PEMERINTAH DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

Jl. Tipar Rt 01/07 Pekayon, Ps. Rebo – Jakarta Timur Telp. 021-8770 8077 Fax 021-87710880

Nomor : 193/1.851.2.029 Jakarta, 11 Januari 2016Sifat : PentingLamp. : 1 (satu) berkasHal : Mutasi Masuk Peserta Didik Kepada

Yth. Kepala Dinas Pendidikan Provinsi DKI Jakartau.p.Kepala Bidang TK/SD/PLBdi Jakarta

Dengan hormat kami beritahukan bahwa formasi di sekolah yang kami pimpin pada tahun pelajaran 2015/ 2016 saat ini masih dapat menerima peserta didik baru. Oleh karena itu saya mengusulkan mutasi calon peserta didik baru :

1. Nama : DIESKA ILLYASA PRANOTO2. Tempat dan Tanggal lahir : Depok, 22 Februari 2007 3. Berasal dari SD/MI : SDN Sukatani 6

Kelas : III Semester : Genap4. Nomor Induk Peserta Didik : 16665. Nomor Induk Siswa Nasional (NISN) : 00740931046. Nama Orang Tua/Wali : WASIMIN7. Pekerjaan Orang Tua/Wali : Karyawan Swasta8. Alamat Orang Tua/Wali : Jl. Gunung Agung Blok D21 NO.3 Rt.01 Rw. 199. Tinggal di Jakarta bersama : Orang Tua10. Surat keterangan pindah dari sekolah asal dan diketahui Dinas Pendidikan setempat

Nomor : 017/421.2/SD-54/I/2015 Tanggal 05 Januari 201611. Terlampir :

a. Surat keterangan pindah dari sekolah asalb. Surat permohonan menjadi peserta didikc. Raport asli dan fotocopi raportd. Daftar nama peserta kolektif (format 8355) dari sekolah asale. Fotocopi sertifikat akreditasi dari sekolah asalf. Fotocopi ijin operasional sekolah (bagi yang berasal dari sekolah swasta)g. Surat keterangan dari sekolah asal yang menerangkan peserta didik yang bersangkutan tidak sedang

menjalani sanksi karena melakukan pelanggaran terhadap tata tertib sekolah.12. Catatan :

a. Formasi untuk kelas : III sekarang baru terisi 28 peserta didik.b. Ketentuan jumlah yang diijinkan 32 orang.

Bersama ini kami sampaikan berkas data-data tersebut diatas yang sudah kami teliti keabsahannya dari sekolah asal, dan selanjutnya kami menunggu persetujuan mutasi dari Bidang TK/SD/PLB Dinas Pendidikan Provinsi DKI Jakarta.

Telah diperiksa data YbsKepala Seksi Dinas Pendidikan Kepala SekolahKecamatan Pasar Rebo

SUHARTO, SE HUSMIZAR, MMNIP. 195809301981031006 NIP. 195810311979082002

Nomor : ....................... Nomor : ...................Tanggal : ....................... Tanggal : ...................Menyetujui : ....................... Menyetujui : ...................Kepala Suku Dinas Pendidikan Kepala Bidang TK/SD/PLBWilayah II Kota Adm. Jakarta Timur

................................................. ..............................................NIP. .................................... NIP. .....................................

Catatan :Segala resiko yang ditimbulkan dari keabsahan surat dokumen pendukung mutasi tersebut di atas, menjadi tanggungjawab sepenuhnya pihak sekolah, asal dan orang tua siswa yang bersangkutan. Apabila dikemudian hari ternyata dokumen mutasi siswa palsu, maka usulan dan persetujuan mutasi ini dinyatakan batal.*)coret yang tidak perlu