Pemerintah Kabupaten Pasuruan

PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN

DINAS KESEHATAN

UPTD KESEHATAN PUSKESMAS BANGIL

KECAMATAN BANGIL

PROGRAM PELAYANAN MEDIK DASAR

Bab VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKBP)

Standar :

7.1 Proses Pendaftaran Pasien.

Kriteria :

7.1.2. Informasi tentang pendaftaran tersedia dan terdokumentasi pada waktu pendaftaran

No.

ELEMEN PENILAIAN DOKUMENDOKUMEN DI PUSKESMAS DOKUMEN

EKSTERNALSEBAGAI ACUAN

1. Tersedia media informasi tentang pendaftaran ditempat pendaftaran.

Media informasi di temapat pendaftaran.

2. Semua pihak yang membutuhkan informasi pendaftaran memperoleh informasi secara tepat.

hasil evaluasi thdp penyampaian informasi di tempat pendaftaran.

3. Pelanggan dapat memperoleh informasi lain tentang sarana pelayanan, misal tarif, jenis pelayanan,rujukan,ketersediaan tempat tidur untuk puskesmas perawatan/rawat inap dan informasi lain yang dibutuhkan.

4. Pelanggan mendapat tanggapan sesuai yang dibutuhkan ketika meminta informasi kepada petugas.

5. Tersedia informasi kerja sama dengan fasilitas rujukan lain.

Ketersediaan informasi ttg fasilitas rujukan, tempat MOU dengan tempat rujukan.

6. Tersedia informasi tentang bentuk kerjasama dengan fasilitas rujukan lain.

MOU dengan tempat rujukan.

JL. MANGGA No. 548. Telp (0343) 741639. Pos. 67153

JADWAL JENIS DAN PELAYANAN LOKET


STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL

PENYAMPAIAN INFORMASI

Penanggung JawabDisiapkan Diperiksa Disyahkan

Pokja Yanmed Wakil Manajemen Kepala Puskesmas

dr. .............................. ................................. dr. ARIF KURNIANTONIP. .................................. NIP. .................................... NIP. 19690218 200012 1 003

DINAS KESEHATAN KABUPATEN PASURUAN


Jln. Mangga No. 548 Bangil ( Kode Pos 67153 )Telp (0343) 741639 Fax (0343) 741 639

E-mail : [email protected]

NomorRevisi Ke :Berlaku Tgl : 01 Juni2013

mailto:[email protected]

Petugas melakukan pendaftaran

Petugas dengan sopan dan ramah menjelaskan pada pasien/pengunjung puskesmas jika memerlukan informasi tentang sarana, jenis pelayanan,rujukan,ketersediaan

fasilitas dan informasi yang diperlukan

Petugas menempelkan papan informasi di papan informasi yang dapat dengan mudah di lihat oleh pengunjung

Petugas menyediakan meja informasi dan petugas yang siap membantu pengunjung puskesmas


No. Kode :Terbitan :

STANDAR No. Revisi :UPTD KESEHATAN

PUSKESMASPROSEDUR

Tgl. Mulai :BANGIL OPERASIONAL Berlaku :

Halaman :

1. Tujuan : Agar pasien mendapat informasi yang jelas sesuai dengan kebutuhan memudahkan pasien dan keluarga

2. Ruang Lingkup : Prosedur ini menjelaskan, kegiatan, dipendaftaran yang meliputi penyediaan media informasi meja informasi yang dapat diakses oleh pengunjung puskesmas

3. Definisi : Penyampaian informasi naik secara langsung maupun tidak langsung4. Prosedur : 1. Petugas melakukan pendaftaran

2. Petugas dengan sopan dan ramah menjelaskan pada pasien / pengunjung puskesmas jika memerlukan informasi tentang sarana pelayanan, jenis pelayanan, rujukann, ketersediaan fasilitas dan informasi lain yang diperlukan

