PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK / PENUNJANG1)   Pemeriksaan Radiologis

Pada saat ini pemeriksaan radiologis dada merupakan cara yang praktis yang praktis untuk menemukan lesi tuberkulosis. Pemerikasaan ini memang membutuhkan biaya lebih dibandingkan pemeriksaan sputum, tetapi dalam beberapa hal ia memberikan keuntungan seperti pda tuberkulosis anak-anak dan tuberkulosis milier. Pada kedua hal diatas diagnosis dapat diperoleh melalui pemeriksaan radiologis dada sedangkan pemeriksaan sputum hampir selalu negatif.

Lokasi lesi tuberkulosis umumnya di daerah apeks paru ( segmen apikal lobus atas atu segemen apikal lobus bawah) tetapi dapt pula mengenai lobus bawah (bagian inferior) atau di daerah hilus menyerupi tumor paru (misalnya pada tuberkulosis endobronkial).

Pada awal penyakit saat lesi masih merupakan sarang-sarang pneumonia, gambara radiologi berupa bercak-bercak seperti awandan dengan batas-batas yang tidak tegas. Bila lesi sudah diliputi jaringan ikat maka bayangan terlihat berupa bulatan dengan batas yang tegas. Lesi ini dikenal sebagai tuberkuloma.

Gambaran tuberkulosis milier terlihat berupa bercak-bercak halus yang umumnya tersebar merata pada seluruh lapangan paru.

Gambaran radiologis lain yang sering menyertai tuberkulosis paru adalah penebalan pleura (pleuritis), masa cairan di bagian bawah paru (efusi pleura/empiema), bayangan hitam radio-lusen di pinggir paru atau pleura (pneumothoraks).

Pada suatu foto dada sering didapatkan bemacam-macam bayangan sekaligus (pada tuberkulosis yang sudah lanjut) seperti infiltrat, garis-garis fibrotik, kalsifikasi, kavitas (non sklerotik maupun sklerotik) maupun antelekstasis dan empisema.

Pemeriksaan khusus yang kadang-kadang juga diperlukan adalah bronkografi, yakni untuk melihat kerusakan bronkus atau paru yang disebabkan oleh tuberkolosis. Pemeriksaan ini umumnya dilakukan bila pasien akan menjalani pembedahan paru.

Pemeriksaan radiologis dada yang lebih canggih saat ini sudah banyak dipakai di rumah sakit rujukan adalah Computed Tomography Scanning (CT Scan). Pemeriksaan ini lebih superior dibanding radiologis biasa. Perbedaan densitas jaringan terlihat lebih jelas dan sayatan dapat dibuat transversal.

Pemeriksaan lain yang lebih canggih lagi adalah Magnetic Resonance Imaging (MRI). Pemeriksaan MRI ini tidak sebaik CT Scan, tetapi dapat mengevaluasi proses-proses dekat apeks paru, tulang belakang, perbatasan dada-perut. Sayatan bila dibuat transversal, sagital dan koronal.

2)   Pemeriksaan Laboratoriuma.    Darah

Pemeriksaan ini kurang mendapat perhatian, karena hasilnya kadang-kadang meragukan, hasilnya tidak sensitif dan juga tidak spesifik. Pada saat tuberkulosis baru mulai (aktif) akan didapatkan jumlah leukosit yang sedikit meninggi dengan hitung jenis pergeseran ke kiri. Jumlah limfosit masih di bawah normal. Laju endap darah mulai meningkat. Bila penyakit mulai sembuh, jumlah leukosit kembali normal dan jumlah limfosit masih tinggi. Laju endap darah mulai turun ke arah normal lagi.

Hasil pemeriksaan darah lain didapatkan juga : anemia ringan dengan gambaran normokrom dan normositer, gama globulin meningkat, kadar natrium darah menurun pemeriksaan tersebut di atas nilainya juga tidak spesifik.

b.   SputumPemeriksaan sputum adalah penting karena dengan ditemukannya kuman BTA,

diagnosis tuberkulosis sudah dapat dipastikan. Disamping itu pemeriksaan sputum juga dapat memberikan evaluasi terhadap pengobatan yang sudah dapat diberikan. Pemeriksaan ini mudah dan murah sehingga dapat dikerjakan dilapangan (puskesmas). Tetapi kadang-kadang tidak mudah untuk mendapat sputum, terutama pasien yang tidak batuk atau batuk yang non produktiv. Dalam hal ini dianjurkan dalam satu hari sebelum pemeriksaan sputum dianjurkan minum air sebanyak ±2ltr dan diajarkan melakukan refleks batuk. Dapat juga dengan memberikan tambahan obat-obat mukolitik eks-pektoran atau dengan inhalasi larutan garam hipertonik selama 20 – 30 menit. Bila masih sulit , sputum dapat diperoleh dengan cara bronkoskopi di ambil dengan brushing atau bronchial washing atau BAL ( broncho alveolar lavage). BTA dari sputum bisa juga di dapat dengan cara bilasan lambung. Hal ini sering dikerjakan pada anak-anak karena mereka sulit mengeluarkan dahaknya. Sputum yang akan di periksa hendaknya sesegar mungkin.

Bila sputum sudah di dapat, kuman BTA pun kadang-kadang sulit ditemukan. Kuman baru dapat ditemukan bila bronkus yang terlibat proses penyakit ini terbuka keluar, sehingga sputum yang mengandung kuman BTA mudah keluar. Diperkiran di Indonesia ditemukan pasien BTA positif tetapi kuman tersebut tidak ditemukan di dalam sputum mereka.

Kriteria sputum BTA positif adalah bila sekurang-kurangnya ditemukan 3 batang kuman BTA pada satu sediaan. Dengan kata lain 5000 kuman dalam 1mL sputum.

