g q .h

PEMERINTAH KABUPATEN BREBES

SEKRETARIAT DAERAHJl. P. Diponegoro No. 141 Telp. (0283) 671031 -671032

BREBES 52212

Brebes, Maret 2019

NomorSifatLampiranPerihal

800/ 0 < o C > %

Segera 1 (satu) setPengumuman Seleksi Terbuka JPT Pratama Sekretaris Daerah Kabupaten Brebes Tahun 2019.

KepadaYth.l. Gubernur Jawa Tengah

2. Bupati/ Walikota se Wilayah Provinsi Jawa Tengah

diTEMPAT

Berdasarkan Surat Ketua Komisi Aparatur Sipil Negara Nomor : B- 591/KASN/2/2019 Tanggal 19 Februari 2019 Hal Pelaksanaan Seleksi Terbuka JPT Pratama Sekretaris Daerah di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Brebes, disampaikan dengan hormat, bahwa dalam rangka pengisian kekosongan Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama Sekretaris Daerah Kabupaten Brebes, Pemerintah Kabupaten Brebes akan menyelenggarakan Seleksi terbuka JPT Pratama Sekretaris Daerah Kabupaten Brebes, pengumuman dan pendaftaran peserta seleksi terbuka dimulai tanggal 4 sam pai dengan 19 M aret 2019.

Sehubungan hal tersebut, dengan ini kami mengundang Pegawai Negeri Sipil pada Pemerintah Provinsi Jawa Tengah dan Pemerintah Kabupaten/ Kota dilingkungan wilayah Provinsi Jawa Tengah yang memenuhi syarat untuk mengikuti Seleksi Terbuka Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama Sekretaris Daerah Kabupaten Brebes Tahun 2019, adapun rincian tahapan pelaksanaan Seleksi terbuka JPT Pratama Sekretaris Daerah Kabupaten Brebes sebagaimana terlampir.

Demikian untuk menjadikan periksa dan atas perhatiannya disampaikan terima terimakasih.

PEN./Jg A B U P A T E

S E

k »NBgtafciiia

NIP. 19'

REBESS DAERAH BES

\ - U

AN,M.T Muda

3 198903 1 010Kepala BPPKA D Kabupaten Brebes

PEMERINTAH KABUPATEN BREBES PANITIA SELEKSI JABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMA

SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN BREBESSekretariat : Badan Kepegawaian dan Pengembangan SDM Daerah (BKPSDMD)Kabupaten BrebesJalan RA Kartini No. 03 Telp. (0283) 672586 Brebes Website: www.bkpsdmd.brebeskab.go.id

PENGUMUMANNomor. 8 0 0 /0 4 /P an se l JPTP Sekda/III/ 2019 .

TentangSELEKSI TERBUKA

JABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMA SEKRETARIS DAERAH DI KABUPATEN BREBES TAHUN 2019

D asar H ukum :1. Undang - Undang Nomor 5 Tahun 2014 tentang A paratur Sipil Negara ;2. Peraturan Pem erintah Nomor 11 Tahun 2017 tentang M anajemen Pegawai Negeri

S ip il;3. Peraturan Menteri Pendayagunaan A paratur Negara dan Reformasi Birokrasi

Nomor 13 Tahun 2014 tentang ta ta cara pengisian jab a tan pim pinan tinggi secara terbuka di lingkungan instansi pem erintah ;

4. Peraturan D aerah Kabupaten Brebes Nomor 5 T ahun 2016 tentang Pem bentukan Dan S usunan Perangkat D aerah Kabupaten Brebes ;

5. Peraturan Bupati Brebes Nomor 101 Tahun 2016 tentang Kedudukan, S usunan Organisasi, Tugas dan Fungsi Perangkat D aerah Kabupaten Brebes ;

6. S ura t Ketua Komisi A paratur Sipil Negara Nomor B -591/K A SN /2/2019 Tanggal 19 Pebruari 2019 Hal Pelaksanaan Seleksi Terbuka JPT Pratam a Sekretaris D aerah di Lingkungan Pem erintah Kabupaten Brebes ;

7. K eputusan Bupati Brebes Nomor 821 .2 /203 Tahun 2019 tanggal 20 Pebruari 2019 tentang Pem bentukan Tim Panitia Seleksi Jab a ta n Pimpinan Tinggi Pratam a Sekretaris D aerah (eselon Il.a) Dalam Rangka Seleksi Terbuka Jab a tan .

