62
PENATALAKSANAAN PENYAKIT GINJAL KRONIK STADIUM IV- V REFERAT ILMU PENYAKIT DALAM Pembimbing: dr. Dasril Nizam, Sp.PD, KGEH Fakultas Kedokteran Universitas Pelita Harapan 2012 Faustine Bagya Rahardja 07120070069

penatalaksanaan CKD

Embed Size (px)

DESCRIPTION

penatalaksanaan CKD stad 1-4

Citation preview

Page 1: penatalaksanaan CKD

PENATALAKSANAAN PENYAKIT GINJAL KRONIK STADIUM IV-V

REFERAT ILMU PENYAKIT DALAM

Pembimbing: dr. Dasril Nizam, Sp.PD, KGEH

Fakultas Kedokteran Universitas Pelita Harapan

2012

Faustine Bagya Rahardja07120070069

Page 2: penatalaksanaan CKD

PENDAHULUAN

Penyakit ginjal kronik merupakan masalah kesehatan global.

Di Amerika Serikat: insidensi dan prevalensi penyakit ginjal kronik semakin meningkat, dengan prognosis yang buruk dan biaya yang tinggi merupakan penyebab kematian nomor 9.

Levey AS, dkk. Chronic Kidney Disease as a Global Public Health Problem: Approaches and Initiatives – a Position Statement from Kidney Disease Improving Global Outcomes. Kidney International; 2007Perhimpunan Nefrologi Indonesia (2008)

Page 3: penatalaksanaan CKD

PENDAHULUAN

Di Indonesia: berdasarkan Pusat Data dan Informasi Perhimpunan Rumah Sakit Seluruh Indonesia tahun 2000, jumlah pasien gagal ginjal kronik diperkirakan sekitar 50 orang per satu juta penduduk

Levey AS, dkk. Chronic Kidney Disease as a Global Public Health Problem: Approaches and Initiatives – a Position Statement from Kidney Disease Improving Global Outcomes. Kidney International; 2007Perhimpunan Nefrologi Indonesia (2008)

Page 4: penatalaksanaan CKD

ANATOMI GINJAL

GINJAL Berjumlah dua buah Berwarna kemerahan Berbentuk seperti kacang merah Terletak retroperitoneal di bagian

abdomen posterior, lateral kolumna vertebra, setinggi TXII-LIII (dalam posisi supine), dengan ginjal kanan sedikit lebih rendah daripada ginjal kiri

Sebagian sisi ginjal terlindung oleh iga 11 dan 12

Ukuran: panjang 10-12 cm; lebar 5-7cm; tebal 3 cm (dewasa)

Page 5: penatalaksanaan CKD

FISIOLOGI GINJAL

Ginjal normal membantu mempertahankan milieu interieur (homeostasis) melalui fungsi regulatori, ekskretori, sintesis, dan metabolik.

Page 6: penatalaksanaan CKD

FISIOLOGI GINJAL

Regulasi dari: Volume cairan ekstraselular, dengan ekskresi

atau retensi sodium dan air. Osmolalitas plasma, melalui diuresis dan

antidiuresis. Keseimbangan asam-basa, melalui produksi

dan ekskresi dari amonia, ekskresi dari asam, dan reabsorpsi atau ekskresi bikarbonat.

Keseimbangan potassium, khususnya melalui sekresi cepat potassium pada tubulus distal.

Keseimbangan kalsium, fosfat, dan magnesium.

Page 7: penatalaksanaan CKD

FISIOLOGI GINJAL

Ekskresi dari: Bahan terlarut dengan berat molekul

rendah (< 500 dalton), seperti urea dan kreatinin.

Bahan terlarut dengan berat molekul sedang (500-20.000 dalton)

Senyawa nitrogen dan ‘racun uremik’ lainnya.

Page 8: penatalaksanaan CKD

FISIOLOGI GINJAL

Metabolisme dari protein yang terfiltrasi, termasuk hormon.

Aktivasi 25-hydroxycholecalciferol Sintesis dari:

Eritropoietin Renin-angiotensin Hormon hemodinamik, yang bekerja

lokal, seperti prostalglandin, nitric oxide (NO), dan endotelin.

