PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAHRUMAH SAKIT JIWA DAERAH SURAKARTA

Jl. Ki Hajar Oewantoro No 80, Kentlngan, Jebres, Surakarta Telp.0271 641442Fax0271 648920

Kepada.

Yth. : Bapak Sekretaris DaerahU/P Kepala Bagian Akuntansi

Badan Pengelola Keuangan dan Aset DaerahProvinsi Jawa Tengahdi

SEMARANG

SURAT PENGANTARNomor . 045 l\tlo.ql 041 20t9

Yr-7

April2019.wa Daerah Surakarta

Medis

MMfI

NrP. 19610810 198711 2 001

{.

I

k

NO JENIS SURAT/BARANG JUMLAH KETERANGAN

1 Laporan SPJ Bulan April Tahun 2019Rumah Sakit Jiwa Daerah Surakarta

1 (satu)Bendel

Dikirim denganhormat sebagaiLaporan.

t-

I

':'.;'j*-

Kode SKPD

Nama SKPD

Tanggal/ NO.DPA

Periode SP3B BLUDTahun Anggaran

hEns /epenatausahaan'jatengprov,go.id/2019/sp3b/cetak-sptj/l3szJo6tgFegHS63hoBxKOTmRFoaymZcHyRBAth_wpU

E!@IMNtrEil!

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

Nomor: 00004/Sp3 Bt 1 .O2.Ot tO4 t2}1s

: 1.02.07

: RSJD Surakarta

: 28 Desember 2018 / 00099/DpNZOlg:April:2019

,

Yang bertandatangan dibawah ini Pemimpin BLUD RSJD Surakarta menyatakan bahwa sayabertanggung jawab penuh secara formal dan material atas segala realiiasi pendapatan yang telahditerima dan/ atau bglgljlvang telah dibayar f.qo_10_" ,q& q.Jh"k ,.nlriffi sebagaimana yang tetahtercantum dalam sP3B BLUD Nomor oooo+ldpsai.oi.otto4t2.o1g ir.gglr 01 April 2019 d-enganperincian sebagai berikut:

Bukti-bukti pendapatan dan/ ata.u belanja tersebut di atas disimpan sesuai ketentuan yang berlakuuntuk kelengkapan administrasi dan pemLriksaan aparat pengawasan fungsional.

Apabila di kemudian hari terjadi kerugian negara akibat. terbitnya sp3B BLUD ini, saya bersediabertanggungjawab sepenuhny-a atas reiugian nigara dimaksud dan dipat dituntut penggantian sesuaidengan ketentuan peraturan perundang-rnOing.i.

I Demikian surat pernyataan ini di buat dengan sebenarnya.

Sura

NIP. 1

I 2019

{I 2001

PENDAPATAN BELANJAKode Rekening Jumlah Uang (Rp ) Kode Rekening Jumlah Uang (Rp )

4.1.4.16.01 5.057.067.167 5.2.1.07.01 397.620.0005.2.2.31.01 1.140.117.2415.2.3.91.01 17.450.000

Jumlah Pendapatan 5.057.067.167 Jumlah Belanja 1.555.187.241

PENERIMAAN PEMBIAYAAN PEN GELUARAN PEMBIAYAANKode Rekening Jumlah Uang (Rp) Kode Rekening Jumlah Uang (Rp)

Jumlah PenerimaanPembiayaan 0

Jumlah PengeluaranPembiayaan 0

mpin

https://epenatausahaan'jatengprov.go.id/201 9/sp3b/cetak-sptj/l3sZJo6tgFegHg63hoBxKoTmRFoaymZcHyRBAth wpu it1