3. Petugas menempelkan papan informasi dipapan informasi yang dapat dengan mudah dilihat oleh pngunjung

4. Petugas menyediakan meja informasi dan petugas yang siap membantu pengunjung pengunjung

5. Diagram Alir :

6. Referensi : Pedoman kerja puskesmas7. Dokumen

Terkait: 1. Jenis pelayanan

2. Tarif pelayanan3. Mou rujukan/daftar tujuan rujukan4. Jadwal pelayanan klinik terpadu5. Jadwal petugas informasi

8. distribusi : Kepala puskesmasTim mutu

9. Rekaman Historis Perubahan

No. Isi Perubahan Tgl. Mulai Diberlakukan


DAFTAR TILIK

No. Kode :Terbitan :No. Revisi :

UPTD KESEHATAN PUSKESMAS Tgl. Mulai Berlaku :

BANGIL Halaman :

Unit : ................................Nama Petugas : ................................Tanggal Pelaksanaan : ................................

No Langkah Kegiatan Ya Tidak

Tidak Berlaku

1. Petugas melakukan pendaftaran

2. Petugas dengan sopan dan ramah menjelaskan pada pasien/pengunjung puskesmas jika memerlukan informasi tentang sarana pelayanan, jenis pelayanan,rujukan,ketersdiaan fasilitas dan informasi lain yang diperlukan

3. Petugas menempelkan papan informasi dipapan informasi yang dapat dengan mudah dilihat oleh pengunjung

4. Petugas menyediakan meja informasi dan petugas yang siap membantu pengunjung puskesmas

5.Jumlah

Compilance rate (CR)

....................................Pelaksana / Oditur

LAMPIRAN : PERATURAN DAERAH KABUPATEN PASURUAN

NOMOR : 3 TAHUN 2012TANGGAL :

17 JANUARI 2012

TINDAKAN PERTOLONGAN PERTAMA

PADA KECELAKAAN

NO. JENIS PELAYANAN TARIF

a. Debridemen Luka Rp. 10.000,-

b. Jahitan kurang dari 5 Rp. 15.000,-

c. Jahitan 5 sampai 10 Rp. 20.000,-

d. Jahitab lebih dari 10 Rp. 30.000,-

(ditambah perjahitan Rp. 1.500,-)

e. Cross incisi Rp.15.000,-

f. Incisi tanpa anestesi Rp. 15.000,-

g. Ransel verband Rp. 15.000,-

h. Pemasangan gips Rp. 30.000,-

i. Pelepasan spalk gips Rp. 20.000,-

j. Gigitan Binatang Rp. 10.000,-

k. Luka bakar (tanpa komplikasi) Rp. 10.000,-

TARIF BARU PERDA RESTRIBUSI

PELAYANAN KESEHATAN DI PUSKESMAS

KABUPATEN PASURUAN



17 JANUARI 2012

TINDAKAN MEDIS RINGAN


a. Tindik daun telingga oleh dokter Rp. 15.000,-

b. Tindik daun telingga oleh paramedis Rp. 10.000,-

c. Sunat/sirkumisisi pria oleh dokter Rp. 150.000,-

d. Sunat/sirkumisi pria oleh paramedis Rp. 100.000,-

e. Incisi oleh dokter Rp. 15.000,-

f. Incisi oleh paramedis Rp. 10.000,-

g. Pengembalian corpus alienum oleh dokter Rp. 25.000,-

h. Pengembalian corpus alienum oleh parademis Rp. 20.000,-

i. Vena sectie Rp. 25.000,-

j. Pengembalian atheroma/lipoma/ganglion Rp. 60.000,-

k. Rozer plasty Rp. 40.000,-

l. Pemasangan catheter Rp. 15.000,-

m. Insisi hordeolum atau timbil Rp. 20.000,-

n. Pemasangan bidai (spaik) Rp. 20.000,-

TINDAKAN MEDIS SEDANG


a. Operasi katarak Rp. 750.000,-

b. Tindakan lain Rp. 40.000,-

c. Vacuum ekstraksi Rp. 200.000,-



KABUPATEN PASURUAN



17 JANUARI 2012

TINDAKAN PENUNJANG REHABILITASI MEDIK


a. Nebulizer Rp. 40.000,-

b. Spirometer Rp. 20.000,-

Tindakan fisioterapi :

c. Sederhana Rp. 15.000,-

d. Sedang Rp. 20.000,-

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK


a. Pembuatan dan interprestasi rontgen photo/USG Rp. 40.000,-

b. Pembuatan dan interprestasi EKG Rp. 35.000,-

PEMAKAIAN OKSIGEN


a. Pemakaian alat Rp. 10.000,-

b. Tindakan Rp. 15.000,-

Tarif bahan (O2) ditentukan sebesar harga bahan sesuai faktur ditambah jasa sarana 25%