Page 9: penatalaksanaan CKD

NEFRON

Nefron merupakan unit fungsional dari ginjal.

Terdiri dari: Korpuskel renal

Glomerulus Kapsul Bowman

Tubulus renal Tubulus kontortus

proksimal Lengkung Henle Tubulus kontortus distal

Page 10: penatalaksanaan CKD

NEFRON

Nefron dan tubulus kolektivus melakukan 3 proses dasar: Filtrasi glomerulus Reabsorpsi tubular Sekresi tubular

Page 11: penatalaksanaan CKD

PENYAKIT GINJAL KRONIK

Penyakit ginjal kronik adalah suatu proses patofisiologis dengan etiologi yang beragam, mengakibatkan penurunan fungsi ginjal yang progresif, dan pada umumnya berakhir dengan gagal ginjal.

National Kidney Foundation. K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Chronic Kidney Disease: Evaluation, Classification, and Stratification. Am J Kidney Dis 2002; 39: S1-S266.

Page 12: penatalaksanaan CKD

GAGAL GINJAL

Gagal ginjal adalah suatu keadaan klinis yang ditandai dengan penurunan fungsi ginjal yang ireversibel, pada suatu derajat yang memerlukan terapi pengganti ginjal yang tetap, berupa dialisis atau transplantasi ginjal.

National Kidney Foundation. K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Chronic Kidney Disease: Evaluation, Classification, and Stratification. Am J Kidney Dis 2002; 39: S1-S266.

Page 13: penatalaksanaan CKD

KRITERIA PENYAKIT GINJAL KRONIK Kerusakan ginjal yang terjadi lebih dari 3

bulan, berupa kelainan struktural atau fungsional, dengan atau tanpa penurunan laju filtrasi glomerulus (LFG), dengan manifestasi: Kelainan patologis. Terdapat tanda kelainan ginjal, termasuk kelainan

dalam komposisi darah atau urin, atau kelainan dalam tes pencitraan.

Laju filtrasi glomerulus (LFG) < 60 ml/ menit/ 1,73 m2 selama 3 bulan, dengan atau tanpa kerusakan ginjal.

National Kidney Foundation. K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Chronic Kidney Disease: Evaluation, Classification, and Stratification. Am J Kidney Dis 2002; 39: S1-S266.

Page 14: penatalaksanaan CKD

KLASIFIKASI

Klasifikasi penyakit ginjal kronik didasarkan atas dua hal, yaitu derajat (stage) penyakit dan diagnosis etiologi.

Berdasarkan derajat, dibuat atas dasar LFG, yang dihitung dengan Mempergunakan rumus Kockcroft-Gault, sebagai berikut:

Page 15: penatalaksanaan CKD

KLASIFIKASI

Berdasarkan derajat (stage)

Derajat PenjelasanLFG

(ml/menit/1,73m2)

1 Kerusakan ginjal dengan LFG normal atau meningkat ≥ 90

2 Kerusakan ginjal dengan penurunan LFG ringan 60-89

3 Kerusakan ginjal dengan penurunan LFG sedang 30-59

4 Kerusakan ginjal dengan penurunan LFG berat 15-29

5 Gagal ginjal < 15 atau dialisis

Page 16: penatalaksanaan CKD

KLASIFIKASI Berdasarkan diagnosis etiologi

Penyakit Contoh

Penyakit ginjal diabetes Diabetes tipe 1 dan 2

Penyakit ginjal non-diabetes Penyakit glomerular (penyakit autoimun, infeksi

sistemik, obat, neoplasia)

Penyakit vaskular (penyakit pembuluh darah besar,

hipertensi, mikroangiopati)

Penyakit tubulointerstisial (infeksi saluran kemih, batu,

obstruksi, keracunan obat)

Penyakit kistik (ginjal polikistik)

Penyakit pada transplantasi Rejeksi kronik

Keracunan obat (siklosporin atau takrolimus)

Penyakit berulang (penyakit glomerular)

