PEMERINTAH KABUPATEN ROKAN HULU

KANTOR KEPALA DESA LUBUK BETUNG KECAMATAN ROKAN IV KOTO Alamat : Jl. Lintas Lubuk Betung – Pemandang

SURAT KETERANGAN MISKINNomor : …………………………………………

Kepala Desa Lubuk Betung Kecamatan Rokan IV koto Kabupaten Rokan Hulu Provinsi Riau, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama Siswa : WELLA YULIANAKelas : II SMA MuhammadyahTempat/Tgl. Lahir : Lubuk Bendahara Timur, 23 Juli 1997Jenis Kelamin : PerempuanPekerjaan : PelajarAlamat : RT. 07 RW.04 Desa Lubuk Betung

Nama Orang Tua Siswa :a. Ayah : KASWIR (alm)b. Ibu : YULISMARc. Alamat Orang Tua : RT. 07 RW. 04 Desa Lubuk Betung

Pekerjaan Orang Tua Siswa :a. Ayah : Petanib. Ibu : Mengurus rumah Tanggac. Hubungan dengan Siswa : Orang Tua Kandungd. Jumlah Penghasilan Perbulan : Rp. 700.000,-

Nama yang tersebut diatas adalah benar penduduk Desa Lubuk Betung Kecamatan Rokan IV Koto Kabupaten Rokan Hulu, dan keadaan keluarga yang bersangkutan benar-benar miskin di Desa Lubuk Betung.

Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya, demi untuk melengkapi salah satu persyaratan untuk mendapatkan Beasiswa di SMA Muhammadyah Pasir Pengaraian.

Lubuk Betung, 1 September 2013Kepala Desa Lubuk Betung

( M. YAMIN )