KABUPATEN PASURUAN

1. RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BANGIL(RSUD): (0343)2. RS. MASYITOH BANGIL : (0343)3. RS.

DAFTAR NOMOR

TELEPON RUMAH

SAKI

PEMERINTAH KABUPATEN PASURUANDINAS KESEHATAN

UPTD KESEHATAN PUSKESMAS BANGILKECAMATAN BANGIL

Jln. Mangga No. 548. Telp (0343) 741639. Kode Pos : 67153

HAK DAN KEWAJIBAN PELANGGAN

Hak Pelanggan1. Harga diri paseien dihormati2. Keleluasaan privasi di;indungi pada saat peengobatan3. Kerahasiaan pasien di jaga4. Mendapat penyuluhan tentang penyakit menular yang di

derita5. Memperoleh pelayanan dengan 5 S

Kewajiban Pelanggan1. Mentaati dan melaksanakan peraturan yang berlaku di seksi

Yannel2. Membawa kelengkapan dalam berobat (kartu identitas,

kartu berobat, dll)3. Melaksankan anjuran dan pengobatan 4. Menjaga kebersihan, ketertiban dan keamanan di

lingkungan Puskesmas

Kepala Puskesmas Bangil Koordinator Pokja Yanmed

dr.ARIF KURNIANTO dr. ________________

NIP. 19690218 200012 1 003 NIP. 19.................................

DAFTAR NOMOR

TELEPON RUMAH

SAKI


UPTD PUSKESMAS PUSKESMAS BANGILKECAMATAN BANGIL

Jln. Mangga No. 548. Telp (0343) 741639. Kode Pos : 67153

Bangil, 30 Mei 2013

Nomor : // /2013 Kepada Yth.

Lampiran : 1 Bandel Direktur RSUD...

Perihal : Permohonan Kerjasama Di

Rujukan dan Umpan Balik PASURUAN

Dalam rangka meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan di Puskesmas Bangil, dengan ini kami mengajukan permohonan kerjasama dalam bidang Rujukan dan Umpan Balik (feed back) dengan RSUD BANGIL

Konsep naskah kerjasama terlampir.

Demikian untuk menjadi periksa dan atas kerjasamanya disampaikan terima kasih.

Plt KEPALA PUSKESMAS BANGIL

KABUPATEN PASURUAN

dr.ARIF KURNIANTO

NIP. 19690218 200012 1 003

Tembusan :

1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Pasuruan2. Arsip


RSUD BANGIL

Jln. ................................................................................................

Bangil, 1 Juni 2013

Nomor : ///2013 Kepada Yth.

Lampiran : 1 Bandel Kepala Puskesmas Bangil



Menunjuk surat Kepala Puskesmas Bangil tanggal 30 Mei 2013 nomor : / / : perihal Permohonan kerjasama dalam bidang Rujukan dan Umpan Balik (feed back), besama ini kami sampaikan bahwa kami tidak keberatan dan menerima permohonan kerjasama dimaksud.

Demikian untuk menjadi periksa dan guna seperlunya.

DIREKTUR RSUD BANGIL

KABUPATEN PASURUAN

dr._______________

NIP. 19..................................