,ffi.$.wr .}'i;lB!jql.i!L,\--: "' --'t-/

"rtps://epenatausahaan.jatengprov.go.id/201 9/sp3b/cetak_sp3b/l3sZJo6tgFegHS63hoBxK0TmRFoaymZcHyRBAth_wpU

srrfriffiImNtrM

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAHSURAT PERINTAH PENGESAHAN PENDAPATAN DAN PELANJA BLUD

N omor: 00004/SP 38 I 1 .02.07 I 04 1201 I

Kode SKPD : 1.02.07

Nama SKPD : RSJD SurakartaTanggal / NO.DPA ; 28 Desember 2018 / 00099/DPA/2019

Kuasa Bendahara Umum Daerah Pemerintah Provinsi Jawa Tengah, agar mengesahkanpendapatan/atau belanja periode bulan April Tahun Anggaran 2019 sejumlah :

Saldo Awal

Pendapatan

Belanja

Saldo Akhir

Rp 5.188.480.234

Rp 5.057.067.167

Rp 1.555.187.241

Rp 8.690.360.160

t

C

Kepada : Bendahara Umum Daerah Pemerintah Provinsi Jawa Tengah untukdibukukan seperlunya

Keperluan untuk : Pengesahan pendapatan dan/atau belanja BLUD bulan April TahunAnggaran 2019

Surakarta 30 April 2019rta

tNIP. 11 2 001

D

r

PENDAPATAN BELANJAKode Rekening Jumlah Uang (Rp) Kode Rekening Jumlah Uang (Rp)

4.1.4.16.01 5,057.067.167 5.2,1.07.01 397.620.000

5.2.2.31.01 1.140,117.241

5.2,3,91.01 17.450.000Jumlah Pendapatan 5.057.067.167 Jumlah Belanja 1.555.1 87.241

PENERIMAAN PEMBIAYAAN PEN GELUARAN PEM BIAYAANKode Rekening Jumlah Uang (Rp) Kode Rekening Jumlah Uang (Rp)

Jumlah PenerimaanPembiayaan 0

Jumlah PengeluaranPembiayaan 0

i.,il,&

https://epenatausahaan jatengprov.go.id/2019/sp3b/cetak-sp3b/l3sZJoGtgFegHS63hoBxK0TmRFOaymZcHyRBAth_wpU1t1

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAHRUMAH SAKIT JIWA DAERAH SURAKARTA

LAPORAN PENDAPATAN BLUDBULAN : APRIL

TAHUN ANGGARAN 2019

tla2 1

02 1

02 1

02 1

02 1

02 1

02 1

02 1

02 1

02 1

02 1

02 1

02 1

02 1

02 1

02 1

02 'l

02 1

02 1

00 00

00 00

00 00

00 00

00 00

00 00

00 00

00 00

00 00

00 00

00 00

00 00

00 00

00 00

00 00

00 00

00 00

00 00

00 00

PENDAPATAN BLUD

l. Jasa LayananHibah

Hasil Kerja Sama

lV. Pendapatan Lain yang Sah

1 02 1 0202 000041 02 1 0202 0000411 02 1 0202 00004141 A2 1 0202 00004141401

Pendapatan Daerah

Pendapatan Asli Daerah

Lain-lain Pendapatan Asli Daerah yang Sah

Pendapatan BLUD

Pendapatan Pelayanan Kesehatan

lnstalasi Rawat Jalan

lnstalasi Gawat Darurat (termasuk ICU/HCU/PICU/NICU)