Dalam rangka pengisian Jab a ta n Pimpinan Tinggi Pratam a Sekretaris Daerah pada Pem erintah Kabupaten Brebes Tahun 2019, kami m engundang Pegawai Negeri Sipil pada Pem erintah Provinsi Jaw a Tengah dan Pem erintah K abupaten/K ota di lingkungan Wilayah Provinsi Jaw a Tengah yang m em enuhi syarat u n tu k mengikuti Seleksi Terbuka Jab a ta n Pimpinan Tinggi Pratam a Sekretaris D aerah pada Pem erintah K abupaten Brebes tah u n 2019 dengan keten tuan sebagai berikut :

I. PERSYARATANA. Persyaratan Umum

1. Berstatus sebagai Pegawai Negeri S ip il;

2. Sehat jasmani dan rohani;

3. Sekurang-kurangnya memiliki Pangkat / Golongan Ruang Pembina Tingkat I

(IV/b);

4. Berusia setinggi-tingginya 56 (lima puluh enam) tahun ;

5. Kualifikasi pendidikan terakhir minimal sarjana (S .l) ;

6. Semua unsur Penilaian Prestasi Kerja sekurang-kurangnya bernilai baik dalam

2 (dua) tahun terakhir;

7. Mendapat Persetujuan/Rekomendasi dari Pejabat Pembina Kepegawaian ;

8. Tidak pernah dijatuhi hukuman pidana atau sedang dalam proses pemeriksaan

dan atau menjalani hukuman disiplin tingkat sedang atau berat berdasarkan

ketentuan Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010 tentang Disiplin Pegawai

Negeri S ip il;

9. Berkomitmen untuk menandatangani Pakta Integritas.

B. Persyaratan Khusus:1. Telah mengikuti dan lulus Diklat Kepemimpinan / Pelatihan Kepemimpinan

Nasional Tingkat II;

2. Sekurang-kurangnya pernah menduduki 2 (dua) Jabatan Pimpinan Tinggi

Pratama (setara eselon II.b) yang berbeda, atau jabatan fungsional Pangkat

Pembina Tingkat I - IV/b jenjang Madya sekurang-kurangnya selama 2 (dua)

tahun terakhir;

II. TATA CARA PENDAFTARANA. Pendaftaran Calon Pejabat Pimpinan Tinggi Pratama Sekretaris Daerah Kabupaten

Brebes dilaksanakan mulai tanggal 6 sampai dengan 19 Maret 2019 jam 16.00 Wib ;

B. Dokumen Persyaratan Pendaftaran :

1. Surat Lamaran bermeterai Rp.6.000,- ditujukan kepada Panitia Seleksi Terbuka

Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama Sekretaris Daerah Pemerintah Kabupaten

Brebes;

2. Surat Pernyataan Mendaftarkan Diri dibubuhi materai Rp. 6.000,- sebagaimana

terlam pir;

3. Daftar Riwayat Hidup sebagaimana terlam pir;

4. Foto Copy Keputusan Pengangkatan dalam Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama

minimal dalam 2 (dua) jabatan terakhir atau jabatan fungsional Pangkat Pembina

Tingkat I - IV/b jenjang Madya sekurang-kurangnya selama 2 (dua) tahun

dilegalisir oleh Perangkat Daerah yang membidangi urusan kepegawaian ;

