SARI PUSTAKA
PEMERIKSAAN PADA KARSINOMA MAMMAE
DISUSUN OLEH :
TRIA CLARESIA BUNGARISI / H1AP10004
PEMBIMBING :dr. JULIAN FAMIL, Sp. B, FICS, FINACS
KEPANITERAAN KLINIK BEDAHRUMAH SAKIT BHAYANGKARA
BENGKULUFAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATANUNIVERSITAS
BENGKULU2015
1. AnamnesisUntuk melakukan diagnosis adanya kelainan payudara
dilakukan anamnesis secara umum dilanjutkan anamnesis khusus,
meliputi :a. Keluhan di payudara dan ketiak : Benjolan di payudara,
kecepatan tumbuhnya Rasa sakit yang berhubungan dengan menstruasi
Cairan keluar dari puting, berdarah atau tidak Puting retraksi,
meninggi atau melipat Perubahan kulit di payudara, borok atau
ulserasi Benjolan dan rasa sakit di ketiakb. Riwayat sebelumnya :
Biopsi atau operasi payudara atau tempat lain Pemakaian
obat-obatan, hormon, termasuk pil KB dan lama pemakaiannyac.
Riwayat reproduksi : Usia menarche Frekuensi menstruasi, lama
menstruasi, teratur atau tidak Jumlah kehamilan, anak, laki-laki
atau perempuan, abortus Riwayat menyusui, lamanya menyusui Usia
menopause, sudah berapa lama menopause Penting : anamnesis keluarga
lengkapd. Riwayat keluarga : Sehubungan dengan penyakit kanker lain
(Ca ovarium, Ca rekti, sarkoma jaringan lunak) Hubungan keluarga :
ibu, adik, kakak, bibie. Keluhan-keluhan yang berhubungan dengan
metastase : Sakit tulang, sakit punggung Batuk, sesak nafas
Kelelahan umum2. Pemeriksaan FisikSangat penting pada saat
pemeriksaan supaya penderita dalam keadaan senyaman mungkin, kita
jelaskankan maksud dan tujuan pemeriksaan, tangan pemeriksa dan
kamar dalam keadaan hangat dengan kamar periksa mempunyai
penerangan yang cukup. Bila dokter pria, saat melakukan pemeriksaan
sebaiknya ditemani paramedis wanita.a. InspeksiPenderita diminta
untuk membuka pakaian sampai ke pinggang. Pemeriksaan dilakukan
dengan posisi penderita duduk menghadap dokter dengan kedua lengan
penderita di samping tubuh dan di pinggang.1) Perhatikan apakah
kedua payudara simetris. Bandingkan bentuk atau kontur dari kedua
payudara, ukuran dan isi dari kedua payudara. Letak papilla mammae
juga dibandingkan dari kedua payudara. Letaknya biasanya di SIC 4
atau 5 pada linea mid klavikularis untuk penderita pria atau wanita
muda. Karena faktor usia atau bila sudah terdapat banyak lemak atau
kelenjar susu maka posisi puting menjadi sangat bervariasi.2)
Dilihat adakah nodul pada kulit yang berbentuk seperti papula yang
dapat merupakan nodul satelit pada keganasan. Bila ada, dilihat
bagaimana bentuknya, berapa jumlahnya, dimana letaknya, warnanya.3)
Perubahan warna kemerahan menunjukan adanya peningkatan aliran
darah sekunder yang disebabkan oleh inflamasi. Dapat juga
disebabkan keganasan terutama bila segmen atas ditemukan dilatasi
dari vena.4) Erosi pada aerola atau puting payudara biasanya akan
tertutup oleh krusta sehingga bila krusta diangkat baru akan
terlihat kulit yang mengalami erosi. Erosi pada aerola karena
kelainan kulit biasanya melibatkan kedua sisi sedangkan pada
keganasan atau Pagets disease biasanya hanya satu sisi.5)
perhatikan pembengkakan pada kulit. Bengkak yang disebabkan karena
infeksi dan sumbatan saluran limfe secara mekanis akan memberikan
bentuk yang berbeda. Sumbatan karena mekanis atau limfedema akan
memberikan gambaran peau dorange atau orange peel atau pig skin.