Untuk pewarnaan sediaan dianjurkan memakai cara Tan Thiam Hok yang merupakan muldifikasi gabungan cara pulasan Kinyoun dan Gabbet.

Cara pemeriksaan sediaan sputum yang dilakukan adalah :      Pemeriksaan sediaan langsung dengan mikroskop biasa      Pemeriksaan sediiaan langsung dengan mikroskop fluoresens (pewarnaan khusus)      Pemeriksaan dengan biakan ( kultur )      Pemeriksaan terhadap resistensi obat

Saat ini sudah dikembangkan pemeriksaan biakan sputum BTA dengan cara Bactec (Bactec 400 Radiometric System), dimana kuman sudah dapt dideteksi dalam 7-10 hari. Disamping itu dengan teknik Polymerase Chain Reaction(PCR) dapat dideteksi DNA kuman TB dalam waktu yang lebih cepat atau mendeteksi M. tuberculosae yang tidak tumbuh pada sediaan biakan. Dari hasil biakan biasanya dilakukan juga pemeriksaan terhadap resistensi obat dan identifikasi kuman.

Kadang-kadang dari hasil pemeriksaan mikroskopis biasa terdapat kuman BTA (positif), tetapi pada biakan hasilnya negatif. Ini terjadi pada fenomen dead bacilli atau non culturable bacilli yang disebabkan keampuhan panduan obat antituberkulosis jangka pendek yang cepat mematikan kuman BTA dalam waktu pendek.

Untuk pemeriksaan BTA sediaan mikroskopis biasa dan sediaan biakan, bahan-bahan selain sputum dapat juga diambil dari bilasan bronkus, jaringan paru, pleura, cairan pleura, cairan lambung, jaringan kelenjar, cairan serebrospinal, urin dan tinja.

c.    Tes TuberkulinPemeriksaan ini masih banyak dipakai untuk membantu menegakkan diagnosis

tuberkulosis terutama pada anak-anak (balita). Biasanaya dipakai testMantoux yakni dengan menyuntikkan 0,1 cc tuberkulin P.P.D. (Purfied Protein Derivative) intrcutan berkekuatan 5 T.U. (intermediate strength). Bila ditakutkan reaksi hebat dengan 5 T.U. dapat diberikan dulu 1 atau 2 T.U. (first strength. Kadang-kadang bila denga 5 T.U. masih memberikan hasil negatif dapat diulangi dengan 250 T.U.(second sterngth). Bila dengan 250 T.U. masih memberikan hasil negatif, berarti tuberkulosis dapat disingkirkan. Umumnya tes mantuox dengan 5 T.U. saja sudah cukup berarti.

Setelah 48-72 jam setelah tuberkulin disuntikkan, akan timbul reaksi berupa indurasi kemerahan yang terdiri dari infiltrat limfosit yakni reaksi persenyawaan antara  antibodi seluler dan antigen tuberkulin. Banyak sedikitnya reaksi persenyawaan antibodi selular dan antigen tuberkulin amat dipegaruhi oleh antibodi  humoral, makin besar pengaruh antibodi humoral, makin kecil indurasi yang ditimbulkan.

Berdasarkan hal-hal tersebut diatas, hasil test mantoux ini dibagi dalam:1.    Indurasi 0-5mm (diameternya) : Mantoux negatif= golongan non sensitivy. Disini peranan

antibodi humoral apaling menonjol.2.    Indurasi 6-9 mm : hasil meragukan= golongan low grade sensitivy. Disini peran antibodi

humoral masih menonjol.3.    Indurasi 10-15 mm : Mantoux positif= golonagan normal sensitivy. Disini peran kedua

antibodi seimbang.4.    Indurasi lebih dari 15 mm : Mantoux positif kuat= golongan hypersensitivy. Disini peran

antibodi selular paling menonjol.5.    Untuk pasien dengan HIV positif, Test Mantoux ± 5 mm, dinilai positif.

9.    PENATALAKSANAAN MEDIS

Zain (2001) membagi penatalaksanaan medis tuberkulosis paru menjadi tiga bagian, yaitu pencegahan, pengobatan, dan penemuan penderita (active case finding).

a.    Pencegahan Tuberkulosis Paru1)      Pemeriksaan kontak, yaitu pemeriksaan terhadap individu yang bergaul erat dengan

penderita tuberkulosis paru BTA positif. Pemeriksaan meliputi test tuberkulin, klinis dan radiologis. Bila test tuberkulin positif, maka pemeriksaan radiologis foto thoraks diulang pada 6 dan 12 bulan mendatang. Bila masih negatif, diberikan BCG vaksinasi. Bila positif, berarti terjadi konversi hasil test tuberkulin dan diberikan kemoprofilaksis.

2)      Mass chest x-ray, yaitu pemeriksaan massal terhadap kelompok-kelompok populasi tertentu misalnya:

      Karyawan rumah sakit/Puskesmas/balai pengobatan      Penghuni rumah tahanan      Siswa-siswi pesantren

3)      Vaksinasi BCG

4)      Kemoprofilaksis dengan menggunakan INH 5 mg/kgBB selama 6-12 bulan dengan tujuan menghancurkan atau mengurangi populasi bakteri yang masih sedikit. Indikasi kemoprofilaksis primer atau utama adalah bayi yang menyusui pada ibu dengan BTA positif, sedangkan kemoprofilaksis sekunder diperlukan bagi kelompok berikut:

      Bayi dibawah lima tahun dengan hasil test tuberkulin positif karena resikotimbulnya Tbmilier dan meningitis TB,

      Anak dan remaja dibawah 20 tahun dengan hasil test tuberkulin positif yang bergaul erat dengan penderita TB yang menular,

      Individu yang menunjukkan konversi hasil test tuberkulin dari negatif menjadi positif,      Penderita yang menerima pengobatan steroid atau obat imunosupresif jangka panjang,      Pennderita diabetes melitus.

