I I I I I Kelurahanl I I I I I I I I I I I I IKah/Knta"> I I I I I I I I I I I I I I I I

I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I II I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I II II I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I

I I I I II I I I II I I I II I I I II I I I II I I I I

I II II II II II I

Propinsi

Kecamatan

. Koperasi || Persekutuan Komanditer (CV) ||

Persekutuan Firma (Fa) |j Perusahaan Perorangan [|Bentuk Usaha Lainnya ||

Perusahaan Asing j| '

Status Perusahaan: Kantor Tunggal || KantorPusat|| Kantor Cabang || Kantor Pembantu || Perwakilan||

Jika Kantor Cabang/Kantor Pembantu/Perwakilan, lengkapi data :

1)Nama Perusahaan Enduk

2)NomorTDP

Alamat Perusahaan

|I I I I I l I I I I I I I I INama Kelompok Perusahaan/Group (bila ada)Bentuk Usaha:Peseroan Terbatas ||

BAGIAN III: DATAUMUM PERUSAHAAN

I II IJ Fax| |

I I I I

I I I II I I II I I II I I I

I | |

Kabupaten

Kelurahan

I I I

1 I II I I

I I I I I I I I I I I II I I No.Telp | | | |I I I I I I I I I I I II I I I I I I I I I I II I I I I I I I I I I I

IILLI I

11Nama Perusahaan

Alamat Perusahaan

Prapinsi

Kecamatan

Kode Pos

E-mail

BAGIAN II: LOKASI PERUSAHAAN

I I I I I I I I I I I I

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 11 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 11 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 11 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Kelurahan 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 [ 1 11 1 1 1 1 1 1 Kab/Kota 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 11 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 11 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 11 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Tgl.Lahir || l'l 1 1-1 1 1 1

Diisi dengan huruf cetak

I I I I [ I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I INama Pengurus/

Penanggungjawab

Tempat Lahir

Alamat rumah

Propinsi

Kecamatan

NomorTelp./HP"1

NomorKTP/Paspor")

Kewarganegaraan

PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGAKANTOR PENANAMAN MODAL DAN PERIZINAN TERPADU (KPMPT)

FORMULIR PERMOHONAN PENDAFTARANSIUP DAN TDP SIMULTAN

KepadaYth.Kepala Kantor Penanaman Modal DanPerizinan Terpadu Kabupaten PurbalinggaSelakuKepala Kantor Pendaftaran PerusahaanKabupaten PurbalinggaDi -

Purbalingga

Yang bertanda tangan di bawah ini mengajukan permintaan pendaftaran perusahaan sebagaimana dimaksud Undang-undangNomor 3 Tahun 1982 tentang Wajib Daftar Perusahaan :1.Pendaftaran :Baru || Pembaharuan/Perpanjangan || Perubahan ||

2.Pembaharuan/Perpanjangan ke

BAGIAN 1: DATA PEMILIK

MasaLakullh)langgal UikeiuarkanDikeluarkan OlehNomorJenis Izin

4.

3.

2.

1.

Nn

B. IZIN-IZIN DAN LEGALITAS LAINNYA YANG DIMILIKI (SIUP, Sll, SIUJK, HO, SITU,... dst)

langgal UikeluaikanDikeluarkan OlehNomorJenis

4.

3.

2.

1.

No

BAGIAN IV : LEGALITAS PERUSAHAAN

A. AKTA PENDIRIAN DAN PENGESAHAN1.AktaPendirian

NomorNamaNotarisI I I I I IIIIIIII I I I I I I I I I I I I I I I I I IAlamatPerusahaan I I I I I IIIIIIII I I I I I I I I I I I I I I I I I I

I I I I I IIIIIIII I I I I I I I I I I I I I I I I I INo.TelpI I I I I IIIIIIII

2.AktaPerubahanTerakhirNomorI I I I I I Tanggal Pengesahan UU • UU "

NamaNotarisI I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I3.Surat Keterangan Pengesahan /Persetujuan /Pemberitahuan Pembahan

4.Lokasi Unit Produksi (apabila ada) I I I I I I II I I I I I I II I I IIII I I I I I I I I I I I

Propinsi I I I I I I I II I I Kab/Kota"'I I I IIII I I I I II I I I I I5.a.NasabahUtamaBank: 1 I I I I I I I II I I I I I I I7 I I IIII I I I I I I I I I I I

b.Jumlah Bank dimana perusahaan ini menjadi nasabahI I I I

6.NPWP I I I I I I II I I I I I I I I I IIII I I7.BentukPenanamanModalPMA |_| PMDN |_| Lainnya |_J*>

