BAB I

PENDAHULUAN

Sekitar 10 % dari semua trauma di UGD mengenai sistem genitourinary.

Sebagian dari kelainan tersebut sulit ditetapkan diagnosisnya sehingga diperlukan

expertise diagnosis yang akurat. Diagnosis yang cepat diperlukan untuk mencegah

komplikasi yang serius.(1)

Trauma buli lebih sering terjadi akibat trauma dari luar dan sering

berhubungan dengan fraktur pelvisyaitu sekitar sekitar 83 % - 95 %.Trauma

iatrogenic yang berasal dari gynecology dan prosedur pelvis lain seperti operasi

hernia atau operasi transurethral.(1)

Trauma urethra biasanya merupakan komplikasi dari trauma pelvis yang

terjadi pada 24 % dewasa dengan fraktur pelvis.Jika tidak terdiagnosa maka akan

menimbulkan masalah yang serius di kemudian hari.Management trauma urethra

tergantung dari lokasi dan derajat dari trauma itu sendiri pada pasien.(2,3)

Modalitas radiologi yang paling sering dipakai untuk mengevaluasi

kelainan buli dan urethra akibat trauma adalah :

1. Voiding Cystourethrography / Antegrade (Descending) Urethrography

2. Urethrography / Retrograde (Ascending) Urethrography

3. USG Abdomen

4. CT Scan Abdomen(1)

Pada makalah ini yang akan dibahas selanjutnya adalah peranan

Urethrography pada diagnosis kelainan vesicourethra akibat trauma.

BAB II

1

TINJAUAN PUSTAKA

2.1. ANATOMI

2.1.1. ANATOMI BULI

Buli merupakan salah satu struktur extraperitoneal yang merupakan

sebuah kantong musculo membranosa yang bertugas sebagai reservoar urin. Letak

buli bagian anteriornya adalah simpisis pubis, bagian superiornya buli terlindungi

oleh peritoneum dengan usus halus dan colon sigmoid. Pada wanita, uterus berada

terhadap superoposteior buli. Bagian posteriornya, pada laki-laki adalah rectum,

akhir vas deferens. Pada wanita adalah vagina dan supravagina dari cervix. Bagian

lateralnya adalah levator ani dan obturator internus.Pada peritoneum longgar di

bagian depan dan atas abdomen, kecuali di bagian posterior dimana tempat kedua

ureter masuk ke buli tersebut. Leher buli bergabung dengan prostat pada laki-laki,

dan pada wanita berada langsung di fasia pelvis mengelilingi urethra yang pendek.(4,5)

Buli mempunyai variasi bentuk, ukuran dan posisi berdasarkan kandungan

di dalamnya. Bisa bergerak bebas tetapi tetap pada tempatnya karena terdapat

lipatan pada peritoneum. Ketika dalam keadaan kosong, buli berada pada rongga

pelvis. Ketika terisi maka buli berbentuk menjadi oval dan meluas ke arah

superior dan anterior rongga abdomen. Pada orang dewasa buli dalam keadaan

penuh bisa menampung 500 cc cairan. Pada saat keinginan untuk miksi bila

terdapat 300 cc cairan di dalam buli. Pada anak-anak atau bayi buli berada di

dalam rongga abdomen dalam keadaan kosong. Mulai masuk ke rongga pelvis

saat berumur 6 tahun. Akan tetapi masuk ke rongga pelvis tidak sampai ke dasar

pelvis. Sampai ke dasar pelvis baru saat pubertas.(5,6)

Ureter masuk melalui dinding posterior buli sebelah lateral dari bagian

dasar superior dan lewat secara oblique melalui dinding dari orificium internal.

Disini terdapat 2 pintu yang terbuka yaitu sekitar 1 inci (2,5 cm) ketika buli

keadaan kosong, dan sekitar 2 inci (5 cm) jika buli dalam keadaan penuh.

Pembukaan ini sama jaraknya dari orificium urethra internal terhadap leher dari

buli. Triangular area diantara 3 orificium dinamakan trigone. Mucosa dari trigone

2

selalu licin dan mengingatkan bahwa lapisannya terdiri dari lipatan yang

dinamakan rugae, ketika buli dalam keadaan kosong.(5)

Suplai darah berasal dari cabang pembuluh darah superior dan inferior

arteri iliaca internal. Pembuluh darah vena dari saluran plexus dari vena iliaca

internal. Saluran limfe berada di samping saluran pembuluh darah iliaca dan para-

aortic node.Suplai saraf melalui serat efferent parasimpatis dari S2 sampai S4

yang bersamaan dengan pembuluh darah arteri ke vesica urinaria. Lalu

menyampaikan pergerakan otot dinding buli dan menghambat sphincter internal.

Serat simpatis efferent menghambat otot dan sphincter meskipun yang utama

berasal dari fungsi vasomotor, sehingga normalnya pengisian dan pengosongan

buli dikendalikan oleh parasimpatis. Sphincter eksternal terdiri dari otot lurik

yang mana dapat mengendalikan miksi dan di suplai dari saraf

pudendudenda (S2, 3, 4). Serat sensoris pada buli yang dirangsang dengan

distensi, disampaikan oleh saraf simpatis dan saraf parasimpatis dan jalur ini

sangat penting.(4)

Gambar 1. Anatomi dan hubungan ureter, buli, prostat, seminal vesicle, vas deferens (proyeksi anterior).

2.1.2. ANATOMI URETHRA

2.1.2.1. ANATOMI URETHRA LAKI-LAKI

3

Urethra pada laki-laki mempunyai ukuran panjang sekitar 17,5 cm sampai

20 cm yang terdiri dari bagian anterior dan posterior yang mana masing-masing

bagian terbagi lagi menjadi dua bagian. Bagian anterior dan posterior dipisahkan

oleh urogenital diafragma. Bagian anterior dimulai dari external meatus sampai

batas inferior dari diafragma urogenital yang melewati corpus spongiosum.

