14
2014 PENGUMUMAN NOMOR : 813/ 766 / BKPSDM-C TENTANG HASIL SELEKSI PEGAWAI PEMERINTAH DENGAN PERJANJIAN KERJA (PPPK) DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN SEKADAU Berasarkan Surat Kepala Badan Kepegawaian Negara selaku Ketua TIM Pelaksana Seleksi Nasional Pengadaan Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK) Tahun 2019 Nomor: K26-30/B6610/IV/19.02 Tanggal 4 April 2019 perihal Penyampaian Hasil Seleksi PPPK Pemerintah Kabupaten Sekadau Tahun 2019 disampaikan sebagai berikut : 1. Peserta yang dinyatakan Lulus Seleksi Penerimaan Pegawai Pemerintah Dengan Perjanjian Kerja Tahap I Pemerintah Kabupaten Sekadau Tahun 2019 adalah sebagaimana tercantum pada lampiran pengumuman ini. 2. Keterangan pada kode peserta yang tercantum pada Lampiran Pengumuman yaitu : a. P/L : Lulus nilai ambang batas minimal sesuai ketentuan Peraturan Menteri PAN-RB Nomor 4 Tahun 2019. b. TP : Tidak memenuhi nilai ambang batas minimal sesuai ketentuan Peraturan Menteri PAN-RB Nomor 4 Tahun 2019. c. L : Lulus seleksi PPPK Karena masuk peringkat terbaik sesuai jumlah formasi 3. Peserta yang dinyatakan Lulus, agar melengkapi berkas pengangkatan sebagai Pegawai Pemerintah dengan perjanjian Kerja di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Sekadau dan diserahkan ke Badan Kepegawaian dan Pengembangan Sumberdaya Manusia Kabupaten Sekadau paling lambat tanggal 26 April 2019 serta dimasukan dalam stopmap warna Biru (untuk Penyuluh Pertanian) warna Merah (untuk tenaga pendidik) dengan melampirkan kelengkapan sebagai berikut : a. Surat Lamaran ditujukan kepada Bupati Sekadau sebanyak 2 (dua) rangkap. (ditulis tangan dengan tinta hitam/ballpoint, pada kertas folio bergaris ditandatangani diatas materai Rp.6000, surat lamaran tertanggal setelah pengumuman hasil akhir/kelulusan sebagaimana terlampir) b. Fotokopi Ijazah tingkat SD, SLTP, SLTA dan Perguruan Tinggi dan Transkrip Nilai Akademik (Ijazah yang sama saat pelamaran) sebanyak 2 (dua) rangkap dan telah dilagalisir oleh pejabat yang telah ditentukan sebagaimana terlampir (tanda tangan dan stempel asli bukan scan) c. Fotokopi Akreditasi Perguruan Tinggi/Program Studi dari Badan Akreditasi Nasional Perguruan Tinggi (BAN-PT) sebanyak 2 (dua) rangkap; PEMERINTAH KABUPATEN SEKADAU SEKRETARIAT DAERAH Jalan Merdeka Timur KM. 09 . Telp.(0564) 2042020 Fax (0564) 2042063 SEKADAU

PEMERINTAH KABUPATEN SEKADAU SEKRETARIAT DAERAH · Keterangan pada kode peserta yang tercantum pada Lampiran Pengumuman yaitu : a. ... - UU ITE No 11 Tahun 2008 Pasal 5 Ayat 1

  • Upload
    others

  • View
    1

  • Download
    0

Embed Size (px)

Citation preview

Page 1: PEMERINTAH KABUPATEN SEKADAU SEKRETARIAT DAERAH · Keterangan pada kode peserta yang tercantum pada Lampiran Pengumuman yaitu : a. ... - UU ITE No 11 Tahun 2008 Pasal 5 Ayat 1

2014

PENGUMUMAN

NOMOR : 813/ 766 / BKPSDM-C

TENTANG

HASIL SELEKSI PEGAWAI PEMERINTAH DENGAN PERJANJIAN KERJA (PPPK) DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN SEKADAU

Berasarkan Surat Kepala Badan Kepegawaian Negara selaku Ketua TIM Pelaksana Seleksi Nasional Pengadaan Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK) Tahun 2019 Nomor: K26-30/B6610/IV/19.02 Tanggal 4 April 2019 perihal Penyampaian Hasil Seleksi PPPK Pemerintah Kabupaten Sekadau Tahun 2019 disampaikan sebagai berikut :

1. Peserta yang dinyatakan Lulus Seleksi Penerimaan Pegawai Pemerintah

Dengan Perjanjian Kerja Tahap I Pemerintah Kabupaten Sekadau Tahun 2019 adalah sebagaimana tercantum pada lampiran pengumuman ini.