Transplant glomerulopathy

Page 17: penatalaksanaan CKD

FAKTOR RISIKODefinisi Contoh

Susceptibility factors Meningkatkan kerentanan

terhadap kerusakan ginjal

Usia tua, riwayat keluarga

Initiation factors Secara langsung menginisiasi

kerusakan ginjal

Diabetes mellitus, hipertensi,

penyakit autoimun, infeksi

sistemik, infeksi saluran kemih,

batu saluran kemih, obstruksi

saluran kemih bagian bawah,

keracunan obat

Progression factors Menyebabkan perburukan dari

kerusakan ginjal dan penurunan

fungsi ginjal yang lebih cepat

setelah inisiasi kerusakan ginjal

Tingginya derajat proteinuria,

tingginya tekanan darah, kontrol

gula darah yang buruk pada

diabetes mellitus, merokok

Page 18: penatalaksanaan CKD

ETIOLOGI Penyebab utama penyakit ginjal kronik di Amerika Serikat

Penyebab Insidensi

Diabetes Mellitus

- Tipe 1

- Tipe 2

44,9%

3,9%

41%

Hipertensi dan penyakit pembuluh darah

besar27,2%

Glomerulonefritis 8,2%

Nefritis interstitialis 3,6%

Kista dan penyakit bawaan lain 3,1%

Penyakit sistemik (misalnya, lupus dan

vaskulitis)2,1%

Neoplasma 2,1%

Tidak diketahui 5,2%

Penyakit lain 4,6%

Page 19: penatalaksanaan CKD

ETIOLOGI

Penyebab gagal ginjal yang menjalani hemodialisis di Indonesia

Penyebab Insidensi

Glomerulonefritis 46,39%

Diabetes Melitus 18,65%

Obstruksi dan Infeksi 12,85%

Hipertensi 8,46%

Sebab lain 13,65%

Page 20: penatalaksanaan CKD

PATOFISIOLOGI

Terdapat 2 mekanisme dasar penyakit ginjal kronik, yaitu:

Page 21: penatalaksanaan CKD

PATOFISIOLOGI

Page 22: penatalaksanaan CKD

PATOFISIOLOGI

Page 23: penatalaksanaan CKD

MANIFESTASI KLINIS

Sesuai penyakit yang mendasari (seperti diabetes melitus, hipertensi, infeksi traktus urinarius, dan lainnya)

Sindrom uremia: lemah, letargi, anoreksia, mual, muntah, nokturia, neuropati perifer, uremi frost, kejang, sampai koma.

Gejala dari komplikasi (misalnya hipertensi, anemia, asidosis metabolik, gangguan keseimbangan elektrolit, dan lainnya)

Page 24: penatalaksanaan CKD

MANIFESTASI KLINIS

Umum: Fatique, malaise, gagal tumbuh Kulit: Pucat, kering, mudah lecet, rapuh Kepala dan leher: Frost uremik, lidah kering

dan berselaput Mata: Fundus hipersensitif Kardiovaskular: Hipertensi, kelebihan

cairan, gagal jantung, perikarditis uremik, penyakit vaskular

Paru: asidosis, edema paru, efusi pleura Gastrointestinal: Anoreksia, nausea, kolitis

uremik

Page 25: penatalaksanaan CKD

MANIFESTASI KLINIS

Urinari: Nokturia, poliuria, oliguria-anuria, proteinuria, penyakit ginjal yang mendasarinya

Reproduksi: Penurunan libido, impotensi, amenore, infertilitas, ginekomastia, galaktore

Saraf: Letargi, melaise, anoreksia, tremor, mengantuk, kebingungan, mioklonus, kejang, koma

Tulang: Hiperparatiroidisme, defisiensi vitamin D Sendi: Gout, pseudogout Hematologi: Anemia, defisiensi imun, mudah

mengalami pendarahan Endokrin: Multipel

Page 26: penatalaksanaan CKD

MANIFESTASI KLINIS

Stage 1• Renal reserve• Tidak ada gejala (asimptomatik)

atau sesuai dengan penyakit dasar

Stage 2• Tidak ada gejala (asimptomatik)• Kadar urea dan kreatinin meningkat

Stage 3

• Gejala dan tanda uremia: nokturia, badan lemah, mual, nafsu makan berkurang penurunan berat badan

Stage 4

• Gejala dan tanda uremia nyata, misalnya anemia, peningkatan tekanan darah, gangguan metabolisme fosfor dan kalsium, pruritus, mual, muntah, gangguan keseimbangan air dan elektrolit, dan lainnya).

