AUDIT JAGA 14 MEI 201

IDENTITAS PENDERITA

Nama : Tn. PUmur : 44 tahunPekerjaan : Buruh Alamat : BloraNo CM: C477883

ANAMNESISKeluhan Utama : Rujukan dari SpM Blora dengan OD Ulkus Kornea + Prolaps IrisRPS : 1,5 bulan SMRS mata kanan penderita kelilipan serpihan serbuk kayu saat bekerja, mata terasa mengganjal (+), nyeri (+), diobati sendiri dgn membeli tetes mata diapotik 1 bulan SMRS mata mulai merah (+), nrocos (+) terasa mengganjal (+), penderita berobat ke alternatif disarankan untuk merimbang mata dengan air daun sirih 2 minggu SMRS muncul putih-putih diteleng mata kanan disertai nyeri (+), mata merah (+) nrocos (+) dan penglihatan terasa kabur (+) penderita berobat ke SpM ( diberi LFX ED dan obat minum ) dan dilakukan pengambilan sisa serbuk kayu, karena keluhan mata tidak berkurang pasien kontrol kembali ke SpM dirujuk ke RSDK

Keadaan Umum : baik, compos mentisTanda Vital : Tekanan darah : 110 / 80 mmHGNadi : 80 x/menitRR : 20 x/menitSuhu : 37C

Status oftalmologis

ODOSVisus1/3006/8,5 ph 6/6 F2PalpebraEdema (-), spasme (-),BM : gerak bebas segala arah, nyeri (-)Edema (-), spasme (-) KonjungtivaHiperemis (+), mix injeksi (+), sekret (-) Injeksi (-), sekret (-)KorneaEdema (-), Siedel test (-), Fl test (+), infiltrat (+) ukuran 2,3 X 2,3 mm ( disekitar prolaps iris ) kedalaman 1/3 stromal superficial, jaringan nekrotik (-)JernihCOAKedalaman tidak sama, Hipopion padat (+) uk : 8 x 8 mmCukupIrisKripte (+), Prolaps iris (+) jam 4-5Kripte (+)PupilIrreguler, RP (-)Bulat, sentral, regular 3 mm, R. Pupil (+) N

Lensa Sulit dinilai Keruh tak rataF.Refleks(+) cemerlang

TIOT dig N (+)T dig N

Funduscopy ODP. NII : Bulat, batas tegas, kuning kemerahan, CDR 0,3Vasa : 2/3 AVR, perjalanan vasa dbnRetina : Perdarahan (-), edema (-), eksudat (-)Macula : R.fovea (+) cemerlangFunduscopy OS : tidak dilakukan

USG B - scan :Lensa : echospike (+)CV : turbidity (+) 20%Retina : ablatio (-)

-

Diagnosis : OS Ulkus Kornea PerforasiPengelolaan :Pro mondokScraping kornea :Pengecatan gram dan jamur, Kultur kuman dan jamurCek lab darah rutin, GDS, ureum creatinin, elektrolit, SGOT,SGPTTerapi : Cefazolin fortified 3,3% ED tiap jam (OD)Gentamicyn fortified 0,9 % ED tiap jam (OD)SA 1% 4 gtt 1 (OD)Glaukon/KCL 2 x 250 mgIbuprofen 2 x 400mg

Hasil pengecatan Gram : Diplococcus gram (+) : NegatifLekosit: 0-1 / LPHasil pengecatan jamur : Yeast cell: negatifAdvis DPJP : alih kelola sub bag EED

Follow Up : Kamis 15-5-2014Status Oftalmologis :VOD : 1/300 , TIO digital : (N +)OD : palpebra : edem (-), spasme (-)Konjungtiva : mixed injeksi (+), sekret (-) kornea : edem (+), fl.test (+), infiltrat (+) uk. 2,3 x 2,3 mm, ( disekitar prolap iris ), kedalaman 1/3 stromal profunda, jar. nekrotik (-)COA: kedalaman tidak sama, hipopion (+) uk : 8 x 8 mmIris : Kripte (+) bagian temporal, prolaps iris (+) jam 4-5Pupil : Irreguler, RP (-)Lain-lain sulit dinilaiVOS : 6/8,5 PH 6/6 F2 OS : tenang

IDENTITAS PENDERITA

Nama : Ny. WFUmur : 51 tahunPekerjaan : Buruh Alamat : KendalNo CM: C272953

ANAMNESISKeluhan Utama : Mata kanan nyeriRujukan dari Sp M (BKIM) dengan OD Ulkus Kornea Perforasi RPS : 3 tahun SMRS mata kanan penderita tersengat binatang kecil (serangga) saat jalan pulang dari bekerja, mata terasa pedih (+), nyeri (+), nrocos ,seperti ada yang mengganjal dan dibawa berobat ke BKIM ( kontrol kembali sampai 3 kali ) 6 bulan SMRS penderita merasa belum ada perubahan dibawa berobat ke alternatif dan diberi ramuan untuk diminum serta disarankan untuk merimbang mata dengan air daun sirih 2 bulan SMRS muncul putih-putih diteleng mata kanan disertai nyeri (+), mata merah (+) nrocos (+), pandangan terasa kabur (+) dan cekot-cekot (+) penderita berobat kembali ke BKIM ( diberi Gentamycin ED dan obat minum ) 1 hari SMRS penderita berobat kontrol ke BKIM dirujuk ke RSDK

Keadaan Umum : baik, compos mentisTanda Vital : Tekanan darah : 120 / 80 mmHGNadi : 84 x/menitRR : 20 x/menitSuhu : 37C

Status oftalmologis

ODOSVisus1/LPJ6/8,5 ph 6/6 F2PalpebraEdema (+), spasme (+),BM : gerak bebas segala arah, nyeri (-)Edema (-), spasme (-) KonjungtivaHiperemis (+), mix injeksi (+), sekret (-) Injeksi (-), sekret (-)KorneaEdema (-), Siedel test (-), Fl test (+), defek epitel (+) ukuran : 8 X 8 mm , sentral, kedalaman superfisial, infiltrat (+) ukuran 9 X 8,5 mm , sentral, kedalaman 1/3 stromal profunda, batas tidak tegas (+), jaringan nekrotik (+), descematocele (+), clot (+)JernihCOAKedalaman tidak sama, Hipopion (-)CukupIrisKripte (+)PupilBulat, sentral, regular 3 mm, R. Pupil (+) N

Lensa Sulit dinilai Keruh tak rataF.Refleks(+) cemerlang

TIOT dig N (+)T dig N

Funduscopy ODP. NII : Bulat, batas tegas, kuning kemerahan, CDR 0,3Vasa : 2/3 AVR, perjalanan vasa dbnRetina : Perdarahan (-), edema (-), eksudat (-)Macula : R.fovea (+) cemerlangFunduscopy OS : tidak dilakukan

Diagnosis : OS Ulkus Kornea Impending PerforasiPengelolaan :Pro mondok Pasien menolak Scraping kornea :Pengecatan gram dan jamur, Kultur kuman dan jamurTerapi : Vigamox ED 1 tetes tiap jam (OD)Cefixime 2x 100 mgGlaukon/KCL 2 x 250 mgIbuprofen 2 x 400mgKontrol tgl 17/5/2014

Hasil pengecatan Gram : Diplococcus gram (+) : PositifLekosit : 0-1/LPHasil pengecatan jamur : Yeast cell : positif