Upload
nanaradhiyana
View
164
Download
47
Embed Size (px)
DESCRIPTION
Urologi
Citation preview
Penatalaksanaan Pasien Urologi
di Lab. Ilmu Bedah / Bagian Urologi
FK. Unmul / RSU. A. Wahab Sjahranie
SamarindaPetunjuk Klinis Praktis, compiled by BOY
Twitter : @soebhali
http://soebhali.blogspot.com/p/lectures.html
edisi 2508 2013
Petunjuk praktis ini disusun untuk memudahkan Dokter Muda menangani kasus yang
umum ditemukan di SMF Urologi RSU. A. Wahab Sjahranie Samarinda. BUKAN
sebagai buku hitam persiapan ujian. ;p
Pada prinsipnya, seorang Dokter Muda yang bertugas di bagian Urologi adalah DOKTER
yang merawat pasien di bawah bimbingan konsulen urologi. Pergunakanlah kesempatan
itu dengan sebaik-baiknya. Artikel ini dapat dipergunakan sebagai pedoman perawatan
pasien, tapi untuk keilmuan tetap harus membaca buku ya
Artikel di tulisan ini akan selalu di update. Sering-sering cek ke
http://soebhali.blogspot.com/p/lectures.html untuk mendapatkan versi terbaru. Segala
saran untuk perbaikan harap langsung disampaikan pada penyusun. Paling mudah dengan
cara mention di twitter :)
Hukum yang pertama adalah kepentingan pasien harus didahulukan. usahakan
pemeriksaan dilakukan dengan baik, manusiawi, dan efisien.
To cure seldom,
To relieve often,
To comfort always...
Penatalaksanaan Pasien Urologi RSU AWS Hal. 1 dari 73
Table of ContentsPrinsip umum perawatan pasien urologi..............................................................................4
Persiapan umum saat pasien MRS..................................................................................4
Prinsip umum perawatan pasien post operasi urologi.....................................................4
Antibiotik........................................................................................................................5
Foley Catheter.................................................................................................................5
Sistostomi........................................................................................................................6
Drain ...............................................................................................................................6
BPH (Benign Prostatic Hyperplasia)...................................................................................8
1. pasien di poliklinik......................................................................................................8
Persiapan Operasi TUR Prostat..................................................................................9
Terapi Medikamentosa.............................................................................................10
Trial Without Catheter..............................................................................................10
2. pasien MRS pro operasi (TUR Prostat).....................................................................11
3. OPEN PROSTATEKTOMI.......................................................................................16
Batu saluran kemih............................................................................................................21
Nefrolitotomi, pyelolitotomi, ureterolitotomi...............................................................23
Percutaneous Nephrolithotomy (PCNL).......................................................................29
Ureterorenoscopy (URS)...............................................................................................35
BATU BULI..................................................................................................................38
Vesicolitotomi..........................................................................................................39
Litotripsi...................................................................................................................41
Penatalaksanaan Medikamentosa Batu Saluran Kemih................................................42
Penatalaksanaan Pasien Urologi RSU AWS Hal. 2 dari 73
Terapi medikamentosa pada batu ginjal...................................................................43
Terapi medikamentosa pada batu ureter distal.........................................................43
Hipospadia.........................................................................................................................44
Chordectomy uretroplasty..........................................................................................46
Striktur Uretra....................................................................................................................50
Uretrotomi interna menurut Sachse dan End-to-end Anastomose Uretra.....................52
Johansen procedure Tahap 1 dan 2................................................................................54
Clean Intermitten Self-Catheterization (CIC)...............................................................56
Varikokel............................................................................................................................57
Sikatriks Penis ...................................................................................................................63
Kegawatdaruratan Urologi.................................................................................................67
1. Retensio urine............................................................................................................67
A. Pemasangan Foley Kateter .................................................................................68
B. Lubrikasi Uretra...................................................................................................69
C. Punksi Suprapubik...............................................................................................70
D. Retensio pada anak kecil laki-laki.......................................................................71
2. Kolik ureter...............................................................................................................72
3. Koreksi elektrolit.......................................................................................................72
Koreksi asidosis........................................................................................................73
Koreksi hiperkalemia................................................................................................73
koreksi hipokalemia :...............................................................................................73
koreksi hiponatremia................................................................................................73
Penatalaksanaan Pasien Urologi RSU AWS Hal. 3 dari 73
Prinsip umum perawatan pasien urologi
Persiapan umum saat pasien MRS Periksa perlengkapan administratif, apakah pasien umum, pengguna Askes,
Jamsostek, atau asuransi lain
Lakukan pemeriksaan fisik ulang untuk memastikan keadaan pasien, sekalian jugauntuk belajar pemeriksaan fisik :D
Pastikan komponen diagnostik seperti foto, ct scan dan lainnya tersedia. Dapat dilakukan penegakan diagnostik ulang dengan data yang tersedia
Pastikan kelainan yang mungkin mempengaruhi operasi sudah ditangani (contoh :pasien dengan diabetes mellitus sudah dikonsulkan ke bagian interna, pasien KP sudah dikonsulkan bagian paru)
Pastikan pada pasien berusia di atas 35 tahun sudah dikonsulkan ke bagian cardiology
Prinsip umum perawatan pasien post operasi urologiPada sebagian besar pasien urologi yang menjalani operasi, prinsip yang dapat dipegang adalah :
Baca laporan operasi untuk mengetahui hal-hal khusus yang terjadi pada saat tindakan, sehingga untuk perawatannya di ruangan akan menyesuaikan.
Hari operasi dihitung sebagai hari ke-0. Hari berikutnya dianggap sebagai hari ke-1 post operasi.
Mobilisasi seawal mungkin (kalau hari pertama sudah dapat mobilisasi tidak perlu ditunda)
Terapi oral seawal mungkin (saat pasien sudah bisa makan minum dan tidak kembung, terapi dapat diganti oral.
Saat pasien sudah dapat mobilisasi jalan dengan baik, dapat direncanakan pulang
Penatalaksanaan Pasien Urologi RSU AWS Hal. 4 dari 73
Antibiotik Antibiotik diberikan sesuai indikasi, bukan rutin diberikan pada semua kasus.
Biasanya pasien post operasi urologi hanya memerlukan antibiotik profilaksis. Biasanya diberikan sefalosporin generasi 3 seperti cefotaxim 2g atau ceftriaxon 2g.
Antibiotik profilaksis diberikan selama 24 jam. Setelah itu sebaiknya dihentikan, kecuali ditemukan tanda infeksi.
Di ruangan, sebagian besar kasus biasanya tidak memerlukan antibiotik. Perkecualian pada operasi kanker dan rekonstruksi.
Pada pasien yang jelas febris, atau ditemukan pus / nanah saat operasi atau setelahoperasi, ya perlu diberikan antibiotik.
Biasanya pilihan antibiotik adalah sefalosporin generasi 3 seperti cefotaxim 3x1g atau ceftriaxon 2x1g.
Bila pemberian sefalosporin generasi 3 tidak memberikan respon yang memuaskan, misalnya pasien tetap febris atau pus tidak berkurang, lakukan kulturdarah dan urin (serta tentunya kultur pus), sambil antibiotik diganti golongan quinolone. Rekomendasi ciprofloxacin infus 2x200mg.
Foley Catheter Kateter uretra pada bagian urologi pada dasarnya dipasang dengan beberapa
indikasi yaitu : 1. untuk drainase urine. 2. untuk splinting 3. untuk monitoring produksi urine (biasanya pada pasien dengan kelaian ginjal atau jantung)
Biasanya kateter yang terbuat dari lateks (biasanya berwarna kuning/oranye) dapat dipertahankan sampai 2 minggu. Jika diperlukan pemasangan lebih lama sebaiknya diganti tiap 2 minggu
Kateter yang terbuat dari silikon (berwarna bening) bisa dipertahankan sampai 6 minggu
Penatalaksanaan Pasien Urologi RSU AWS Hal. 5 dari 73
Pasien post op upper tract seperti batu ginjal, batu ureter, kateter tidak perlu lama-lama dipertahankan. Biasanya bisa dilepas dalam 24 jam. Kecuali ada instruksi khusus dari operator
Pasien post operasi yang membuka buli misalnya vesicolitotomy atau freyer prostatectomy, kateter dilepas pada hari ke 7 post operasi.
Pada pasien yang menjalani operasi pada uretra, lamanya pemasangan kateter bervariasi tergantung tingkat kesulitan operasi. Sebaiknya baca laporan operasi atau selalu konfirmasi ke operator mengenai lamanya pemasangan kateter
Sistostomi Pemasangan sistostomi biasanya dilakukan pada
1. pasien yang gagal dipasang kateter per uretra2. pasien ruptur uretra3. pasien dengan operasi buli yang kondisi dinding buli jelek, misal karena infeksi4. pasien dengan operasi uretra yang memerlukan diversi urine sementara
Pasien yang disistostomi karena gagal pasang kateter uretra dan kecurigaan ruptururetra, harus dilakukan bipolar voiding uretrosistografi untuk memastikan penyebab kegagalan pemasangan
Kateter sistostomi bisa dilepas bila uretra dipastikan normal.
Untuk amannya, biasanya kateter sistostomi dilepas SETELAH kateter uretra. Harapannya adalah bila ternyata uretra masih bermasalah, masih ada saluran pengaman dari sistostomi.
Sebaiknya setelah kateter uretra dilepas kateter sistostomi diklem supaya kita bisamengevaluasi pancaran urine dari uretra.
Sama seperti kateter uretra, bila memerlukan pemasangan kateter sistostomi lebih dari 2 minggu sebaiknya sistostomi diganti tiap 2 minggu
Mengganti kateter sistostomi tidak perlu takut. Setelah 2 minggu biasanya telah terbentuk saluran yang baik sehingga sangat kecil kemungkinan terjadi false routepada penggantian kateter sistostomi.
Penatalaksanaan Pasien Urologi RSU AWS Hal. 6 dari 73
Drain Pada prinsipnya drain adalah hal terakhir yang dilepas pada pasien urologi
Drain dilepas terakhir kali karena traktus urinarius adalah suatu saluran. Fungsi drain dalam operasi urologi selain mengalirkan sisa perdarahan operasi (seperti pada operasi di luar traktus urinarius) juga untuk mengalirkan urine jika terjadi kebocoran pada daerah operasi.
Drain dapat menjadi indikator adanya kebocoran daerah operasi karena itu pada kebanyakan kasus direkomendasikan melepas drain terakhir kali, setelah produksinya kurang dari 20mm per hari.
Bertambahnya produksi drain setelah lepas DC dapat menjadi penanda kebocoran.Segera laporkan ke konsulen urologi
Penatalaksanaan Pasien Urologi RSU AWS Hal. 7 dari 73
BPH (Benign Prostatic Hyperplasia)
1. pasien di poliklinikMain feature:
pria berusia di atas 50 tahun
Keluhan:
Tidak bisa BAK
BAK sulit
BAK sering
BAK sulit ditahan
BAK kadang keluar darah
Pada pasien yang masih bisa BAK selalu lakukan pemeriksaan skor IPSS (International prostatic
symptom score) untuk mengukur secara subyektif berat ringannya keluhan pasien.
Pemeriksaan fisik:
Pemeriksaan genetalia eksterna, cari kelainan yang dapat menyebabkan bladder outlet
obstruction, mis: meatal stenosis, striktur uretra yang kadang ditandai dengan pengerasan
ventral penis.
Waspadai adanya hernia inguinalis dan hemoroid yang dapat menyertai BPH
Pemeriksaan rectal toucher
Dalam pemeriksaan rectal toucher ada beberapa hal yang harus diperhatikan.