Stage 5 •Gejala dan komplikasi yang lebih serius, dan pasien sudah memerlukan terapi pengganti ginjal (renal replacement therapy), yaitu dialysis atau transplantasi ginjal

Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiati S (Editor). Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid I. Edisi ke-4. Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI; 2006.

Page 27: penatalaksanaan CKD

GAMBARAN LABORATORIS

Sesuai dengan penyakit yang mendasarinya. Penurunan fungsi ginjal:

Peningkatan kadar ureum dan kreatinin serum Penurunan LFG.

Kelainan biokimiawi darah: Penurunan kadar hemoglobin Peningkatan kadar asam urat Electrolyte imbalance: Hiper atau hipokalemia,

hiper atau hiponatremia, hiper atau hipokloremia, hiperfosfatemia, hipokalsemia, asidosis metabolik.

Kelainan urinalisis meliputi: proteinuria, hematuri, leukosuria, cast, dan lainnya.

Page 28: penatalaksanaan CKD

GAMBARAN RADIOLOGIS

Foto polos abdomen: bisa tampak batu radio-opak.

Ultrasonografi ginjal: bisa memperlihatkan ukuran ginjal yang mengecil, korteks yang menipis, adanya hidronefrosis atau batu ginjal, kista, massa, dan kalsifikasi.

Pielografi intravena (jarang dikerjakan) Pielografi antegrad atau retrograd dilakukan sesuai indikasi.

Page 29: penatalaksanaan CKD

GAMBARAN HISTOPATOLOGIS

Biopsi dan pemeriksaan histopatologi ginjal dilakukan pada pasien dengan ukuran ginjal yang masih mendekati normal diagnosis secara noninvasif tidak bisa ditegakan.

Pemeriksaan histopatologi ini bertujuan untuk mengetahui etiologi, menetapkan terapi, prognosis, dan mengevaluasi hasil terapi yang telah diberikan.

Kontra-indikasi biopsi ginjal: pada keadaan dimana ukuran ginjal sudah mengecil (contracted kidney), ginjal polikistik, hipertensi yang tidak terkendali, infeksi perinefrik, gangguan pembekuan darah, gagal napas, dan obesitas.

Page 30: penatalaksanaan CKD

TATA LAKSANA Penatalaksanaan penyakit ginjal kronik meliputi:

Terapi spesifik terhadap penyakit dasarnya Pencegahan dan terapi terhadap kondisi komorbid

(comorbid condition) Memperlambat perburukan (progression) fungsi ginjal Pencegahan dan terapi terhadap penyakit

kardiovaskular Pencegahan dan terapi terhadap komplikasi Persiapan terhadap gagal ginjal dan terapi pengganti

ginjal Terapi pengganti ginjal berupa dialisis atau

transplantasi ginjal

National Kidney Foundation. K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Chronic Kidney Disease: Evaluation, Classification, and Stratification. Am J Kidney Dis 2002; 39: S1-S266.

Page 31: penatalaksanaan CKD

TATA LAKSANA Tata laksana sesuai derajat

National Kidney Foundation. K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Chronic Kidney Disease: Evaluation, Classification, and Stratification. Am J Kidney Dis 2002; 39: S1-S266.

DerajatLFG

(ml/mnt/1.73m2)Rencana tatalaksana

1 ≥ 90 Terapi penyakit dasar, kondisi komorbid, pemburukan

(progression), fungsi ginjal, memperkecil risiko

kardiovaskular

2 60 – 89 Menghambat pemburukan fungsi ginjal

3 30 – 59 Evaluasi dan terapi komplikasi

4 15 – 29 Persiapan untuk terapi pengganti ginjal

5 < 15 Terapi pengganti ginjal

Page 32: penatalaksanaan CKD

TATA LAKSANA

Tata laksana multidisiplin (dokter (termasuk ahli gizi, ahli kesehatan jiwa), perawat, dinas sosial, dan lainnya)

Perilaku tata laksana mandiri harus selalu ditanamkan dalam setiap rencana tata laksana penyakit ginjal kronik pada semua stadium.