Bagian anterior urethra ini terbagi menjadi bagian penile (pendulous) dan bagian

bulbous di penoscrotal junction sebagai dasar temuan clinical dan imaging.

Bagian pendulous dimulai dari gland penis sampai fossa navicularis yang

panjangnya sekitar 1-1,5 cm. Bagian proximal dari bulbous urethra melebar yang

dinamakan “sump” dari bulbous urethra. Hanya dari proximal sampai sump,

bulbous urethra diasumsikan berbentuk kerucut pada bulbousmembranacea

junction. Bagian dari bulbo diketahui sebagai kerucut. Bagian anterior urethra

mempunyai periurethral Littre glands yang terletak pada bagian dorsal dari penile

urethra dan bulbous urethra sump. Cowper glands merupakan 2 ukuran glands

yang berada diantara urogenital diafragma pada setiap sisi bagian membranacea

dari posterior urethra. Ductus dari cowper gland 2 cm panjangnya dan kosong

pada bulbous urethra sump salah satu sisi dari midline.(7)

Bagian posterior urethra terbagi menjadi dua bagian yaitu prostatic dan

membranacea urethra. Prostatic urethra sepanjang 3,5 cm dan melewati anterior

prostat ke midline. Longitudinal ridge merupakan otot polos (urethral crest) dari

leher buli ke membranacea urethra pada dinding posterior dari posterior urethra.

Longitudinal ridge kemudian berlanjut ke verumontanum, 1 cm panjangnya

berbentuk tonjolan oval yang berada pada dinding posterior dari prostatic urethra.

Di bagian tengah verumontanum terdapat prostatic utricle. Pada bagian distal dan

lateral utricle terdapat orificium dari ductus ejaculatory. Prostatic gland kosong

secara langsung berhubungan dengan prostatic urethra melalui multiple pintu kecil

yang mengelilingi verumontanum. Di bagian bawah dari urethra prostatic relatif

tidak bisa bergerak dikarenakan prostat terfiksasi oleh ligamen puboprostatic.

Prostatic urethra kemudian miring ke arah distal menuju membranacea urethra

sepanjang 1-1,5 cm dan berakhir di bagian inferior urogenital diafragma.(7)

Bagian proximal (internal) urethra sphincter terletak dari leher buli sampai

prostatic urethra di atas verumontanum. Ini sama dengan otot detrusor dan

4

mempunyai persarafan yang berbeda. Bagian distal (external) sphincter

mempunyai komponen intrinsik dan ekstrinsik. Intrinsik urethra sphincter

mempunyai struktur otot yang concentrik dan berada di distal ketiga dari prostatic

urethra dibawah tonjolan dari verumontanum dan mengelilingi membranacea

urethra. Internal dan intrinsik sphincter merupakan kumpulan otot polos dan

fungsinya menjaga miksi pasiv. Internal sphincter berfungsi sebagai sphincter

miksi yang utama dan intrinsik sphincter berfungsi sebagai sphincter miksi yang

kedua. (7)

Extrinsik sphincter merupakan paraurethral, lurik, otot voluntary dengan

bantuan dari levator ani komplek. Sphincter tersebut mengelilingi membranacea

urethra dan berperan sebagai aktif miksi.(7)

Gambar 2. Anatomi Urethra proyeksi lateral

5

Gambar 3. Anatomi Urethra proyeksi anterior

Gambar 4. Hubungan buli, prostat, seminal, penis, urethra dan scrotum

6

Gambar 5. Fascial planes tractus genitourinaria bawah

2.1.2.2. ANATOMI URETHRA WANITA

Panjangnya sekitar 4 cm. Berjalan dari spincter urethra internal di leher

buli melalui urogenital diafragma ke meatus anterior urethra externus pada

pembukaan vagina. Meatus externus sekitar 1 inci (2,5 cm) di belakang clitoris.

Spincter urethra pada wanita merupakan tenuous structur dan vesical yang

kontrolnya dipengaruhi utamanya oleh intrinsik spincter dari serat otot circular

buli.(4,8)

Gambar 6. Anatomi dan hubungan buli, urethra, uterus, ovarium, vagina dan rectum

7

2.2. CYSTOGRPHY

Cystography dan Urethrography adalah salah satu pilihan modalitas untuk

melihat kelainan-kelainan buli dan urethra yang menggunakan bahan kontras.

Indikasi cystogrphy adalah untuk melihata adanya kelainan-kelainan berupa

countur buli dan divertikel, investigasi ruptur buli, evaluasi fistula yang

melibatkan buli, incontinence, infeksi tractus urinarius yang berulang, obstruksi

buli, evaluasi postoperasi anastomose atau suture lines dan evaluasi vesicoureteral

reflux. Indikasi Urethrography meliputi evaluasi divertikel, striktur, obstruksi

urethra dan trauma. Kontra indikasi pemeriksaan cystogrphy adalah alergi

terhadap kontras. Akan tetapi kontras dimasukkan tidak melalui sistem pembuluh

darah maka beberapa dokter tetap hati-hati dalam memasukkan kontras untuk

pemeriksaan cystogrphy ini. Premedikasi dengan steroid, histamin-1 receptor

blockers (seperti cimetidin) dan histamin -2 receptor blocker (seperti Benadryl)

dapat menekan reaksi alergi. Kontras media pada pemeriksaan cystogrphy dengan

menggunakan ionic solution baik sodium atau meglumin diatrizoates atau yang

terbaru adalah nonionic kontras media. Kontras ini sama kandungannya dengan

yang digunakan untuk Intravena Pyelography tetapi konsentrasi kontrasnya lebih

dikurangi / diencerkan dengan aquades untuk cystogrphy. Peralatan injeksi harus

dalam kondisi yang steril. Anak-anak dan dewasa mungkin dalam pemeriksaan

cystogrphy ini akan dilakukan pemasangan cateter, sehingga diperlukan cateter

yang steril juga. Peralatan lain yang diperlukan yaitu fluroscopy unit dengan spot

film dengan meja pemeriksaan yang bisa dimiringkan, video tape recorder dan

foley cateter ukuran 16-F atau 18-F, Cateter tip Syringe dan spuit 5 cc untuk

mengisi balon cateter.(5,9)