2. Keterangan pada kode peserta yang tercantum pada Lampiran Pengumuman yaitu :

a. P/L : Lulus nilai ambang batas minimal sesuai ketentuan Peraturan

Menteri PAN-RB Nomor 4 Tahun 2019. b. TP : Tidak memenuhi nilai ambang batas minimal sesuai ketentuan

Peraturan Menteri PAN-RB Nomor 4 Tahun 2019. c. L : Lulus seleksi PPPK Karena masuk peringkat terbaik sesuai

jumlah formasi

3. Peserta yang dinyatakan Lulus, agar melengkapi berkas pengangkatan sebagai Pegawai Pemerintah dengan perjanjian Kerja di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Sekadau dan diserahkan ke Badan Kepegawaian dan Pengembangan Sumberdaya Manusia Kabupaten Sekadau paling lambat tanggal 26 April 2019 serta dimasukan dalam stopmap warna Biru (untuk Penyuluh Pertanian) warna Merah (untuk tenaga pendidik) dengan melampirkan kelengkapan sebagai berikut :

a. Surat Lamaran ditujukan kepada Bupati Sekadau sebanyak 2 (dua)

rangkap. (ditulis tangan dengan tinta hitam/ballpoint, pada kertas folio bergaris ditandatangani diatas materai Rp.6000, surat lamaran tertanggal setelah pengumuman hasil akhir/kelulusan sebagaimana terlampir)

b. Fotokopi Ijazah tingkat SD, SLTP, SLTA dan Perguruan Tinggi dan Transkrip Nilai Akademik (Ijazah yang sama saat pelamaran) sebanyak 2 (dua) rangkap dan telah dilagalisir oleh pejabat yang telah ditentukan sebagaimana terlampir (tanda tangan dan stempel asli bukan scan)

c. Fotokopi Akreditasi Perguruan Tinggi/Program Studi dari Badan Akreditasi Nasional Perguruan Tinggi (BAN-PT) sebanyak 2 (dua) rangkap;

PEMERINTAH KABUPATEN SEKADAU

SEKRETARIAT DAERAH

Jalan Merdeka Timur KM. 09 . Telp.(0564) 2042020 Fax (0564) 2042063 SEKADAU

Page 2: PEMERINTAH KABUPATEN SEKADAU SEKRETARIAT DAERAH · Keterangan pada kode peserta yang tercantum pada Lampiran Pengumuman yaitu : a. ... - UU ITE No 11 Tahun 2008 Pasal 5 Ayat 1
Page 3: PEMERINTAH KABUPATEN SEKADAU SEKRETARIAT DAERAH · Keterangan pada kode peserta yang tercantum pada Lampiran Pengumuman yaitu : a. ... - UU ITE No 11 Tahun 2008 Pasal 5 Ayat 1
Page 4: PEMERINTAH KABUPATEN SEKADAU SEKRETARIAT DAERAH · Keterangan pada kode peserta yang tercantum pada Lampiran Pengumuman yaitu : a. ... - UU ITE No 11 Tahun 2008 Pasal 5 Ayat 1
Page 5: PEMERINTAH KABUPATEN SEKADAU SEKRETARIAT DAERAH · Keterangan pada kode peserta yang tercantum pada Lampiran Pengumuman yaitu : a. ... - UU ITE No 11 Tahun 2008 Pasal 5 Ayat 1
Page 6: PEMERINTAH KABUPATEN SEKADAU SEKRETARIAT DAERAH · Keterangan pada kode peserta yang tercantum pada Lampiran Pengumuman yaitu : a. ... - UU ITE No 11 Tahun 2008 Pasal 5 Ayat 1

