola seksualitas,nutrisi, istirahat, aktivitas, kdan personal hygiene.Riwayat Kesehatan ibu (HT,DM,TB.ASMA)Kontrasepsi Usia kehamilanCara persallinanpenolongTahun lahirBBKeadaan anak sekarangStatus presentKeadaan UmumTanda vital :TD* SuhuNadi* RR Kepala : Konjungtiva, skelraLeher : peningkatan JVP, Pembesaran Kelenjar getah beningThorak : simetris,retraksi, Cor/Pulmo(rhonki,wheezing)Abdomen : Bentuk abdomen, Bising ususEkstremitas : edemaStatus ginekologiInspeksi:Kepala : Jerawat,kumisLeher : Kel tiroid, KGBDada : mammae perkembangannya, bentuk,konsistensi,pigmentasi,kolostrum, kelenjar ketiak,dllPerut : simetris(+/-),cembung/datarEkstremitas : varises, edema.

Palpasi :Pastikan VU kosongMisal pada tumor : bentuk,ukuran, konsistensi, batas, dan mobilisasinyaNyeriPerkusiAuskultasi

Diagnosis banding dan diagnosisDD dituliskan jika belum didapatkan diagnosis pasti atas pasien.Jika sudah didapatkan diagnosis pasti DD tidak perlu lagi dicantumkanContoh penulisan diagnosis GinekologiSusp. Carcinoma Servix Stadium IIIB

Contoh penulisan Diagnosis Banding:Obstetri :G3P1A1 dengan Perdarahan Ante PartumDD Plasenta Previasolusio PlasentaGinekologi :Perdarahan PervaginamDD Mioma Uteri,Ca endometrium,hiperplasia Bisa ditambahkan pula Diagnosis tambahanMisalnya ditemukan Anemia Berat, atau klinis lain yang tidak berkaitan dengan diagnosis utama

Pemeriksaan PenunjangPemeriksaan Darah Lengkap (DL), Urine Lengkap (UL)UltrasonografiCT Scan/MRIPemeriksaan Histopatologi jika ada(papsmear/iva test)Pem. Penanda tumor (Ca125)D&CJangan Lupa Tulis Tanggal Pemeriksaan

PenatalaksanaanNon MedikamentosaBed rest (tirah baring) parsial, totalDiet tertentu (mis : pada preeklampsi)MedikamentosaOksigenasiFarmakologiOperatif atau Tindakan KhususOperatif Sectio Cesarea, kuretaseTindakan Khusus LaparoscopyFollow UpUntuk mengikuti perjalanan penyakit pasien selama dirawatDibuat setiap hari dengan mengikuti perkembangan harian pasien dari anamnesis penatalaksanaanCara : S O A PS : Subjective (keluhan pasien)O : Objective (KU, VS, Pmx)A : Assesment (Dx)P : Plan (Rencana hari ini)

thank youMerciGraciasDank U Grazzihvalaterima kasih