lnstalasi Rawat lnap

lnstalasi NAPZA & Rehab NAPZA

lnstalasi Psikogeriatri

lnstalasi Kesehatan Jiwa Anak dan Remaja

lnstalasi Fisioterapi

lnstalasi Laboratorium

lnstalasi Radiologi

lnstalasi Elektromedik

lnstalasi Rehabilitasi Mental

lnstalasi Gigi dan Mulut

Instalasi Farmasi

Instalasi Psikologi

lnstalasi Gizi

Asuhan Keperawatan

Pelayanan Medikolegal

Pelayanan Pemulasaran Jenazah

1

1

1

1

1

,|

,|

1

1

I1

1

1

1

1

1

1

1

I

02

02

02

02

02

02

02

02

02

02

02

02

02

02

02

02

02

02

02

02

02

02

02

02

02

02

02

02

a2

02

02

02

02

02

02

02

02

02

4

4

4

4

4

4

4

4

4

4

4

4

4

4

4

4

4

4

4

4

4

4

4

4

4

4

4

4

4

4

4

4

4

44

4

4

4

14

14

14

14

14

14

14

14

14

14

14

14

14

14

14

14

14

14

14

01

01

01

0'l

0',

01

01

01

01

01

01

01

01

01

01

01

01

01

01

a

b

c

d

e

fsh

i

jk

I

m

n

o

p

q

f

36,s00,000,000

36,500,000,000

36,500,000,000

36,500,000,000

5,699,018,130

5,699,018,130

5,699,0't 8,130

5,699,018,130

5,102,922,714

209,3s0,000

40,765,000

219,305,000

6,321,281

545,000

10,197,500

2,794,0OO

163,793,500

12,577,000

33,475,000

9,622,500

3,820,500

290,629,583

85,281,500

280,000

32,617,684

180,070,000

5,057,067,167

5,057,067,167

5,057,067,167

5,057,067,167

4,873,918,855

68,035,000

12,470,OO0

72,220,000

4,067,s00

774,500

17,392,000

2,219,500

9,525,000

3,2s5,000

920,000

113,140,M5

3,445,000

160,000

12,520,'t09

7,430,000

10,756,085,297

10,756,085,297'10,756,085,297

't o,756,085,297

9,976,841,569

277,385.A00

53,235,000

291,525,000

6,321,281

545,000

14,265,000

3,568,500

1B'1,185,500

14,796,500

43,000,000

12,877,500

4,740,500

403,770,228

88,726,500

440,00c

45,137,793

187,500,000

25,743,914,703

25,743,914,703

25,743,914,703

25,743,914,703

24,688,658,431

472,e15,000

146,765,000

1,208,475,000

18,678,719

4,455,000

25,735,000

21,431,500

68,814,500

85,203,500

107,000,000

37j22,50030,259,500

1,096,229,772

61 ,273,5004,560,000

104.862,207

112,500,000

500,000

34,565,500,000

750,000,0c0

200,000,000

1,500,000,000

25,000,000

5,000,000

40,000,000

25,000,000

250,000,000

100,000,000

150,000,000

50,000,000

35,000,000

1,500,000,000

150,000,000

5,000,000

150,000,000

300,000,000

500,000

t",

I

FORM BLUD - 1

r

02

02

02

02

02

02

02

02

02

02

02

02

02

02

02

02

02

a2

02

1 020200004141 0202 00004141 020200004141 02020000414

lnstalasi Hemodialisa

BPJS Kesehatan

Jamkesda

IPWL

Pendapatan Pendidikan dan Pelatihan

Diklat

Jasa Ketatausahaan

14 01

14 01

14 01

14 01

1s1t1u1v

100,000,000

28,300,000,000

1,000,000,000

30,000,000

1,270,000,000

1,250,000,000

20,000,000

5il,500,00035,000,000

10,000,000

20,000,000

50,000,000

20,000,000

60,000,000

30,000,000

10,000,000

1,000,000

1,000,000

327,500,000

3,792,960,350

8,517,316

496,949,000

479,990,000

16,959,000

99,146,416

10,385,000

1,695,000

1,500,000

9,000,000

1,700,000

'192,000

74,674,416

4,085,460,457

460,88r'',144

97,860,000

97,550,000

310,000

85,288,312

3,970,000

500,000

6,000,000

5,000,000

152,000

68,816,312

7,878,420,807

469,401,460

594,809,000

577,90,000't7,269,000

184,434,728

14,355.000

1,695,000

2,000,000'15;000,000

5,000,000

344,000

143,490,728

100,000,000

20,42',t,579,193

530,598,540

30,000,000

675,191,000

672,460,000

2,731,000

1

1

1

1 02020000414140121 0202 000041414012 a

1 0202 000041414012 b

1

1

1

1

1

1

1

1

,|

1

1

1

102102102102102102102102102102102102

01 301 301 301 301 30't 3

01 3

01 301 301 301 301 3

02

02

02

02

02

02

02

02

02

02

02

02

00

00

00

00

00

00

00

00

00

00

00

00

00

00

00

00

00

00

00

00

00

00

00

00

4

4

4

4

4

4

4

44

44

4

4

4

4

444

44

4

444

14

14

14

't4

14

't4

't4

14

14

14

14

14

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

Pendapatan Lain-laina Sewa Ambulance

b Sewa Kendaraan

c Sewa GOR

d Sewa Kantin

e Sewa Ruang

f Sewa Lahan Parkirg SewaATMh Sewa Lahan RS

i Sewa Peralatan RSj Laundry

k Pendapatan Lainnya

850,000 2,550,000

380,065,272

20,&5,000

10,000,000

18,305,000

48,000,000

5,000,000

55,000,000

30,000,000

7,450,000

1,000,000

656,000

1U,009,272

/"Surakarta, 30 April 2019

Direktur Jiwa Daerah SurakartaTengah

Medis

MM{

98711 2 001

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAHRUMAH SAKIT JIWA DAERAH SURAKARTA