8.a. Tanggal Pendirian I I I - I I I - I II I I h Tanggalmiilaikegiatan III- I I I - I I I I I

c.Jangka waktu berdirinya perusahaan I I I tahun

9.Bentuk kerjasama dengan pihak ketiga fapafci/a ada).Jaringan IntemasionalLJ Jaringan Nasional II

WaralabalntemasionalU ralaba NasionalU KSO UMandiri U *'

10.a. MerekDagang (apabi/aadaj I I I I I II I I I I I I II I No. IIII I I I I I I I I I Ib.Pemegang Hak Paten (apabi/a ada)I I I I I I II I No. III I I IIIIc.Pemegang Hak Cipta fapabi/a ada) I I I I I II I I I I I I II I No. IIII I I I I I I I I I I

Ket Apabila ruangan pada formulir tidak cukup, agar dituiis pada lampiran tersendiri dengan ditandatangani Direktur Utama/Penanggung Jawab dan stempel perusabaan

(11)Kewarganegaraan

(7)

Nomor Telepon

(10)Nomor Telepon

(6)

Tanggal MulaiMendudukiJabatan

(9)Kode Pos

(5)

Jumlah modal disetor(Sp)

megang Sahamsaris/Oirektur)

(8)Alamat Tetap

(4)

Jumlah saham yangdimiliki (lembar)

Bila sebagai Pe(Khusus Kom

(3)

Nama Lengkap

(2)

Kedudukan dalamperusahaan

(1)

No

Dirut/Dir.Cabang/PenanggungJawab |_| Direktur |_| Komisaris |_|

Pengurus/PenanggungJawab ||Pengawas ||

PenanggungJawabLJ SekutuAktif LJ Sekutu Pasif |_| Sekutu Aktif Baru LJ Sekutu Pasif Baru |_|

Dirut/PenanggungJawab|_JSekutu |_J

Pemilik/PenanggungJawab |_|

Dirut/Dir.Cabang/PenanggungJawab LJ Direktur LJ Komisahs LJ

Jumlah Pimpinan Perusahaan:1.Perseroan Terbatas

2.Koperasi

3.Persekutuan Komanditer (CV)

4.Persekutuan Firma (Fa)

5.Perusahaan Perorangan

6.Bentuk Usaha Lalnnya

BAGIAN V: DATA PIMPINAN PERUSAHAAN

(4)Alamat Perusahaan

(3)No. TDPn setiap Kantor Cabang/Kantor Pembantu/Perwakilanagar disebutkc

(21Nama Perusahaan

la pendaftaran ini dilakukan oleh Kantor Pusat/lnduk

(11No

Apab

BAGIAN VIII: DATA KHUSUS PERUSAHAAN

Jenis Perusahaan : Swasta|| SwastaTbk/Go Pubtik|| Persero || PereeroTbk/Go Publik |\">

Pereh Daerah || Persh Daerah Tbk/Go Publik|[

BAGIAN IX: KATEGORI PERUSAHAAN

(Kantor Tunggal tidak perlu mengisi)

Jika Produsen, untuk perusahaan yang menggunakan mesin agar mengisi data:a.Kapasitasterpasang : I I I I I I I I I I I I I I I I Satuan I I I I I I II I I I I Ib.Kapasitasproduksipertahun : I I I I I I I I I I I I I I I I Satuan I I I I I I II I I I I Ic.Kandungan Komponen produk : Lokal I I I I I I I I I I I % Impor I I I I I I I II I %Jlka Pengecer, sebutkan jenis usaha : Swalayan/Supermarket || Toserba/Department Store || Toko/Kios || Lainnya ||*>

Agen |_| Sub Agen |_| Pengecer |_J"'

Ket: Apabila njaagan pada formulir tidak cukup, agar ditulis pada lampiran teisendin dengan ditandatangani Direktur Utama/Penanggung Jmab dan stempel perusahaan

BAGIAN VII: DATA KEGIATAN PERUSAHAAN

A. JENIS KEGIATAN USAHA

1.KegiatanUsahaPokok I I I I I I I I I I I II I III I I I I I I I I I I I I I I I II I I I I I I I I I I II I III I I I I I I I I I I I I I I I I

2.KegiatanUsahaLain: a. I I I I I II I I I II I III I I II I I I I I I I I I I I I

I I I I I I I I I I II I III I I I I I I I I I I I I I I I Ib- I I I I I I I I I I II I III I I I I I I I I I I I I I I I I