Biasanya karena adanya infiltrasi keganasan pada limfonodi atau
jalur limfenya.6) Adakah kulit yang tertarik (dimpling). Dimpling
ini bila ada akan sangat mudah terlihat dan merupakan petunjuk ke
arah keganasan, walaupun dapat juga disebabkan oleh bekas trauma,
sikatriks pasca operasi atau bekas infeksi sebelumnya. Keadaan ini
mungkin baru akan nampak bila penderita mengangkat tangannya di
atas kepala. Cara yang lain dengan membungkukkan pasien di
pinggang, dagu dan bahu mengarah ke depan. Adanya lekukan, tarikan
atau kulit yang tidak rata akan segera terlihat.7) Adakah nipple
discharge atau keluar cairan dari papilla mammae yang perlu
dilakukan pemeriksaan lebih lanjut pada saat palpasi. Retraksi dari
papilla mammae mungkin merupakan pertumbuhan tumor ganas yang telah
menginfiltrasi duktus laktiferus yang menjadi retraksi dan
fibrosis. Tapi juga perlu diingat bahwa retraksi dapat terjadi
secara kongenital, biasanya bilateral.
Inspeksi juga dilakukan dalam posisi penderita duduk dengan
lengan di pinggang dan dengan lengan diangkat di atas kepala. Pada
saat lengan diangkat ke atas kepala, kita berusaha mencari adanya
fiksasi kulit atau puting pada kelenjar payudara atau adanya
distorsi bentuk payudara karena adanya massa dan fiksasi. Axila
juga diinspeksi untuk melihat ada tidaknya pembengkakan akibat
pembesaran limfonodi karena tumor atau karena infeksi, ditandai
dengan adanya perubahan warna kemerahan.
a. Lengan di samping tubuh b. Lengan di atas kepala
c. Lengan di pinggang d. Sedikit membungkuk ke depan
Manuver kontraksi muskulus pektoralisDigunakan untuk mengetahui
hubungan nodul dengan muskulus pektoralis. Dilakukan dengan cara
penderita duduk dengan tangan diletakkan di pinggang dan tangan
menekan pinggang, sehingga muskulus pektoralis akan berkontraksi.
Bila pada payudara terdapat benjolan atau ada area yang terfiksasi
maka ini akan tampak lebih jelas.Manuver ini juga dapat untuk
membedakan apakah benjolan pada payudara tersebut terfiksasi atau
dapat bergerak (mobile). Massa yang terfiksasi akan lebih sulit
untuk digerakkan pada saat muskulus pektoralis dikontraksikan.
Setelah dilakukan inspeksi pada seluruh payudara, aksila dan
supraklavikula, kemudian kita lakukan palpasi.
b. PalpasiPerlu diingat hasil palpasi dari payudara normal
sangat bervariasi. Ini memerlukan waktu dan pengalaman. Kelenjar
susu yang berlobulasi dapat disalahpersepsikan sebagai massa. Lemak
subkutan juga menyebabkan perbedaan hasil dari palpasi payudara.
Juga perlu diingat menjelang menstruasi dan saat hamil payudara
menjadi membengkak, berlobus dan lebih sensitif. Setelah
menstruasi, payudara akan mengecil & lebih lembek. Pada saat
kehamilan, payudara menjadi besar dan keras dengan lobulasi yang
jelas sehingga menyulitkan palpasi tumor. Bila penderita mengeluh
terdapat benjolan pada salah satu payudara, tetap lakukan seluruh
prosedur pemeriksaan dengan memulai palpasi pada sisi yang sehat
terlebih dahulu agar tidak terlewat bila ada kelainan yang lain.
Prosedur yang direkomendasikan yaitu pemeriksaan dimulai dari
lateral atas dari tiap payudara, melingkar searah jarum jam ke arah
dalam sampai ke tengah, dilakukan dengan tekanan yang ringan.