Komplikasi pemeriksaan cystogrphy ini meliputi komplikasi akibat

kontras media dan akibat tehnik. Komplikasi akibat kontras media dapat berupa

reaksi efek samping alergi yang mana ini lebih jarang terjadi dibandingkan pada

pemeriksaan IVP. Cystitis dapat terjadi karena komplikasi akibat kontras media

ini.Komplikasi akibat tehnik dapat berupa akut infeksi tractus urinarius. Pada

anak-anak atau bayi sebaiknya dalam pengisian kontras ke dalam buli dengan

suprapubic puncture untuk mengurangi terjadinya infeksi tractus urinarius atau

dengan memberikan antibiotik propilaksis. Trauma akibat cateter mungkin

8

menimbulkan dissuri, poliuria, hematuri atau retensi urin. Komplikasi akibat

pengisian buli misalnya perforasi akibat overdistensi di buli dan ini dapat dicegah

dengan penggunaan cateter tanpa balon. Cateter yang salah masuk ke vagina atau

ke ureter ektopik juga merupakan salah satu komplikasi cystogrphy dan juga

komplikasi lainnya berupa tertahannya cateter sehingga cateter tidak bisa

dikeluarkan.(5,9)

Persiapan pemeriksaan cystogrphy yaitu meliputi proteksi terhadap alat

termasuk meja periksa (keadaan bersih) dan pasien. Pada pasien harus dalam

kondisi stabil. Beberapa menit sebelum pemeriksaan, pasien dilakukan

pengosongan buli. Setelah itu pasien di siapkan di meja pemeiksaan untuk

dilakukan pemasangan cateter.(5,10)

Tehnik pemeriksaan pertama kali dilakukan foto polos pendahuluan

terlebih dahulu yaitu foto supine AP dengan sentrasi ke buli dan urethra.

Kemudian dilakukan pemeriksaan cystogrphy dengan pengisian kontras

watersoluble ke dalam buli dengan menggunakan cateter melalui suprapubic atau

transurethral. Pengisian kontras ini dapat dilakukan secara injeksi ataupun infus.

Residual urin dikeluarkan kemudian kontras media dimasukkan ke dalam buli di

bawah kontrol fluroscopi secara intermitten. Pengisian kontras pada buli sampai

350-400 cc. Pengisian buli yang adequat penting untuk menyingkirkan trauma

buli dan memungkinkan voiding dengan kuat. Setelah buli penuh terisi kontras

watersoluble dan pasien sudah ingin miksi maka pasien melakukan pengosongan

buli dibawah pengawasan fluroscopi dan foto spot radiografi pada buli dan

urethra. Pemeriksaan cystogrphy ini meliputi gambaran dari 4 projection yaitu

AP, Oblique kanan dan kiri serta lateral. Setiap kelainan buli misalnya reflux ke

ureter dilakukan spot foto. Ureter bagian bawah akan tampak jelas dengan posisi

anterior oblique dari ureter yang diperiksa. Pada anak-anak saat pengosongan buli

dilakukan spot foto dalam posisi RAO atau LAO dari daerah urethra. Posisi

tiduran terlentang diambil untuk mendapatkan kontras media yang dapat sampai

pelvis renalis. Foto post voiding penting juga untuk menyingkirkan kebocoran

kecil pada leher buli.(3,5,7)

Selama melakukan pengosongan buli, leher buli terbuka lebar dan

berbentuk corong pada pasien laki-laki maupun perempuan dikarenakan

9

mekanisme sphincter internal. Pada pasien laki-laki, tampak veromentanum

elongasi dan bagian proximal dari bulbar urethra tampak seperti kerucut. Akan

tetapi membranacea urethra tetap sempit diantar kedua bagian tadi dan bisa saja

melebar dengan diameter 6 atau 7 mm saat pengosongan buli. Cystogrphy tidak

bisa untuk melihat kelainan pada bagian anterior dari urethra laki-laki dikarenakan

bagian anterior urethra tidak melebar maximal saat pemeriksaan cystogrphy ini.