Fungsi ginjal harus dipantau secara berkala (setiap 1-3 bulan, bergantung kepada kecepatan perjalanan penyakit), dengan pemeriksaan secara periodik terhadap laju filtrasi glomerulus (LFG).

Page 33: penatalaksanaan CKD

TATA LAKSANA

Pasien dengan penyakit ginjal kronik harus dirujuk kepada dokter spesialis untuk konsultasi dan tata laksana, jika rencana tata laksana klinis tidak dapat dipersiapkan, evaluasi yang disarankan tidak dapat dilakukan, atau tata laksana yang direkomendasikan tidak dapat dilakukan Secara umum, pasien dengan LFG < 30 ml/menit/1,73 m2 harus dirujuk kepada dokter ahli nefrologi.

Page 34: penatalaksanaan CKD

TERAPI SPESIFIK TERHADAP PENYAKIT DASAR

Waktu yang paling tepat untuk terapi penyakit dasar adalah sebelum terjadinya penurunan LFG sehingga pemburukan fungsi ginjal tidak terjadi bila LFG sudah menurun sampai 20-30% dari normal, terapi terhadap penyakit dasar sudah tidak banyak bermanfaat.

Page 35: penatalaksanaan CKD

PENCEGAHAN DAN TERAPI TERHADAP KONDISI KOMORBID

Penting sekali untuk mengikuti dan mencatat kecepatan penurunan LFG pada pasien penyakit ginjal kronik mengetahui kondisi komorbid (superimposed factors)

Faktor-faktor komorbid ini antara lain: gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit, hipertensi yang tidak terkontrol, infeksi traktus urinarius, obstruksi traktus urinarius, obat-obatan nefrotoksik (misalnya antibiotik dan obat anti-inflamasi non-steroidal), bahan radiokontras, atau peningkatan aktivitas penyakit dasarnya.

Page 36: penatalaksanaan CKD

MENGHAMBAT PERBURUKAN FUNGSI GINJAL TATA LAKSANA HIPERTENSI

Penelitian klinis secara acak dan observasional prospektif kontrol terhadap hipertensi sistemik menghambat perburukan penyakit baik pada pasien dengan diabetes mellitus maupun tanpa diabetes mellitus.

Pilihan obat: Angiotensin Converting Enzymes (ACE) Inhibitors atau

Angiotensin Receptor Blocker (ARB) first line Beta-blocker Calcium Channel Blocker Loop diuretic

Pembatasan asupan garam Rekomendasi target tekanan darah: < 130/80 mmHg

pada semua pasien dengan penyakit ginjal kronik.

Abboud H dan Henrich WL. Stage IV Chronic Kidney Disease. N Engl J Med 2010; 362: 56-65

Page 37: penatalaksanaan CKD

MENGHAMBAT PERBURUKAN FUNGSI GINJAL

MENGATASI PROTEINURIA Proteinuria merupakan faktor risiko

terhadap perburukan kerusakan struktural ginjal.

Pilihan obat: ACE inhibitors atau ARB Pembatasan asupan protein

Page 38: penatalaksanaan CKD

MENGHAMBAT PERBURUKAN FUNGSI GINJAL MENGATASI PROTEINURIA

Pembatasan asupan proteinLFG

(ml/mnt/1,73m2)

Asupan protein

(g/kg/hari)

Fosfat

(g/kg/hari)

> 60 Tidak dianjurkan Tidak dibatasi

25 – 60 0.6 - 0.8 gr/kg/hari, termasuk 0.35 gr/kg/hari

protein nilai biologi tinggi

≤ 10 g

5 – 25 0.6 - 0.8 gr/kg/hari, termasuk 0.35 gr/kg/hari

protein nilai biologi tinggi atau tambahan 0.3

gr/kg asam amino esensial atau asam keton

≤ 10 g

< 60 0.8 gr/kg/hari (+1 gr protein / gr proteinuria

atau tambahan 0.3 gr/kg asam amino esensial

atau asam keton)

≤ 9 g

Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiati S (Editor). Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid I. Edisi ke-4. Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI; 2006.