Palpasi payudara pada posisi berbaring, tangan pasien di bawah
kepala
Palpasi harus dilakukan pada dua posisi, yaitu pada saat
penderita duduk dan terlentang. Pada saat terlentang bahu dinaikkan
sedikit dengan mengganjal punggung atas dengan bantal. Pemeriksaan
dilakukan dengan lembut menggunakan seluruh jari mendatar pada satu
tangan. Akan membantu bila pada saat memeriksa bagian medial tangan
diletakkan di belakang kepala, bila memeriksa bagian lateral tangan
penderita diletakkan di samping badan. Pada saat penderita duduk,
pemeriksaan dilakukan dengan meletakkan payudara di antara kedua
tangan pemeriksa. Teknik ini sangat mungkin untuk mendeteksi lesi
pada subareola atau daerah puting, karena duktus laktiferus akan
berkumpul di sekitar puting. Bila terdapat massa di bawah puting
kemungkinan tidak akan teraba bila penderita berbaring. Saat
penderita duduk, payudara diletakkan di antara kedua tangan maka
massa di bawah puting sangat mungkin teraba. Untuk menentukan massa
pada payudara mobile atau terfiksasi, dinilai menggunakan satu
tangan. Satu tangan menekan massa perlahan-lahan, bila massa dapat
digerakkan atau berkapsul maka massa akan menggelincir menjauh dan
menghilang, bila tekanan dihilangkan maka massa akan kembali.
Palpasi untuk menentukan massa mobile atau terfiksasi
Bila pemeriksa mencurigai adanya discharge dari puting, maka
cara untukmenemukannya adalah dengan melakukan pijatan pada
payudara ke arah puting secara lembut. Dengan demikian bila ada
discharge akan dapat diketahui dan dari duktus mana discharge
tersebut berasal. Bila ditemukan suatu discharge yang hemoragis
maka perlu dilakukan pemeriksaan sitologis dengan menampungnya pada
preparat dan difiksasi.
Daerah aksila dan supraklavikula diperiksa bergantian dengan
penderita pada posisi duduk. Pada pemeriksaan aksila sangat penting
untuk untuk melemaskan fasia aksilaris. Untuk dapat melakukan ini
maka lengan penderita harus ditahan/ disangga dengan tangan
pemeriksa. Dilakukan palpasi dari bagian lateral atas thoraks
sampai dengan apeks dari aksila.
Pemeriksaan kelenjar aksila dengan menahan lengan penderita
Pemeriksaan limfonodi supraklavikularis sangat tepat bila
dilakukan dengan pemeriksa berdiri di belakang penderita. Berapa
banyak benjolan dan konsistensinya harus dicatat. Pemeriksaan ini
tidak dapat membedakan apakah pembesaran kelenjar ini disebabkan
oleh tumor atau infeksi.
Bila dari pemeriksaan palpasi payudara didapatkan nodul, maka
hal-hal yang perlu dilaporkan adalah :1. Letak lesi yang dilaporkan
sesuai dengan kuadran payudara.2. Jumlah nodul : apakah nodul
tunggal atau multiple, bagaimana hubungan antar nodul (soliter atau
menyatu).3. Sensitivitas : apakah nodul nyeri bila ditekan.4.
Konsistensi nodul : keras seperti batu, kenyal, lunak atau
kistik.5. Fiksasi pada dinding dada, apakah melekat pada dinding
dada atau dapat digerakkan dari dinding dada.6. Fiksasi pada kulit,
apakah nodul menginfiltrasi atau bahkan menembus kulit.7. Adakah
perubahan warna kulit.8. Adakah perubahan suhu kulit di atas nodul
dibandingkan suhu kulit di daerah sekitarnya.9. Apakah disertai
adanya nodul pada limfonodi aksila dan supraklavikularis. Nodul
pada kelenjar aksila dan supraklavikularis juga harus dilaporkan
secara rinci sesuai dengan nodul pada payudara.
3. Pemeriksaan Penunjanga. Pemeriksaan SitologiPemeriksaan
sitologi antara lain : fine needle aspiration, needle core biopsy
dengan jarum silverman, exicional biopsy dan pemeriksaan frozen
section saat operasi. Pada umumnya pungsi dengan jarum halus
(FNAB/Fine Needle Aspiration Biopsy) sering dipakai. Pemeriksaan
ini juga dapat menentukan perlu tidaknya segera pembedahan dengan
sediaan beku atau dilanjutkan dengan pemeriksaan lain ataupun
langsung dilakukan ekstirpasi.b. Biopsi Insisional Yaitu
pengambilan sampel jaringan melalui pemotongan dengan pisau
bedah.Menggunakan pisau bedah, kulit disayat hingga menemukan massa
dan diambil sedikit untuk diperiksa. Biopsi insisional
diindikasikan ketika core needle biopsy telah terbukti tidak dapat
mendiagnosis tumor dengan ukuran > 3 cm. Teknik suatu biopsi
insisional antara lain : Tentukan daerah yang akan dibiopsi.