Dengan demikian pemeriksaan cystogrphy hanya untuk melihatkelainan bagian

buli dan posterior urethra. Untuk melihat kelainan kelainan anterior urethra maka

dilakukan pemeriksaan Urethrography, sehingga diperlukan 2 tehnik pemeriksaan

tersebut.(7)

Gambar 7. Buli normal pemberian kontras

2.3. URETHROGRAPHY

Urethrography adalah pemeriksaan pertama kali untuk melihat kelainan

urethra pada laki-laki atas indikasi trauma urethra, striktur, dan fistula dengan

menggunakan bahan kontras. Urethrography adalah pemeriksaan yang tidak sulit

untuk dilakukan. Pemeriksaan rutin dasar bisa membantu kita untuk mendiagnosa

trauma urethra. Diastasis dan fraktur pelvis khususnya disertai dengan trauma

sacral maka bisa saja terjadi juga trauma urethral. Pemeriksaan yang paling baik

untuk mengetahui adanya trauma urethra adalah urethrography. Pada pasien

dengan trauma urethra maka sebelum pemeriksaan urethrography maka

hemodinamik pasien harus stabil terlebih dahulu. Perdarahan pelvis pada

prakteknya karena trauma visceral atau vascular dan ini harus diberi penanganan

terlebih dahulu sebelum dilakukan pemeriksaan urethrography.(3,7)

10

Standart urethrography harus meliputi evaluasi anterior dan posterior

urethra dengan kata lain pemeriksaan ascending (retrogarde) dan descending

(antegrade/ cystogrphy). Peralatan yang harus dipersiapkan sebelum dilakukan

urethrography berupa radioopaque kontras yaitu ionic solution baik sodium atau

iothalamate meglumine 17,2 %, mesin Fluroscopi dengan spot film, 16F atau 18F

Foley cateter atau penile klemp dari Knutsson atau HSG cateter dengan 3 cc

balon, spuit tip cateter, spuit 5 cc untuk mengisi balon cateter. Pada pemeriksaan

urethrography dapat dilakukan tanpa anestesi. Lidocain gel dapat digunakan untuk

lokal anestesi tetapi seringkali tidak digunakan. Pada kasus disruption urethra

dapat menimbulkan extravasasi dari jelly anestesi tersebut. Kontraindikasi

pemeriksaan Urethrography hampir sama dengan pemeriksaan cystogrphy yaitu

alergi terhadap kontras. Akan tetapi kontras dimasukkan tidak melalui sistem

pembuluh darah maka beberapa dokter tetap hati-hati dalam memasukkan kontras

untuk pemeriksaan cystogrphy ini. Premedikasi dengan steroid, histamin-1

receptor blockers (seperti cimetidin) dan histamin -2 receptor blocker (seperti

Benadryl) dapat menekan reaksi alergi. (3,10)

Prosedur pelaksanaan urethrography dimulai dengan pengambilan spot

foto pendahuluan posisi supine AP dengan sentrasi dasar buli dan urethra. Pada

urethrography pasien laki-laki, meatus externus dipersiapkan dahulu dengan steril

dan pasien dalam keadaan supine.Ketika ujung cateter mencapai fossa navicularis

kemudian balon dikembangkan dengan 1-2 cc larutan saline. Anestetic gel tidak

selalu digunakan pada saat cateter dimasukkan karena bisa menempatkan cateter

tidak pada tempatnya. Pengisiian terlalu banyak agar dihindari untuk mencegah

terjadinya ruptur distal urethra. Dalam keadaan sadar, pasien dapat memberi

informasi kepada operator jika merasakan nyeri saat pengisian balon cateter.(3)

Saat clamp atau cateter telah dimasukkan dan balon telah dikembangkan

kemudian fluroskopi C-arm diputar 30o ke kiri atau kanan anterior oblique atau

pasien diminta untuk mengangkat bagian kirinya sampai 30ojuga. Posisi oblique

ini merupakan posisi yang baik untuk melihat urethra secara keseluruhan.Pada

ascending urethrography, penis diposisikan lateral diatas paha dengan tarikan

sedang kemudian kontras dimasukkan melalui cateter dengan fluroskopi sebagai

petunjuknya. Kemudian dengan spuit 50 cc, kontras sebanyak 20-30 cc

11

diinjeksikan dibawah arahan fluroscopi sampai urethra anterior terisi.

Memasukkan secara lambat dapat mengurangi extravasasi. Kontras dimasukkan

melewati sphincter urethra external sampai masuk ke buli. Pengambilan gambar

dimulai pada tahap ini. Umumnya sphincter urethra externa akan mengalami

spasme untuk mencegah pengisian ke urethra bagian dalam bulbous,

membranacea dan prostatic. Jika ini terjadi maka dilanjutkan tekanan secara

lembut sampai sphincter relaksasi. Secara perlahan injeksi dilakukan berulang kali

diperlukan untuk mengatasi tahanan. Spot radiografi dilakukan untuk memperoleh

visualisasi saat kontras memasuki buli.(3,10)

Jika prosedur sudah dilakukan secara tepat maka kontras akan dapat

terlihat melewati leher buli dan masuk ke buli. Verumontanum akan terlihat

seperti filling defect berbentuk oval di bagian posterior dari urethra prostatic.

Bagian akhir dari distal verumontanum merupakan sebuah tanda dari batas

proximal urethra membranacea yang diperkirakan panjangnya 1 cm dan

merupakan bagian dari urethra yang melewati diafragma urogenital. Batas distal

urethra membranacea (bulbo membranacea junction) berbentuk kerucut pada

urethra bulbar. Indentifikasi bulbo membranacea junction pada urethrography

sangat penting untuk menegakkan diagnosis kelainan urethra dan rencana

penatalaksanaan berikutnya. Ketika posterior urethra tampak opaque secara

optimal dan verumontanum terlihat maka bulbomembranacea junction bisa

diindentifikasi 1-1,5 cm distal dari batas inferior dari verumontanum. Anterior

urethra dimulai dari batas akhir urethra membranacea ke meatus uretrhra externus.