LAPORAN BIAYA BLUDBULAN : APRIL

TAHUN ANGGARAN 2019

FORM BLUD - 2

l" Biaya Operasional

A. Biaya Pelayanan

l" Biaya Pegawai

1.1 Biaya Pegawai Pelayanan

2. Biaya Jasa1.2 Biaya Jasa Pglayanan

3. Biaya Bahan

1.3 Biaya Bahan Pelayanan

4. Biaya Pemeliharaan

1.4 Biaya Pemeliharaan Pelayanan

5. Biaya Bqrang dan Jasa1.5 Biaya Barang dan Jasa Pelayanan

1.6 Biaya Lain-lain Pelayanan

B" Biaya Umum dan Administrasi1. Biaya Pegawai

2.1 Biaya Pegawai Umum dan Administrasi

2" Biaya Administrasi2.2 Biaya Administrasi Umum

35,000,000,000

20,935,000,000

6,450,000,000

6,450,000,000

13,500,000,000't3,s00,000,000

230,000,000

230,000,000

3s0,000,000

350,000,000

405,000,000

375,000,000

30,000,000

14,065,000,000

50,000,000

50,000,000

4,475,000,000

4,475,000,000

3,905,182,249

1,261,510,000

1,261,510,000

2,635,19(i,849

2,635,196,849

4,365,800

4,36{r,800

3,350,000

3,350,000

759,600

518,600

241,000

964,040,217

2,920,000

2,920,000

288,472,400

288,472,400

748,153,512

397,620,000

397,620,000

304,O43,812

304,043,812

3,594,200

3,s%,200

42,895,500

42,439,000

456,500

789,583,729

209,440,858

209,440,858

4,653,335,761

1,659,{30,000

1,659,130,000

2,939,240,661

2,939,240,661

7,960,000

7,960,000

3,3s0,000

3,350,000

43,655,100

42,957,600

697,500

1,753,623,946

2,920,000

2,920,000

497,913,258

497,913,258

16,28't,664,239

4,790,870,000

4,790,870,000

10,560,759,339

10,560,759,339

222,040,000

222.040,000

345,6s0,000

346,650,00C

361,344,900

332,042,404

29,302,500

12,311,376,oil

47,080,000

47,080,000

3,977,486,742

3,977,086,742

4,869,222,466 1,537,737,241 6,405,959,707 28,593,040,293

3. Biaya Pemeliharaan

2.3 Biaya Pemeliharaan Umum dan Administrasi

4. Biaya Barang dan Jasa

2-4 Biaya Barang dan Jasa Umum dan Administrasi

5. Biaya Promosi

2.5 Biaya Promosi

6. Biaya Umum dan Administrasi Lainnya

2.6 Biaya Umum dan Administrasi Lainnya

ll. Biaya Non Operasional

lll. Biaya Investasi1. Biaya Pengeluaran lnvestasi Gedung & Bangunan

2. Biaya Pengeluaran lnvestasi Peralatan dan Mesin

2,570,000,000

2,570,000,000

6,770,000,000

6,770,000,000

1 00,000,000

100,000,000

100,000,000

100,000,000

1,500,000,000

s00,000,000

1,000,000,000

117,816,253

117,816,253

550,655,814

550,655,814

4,175,750

4,175,750

191,889,s01

191,889,50'l

377,136,670

377,136,670

I1,116,700

1 1,1 16,700

DireKur

309,705,754

309,70S,754

927,792,484

927,792,484

75,292,450

15,292,450

2,260,294,246

2,260,294,246

5,842,207,516

5,842,207,516

84,707,550

84,707,550