Rancang garis eksisi dengan memperhatikan segi kosmetik. Buat
insisi bentuk elips dengan skalpel nomor 15. Angkat tepi kulit
normal dengan pengait atau pinset bergerigi halus. Teruskan insisi
sampai diperoleh contoh jaringan. Sebaiknya contoh jaringan ini
jangan sampai tersentuh. Tutup dengan jahitan sederhana memakai
benang yang tidak dapat diserap.
c. Biopsi Eksisional Yaitu pengambilan seluruh massa yang
dicurigai disertai jaringan sehat di sekitarnya. Metode ini
dilakukan di bawah bius umum atau lokal tergantung lokasi massa dan
biasanya dilakukan bila massa tumor kecil < 3 cm, belum ada
metastase, dan tidak dapat didiagnosa menggunakan needle biopsy.
Tehnik biopsi eksisional, adalah sebagai berikut : Rancang garis
eksisi, Sebaiknya panjang elips empat kali lebarnya. Lebar maksimum
ditentukan oleh elastisitas, mobilitas, serta banyaknya kulit yang
tersedia di kedua tepi sayatan. Banyaknya jaringan sehat yang ikut
dibuang tergantung pada sifat lesi, yaitu: Lesi jinak, seluruh
tebal kulit diangkat berikut kulit sehat di tepi lesi dengan
sedikit lemak mungkin perlu dibuang agar luka mudah dijahit. Insisi
dengan skalpel nomor 15 hingga menyayat seluruh tebal kulit.
Inspeksi luka dan atasi perdarahan. Tutup dengan jahitan sederhana
menggunakan benang yang tidak dapat diserap.
d. Biopsi Jarum Yaitu pengambilan sampel jaringan atau cairan
dengan cara disedot lewat jarum. Biasanya cara ini dilakukan dengan
bius lokal (hanya area sekitar jarum). Bisa dilakukan secara
langsung atau dibantu dengan radiologi seperti CT scan atau USG
sebagai panduan untuk membuat jarum mencapai massa atau lokasi yang
diinginkan.
Biopsi jarum dibagi atas FNAB (fine needle aspiration
biopsy)/BAJAH (BiopsiAspirasi Jarum halus), dan Core biopsy.Bila
biopsi jarum menggunakan jarum berukuran besar maka disebut core
biopsi, sedangkan bila menggunakan jarum kecil atau halus maka
disebut fine needle aspiration biopsi.Biopsy aspirasi jarum
halusmerupakan metode lain untuk 'diagnosis jaringan' - yaitu,
sebuah cara sampling sel dalam benjolan mencurigakan atau
massa.Biopsi aspirasi jarum halus sedikit lebih cepat dan kurang
invasif dari biopsi inti.Biopsi jarum halus aspirasi tidak
memerlukan anestesi lokal banyak.Seperti dengan biopsi
inti,USGataumammographik mungkin diperlukan untuk menemukan
benjolan atau area yang akan dijadikan sampel jika tidak dapat
dengan mudah dirasakan.Pada hampir semua tumor dapat dilakukan
biopsi aspirasi, baik yang letaknya superfisialpalpableataupun
tumoryangterletak di dalam rongga tubuhunpalpabledengan indikasi :
Preoperatif biopsi aspirasi pada tumor sangkaan maligna
operable.Tujuannya adalah untuk diagnosis dan menentukan pola
tindakan bedah selanjutnya. Malignainoperable. Biopsiaspirasi
merupakan diagnosis konfirmatif. Diagnosis konfirmatif tumor
"rekuren" dan metastasis. Membedakan tumor kistik,soliddan
peradangan. Mengambil spesimen untuk kultur dan penelitian
Penggunaan biopsi aspirasi dalam diagnosis tumormempunyai dampak
yang menguntungkan baik ditinjau darisegi menejemen tumor,
pelayanan onkologik rumah sakitmaupun bagi pasien.Namunharus
disadari bahwa jangkauan sitologi biopsi aspirasisangatterbatas
yang dapat terjadi pada keadaan dimana luasnya invasi tumor tidak
