PLENOKELOMPOK 4

Pemicu 3

•Seorang anak perempuan usia 6 tahun datang ke poliklinik oleh ibunya dengan keluhan pucat sejak 2 minggu yang lalu disertai demam naik turun. Sejak 1 minggu yang lalu timbul benjolan di leher sebesar biji salak. Nafsu makan menurun sejak 2 minggu yang lalu. Sejak semalam terdapat perdarahan gusi yang tidak terlalu banyak

•Pada pemeriksaan fisis Terlihat anak sadar, FP 36x/m, FN 108x/m, TD 90/55 mmHg, suhu 38,70 C, terlihat pucat, tidak terlihat sesak napas, keadaan gizi kurang. Terdapat pembesaran kelenjar getah bening pada regio colli berukuran 3x3x4 cm, konsistensi kenyal besar, tidak nyeri, tanda tanda radang(-)

•Pada mulut terlihat perdarahan gusi. Konjungtiva dan telapak tangan terlihat pucat. Tidak ada kelainan pada paru dan jantung. Pada pemeriksaan abdomen, ditemukan pembesaran hati 5 cm dan di bawah arcus costae dan limpa schuffner II. Ekstremitas inferior terdapat petechiae.

Data tambahan •Hb 6,9 gr/dL•Ht 21 %•Leukosit 2.400/uL•Trombosit 31.000/uL•Blast 84%•Hitung jenis 1/0/0/5/10/0

Kata kunci

•Perempuan 6 tahun pucat sejak 2 minggu yang lalu dengan demam naik turun

•1 minggu yang lalu timbul benjolan di leher sebesar biji salak

•Perdarahan gusi semalam•Kesan gizi kurang•Pembesaran KGB, konsistensi kenyal

keras, tidak nyeri tanda radang (-)

•Konjungtiva dan telapak tangan pucat•Suhu 38,70 c•Hepatoslenomegali•Takikardi•Takipnea•Tekanan darah menurun•Petechiae di ekstremitas inferior

Identifikasi masalah

•Anak perempuan usia 6 tahun, pucat dan demam naik turun sejak 2 minggu yang lau yang lalu disertai benjolan di leher dengan tanda radang (-), anemis dan gusi berdarah.

Analisis masalah Anak

perempuan 6 tahun

KELUHANPucat

Demam naik turun

Nafsu makan turun

KGB membesarPerdarahan gusi

PEMERIKSAANHepatoslenomega

liPansitopeniaSel blast naik

petechiae

Leukemia

Leukemia akut

Leukemia kronik

Leukemia myeloid

akut

Leukemia limfoblast

akut

Leukemia limfositik

kronik

Leukemia myeoloid

kronik

Hipotesis

•Anak perempuan usia 6 th mengalami leukemia limfoblastik akut

Pertanyaan

1.Patofisiologi Pucat Demam naik turun Nafsu makan turun Pembesaran KGB Perdarahan gusi Petechiae Hepatomegali

Splenomegali Pansitopenia

2.Leukemia myeloid akut

3.Leukemia limfoblastik akut

4.Leukemia myeloid kronik

5.Leukemia limfositik kronik

6.Interpretasi data tambahan

7. Batasan normal tekanan darah dan frekuensi nadi anak

PEMBAHASAN

Patofisiologi pucat

•Keganasan pd jar hematopoietik proliferasi leukosit abnormal peningkatan sel blast menekan dan menghambat produksi eritrosit erytrocyte count decreasing penurunan Hb Anemia pucat

Patofisiologi Perdarahan Gusi

• Sel blast abnormal menekan dan menghambat produksi trombosit trombositopenia ruptur pembuluh darah (p.darah yg rentan spt di mukosa,kulit,mata dan saluran cerna) keterlambatan pembekuan darah perdarahan yg periodik dan sering

Patofisiologi Splenomegali dan Hepatomegali

•Sel blast di sirkulasi infiltrasi dalam limpa, hati pembesaran limpa, hati

•Pembesaran limpa/hati ↔ infiltrasi sel blast

Patofisiologi pansitoponia

•Kelainan pada sel induk atau ada reaksi imun thd sel induk pluripoten hemopoietik Pengurangan yg bermakna jumlah sel induk pluripoten hemopoietik tdk mampu membelah & berdiferensiasi secukupnya untuk mengisi sum-sum tulang

Pembesaran KGB

•Dapat berasal dari:•Penambahan sel-sel imunitas yang

lebih banyak seperti limfosit, sel plasma, monosit dan netrofil untuk mengatasi infeksi di KGB.

•Infiltrasi sel-sel ganas•Timbunan dari metabolit makrofag

Pembesaran KGB

•Konsistensi:•Keras : mengarah kepada keganasan•Lunak : mengarah pada proses infeksi•Fluktuatif : mengarah pada abses

Demam• 64% episode demam merujuk karena infeksi..

Etiologi yg teridentifikasi pada 3% infeksi disebabkan infeksi bakteri gram negatif. Bakteri basil negatif yang paling sering menyebabkan infeksi adalah Eischereria coli, klebsiela sp, da pseudomonas aeruginosa.