Page 39: penatalaksanaan CKD

MENGHAMBAT PERBURUKAN FUNGSI GINJAL MENGONTROL KADAR GULA DARAH

Kadar gula darah yang tidak terkontrol berkaitan dengan meningkatnya risiko terhadap nefropati dan komplikasi kardiovaskular.

Meskipun data dari penelitian secara acak menunjukkan kontrol ketat terhadap kadar gula darah dapat mencegah perkembangan nefropati diabetes dan menghambat progresi mikroalbuniuria menjadi proteinuria namun, tidak ada penelitian secara acak yang menilai efek dari kontrol kadar gula darah terhadap perburukan fungsi ginjal pada pasien dengan penyakit ginjal kronik stadium lanjut.

Abboud H dan Henrich WL. Stage IV Chronic Kidney Disease. N Engl J Med 2010; 362: 56-65

Page 40: penatalaksanaan CKD

PENCEGAHAN DAN TERAPI TERHADAP PENYAKIT KARDIOVASKULAR Pencegahan dan terapi terhadap

penyakit kardiovaskular merupakan hal yang penting 40-45% kematian pada penyakit ginjal kronik disebabkan oleh penyakit kardiovaskular.

Komplikasi kardiovaskular yang berkaitan dengan penyakit ginjal kronik: angina pektoris, infark miokardium, gagal jantung, stroke, penyakit vaskular perifer, aritmia, dan kematian mendadak.

Page 41: penatalaksanaan CKD

PENCEGAHAN DAN TERAPI TERHADAP PENYAKIT KARDIOVASKULAR Patogenesis penyakit kardiovaskular

pada penyakit ginjal kronik

Page 42: penatalaksanaan CKD

PENCEGAHAN DAN TERAPI TERHADAP PENYAKIT KARDIOVASKULAR Hal-hal yang termasuk dalam pencegahan

dan terapi penyakit kardiovaskular: Pengendalian diabetes Pengendalian hipertensi Pengendalian dislipidemia Pengendalian anemia Pengendalian hiperfosfatemia Terapi terhadap kelebihan cairan dan gangguan

keseimbangan elektrolit.( Semua ini terkait dengan pencegahan dan terapi terhadap komplikasi penyakit ginjal kronik secara keseluruhan)

Page 43: penatalaksanaan CKD

PENCEGAHAN DAN TERAPI TERHADAP PENYAKIT KARDIOVASKULAR Kebanyakan pasien dengan penyakit

ginjal kronik memiliki dislipidemia Rekomendasi target kolestrol Low

Density Lipoprotein (LDL): < 100 mg/dl (2,6 mmol/L)

Pilihan obat: Statin

Abboud H dan Henrich WL. Stage IV Chronic Kidney Disease. N Engl J Med 2010; 362: 56-65

Page 44: penatalaksanaan CKD

PENCEGAHAN DAN TERAPI KOMPLIKASI

Anemia Anemia terjadi pada 80-90% pasien penyakit

ginjal kronik > 50% ditemukan pada pasien dengan penyakit ginjal kronik stadium 4 dan 5.

Anemia pada penyakit ginjal kronik terutama disebabkan oleh defisiensi eritropoetin. Hal-hal lain yang ikut berperan dalam terjadinya anemia adalah defisiensi besi, kehilangan darah (misalnya perdarahan saluran cerna, hematuria, dan lainnya), masa hidup eritrosit yang pendek akibat terjadinya hemolisis, defisiensi asam folat, penekanan sumsum tulang akibat substansi uremik, dan proses inflamasi akut maupun kronik.

Page 45: penatalaksanaan CKD

PENCEGAHAN DAN TERAPI KOMPLIKASI

Anemia Evaluasi terhadap anemia dimulai saat kadar

hemoglobin ≤ 10 gr% atau hematokrit ≤ 30% meliputi evaluasi terhadap status besi (serum iron, total iron binding capacity, serum ferritin), mencari sumber perdarahan, morfologi eritrosit, kemungkinan adanya hemolisis dan sebagainya.