Tonus sphincter ani (tonus kuat / lemah)
Mukosa rectum (licin, massa dll)
Konsistensi prostat (kenyal, keras)
Penatalaksanaan Pasien Urologi RSU AWS Hal. 8 dari 73
Adakah nodul di prostat
Sulkus mediana (normal, mendangkal, tak teraba)
Pole atas prostat (teraba/tak teraba)
Evaluasi sarung tangan setelah RT adakah feses, darah atau lainnya
Di poli urologi selanjutnya dapat dilakukan pemeriksaan penunjang USG utk melihat adakah
komplikasi yg dpt terjadi misalnya :
Batu buli
Divertikel buli
Penebalan mukosa (kadang dapat terlihat yang menunjukkan trabekulasi buli)
Hidronefrosis
Sampai di sini ada 3 kemungkinan yang dpt terjadi pada pasien BPH
Operasi (pada pasien LUTS berat, retensio urine berulang atau dengan komplikasi lain)
TWC (Trial Without Catheter, opsional pada pasien yang baru pertama kali retensio
urine)
Terapi medikamentosa pada pasien dengan LUTS ringan atau sedang
Selanjutnya dilakukan pemeriksaan laboratorium dan radiologis yang ditujukan utk :
Mempersiapkan operasi (pada pasien dengan retensio urine atau komplikasi lainnya)
Screening masalah lainnya di traktus urinarius
Persiapan Operasi TUR ProstatPada pasien yang disiapkan operasi maka dilakukan pemeriksaan :
Laboratorium : DL, UL, RFT (ureum, kreatin, as. urat), LFT (SGOT, SGPT), GDP-2JPP,
PSA, HbSAg bleeding time, cloting time.
Penatalaksanaan Pasien Urologi RSU AWS Hal. 9 dari 73
Radiologis : thorax, foto polos abdomen
Konsul kardiologi utk resiko operasi
Pada pasien yang tidak direncanakan operasi biasanya hanya dilakukan pemeriksaan DL, UL,
RFT, PSA untuk screening.
Trivia : sebenarnya pemeriksaan PSA untuk skrining rutin masih banyak yang mempertanyakan.
Namun demi kepentingan lembaga pendidikan kita lakukan di sini
Terapi MedikamentosaPasien dengan LUTS ringan, sedang , sambil menunggu hasil laboratorium dapat langsung
diberikan terapi alfa blocker (pasien askes dpt ditambah 5-alfa reduktase inhibitor). adapun obat
yang tersedia adalah :
Hytrin (Terazosin) 1x2mg (pasien jamkesmas)
Cardura (Doxazosin) 1x2mg (pasien askes)
Harnal OCAS (tamsulosin) 1x0,4mg (pasien askes)
Avodart (Dutasteride) 1x0,5mg (pasien askes)(tidak diberikan sebagai single terapi)
Rekomendasi pemberian sebaiknya kombinasi alfa blocker dan 5 alfa reduktase inhibitor.
Biasanya pasien Askes bisa dapat terapi kombinasi. Rekomendasi Harnal OCAS 1x0,4mg dan
Avodart 1x0,5mg. Pasien Jamkesmas hanya dapat Terazosin 1x2mg.
Catatan : penyebutan merk obat di atas berhubungan dengan ketersediaan obat di RSU. AWS,
tanpa bermaksud mempromosikan merk obat tertentu.
Trial Without CatheterDilakukan pada pasien yg baru pertama kali mengalami retensio urine.
Pada pasien yang direncanakan TWC (Trial Without Catheter) dapat diberikan alpha blocker
(Cardura atau Harnal OCAS) selama 7 hari. setelah 7 hari dapat dicoba lepas kateter sambil
Penatalaksanaan Pasien Urologi RSU AWS Hal. 10 dari 73
dievaluasi apakah bisa miksi spontan. Bila retensio urine lagi, dipasang kembali DC. Bila pasien
bisa miksi spontan, maka pasien dapat menunggu operasi tanpa memakai kateter.
Trivia, tips n tricks
Pasien BPH LUTS ringan - sedang yang mendapatkan terapi alfa blocker seperti hytrin
atau cardura sudah akan merasakan perbaikan keluhan di hari berikutnya
Pemberian terapi alpha blocker bersifat symptomatis. bila terapi dihentikan maka keluhan
akan datang lagi. edukasi kepada pasien bahwa terapi pada pembesaran prostat jinak
adalah terapi jangka panjang
Pada beberapa pasien yang masih mengeluhkan urgency dapat ditambahkan anti
muscarinic untuk mengurangi kontraksi detrusor (misalnya vesicare 1x5mg atau
detrusitol 2x1tab)
2. pasien MRS pro operasi (TUR Prostat)Pasien di poli urologi yang direncanakan operasi TURP masuk ke ruangan 1 hari sebelum tanggal
yang dijadwalkan.
Saat MRS periksa kelengkapan :
Administratif (perlu dicatat apakah pasien dg askes, jamkesmas, astek ato umum)
Ulangi pemeriksaan fisik untuk mengetahui perubahan yang mungkin terjadi selama
menunggu antrian operasi (apakah timbul hernia, hemoroid, dll)
Jangan lupa vital signs. bila tensi sistolik >160 atau diastolik >100 konsulkan ulang
kardiologi dari ruangan
Pastikan laboratorium, radiologis, konsulan kardiologi apakah sudah lengkap dari poli.
bila ada yang kurang segera periksakan.
Biasanya bila Hb >12 tidak perlu disiapkan darah
Daftarkan pasien ke OK
Penatalaksanaan Pasien Urologi RSU AWS Hal. 11 dari 73
Pada hari operasi :
Puasa 6 jam sebelum tindakan TURP
Kembali cek vital sign. pastikan tidak ada hal2 yang dapat membatalkan operasi
Tunggu panggilan dari OK
Post operatif di ruangan (hari 0)
Periksa keadaan klinis pasien. bila kesan anemis, cek Hb cito. bilaHb
Pasien boleh duduk.
Makan minum bebas
Ingatkan pasien TIDAK BOLEH MENGEJAN
Post operatif hari 2
Evaluasi urine. bila jernih , stop irigasi. bila masih merah teruskan irigasi.
Menentukan merah tidaknya urine, coba letakkan kertas yang ada tulisannya di balik
selang kantong urine. bila tulisan bisa terbaca berarti urine jernih. bila tidak terbaca
teruskan irigasi. (urine jernih tidak berarti harus bening seperti aqua, agak merah sedikit
selama tulisan terbaca boleh stop irigasi)
Bila tidak ada komplikasi, terapi boleh diganti terapi oral. rekomendasi : ibuprofen
2x400mg, kalnex 2x500mg. bila ada keluhan dispepsia bisa diberikan omeprazole
1x20mg. Bila pasien febris dapat diberikan antibiotik, rekomendasi ciprofloxacin
2x500mg
Minum banyak 2-3L per hari
Boleh mulai dicoba berdiri - jalan
Kembali, ingatkan pasien TIDAK BOLEH MENGEJAN
Post operasi hari 3
Pada prinsipnya seperti hari ke-2
Bila jernih, irigasi boleh dilepas, saluran irigasi di three way catheter dilipat supaya urine
tidak keluar dari situ.
Bila masih merah, teruskan irigasi
Terapi oral lanjutkan
Penatalaksanaan Pasien Urologi RSU AWS Hal. 13 dari 73
Post op hari 4
Bila urine tetap jernih, lepas kateter.
Setelah lepas kateter miksi spontan boleh pulang
Bila setelah lepas kateter ternyata masih retensio urine, pasang dc 18fr, boleh pulang
dengan terapi ditambahkan alfa blocker (cardura atau harnal). kontrol 1 minggu, lepas
kateter di poli
Obat pulang sama seperti obat oral di ruangan, berikan dosis 5 hari.
Pesan : makan bebas, minum banyak, mobilisasi jalan (tidak boleh hanya berbaring di
rumah), TIDAK BOLEH MENGEJAN.
Trivia, tips n tricks
Bila kateter buntu, bisa dicoba spul dg menggunakan spuit 50cc catheter tip (ujungnya
besar, di tengah). masukkan NaCl 10cc, lalu disedot. evaluasi adakah clot yang keluar.
Bila dengan cara tersebut di atas masih belum bisa, dapat dicoba cara lain yaitu lepas
traksi, kosongkan balon kateter (post op TURP balon kateter 40cc, jaga jangan sampai
kateter lepas melainkan dorong semua ke dalam buli sampai batas percabangan kateter.
lalu coba spul lagi. bila berhasil, isi kembali balon.kateter 40 cc, pasang traksi lagi
Bila dengan cara di atas tetap tidak bisa, lapor konsulen urologi
3. Kontrol post Op di poli
Biasanya pasien kontrol 2 kali ke poli
Kontrol 1
Periksa Keluhan pasien seperti frekuensi miksi, Warna urin, bisa menahan kencing atau
tidak .
Bila masih ada gejala LUTS bisa diberikan alfa bloker
Penatalaksanaan Pasien Urologi RSU AWS Hal. 14 dari 73
Bila ada keluhan sulit menahan kencing dapat diberikan obat flu yang mengandung
pseudoefedrin yang banyak dijual di pasaran.
Periksakan urin lengkap untuk kontrol minggu depan
Ingatkan pasien untuk mengambil hasil patologi
Terapi oral sesuai keluhan, biasanya tidak perlu antibiotik
Bila pasien mengeluhkan urgency bisa diberikan antimuscarinic seperti vesicare 1x5mg
Kontrol 2
Evaluasi Urin lengkap, lihat apa masih banyak eritrosit
Evaluasi hasil patologi, bila jinak maka pelaksanaan selesai, bila ganas dilanjutkan
dengan protokol keganasan.
Terapi simtomatik
Penatalaksanaan Pasien Urologi RSU AWS Hal. 15 dari 73
3. OPEN PROSTATEKTOMIcompiled by : amilia wahyuni
Sebenarnya seharusnya prostatektomi terbuka sudah sangat jarang dikerjakan. Namun adasaatnya banyak dikerjakan prostatektomi terbuka misalnya karena alat TUR sedang rusak atauprostat yang sangat besar.
Pasien di poli urologi yang direncanakan operasi Open Prostatektomi masuk ke ruangan 1 harisebelum tanggal yang dijadwalkan.
Saat MRS periksa kelengkapan :
Administratif (perlu dicatat apakah pasien dg askes, jamkesmas, astek ato umum)
Ulangi pemeriksaan fisik untuk mengetahui perubahan yang mungkin terjadi selamamenunggu antrian operasi (apakah timbul hernia, hemoroid, dll)
Jangan lupa vital signs. bila tensi sistolik >160 atau diastolik >100 konsulkan ulangkardiologi dari ruangan
Pastikan laboratorium, radiologis, konsulan kardiologi apakah sudah lengkap dari poli.bila ada yang kurang segera periksakan.
Biasanya bila Hb >12 tidak perlu disiapkan darah, Jika Hb di atas 10 dan di bawah 12,dapat disiapkan darah Whole Blood yang dititipkan di PMI ( tidak perlu diambil, cukupdisiapkan saja)
Berikan penjelasan tentang perawatan pra operasi, persiapan operasi dan tindakan operasiyang akan dijalani pasien
Daftarkan pasien ke OK
Pada hari operasi :
Puasa 6 jam sebelum tindakan Open Prostatektomi
Kembali cek vital sign. pastikan tidak ada hal2 yang dapat membatalkan operasi
Tunggu panggilan dari OK
Post operatif di ruangan (hari 0)
Periksa keadaan klinis pasien. Setiap pasien post operasi Open Prostatektomi harusdicek Hb cito. Bila Hb
Periksa pula vital signs. Bila pasien tampak kesakitan dapat diberikan tambahananalgesik, berupa injeksi analgesik ekstra (sesuai laporan operasi).
