Menimbang: a. bahwa permohonan perubahan izin lingkungan rencana

kegiatan pengembangan Rumah Sakit Panti RahayuYakkum Purwodadi di Jalan R. Soeprapto Nomor 06Kelurahan Purwodadi Kecamatan Purwodadi KabupatenGrobogan telah memiliki Analisis Mengenai DampakLingkungan Hidup (AMDAL) yang telah mendapatkankeputusan kelayakan lingkungan hidup sebagaimanaditetapkan dalam Keputusan Kepala Dinas LingkunganHidup Propinsi Jawa Tengah Nomor 660.1/4506 tentangKelayakan Lingkungan Hidup Rencana KegiatanPengembangan Rumah Sakit Panti Rahayu YakkumPurwodadi dan Rencana Pengelolaan Lingkungan Hidup(RKL) dan Rencana Pemantauan Lingkungan Hidup(RPL) yang telah mendapatkan keputusan kelayakanlingkungan hidup sebagaimana tertuang dalamRekomendasi Kepala Dinas Lingkungan HidupKabupaten Grobogan Nomor 660.1/1224/DLH.II/2017tentang Keputusan Kelayakan Lingkungan HidupRencana Kegiatan Pengembangan Rumah Sakit PantiRahayu Yakkum Purwodadi;

b. bahwa sesuai ketentuan Pasal 2 ayat (1) PeraturanPemerintah Nomor 27 Tahun 2012 tentang IzinLingkungan, setiap usaha dan/atau kegiatan yang wajibmemiliki Analisis Mengenai Dampak Lingkungan Hidup(AMDAL) wajib memiliki Izin Lingkungan;

KEPALA DINAS PENANAMAN MODAL DANPELAYANAN TERPADU SATU PINTU

KABUPATEN GROBOGAN,

PEMBERIAN IZIN LINGKUNGANRENCANA KEGIATAN PENGEMBANGAN RUMAH SAKIT

PANTI RAHAYU YAKKUM PURWODADIDI JALAN R. SOEPRAPTO NOMOR 06 KELURAHAN PURWODADI

KECAMATAN PURWODADI KABUPATEN GROBOGANKEPADA RUMAH SAKIT PANTI RAHAYU YAKKUM PURWODADI

KEPUTUSAN KEPALA DINAS PENANAMAN MODAL DANPELAYANAN TERPADU SATU PINTU

KABUPATEN GROBOGANNOMOR: 660.1/ \9,, /2018

TENTANG

PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGANDINAS PENANAMAN MODAL DAN

PELAYANAN TERPADU SATU PINTUJln. Dr. Sutomo No.08 Telp./ Fax. (0292) 421193

Email : bppt@grobogan.go.id Website : http://bpptgrobogein.go.id

PURWODADI -58111

c.bahwa sesuai ketentuan Pasal 51 ayat (1) PeraturanPemerintah Nomor 27 Tahun 2012 tentang IzinLingkungan, dalam hal terjadi perubahan kepemilikanusaha dan/atau kegiatan, Bupati sesuai kewenangannya

menerbitkan perubahan Izin Lingkungan;d.bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana

dimaksud huruf a, huruf b, dan huruf c diatas, perlumenetapkan Keputusan Kepala Dinas Penanaman Modaldan Pelayanan Terpadu Satu Pintu tentang PemberianIzin Lingkungan rencana kegiatan pengembanganRumah Sakit Panti Rahayu Yakkum Purwodadi di JalanR. Soeprapto Nomor 06 Kelurahan PurwodadiKecamatan Purwodadi Kabupaten Grobogan kepadaYayasan Kristen Untuk Kesehatan Umum (YAKKUM);

Mengingat: 1. Undang-Undang Nomor 13 Tahun 1950 tentangPembentukan Daerah-Daerah Kabupaten dalamLingkungan Provinsi Jawa Tengah;

2.Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2009 tentangPerlindungan dan Pengelolaan Lingkungan Hidup;

3.Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentangPembentukan Peraturan Perundang-undangan;

4.Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentangPemerintahan Daerah sebagaimana telah diubahbeberapa kali terakhir dengan Undang-Undang Nomor 9Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua Atas Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang PemerintahanDaerah ;

5.Peraturan Pemerintah Nomor 27 Tahun 2012 tentangIzin Lingkungan;

6.Peraturan Menteri Negara Lingkungan Hidup Nomor 16Tahun 2012 tentang Pedoman Penyusunan DokumenLingkungan Hidup;