5. Foto copy Surat Keputusan Pangkat Terakhir dilegalisir oleh Perangkat Daerah

yang membidangi urusan kepegawaian ;

6. Foto copy Ijazah S1/S2/S3 dilegalisir oleh Perguruan Tinggi yang bersangkutan ;

7. Foto Copy Sertifikat Diklat Kepemimpinan /Pelatihan Kepemimpinan Nasional

Tingkat II dilegalisir oleh Perangkat Daerah yang membidangi urusan

kepegawaian, kecuali bagi yang menduduki Jabatan Fungsional Tertentu jenjang

Madya;

8. Foto copy Penilaian Prestasi Kerja 2 (dua) tahun terakhir dilegalisir oleh

Perangkat Daerah yang membidangi urusan kepegawaian ;

9. Surat Persetujuan/Rekomendasi yang ditandatangani oleh Pejabat Pembina

Kepegawaian Daerah;

10. Surat Pernyataan Tidak pernah dijatuhi hukuman pidana atau sedang dalam

proses pemeriksaan dan atau sedang menjalani hukuman disiplin tingkat sedang

atau berat berdasarkan ketentuan Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010

tentang Disiplin Pegawai Negeri Sipil bermaterai Rp. 6.000,- sebagaimana

terlampir;

11. Surat Keterangan Sehat Jasmani dan Rohani, yang diterbitkan oleh Rumah Sakit

Pemerintah;

12. Pakta Integritas sebagaimana terlam pir;

13. Foto Copy Bukti Pelaporan Harta Kekayaan Penyelenggara Negara (LHKPN) tahun

terakhir; dan

14. Pas Foto terbaru ukuran 4 x 6 cm berwarna, latar belakang warna merah sebanyak 6 (enam) lembar.

III. JADWAL TAHAPAN PELAKSANAAN SELEKSI

No Kegiatan Tanggal

1 Pengumuman 4 s.d. 19 Maret 2019

2 Pendaftaran 6 s.d. 19 Maret 2019

3 Seleksi Administrasi. 20 s.d. 23 Maret 2019

4 Pengumuman Hasil Seleksi Administrasi. 25 Maret 2019

5 Uli Kompetensi Manajerial 26 s.d. 28 Maret 2019

7 Penelusuran Rekam Jejak 26 s.d. 28 Maret 2019

8Uji Gagasan Tertulis, Presentasi dan Wawancara

29 s.d. 30 Maret 2019

9 Penetapan Hasil Akhir Seleksi 31 Maret 2019

10 Penqumuman Hasil Seleksi 1 April 2019

11Penyerahan Hasil Seleksi ke Pejabat Pembina Kepegawaian

1 April 2019

12Koordinasi Hasil Seleksi dengan Gubernur Jawa Tenqah

2 s.d. 17 April 2019

13 Pelaporan Ke Komisi Aparatur Sipil Negara 18 April 2019

Keterangan : Jadwal tersebut diatas sewaktu-waktu dapat berubah menyesuaikan

kondisi yang ada, dan setiap perubahan akan diberitahukan kepada

Peserta.

IV. KETENTUAN LAIN-LAIN1. Berkas administrasi yang akan diproses adalah yang lengkap sesuai dengan

ketentuan yang dipersyaratkan;

2. Berkas lamaran beserta kelengkapan administrasi dimasukan dalam amplop tertutup

dan disampaikan kepada Yth :

Ketua Panitia Seleksi Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama Sekretaris Daerah Kabupaten Brebes d/a. Sekretariat Panitia Seleksi

Badan Kepegawaian Dan Pengembangan SDM Daerah Kabupaten BrebesJin. RA. Kartini Nomor 03 Teip. (0283) 672586 Fax. 0823-671724 Brebes 52212, Website w w w .bkpsdm d.brebeskab .go .id