Pastikan irigasi NaCl 0,9% lancar. semakin merah, semakin deras irigasinya. bila relatifjernih boleh agak pelan.
Ajari keluarga cara mengganti botol NaCl irigasi, namun pastikan tetap melapor setiapmengganti botol irigasi
Pasien sementara bed rest dulu, boleh miring kanan-kiri, kaki yang dipasangi traksi(plester kateter) tidak boleh dilipat.
Boleh mulai minum sedikit-sedikit, bila tidak kembung boleh dicoba makan
Aff traksi 24 jam setelah operasi
Post operatif hari 1
Cek vital signs. Waspada tanda2 sepsis dan nyeri
Terapi injeksi dilanjutkan
Aff traksi
Evaluasi irigasi, bila jernih boleh dipelankan
Pasien boleh duduk (bantu pasien untuk duduk)
Makan minum bebas
Ingatkan pasien TIDAK BOLEH MENGEJAN
Post operatif hari 2
Cek vital signs. Waspada tanda2 sepsis dan nyeri
Evaluasi urine. Bila jernih, stop irigasi. bila masih merah teruskan irigasi.
Bila tidak ada komplikasi, terapi boleh diganti terapi oral. Rekomendasi terapi analgesikibuprofen 2x400mg dan kalau urine masih kemerahan dapat ditambahkan kalnex2x500mg. Bila mual dapat diberikan omeprazole 1x40mg
bila tidak ada febris tidak perlu diberikan antibiotik oral. Bila diperlukan antibiotikdirekomendasikan ciprofloxacin 2x500mg
Penatalaksanaan Pasien Urologi RSU AWS Hal. 17 dari 73
Makan minum bebas
Minum banyak 2-3L per hari
Boleh mulai dicoba berdiri - jalan
Kembali, ingatkan pasien TIDAK BOLEH MENGEJAN
Post operasi hari 3
Pada prinsipnya seperti hari ke-2
Cek vital signs. Waspada tanda2 sepsis dan nyeri
Bila jernih, irigasi boleh dilepas, saluran irigasi di three way catheter dilipat supaya urinetidak keluar dari situ.
Bila masih merah, teruskan irigasi
Makan minum bebas
Ganti terapi oral / terapi oral dilanjutkan
Motivasi pasien untuk mobilisasi aktif
Post op hari 4
Pada prinsipnya seperti hari ke-2 dan ke-3
Cek vital signs. Waspada tanda2 sepsis dan nyeri
Bila jernih, irigasi boleh dilepas. Irigasi, BUKAN kateternya ya:D
Bila masih merah, teruskan irigasi
Makan minum bebas
Terapi oral lanjutkan
Mobilisasi aktif
Post op hari 5
Penatalaksanaan Pasien Urologi RSU AWS Hal. 18 dari 73
Cek vital signs. Waspada tanda2 sepsis dan nyeri
Bila urine tetap jernih, kateter dapat di lepas.
Makan minum bebas
Terapi oral lanjutkan
Mobilisasi aktif
Post op hari 6
Cek vital signs. Waspada tanda2 sepsis dan nyeri
Aff drain jika produksi < 20 cc/24 jam Makan minum bebas
Terapi oral lanjutkan
Mobilisasi aktif
bila semua baik boleh pulang
Obat pulang sama seperti obat oral di ruangan, berikan dosis 5 hari.
Pesan : makan bebas, minum banyak, mobilisasi jalan (tidak boleh hanya berbaring dirumah), TIDAK BOLEH MENGEJAN.
Kontrol di poli urologi
Bila tidak ada masalah biasanya cukup 2 kali kontrol ke poli
Kontrol 1 (sekitar 1 mgg setelah keluar RS)
Periksa keadaan umum pasien (febris, anemis de el el)
Periksa Keluhan pasien seperti frekuensi miksi, Warna urin, bisa menahan kencing atautidak .
Lihat keadaan luka bekas operasi. Bila luka baik biasanya bisa dilakukan angkat jahitanselang seling
Bila luka operasi jelek (basah, bernanah de el el) pertimbangkan untuk membuka jahitanseperlunya. Motivasi pasien untuk makan makanan tinggi protein. Rekomendasi putih telur
Penatalaksanaan Pasien Urologi RSU AWS Hal. 19 dari 73
sehari 6 biji.Bila ada pus / nanah dapat dipertimbangkan pemberian antibiotik. Saranciprofloxacin 2x500 mg.
Bila luka op baik terapi antibiotik tidak diperlukan, cukup analgesik saja ibuprofen 2x400mg
Periksakan urin lengkap untuk kontrol minggu depan
Bila pasien terlihat anemis atau febris dapat diperiksakan lab DL, UL, RFT
Ingatkan pasien untuk mengambil hasil patologi
Terapi oral lain sesuai keluhan
Kontrol 2 (sekitar seminggu setelah kontrol pertama)
Periksa keadaan umum pasien
Evaluasi hasil patologi, bila jinak maka pelaksanaan selesai, bila ganas dilanjutkandengan protokol keganasan.
Bila luka baik angkat jahitan semua
Tetapi simtomatik, terapi analgesik
Penatalaksanaan Pasien Urologi RSU AWS Hal. 20 dari 73
Batu saluran kemihBatu saluran kemih juga merupakan kelainan yang sangat sering ditemukan di poli urologi.
1. Di poliklinik
Main feature:
Pasien bisa pria atau wanita
Usia Bisa segala usia
Keluhan
Nyeri pinggang
Nyeri menjalar dari pinggang ke depan (Curiga batu ureter proximal)
Nyeri menjalar dari pinggang ke perut bawah(curiga batu ureter distal)
Nyeri di akhir kencing (curiga batu buli)
Kencing kemerahan (jangan lupa keganasan)
Tidak bisa kencing (pada batu uretra)
Pemeriksaan
Pemeriksaan yang penting adalah nyeri ketok. Terutama untuk batu di ginjal dan ureter.
Biasanya pemeriksaan usg dapat menjadi skrining yang baik untuk batu saluran kemih.
Setiap kelainan yang ditemukan pada pemeriksaan usg adalah indikasi untuk pemeriksaan
lebih lanjut.
Biasanya pemeriksaan lanjutan bila ada kecurigaan batu adalah intravenous pyelografi
(IVP)
Penatalaksanaan Pasien Urologi RSU AWS Hal. 21 dari 73
Bila direncanakan IVP maka perlu disiapkan:
Pemeriksaan DL, UL, ureum dan kreatinin karena IVP syaratnya fungsi ginjal harus
normal
Pemberian analgesik seperti ibuprofen 2x400mg untuk mengurangi nyeri selama
menunggu hasil. Bila pasien mengeluhkan kolik berulang dapat dipertimbangkan
pemberian ketoprofen suppositoria yang dapat dimasukkan sendiri oleh pasien. Dapat
dibekali pronalges supp 4 buah, dimasukkan suppositoria 2 buah bila kolik.
Penjelasan bahwa saat ini pasien masih dalam fase diagnostik
Pada kedatangan pasien yang kedua biasanya diagnosa batu sudah dapat ditegakkan.
Kemungkinannya adalah :
Batu ginjal
Batu pyelum
Batu ureter
Batu buli
Batu uretra
Biasanya saat ini sudah dapat direncanakan tindakan pada pasien. Adapun tindakan yang biasanya
direncanakan adalah :
Batu ginjal : nefrolitotomi (bivalve nefrolitotomi bila batu staghorn)
Batu pyelum : Pyelolitotomi
Batu ureter : ureterolitotmi / ureterorenoscopy (URS) pada batu kecil
Batu buli : vesicolitotomi
Batu Uretra : cystoscopy dorong batu litotripsi atau uretrototomi (tergantung ukuran batu)
Penatalaksanaan Pasien Urologi RSU AWS Hal. 22 dari 73
Jika sudah direncanakan tindakan maka dilakukan persiapan operasi seperti pada persiapan
operasi BPH di atas.
Pada pasien yang disiapkan operasi maka dilakukan pemeriksaan :
Laboratorium : DL, UL, RFT (ureum, kreatin, as. urat), LFT (SGOT, SGPT), GDP-2JPP,
HbsAg, bleeding time, cloting time.
Radiologis : thorax
Konsul kardiologi utk resiko operasi
Bila dari Skrining persiapan operasi ditemukan kelainan, ditindaklanjuti dengan mengkonsulkan
ke bagian yg berwenang
2. Perawatan di ruangan
Nefrolitotomi, pyelolitotomi, ureterolitotomiTiga tindakan ini dijadikan satu karena insisi sama-sama di flank jadi perawatannya relatif sama
prinsipnya.
Yang perlu diperhatikan adalah pada kasus batu ureter yang radioopaque (terlihat pada foto
polos abdomen) sebelum tindakan harus dilakukan foto polos abdomen ulang untuk mengetahui
posisi akhir batu. Foto dilakukan pada hari operasi sebelum dilakukan tindakan. Setelah foto
pasien langsung dikirim ke kamar operasi dan sebaiknya bed rest total, tidak bergerak lagi.
Persiapan sebelum operasi yang perlu diperhatikan :
1. Persiapan administratif
Apakah kelengkapan surat2 pasien telah dicek? Misal : surat jaminan askes, jamkesmas,
perusahaan dan lain2
2. Apakah status poliklinis sudah ada di ruangan bersama status ruangan?
Karena pasien masuk ke ruangan setelah dilengkapi di poli urologi, kecuali pasien yang
masuk dari UGD.
3. Ulangi pemeriksaan fisik untuk memastikan status fisik pasien saat masuk.
Penatalaksanaan Pasien Urologi RSU AWS Hal. 23 dari 73
Hal ini perlu dilakukan karena saat menunggu operasi kadang pasien mengalami
perubahan kondisi, misalnya nyeri yang sdh hilang (mungkin batubsudah keluar /
ekspulsi), atau posisi nyeri yang berubah (batu ureter proximal yang turun). Jangan lupa
vital signs harus diulang pemeriksaannya juga sebab kadang kala ada kelainan yang tidak
ditemukan di poliklinik ternyata dapat ditemukan di ruangan.
4. Pastikan foto2 diagnostik pasien yang ada (IVP, foto polos, RPG dll) tersedia . Bila
belum ada harus segera dicari karena operasi tidak akan dilakukan tanpa foto tersebut.
5. Biasanya bila Hb pasien di atas 12 tidak perlu disiapkan darah.
Jika Hb di atas 10 dan di bawah 12, dapat disiapkan darah Whole Blood yang dititipkan
di PMI ( tidak perlu diambil, cukup disiapkan saja)
6. Pada pasien dengan batu ureter yang radioopaque harus dilakukan BNO pre
operatif. Foto BNO ini dilakukan pada hari operasi, sebelum pasien masuk ke kamar
operasi. Setelah difoto, pasien harus tidur dengan sesedikit mungkin bergerak sampai
dilakukan operasi, supaya posisi batu tidak berubah.
7. Daftarkan pasien ke OK
Pada hari operasi
- puasa 6 jam sebelum tindakan
- Kembali cek vital sign. pastikan tidak ada hal2 yang dapat membatalkan operasi
- Tunggu panggilan dari OK
Post operasi hari ke 0
- Periksa keadaan klinis pasien. Bila terlihat anemis, periksa Hb cito. Bila Hb di bawah 8
dpt dimasukkan WB yang sudah disiapkan di PMI.