Terbagi menjadi segmen bulbous ( lebih kearah proximal) dan segmen penile

(pendulous). Kontraksi atau spasme dari otot constrictor nudae menyebabkan

bagian anterior atau dibawahnya mengalami indentasi pada proximal bulbous

urethra. Jika pasien tidak pada posisi oblique maka urethra bulbar akan terlihat

pendek dan tidak begitu jelas untuk dievaluasi.(7)

Pada urethra wanita sulit untuk dievaluasi. Pada non trauma, Cystography

bisa dilakukan dengan pemasangan cateter suprapubik dan dengan double balon

cateter urethrography wanita. Tetapi cateterisasi buli merupakan kontraindikasi

pada trauma pelvis. Jika cateter suprapubik tidak bisa dilakukan maka

pemeriksaan tersebut pada wanita tidak bisa dilakukan juga pada trauma pelvis.

12

Pada pemeriksaan ascending mungkin bisa dicoba dengan HSG cateter balon

menekan atau hanya diluar meatus. Alternativnya, Knutsson clamp mungkin bisa

dilakukan dengan karet bung tegas menekan meatus.(3)

Pada pasien dengan trauma pelvis, ascending dan descending

urethrography harus dilakukan secara hati-hati. Pada daerah rentan seperti leher

buli, prostato membranacea junction dan membranacea serta bulbous segmen

harus dievaluasi secara khusus. Pasien juga mobilitasnya terbatas. Di meja

fluroskopi dapat membantu pasien untuk bergerak pada posisi 30o anterior oblique

kiri. Jika pasien tidak bisa bergerak maka tabung dapat diputar 30o anterior

oblique kiri. Jika pasien tidak bisa berdiri maka meja dapat di gerakan dengan

sudut 45o selama miksi dengan tempat injakan kaki membantu titik tumpu berat

badan extremitas bawah pasien.(3)

Jika cateter transurethral telah terpasang sebelumnya maka cateter tersebut

tetap pada tempatnya sampai urethra telah dievaluasi. Dalam beberapa kasus

teknik pericateter pasti digunakan pada urethrography. Pada ascending pericateter

urethrography dilakukan dengan 1 atau 2 cara yaitu cara pertama dengan pediatri

cateter ukuran kecil (4-6 F) dimasukkan diantara lubang cateter sampai fossa

naviculare, balon dikembangkan dan kemudian kontras dimasukkan. Alternatif

lain menggunakan NGT ukuran kecil (4-6 F) dimasukkan diantara lubang cateter.(3)

Descending pericateter urethrography dilakukan saat pasien mencoba

miksi disekitar lubang cateter setelah pediatri cateter dilepas. Seringnya miksi

tidak bisa dicapai kecuali balon cateter didorong lagi sampai buli atau balon

tersebut dikempiskan. Jika hasil ascending dan descending urethra tampak normal

maka pericateter dapat dilepas dan kemudian dilakukan pemeriksaan descending

kedua dengan standard teknik urethrography.(3)

Urethrography ini harus diikuti dengan cystogrphy untuk melihat bagian

posterior urethra. Komplikasi yang ditimbulkan dapat berupa infeksi akut tractus

urinarius dan trauma pada urethra berupa extravasasi kontras terutama bila

menggunakan tekanan terlalu tinggi melewati daerah yang mengalami striktur

atau penyempitan.

13

Gambar 8. Urethrography Urethra Laki-laki1. Balon cateter dalam fossa navicularis2. Penile urethra3. Bulbous urethra4. Membranous urethra5. Verumontanum dalam prostatic urethra6. Filling pada utricle (jarang terlihat)7. Gelembung udara dalam kontras

Gambar 9.Urethrography menunjukkan indentasi focal pada anterior dari proximal bulbous urethra disebabkan penekanan muskulus nudae.

14

Gambar 10. (a) Urethrography pada posisi supine tampak bulbous urethra seperti divertikel(b) Urethrography pada posisi oblique dengan penis di tarik, penoscrotal junction dan bulbous urethra tampak normal

Gambar 11. Angulasi tube fluroscopi pada ascending (a, c) dan descending (b, d) urethrogrpahy pada dua pasien menunjukkan anatomi normal urethra, tampak gelembung udara pada anterior urethrapada satu pasien (panah a)

15

Gambar 12. Penting pada angulasi tube untuk gambaran leher buli pada cystography.(a) Cystography Pada pasien denga trauma pelvis menunjukkan metalic surgical untuk fiksasi sympisis pubis yang mengaburkan leher buli.(b) Oblique dilakukan dengan craniocaudal angulasi tube lebih baik dalam hal gambaran dasar buli (panah). (c) Cystography dilakukan pada pasien laki- laki dengan fraktur sacral menunjukkan tidak dapat dievaluasi kebocoran kecil karena external fiksasi menghalangi leher buli.

16

Gambar 13. Kebocoran pada leher buli pasien laki-laki karena trauma pelvis. (a) Anterior oblique kiri cystography dengan 30o angulasi tabung X ray tidak dapat menunjukkan dengan jelas dasar buli. (b) Cystography dengan angulasi craniocaudal tabung X ray lebih baik dalam memberi gambaran leher buli dan kebocoran (panah)

Gambar 14. Descending pericateter urethrography pada pasien laki-laki dengan cateter tetap di tempatnya setelah trauma pelvis. (a) Gambaran dengan balon cateter dikembangkan tidak tampak urethra karena pasien tidak dapat miksi. (b) Gambaran selama miksi setelah balon cateter dikempiskan, tampak urethra ynag intak.

17

Gambar 15.Penting menampilkan antara ascending dengan descending urethrography untuk mengenali kelainan setelah trauma pelvis. (a) Ascending pericateter urethrography tampak normal. (b) Descending pericateter urethrography menunjukkan kebocoran extraperitoneal yang luas (panah) mengelilingi leher buli dan posterior urethra. Balon cateter tetep dikembangkan pada buliuntuk miksi pada descending study. Ketika metode ini dilakukan saat balon cateter dikempiskan maka cateter tidak bisa disingkirkan selama miksi.