3. Bila diperlukan Panitia Seleksi dapat memperpanjang masa waktu pendaftaran ;

4. Berkas lamaran yang sudah masuk menjadi milik Panitia Seleksi dan tidak dapat

diambil atau ditarik kembali;

5. Pelamar yang dinyatakan lolos seleksi administrasi dapat mengikuti tahapan seleksi

terbuka yang diselenggarakan oleh Panitia Seleksi ;6. Dalam proses seleksi ini peserta tidak dipungut biaya apapun;

9. Kelalaian tidak mengikuti informasi terkait dengan pelaksanaan tahapan seleksi

terbuka menjadi tanggung jawab pelamar; dan

10. Keputusan Panitia Seleksi pada setiap tahapan adalah final dan tidak dapat diganggu

gugat.

Brebes, 4 Maret 2019

PANITIA SELEKSI JABATAN PIMPINAN TINGGTT^TAMAivSEKRETARIS DAERAH

BREBES

i, M.Si

Lampiran I

SURAT PERNYATAAN MENDAFTARKAN DIRI

Yang bertanda tangan di bawah ini:1. Nama : ......................................................................2. NIP : .....................................................................3. Pangkat/G ol.Ruang4. Jab a ta n : ......................................................................5. Unit Kerja : ..................................................... ...............

M enyatakan dengan sesungguhnya bahw a saya :1. M endaftarkan diri/m elam ar sebagai Calon Pejabat Pimpinan Tinggi

Pratam a Sekretaris Daerah Kabupaten Brebes dan bersedia melengkapi segala persyaratan yang berlaku.

2. Akan tun duk pada keten tuan yang berlaku dan tidak akan m enun tu t apapun terhadap hasil seleksi pendaftaran d iri/ lam aran ini.

Demikian S ura t Pernyataan ini d ibuat u n tu k dipergunakan sebagaim ana mestinya.

Brebes,.......................................... 2019Yang m em buat pernyataan,

Meterai Rp 6.000,-

NIP.

Lampiran U

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I. DATA PRIBADI1 Nama lengkap2 Tem pat dan tanggal lahir3 NIP4 Pangkat/ Gol terakhir5 Jab a ta n saa t ini6 Jen is kelamin7 Agama8 Alamat rum ah9 Nomor HP10 Alamat e-mail

II. RIWAYAT KEPANGKATANNO PANGKAT GOL.RUANG TMT1 Penata M uda III/a2 Penata M uda Tingkat I III/b3 Penata III/c4 Penata Tingkat I III/d5 Pembina IV /a6 Pembina Tingkat I IV/b7 Pem bina U tam a Muda IV/c

III. RIWAYAT DIKLAT KEPEMIMPINAN

No Nama Diklat Penyelenggara/Kota Lama Diklat

IV. RIWAYAT DIKLAT TEKNISNo Nama Diklat Penyelenggara/

Kota Lama Diklat

V. RIWAYAT PENDIDIKAN (diisi mulai jenjang SM/l/SMK)

NO Jenjang Sekolah/ Perguruan Tinggi Tahun Lulus

1. SMA/SMK2. Diploma III3. S -l4. S-2

VI. RIWAYAT JABATAN (seluruh riwayat jabatan)

No Jabatan Instansi Lama Menjabat (bulan)

1234567891011

VII. RIWAYAT PENGHARGAANNo Jenis penghargaan Diberikan oleh Tahun

Cataltan : Bukti penghargaan dilampirkan

VIII. RIWAYAT ORGANISASI

No. Nama organisasi Sebagai RentangWaktu

Kegiatanorganisasi

12345

IX. RIWAYAT KESEHATANNo. Jenis penyakit Tahun Keterangan

tindakan

X. CATATAN PELANGGARAN DISIPLINNo. Jenis Pelanggaran Tahun Hukuman

Disiplin

Demikian Daftar riwayat hidup ini d ibuat dengan sebenar-benarnya dengan penuh tanggungjawab.

Brebes,.......................................2019Yang m em buat,

NIP.