- Periksa pula vital signs. Bila pasien tampak kesakitan dapat diberikan tambahananalgesik, berupa injeksi analgesik ekstra (sesuai laporan operasi). Bila masih kesakitan dpt
diberikan drip tramadol 1 ampul tiap kolf infus. Usaha terakhir yang dpt dilakukan bila
Penatalaksanaan Pasien Urologi RSU AWS Hal. 24 dari 73
pasien masih nyeri adalah dengan memberikan durogesic patch 25mg, tempel di dada pasien,
lapisi dengan hipafix supaya tidak lepas (durogesic sangat mudah lepas dari kulit)
- Bila terpasang ureterorenocutan splint (biasanya berupa NGT kecil ke dalam ginjal) ,
lihat di laporan operasi kira2 berapa hari dipertahankan
- Bila bising usus ada (biasanya dalam 6 jam) dapat diberikan minum sedikit2. Bila setelah
itu tidak kembung boleh makan minum. Sekali lagi harap diingat, baca laporan operasi,
apakah ada masalah ketika operasi, misalnya laserasi usus dan lain2.
- Bila sebelumnya batu opaque, lakukan pemeriksaan BNO post op
Post operasi hari ke 1
- Cek vital signs. Waspada tanda2 sepsis dan nyeri
- Terapi injeksi dilanjutkan
- Pasien biasanya sudah boleh mulai duduk (bantu pasien untuk duduk)
- Makan minum bebas bila tidak ada instruksi lain di laporan operasi
- Bila urine jernih foley catheter dapat dilepas
- Biasanya irigasi lewat splint (bila ada) bisa distop
- Biasanya pasien sudah bisa mulai makan
- Bila pasien kembung dapat dibantu dengan pemberian alinamin F 3x1 amp
Post operasi hari ke 2
- Cek vital signs, waspada tanda2 sepsis
- Jangan lupa melepas foley catheter bila kemarin blm dilepas, pastikan urine sudah jernih.
Saat ini splint ureterorenocutan (bila ada) juga bisa dilepas.
- Bila keluhan minimal terapi bisa diganti terapi oral
- Rekomendasi terapi oral : ibuprofen 2x400 mg
Penatalaksanaan Pasien Urologi RSU AWS Hal. 25 dari 73
- Bila pasien febris dapat diberikan antibiotik, rekomendasi ciprofloxacin 2x500 mg
- Bila masih nyeri atau febris terapi injeksi dapat diteruskan
- Bila keadaan memungkinkan mobilisasi jalan
- Diet bebas (bila tidak ada penyakit penyerta lain seperti Diabetes Melitus)
Post operasi hari ke 3
- Cek vital signs, waspada tanda-tanda sepsis
- Jangan lupa ganti terapi oral bila memungkinkan
- Aff DC bila belum
- Motivasi pasien untuk mobilisasi
- Bila masih nyeri pertimbangkan menambah analgesik
Post operasi hari ke 4
- Bila tidak ada keluhan yang berarti pasien boleh pulang
- Lepas drain
- Terapi oral dilanjutkan sampai hari kontrol ke poli
- Edukasi pasien untuk mobilisasi jalan, jangan hanya berbaring di rumah
- Edukasi pasien tidak ada pantangan. Bila tetangga bilang tidak boleh makan ini itu,
secara eksplisit katakan kalau itu salah
Trivia
Pada prinsipnya mobilisasi sedini mungkin
Demikian juga pemberian terapi oral sedini mungkin bila memungkinkan
Penatalaksanaan Pasien Urologi RSU AWS Hal. 26 dari 73
Pemberian diet sebenarnya tidak perlu diet lunak. Langsung diet nasi tidak apa-apa
kecuali bila pasien merasa mual
Yang penting diketahui adalah drain dilepas terakhir setelah kateter dan lain-lainnya
dilepas. Bila sudah minimal dilepas sebelum pulang
Selalu motivasi pasien untuk mobilisasi dan makan
Bila terjadi sepsis lakukan pemeriksaan kultur darah dan kultur urine, ganti antibiotik
menjadi golongan quinolon, rekomendasi ciprofloxacin drip 2x200mg
Jangan lupa BNO pre op pada pasien dg batu ureter yg opaque, serta BNO post op utk
smua pasien dengan batu opaque
Kontrol di poli urologi
Bila tidak ada masalah biasanya cukup 2 kali kontrol ke poli
Kontrol 1 (sekitar 1 mgg setelah keluar RS)
- Periksa keadaan umum pasien (febris, anemis de el el)
- Lihat keadaan luka bekas operasi. Bila luka baik biasanya bisa dilakukan angkat jahitan
selang seling
- Bila luka operasi jelek (basah, bernanah de el el) pertimbangkan untuk membuka jaitan
seperlunya. Motivasi pasien untuk makan makanan tinggi protein. Rekomendasi putih telur
sehari 6 biji
- Bila luka op baik terapi antibiotik tidak diperlukan, cukup analgesik saja ibuprofen 2x400
mg
- Bila pasien terlihat anemis atau febris dapat diperiksakan lab DL, UL, RFT
Kontrol 2 (sekitar seminggu setelah kontrol pertama)
Penatalaksanaan Pasien Urologi RSU AWS Hal. 27 dari 73
- Periksa keadaan umum pasien
- Bila luka baik angkat jahitan semua
- Terapi analgesik
Penatalaksanaan Pasien Urologi RSU AWS Hal. 28 dari 73
Percutaneous Nephrolithotomy (PCNL)
PCNL adalah tindakan pembedahan endoskopik di bidang urologi. Biasanya
digunakan pada batu ginjal atau batu pyelum. Pada PCNL batu diambil dengan
menggunakan insisi kecil (1-2 cm) di punggung, dan memasukkan alat nephroscope
untuk melihat bagian dalam ginjal. Batu yang ditemukan dihancurkan dengan
ultrasound, dan selanjutnya pecahan batu disedot dengan alat khusus yang terpasang di
probe PCNL.
Persiapan sebelum operasi yang perlu diperhatikan :
1. Persiapan administratif
Apakah kelengkapan surat2 pasien telah dicek? Misal : surat jaminan askes,
jamkesmas, perusahaan dan lain2
2. Apakah status poliklinis sudah ada di ruangan bersama status ruangan?
Karena pasien masuk ke ruangan setelah dilengkapi di poli urologi, kecuali
pasien yang masuk dari UGD.
3. Ulangi pemeriksaan fisik untuk memastikan status fisik pasien saat masuk.
Hal ini perlu dilakukan karena saat menunggu operasi kadang pasien mengalami
perubahan kondisi, misalnya nyeri yang sdh hilang (mungkin batu sudah keluar /
ekspulsi). Jangan lupa vital signs harus diulang pemeriksaannya juga sebab
kadang kala ada kelainan yang tidak ditemukan di poliklinik ternyata dapat
ditemukan di ruangan.
4. Pastikan foto2 diagnostik pasien yang ada (IVP, foto polos, RPG dll) tersedia .
Bila belum ada harus segera dicari karena operasi tidak akan dilakukan tanpa
foto tersebut.
5. Biasanya bila Hb pasien di atas 12 tidak perlu disiapkan darah.
Penatalaksanaan Pasien Urologi RSU AWS Hal. 29 dari 73
Jika Hb di atas 10 dan di bawah 12, dapat disiapkan darah Whole Blood yang
dititipkan di PMI ( tidak perlu diambil, cukup disiapkan saja)
6. Yang penting pada persiapan PCNL adalah resepkan kontras urografin atauiopamiro 2 botol (200 cc) dari ruangan sehari sebelum operasi.
7. Hubungi bagian radiologi sehari sebelumnya untuk memberitahukan acara
PCNL, karena PCNL memerlukan C-Arm yang operatornya adalah radiografer
dari bagian radiologi.
8. Daftarkan pasien ke OK
Pada hari operasi
- puasa 6 jam sebelum tindakan
- Kembali cek vital sign. pastikan tidak ada hal2 yang dapat membatalkan operasi
- Tunggu panggilan dari OK
Post operasi hari ke 0
- Periksa keadaan klinis pasien. Bila terlihat anemis, periksa Hb cito. Bila Hb di
bawah 8 dpt dimasukkan WB yang sudah disiapkan di PMI.
- Periksa pula vital signs. Bila pasien tampak kesakitan dapat diberikan tambahan
analgesik, berupa injeksi analgesik ekstra (sesuai laporan operasi). Bila masih
kesakitan dpt diberikan drip tramadol 1 ampul tiap kolf infus. Usaha terakhir yang dpt
dilakukan bila pasien masih nyeri adalah dengan memberikan durogesic patch
25mg, tempel di dada pasien, lapisi dengan hipafix supaya tidak lepas (durogesic
sangat mudah lepas dari kulit)
- Pada pasien post PCNL akan terpasang nefrostomi di bekas luka operasi
menggunakan foley catheter 16-18 Fr. Monitor produksi dan kualitas nefrostomi.
Dicatat jumlah urine yang keluar dari nefrostomi dan warna nya. Hati-hati bila sangat
Penatalaksanaan Pasien Urologi RSU AWS Hal. 30 dari 73
merah atau darah yang keluar dari nefrostomi, segera laporkan pada dokter jaga /
konsulen urologi.
- Bila bising usus ada (biasanya dalam 6 jam) dapat diberikan minum sedikit2. Bila
setelah itu tidak kembung boleh makan minum. Sekali lagi harap diingat, baca
laporan operasi, apakah ada masalah ketika operasi, misalnya laserasi usus dan
lain2.
- Bila sebelumnya batu opaque, lakukan pemeriksaan BNO post op
Post operasi hari ke 1
- Cek vital signs. Waspada tanda2 sepsis dan nyeri
- Terapi injeksi dilanjutkan. Bila tidak ada febris antibiotik dapat dihentikan
- Pasien biasanya sudah boleh mulai duduk (bantu pasien untuk duduk)
- Makan minum bebas bila tidak ada instruksi lain di laporan operasi
- Bila urine jernih foley catheter dapat dilepas
- Monitor jumlah dan kualitas urine yang keluar dari nefrostomi. Waspada bila
urine yang dari nefrostomi sangat merah
- Biasanya pasien sudah bisa mulai makan
Post operasi hari ke 2
- Cek vital signs, waspada tanda2 sepsis
- Bila keluhan minimal terapi bisa diganti terapi oral
- Rekomendasi terapi oral : ibuprofen 2x400 mg
- Bila pasien febris dapat diberikan antibiotik, rekomendasi ciprofloxacin 2x500 mg
Penatalaksanaan Pasien Urologi RSU AWS Hal. 31 dari 73
- Bila masih nyeri atau febris terapi injeksi dapat diteruskan
- Bila nefrostomi jernih dapat dicoba klem nefrostomi. Evaluasi setelah beberapa
jam apakah ada urine yang merembes dari sekitar luka operasi / nefrostomi
- bila urine dari nefrostomi masih sangat merah dapat diberikan tambahan terapi
oral kalnex 2x500mg
- Bila keadaan memungkinkan mobilisasi jalan
- Diet bebas (bila tidak ada penyakit penyerta lain seperti Diabetes Melitus)
Post operasi hari ke 3
- Cek vital signs, waspada tanda-tanda sepsis
- Jangan lupa ganti terapi oral bila memungkinkan
- bila nefrostomi yang diklem tidak ada rembesan, dapat dilakukan aff nefrostomi /
lepas nefrostomi.
- Pada bekas nefrostomi dapat dipasang colostomy bag untuk menampung sisa
rembesan urine yang mungkin keluar. Biasanya colostomy bag ini diperlukan sampai
2-3 hari
- Aff DC bila belum
- Motivasi pasien untuk mobilisasi. Semakin pasien rajin mobilisasi, semakin cepat
luka operasi menutup
- Bila masih nyeri pertimbangkan menambah analgesik
Post operasi hari ke 4
- Bila tidak ada keluhan yang berarti pasien boleh pulang
- Terapi oral dilanjutkan sampai hari kontrol ke poli
Penatalaksanaan Pasien Urologi RSU AWS Hal. 32 dari 73
- Edukasi pasien untuk mobilisasi jalan, jangan hanya berbaring di rumah. Pada
pasien post PCNL bila di rumah hanya berbaring saja luka operasi tidak akan
menutup. Harus dipakai berjalan karena kotraksi otot di sekitar luka akan sangat
cepat menutup lukanya.