23,762,750 17,450,000 41,212,750

23,762,750 17,450,000 4't,212,750

Surakarta, 30 April 2019

100,000,000

100,000,000

1,4*,787,25O

soo,o0o,o00

958,787,2s$

Jiwa Daerah Surakarta

Medis

MM 4I

? 001

/"

NIP..

F

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

RUMAH SAKIT JIWA DAERAH SURAKARTALAPORAN OPERASIONAL BLUD

BULAN : APRILTAHUN ANGGAR,AN 2019

rc

10,756,085,297

10,756,085,297

10,756,085,297

10.756,085,297

rffi

25,743,914,703

25,743,914,703

25,743,914,703

25,743,914,703

5,699,018,130

5.699.018.130

5,699,018,130

5.699.018.130

il

5,057,067,167

5,057,067,167

5,057,067,167

5,057.c6,7,167

Esffi

36,500,000,000

:o,soo,ooo,ooo

36.500,00o,oo0

36,500,0oo,oo0

PendaPatan DaeEh

1 PendaPatanAsli DaeEh

1 4 Lain-lain Pendapatan Asli Daeah yang Sah

1 4 14 01 Pendapatan BLUD

02

v2

02

02

PENDAPATAN

w. Pendapatan Lain yang Sah

Jasa LayamnHibah

Hasil Kerja Sama

02 02 00

0202co02 02 00

0202@

004004004004

25.743,914,70310,755,085,2975,699,018,130 5.057.067,16736,500,000,000

4,837,950,0@

4,837,950,000

4,837,950,000

23,755,ffX',293

23.755,090,293

23,755.090,293

1,458,7a7,2il1,458,747,2fi

500.000,000

958,787,250

397,620,000

397,620,000

397.620.000

1,140,'117,211

1,140,'117,241

't,140,117,241

17,450,O00

17,450,0OO

17,450,mO

1.662,050,000

1,662,050,000

1,662,050,000

1,74/',909,707

4,714,W,7074,744,W9,747

11,212750

41,212,7*

41,212,750

1,264,430,000

1.264,430,000

1,264,430,000

3,504,792,t166

3,604,792,466

3,604,792,,165

23,762,7s0

23,762,7y')

23.762,7fi

6,500,000,oo0

6,soo,@o,0@

6.500.000,000

28,500,O00,000

28,500,000,000

28,5@.000,000

't,500,000,000

1,500,0@,c00

500,000,0@

1,000,000,000

c2@.

d2g2

t2

g2

02

c2

t2c2

t2g2

g2

02g2

12 5 2 2 Belania Barang dan Jas12 5 2 2 2. Belania Barang dan Jasa BLUD

12 5 2 2 2 01 Belania Baang da Jas BLUD Rrmah Sakit

Belania Modal

Belania Modal BLUD

Belanja Modal BLUD Tanah

Belania Modal ELUO Gedung dan Bangunan

Belania Modal BLUD Peralatan dan Mesin

Belilja Modal BLUD Jaringan dan lrilasi

Belania Modal BLUO A*t Tetap Lainnya

'|

1

TOTAL BIA BLUD

1 C2g2 12

1 0202 12

1 02021 02021 0202

Prog6m Peningkatan Mutu Pelayanan K6ehatil BLUO

Kegiatan Pelayanan dan Pendukung Pelayanan

Belania PegffaiEelanja Pegawai BLUD

Belania PegEmi BLUD Rumh Sakit

1 0202 't2 5211 02s2 '.12 521 61 0202 12 521 06ol

02 02

02 02g2 g2

g2 02

02 02

v2 a2

02 02

12 52312 52312 52312 52312 52312 52312 523

32

32 g2

32 03

320/.32 05

32 06

30,05t,827,54:!,1476

2019Daerah Surakarta

Medis

t

*rfr'. 1'ity;L;

