PERSAYARATAN PENGAJUANIZIN USAHA JASA KONTRUKSI (IUJK)

A.Pendaftaran baru Izin Usaha Jasa KonstruksiMengisi form permohonan izin Usaha Jasa Konstruksi bemneterai Rp. 6.000,-yang dilengkapi dengan persyaratan:** .

1.Surat kuasa dan foto copy KTP penerima kuasa apabila pengurusan diwakilkan.2.Pas foto direktur ukuran 4x6 sebanyak 4 lembar berwarna.3.Foto copy Sertifikat Keeahlian (SKA) dan / atau Sertifikat Ketrampilan (SKT) dari

Penanggung Jawab Teknik Badan Usaha (PJT-BU) yang telah diregistrasi oleh

Lembaga..,4.Foto Copy akta pendirian Badan Usaha Jasa Konstruksi (BUJK).5.Rekomendasi teknis dari TPJK (Tim Pembina Jasa Konstruksi).6.Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) Penanggung Jawab badan Usaha Jasa

Konstruksi (BUJK).7.Foto Copy Kartu Penanggung Jawab Teknik Badan Usaha (PJT-BU) yangdilengkapi surat pernyataan pengikatan diri Tenaga Ahli / Terampil denganPenanggung Jawab Utama Badan Usaha (PJU-BU);

8.Foto copy sertifikat badan usaha (SBU) yang telah diregistrasi dari LPJK

B.Pendaftaran Perpanjangan dan Penutupan Izin Usaha Jasa Konstruksi sama

permohonan baru dengan penambahan persyaratan :1.Usaha Izin Jasa Konstruksi (asli)2.Foto copy pajak tahun terakhir

C.Penutupan Izin Usaha Jasa Konstruksi:1.Mengisi Form permohonan2.lUJKasli3.Foto copy Surat pajak nihil

D.Perubahan Data1.Mengisi Form permohonan2.Rekaman:.•

a.Akta perubahan nama direksi/ pengurus untuk perubahan direksi / pengurusb.Surat ket. domisili badan ush jasa konstruksi utk perub alamat Badan Usaha

Jasa Konstruksi.c.Akta perubahan untuk perubahan nama Badan Usaha Jasa Konstruksi dan

atau,d.Sertifikat Badan Usaha untuk perubahan klasifikasi & kualifikasi usaha

PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGANBADAN PELAYANAN PERIJINAN TERPADUJln. Pangeran Diponegoro No. 22 Telp. (0292 ) 426 480

PURWODADI-58111

<t

?;

(•)Penanggung Jawab Perusahaan

materai Rp.6000,-

Pemohon

PT/CV/FA/PD/KOP

Demikian permohonan ini disampaikan atas perkenannya kami ucapkan terima kasih

Bersama ini kami lampirkan persyaratan-persyaratan dan keterangan yang diperlukanguna melengkapi dokumen permohonan IUJK dimaksud.

1Jasa Pelaksana Kontruksi (Kontraktor) atau2Jasa Perencanaan Kontruksi (Konsultasi) atau3Jasa Pengawasan Kontruksi (Konsultansi)

Bidang Usaha :

Dengan hormat,

Dengan ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan izin Usaha JasaKontruksi (IUJK) dengan bidang pekerjaan sebagai berikut:

Kepada:Yth. Bupati GroboganCq. Kepala Badan Pelayanan Perijinan Terpadu

Kabupaten Grobogan

diPURWODADI

Persyaratan DokumenPermohonan IUJK

NomorLampiranPerihal

Purwodadi,.

Penanggung Jawab Perusahaan

materai Rp.6000,-

PemohonPT/CV/FA/PD/KOP.

12Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) Perusahaan-Nomor:-Tanggal:

13Dan Lain-lain

KTP Penanggung Jawab Perusahaan- Nomor;-Tanggal:

Surat Keterangan Domisili Perusahaan-Nomor:-Tanggal^

Perusahaan PMDN/PMA (coret yang tidak perlu)-Nomor; ..

-Tanggal;

Pengesahan Akte oleh Menteri Hukum & HAM Rl- Nomor:

-Tanggal:

CabangPusat

Nama PerusahaanAlamat Kantor Perusahaan

Jalan.Nomor

RT/RWKelurahan/Kecamatan

KotamadyaPropinsiKodePosNo.Telp/Fax

Email/Website

Status Perusahaani•

Menjadi Anggota Asosiasi-Nama Asosiasi Perusahaan

-Nomor Kartu Tanda Anggota-No.Sertifikat Badan Usaha (SBU)

DATA LEGALITAS•' .•

Akte Pendirian Badan Usaha

a.Notarisb.NomorAktec.Tanggal Pendirian

•'•'•;Akte Perubahan Terakhira.Notaris:b.NomorAkte:c.Tanggal Pendirian:

Pendaftaran Akte di Pengadilan Negeri-Nomor:-Tanggal:

1. DATAADMINISTRASI

11

10

8

3

4

12

UMUM

B

...