- Edukasi pasien tidak ada pantangan. Bila tetangga bilang tidak boleh makan ini
itu, secara eksplisit katakan kalau itu salah.
Kontrol di poli urologi
Bila tidak ada masalah biasanya cukup 2 kali kontrol ke poli
Kontrol 1 (sekitar 1 mgg setelah keluar RS)
- Periksa keadaan umum pasien (febris, anemis)
- Lihat keadaan luka bekas operasi. Lihat apakah masih ada urine yang
merembes dari luka bekas operasi PCNL nya
- Bila luka operasi jelek (basah, bernanah de el el) atau urine masih keluar harus
waspada. Motivasi pasien untuk makan makanan tinggi protein. Rekomendasi putih
telur sehari 6 biji. Motivasi pasien juga untuk rajin mobilisasi jalan
- Bila luka op baik terapi antibiotik tidak diperlukan, cukup analgesik saja ibuprofen
2x400 mg
- Bila pasien terlihat anemis atau febris dapat diperiksakan lab DL, UL, RFT
Kontrol 2 (sekitar seminggu setelah kontrol pertama)
- Periksa keadaan umum pasien
- Terapi analgesik
Penatalaksanaan Pasien Urologi RSU AWS Hal. 33 dari 73
- Bila pada kontrol kedua ini urine masih keluar dari bekas operasi makaharus dilakukan Ureterorenoskopi untuk mengevaluasi ureter, kemungkinandilakukan pemasangan DJ stent.
Penatalaksanaan Pasien Urologi RSU AWS Hal. 34 dari 73
Ureterorenoscopy (URS)Ureterorenoscopy adalah tindakan diagnostik dan terapi untuk batu ureter. URS
biasanya dikerjakan pada batu ureter berukuran kecil (kurang dari 1,5cm). Biasanya paling efektif
untuk batu ureter 1/3 tengah dan distal, karena untuk batu ureter proksimal kecenderungan untuk
naik dan masuk ke ginkal lebih besar.
URS dilakukan biasanya dengan pembiusan spinal, dengan memasukkan ureterorenoskop
lewat uretra, masuk ke buli lalu masuk ke ureter. Alat URS bisa mencapai sampai ke ginjal.
Dalam perjalanannya bisa ditemukan batu dapat dilakukan litoclast (memecah batu). Saat ini alat
litoclast yang tersedia di RSU AWS adalah yang berjenis pneumatik. Selain itu juga ada jenis lain
seperti ultrasound sampai laser, yang belum tersedia di samarinda.
Persiapan:
Seperti biasa pasien dipersiapkan di poliklinik, sama seperti penatalaksanaan batu ureter lainnya
Saat masuk ruangan :
1. Persiapan administratif
Apakah kelengkapan surat2 pasien telah dicek? Misal : surat jaminan askes, jamkesmas,
perusahaan dan lain2
2. Apakah status poliklinis sudah ada di ruangan bersama status ruangan?
Karena pasien masuk ke ruangan setelah dilengkapi di poli urologi, kecuali pasien yang
masuk dari UGD.
3. Ulangi pemeriksaan fisik untuk memastikan status fisik pasien saat masuk.
Hal ini perlu dilakukan karena saat menunggu operasi kadang pasien mengalami
perubahan kondisi, misalnya nyeri yang sdh hilang (mungkin batu sudah keluar /
ekspulsi). Jangan lupa vital signs harus diulang pemeriksaannya juga sebab kadang kala
ada kelainan yang tidak ditemukan di poliklinik ternyata dapat ditemukan di ruangan.
4. Pastikan foto2 diagnostik pasien yang ada (IVP, foto polos, RPG dll) tersedia . Bila
belum ada harus segera dicari karena operasi tidak akan dilakukan tanpa foto tersebut.
Penatalaksanaan Pasien Urologi RSU AWS Hal. 35 dari 73
5. Biasanya bila Hb pasien di atas 12 tidak perlu disiapkan darah.
Jika Hb di atas 10 dan di bawah 12, dapat disiapkan darah Whole Blood yang dititipkan
di PMI ( tidak perlu diambil, cukup disiapkan saja)
6. Sama seperti pada PCNL, siapkan kontras iopamiro 200cc dari ruangan
7. Hubungi bagian radiologi sehari sebelumnya untuk memberitahukan acara URS, karena
pada kebanyakan kasus URS memerlukan C-Arm yang operatornya adalah radiografer
dari bagian radiologi.
8. Daftarkan pasien ke OK
Pada hari operasi
- puasa 6 jam sebelum tindakan
- Kembali cek vital sign. pastikan tidak ada hal2 yang dapat membatalkan operasi
- Bila batu ureter opaque, lakukan BNO pre operatif saat pasien diantar menuju kamar
operasi
- Tunggu panggilan dari OK
Post operasi hari 0
Baca laporan operasi apa yang terjadi saat operasi. Pada URS perubahan rencana operasi
(misalnya konversi open ureterolitotomi) mungkin terjadi
Periksa keadaan klinis pasien. Bila terlihat anemis, periksa Hb cito. Bila Hb di bawah 8
dpt dimasukkan WB yang sudah disiapkan di PMI.
Bila tindakannya ureterorenoskopi dan litoclast (pecah batu) saja, maka sebenarnya
pasiennya sudah dapat early mobilisation. Secepatnya terapi ganti oral. Rekomendasi
ibuprofen 2x400mg. Bila tindakan berjalan lancar biasanya tidak diperlukan antibiotik
oral
Penatalaksanaan Pasien Urologi RSU AWS Hal. 36 dari 73
bila di laporan operasi terdapat pemasangan DJ stent, lakukan BNO post operatif.
Post operasi hr 1
Bila tidak ada masalah, dapat dilakukan pelepasan kateter
pada prinsipnya pasien sudah bisa pulang, terapi oral simptomatis
Bila terpasang DJ stent (lihat di laporan operasi), lakukan BNO post op
bila terpasang DJ stent, jangan lupa mengingatkan berulang-ulang pada pasien bahwa ada
selang terpasang dalam tubuhnya, dalam waktu 3 bulan harus dilepas lagi karena jika
lebih dari tiga bulan akan membatu.
Saat kontrol di poli
Pasien post URS biasanya kontrol 1 minggu setelah operasi untuk evaluasi keluhan. Pada
pasien dengan DJ stent jangan diperiksakan urine lengkap karena hasilnya tidak bisa diintepretasi
(tentu, akan banyak eritrosit dan leukosit karena DJ stent nya). Biasanya hanya evaluasi keluhan,
kecuali pada pasien dengan gagal ginjal perlu diperiksakan ulang ureum dan kreatinin serum.
Penatalaksanaan Pasien Urologi RSU AWS Hal. 37 dari 73
BATU BULI1. Pendahuluan
Batu buli adalah salah satu kelainan yang cukup sering ditemui di poli urologi RSU AWS.
Biasanya disebabkan oleh stasis urine, infeksi kronis atau BPH. Infeksi dapat menyebabkan batu
buli karena bakteri yg mati dinding selnya dapat menjadi inti batu.
2. Diagnostik
a. Anamnesa
- Biasanya usia belum terlalu tua, di bawah 50 thn. Jika usia di atas 50thn kemungkinan
batu buli disebabkan oleh BPH.
- BAK nyeri
- BAK tidak lancar
- BAK kadang kemerahan
- BAK lebih lancar pada perubahan posisi
- sempat tidak bisa BAK mendadak, setelah dipasang DC kembali normal (sebelumnya
batu uretra yg menyumbat, didorong DC menjadi batu buli)
TIPS : pada pasien muda dengan keluhan LUTS selalu usahakan cari adanya batu buli sebelum
merambah ke diagnosa lain.
b. Pemeriksaan fisik
Biasanya normal, kecuali pada batu buli yg sgt besar mungkin batu teraba pada palpasi di supra
pubik
c. Pemeriksaan laboratorium
- Bila tidak infeksi biasanya pemeriksaan darah normal
- Pemeriksaan urine dapat ditemukan eritrosit yg meningkat >5 plp
Penatalaksanaan Pasien Urologi RSU AWS Hal. 38 dari 73
TIPS : bila batu buli menyebabkan urosepsis, tangani sepsisnya sambil disiapkan operasi urgen
untuk menghilangkan sumber infeksi
d. Imaging
- Pada usg ditemukan gambaran batu di buli, ditandai dengan echoic shadow yg jelas di
bawah batu
- Jika ditemukan kelainan selain di buli (misalnya hidronefrosis) dilanjutkan dengan
pemeriksaan BNO-IVP untuk mengevaluasi upper tract
- Setiap kelainan di traktus urinarius yang ditemukan pada BNO-IVP harus ditindaklanjuti,
kalau bisa diselesaikan sekaligus.
e. Penatalaksanaan
- Pada batu kecil berukuran kurang dari 1.5cm dapat dilakukan tindakan litotripsi
(endoskopik)
- Pada batu yang berukuran lebih dari 1,5cm dilakukan tindakan vesicolitotomi (operasi
terbuka).
TRIVIA :
Jika batu buli disertai dengan BPH dpt sekaligus dilakukan tindakan pada prostatnya. Jika prostat
tidak terlalu besar, dapat dilakukan TUR prostat diikuti litotripsi / vesicolitotomi. Jika prostat
besar (>60gram) dapat dilakukan vesicolitotomi dan open prostatektomi menurut freyer
(transvesika)
f. Tindakan
Vesicolitotomi Persiapan di poli
Penatalaksanaan Pasien Urologi RSU AWS Hal. 39 dari 73
- Pemeriksaan laboratorium DL, UL,RFT,LFT,GDS, BT CT
- Pemeriksaan radiologis foto thorax dan foto polos abdomen (jika belum ada)
- Konsul cardiologi (bila usia di atas 35 tahun)
- Penjelasan yg terperinci pada pasien mengenai tindakan yang akan dilakukan
- Penjadwalan operasi
Persiapan setelah masuk ruangan
- Pastikan pasien mengerti tindakan yang akan dilakukan
- Pastikan pasien ada yg menemani ( tidak sendirian selama menjalani perawatan di RS)
- Cek kelengkapan medis dan administratif : hasil laboratorium, usg, foto roentgen,
kelengkapan surat jaminan askes/jamkesmas/jamsostek/perusahaan
- Daftarkan ke kamar operasi
- Bila tindakan yang direncanakan hanya vesikolitotomi tanpa tindakan lain, biasanya tidak
perlu persiapan darah. Namun bila direncanakan TURP atau open prostatektomi, sebaikanya
disiapkan darah whole blood (WB) 2 kolf yang disimpan di PMI (tidak perlu diambil sebelum
diperlukan)
Perawatan post operasi
- Prinsipnya setiap operasi yang membuka buli pertahankan DC 7 hari atau lebih.
- Hari 0 post op : evaluasi vital sign, cek DL post op, evaluasi produksi drain. Bila disertai
operasi pada prostat, jaga irigasi jangan sampai kehabisan. Bila Hb
- Hari 3-6 post op: evaluasi vital sign, evaluasi produksi drain, mobilisasi jalan, waspada
tanda2 sepsis dan kebocoran.
- Hari 7 post op: aff DC, pertahankan drain
- Hari 8 post op : bila drain kosong, aff drain, boleh pulang. Kontrol poli urologi 1minggu
kemudian, terapi oral dilanjutkan sampai 5 hari.
LitotripsiPada prinsipnya litotripsi merupakan prosedur yang relatif sederhana. Biasanya keesokan hari
setelah operasi pasien sudah bisa pulang bila tidak ada komplikasi
Komplikasi yang mungkin terjadi :
- Ruptur buli
- Ruptur uretra
Jika terjadi komplikasi, penatalaksaan sesuai dengan komplikasi yang terjadi.