I I I I I I I I I I II I III I I I I I I I I I I I I I I I I

3.Komoditi/ProdukUtama I I I I I I I I I I I II I III I I I I I I I I I I I I I I I I

4.Komoditi/ProdukLain: a. I I I I I I I I I I II I III I I I II I I I I I I I I I I I

b. I I I I I I I I I I II I II I I I I I I I I B.Omset perusahaan ini pertahun (setelah pemsabaan beroperasi) Rp. III I I I I I I I I I I I I I I I I

Terbilang M I II I I I I I I I I I I I I I I I III I I I I I I I I I I I I I I II I IC.Modal dan Saham

1.ModalDasarRp. I I I I I I I I I I II I I14. Banyaknya saham (Lembar) I I I I I I I I I2.Modal ditempatkan Rp. I I I I I I I I I I II I II5. Nilai Nominasi per Saham Rp. I I I I I I I I I3.Modaldisetor Rp. I I I I I I I I I I II I III I I I I I I

D.TotalAsset(sefe/a/iperusa/iaanberoperasr^ Rp. I I I I I I III I I I I I I I I I I I I I I I I

E.Jumlah Karyawan: WNI I I I I I I I I IWNAI I III I Total Jumlah I I I I I I I I I I I I IF.Kelembagaan:

Distributor |_| Sub Distributor |_J Perkulakan [_| Grosir/Wholesaler |

Eksportir ||Importir ||*'

(9)

Jumlah modal yang disetor (Rp.|

(8)Jumlah Satuan Yg Dimlliki (tembar)

(7)NPWP

(6)Kewarganegaraan

(5|No. Telp

(4)Kode Pos

(3)Alamat Lengkap

(2)Nama Lengkap

(1)No

BAGIAN VI: DATA PEMEGANG SARAN PERUSAHAAN (Untuk Pmseroan Terbatas)

JUMLAH PEMEGANG SAHAM(Se/aih yang meryahaf sebagai Komisaris dan Direktur):

Cap/Stempel Pemsahaan &Materai

Nama

Jabatan

'JBeriTanda/")Coretyangtidakperiu

Tanda tanganPengurus/Penanggung Jawab

Ket tApabila mangan pada fomulir tklak ctikup, agar dkulis pada lampiran tarsendiri dangan dkandatangani Diraktur Utama/Pananggtmg Jawab dan stampal parusahaan

BAGIAN X: PENGESAHAN

Demiklan fromulir pendaftaran perusahaan ini dlisi dengan sebenamya dan apabila dikemudian hari keterangan tersebut temyata tidak benar,maka kami bersedia dituntut sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang beriaku.

(10)Jsnls Keglatan Ueaha

(9)Status Pemsahaati

<)No. Telp

U)KodePos

(6)Proplnsl

<5|Kab/Kota/MKlya

MUKODAM. S.PtPembina Tk.l

NIP. 19700128 199603 1 001

LEMBAR PENGESAHAN PENOLAKAN DAFTAR PERUSAHAAN(DIISIOLEH PETUGAS KPP)

I.NamaPerusahaan I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I2. NomorTandaDaflarPenJsahaan I I I I I I [ I I I I I I Beriaku s/d tgl I I I - LJI - I I I I I

I.KETERANGAN PENDAFTARANa.Penyerahan Pertama/Ulangan

NomorAgenda : I I I I I I I I Tanggal I I I -III I I I I I ParafPetugas ||

b.Pengawasan/Penelitian Formulir

Tanggal | | | - | | | -| | | | | Nama I I I I I I I I I I I I I I ParafPetugas ||

b. Pengawasan/Penolakan

Tanggal I I I - I I I - I I I I I

d. Dicatat Dalam Buku Induk Perusahaan

Nomor : | | | | | | Tanggal I I I - I I I -1 I I I I Nama Pencatat I I I I I I I I I Paraf Petugas

II.PENGENALAN TEMPAT (Lihat BAGIAN 11.2)Kode Kecamatan | | | |

III.GOLONGAN POKOK (Lihat BAGIAN VII.A.1)

Kode KBLI I I I

IV.NOMOR URUT DAFTAR PERUSAHAAN(Lihat Kolom 2 Buku Agenda Penyerahan dan Pengembalian Formulir

Nomor | | | | | |

V.CATATAN

1.AlasanPenolakanIIII I I I I I I I I I I I I I I I2.Lain-lain.IIII II I I I I

Kepala Kantor Penanaman Modal DanPerizinan Terpadu Kabupaten Purbalingga

SelakuKepala Kantor Pendaftaran Perusahaan

Kabupaten Purbalingga