Gambar 16. Perbandingan descending urethrography dengan (a) atau tanpa (b) cateter yang menetap pada pasien laki-laki fraktus ramus pubis superior. Awal study menunjukkan dengan cateter yang menetap pada buli dengan balon cateter dikempiskan dan bagian luar cateter (panah a) Berada (panah a) berada di penis untuk mencegah semburan selama miksi. Tidak tampak adanya kebocoran pada urethra. Pada ulangan study setelah dilakukan penarikkan cateter juga tidak tampak adanya kebocoran urethra maupun striktur.

18

Gambar 17. Descending urethrography pada pasien wanita dengan cateter urethra yang menetap setelah trauma pelvis. (a) Awal foto menunjukkan pengisian kontras buli melalui suprapubic cateter. (b) Foto setelah miksi dan tak tampak adanya kebocoran.

2.4. TRAUMA BULI DAN URETHRA2.4.1. TRAUMA BULI

Pada umumnya buli terlindungi dari trauma luar karena lokasinya di

dalam tulang pelvis. Trauma buli biasanya akibat dari trauma tumpul.

Kebanyakan trauma tumpul vesica urinaria disebabkan kecelakaan lalu lintas,

jatuh dari ketinggian, crush injury, trauma langsung bawah abdomen.

Terbanyak biasanya berhubungan dengan fraktur pelvis sekitar 83% - 95%

terjadi pada trauma buli. Diagnosis fraktur pelvis diketahui di ruang gawat darurat

dengan menekan di lateral tulang pelvis. Ini memperlihatkan crepitasi dan nyeri.(1)

Trauma tembus buli juga berhubungan dengan trauma non urologi dan

jumlah kematian pasien. Hampir setengahnya dari trauma buli disebabkan oleh

iatrogenic. Komplikasi Obstetri dan Gynecology adalah penyebab tersering dari

trauma buli selama operasi terbuka.(1)

Klasifikasidari trauma buli meliputi :

- Type 1 : Contusio buli. Tampak adanya incomplete atau partial air mata

pada mucosa buli dan biasanya tampak normal. Type ini sering terjadi

pada trauma buli karena trauma tumpul

- Type 2 : Intraperitoneal rupture. Kejadiannya sepertiganya dari mayor

trauma buli dan sekitar 25% berhubungan dengan fraktur pelvis. Tampak

kontras diantara loop usus dan mayor peritoneal space.

19

- Type 3 : Interstitial bladder injury. Ini jarang terjadi. Tampak incomplete

lacerasi dinding buli.

- Type 4 : Extraperitoneal rupture. Hampir selalu terlihat hubungan dengan

fraktur pelvis atau diastasis simphysis pubis dan sekitar 60 % terjadi pada

trauma buli.

- Type 5: Kombinasi trauma buli yaitu kombinasi dari intra dan extra

peritoneal rupture. Kejadiannya sekitar 5 % dari kasus mayor trauma buli.(2)

Tulang pelvis melindungi buli dengan baik. Ketika tulang pelvis

mengalami fraktur oleh suatu trauma tumpul maka fragmen dari fraktur tersebut

menngakibatkan perforasi dari buli. Perforasi ini bisa menimbulkan ruptur extra

peritoneal. Jika urin mengalami infeksi, perforasi buli extraperitoneal bisa

menimbulkan abses pelvis bagian dalam dan proses inflamasi pelvis yang parah.(1)

Ketika buli terisi mendekati kapasitasnya, trauma bagian bawah abdomen

bisa menimbulkan disruption pada buli. Jenis disruption ini mengarah ke

intraperitoneal. Sejak pelvis peritoneum melindungi buli, lacerasi akan

menimbulkan urin mengalir ke rongga abdomen. Jika keadaan ini tidak segera

diketahui dan jika urin dalam keadaan steril maka tidak menimbulkan gejala untuk

beberapa hari. Jika urin mengalami infeksi maka dapat terjadi peritonitis dan akut

abdomen.(1)

Pada plain foto abdomen secara umum tampak adanya fraktur pelvis

tersering bagian ring anterior dan simphysis pubis. Dan juga tampak adanya

perselubungan di bagian bawah abdomen yang merupakan dari extravasasi darah

atau urin. Buli yang disruption akan tampak pada pemeriksaan cystogrphy. Buli

diisi sekitar 300 cc kontras. Tampak extravasasi kontras ke arah atas atau bawah

daribuli (daerah paravesica). Ini menunjukkan adanya extravasasi extraperitoneal

dari darah dan urin. Pada extravasasi intraperitoneal akan tampak kontras berada

diantara loop usus dalam rongga abdomen.(1,13)

2.4.2. TRAUMA URETHRA

Urethra merupakan organ yang rentan dikarenakan urethra sangat erat

hubungan dengan tulang pubis dan ligamen puboprostatic.Pada laki-laki bagian

20

luarnya juga rentan terhadap trauma langsung pada fragmen tulang yang berasal

dari ramus pubis. Bagian distal dari membranacea urethra beresiko terkena

trauma. Kebanyakan trauma terkena pada bagian posterior urethra dan sekitar 3-

25% pada pasien fraktur pelvis.(3)

Trauma Urethra harus ditegakkan diagnosis secara efisien dan diperlukan

penanganan yang serius agar tidak terjadi masalah yang serius di kemuadian hari.

Penanganan trauma urethra tergantung dari lokasi dan derajat dari trauma tersebut.