5)      Komunikasi, informasi dan edukasi (KIE) tentang penyakit tuberkulosis kepada masyarakat di tingkat Puskesmas maupun di tingkat rumah sakit oleh petugas pemerintah maupun petugas LSM (misalnya Perkumpulan Pemberantasan Tuberkulosis Paru Indonesia—PPTI)

b.   Pengobatan Tuberkulosis ParuTujuan pengobatan pada penderita TB paru selain mengobati, juga untuk mencegah

kematian, kekambuhan, resistensi terhadap OAT, serta memutuskan mata rantai penularan. Untuk penatalaksanaan pengobatan tuberkulosis paru, berikut ini adalah beberapa hal yang penting untuk diketahui.

Mekanisme Kerja Obat anti-Tuberkulosis1)      Aktivitas bakterisidal, untuk bakteri yang membelah cepat.      Ekstraseluler, jenis obat yang digunakan adalah Rifampisin (R) dan Streptomisin (S)      Intraseluler, jenis obat yang digunakan adalah Rifampisin dan Isoniazid (INH)

2)      Aktivitas sterilisasi, terhadap the persisters (bakteri semidormant)      Ekstraseluler,jenis obat yang digunakan adalah Rifampisin dan Isoniazid      Intraseluler, untuk slowly growing bacilli digunakan Rifampisin dan Isoniazid. Untuk

very slowly growing bacilli digunakan Pirazinamid (Z).3)      Aktivitas bakteriostatis, obat-obatan yang mempunyai aktivitas bakteriostatis terhadap

bakteri tahan asam.      Ekstraseluler, jenis obat yang digunakan ialah Etambutol (E), asam para-amino salisilik

(PAS), dan sikloserine.      Intraseluler, kemungkinan masih dapat dimusnahkan oleh Isoniazid dalam keadaan telah

terjadi resistensi sekunder.

Pengobatan tuberkulosis terbagi menjadi dua fase yaitu fase intensif(2-3bulan) dan fase lanjutan (4-7 bulan). Panduan obat yang digunakan terdiri atas obat utama dan obat tambahan. Jenis obat utama yang digunakan sesuai dengan rekomendasi  WHO adalah Rifampisin, Isoniazid, Pirazinamid, Streptomisin, dan Etambutol (Depkes RI, 2004)

Untuk keperluan pengobatan perlu dibuat batasan kasus terlebih dahulu berdasrkan lokasi TB, berat ringannya penyakit, hasil pemeriksaan bakteriologi, apusan sputum, dan riwayat pengobatan sebelumnya. Disamping itu,  perlu pemahaman tentang strategi penanggulangan TB yang dikenal sebagai Directly Observed Treatment Short Course (DOTSC).

Rekomendasi Dosis (mg/kgBB)

Obat anti-TB Esensial

Aksi Potensi per Hari per Minggu

3 x 2xIsoniazid (INH) Bakterisidal Tinggi 5 10 15Rifampisin (R) Bakterisidal Tinggi 10 10 10Pirazinamid (Z) Bakterisidal Rendah 25 35 50Streptomisin (S) Bakterisidal Rendah 15 15 15Etambutol (E) Bakteriostatik Rendah 15 30 45

B. KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN

1.    PENGKAJIANa.      Keluhan Utama

Tuberkulosis sering dijuluki the great imitator, yaitu suatu penyakit yang mempunyai banyak kemiripan dengan penyakit lain yang juga memberikan gejala umum seperti lemah dan demam. Pada sejumlah klien gejala yang timbul tidak jelas sehingga diabaikan bahkan kadang-kadang asimtomatik.

Keluhan yang sering menyebabkan klien dengan TB paru dapat dibagi menjadi dua golongan yaitu:

1)      Keluhan respiratoris, meliputi:      Batuk      Batuk darah      Sesak nafas      Nyeri dada

2)      Keluhan sistemis, meliputi:      Demam      Keringat malam      Anoreksia dan penurunan BB      Malaise

b.      Riwayat penyakit saat iniPengkajian ini dilakukan untuk mendukung keluhan utama. Jika keluha utama pasien

adalah batuk maka perawat harus menanyakan sudah berapa lama keluhan batuk muncul. Pada klien dengan pnemonia, keluhan batuk biasanya muncul mendadak dan tidak berkurang setelah minum obat batuk yang biasa ada di pasaran.

Keluhan batuk timbul paling awal dan merupakan gangguan yang paling sering dikeluhkan. Mula-mula non produktif kemudian berdahak bahkan bercampur darah bila sudah terjadi kerusakan jaringan. Tanyakan selama keluhan batuk muncul, apakah ada keluhan lain seperti demam, keringat malam atau menggigil yang mirp dengan demam influenza. Tanyakan apakah batuk disertai sputum yang kental atau tidak, serta apakah klien mampu untuk melakukan batuk efektif untuk mengeluarkan sekret.

Apabila keluhan utama adalah batuk darah, maka perlu ditanyakan kembali berapa banyak darah yang keluar. Saat melakukan anamnesis, perawat perlu meyakinkan pada pasien tentang perbedaan antara batuk darah dan muntah darah, karena pada keadaan klinis, hal ini sering menjadi rancu.

Adanya batuk darah akan menimbulkan kecemasan pada diri pasien karena batuk darah sering dianggap sebagai suatu tanda dari beratnya penyakit yang diidapnya. Kondisi seperti ini seharusnya tidak terjadi jika perawat memberikan penjelasan tentang kondisi yang sedang terjadi pada dirinya.

Tabrani Rab (1998) mengklasifikasikan batuk darah berdasrkan jumlah darah yang dikeluarkan:

1.      Batuk darah masif. Darah yang dikelurakan lebih dari 600 cc/24 jam2.      Batuk darah sedang. Darah yang dikelurakan 250-600 cc/24 jam3.      Batuk darah ringan. Darah yang dikeluarkan kurang dari 250 cc/24 jam.