Pada ruptur buli, bila operator rasa ruptur kecil dan dan retroperitoneal, biasanya tindakan
konservatif, pasang dc dan dipertahankan 7-14 hari. Itu bila batu sudah keluar semua. Bila batu
masih ada dapat dilakukan vesicolitotomi dan sekaligus repair ruptur buli.
Bila ruptur cukup besar dapat langsung dilakukan repair rupture secara terbuka
Kontrol di poli urologi
- Pasien litotripsi benernya ga kontrol juga gpp hehehehe
- Pasien vesikolitotomi biasanya kontrol 2 kali. Yang pertama angkat jahitan separo, trus
seminggu kemudian angkat jahitan semua. Terapi oral cukup analgesik aja kalo ga ada
komplikasi
Penatalaksanaan Pasien Urologi RSU AWS Hal. 41 dari 73
Penatalaksanaan Medikamentosa Batu Saluran Kemih
Tidak semua kasus Batu Saluran Kemih (BSK) memerlukan tindakan operatif. padabeberapa kasus ada tempat untuk melakukan terapi medikamentosa ekspektatif. Namunpenatalaksanaan terapi medikamentosa pada BSK harus dilakukan dengan indikasi tepatdan monitoring ketat. Ketidakdisiplinan monitoring ada terapi medikamentosa BSK dapatmenyebabkan kerusakan ginjal yang lebih parah
Prinsip penatalaksanaan terapi medikamentosa pada p..asien BSK
- Diagnosa BSK harus sudah tegak !!!
- Ukuran batu bila di ginjal tidak boleh lebih dari 1 cm (saya pribadi lebih menyukaiangka 0,8cm)
- pada batu ginjal, batu terbuat murni dari asam urat (batu radiolusen, kadar as. urat darahtinggi, pH urine di bawah 6)
- pada pasien batu ureter, posisi di ureter distal dan ukuran sebaiknya tidak melebihi0,6cm
Prinsip yang utama :
TEGAKKAN DULU DIAGNOSA BATU SALURAN KEMIH !!!!
Jangan pernah memberi terapi BSK bila diagnosa batu belum tegak. Jangan pernahmemberi terapi BSK hanya berdasarkan temuan kristal di dalam pemeriksaan UrineLengkap (UL) atau dari hidronefrosis yang ditemukan pada USG. Tegakkan diagnosabatu MINIMAL dengan foto polos abdomen. Bila meragukan, lakukan pemeriksaanIntravenous Pyelografi / Urografi (IVP / IVU) .
Trivia :
- Temuan kristal pada pemeriksaan sedimen urine tidak patognomonik untuk BSK.Dehidrasi bisa menimbulkan kristal juga
- Hidronefrosis pada USG tidak selalu batu. bisa tumor ureter atau stenosis.
Penatalaksanaan Pasien Urologi RSU AWS Hal. 42 dari 73
- jika hanya dari USG trus diberi terapi, apa yakin kalo itu batu? kalau batu, apa yakinkalau kecil?
TEGAKKAN DIAGNOSA BSK DULU!!!!!
Terapi medikamentosa pada batu ginjal- diberikan pada batu ginjal berukuran 1 cm atau kurang yang murni terbuat dari asamurat.
- turunkan kadar asam urat darah secara agresif, bisa diberikan allopurinol 1x300mg
- basa kan urine dengan menggunakan tablet natrium bicarbonat (NaBic) 3x2 atau 4x2tablet per hari
- evaluasi terapi dalam 1-3 bulan secara radiologis (IVP ulang / MSCT)
Terapi medikamentosa pada batu ureter distal- sebaiknya dilakukan pada pasien dengan fungsi ginjal yang masih baik di sisi yang adabatunya, serta hidronfrosis yang tidak terlalu besar ( karena itu IVP HARUS dilakukanpada kasus seperti ini)
- ukuran batu sebaiknya tidak lebih dari 0,6cm
- dapat diberikan terapi alfa bloker tamsulosin (harnal OCAS) 1x0,4mg sampai 3x0,4mg
- berikan juga diuretik tablet furosemide (lasix) 1x40mg
- karena pasase batu akan nyeri, berikan pula analgesik, rekomendasi saya ibuprofen2x400mg diminum bila nyeri, ditambah ketoprofen supp II bila kolik
- terangkan pada pasien ketika batu ureternya bergerak akan sangat nyeri, sehingga pasientidak kaget saat timbul kolik..
evaluasi USG 2-4 minggu. JANGAN LEBIH LAMA DARI ITU KARENADAPAT MEMPERBERAT KERUSAKAN GINJAL. Bila USG masih tampakhidronefrosis, harus dilakukan tindakan operatif.
Penatalaksanaan Pasien Urologi RSU AWS Hal. 43 dari 73
Hipospadia
Hipospadia adalah suatu kelainan bawaan dimana meatus uretra externa tidak terletak di tip glans penis. Kelainannya biasanya ditandai dengan :
Meatus uretra yang terletak di proximal glans penis
dorsal hood (kelebihan kulit di bagian dorsal glans penis
sering disertai chorde yang menyebabkan curvatura / bengkok penis
Berat ringannya hipospadia ditandai oleh jarak meatus uretra dari tip glans penis (makin proksimal / jauh makin berat kelainannya) serta parahnya chorde dan kelengkungan (makin lengkung makin berat). Berat di sini berarti semakin sulit operasinya.
Ada beberapa tipe hipospadia berdasarkan posisi meatus uretra yaitu :
Tipe coronal
Tipe sub glandular
Tipe penile
Tipe penoscrotal
Tipe perineal
Biasanya pasien datang (dibawa orang tuanya) dengan keluhan:
penis bengkok
kencing yang tidak keluar di tempat yang semestinya
penis pendek
Penatalaksanaan Pasien Urologi RSU AWS Hal. 44 dari 73
Trivia : kalau pernah membaca berita anak yang sejak lahir sudah tersunat, kemungkinanbesar itu adalah hipospadia. Mungkin yang tipe ringan sehingga chorde-nya tidak terlalu jelas
Operasi pada hipospadia bertujuan untuk untuk memungkinkan pasien kelak memiliki keturunan. Pada pasien hipospadia jika tidak diperbaiki maka saat dewasa akan kesulitan berhubungan badan. Terutama pasien dengan kelainan proksimal (penoscotal keproximal nya) serta yang disertai chorde yang berat. Pasien dengan posisi meatus uretra di coronal atau subglanular masih memungkinkan punya keturunan karena masih dapat berejakulasi di dalam vagina pasangannya.
Karena itu pada kasus-kasus tertentu (misalnya pada glans penis yang sangat kecil) tidak dipaksakan meletakkan meatus uretra yg baru di tip glans. Bila dipaksakan pada kasus inimaka dapat timbul stenosis meatus uretra, yang dapat menyebabkan kegagalan operasi uretroplasty.
Diagnostik :
biasanya anamnesa dan inspeksi sudah dapat menegakkan diagnosa hipospadia
pada pasien dengan chordee yang berat atau penis yang sangat kecil perlu dilakukan pemeriksaan kromosom untuk menyingkirkan kemungkinan sex ambigua
Terapi:
bila chordee ringan atau meatus uretra di subcoronal mungkin tidak perlu dilakukan tindakan
tindakan chordectomy uretroplasty (satu atau dua tahap); biasanya kalau masih penoscrotal diusahakan satu tahap. Tindakan dua tahap dilakukan bila chordee sangat berat atau meatus uretra di perineum
Teknik uretroplasty yang umum dilakukan di samarinda :
Island flap menurut Duckett
Penatalaksanaan Pasien Urologi RSU AWS Hal. 45 dari 73
Tubularized Incisional Plate
Koyanagi nonomura
onlay
Chordectomy uretroplasty
Persiapan operasi di poliklinik
penjelasan ke pasien dan orang tua bahwa operasi uretroplasty adalah operasi rekonstruktif yang angka keberhasilannya tidak bisa mencapai 100%. kemungkinan gagal selalu ada. Bila gagal maka akan dilakukan operasi selanjutnya.
Pemeriksaan laboratorium yang perlu dilakukan biasanya cukup DL, BT CT
Saat pasien masuk ruangan:
Administratif (perlu dicatat apakah pasien dg askes, jamkesmas, astek ato umum)
Ulangi pemeriksaan fisik untuk mengetahui perubahan yang mungkin terjadi
selama menunggu antrian operasi
KIE ulang pasien dan keluarga
Pada hari operasi :
Puasa 6 jam sebelum operasi
Post op hari ke 0
Penatalaksanaan Pasien Urologi RSU AWS Hal. 46 dari 73
Di ruangan periksa ulang keadaan pasien. Jika anemis lakukan pemeriksaan DL
ulang
periksa bebat operasi, jika ada perdarahan aktif segera lapor ke operator
evaluasi glans penis apakah ada tanda hipoperfusi (karena bebat terlalu kencang),
biasanya glans berwarna kemerahan, bia ternyata berwarna kebiruan harus
waspada.
terapi sesuai dengan advis di laporan operasi
Full bed rest sampai hari ke 4, bila perlu dapat diberikan sedatif oral seperti
diazepam
Post op hari ke-1
evaluasi adakah nyeri yang mengganggu. Bila masih nyeri pertimbangkan
pemberian tambahan analgesik, mungkin analgesik oral seperti ibuprofen syrup
evaluasi adakah perdarahan dari luka operasi
evaluasi glans penis apakah tampak tanda hipoperfusi (karena bebat yang terlalu
kencang)
terapi injeksi diteruskan
makan minum bebas
post op hari ke 2-3
sama seperti hari pertama
Penatalaksanaan Pasien Urologi RSU AWS Hal. 47 dari 73
post op hari ke-4
buka bebat, evaluasi luka operasi
yang dievaluasi dari luka adalah : adakah dehisence (terbuka), nanah/pus,
hematom
bila terdapat fistel di luka operasi, edukasi pasien dan keluarga repair fistel akan
dilakukan 6 bulan setelah operasi ini. Cukup lama karena setelah luka operasi
benar-benar sembuh baru dapat dilakukan repair.
luka tidak perlu ditutup lagi,cukup diberikan krim antibiotik, misalnya
gentamycin cream
terapi boleh ganti oral. Pemberian antibiotik oral juga diberikan. Saran : cefixime,
ibuprofen. Dosis menyesuaikan berat badan
pertahankan DC
boleh mulai mobilisasi
post op hari ke-5-6
evaluasi luka operasi
teruskan terapi oral
post op hari ke 7
lepas kateter
evaluasi saat miksi adakah urine yang keluar dari luka operasi
Penatalaksanaan Pasien Urologi RSU AWS Hal. 48 dari 73
bila timbul fistel, edukasi pasien akan dilakukan repair fistel 6 bulan kemudian
pasien boleh pulang, terapi oral diteruskan sampai 5 hari post KRS
kontrol di poli (5-7 hari setelah KRS)
Evaluasi keluhan pasien. Tanyakan saat ereksi apakah penis lurus atau masih
membengkok
evaluasi luka operasi adalah tanda fistel
crustae yang terdapat di luka operasi kalau masih ada dapat dibersihkan
bila ada fistel kembali edukasi pasien untuk operasi repair fistel 6 bulan lagi
terapi simptomatis, bila tidak ada tanda infeksi tidak perlu diberikan antibiotik
Penatalaksanaan Pasien Urologi RSU AWS Hal. 49 dari 73
Striktur Uretra
Striktur uretra adalah penyempitan uretra yang dapat disebabkan berbagai hal. Secara umum dapat dibagi 2 yaitu :
Striktur uretra posterior (uretra pars membranasea, biasanya disebabkan oleh trauma / fraktur pelvis)
Striktur uretra anterior uretra pars bulbosa ke depan, biasa disebabkan oleh traumastraddle injury atau infeksi)
Feature
Dapat terjadi pada pria segala usia
bila terjadi pada usia muda, dapat disebabkan oleh trauma / straddle injury, infeksi(uretritis)
bila terjadi pada usia tua dapat disebabkan oleh komplikasi jangka panjang dari instrumentasi saluran kencing seperti TUR prostat atau ureterorenoscopy
Keluhan
BAK mengejan
BAK tidak tuntas
BAK bercabang
BAK mengecil seperti lidi
Sering BAK
Pada prinsipnya gejalanya sama seperti gejala yang disebabkan pembesaran prostat. Sebagai salah satu kelainan Bladder Outlet Obstruction (BOO), striktur uretra juga memberikan gejala LUTS (Lower Urinary Tract Symptoms).