Kebanyakan trauma urethra berhubungan dengan trauma tumpul dari fraktur

pelvis atau straddle injury. Mekanisme traumanya biasanya karena kecelakaan

lalu lintas, jatuh dari ketinggian. Trauma tembus karena senjata api atau pisau

melibatkan anterior urethra. Trauma urethra pada wanita jarang terjadi dan

umumnya berhubungan dengan mayor pelvic ring disruption dan laserasi vagina.(3,10)

Trauma urethra dicurigai bila adanya trauma pelvis disertai dengan retensi

urin atau hematuria, khususnya adanya darah pada meatus externus. Dengan

demikian pemeriksaan urethrography harus segera dilakukan. Cateterisasi secara

blind pada trauma urethra merupakan kontraindikasi karena cateter dapat tidak

pada tempatnya masuk ke pelvic hematoma melalui lokasi trauma urethra

tersebut. (7)

Kelainan urethra karena trauma pada anak-anak lebih sering terjadi

disebabkan faktor anatomi. Jika pada orang dewasa kelainan melibatkan urethra

membranacea dan berkomplikasi ke perineal. Pada orang dewasa juga posterior

urethra relatif terlindungi oleh jaringan prostat. Jika pada anak-anak, urethra

injury bisa mengenai sepanjang posterior urethra karena jaringan prostat masih

kecil sehingga hanya sedikit memberikan perlindungan. (6)

Trauma tumpul urethra secara anatomi terbagi menjadi dua bagian yaitu

anterior dan posterior. Bagian anterior urethra terdiri dari bulbous dan pendulous.

Bagian posterior terdiri dari prostatic dan membranacea. Trauma urtehra posterior

sekitar 10% disebabkan oleh fraktur pelvis anterior akibat benturan keras

misalnya kecelakaan lalu lintas. Ketika fraktur pelvis terjadi karena trauma tumpul

maka membranacea urethra terobek dari apex prostatic sampai prostato

membranacea junction. Anterior urethra merupakan bagian distal dari diafragma.

21

Straddle injury menyebabkan laserasi atau contusio urethra. Iatrogenic juga

menyebabkan partial disruption.(1)

Trauma tembus urethra yang berasal dari senjata api atau pisau tidak biasa

ditemukan dan bila ada biasanya mengenai anterior urethra. Urethrography

diindikasikan untuk semua pasien dengan trauma tembus penile karena diatas satu

setengah dari pasien tersebut mempunyai trauma urethra. Senjata api bisa

menghancurkan beberapa jaringan urethra.(7)

Ruptur corpus cavernosum berasal dari trauma karena ereksi penis (fraktur

penile) jarang terjadi dan biasanya terjadi saat aktivitas sex yang berlebihan.

Pasien merasakan nyeri dan penis menjadi bengkak disertai perdarahan bawah

kulit. Penile fraktur berhubungan dengan trauma urethra pada 38 % pasien.

Urethrography biasanya direkomendasikan untuk dilakukan.(7)

Komplikasi urethra mengikuti terapi radiasi (external radiasi dan

brachyterapi) berupa urethritis, striktur urethra dan fistula urethra. Yang terakhir

merupakan komplikasi yang serius dari terapi radiasi. Prostatic urethrorectal

fistula dilaporkan terjadi pada 1% pasien brachyterpi prostat pada kanker prostat.(7)

Bladder drainage pada pancreatic graft exocrin secretions merupakan

tehnik yang biasa dilakukan pada transplantasi pankreas. Salah satu komplikasi

dari simultaneous kidney-pancreas transplantasi dengan bladde drainage pada

pasien laki-laki adalah trauma urethra dan disruption dengan extravasasi urin

terjadi pada 6 % kasus. Minor trauma urethra karena transurethral cateterisasi atau

cystoscopy dapat meningkatkan resiko trauma urethra pada transplantasi pancreas.

Trauma urethra terjadi jika terjadi dysuria dan hasil kultur urin negatif.

Urethrography merupakan metode yang dipilih untuk menegakkan diagnosis dan

menunjukkan extravasasi kontras pada bulbous urethra dan pada bulbo

membranacea junction. (7)

22

Gambar 18.(a) Cystogram Contusio Buli (panah) karena truma tumpul (b) Cystogram menunjukkan kebocoran kontras ke cavum peritoneal karena intraperitoneal ruptur buli (c) Cystogram menunjukkan extravasasi kontras extraperitoneal sisi kiri

Gambar 19 (a) Intak tapi tegang di posterior urethra karena trauma tumpul. (b) Ilustrasi trauma urethra

23

Gambar 20. Ruptur posterior urethra di atas urogenital diafragma yang masih intak karena trauma tumpul. (a) trauma urethra Urethrography menunjukkan extravasasi kontras pada bagian proximal bulbuos urethra, tetapi kontras masih tetap mengalir melalui prostatic urethra masuk ke buli. Fraktur ramus pubis kiri telah didiagnosis. (b) Urethrography menunjukkan extravasasi kontras tanpa mengalirnya kontras melalui prostatic urethra atau buli. Fraktur ramus pubis kanan didiagnosis. (c) Ilustrasi trauma urethra.

Gambar 21. (a) Ruptur posterior urethra yang melibatkan urogenital diafragma dan bulbous urethra disebabkan trauma tumpul. Pada urethrography tampak extravasasi kontras di membranacea urethra. Kontras berlanjut ke di bawah urogenital diafragma dan mengelilingi proximal bulbous urethra. (b) Ilustrasi trauma urethra

24

Gambar 22. trauma urethra karena trauma tumpul. (a) Urethrography tampak extravasasi kontras extraperitoneal periurethral pada leher buli (panah). Buli berbentuk pear yang mengindikasikan perivesical hematoma. Diastasis simpysis pubis didiagnosis.(b) Ilustrasi trauma urethra

Gambar 23. (a) Urethrography pada pasien 32 tahun dengan injury dasar buli disebabkan trauma tumpul (Goldmantipe IVa trauma urethra) menunjukkan extravasasi kontras extraperitoneal dari dasar buli dan mengelilingi proximal urethra. Fraktur superior dan inferior ramus pubis bilateral juga telah didiagnosis. (b)Ilustrasi trauma urethra

25

Gambar 24. Trauma leher buli pada wanita 23 tahun. (a) Cystography menunjukkan extravasasi kontras extraperitoneal dari leher buli sampai di bawah balon foley cateter. (b) Cystography setelah 2 menit terkhir tampak progresiv extravasasi kontras extraperitoneal.