12001

I FoRuBLup{ I

1

I1

1

1

1

36.500.000.o00

'. NtP.

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

RUMAH SAKIT JIWA DAERAH SURAKARTALAPORAN ARUS KAS BLUD

BULAN : A,PRIL

TAHUN ANGGARAN 2019

FORM BLUD - 4

25,743,914t7O3

25,743,914,703

4,837,95C,000

23,755,0S0,293

1,458,787 "2lt030,05x,827,543

5,057,067,167

5,057,067,167

397,620,00C

1,14A117,241'17,45C,000

1,555,181,247

1C,756,085,297

10,756,085,297

1,062,050,000

4,7"14;9Q9,74i

. 41,212,75A

6,448,172,457

5,699,018,130

5,69S,018,130

1,264,430,000

3,504,792,456

23,7A",750

4,892,965,2'i6

36,500,000,000

36,500,000,000

6,500,000,000

28,50G.000,0c0

1,500,000,000

36,500,000,000

Arus Masuk Kas

Keluar Kas

Lain]ain PAD yang Sah

Pendapatan Flibah

Pendapatan Lainnya

Jumlah Arus Masuk Kas

1" Belanja Pegawai

2. Belanja Barang dan Jasa

3. Belanja Modal BLUD Rumah Sakit

Jumlah Arus Keluar Kas

3,50'i 4347Kas Bersih dari Aktivitas Operasional

1-

2.

3.

4.E

o.

Masuk Kas

Pendapatan Penjudlan atas Tanah

Pendapatan Penjualan atas Peralatan dan Mesin

Pendapatan Penjualan atas Gedung dan Bangunan

Pendapatan Penjualan atas Jalan, lrigasi dan Jaringan

Pendapatan Penjualan atas Aset Tetap Lainnya

Pendapatan Penjualan atas Aset Lainnya

Pendapatan Hibah ( Aset TetaP )

Jumlah Arus Masuk Kas

Keluar Kas

1" Belan.ia Tanah

2. Belania Peralatan dan Mesin

3. Belanja Gedung dan Bangunan

4. Belanja Jalan, lrigasi dan Jaringan

5. Belanja Aset Tetap LainnYa

tl

Belanja Aset Lainnya

Jumlah Arus Keluar Kas

Kas Bersih Dari Aktivitas lnvestasi Aset Non Keuangan

lArus Masuk Kas

Arus Keluar KasJumlah Arus Keluar Kas

Arus Kas Bersih Dari Aktivitas Pembiayaan

Saldo Kas di Bendahara Pengeluaran

Arus Masuk Kas

Jumlah Arus Masuk Kas

Arus Keluar Kas

Setor ke kas daerahJumlah Arus Keluar Kas

Arus Kas Bersih Dari AKivitas Non AnggaranSaldo kas

Jumlah Arus Masuk Kas

Pembiayaan dari Sisa Dana Tahun Lalu

w

4,382,447,320

KENAIKAN (PENURUNAN) BERSIH KAS 80h.032,914 3,501,879,926 4,307,912,840KAS DAN SETARA KAS AWAL 4,382,M7,320 4,382,M7,320 4,382,447,320 4,382,447,320JUMLAH SALDO KAS 5,188,480,234 7,884,327,246 8,690,360,160

{Surakarta, 30 April 2019

Dirr:ktur Sakit Daerah Surakarta

L

. ,'tr :: -.

001

t