Jika keluhan utama atau yang menjadi alasan klien meminta pertolongan kesehatan adalah sesak nafas, maka perawat perlu mengarahkan atau menegaskan pertanyaan untruk membedakan antara sesak nafas yang disebabkan oleh gangguan pada sistem pernafasan atau sistem kardiovaskuler.

Sesak nafas yang diakibatkan oleh TB paru, biasanya akan ditemukan gejala jika tingkat kerusakan parenkim paru sudah luas atau karena ada hal-hal yang menyertai seperti efusi pleura, pneumothoraks, anemia, dll. Agar memudahkan perawat mengkaji keluhan sesak nafas, maka dapat dibedakan sesuai tingkat klasifikasi sesak nafas. Pengkajian ringkas dengan menggunakan PQRST dapat lebih memudahkan perawat dalam melengkapi pengkajian.

Provoking Incident: apakah ada peristiwa yang menjadi faktor penyebab sesak nafas, apakah sesak nafas berkurang saat istirahat?

Quality of Pain: seperti apa sesak napas yang dirasakan atau digambarkan klien. Sifat keluhan (karakter), dalam hal ini  perlu ditanyakan kepada klien apa maksud dari keluhan-

keluhannya. Apakah rasa sesaknya seperti tercekik atau susah dalam melakukan inspirasi atau kesulitan dalam mencari posisi yang enak dalam melakukan pernafasan.

Region : radiation,relief: dimana rasa berat dalam melakukan pernafasan? Harus ditunjukkan dengan tepat oleh klien.

Severity (Scale) of Pain: seberapa jauh rasa sesak yang dirasakan klien, bisa berdasarkan skala sesak sesuai klasifikasi sesak nafas dan klien menerangkan seberapa jauh sesak nafas mempengaruhi aktivitas sehari-harinya.

Time : berapa lama rasa nyeri berlangsung, kapan, apakah bertambah buruk pada malam hari atau siang hari. Sifat mula timbulnya, tetntukan apakah gejala timbul mendadak, perlahan-lahan atau seketika itu juga. Tanyakan apakah gejala muncul secara terus mnerus atau hilang timbul (intermiten). Tanayakan apa yang dilakukan klien waktu gejala timbul. Lama timbulnya (durasi), tentukan kapan gejala tersebut pertama kali muncul. Tanyakan kepada klien apakah sudah pernah menderita penyakit yang sama sebelumnya.

c.       Riwayat Penyakit DahuluPengkajian yang mendukung adalah dengan mengkaji apakah sebelumnya klien pernah

menderita TB paru, keluhan batuk lama pada waktu kecil, tuberkulosis dari organ lain, pembesaran getah bening, dan penyakit lain yang memperberat TB paru seperti diabetes melitus.

Tanyakan mengenai obat-obatan yang biasa diminum oleh klien pada amsa yang lalu yang amsih relevan, obat-obat ini meliputi obat OAT dan antitusif. Catat adanya efek samping yang terjadi di masa lalu. Adanya alergi obat juga harus ditanyakan serta reaksi alergi yang timbul. . sering kali klien mengacaukan suatu alergi dengan efek samping obat. Kaji lebih dalam tentang seberapa jauh penurunan BB dalam 6 bulan terakhir. Penurunan BB pada klien TB paru berhubungan erat dengan proses penyembuhan penyakit serta adanya anoreksia dan mual yang sering ditibulkan karena meminum OAT.

d.      Riwayat Penyakit KeluargaSecara patologi TB paru tidak diturunkan, tetapi perawat perlu menanyakan apakah penyakit

ini oleh anggota keluarga lainnya sebagai faktor predisposisi penularan di dalam rumah.

e.       Pemeriksaan FisikPemeriksaan fisik pada klien TB paru meliputi pemeriksaan fisik umum per sistem dari

observasi keadaan umum, pemeriksaan tanda-tanda vital, B1 (Breathing), B2(Blood), B3 (Brain), B4 (Bowel), dan B6 (Bone) serta pemeriksaan yang fokus pada B1 dengan pemeriksaan yang menyeluruh pada sistem pernafasan.

Keadaan Umum dan Tanda Vital   Keadaan umum pada pasien Tb paru dapat dilakukan dengan selintas pandang dengan

menilai keadaan fisik tiap bagian tubuh. Selain itu, perlu dinilai secara umum tentang kesadaran klien yang terdiri atas compos mentis, apatis, somnolen, sopor, soporokoma, atau koma. Perlu juga dilakukan pengukuran GCS secara tepat.

Hasil pemeriksaan tanda-tanda vital pada klien dengan TB paru biasanya didapatkan peningkatan suhu tubuh secara signifikan, frekuensi nafas meningkat apabila disertai dengan sesak nafas, denyu nadi biasanya meningkat seirama dengan peningkatan suhu tubuh dan frekuensi pernafasan, dan tekanan darah biasanya sesuai dengan adanya penyakit penyulit seperti hipertensi.

B1 (Breathing)            Pemeriksaan fisik pada klien TB paru merupakan pemeriksaan fokus yang terdiri

atas inspeksi, palpasi, perkusi, dan auskultasi.

Inspeksi            Bentuk dada dan gerakan pernafasan. Sekilas pandang biasanya pasien TB paru

biasanya tampak kurus sehingga terlihat adanya penurunan proporsidiameter bentuk dadaantero-posterior dibandingkan proporsi diameter lateral. Apabila adanya penyulit dari TB paru seperti adanya efusi pleura yang masif, maka terlihata adanya ketidaksimetrisan rongga dada, pelebaran intercostal space (ICS) pada sisi yang sakit.