PANITIA SELEKSI NASIONAL PENGADAAN PPPK 2019

HASIL SELEKSI KOMPETENSIPENGADAAN PPPK 2019

Halaman 1 dari 2 halaman

JumlahKode

Instansi 6610 Pemerintah Kab. Sekadau 68: -

Kelompok Jabatan 1 Tenaga Guru 48: -

No No Peserta Nama

Teknis Manajerial SosioKultural

TotalKetKompetensi Wawan

caraSubtotal

Nilai Ujian

No Identitas TH

1 6610K130000003 EVENTIUS JILIANTO 1854 12 104 P/L2084661012000632

2 6610K130000016 ROBERTUS 1645 14 100 P/L2575661012000712

3 6610K130000013 SARGIUS UDIS 1551 12 99 P/L2178661012000285

4 6610K130000015 SUBEJO 1451 10 99 P/L2475661012000685

5 6610K230000005 KRISTINA IDA 1448 10 97 P/L2572661012001076

6 6610K230000014 LIDIA 1845 10 97 P/L2473661012000907

7 6610K130000009 ANTONIUS 1645 12 97 P/L2473661012001192

8 6610K230000013 DAMI BUNGA 1951 6 96 P/L2076661012001529

9 6610K230000010 SIRA PINA 1154 10 95 P/L2075661012001423

10 6610K230000001 DEWI SARTIKA 1448 14 93 P/L1776661012001067

11 6610K230000006 BIBIANA ENDANG 1545 10 92 P/L2270661012000818

12 6610K230000002 DOROTHEA EMELIA EMIL 1442 12 91 P/L2368661012001218

13 6610K130000007 HERCULANUS PRANGKY 1242 12 83 P/L1766661012000996

14 6610K130000005 BENYAMIN. L 1639 16 97 TP2671661012000667

15 6610K130000004 ARKADIUS REJEKI 2136 16 95 TP2273661012000516

16 6610K130000014 SUDARMONO 1539 10 91 TP2764661012001307

17 6610K230000007 MAGDALENA EMI 1636 8 86 TP2660661012001112

18 6610K130000011 SERINUS 1842 4 84 TP2064661013001689

19 6610K230000015 NONA ROSMIYANTI 1542 4 84 TP2361661012000845

20 6610K230000003 EMI SARTINA 1536 2 82 TP2953661012000952

1 6/Laporan digenerate secara otomatis melalui aplikasi SSCASN Pengolahan Data, © 2019 Badan Kepegawaian Negara

Page 7: PEMERINTAH KABUPATEN SEKADAU SEKRETARIAT DAERAH · Keterangan pada kode peserta yang tercantum pada Lampiran Pengumuman yaitu : a. ... - UU ITE No 11 Tahun 2008 Pasal 5 Ayat 1

PANITIA SELEKSI NASIONAL PENGADAAN PPPK 2019

Halaman 2 dari 2 halaman

JumlahKode

Instansi 6610 Pemerintah Kab. Sekadau 68: -

Kelompok Jabatan 1 Tenaga Guru 48: -

No No Peserta Nama

Teknis Manajerial SosioKultural

TotalKetKompetensi Wawan

caraSubtotal

Nilai Ujian

No Identitas TH

21 6610K130000010 PERAS SEREGAR 1139 8 80 TP2258661012000187

22 6610K230000008 YUVITA VINSENSIA 1436 8 77 TP1958661012001254

23 6610K130000001 MATHEUS ANYI 1236 8 75 TP1956661012000089

24 6610K230000016 TENCI 1130 10 74 TP2351661012000205

25 6610K130000012 JUNAIDI 1230 4 71 TP2546661012001183

26 6610K230000009 LUSINA BUNGA 824 8 61 TP2140661012000783

27 6610K130000006 MON 1121 2 54 TP2034661012001396

JumlahPeserta

27

Kehadiran

HadirTidakHadir(2-3)

27 0

2 3 4

13 48.15%

MemenuhiAmbang Batas

Jumlah %(6/3)

5 6

Nilai Ujian

Tertinggi Terendah

9 10

104 54

JumlahFormasi

1

48

Kelulusan

Jumlah %(7/3)

7 8

13 48.15%

2 6/Laporan digenerate secara otomatis melalui aplikasi SSCASN Pengolahan Data, © 2019 Badan Kepegawaian Negara

Page 8: PEMERINTAH KABUPATEN SEKADAU SEKRETARIAT DAERAH · Keterangan pada kode peserta yang tercantum pada Lampiran Pengumuman yaitu : a. ... - UU ITE No 11 Tahun 2008 Pasal 5 Ayat 1

PANITIA SELEKSI NASIONAL PENGADAAN PPPK 2019

HASIL SELEKSI KOMPETENSIPENGADAAN PPPK 2019

Halaman 1 dari 1 halaman

JumlahKode

Instansi 6610 Pemerintah Kab. Sekadau 68: -

Kelompok Jabatan 4 Tenaga Kesehatan 0: -

No No Peserta Nama

Teknis Manajerial SosioKultural

TotalKetKompetensi Wawan

caraSubtotal

Nilai Ujian

No Identitas TH

JumlahPeserta

0

Kehadiran

HadirTidakHadir(2-3)