7.Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 1 Tahun 2014tentang Pembentukan Produk Hukum Daerah;

8.Peraturan Daerah Kabupaten Grobogan Nomor 4 Tahun2011tentang Perlindungan dan Pengelolaan LingkunganHidup;

9.Peraturan Daerah Kabupaten Grobogan Nomor 7 Tahun

2012tentang Rencana Tata Ruang Wilayah KabupatenGrobogan Tahun 2011-2031;

10.Peraturan Daerah Kabupaten Grobogan Nomor 15Tahun 2016 tentang Pembentukan dan SusunanPerangkat Daerah ;

11.Peraturan Bupati Grobogan Nomor 12 Tahun 2010tentang Jenis Usaha dan/atau Kegiatan yang WajibMenyusun Dokumen Upaya Pengelolaan Lingkungandan Upaya Pemantauan Lingkungan di KabupatenGrobogan;

12.Peraturan Bupati Grobogan Nomor 16 Tahun 2017tentang Pendelegasian Sebagian KewenanganPemrosesan dan Penandatanganan Perizinan dan NonPerizinan kepada Kepala Dinas Penanaman Modal danPelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Grobogan.

=2=

KEDUA: Ruang lingkup kegiatan dalam Izin Lingkungan ini mencakupseluruh kegiatan sebagaimana tercantum dalam Dokumen

Analisis Mengenai Dampak Lingkungan Hidup (AMDAL) yangmerupakan bagian tidak terpisahkan dari Keputusan ini, yaitudokumen :

a.Analisis Mengenai Dampak Lingkungan Hidup (AMDAL)yang telah mendapatkan keputusan kelayakan lingkunganhidup sebagaimana ditetapkan dalam Keputusan KepalaDinas Lingkungan Hidup Propinsi Jawa Tengah Nomor660.1/4506 tentang Kelayakan Lingkungan Hidup RencanaKegiatan Pengembangan Rumah Sakit Panti RahayuYakkum Purwodadi.

b.Rencana Pengelolaan Lingkungan Hidup (RKL) dan RencanaPemantauan Lingkungan Hidup (RPL) yang telahmendapatkan keputusan kelayakan lingkungan hidupsebagaimana tertuang dalam Rekomendasi Kepala DinasLingkungan Hidup Kabupaten Grobogan Nomor660.1/1224/DLH.11/2017 tentang Keputusan KelayakanLingkungan Hidup Rencana Kegiatan PengembanganRumah Sakit Panti Rahayu Yakkum Purwodadi.

Menetapkan :

KESATU: Memberikan Izin Lingkungan rencana kegiatan pengembanganRumah Sakit Panti Rahayu Yakkum Purwodadi di Jalan R.Soeprapto Nomor 06 Kelurahan Purwodadi KecamatanPurwodadi Kabupaten Grobogan kepada :

1.Nama Pemrakarsa : Rumah Sakit Panti RahayuYakkum Purwodadi

2.Penanggung Jawaba.Nama: Dr. Sunarima, M.Kes.b.Jabatan: Direktur

3.Alamat Kantor: Jalan R. Soeprapto Nomor 06

Kelurahan Purwodadi KecamatanPurwodadi Kabupaten Grobogan

4.Jenis Usaha dan / : Pengembangan Rumah Sakitatau KegiatanPantiRahayuYakkum

Purwodadi5.Skala/Besaran: Luas lahan : 17.526 m2

Usaha dan / atau Luas bangunan : 19.849 m2KegiatanLuas lahan terbangun pada saat

pengembangan seluas : 9.209m2Rencanapenambahanbangunan gedung 6 (enam)lantai seluas : 5.690 m2

6.Lokasi Kegiatan: Jalan R. Soeprapto Nomor 06Kelurahan Purwodadi Kecamatan

Purwodadi Kabupaten Grobogan

=3=

MEMUTUSKAN :

Yayasan Kristen Untuk Kesehatan Umum (YAKKUM)sebagaimana dimaksud dalam Diktum KESATU wajibmengajukan permohonan perubahan Izin Lingkungan apabila:a. dalam kegiatan pengembangan Rumah Sakit Panti Rahayu