Gambar 25. Trauma anterior urethra karena trauma tumpul (Goldman tipe V trauma urethra) (a) Urethrogrpahy menunjukkan complet disruption proximal bulbous urethra dengan extensive vena intravasasi. (b) Ilustrasi trauma urethra.

26

Gambar 26. Laki-laki 54 tahun, cystogrphy menunjukkan parsial urethra transection & extravasasi di bulbous urethra (tipe 5, panah)

Gambar 27. Striktur urethra karena trauma bulbo membranacea urethra distraction

injury. Kombinasi cystogrphy dengan urethrography menggambarkan bagian proximal

dan distal dari striktur (Panah). Juga disertai extravasasi kontras (panah curve)

27

Gambar 28. Prostatic urethrorectal fistula pada pasien dengan disruption urethra dan rectal injury kecelakaan lalu lintas. cystogrphy menunjukkan fistula pada prostatic urethrorectal (panah putih) dan striktur urethra (panah hitam) di sebelah distal dari fistula. R= Rectum

Gambar 29. Penetrating urethral injury karena senjata api. Urethrography tampak extravasasi kontras pada penile urethra.

28

Gambar 30. Trauma urethra disebabkan karena pemasangan benda asing ke dalam meatus externus. (a) Conventional radiology tampak adanya metalic pin (panah) yang terproyeksi diatas tulang pubis. (b) Urethrography dengan brodny urethral clamp (b) menunjukkan pin (panah) berada di posterior urethra dan proximal bulbous urethra dengan bagian ujung distal pin merusak dinding bulbous urethra terhadap perineum.

Gambar 31. Trauma urethra pada penile fraktur. Urethrography tampak extravasasi kontras di sisi corpus cavernosum pada penile fraktur

29

BAB III

KESIMPULAN

Cystography dan Urethrography adalah pilihan modalitas untuk melihat

kelainan-kelainan pada buli dan urethra yang disebabkan oleh suatu

trauma dengan menggunakan bahan kontras.

Trauma buli lebih sering terjadi akibat trauma dari luar dan sering

berhubungan dengan fraktur pelvis.

30

DAFTAR PUSTAKA

1. Tanagho, Emil. A, McAninch, Jack W. Emergency Diagnosis

Management. In : General Urology Smith’s. 16th ed. San Fransisco. 2003

2. Friedman, Elliot R, Goldman, Stanford M, Shu, Tung. Urinary Tract

Injuries. Morcos, Sameh K, Thomsen, Henrik S. Urogenital Imaging.

Sheffeld. 2009. 133-147

3. Ingram, Mark D, Watson, Sarah G, Skippage, Philippal, Patel, Uday.

Urethral Injuries after Pelvic Trauma : Evaluation with Urethrography.

RSNA. 2008. 28: 1631-1643

4. Ellis, Harold. Urinary Tract. In : Clinical Anatomy, A . Revision and

Applied Anatomy For Clinical Student. 11th ed. London. 2006. 112-116

5. Ballinger, Philip W, Frank, Eugene D, Merrill’s Atlas of Radiographic

Position & Radiologic Procedures. Vol.2. 10th. Missouri. 1999. 228-238

6. Nicolas, Jean Dacher, Cellier, Cellier. Urinary Tract Trauma. Fotter R,

Leuven, A L Baert, Gottingen, M Knauth, Heidelburg, K Sartor. Pediatric

Uroradiology. 2nd revised. Austria. 2008. 461-473

7. Kawashima, Akira, Sandler, Carl M, Wasserman, Neil F, Leray, Andrew J,

King, Bernard F, Goldman, Stanford M. Imaging of Urethral Disease : A

Pictorial Review, RSNA. 2004. 24 : S195-S216

8. Ryan, Stephanie, McNicholis, Michelle, Eustace, Stephen. Anatomy for

Diagnostic Imaging. 2nd ed. Toronto. 2004. 227-229

9. Amis, E Stephen. ACR Standard for The Performance of Adult

Cystography. ACR. VA. 2002. 193-200

10. Burks, Frank N, David, Edward KM. Urethrogram. Diambil dari

http//www.emedicine.medscape.com/article/1893948-overview#showall

pada tanggal 10 Mei 2011

11. McCallum, R W. The Adult Male Urethra. in : Normal Anatomy,

Pathology and Method of Urethrography. Radiol Clin. N. Am. No.2. 1979.

227-44

31

12. Wein, Alan J, Kavoussi, Louis R, Novick, Andrew C, Partin, Alan W,

Peters, Craig A. Bladder Injury. in : Campbell-Walsh Urology. Vol.1. 9th.

Philadelphia. 2007

13. Lange, Sebastian. Teaching Atlas of Urologic Radiology. Thieme. New

York. 1995. 174-177

14. Kabal, Jullan, Robinson, Phillip J A, Persad, Raj, Jones, Roberth. The

Bladder and Prostate, The Urethra and Male Genital Tract. Sutton,

David. Textbook of Radiology and Imaging. Vol. 2. 7th ed. London. 2003.

989-1039

32