0 0

2 3 4

0

MemenuhiAmbang Batas

Jumlah %(6/3)

5 6

Nilai Ujian

Tertinggi Terendah

9 10

0 0

JumlahFormasi

1

0

Kelulusan

Jumlah %(7/3)

7 8

0

3 6/Laporan digenerate secara otomatis melalui aplikasi SSCASN Pengolahan Data, © 2019 Badan Kepegawaian Negara

Page 9: PEMERINTAH KABUPATEN SEKADAU SEKRETARIAT DAERAH · Keterangan pada kode peserta yang tercantum pada Lampiran Pengumuman yaitu : a. ... - UU ITE No 11 Tahun 2008 Pasal 5 Ayat 1

PANITIA SELEKSI NASIONAL PENGADAAN PPPK 2019

HASIL SELEKSI KOMPETENSIPENGADAAN PPPK 2019

Halaman 1 dari 2 halaman

JumlahKode

Instansi 6610 Pemerintah Kab. Sekadau 68: -

Kelompok Jabatan 5 Penyuluh Pertanian 20: -

No No Peserta Nama

Teknis Manajerial SosioKultural

TotalKetKompetensi Wawan

caraSubtotal

Nilai Ujian

No Identitas TH

1 6610K220000001 PALENTINA PURNAWATI 2590 12 157 P/L30127T3000192

2 6610K130000008 HARSONO 2293 12 153 P/L261276109010901830002

3 6610K120000005 VALERIUS FUJIANTO 2287 16 153 P/L281254610900506

4 6610K120000004 WANDRIANUS 1499 12 151 P/L261254610900571

5 6610K120000008 MARTINUS DIMON 1987 16 147 P/L251224610900700

6 6610K130000002 HERDI 2478 16 147 P/L291186101022307880001

7 6610K230000012 RAHMI 1496 10 146 P/L261201610901091

8 6610K120000003 JUARI 2093 12 146 P/L21125T3000172

9 6610K120000001 ABANG ENDANG KURNIAWAN 1590 14 142 P/L23119T3000457

10 6610K120000006 PETRUS LERRI 1884 14 141 P/L251164610900220

11 6610K120000011 ALOYSIUS SALDUN 2284 12 137 P/L19118T2000004

12 6610K120000013 SABARUDIN 1584 12 136 P/L2511161000316

13 6610K230000004 MARIANA 1572 16 133 P/L301031610900414

14 6610K120000012 ABANG IRWANDI 1184 12 131 P/L241076109010305840002

15 6610K120000009 MUTALJO 2072 12 131 P/L2710461000562

16 6610K120000010 RIDLWAN 990 10 129 P/L20109T3000460

17 6610K230000011 MARIANI 1763 10 116 P/L26901610900421

18 6610K120000002 AGUS HADI PURNOMO 1369 4 113 P/L27864610900545

19 6610K120000007 SANTE 1563 10 112 P/L24884610900658

20 6610K120000014 ALOYSIUS BENUS 1354 6 95 P/L22731610900685

4 6/Laporan digenerate secara otomatis melalui aplikasi SSCASN Pengolahan Data, © 2019 Badan Kepegawaian Negara

Page 10: PEMERINTAH KABUPATEN SEKADAU SEKRETARIAT DAERAH · Keterangan pada kode peserta yang tercantum pada Lampiran Pengumuman yaitu : a. ... - UU ITE No 11 Tahun 2008 Pasal 5 Ayat 1

PANITIA SELEKSI NASIONAL PENGADAAN PPPK 2019

JumlahPeserta

20

Kehadiran

HadirTidakHadir(2-3)

20 0

2 3 4

20 100%

MemenuhiAmbang Batas

Jumlah %(6/3)

5 6

Nilai Ujian

Tertinggi Terendah

9 10

157 95

JumlahFormasi

1

20

Kelulusan

Jumlah %(7/3)

7 8

20 100%

5 6/Laporan digenerate secara otomatis melalui aplikasi SSCASN Pengolahan Data, © 2019 Badan Kepegawaian Negara