Penatalaksanaan Pasien Urologi RSU AWS Hal. 50 dari 73
Trivia : Setiap pasien usia muda yang mengeluhkan LUTS, usahakan juga menyingkirkan kemungkinan striktur uretra, paling tidak di dalam anamnesa
Diagnostik:
Anamnesa biasanya bisa ditemukan gejala LUTS seperti di atas
Usahakan mencari riwayat trauma di perineum (straddle injury) atau riwayat fraktur pelvis
Singkirkan juga kemungkinan pasien pernah mengalami infeksi uretra (uretritis)
pemeriksaan fisik biasanya normal
pemeriksaan laboratoris yang dilakukan pada pertemuan pertama biasanya DL, UL dan RFT sebagai skrining.
Dapat dilakukan USG untuk menyingkirkan kemungkina penyebab LUTS yang lain seperti BPH(pada pasien tua) , batu buli atau keganasan buli
Bila pemeriksaan UL normal (menyingkirkan kemungkinan batu/infeksi/keganasan) dapat dilakukan uretrografi
Pada pasien retensio urine yang tak dapat dipasang DC dan sudah dilakukan cystostomy dilakukan Bipolar Voiding Uretrosistografi
Bipolar Voiding Uretrosistografi dilakukan pada semua pasien yang telah dilakukan sistostomi karena kegagalan pemasangan kateter uretra. Tujuannya untuk melihat letak dan panjang sumbatan yang terjadi di uretra. Dilakukan di bagian radiologi dengan memasukkan kontras lewat uretra dan sistostomi, dan di satu saat pasien diminta miksi sehingga bladder neck terbuka.
Penatalaksanaan :
Uretrotomi interna menurut Sachse (bila striktur pendek kurang dari 1 cm dan tidak tertutup total)
End-to-end anastomose uretra bila striktur total pendek
Penatalaksanaan Pasien Urologi RSU AWS Hal. 51 dari 73
Johansen Procedure 2 tahap dengan varian buccal mucosa graft bila striktur panjang
Persiapan operasi:
Biasanya tidak perlu persiapan khusus, cukup pemeriksaan darah rutin dan pembekuan darah (bleeding time clotting time).
Konsul cardiologi bila usia di atas 35 tahun
Uretrotomi interna menurut Sachse dan End-to-end AnastomoseUretra
Dua tindakan ini dapat dijadikan satu karena perawatannya mirip
Saat MRS periksa kelengkapan :
Administratif (perlu dicatat apakah pasien dg askes, jamkesmas, astek ato umum)
Ulangi pemeriksaan fisik untuk mengetahui perubahan yang mungkin terjadiselama menunggu antrian operasi (apakah timbul hernia, hemoroid, dll)
Jangan lupa vital signs. bila tensi sistolik >160 atau diastolik >100 konsulkanulang kardiologi dari ruangan
Pastikan laboratorium, radiologis, konsulan kardiologi apakah sudah lengkap daripoli. bila ada yang kurang segera periksakan.
Biasanya tidak perlu disiapkan darah
Daftarkan pasien ke OK
Pada hari operasi :
Puasa 6 jam sebelum tindakan
Kembali cek vital sign. pastikan tidak ada hal2 yang dapat membatalkan operasi
Penatalaksanaan Pasien Urologi RSU AWS Hal. 52 dari 73
Tunggu panggilan dari OK
Post operatif di ruangan (hari 0)
Baca laporan operasi untuk mengetahui hal-hal khusus yang mungkin terjadiselama tindakan (misalnya perubahan prosedur, komplikasi dan lain sebagainya),serta biasanya ditulis pertahankan kateter berapa hari.
Cek vital signs pasien. Bila anemis periksakan Hb. Bila Hb kurang dari 8 dapatdimasukkan transfusi PRC (Packed Red Cell) atau WB (Whole Blood) sampai Hbdi atas 8. pada pasien2 tertentu dapat diusahakan Hb di atas 10 (biasanya pasiendengan insufisiensi fungsi jantung)
Periksa DC, cek jumlah dan kualitas urine (misal: warna kemerahan, atau malahtidak terisi urine)
Pada operasi yang sulit kadang dilakukan irigasi. Perlakukan seperti irigasi padaTUR prostat.
Terapi post op seperti laporan operasi, biasanya antibiotik dan analgesik sajaselama satu hari (extended prophylaxis)
jangan lupa evaluasi luka operasi pada pasien dengan end-to-end anastomosis.Luka ada di perineum
Post operatif hari ke-1
Bila keadaan baik, operasi tanpa komplikasi, sebenarnya pasien sudah bisa pulang
pada pasien dengan end-to-end nastomosis uretra, periksa luka operasi diperineum. Jika baik, perlakukan sama seperti pasien dengan tindakan uretrotomiinterna sachse.
Biasanya pasien pulang dengan kateter terpasang. Lamanya menyesuaikan denganlaporan operasi, karena operator yang tahu pasti keadaan pasien saat dilakukantindakan. Direncanakan lepas kateter di poli urologi
Biasanya mempertahankan kateter selama satu minggu cukup
Terapi diganti oral. Pada tindakan yang tanpa komplikasi biasanya pemberiananalgesik saat nyeri saja sudah cukup. Rekomendasi Ibuprofen 2x400mg bilanyeri
Penatalaksanaan Pasien Urologi RSU AWS Hal. 53 dari 73
Biasanya tidak perlu diberikan antibiotik. Antibiotik diberikan bila pasien febrisatau sebelum operasi ada tanda-tanda infeksi. Rekomendasi ciprofloxacin2x500mg selama 5 hari
pada pasien dengan komplikasi perawatan pasien diteruskan sampai keadaan baik
prinsipnya, mobilisasi seawal mungkin, terapi ganti oral seawal mungkin,sedapat mungkin tidak diberikan antibiotik
Post operasi hari kedua :
bila striktur sederhana, sebenarnya hari pertama sdh bisa pulang dengan kateterterpasang. Tapi kadang urine masih merah atau pasien masih kesakitan maka bisasaja pulang hari kedua atau ketiga.
terapi pulang cukup analgesik, rekomendasi ibuprofen 2x400mg
bila urine agak merah bisa diberi kalnex 2x400mg
bila febris dapat diberikan ciprofloxacin 2x500mg
biasanya lepas kateter di poli 1 minggu setelah operasi cukup acceptable kecualiada pesanan khusus di laporan operasi
Johansen Procedure
Johansen procedure dilakukan pada pasien dengan striktur uretra yang sangatpanjang yang tidak memungkinkan dilakukan sachse atau end-to-end anastomosis uretra.Prosedur Johansen dilakukan dalam 2 tahap :
Tahap 1 : uretra dibuka / dibelah sampai ke ujung striktur, dibiarkan terbukaselama 6 bulan. Pada tahap pertama ini dapat dilakukan graft buccal mukosauntuk memberikan bakal uretra yang lebih baik.
Tahap 2: dilakukan uretroplasty untuk membuat uretra baru
Johansen procedure Tahap 1 dan 2
Penatalaksanaan Pasien Urologi RSU AWS Hal. 54 dari 73
Pemeriksaan saat MRS pada prinsipnya sama seperti pada pasien striktur uretra yangakan dilakukan prosedur sachse atau end-to-end anastomose
Post operasi hari ke-0
Periksa vital sign, waspada atas segala perubahan.
Cek Hb post op. Bila hb < 8 boleh diberikan PRC sampai Hb di atas 8
periksa glans penis, waspada bila tampak tanda glans yang kebiruan atau takterasa atau malah nyeri sekali di glans. Ada kemungkinan bebat terlalu keras. Bilaitu yang terjadi, lapor konsulen urologi, tawarkan kemungkinan mengganti bebat
periksa bebat untuk melihat adakah perdarahan di bebat
terapi sesuai laporan operasi
Post operasi hari ke-1-3
Kembali periksa vital sign.
Bila keadaan baik boleh ganti terapi oral. Rekomendasi ibuprofen 2x400mg.
Biasanya tidak diperlukan antibiotik oral
post operasi hari ke-4
lepas bebat, evaluasi luka
pada johansen tahap 1, lepas kateter
pada johansen tahap 2, evaluasi adakah kebocoran di bagian ventral uretra.Kateter dilepas di poli urologi setelah hari ke-7
bila timbul fistel direncanakan repair fistel 6 bulan lagi
biasanya tidak perlu ditutup lagi luka operasi. Cukup diberikan gentamycincream
bila tidak ada keluhan yang lain boleh pulang
Penatalaksanaan Pasien Urologi RSU AWS Hal. 55 dari 73
Clean Intermitten Self-Catheterization (CIC)CIC seperti namanya adalah pemasangan / insersi kateter berkala yang dilakukan sendirioleh pasien. Saat dipasang tidak perlu dipertahankan, setelah masuk buli dikeluarkan lagi.CIC dilakukan pada paling tidak dua keadaan berikut :
Pasien Neurogenic Bladder yang tidak mampu mengosongkan buli secara spontan
Pasien post operasi uretra, biasanya yang berulang, bertujuan supaya tidak timbulstritur atau striktur ulang.
Cara CIC :
Cuci kateter (16 atau 18 Fr) dengan sabun cair sampai bersih, bilas dengan airbersih
Taruh jelly di tangan, oleskan ke kateter
Tarik / luruskan penis, masukkan kateter perlahan-lahan
Kateter sudah masuk buli bila urine keluar dari kateter
Tunggu 1-2 menit, lepaskan kateter
Cuci kateter dengn sabun cair, bilas dengan air bersih
Simpan kateter di tempat bersih untuk digunakan selanjutnya
Penatalaksanaan Pasien Urologi RSU AWS Hal. 56 dari 73
Varikokel
compiled by : amilia wahyuni
Definisi
Dilatasi abnormal dari vena pada pleksus pampiniformis akibat gangguan aliran
darah balik vena spermatika interna Salah satu penyebab infertilitas pada pria infertilitas dapat terjadi karena aliran darah dari vena renalis kiri yang masuk ke
vena spermatika interna akan membawa masuk katekolamin yang mengganggu
spermatogenesis
Keluhan utama
Belum punya anak
Pasien umumnya merupakan pasien yang :
Sudah lama menikah, Berhubungan seks secara teratur, dan Mengaku bahwa sperma yang keluar tidak bermasalah (tidak encer maupun tidak
terlalu sedikit)
Pemeriksaan Fisik
Pasien dalam posisi berdiri tegak (untuk melihat dilatasi vena). Yang pertama kali dilihat adalah Skrotum Inspeksi :
o Adanya distensi kebiruan dari dilatasi vena (bisa juga tidak terlihat)o Pada beberapa kasus skrotum tampak asimetri
Palpasi : o Dilakukan dengan/tanpa valsava manuever. o Varikokel yang dapat diraba dapat dideskripsikan sebagai bag of worms
(teraba seperti gumpalan cacing) Auskultasi :
o Dengan menggunakan stetoskop Doppler dapat mendeteksi adanyapeningkatan aliran darah pada pleksus pampiniformis (tidak dilakukan di
samarinda)
Penatalaksanaan Pasien Urologi RSU AWS Hal. 57 dari 73
Pemeriksaan posisi supinasi Varikokel menghilang/berkurang
Analisis Sperma
Hasil : o Menurunnya motilitas sperma, o Meningkatnya jumlah sperma muda (immature)o Terdapat kelainan bentuk sperma (tapered).