."•-.•" ' "" - - •

• • ' " • - • ' .'•••• "' ' '

•: " . ".••..•••'•'•,••• '' . • •-'•'••

- " :. ; . •' ' •••• -, .- .^ ••• • • "..'••"• '.-.•'-

•••-•" ' • . - • •

• - - . . • " • • • . . • •:: •• . " • • . • ' .'•'••• •• . "• •

• .• ' ' •••'•'.. • •••-••

• . •." . ""'• • -: "•'-."•"•' • • " • " " "

• . '-'•-''• • •• .-• •".•.• • •'• . .

•-.••••'• ••'-..' . • • • • •

• •- . • " • ' ' . •• •' •••• - = •"•,"•"• • • • • • .

.- •.-"•."••".'.

• • ••"."••'••"• " ' . •• • "•• ;•

1 • • "• •".•'•.•.. ' •" • • • • - "'-..--"• "". •-•- •'• • • . • • " .

• '" ' - ':• -•'•''."••.."•-, • ,•:-.• '••••""

.' ' '• •^. ; "- '•*'. "•• . • • • ...... " • - -• ... • • ;• • • . • •

O

Nama Lengkap

No.KTP

Tgl/Bln/Th.Lahir

Pendidikan/No.ljasah

Jabatan Dalam Perusahaan

w0H

UiP

Purwodadi, TgL....

Yang membuat pemyataan

. Materai Rp. 6.000,-

Penanggung Jawab Perusahaan

Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan saya bersedia dituntut dihadapan Pengadilan apabila semuaketerangan yang diberikan tidak benar. v .

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dengan pengalaman kerja sebagaimana Daftar Riwayat Hidup terlampir.

Telepon

Nama Perusahaan

Alamat Perusahaan

Adalah benar Tenaga terampil/Ahli dan saya bekerja penuh waktu pada jam kerja Perusahaan

Pendidikan TerakhirKetrampilan/Keahlian

Nama Tenaga Terampil/AhliTempat dan Tanggal LahirAlamat Tempat Tinggal

Yang bertanda tangan dibawah ini;

KOP SURAT PERUSAHAAN

III. SURAT PERNYATAANTENAGA TERAMPIL DAN TENAGA AHLI PERUSAHAAN

-9|C

o3iScO)

•55,O)ro

c

janO)

WTJ0)wE

h3iScO)

.ro.O) ^^

ulanro

c

del

o^

ro

O)

O)O)ro0)

roro

. .cro

s

ro&

:rai

Q

o o3 P . •

wodcv/ro lL

. o^o 76iS QO)^^^

oo

occ

occ

iE S -5

-.<g>>••s

"O<D ~<-^ 7

oc'wQ)

ro .2 <u d)m o. o- o.

ro c Ero ro o:^~s

O)

ra i5

M

I(X

o o occ cc cc

0.0.0.0.0.o: cc cc cc cc

XC/3^

|

<tj" a-

(D

0.0.0.cccccc

oCC

oCC

CL(T

|ro c? ra-o QiO) O) O)c c oiS iS iS^ 3 ^

(0

(/)3

LUD-

^ o s

< JD

Lil

ZD

<

Penanggung jawab perusahan

Materai Rp. 6000

PurwodadiPT/CV/FA/PD/KOP,.

Demikian pemyatan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab .

1Alamat Perusahaan adalah benar Perusahaan2Tidak Dalam pengawasan pengadilan3Tidak dalam kondisi pailit4Kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan5Pimpinan Perusahaan tidak/menjalani sanksi pidana secara hukum6Memiliki kinerja baik dan tidak masuk dalam daftar hitam atau daftar sanksi7Bahwa persyaratan dokumen IUJK ini adalah benar dan sanggup dikenakan sanksi bila

ternyata dikemudian hari ditemukan data yang tidak benar atau palsu

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Telepon kantorJabatan Dalam Perusahaan

Yang bertanda tangan di bawah ini;

Nama Penanggung jawabNama perusahaanAlamat Perusahaan

Kop Surat Perusahan

IV. SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DOKUMEN

•:,f'r•l