Yakkum Purwodadi di Jalan R. Soeprapto Nomor 06Kelurahan Purwodadi Kecamatan Purwodadi KabupatenGrobogan direncanakan untuk dilakukan perubahanmeliputi:1.perubahan kepemilikan usaha dan/atau kegiatan;2.perubahan pengelolaan dan pemantauan lingkungan

hidup;

KETUJUH

Apabila dikemudian hari timbul dampak lingkungan hidupdiluar perencanaan dan perkiraan yang tercantum dalamRencana Pengelolaan Lingkungan Hidup (RKL) dan RencanaPemantauan Lingkungan Hidup (RPL) rencana kegiatanpengembangan Rumah Sakit Panti Rahayu Yakkum Purwodadioleh Yayasan Kristen Untuk Kesehatan Umum (YAKKUM)sebagaimana diktum KEEMPAT, dimana dampak tersebutdiakibatkan oleh kegiatan Yayasan Kristen Untuk KesehatanUmum, maka Yayasan Kristen Untuk Kesehatan Umum wajibsegera melaporkan kepada instansi terkait sebagaimanadimaksud dalam Diktum KELIMA.

KEENAM

Yayasan Kristen Untuk Kesehatan Umum (YAKKUM)sebagaimana dimaksud dalam Diktum KESATU wajib membuatdan menyampaikan laporan pelaksanaan persyaratan dankewajiban sebagaimana Diktum KEEMPAT huruf a dan huruf bsetiap 6 (enam) bulan sekali sejak Keputusan ini ditetapkankepada :a.Gubernur Jawa Tengah Up. Kepala Dinas Lingkungan Hidup

Provinsi Jawa Tengah ;b.Bupati Grobogan Up. Kepala Dinas Lingkungan Hidup

Kabupaten Grobogan; danc.Instansi lain penerima laporan sebagaimana tercantum

dalam Lampiran Keputusan ini.

KELIMA

Yayasan Kristen Untuk Kesehatan Umum (YAKKUM)sebagaimana dimaksud dalam Diktum KESATU wajib mentaatipersyaratan dan kewajiban yang dimuat dalam RencanaPengelolaan Lingkungan Hidup (RKL) dan Rencana PemantauanLingkungan Hidup (RPL) rencana kegiatan pengembanganRumah Sakit Panti Rahayu Yakkum Purwodadi di Jalan R.Soeprapto Nomor 06 Kelurahan Purwodadi KecamatanPurwodadi Kabupaten Grobogan sebagaimana tercantum dalamLampiran Keputusan ini.

KEEMPAT

Yayasan Kristen Untuk Kesehatan Umum (YAKKUM)sebagaimana dimaksud dalam Diktum KESATU wajib memilikiizin usaha dan/atau izin lainnya yang terkait dengankegiatannya.

KETIGA

=4=

N

KEPALA DINAS PENANAMAN MODAL DANPELAYANAN TERPADU SATU PINTU

OBOGAN,

Ditetapkan di Purwodadipadatanggal

KESEMBILAN : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.

3. perubahan yang berpengaruh terhadap lingkungan hidupyang memenuhi kriteria :a.perubahan dalam penggunaan alat-alat produksi

yang berpengaruh terhadap lingkungan hidup;b.penambahan kapasitas produksi;c.perubahan spesifikasi teknik yang mempengaruhi

lingkungan;d.perubahan sarana usaha dan/atau kegiatan;e.perluasan bahan dan bangunan usaha dan/atau

kegiatan;f.perubahan waktu dan durasi operasi usaha dan/atau

kegiatan;g.usaha dan/atau kegiatan di dalam kawasan yang

belum tercakup di dalam Izin Lingkungan;b.terjadinya perubahan kebijakan pemerintah yang ditujukan

dalam rangka peningkatan perlindungan dan pengelolaanlingkungan hidup;

c.terjadi perubahan lingkungan hidup yang sangat mendasarakibat peristiwa alam atau karena akibat lain, sebelum danpada waktu usaha dan/atau kegiatan yang bersangkutandilaksanakan;

d.terdapat perubahan dampak dan/atau risiko terhadaplingkungan hidup berdasarkan hasil kajian analisis risikolingkungan hidup dan/atau audit lingkungan hidup yangdiwajibkan; dan/atau

e.tidak dilaksanakannya rencana usaha dalam jangka waktu 3(tiga) tahun sejak diterbitkannya Izin Lingkungan.

Izin Lingkungan ini berakhir bersamaan dengan berakhirnyaIzin Usaha dan/atau kegiatan.

KEDELAPAN