• Pada 31% pasien leukimia mengalami episode infeksi berulang dengan organisme yg sama. Insidensi infeksi berbanding terbalik dengan jmlh neutrofil dlm darah dan FR pasien yg jumlah neutrofilnya kurang dari 0,5X 109 / L.

• Jalur demam karena infeksi sama dengan demam pada umum nya.

Patofisiologi peteckie

•Pada beberapa pasien, megakariosit berasal dari klon leukemik dan menghasilkan trombosit yang fungsinya abnormal, sehingga sering mengalami petechkie dan perdarahan lainnya.

Definisi Leukimia Myeloid Akut

•Leukimia akut didefinisikan sebagai adanya lebih dari 30% sel blas dalam sumsum tulang pada saat manifestasi klinis. AML jika terbukti sel blasnya adalah myeloblas.

•Pada AML, biasanya ditemukan tanda2 differensiasi kearah granulosit atau monosit pada blas dan progeninya.

Epidemiologi AML

•AML terjadi pada semua kelompok usia, lebih sering pada orang dewasa dan makin sering ditemukan sejalan dengan usia.

•AML mencakup bag. Kecil (10-15) leukimia yg terjadi pada anak.

Etiologi AML

Hematopoieticstem cell

Neutrophils

Eosinophils

Basophils

Monocytes

Platelets

Red cells

Myeloidprogenitor

Lymphoidprogenitor

B-lymphocytes

T-lymphocytes

Plasmacells

naïve

ALL

AML

ALL

AML

PATOLOGI AMLMaturasi Sistem Mieloid

myeloblast

promyelocyte myelocyte metamyelocyte band neutrophil

MATURATION

Adapted and modified from U Va website

leukimia

Sel leukimia meningkat

mendesak

Menginfiltrasi organ

SSPLimfadenopatiHepatomegaliSplenomegaliPembesaran

testis gangguan fungsi hati

Nyeri tulang

RBC leeukosit

trombo

Pucat Lesulemas

Demam

infeksi

perdarahan

sindrom praleukimia kegagalan sumsum tulang infiltrasi ke jaringan leukostasis gejala konstitusional lain-lain (DIC)

• Umumnya gejala timbul dengan durasi yang pendek.

Manifestasi Klinis

Marrow failure• Neutropenia : infections, sepsis• Anemia : fatigue, pallor• thrombocytopenia: bleeding

Infiltration of tissues/organs•enlargement of liver, spleen, lymph nodes

•gum hypertrophy, bone pain•other organs: CNS, skin, testis, any organ

Leukostasis

Accumulation of blasts in microcirculation with impaired perfusion Lungs : hypoxemia, pulmonary infiltratesCNS : strokeonly seen with WBC >> 50 x 109/L

Constitutional symptoms•fever and sweats common• weight loss less common

Acute leukemias - clinical features

1. Bleeding

2. Fever / infection

3. Bone / joint pain

4. Hepatomegaly

5. Splenonegaly

6. Lymphadenopathy

7. CNS involvement

Anamnesis : Anemia, bruising, bleeding, fever, infection, bone pain

Examination : Pallor, lymphadenopathy, bruising, petechiae, hepatosplenomegaly.

CBC and smear : anemia, thrombocytopenia, WBC , presence of blasts

BMA & LP : Morphology, cytochemistry, cytogenetic

DIAGNOSIS DAN PEMERIKSAAN AML

Prognosis in AMLParameters Favorable Unfavorable

Cytogentics T(15;17).T(8;21).Inv(16).

Deletion of chr 5 or 7.11q23T(6;9)Abn(3q)complex rearrangments

BM response to remission induction

<5% blasts after first course

>20% blasts after first course.

age <60yrs >60yrs

LEUKEMIA LIMFOBLASTIK AKUT

•DefinisiLekemia Limfoblastik Akut adalah keganasan dari sel-sel prekursor limfoid.

•Epidemiologiinsidensi LLA adalah 1/60.000 orang pertahun. Dengan 75% pasien berusia < dari 15 tahun.insiden paling banyak dijumpai usia 3-7 tahun.

•Etiologi LLA disebabkan oleh akumulasi limfoblas.

Klasifikasi LLA

•L1 : sel blas berukuran kecil seragam dengan sedikit sitoplasma dan nukleoli yang tidak jelas.

•L2 : sel blas berukuran besar heterogen dengan nukleoli yang jelas dan rasio inti sitoplasma yang rendah

•L3 : sel blas dengan sitoplasma bervakuola dan basofilik

Patofisiologi LLA

•Sumsum tulang membuat sel induk → menjadi sel induk limfoid → menjadi sel limfoblas → limfosit (limfosit T, limfosit B, dan sel NK)

•Dalam LLA, terlalu banyak sel induk yang menjadi sel limfoblas (berlebih) → mendesak sistem hemopoietik normal → sumsum tulang didominasi oleh sel blas dan sel leukemia → menyebar sampai ke darah tepi dan organ tubuh lainnya.