Page 11: PEMERINTAH KABUPATEN SEKADAU SEKRETARIAT DAERAH · Keterangan pada kode peserta yang tercantum pada Lampiran Pengumuman yaitu : a. ... - UU ITE No 11 Tahun 2008 Pasal 5 Ayat 1

Keterangan:- P: Lulus nilai ambang batas minimal sesuai ketentuan Permenpan-RB Nomor 4 Tahun 2019- TP: Tidak memenuhi nilai ambang batas minimal sesuai ketentuanPermenpan-RB Nomor 4 Tahun 2019- L: Lulus seleksi PPPK karena masuk peringkat terbaik sesuaijumlah formasi- TL: Tidak lulus seleksi PPPK karena tidak masuk peringkat terbaiksesuai jumlah formasi- TMS: Tidak Memenuhi Syarat

xxANCHORxx (tanda tangan digital akan otomatis tertempel disini, jangan dihapus)

Catatan:- UU ITE No 11 Tahun 2008 Pasal 5 Ayat 1 "Informasi Elektronik dan/atau Dokumen Elektronik dan/atau hasil cetaknya merupakan alat bukti hukum yang sah."- Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan BSrE- Dokumen dapat dicek keasliannya menggunakan fitur Pengecekan Dokumen SSCASN

Page 12: PEMERINTAH KABUPATEN SEKADAU SEKRETARIAT DAERAH · Keterangan pada kode peserta yang tercantum pada Lampiran Pengumuman yaitu : a. ... - UU ITE No 11 Tahun 2008 Pasal 5 Ayat 1

FORMAT SURAT LAMARAN

, ........................ 2019

Kepada Hal : Lamaran untuk diangakat menjadi Yth. Bupati Sekadau Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja di- di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Sekadau Formasi Tahun 2019 Sekadau

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ............................................................. Tempat dan Tanggal Lahir : ................................................................. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : Jenis Kelamin : Laki-Laki/Perempuan (pilih salah satu) Agama : ............................................................ Status Perkawinan : Kawin/Belum Kawin/Janda/Duda (pilih salah satu) Pendidikan / Jurusan : ................................................................. Alamat : Ditulis lengkap dengan mencantumkan Kota, Provinsi dan

Kode Pos Alamat e-mail : ............................................................... Nomor Telepon/HP : ................................................................. Nama Jabatan Yang Dilamar : Pilih sesuai dengan pilihan pelamar

Mengajukan permohonan kepada Bapak untuk dapat diangkat menjadi Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja dilingkungan Pemerintah Kabupaten Sekadau Formasi Tahun 2019.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan persyaratan administrasi sebagai berikut: 1. Fotokopi Ijazah terakhir yang telah dilegalisir/disahkan oleh Pejabat yang berwenang sebanyak 2 (dua)

lembar; 2. Fotokop iIjazah/ Ijazah Keprofesian yang telah dilegalisir / disahkan oleh Pejabat yang berwenang sebanyak 2 (dua)

lembar; 3. Fotokopi Transkrip Nilai terakhir yang telah dilegalisir/disahkan oleh Pejabat yang berwenang sebanyak 2

(dua) lembar; 4. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk Eletronik yang telah dilegalisir/disahkan oleh Pejabat yang berwenang sebanyak 2

(dua) lembar; 5. Pas foto berwarna terbaru ukuran 3 x 4 cm sebanyak 6 (enam) lembar; 6. Surat Pernyataan bersedia untuk ditempatkan dan tidak akan mengajukan pindah dengan alasan apapun selama 10

(sepuluh) tahun; 7. Fotokopi SK Pengangkatan Sebagai Tenaga Honorer K2 yang telah di legalisisr/disahkan sebanyak 2 (dua) rangkap.

Demikian permohonan ini saya sampaikan dan atas perkenan Bapak saya ucapkan terima kasih.

Hormat saya,

Materai Rp. 6000,-

(Nama Lengkap)

Catatan : *) Pelamar hanya dapat menuliskan satu instansi, 1 formasi dan 1 jabatan yang dipilih sesuai dengan pada instansi

yang dilamar. **) Pilih dan tulis salah satu sesuai dengan tingkat pendidikan.