Pada klien TB paru minimal dan tanpa komplikasi, biasanya gerakan pernafasan tidak mengalami perubahan. Meskipun demikian, jika terdapat komplikasi yang melibatkan kerusakan luas pada parenkim paru biasanya pasien akan terlihat sesak nafas, peningkatan frekuensi nafas, dan menggunakan otot bantu nafas. Tanda lainnya adalah klien dengan TB paru juga mengalami efusi pleurayang masif, pneumothoraks, abses paru masif, dan hidropneumothoraks. Tanda-tanda tersebut membuat gerakan pernafasan menjadi tidak simetris, sehingga yang terlihat adalah pada sisi yang sakit pergerakan dadanya tertinggal.

Batuk dan sputum. Saat melakukan pengakajian batuk pada klien TB paru, biasanya didapatkan batuk produktif yang disertai adanya peningkatan produksi sekret dan sekresi sputum yang purulen. Periksa jumlah produksi sputum, terutama bila TB paru disertai adanya bronkhiektasis yang membuat klien akan mengalami peningkatan produksi sputum yang sangat banyak. Perawat perlu mengukur jumlah produksi sputum per hari sebagai penunjang evaluasi terhadap intervensi keperawatan yang telah diberikan.Palpasi

Palpasi trakhea. Adanya pergeseran trakhea menunjukkan –meskipun tetapi tidak spesifik—penyakit dari lobus atas paru. Pada TB paru yang disertai adanya efusi pleura masif dan pneumothoraks akan mendorong posisi trkhea ke arah berlawanan dari sisi sakit.

Gerakan dinding thoraks anterior/erskrusi pernafasan. Tb paru dapat komplikasi saat dilakukan palpasi, gerakan dada saat bernafas biasanya normal dan seimbang antara bagian kanan dan kiri. Adanya penurunan gerakan dinding pernafasan biasanya ditemukan pada klien TB paru dengan kerusakan parenkim yang luas.

Getaran suara (fremitus vokal). Getaran yang terasa ketika perawat meletakkan tangannya di dada klien saat berbicara adalah bunyi yang dibangkitkan oleh penjalaran dalam laring arah distal sepanjang pohon bronkhial untuk membuat dinding dada dalam gerakan resonan, terutama pada bunyi konsonan. Kapasitas untuk merasakan bunyi pada dinding dada disebut taktil fremitus. Adanya penurunan taktil premitus pada klien dengan TB paru biasanya ditemukan pada klien yang disertai komplikasi efusi pleura masif, sehingga hantaran suara menurun karena transmisi getaran suara harus melewati cairan yang berakumulasi di rongga pleura.

Perkusi            Pada klien dengan TB paru minimal tanpa komplikasi, baiasanya akan didapatkan bunyi

resonan atau sonor pada seluruh lapang paru. Pada klien dengan TB paru yang disertai komplikasi seperti efusi pleura akan didapatkan bunyi redup sampai pekak pada sisi yang sakit sesuai sesuai banyaknya akumulasi cairan di rongga pleura. Apabila disertai

pneumothoraks, maka didapatkan bunyi hiperresonan terutama jika pneumothoraks ventil yang mendorong posisi paru ke posisi yang sehat.

Auskultasi            Pada klien dengan TB  paru didapatkan bunyi nafas tambahan (ronkhi) Pda sisi

yang sakit. Penting bagi perawat pemeriksa untuk mendokumentasikan hasil auskultasi di daerah mana didapatkan adanya ronkhi. Bunyi yang terdengar melalui stetoskop ketika klien berbicara disebut resonan vokal. Klien dengan TB paru yang disertai komplikasi seperti efusi pleura dan pneumothoraks akan didapatkan penurunan resonan vokal pada sisi yang sakit.

B2 (Blood)            Pada klien dengan TB  paru pengkajian yang didapat meliputi:Inspeksi                  :  inspeksi tetnatang adanya parut dan keluhan kelemahan fisikPalpasi                    : denyut nadi perifer melemahPerkusi                   : batas jantung mengalami pergeseran pada TB paru dengan efusi pleura masih mendorong ke sisi yang sehat.Auskultasi              : tekanan darah biasanya normal. Bunyi jantung tambahan biasanya tidak didapatkan.B3 (Brain)Kesadaran biasanya compos mentis, ditemukan adanya sianosis perifer apabila gangguan perfusi jaringan berat. Pada pengkajian objektif, klien tampak dengan wajah meringis, menangis, merintih, meregang dan menggeliat. Saat dilakukan pengkajian pada mata, biasanya didapatkan adanya konjungtiva anemis pada TB paru dengan hemoptoe masiv dan kronis, dan sklera ikterik pada TB paru dengan gangguan fungsi hati.

           B4 (Baldder)

            Pengukuran volume output urine berhubungan dengan intake cairan. Oleh karena itu, perawat perlu memonitor adanya oliguria karena hal tersebut merupakan tanda awal dari syock. Klien diinformasikan agar terbiasa dengan urine yang berwarna jingga pekat dan berbau yang menandakan fungsi ginjal masih normal sebagai ekskresi karena meminum OAT terutama Rifampisin.

B5 (Bowel)Klien biasanya mengalami mual, muntah, penurunan nafsu makan dan penurunan BB

B6 (Bone)            Aktivitas sehari-hari berkurang banyak pada klien dengan TB paru. Gejala yang

muncul antara lain kelemahan, kelelahan, insomnia, pola hidup menetap, dan jadwal olahraga yang menjadi tidak teratur.

f.       Pengkajian Psiko-sosio-spiritualPengkajian psikologis klien meliputi bebrapa dimensi yang memungkinkan perawat

memperoleh persepsi yang jelas mengenai status emosi, kognitif, dan prilaku klien. Pada kondisi klinis klien dengan TB paru sering mengalami kecemasan bertingkat sesuai dengan keluhan yang dialaminya.