Manifestasi Klinis

•Kegagalan sumsum tulang anemia (pucat, letargi)

•Demam, malaise•Trombositopenia (memar spontan, gusi

berdarah)•Limfadenopati•Splenomegali•Hepatomegali•Sindrom meningeal (sakit kepala, mual,

muntah)

Pemeriksaan Laboratorium

•Hitung darah lengkap dan apus darah tepi•Aspirasi dan biopsi sum-sum tulang•Pemeriksaan dengan sitokimia•Analisis sitogenik•Pemeriksaan lainnya (pungsi lumbal, uji

fungsi hati dan ginjal, foto toraks)

Tatalaksana

•Terapi spesifik (kemoterapi dan radiasi)- Induksi remisi- Blok-blok konsolidasi / intensifikasi- Terapi yang ditujukan pada SSP- Terapi rumatan- Pengobatan relaps

Prognosis

•Sekitar 70-90% anak dapat mengharapkan kesembuhan

•Sedangkan pada dewasa usia 65 tahun hanya sekitar < dari 5%

Leukemia Mieloid Kronik (LMK)

•Disebut jg dg leukemia granulositik kronik (LGK)

•Penyakit mieloproliferatif yg ditandai o/ proliferasi sel granulosit tanpa gangguan diferensiasi

•Insidensi, 20% dr semua jenis leukemia•Umumnya menyerang usia 40-50 th•Laki-laki:wanita 1,1:2

Patogenesis CML

Translikasi pd kromosom Ph gen hibrid BCR-ABL otofosforilasi aktivasi gugus SH1 aktivasi berbagai protein di sitoplasma proliferasi sel ↑, adheren sel2 terhadap stroma sumsum tulang ↓, dan respon apoptosis ↓.

• Faktor yang mendukung Radiasi ion, terpajan bahan kimia

• Harapan hidup 1-10 tahun, rata – rata 3 tahun• Tanda dan gejala

1. Penurunan berat BB, kelelahan, anoreksia, keringat malam

2. hipermetabolisme3. Splenomegali4. anemia, pucat, dispnea, takikardi5. Memar, epistaksis, fungsi trombosit abnormal6. Gout

•Pemeriksaan Darah Tepi 1.Sel darah putih meningkat2.Basofilia3.Eosinofilia4.Trombositosis awal5.Trombositopenia dan anemia (stadium akhir)

6.Eritrosit Normokrom normositik

•Pengobatan1.Kemoterapi hidroksiurea2.Alfa interferon3.Transplantasi sel induk4.Transplantasi sumsum tulang5.Alopurinol

• Komplikasi1.Mielofibrosis2.Pansitopenia3.Transformasi blas4.Infark lien

•PrognosisDahulu, median kelangsungan hidup pasien 3-5 th setelah diagnosis ditegakkan.Setelah ditemukan obat baru, median dpt diperpanjang 6-9 th.

Leukemia Limfositik Kronik (CLL)•Etiologi & Patofisiologi

▫CLL disebabkan oleh peningkatan lambat sel-sel darah putih, yaitu limfosit B (sel B)

▫Sel kanker menyebar melalui darah & sumsum tulang

▫Dapat mempengaruhi KGB, hati dan limpa▫Pada stadium akhir dapat menyebabkan

kegagalan sumsum tulang• Idiopatik, Kemungkinan abnormalitas

kromosom, onkogen dan retrovirus• Supressor tumour genes juga terlibat

Epidemiologi CLL

•Terjadi pada orang dewasa & lanjut usia, sekitar 70 thn dan jarang terjadi dibawah umur 40thn

•Sering terjadi pada orang yahudi, keturunan Rusia/Eropa Timur

Manifestasi CLL

•Memar abnormal•Pembesaran KGB, hati, limpa•Keringat berlebih, berkeringat di malam

hari•Kelelahan•Demam•Infeksi berulang•Kehilangan nafsu makan•Penurunan BB yg idiopatik

Tatalaksana CLL

•Kemoterapi :▫Fludarabine, klorambusil, siklofosfamid,

rituximab (digunakan secara kombinasi, atau satu-satu)

▫Alemtuzumab (campath)▫Bendamustine

•Radiasi•Transplantasi sel induk/sumsum tulang

Prognosis CLL

•Pasien yg didiagnosis pada tahap awal dapat bertahan sampai 12 thn.

Komplikasi CLL

•Anemia hemolitik Autoimun•Perdarahan•Hypogammaglobulinemia•Idiophatic thrombositipenia purpura (IPT)

Kesimpulan:

•Lekemia Limfoblastik Akut adalah keganasan dari sel-sel prekursor limfoid (limfoblas).

• Insiden Lekemia Limfoblastik Akut paling banyak dijumpai usia 3-7 tahun,

•Manifestasi klinis: anemia (pucat, letargi), Demam, malaise, Trombositopenia (memar spontan, gusi berdarah), Limfadenopati, Splenomegali, Hepatomegali, Sindrom meningeal (sakit kepala, mual, muntah)

Referensi

•Kapita selekta hematologi Hoffbrand•Buku ajar IPD jilid 2 edisi 5 2009•Teks dan Atlas berwarna Patofisiologi

Silbernagl.