Tatalaksana ditujukan terhadap penyebab utama dan penyebab lain jika ditemukan.

Pilihan obat: eritropoietin, suplementasi besi secara oral ataupun parenteral

Page 46: penatalaksanaan CKD

PENCEGAHAN DAN TERAPI KOMPLIKASI

GANGGUAN MINERAL DAN TULANG Gangguan mineral dan tulang sering

terjadi pada pasien dengan penyakit ginjal kronik stadium IV dan berkaitan dengan meningkatnya kalsifikasi kardiovaskular, potensial berkontribusi terhadap peningkatan risiko kematian dan komplikasi.

Masalah: Hiperfosfatemia, hipokalsemia, dan menurunnya kadar vitamin D aktif (1,25(OH)D3) hiperparatiroidisme sekunder.

Page 47: penatalaksanaan CKD

PENCEGAHAN DAN TERAPI KOMPLIKASI

GANGGUAN MINERAL DAN TULANG Evaluasi kadar kalsium serum dan fosfat setiap 3-6

bulan, kadar hormon paratiroid setiap 6-12 bulan, aktivitas alkaline fosfatase setiap 6-12 bulan pada pasien dengan penyakit ginjal kronik stadium IV, dengan sasaran menormalkan nilai kadar tersebut.

Tatalaksana: Terutama pada pasien dengan kadar hormon paratiroid yang tinggi secara terus menerus (hiperparatiroidisme sekunder) Restriksi diet fosfat Pilihan obat: pengikat fosfat dan analog vitamin D aktif jika

memiliki kadar kalsium normal. Suplementasi 1,25(OH)D3 direkomendasikan jika kadarnya

dalam darah < 30 ng/ml.

Page 48: penatalaksanaan CKD

PENCEGAHAN DAN TERAPI KOMPLIKASI

GANGGUAN ELEKTROLIT DAN ASAMBASA

Gangguan elektrolit: Na dan K Hipo/hipernatremia Hiperkalemia

Asidosis Metabolik sodium bicarbonat

Page 49: penatalaksanaan CKD

PERSIAPAN UNTUK TERAPI PENGGANTI GINJAL

Persiapan untuk terapi pengganti ginjal dilakukan pada pasien dengan penyakit ginjal kronik stadium IV. Pasien harus dijelaskan mengenai penyakit

ginjal kronik dan terapi pengganti ginjal Usaha harus dilakukan dalam menjaga

sirkulasi vena pada ekstremitas atas untuk menjaga akses vaskular pada pasien yang akan melakukan hemodialisis

Memulai pembuatan akses vaskular permanen (AV fistula/ AV graft)

Page 50: penatalaksanaan CKD

TERAPI PENGGANTI GINJAL

Terapi pengganti ginjal dilakukan pada pasien dengan penyakit ginjal kronik stadium V. Dialisis

Hemodialisis Peritoneal dialisis

Transplantasi ginjal

Page 51: penatalaksanaan CKD

TERAPI PENGGANTI GINJAL

VIDEO

Page 52: penatalaksanaan CKD

TERAPI KONSERVATIF

Terapi konservatif dari penyakit ginjal kronik stadium lanjut merupakan salah satu pilihan terapi yang positif pada pasien yang mana dialisis tidak dapat memperpanjang atau meningkatkan kualitas hidup.

Page 53: penatalaksanaan CKD

TERAPI KONSERVATIF

Terapi konservatif meliputi: Menghindari nefrotoxin (seperti, obat-obatan,

kontras, dan lainnya) Mengevaluasi medikasi secara berkala untuk

menghindari polifarmasi, nefrotoksisitas (misalnya, obat anti inflamasi non-steroid, ACE inhibitor, ARB, kelebihan vitamin D), pemberian dosis yang tidak tepat dari obat-obatan yang disekresi ginjal (misalnya allopurinol, digoksin), dan obat-obatan yang dikontraindikasikan (metfoformin)

Menghindari atau segera mengatasi kondisi yang dapat memicu terjadinya disfungsi renal secara akut, meliputi abnormalitas volume ekstraseluler dan tekanan darah.