Perawat perlu menyakan kondisi pemukiman klien tinggal. Hal ini penting dilakuakan mengingat TB paru sangat rentan dialami oleh mereka yang bertempat tinggal di pemukiman padat dan kumuh karena populasi bakteri TB paru lebih mudah hidup ditempat yang kumuh dengan ventilasi dan pencahayaan sinar matahari yang kurang.

Klien TB paru umumnya masyarakat miskin dengan pendidikan rendah. Selain karena ketidaksanggupan untuk membeli obat, kelompok ini umumnya tidak sanggup mengkonsumsi makanan bergizi sehingga tidak dapat meningkatkan daya tahan tubuhnya. Kelompok ini juga sering tidak menyadari pentingnya kesehatan dan penyembuhan penyakit.

2.    DIAGNOSA KEPERAWATAN

Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul adalah:1)   Ketidakefektiffan bersihan jalan nafas berhubungan dengan sekresi mukus yang kental,

hemoptisis, kelamahan, upaya batuk buruk, edema trakheal/faringeal.2)   Ketidakefektifan pola pernafasan berhubungan dengan menurunnya ekspansi parusekunder

terhadap penumpukan cairan dalam rongga pleura3)   Resiko tinggi gangguan pertukaran gas yang berhubungan dengan jaringan efektif paru,

atelektasis, kerusakan membran alveolar-kapiler, dan edema bronkhial.4)   Perubahan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan keletihan, anoreksia,

dispnea dan peningkatan metabolisme tubuh.5)   Cemas yang berhubungan dengan adanya ancaman kematian yang dibayangkan

(ketidakmampuan untuk bernafas), dan prognosis penyakit yang belum jelas6)   Kurang informasi dan pengetahuan mengenai kondisi, aturan pengobatan, proses penyakit

dan penatalaksanaan perawatan di rumah.

3.     INTERVENSI

Diagnosa 1             : Ketidakefektiffan bersihan jalan nafas berhubungan dengan sekresi mukus yang kental, hemoptisis, kelamahan, upaya batuk buruk, edema trakheal/faringeal.Tujuan                    : Setelah diberikan asuhan keperawatan selama  ___x 24 jam kebersihan jalan nafas kembali efektifKriteria hasil         :      Klien mampu melakukan batuk efektif      Pernafasan klien normal (16x20 x/menit) tanpa ada penggunaan otot bantu nafas.      Bunyi nafas normal, Ronchi -/-      Pergerakan pernafasan normal

Intervensi Rasional

Mandiri:Kaji fungi pernafasan (bunyi nafas, kecepatan, irama, kedalaman, dan penggunaan oto bantu pernafasan)

Penurunanan bunyi nafas menunjukkan atelektasis, ronkhi menunjukkan akumulasi sekret dan ketidakefektifan pengeluaran sekresi yang selanjutnya dapat menimbulkan penggunaan otot bantu nafas dan peningktan kerja pernafasan.

Kaji kemampuan mengeluarkan sekresi, catat karakter, volume sputum, dan adanya hemomptisis.

Pengeluaran akan sulit bila sekret sangat kental (efek infeksi dan hidrasi yang tidak adekuat). Sputum berdarah bila ada kerusakan (kavitasi) paru atau luka

bronkhial dan memerlukan intervensi lebih lanjut.Berikan pasien posisi semi atau fowler tinggi. Bantu klien untuk batuk efektif dan latihan nafas dalam.

Posisi membantu memaksimalkan ekspansi paru dan menurunkan upaya pernafasan. Ventiklasi maksimal membuka area atelektasis dan meningkatkan gerakan sekret ke dalam jalan nafas besar untuk dikeluarkan.

Pertahan intake cairan sedikitnya 2500 ml/hari kecuali tidak diindikasikan.

Hidrasi yang adekuat membantu mengencerkan sekret dan mengefektifkan pembersihan jalan nafas.

Bersihkan sekret dai mulut dan trakhea, bila perlu lakukan penghisapan (suction).

Mencegah obstrusksi dan aspirasi. Pengisapan diperlukan bila klien tidak mampu mengeluarkan sekret.

Kolaborasi:Lembabkan udara/oksigen inspirasi

Mencegah pengeringan membran mukosa; membantu pengenceran sekret.

Beri obat-obat sesuai indikasi:Agen mukolitik,

Bronkodilatator

Kortikosteroid

Agen mukolitik menurunkan kekentalan dan perlengketan sekret paru untuk memudahkan pembersihan.Bronkodilatator meningkatakan ukuran lumen percabangan trakeobronkial, sehingga menurunkan tahanan terhadap aliran udara.Kortikosteroid berguna dengan keterlibatan luas pada hipoksemia dan bila reaksi inflamasi mengancam kehidupan.

Diagnosa 2             : Ketidakefektifan pola pernafasan berhubungan dengan menurunnya ekspansi parusekunder terhadap penumpukan cairan dalam rongga pleuraTujuan                    : Setelah diberikan asuhan keperawatan selama  ___x 24 jam pola nafas kembali efektifKriteria hasil         :      Klien mampu melakukan batuk efektif      Irama, frekuensi, dan kedalaman pernafasan berada pada batas normal.      Pada pemeriksaan rontgen dada tidak ditemukan adanya akumulasi cairan dan bunyi nafas terdengar jelas.

Intervensi Rasional

Identifikasi faktor penyebab Dengan mengidentifikasi penyebab, kita dapat menentukan jenis efusi pleura sehingga dapat mengambil tindakan yang tepat.

Kaji fungsi pernafasan, catat kecepatan pernafasan, dipsnea, sianosis, dan perubahan tanda vital.

Distres pernafasan dan perubahan tanda vital dapat terjadi sebagai akibat stress fisiologi dan nyeri atau dapat menunjukkan terjadinya syok akibat hipoksia.

