PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA BARAT

KOTA: PADANGKECAMATKECAMATAN: PADANG UTARAKELURAHAN: GUNUNG PANGILUNKode Ket: Alamat : Jl. Gajah Mada No.14 Telepon:SURAT KETERANGAN DOMISILI PERUSAHAANYang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa:Nama: H. MUSTAFA KAMAL, SETempat/ Tanggal Lahir: Padang/ 04 April 1965Jenis Kelamin: Laki-lakiAgama: IslamKewarganegaraan: IndonesiaKTP/ Tanda Lapor Diri Nomor:

Benar pada saat ini membuka/ mempunyai usaha sebagaimana tersebut dibawah:Nama Perusahaan: PT. RUMAH SAKIT KARTIKA DOCTAJenis Usaha/ Klasifikasi: JASA RUMAH SAKITAlamat Perusahaan : Jl. GAJAH MADA NO.14 GUNUNG PANGILUN PADANG SUM-BARStatus Bangunan: PRIBADIPeruntukan Bangunan: Rumah SakitNo & Tgl IPB: - / -Akta Pendiri Perusahaan: Notaris: Martalena, SH Nomor: 119Tgl: 28 Februari 2013Jumlah Karyawan: 17 orangPenanggung Jawab/ Pimpinan: H. MUSTAFA KAMAL, SEPerusahaan

Demikianlah Surat Keterangan Domisili Perusahaan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan berlaku sampai dengan tanggal:2014. Apabila dikemudian hari keterangan pengakuan ybs tidak benar/ kadaluarsa dan atau usahanya tidak benar/ melanggar aturan yang berlaku, menimbulkan gangguan pencemaran lingkungan/ keresahan/ keberatan masyarakat sekitarnya, maka menjadi tanggung jawab ybs, tanpa melibatkan aparat kelurahan/ kecamatan yang menandatanganinya dan keterangan Domisili Usaha ini dinyatakan tidak berlaku / dibatalkan kecuali ada penyelesaian sesuai peraturan yang berlaku.Tanda tangan Ybs

H. MUSTAFA KAMAL, SEPadang, 20 Agustus 2014Lurah Gunung Pangilun

Mengetahui,Camat Padang Utara