Page 54: penatalaksanaan CKD

TERAPI KONSERVATIF

Terapi konservatif meliputi: Terapi non-dialisis untuk gejala-gejala penyakit

ginjal kronik: Restriksi diet protein untuk anoreksia, mual, dan

muntah Koreksi abnormalitas volume ekstraseluler, khususnya

diuretik loop untuk kelebihan cairan Eritropoietin dan analognya untuk anemia Antidepressant Carbamazepine untuk disestesia, chlorpromazine

untuk cegukan, dan clonazepam untuk myoklonus uremik

Pengikat fosfat, antihistamin, dan terapi ultraviolet (UV) untuk gatal

Page 55: penatalaksanaan CKD

TERAPI KONSERVATIF

Terapi konservatif meliputi: Koreksi dari abnormalitas elektrolit

yang berbahaya: Restriksi diet untuk hiperkalemia Pengikat fosfat untuk hiperfosfatemia Kalsium dan kalsitriol untuk hipokalsemia Sodium bikarbonat untuk asidosis metabolic

Mengatasi nyeri secara adekuat Evaluasi multidisiplin terhadap fungsi

sosial.

Page 56: penatalaksanaan CKD

PERAWATAN PALIATIF

Kematian dari pasien dengan penyakit ginjal kronik umumnya meliputi penurunan fungsi mental yang progresif. Rencanakan kematian dengan tenang, damai, dan hormat, dengan penderitaan minimal. Analgesik harus digunakan jika diperlukan.

Page 57: penatalaksanaan CKD

PROGNOSIS

Pasien dengan penyakit ginjal kronik umumnya berlanjut kepada penyakit ginjal stadium akhir Kecepatan perubahan tersebut bergantung kepada: diagnosis dasar, keberhasilan mengimplementasikan upaya pencegahan sekunder, dan bergantung kepada setiap individu.

Inisiasi terapi pengganti ginjal kronik imperatif untuk mencegah komplikasi uremia dari penyakit ginjal kronik mengarah kepada penurunan tingkat morbiditas dan mortalitas yang nyata.

Page 58: penatalaksanaan CKD

KESIMPULAN

Penyakit ginjal kronik adalah suatu proses patofisiologis dengan etiologi yang beragam, mengakibatkan penurunan fungsi ginjal yang progresif, dan pada umumnya berakhir dengan gagal ginjal.

Gagal ginjal adalah suatu keadaan klinis yang ditandai dengan penurunan fungsi ginjal yang ireversibel, pada suatu derajat yang memerlukan terapi pengganti ginjal yang tetap, berupa dialisis atau transplantasi ginjal.

Page 59: penatalaksanaan CKD

KESIMPULAN

Penyakit ginjal kronik stadium IV adalah kerusakan ginjal dengan penurunan LFG berat, yaitu 15-30 ml/menit/1,73 m2; Penyakit ginjal kronik stadium V adalah gagal ginjal, yaitu LFG < 15 ml/menit/1,73 m2

atau dialisis.

Page 60: penatalaksanaan CKD

KESIMPULAN

Tata laksana penyakit ginjal kronik pada umumnya terdiri dari: Terapi spesifik terhadap penyakit dasar Pencegahan dan terapi terhadap kondisi komorbid Memperlambat perburukan fungsi ginjal Pencegahan dan terapi terhadap penyakit

kardiovaskular Pencegahan dan terapi terhadap komplikasi Persiapan terhadap gagal ginjal dan terapi

pengganti ginjal stadium IV Terapi pengganti ginjal, baik dialisis atau

transplantasi ginjal stadium V.

Page 61: penatalaksanaan CKD

KESIMPULAN

Terapi konservatif terhadap penyakit ginjal kronik stadium lanjut merupakan salah satu pilihan terapi lainnya, terutama pada pasien yang mana dialisis sudah tidak dapat memperpanjang atau memperbaiki kualitas hidupnya.

Page 62: penatalaksanaan CKD

TERIMA KASIH