Lampiran 131

SURAT PERSETUJUAN PEJABAT PEMBINA KEPEGAWAIAN

Yang bertandatangan dibawah ini :Nama : ................................................................................Jab a ta n : ................................................................................Instansi : ................................................................................Selaku Pejabat Pembina Kepegawaian dari :Nama : ................................................................................NIP : ................................................................................Pangkat/G ol. Ruang : ................................................................................Jab a ta n : ................................................................................Unit Kerja : ................................................................................dengan ini m enyatakan m enyetujui Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan u n tu k m engikuti Seleksi Terbuka Jab a ta n Pimpinan Tinggi Pratam a Sekretaris D aerah K abupaten Brebes.

Selanjutnya apabila dinyatakan lulus seleksi, dapat diproses dan ditetapkan menjadi Pejabat Pimpinan Tinggi Pratam a Sekretaris Daerah K abupaten Brebes sesuai dengan keten tuan yang berlaku.

Demikian u n tu k m enjadikan m aklum dan dipergunakan seperlunya.

2019

Nama

Lampiran IV

SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN PIDANA

ATAU SEDANG DALAM PROSES PEMERIKSAAN DAN ATAU SEDANG

MENJALANI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG ATAU BERAT

Yang bertanda tangan di bawah ini:1. Nama : ......................................................................2. NIP : ......................................................................3. Pangkat/G ol.Ruang : ......................................................................4. Ja b a ta n : ......................................................................5. Unit Kerja : ......................................................................

M enyatakan dengan sesungguhnya bahw a saya:a. Tidak pernah dijatuhi hukum an pidana dan / a tau sedang dalam proses

perkara pidana, baik tindak pidana kejahatan m aupun pelanggaran.b. Tidak sedang m enjalani hukum an disiplin tingkat Sedang a tau Berat;c. Tidak sedang dalam proses pem eriksaan dugaan pelanggaran disiplin; Demikian S ura t Pernyataan ini d ibuat u n tu k dipergunakan sebagaim ana mestinya.

Brebes,.......................................... 2019Yang m em buat pernyataan,

Meterai Rp 6.000,-

NIP.

PEMERINTAH KABUPATEN BREBES

PAKTA INTEGRITAS

Yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama : ..........................................................................

2. NIP : ..........................................................................

3. Pangkat/Golongan : ..........................................................................

4. Jabatan : ..........................................................................

5. Unit Kerja : .........................................................................

Menyatakan sebagai berikut

1. Berperan secara pro aktif dalam upaya pencegahan dan pemberantasan korupsi, Kolusi

dan Nepotisme serta tidak melibatkan diri dalam perbuatan tercela;

2. Tidak meminta atau menerima pemberian secara langsung atau tidak langsung berupa

suap, hadiah, bantuan, atau bentuk lainnya yang tidak sesuai dengan ketentuan yang

berlaku;

3. Bersikap transparan, jujur, obyektif dan akuntabel dalam melaksanakan tugas;

4. Menghindari pertentangan kepentingan (conflict of interest);

5. Member contoh dalam kepatuhan terhadap peraturan perundang-undangan dalam

melaksanakan tugas, terutama kepada karyawan yang berada di bawah pengawasan

saya dan sesame pegawai di lingkungan kerja saya secara konsisten;

6. Akan menyampaikan informasi penyimpangan integritas di Pemerintah Kabupaten

Brebes serta turut menjaga kerahasiaan saksi atas pelanggaran peraturan yang

dilaporkan;

7. Bila saya melanggar hal-hal tersebut diatas, saya siap menghadapi konsekuensinya.

Brebes,

Yang membuat pernyataan

NIP.