dapat ditentukan, subtipe kanker tidak selalu dapat diidentifikasi,
dan dapat terjadi negatif palsu.Diagnosis sitologik dengan
menggunakan FNAB mempunyai nilai klinik antara lain: Sitologi
positif / Positif Maligna :Merupakan petunjuk untuk
melakukantindakan lebih lanjut antara lain survei metastasis,
menentukanstadium, memilih alat diagnostik lain bila
diperlukandanmendiskusikan pola pengobatan. Sitologi negatif atau
kelainan jinak :Belum dapat menyingkirkan adanya kanker; perlu
dipikirkan kemungkinan negative palsu. Negatif palsu dapat terjadi
karena kesalahan teknis, sehingga sejumlah sel tumor tidak terdapat
pada sediaan. Bilaterdapat perbedaan sitologi dan data klinik,
alternatif tindakanterbaik adalah biopsi bedah; akan tetapi, pada
kasus sitologinegatif dengan spesifikasi kelainan dan cocok dengan
gambaranklinik, maka pola pengobatan dapat ditentukan. Sitologi
suspek / mencurigakan maligna :Mungkin memerlukan pemeriksaan
lainsebelum pengobatan antara lain pemeriksaan potongan bekuataupun
sitologiimprintatau kerokanduranteoperasionam. Inkonklusif (tidak
dapat diinterpretasikan) :Dapat terjadi karena
kesalahanteknikataukarenasituasi tumor, misalnya mudah berdarah,
reaksi jaringan ikatbanyak atau tumor terlalu kecil, sehingga sulit
memperolehsel tumor. Dalam praktek, sitologi
inkonklusifmeningkatkannegatif palsu.
Tindakan core biopsiadalah prosedur di mana jarum melewati kulit
untuk mengambil sampel jaringan dari
suatumassaataubenjolan.Jaringan tersebut kemudian diperiksa
dibawahmikroskopuntuk setiap kelainan.CoreBiopsidapat dilakukan
ketika sebuah benjolan mencurigakan ditemukan, misalnya benjolan
payudara atau pembesaran kelenjar getah bening, atau jika suatu
kelainan terdeteksi pada tes pencitraan
sepertix-ray,USGataumamografi.Core biopsi merupakan prosedur lebih
invasif daripadabiopsi aspirasi jarum halus, karena menggunakan
bius lokal.Namun, lebih cepat dan kurang invasif daripada biopsi
bedah.Dalam beberapa kasus, hasil biopsi inti akan mencegah
tindakan operasi. Sedangkan untuk tehnik suatu tindakan Core Biopsi
dijelaskan sebagai berikutdimana lebih awal dilakukan tindakan
dengan menggunakan anestesi lokal di mana jarum dimasukkan.Sebuah
sayatan kecil (dipotong) dibuat dalam kulit di atas benjolan, dan
jarum dimasukkan melalui insisi.Ketika ujung jarum berada di daerah
yang akan diperiksa, jarum cekung yang didesain khusus digunakan
untuk mengumpulkan sampel sel-sel yang hadir.Ini ditampilkan dalam
diagram di bawah ini.Jarum kemudian ditarik, dan sampel yang
diekstraksi.Hal ini dapat diulang sampai 5 kali, sampai sebuah
sampel yang cukup telah dikumpulkan.
Hasil interpretasi Core Biopsy/ Biopsi Inti, antar lain : Yang
tidak memadai / tidak cukup:Sampel yang diambil adalah tidak cukup
untuk mengkonfirmasi diagnosis kanker. Jinak:Tidak ada sel-sel
kanker ini.Benjolan atau pertumbuhan berada di bawah kendali dan
tidak menyebar ke area lain dari tubuh. Atypical , atau curiga
keganasan:Hasil tidak jelas.Beberapa sel tampak abnormal tetapi
tidak pasti kanker.Biopsi bedah mungkin dibutuhkan untuk mengambil
sampel sel. Ganas:Sel-sel kanker, tidak terkontrol dan memiliki
potensi atau telah menyebar ke area lain dari tubuh.