Berikan posisi semifowler/fowler tinggi Posisi fowler memaksimalkan ekspansi paru

dan miring pada sisi yang sakit, bantu klien latihan nafas dalam dan batuk efekktif

dan menurunkan upaya bernafas. Ventilasi maksimal membuka area atelektasis dan meningkatkan gerakan sekret ke jalan nafas besar  untuk dikeluarkan.

Auskultasi bunyi nafas Bunyi nafas dapat menurun atau tak ada pada area kolpas yang meliputi satu lobus, segmen paru, atau seluruh area paru (unilateral)

Kaji pengembangan dada dan posisi trakhea.

Ekspansi parumenurun pada area kolaps. Deviasi trakea ke arah sisi yang sehat pada tension pnemothoraks.

Kolaborasi untuk tindakan thorakosentesis atau kalau perlu WSD.

Bertujuan sebagai evakuasi cairan atau udara dan memudahkan ekspansi paru secara maksimal.

Bila dipasang WSD: periksa pengontrol penghisap dan jumlah isapan yang benar.

Mempertahankan tekanan negatif intrapleural yang meningkatkan ekspansi paru maksimum.

Periksa batas cairan pada botol penghisap dan pertahankan pada batas yang ditentukan.

Air dalambotol prnampung berfungsi sebagai sekat yang mencegah udara atmosfer masuk ke dalam pleura.

Observasi gelembung udara dalam botol penampung.

Gelembung udara selam ekspirasi menunjukkan keluaranya udara dari pleura sesuai dengan yang diharapkan. Gelembung biasanya menurun seiring dengan bertambahnya ekspansi paru. Tidak adanya gelembung udara dapat menunjukkan bahwa ekspansi paru sudah maksimal atau tersumbatnya selang drainase.

Setelah WSD dilepas, tutup sisi lubang masuk dengan kassa steril dan observasi tanda yang dapat menunjukkan berulangnya pneumothoraks seperti nafas pendek, keluhan nyeri.

Deteksi dini terjadinya komplikasi penting seperti berulangnya pneumothoraks.

       Diagnosa 3             : Resiko tinggi gangguan pertukaran gas yang berhubungan dengan jaringan efektif paru, atelektasis, kerusakan membran alveolar-kapiler, dan edema bronkhial.Tujuan                    : Setelah diberikan asuhan keperawatan selama  ___x 24 jam gangguan pertukaran gas tidak terjadiKriteria hasil         :      Melaporkan tak adanya/penurunan dispnea.      Klien menunjukkan tidak ada gejala distress pernafasan.      Menunjukkan perbaikan ventilasi dan kadar oksigen jringan adekuat dengan gas darah arteri dalam rentang normal.

Intervensi RasionalMandiri :Kaji dipsnea, tyakipnea, bunyi nafas, peningkatan upaya pernafasan, ekspansi thoraks dan kelemahan.

TB paru mengakibatkan efek luas pada paru dari bagian kecil bronkopnemonia sampai inflamsi difus yang luas, nekrosis, efusi pleura, dan fibrosis yang luas. Efeknya terhadap pernafasn bervariasi dari gejala

ringan, dipsnea berat, samapai distress pernafasan

Evaluasi perubahan tingkat kesadaran, catat sianosis, dan perubahan warna kulit, termasuk membran mukosa dan kuku.

Akumulasi sekret dan berkurangnya jaringan paru yang sehat dapat menggangu oksigenasi orgn vital dan jaringan tubuh.

Tunjukkan dan dukung pernafasan bibir selam ekspirasi khususnya untuk klien dengan fibrosis dan kerusakan parenkim paru

Membuat tahanan melawan udara luar untuk mencegah kolaps/ npenyempitan jalan nafas sehingga membantu menyebarkan udara melalui paru dan mengurangi nafas pendek.

Tingkatkan tirah baring, batasi aktivitas, dan bantu kebutuhan perawatan diri sehari-hari sesuai keadaan klien.

Menurunkan konsumsi oksigen selama periode penurunan pernafasan dan dapat menurunkan beratnya gejala.

KolaborasiPemeriksaan AGD Penurunan kadar O2 (PO2) dan/atau saturasi

dan peningkatan PCO2 menunjukkan kebutuhan untuk intervensi/perubahan program terapi.

Pemberian oksigen sesuai kebutuhan tambahan.

Terapi oksigen dapat mengorekasi hipoksemia yang terjadi akibat penurunan ventilasi/menurunnya permukaan alveolar paru.

Kortikosteroid Kortikosteroid berguna dengan keterlibatan luas pada hipoksemia dan bila reaksi inflamasi mengancam kehidupan.

Diagnosa 4               : Perubahan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan keletihan, anoreksia, dispnea dan peningkatan metabolisme tubuh.Tujuan                    : Setelah diberikan asuhan keperawatan selama  ___x 24 jam intake nutrisi klien terpenuhiKriteria hasil         :      Klien dapat mempertahankan status gizinya dari yang semula kurang menjadi adekuat.

      Pernyataan motuvasi kuat untuk memenuhi kebutuhan nutrisinya                    Intervensi                             RasionalKaji status nutrisi klien, turgor kulit, BB, derajat penurunan BB, integritas mukosa oral, kemampuan menalan, riewayat mual/muntah, dan diare.

Memvalidasi dan menetapkan derajat masalah untuk menetapkan pilihan intervensi yang tepat.

Fasilitasi klien untuk memperoleh diet biasa yang disukai klien (sesuai indikasi)

Memperhitungkan keinginan individu dapat memperbaiki intake gizi.

Pantau intake dan output, tibang BB secara periodik (sekali seminggu).

Berguna dalam mengukur keefektifan intake gizi dan dukungan cairan.

Lakukan dan ajarkan perawatan mulut sebelum dan sesudah makan dan sesudah intervensi/pemeriksaan per oral.