FOTO PESERTA SELEKSI TERBUKA

SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN BREBES

Pas Foto Berwarna Pas Foto Berwarna

Ukuran 4x6 Ukuran 4x6

Pas Foto Berwarna Pas Foto Berwarna

Ukuran 4x6 Ukuran 4x6

Pas Foto Berwarna Pas Foto Berwarna

Ukuran 4x6 Ukuran 4x6

CONTOH SURAT LAMARANBrebes,

Perihal : Lamaran Calon PesertaSeleksi JPT Pratama Sekretaris Daerah Kabupaten Brebes.

KepadaYth. Ketua Panitia Seleksi

JPT Pratama Sekretaris Daerah Kabupaten Brebes di

BREBES

Dengan hormat,Yang bertanda tangan dibawah ini :NamaTempat/Tgl. Lahir NIPPangkat, Gol. Ruang Jabatan Terakhir Jenis Kelamin Alamat LengkapNomor Telpon Rumah Nomor HPPendidikanJPT Pratama yang dilamar

KARSO , STBrebes, 03 Maret 1968 19680303 198403 1 001 Pembina Tk. I -IV /bKepala Dinas/ Badan/Staf A h li...........................L a k i-la k iJl. Rambutan Nomor 45 RT. 1 RW .4 Kelurahan Gandasuli Kecamatan Brebes Kabupaten Brebes 0283 672581 0888999200000Sekretaris Daerah Kabupaten Brebes

Dengan ini saya mengajukan permohonan untuk melamar menjadi calon peserta Seleksi Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama Sekretaris Daerah Kabupaten Brebes.Adapun sebagai kelengkapan berkas dan bahan pertimbangan, bersama ini saya lam pirkan:1. Surat Pernyataan Mendaftarkan Diri dibubuhi materai Rp. 6.000,- sebagaimana

terlam pir;2. Daftar Riwayat H idup;3. Fc. Keputusan Pengangkatan dalam JPT Pratama minimal dalam 2 (dua)

jabatan terakhir atau jabatan fungsional Pangkat Pembina Tingkat I - IV/b jenjang Madya sekurang-kurangnya selama 2 (dua) tahun dilegalisir oleh Perangkat Daerah yang membidangi urusan kepegawaian;

4. Fc. Surat Keputusan Pangkat Terakhir dilegalisir oleh Perangkat Daerah yang membidangi urusan kepegawaian;

5. Fc. Ijazah S1/S2/S3 dilegalisir oleh Perguruan Tinggi yang bersangkutan;6. Fc. Sertifikat Diklat Kepemimpinan /Pelatihan Kepemimpinan Nasional Tingkat

II dilegalisir oleh Perangkat Daerah yang membidangi urusan kepegawaian, kecuali bagi yang menduduki Jabatan Fungsional Tertentu jenjang M adya;

7. Fc. Penilaian Prestasi Keija 2 (dua) tahun terakhir dilegalisir oleh Perangkat Daerah yang membidangi urusan kepegawaian;

8. Surat Persetujuan/Rekomendasi yang ditandatangani oleh Pejabat Pembina Kepegawaian D aerah;

10. Surat Pernyataan Tidak pernah dijatuhi hukuman pidana atau sedang dalam proses pemeriksaan dan atau sedang menjalani hukuman disiplin tingkat sedang atau berat berdasarkan ketentuan Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010 tentang D isiplin Pegawai Negeri Sipil bermaterai Rp. 6.000,- sebagaimana terlampir;

11. Surat Keterangan Sehat Jasmani dan Rohani, yang diterbitkan oleh Rumah Sakit Pem erintah;

12. Pakta Integritas sebagaimana terlam pir;

13. Foto Copy Bukti Pelaporan Harta Kekayaan Penyelenggara Negara (LHKPN) tahun terakhir;

14. Pas Foto terbaru ukuran 4 x 6 cm berwarna, latar belakang warna merah sebanyak 6 (enam) lembar.

Demikian surat permohonan ini saya buat dan atas perhatian Bapak, saya sampaikan terima kasih.

Hormat Saya,Materai Rp. 6.000

KARSO, ST