Core biopsi adalah tes relatif cepat dan efektif untuk
menentukan status jaringan tersangka.Dibandingkan dengan biopsi
bedah, core biopsi kecil kemungkinan melibatkan jaringan parut,
infeksi atau sakit, dan memiliki waktu pemulihan signifikan lebih
pendek.Core biopsi sangat berguna untuk menyelidiki kelainan
terdeteksi pada tes pencitraan, seperti x-ray.Ini adalah
investigasi pilihan ketika microcalcification payudara terlihat
pada mamografi.Juga, karena jarum yang digunakan adalah cukup besar
untuk mengambil 'slice' koheren jaringan, memungkinkan sel untuk
diperiksa di bawah mikroskop karena mereka diatur di dalam
tubuh.Hal ini dapat membantu untuk membedakan antara beberapa jenis
penyakit pra-kanker (sepertikarsinoma duktal in situ) dankarsinoma
duktal invasif.Resiko core biopsi termasuk kemungkinan bahwa setiap
sel-sel kanker ini bisa menyebar ke dalam jaringan, tetapi hal ini
jarang terjadi ketika tes ini dilakukan oleh praktisi terampil.
e. Pemeriksaan Radiologi UltrasonografiUSG ini sangat
menguntungkan karena memiliki keuntungan yaitu tidak mempergunakan
sinar pengion sehingga tidak ada bahaya radiasi dan pemeriksaan
bersifat non invasif, relatif mudah dikerjakan, serta dapat dipakai
berulang-ulang. USG biasanya dapat untuk membedakan tumor padat dan
kiste pada payudara serta untuk menentukan metastasis di hati. USG
ini berperan terutama untuk payudara yang padat pada wanita muda,
jenis payudara ini kadang-kadang sulit dinilai dengan mammografi.
MammografiSuatu pemeriksaan soft tissue teknik. Adanya proses
keganasan akan memberi tanda-tanda primer dan sekunder. Tanda
primer berupa fibrosis reaktif, comet sign, adanya perbedaan yang
nyata ukuran klinik dan rontgenologik dan adanya mikrokalsifikasi.
Tanda-tanda sekunder berupa retraksi, penebalan kulit dan
bertambahnya vaskularisasi, perubahan posisi papilla dan aerola
adanya bridge of tumor, keadaan daerah tumor dan jaringan
fibroglanduler tidak teratur, infiltrasi dalam jaringan lunak di
belakang mammae dan adanya metastasis ke kelenjar. Mamografi ini
dapat mendeteksi tumor-tumor yang secara palpasi tidak teraba.f.
ImunohistokimiaMetode standar yang biasa digunakan untuk
pemeriksaan status reseptor hormon adalah Imunohistokimia.
Imunohistokimia adalah proses untuk menetapkan lokasi dan jenis
protein (antigen) tersebut di dalam sel-sel jaringan12.Pengecatan
sel payudara menggunakan pewarna Hematoxylin (H) akan memunculkan
warna biru pada sel yang menunjukan sel tumor dan Imunohistokimia
(IHC) dengan pembangkit substrat warna Diaminobenzidine (DAB) yang
akan memunculkan warna coklatpada sel yang menunjukkan sel DAB
positif. Akuisisi citra IHC reseptor estrogen kanker payudara
menggunakan mikroskop.
Citra IHC Reseptor Estrogen Kanker Payudara
Citra IHC H (kiri) dan citra IHC DAB positif (kanan)
Pemisahan warna pada citra IHC menggunakan metode colour
deconvolution menghasilkan citra berdasarkan warna sel, yaitu citra
H warna biru yang merupakan semua sel tumor dan citra DAB warna
coklat yang merupakan DAB positif. Citra H dan citra DAB positif
menunjukkan adanya sel-sel yang bertumpuk yang nantinya akan
memberi kesulitan dalam penghitungan jumlah sel.
Daftar Pustaka
1. Adam, B dan Mc Glynn.1980. Physical Diagnosis, Jakarta: EGC2.
Brunicardi, C. F. et al. 2005. Scwartzs Principle Of Surgery,
eighth edition .USA: the McGraw Hill Companies Inc.3. Cabot dan
Adams. 1961. Physical Diagnosis, Maryland: Williams & Wilkins
Co4. Dunphy dan Botsford. 1980. Physical Examination of the
Surgical Patient, London: W.B Saunders Co5. Fentiman dan Hamed,
1997, Atlas of Breast Examination, London: BMJ Publishing Group6.
RSUP dr. Sardjito.1996. Protokol Onkologi, Yogyakarta: Komite Medis
RSUP dr Sardjito dan FK UGM7. Payne, S., Bowen, R., Jones, J.,
& Wells, C. 2008. Predictive Marker in Breast Cancer - The
Present. Histopathology