***) Jika penulisan tidak cukup pada satu halaman dapat dilanjutkan pada halaman ketiga kertas folio.

Page 13: PEMERINTAH KABUPATEN SEKADAU SEKRETARIAT DAERAH · Keterangan pada kode peserta yang tercantum pada Lampiran Pengumuman yaitu : a. ... - UU ITE No 11 Tahun 2008 Pasal 5 Ayat 1

RP. 6.000,00

MATERAI

SURAT PERNYATAAN

YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI :

N A M A

TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR

A G A M A

A L A M A T

:

:

:

:

DENGAN INI MENYATAKAN BAHWA SAYA :

1. TIDAK PERNAH DIPIDANA DENGAN PIDANA PENJARA BERDASARKAN PUTUSAN PENGADILAN YANG TELAH MEMPUNYAI KEKUATAN HUKUM YANG TETAP, KARENA MELAKUKAN SESUATU TINDAK PIDANA DENGAN PIDANA PENJARA 2 (DUA) TAHUN ATAU LEBIH;

2. TIDAK PERNAH DIBERHENTIKAN DENGAN HORMAT TIDAK ATAS PERMINTAAN SENDIRI ATAU DIBERHENTIKAN TIDAK DENGAN HORMAT SEBAGAI CPNS/PNS/ANGGOTA TNI/POLRI/PEGAWAI BUMN/BUMD, ATAU DIBERHENTIKAN TIDAK DENGAN HORMAT SEBAGAI PEGAWAI SWASTA;

3. TIDAK BERKEDUDUKAN SEBAGAI CPNS/PNS/CALON ANGGOTA TNI/POLRI ANGGOTA TNI/POLRI SERTA ANGGOTA TNI/POLRI/SISWA SEKOLAH IKATAN DINAS PEMERINTAH ;

4. BERSEDIA DITEMPATKAN DISELURUH WILAYAH NEGARA REPUBLIK INDONESIA ATAU NEGARA LAIN YANG DITENTUKAN OLEH PEMERINTAH;

5. TIDAK MENJADI PENGURUS DAN ATAU ANGGOTA PARTAI POLITIK.

DEMIKIAN PERNYATAAN INI SAYA BUAT DENGAN SESUNGGUHNYA, DAN SAYA BERSEDIA DITUNTUT DIMUKA PENGADILAN SERTA BERSEDIA MENERIMA SEGALA TINDAKAN YANG DIAMBIL OLEH PEMERINTAH, APABILA DIKEMUDIAN HARI TERBUKTI PERNYATAAN SAYA INI TIDAK BENAR

, 2018

YANG MEMBUAT PERNYATAAN

Catatan : DI ISI DENGAN TINTA HITAM MENGGUNAKAN HURUF BALOK

Page 14: PEMERINTAH KABUPATEN SEKADAU SEKRETARIAT DAERAH · Keterangan pada kode peserta yang tercantum pada Lampiran Pengumuman yaitu : a. ... - UU ITE No 11 Tahun 2008 Pasal 5 Ayat 1

RP. 6.000,00

MATERAI

SURAT PERNYATAAN

YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI :

N A M A :

TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR :

A G A M A :

A L A M A T :

DENGAN INI MENYATAKAN BAHWA SAYA :

BERSEDIA DITEMPATKAN PADA LOKASI SESUAI DENGAN FORMASI YANG DITENTUKAN;

TIDAK AKAN MENGAJUKAN PINDAH TUGAS / MUTASI SEBELUM MELAKSANAKAN TUGAS / MASA BAKTI MINIMAL SELAMA 10 (SEPULUH) TAHUN SESUAI DENGAN KEBUTUHAN ORGANISASI;

APABILA IJAZAH YANG SAYA PERGUNAKAN UNTUK MELAMAR SEBAGAI CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL DILINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN SEKADAU TERNYATA ILEGAL/PALSU, MAKA SAYA BERSEDIA MENERIMA SANKSI SESUAI DENGAN KETENTUAN PERUNDANG–UDANGAN YANG BERLAKU;

DEMIKIAN PERNYATAAN INI SAYA BUAT DENGAN SESUNGGUHNYA, DAN DALAM KEADAAN SADAR TANPA PAKSAAN ORANG LAIN, DAN APABILA DIKEMUDIAN HARI SAYA TIDAK MENEPATI ATAU MELANGGAR PERNYATAAN INI, MAKA SAYA BERSEDIA MENGUNDURKAN DIRI ATAU TINDAKAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN SESUAI DENGAN KETENTUAN YANG BERLAKU.

, 2019

YANG MEMBUAT PERNYATAAN

MENYETUJUI

SUAMI/ISTERI/ORANG TUA

Catatan : DI ISI DENGAN TINTA HITAM MENGGUNAKAN HURUF BALOK