Menurunkan rasa tak enak karena sisa makanan, sisa sputum atau obat pada pengobatan sistem pernafasan yang dapat merangsang pusat muntah.

Fasilitasi pemberian diet TKTP, berikan dalam porsi kecil tapi sering.

Memaksimalkan intake nutrisi tanpa kelelahan dan energi besar serta menurunkan iritasi saluran cerna.

Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menetapkan komposisi dan jenis diet yang tepat.

Merencanakan diet dengan kandungan gizi yang cukup untuk memenuhi peningkatan kebutuhan energi dan kalorin sehubungan dengan status hipermetbolik klien.

Kolaborasi utuk pemeriksaan laboratorium khusunya BUN, protein serum, dan albumin.

Menilai kemajuan terapi diet dan membantu perencanaan intervensi selanjutnya.

Kolaborsi untuk pemberian multivitamin. Multivitamin bertujuan untuk memenuhi kebutuhan vitamin yang tinggi sekunder dari peningkatan laju metabolisme umum.

Diagnosa 5             : Cemas yang berhubungan dengan adanya ancaman kematian yang dibayangkan (ketidakmampuan untuk bernafas), dan prognosis penyakit yang belum jelasTujuan                    : Setelah diberikan asuhan keperawatan selama  ___x 24 jam klien mampu memahami dan menerima keadaannya sehingga tidak terjadi kecemasan.Kriteria hasil         :      Klien terlihat mampu bernafs secara normal dan mampu berdaptasi dengan keadaannya.      Respon nonverbal klien tampak lebih rileks dan santai.

                   Intervensi                             RasionalBantu dalam mengidentifikasi sumber koping yang ada.

Pemanfaatan sumber koping yang ada secara kontruksif sangat bermanfaat dalam mentasi stress.

Ajarkan teknik relaksasi. Mengurangi ketegangan otot dan kecemasanPertahankan hubungan saling percaya antara perawat dan klien.

Hubungan saling percaya membantu memperlancar proses terapeutik.

Kaji faktor yang menyebabkan timbulnya rasa cemas.

Tindakan yang tepat diperlukan dlam mengatasi masalah yang dhadapi klien dan membantu kepercayaan dalam menguragi kecemasan.

Bantu klien mengenali dan mengakui rasa cemasnya.

Rasa cemas merupakan efek emosi sehingga apabila sudah teridentifikasi dengan baik, maka perasaan yang menggangu dapat diketahui.

Diagnosa 6             : Kurang informasi dan pengetahuan mengenai kondisi, aturan pengobatan, proses penyakit dan penatalaksanaan perawatan di rumah.Tujuan                    : Setelah diberikan asuhan keperawatan selama  ___x 24 jam klien mampu melasanakan apa yang telah diinformasikan.Kriteria hasil         :      Klien terlihat mengalami penurunanpotensi menularkan penyakit yang ditunjukkan oleh kegagalan kontak klien.                      Intervensi                             RasionalKaji kemampuan klien untuk mengikuti pembelajaran (tingkat kecemasan,

Keberhasilan proses pembelajaran dipengaruhi oleh kesiapan fisik, emosional,

kelelahan umum, pengetahuan klien sebelumnya, dan suasana yang tepat)

dan lingkungan yang kondusif.

Jelaskan tentng dosis obat, frekuensi pemberian, kerja yang diharapkan, dan alsana mengapa pengobatan TB berlangsung dalam waktu lama.

Meningkatkan partisipasi klien dalam program pengobatan dan mencegah putus obat karena membaiknya kondisi fisik klien sebelum jadwal terapi selesai.

Ajarkan dan nilai kemampuan klien untuk mengidentifikasi gejal/tanda reaktivasi penyakit (hemoptisis, demam, nyeri dada, kesulitan bernafas, kehilangan pendengaran dan vertigo).

Dapat menunjukkan pengaktifan ulang proses penyakit dan efek obat yang memerlukan evaluasi lanjut.

Tekankan pentingnya mempertahankan intake nutrisi yang mengandung protein dan kalori yang tinggi serta intake cairan yang cukup setiap hari.

Diet TKTP dan cairan yang adekuat memenuhi peningkatan kebutuhan metabolik tubuh. Pendidikan kesehatan tentang hal itu akan meningkatkan kemandirian klien dalam perawatan penyakitnya.

4.    IMPLEMENTASI

Sesuai dengan intervensi

5.    EVALUASI

1)      Diagnosa 1 : kebersihan jalan nafas kembali efektif.2)      Diagnosa 2 : pola  nafas kembali efektif3)      Diagnosa 3 :  gangguan pertukaran gas tidak terjadi4)      Diagnosa 4 : intake nutrisi klien terpenuhi

5)    Diagnosa 5 : klien mampu memahami dan menerima keadaannya sehingga tidak terjadi kecemasan

6)      Diagnosa 6 : klien mampu melasanakan apa yang telah diinformasikan.

DAFTAR PUSTAKA

Brunner 7 Suddarth. 1996. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Vol: 1, Edisi 8.Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGCDoenges, Marilynn E. 1999. Rencana Asuhan Keperawatan Pedoman UntukPerencanaan dan Pendokumentasian Pasien. ed.3. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGCGuyton, Arthur C. & John E. Hall. 2006. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran, Edisi 11. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGCMuttaqin, Arif.  2008. Buku Ajar Asuhan Keperawatan Klien dengan Gannguan Sistem Pernafasan. Jakarta: Salemba MedikaMuttaqin, Arif.  2010. Pengkajian Keperawatan Aplikasi Pada Praktek Klinik. Jakarta: Salemba Medika

NANDA. 2005. Diagnosa Keperawatan: Definisi & Klasifikasi 2005-2006. NANDA International, PhiladelphiaSudoyo, Aru W, dkk. 2006. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II Edisi IV. Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.