Tembusan :

1. Kepala Dinas Kesehatan Pasuruan2. Arsip

SURAT PERJANJIAN

NOMOR :___/____/____/___NOMOR :_____/_____/_____/_____

TENTANG :

KERJASAMA RUJUKAN DAN UMPAN BALIK

ANTARA PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT BANGIL

DENGAN RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BANGIL

PASURUAN

Pada hari ini, Sabtu tanggal Satu Bulan Juni tahun Dua Ribu Tiga Belas, kami masing-masing yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : dr. .............................Jabatan : ......................................Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Pusat Kesehatan Masyarakat Bangil Kabupaten Pasuruan, untuk selanjutnya disebut sebgai PIHAK PERTAMA.

2. Nama : dr. ............................Jabatan : .....................................Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama RSUD BANGILKabupaten Pasuruan, untuk selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.

Kedua belah pihak sepakat untuk melakukan kerja sama dengan ketentuan sebagai berikut :

Pasal 1

Maksud dan Tujuan

(1) Maksud perjanjian ini adalah untuk meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan pada Pusat Kesehatan Masyarakat Bangil Kabupaten Pasuruan dan Rumah Sakit Umum Daerah............

(2) Tujuan perjanjian adalah mewujudkan kerja sama pelayanan kesehatan dalam bidang rujukan dan Umpan Balik antara Pusat Kesehatan Masyarakat Bangil Kabupaten Pasuruan dan Rumah Sakit Umum Daerah.............


RSUD BANGIL

Jln. ................................................................................

Bangil, 1 Juni 2013

Nomor : ///2013 Kepada Yth.

Lampiran : 1 Bandel Kepala Puskesmas Bangil



Menunjuk surat Kepala Puskesmas Bangil tanggal 30 Mei 2013 nomor : / / : perihal Permohonan kerjasama dalam bidang Rujukan dan Umpan Balik (feed back), besama ini kami sampaikan bahwa kami tidak keberatan dan menerima permohonan kerjasama dimaksud.

Demikian untuk menjadi periksa dan guna seperlunya.

DIREKTUR RSUD BANGIL

KABUPATEN PASURUAN

dr._______________

NIP. 19..................................

Tembusan :

1. Kepala Dinas Kesehatan Pasuruan2. Arsip



JL. Mangga No. 548. Telp (0343) 741639Kode Pos67153 E-Mail : [email protected]

DAFTAR NOMOR TELEPON RUMAH SAKIT

1

2

3

4

5

Kepala UPTD Kesehatan

Puskesmas Bangil

dr. ARIF KURNIANTO

NIP.19690218 200012 1 003



JL. Mangga No. 548. Telp (0343) 741639Kode Pos67153. E-mail : [email protected]

PERSYARATAN PEMBUATAN SURAT JAMINAN PERAWATAN (SJP)

YANG MEMILIKI JAMKESDA KABUPATEN PASURUANTAHUN 2013

1. RUJUKAN DARI PUSKESMAS BAGI YANG AKAN DIRAWAT DI RSUD......

2. RUJUKAN DARI PUSKESMAS ASLI DAN FOTO COPY 1 (SATU) LEMBAR SERTA KARTU ASLI JAMKESDA SERTA FOTO COPNYA 1 (SATU) LEMBAR YANG AKAN DI RAWAT DI :A. RSUD BANGILB. RSI MASYITOH

3. RUJUKAN ASLI DARI RUMAH SAKIT TERSEBUT POINT DUA SERTA FOTO COPYNYA 1 (SATU) LEMBAR SERTA ASLI KARTU JAMKESDA SERTA FOTO COPYNYA 1 (SATU) LEMBAR, BAGI PASIEN YANG AKAN DI RAWAT RSUD......

Kepala UPTD Kesehatan

Puskesmas Bangil

dr. ARIF KURNIANTO

NIP.19690218 200012 1 003

JADUAL PELAYANAN DOKTER

POLIKLINIK RAWAT JALAN

RSUD BANGIL

POLIKLINIK HARI

1. BEDAH UMUM : TIAP HARI2. BEDAH ORTOPEDI : ................... 3. GIGI : .................4. THT : 5. ANAK :6. DALAM :7. JIWA / PSIKOLOGI :8. MATA :9. KULIT :10. KEBIDANAN :11. SYARAF :12. PARU-PARU :13. JANTUNG :

Documents

Pemerintah Kabupaten Pasuruan