Interpretasi Analisis Sperma :
Oligospermia : volume ejakulat < 1 cc
Hiperspermia : volume ejakulat > 4 cc
Aspermia : volume ejakulat 0 cc
Normozoospermia : jumlah hitungan sperma > 20 jt/cc
Hiperzoospermia : spermatozoa > 250 juta/cc
Oligozoospermia : spermatozoa 5 - 20 jt/cc
Oligozoospermia ekstrim : spermatozoa < 5 jt/cc
Kriptozoospermia : Hanya ditemukan beberapa spermatozoa saja
Teratozoospermia : Morfologi spermatozoa yg normal < 30 %
Astenozoospermia : motilitas spermatozoa < 50 %
Klasifikasi Varikokel
Grade Temuan dari pemeriksaan fisikGrade I Ditemukan dengan palpasi, dengan valsavaGrade II Ditemukan dengan palpasi, tanpa valsava, tidak terlihat dari kulit skrotumGrade III Dapat dipalpasi tanpa valsava, dapat terlihat di kulit skrotum
Pentalaksanaan
Bila pasien mengeluhkan nyeri dapat diberikan analgetik berupa ibuprofen
2x400mg Direncanakan dilakukan tindakan operasi berupa :
Penatalaksanaan Pasien Urologi RSU AWS Hal. 58 dari 73
o Varikokelektomi/Ligasi tinggi vena spermatika interna (teknik operasi ygbiasa digunakan disini = Retroperitoneal/Palomo)
Indikasi operasio Infertilitas dengan produksi semen yang jelek (dilihat dari hasil analisis
sperma)o Ukuran testis mengecilo Pasien mau masuk jadi tentara
Perlu diingat!o Dibeberapa literatur, nyeri kronis atau ketidaknyamanan dari varikokel
yang besar merupakan salah satu indikasi operasi. Namun pada
kenyataannya, tindakan operasi tidak menghilangkan keluhan nyeri.
Pasien post op biasanya masih akan merasa nyeri yang sama seperti
sebelum operasio Perlu KIE pasien mengenai tujuan operasi yang bukan untuk
menghilangkan nyeri, tetapi hanya untuk memperbaiki produksi
sperma!
Persiapan Operasi
Pada pasien yang disiapkan operasi maka dilakukan pemeriksaan :
Laboratorium : DL, RFT (ureum, kreatin, as. urat), LFT (SGOT, SGPT), GDP-
2JPP, HbSAg, 112, bleeding time, clotting time. Konsul kardiologi utk resiko operasi
Pasien MRS pro Operasi
Pasien di poli urologi yang direncanakan operasi masuk ke ruangan 1 hari sebelum
tanggal yang dijadwalkan.
Saat MRS periksa kelengkapan :
Administratif (perlu dicatat apakah pasien dg askes, jamkesmas, astek atau
umum) Ulangi pemeriksaan fisik untuk mengetahui perubahan yang mungkin terjadi
selama menunggu antrian operasi
Penatalaksanaan Pasien Urologi RSU AWS Hal. 59 dari 73
Jangan lupa vital signs. bila tensi sistolik >160 atau diastolik >100 konsulkan
ulang kardiologi dari ruangan Pastikan laboratorium, konsulan kardiologi apakah sudah lengkap dari poli bila
ada yang kurang segera periksakan. Biasanya tidak diperlukan persiapan darah, Daftarkan pasien ke OKA
Pada hari operasi :
Puasa 6 jam sebelum op Kembali cek vital sign. pastikan tidak ada hal2 yang dapat membatalkan operasi Tunggu panggilan dari OK
Post operatif di ruangan (hari 0)
Baca laporan operasi untuk mengetahui hal-hal khusus yang mungkin terjadi
selama tindakan (misalnya perubahan prosedur, komplikasi dan lain sebagainya). Periksa keadaan klinis pasien. Periksa bebat operasi, jika ada perdarahan aktif segera lapor ke operator. Terapi sesuai dengan advis di laporan operasi Bila dipasang kateter urin, evaluasi produksi urin. Pasien sementara bed rest dulu, sekitar 6 jam post operasi (biasanya bilang saja
sore atau nanti malam) mobilisasi boleh dilakukan, pertama-tama miring kanan-
kiri Bila pasien sudah sadar penuh, boleh mulai minum sedikit-sedikit, bila tidak
kembung boleh dicoba makan
Post operatif di ruangan (hari 1)
Cek vital signs Evaluasi adakah perdarahan dari luka operasi Terapi dapat diganti oral Makan minum bebas Mobilisasi duduk berdiri, jika pasien sudah bisa jalan juga tidak apa-apa Jika terpasang kateter, boleh dilepas Umumnya jika tidak ada komplikasi atau keadaan pasien sudah baik, pasien
boleh pulang
Penatalaksanaan Pasien Urologi RSU AWS Hal. 60 dari 73
Rekomendasi terapi oral : analgesik ibuprofen 2x400mg dan kalau masih tampak
adanya perdarahan dapat ditambahkan kalnex 2x500mg. Bila mual dapat
diberikan omeprazole 1x40mg Bila tidak ada febris tidak perlu diberikan antibiotik oral. Bila diperlukan
antibiotik direkomendasikan ciprofloxacin 2x500mg
Post operatif di ruangan (hari 2)
Cek vital signs Makan minum bebas Motivasi pasien untuk mobilisasi aktif Jika masih terpasang kateter, kateter dilepas Bila semua baik, boleh pulang
Kontrol di poli urologi
Untuk varikokel, dibutuhkan 3 kali kontrol post op.
Kontrol 1 (sekitar 1 mgg setelah keluar RS)
Periksa keadaan umum pasien (febris, anemis de el el) Evaluasi keluhan pasien dan lihat keadaan luka bekas operasi. Bila luka baik
biasanya bisa dilakukan angkat jahitan selang seling Bila luka operasi jelek (basah, bernanah de el el) pertimbangkan untuk membuka
jahitan seperlunya. Motivasi pasien untuk makan makanan tinggi protein.
Rekomendasi putih telur sehari 6 biji. Bila ada pus / nanah dapat dipertimbangkan pemberian antibiotik. Saran
ciprofloxacin 2x500 mg. Bila luka op baik terapi antibiotik tidak diperlukan, cukup analgesik saja
ibuprofen 2x400 mg Terapi oral lain sesuai keluhan
Kontrol 2 (sekitar seminggu setelah kontrol pertama)
Periksa keadaan umum pasienBila luka baik angkat jahitan semuaBila masih ada keluhan diberikan terapi simtomatik (terapi analgesik)
Penatalaksanaan Pasien Urologi RSU AWS Hal. 61 dari 73
Kontrol 3 (sekitar 3 bulan setelah kontrol kedua)
Periksa keadaan umum pasienLakukan pemeriksaan analisis spermaEvaluasi keberhasilan terapi
Bertambahnya volume testis
Perbaikan hasil analisis sperma
Pasangan menjadi hamil
Pada kerusakan testis yang belum parah, evaluasi pascabedah vasoligasi tinggi
dari Palomo didapatkan 80% terjadi perbaikan volume testis, 60-80% terjadi perbaikan
analisis semen, dan 50% pasangan menjadi hamil.
Penatalaksanaan Pasien Urologi RSU AWS Hal. 62 dari 73
Sikatriks Penis (parafinoma penis)
Sikatriks penis yang dimaksud di sini adalah suatu kelainan yang ditimbulkan karena tindakan menyuntikkan bahan-bahan cair tertentu (biasanya minyak tumbuhan seperti minyak urang aring atau minyak kemiri) ke dalam jaringan subcutan penis. penyuntikan ini biasanya bertujuan memperbesar ukuran penis. tindakan ini pada awalnya biasanya tidak menimbulkan keluhan, namun setelah beberapa lama dapat memberikan efek yang tidak diinginkan.
Feature
gejala yang dikeluhkan pasien bervariasi tergantung onset dari timbulnya gejala
Keluhan pada tahap awal : biasanya timbul sebagai gejala infeksi sebagai akibat injeksisecara tidak steril. keluhannya biasanya bersifat lokal di penis yaitu :
nyeri
panas
kemerahan
kadang sampai timbul pus di subcutan penis
Keluhan tahap lanjut dari penyuntikan ini biasanya merupakan hasil dari proses penyembuhan dari kelainan tahap awal tadi. reaksi radang di subcutan penis dapat menjadi jaringan ikat di penis yang dapat memberikan berbagai kelujan seperti :
nyeri saat ereksi
bentuk penis yang 'jelek'
ereksi tidak maksimal (karena tertahan oleh jaringan sikatriks)
kesulitan mencapai orgasme karena nyeri
pada beberapa kasus keluhan datang dari istri yang mengeluh nyeri saat berhubungan seks
Penatalaksanaan Pasien Urologi RSU AWS Hal. 63 dari 73
Pemeriksaan
biasanya inspeksi dan palpasi akan dapat menemukan kelainan yang dikeluhkan pasien.
anamnesa :
Riwayat penyuntikan minyak untuk membesarkan penis
Pada kebanyakan kasus penyuntikan tersebut tidak memberikan keluhan sampai beberapa lama
Seiring berjalannya waktu kulit penis mengeras yang menyebabkan nyeri saat ereksi
Pemeriksaan fisik :
pada tahap awal dapat ditemukan kulit penis yang meradang, sampai dapat ditemukan pus di subcutan
pada tahap lanjut dapat ditemukan kulit penis yang mengeras. dapat sampai sekeras batok kelapa :)
pengerasan ini dapat menjalar sampai ke skrotum dan suprapubik
Pemeriksaan laboratorium
biasanya tidak diperlukan pemeriksaan lab khusus untuk diagnostik. yang diperlukan hanyalah pemeriksaan laboratorium untuk persiapan operasi yaitu :
Darah Lengkap
bleeding time dan clotting time
RFT
LFT
HBSAg
Penatalaksanaan
Sikatriks penis ini penangannya gampang gampang susah. prinsipnya adalah tindakan pembedahan pada jaringan yang berubah menjadi jaringan ikat . jaringan tersebut harus dibuang semua tanpa sisa. sisa sedikit saja dapat menyebabkan timbut gejala lain setelah tindakan.
Penatalaksanaan Pasien Urologi RSU AWS Hal. 64 dari 73
biasanya tindakan pembedahan rekonstruksi dilakukan dengan dua tahap :
tahap 1: membuang semua jaringan sikatriks dan melakukan scrotal flap, di mana penis diletakkan dalam skrotum
tahap 2 : dilakukan pemotongan flap skrotum, sehingga penis dapat kembali ke posisi yang benar. rekonstruksi tqhap 2 dilaksanakan paling cepat 6 bulan setelah operasi tahappertama
Perawatan pasien di ruangan
penatalaksanaan preoperatif
1. pastikan kelengkapan administratif pasien sudah beres, periksa kembali jaminan pasien (swasta, askes, jamkesmas de el el)
2. pastikan pasien sudah mengerti bahwa tindakan yang akan dilakukan akan dijalanidalam 2 tahap. tahap kedua akan dikerjakan 6 bulan setelah operasi tahap pertama
3. setelah pasien dipastikan mengerti prosedur yang akan dilakukan, jangan lupa siapkan lembaran informed consent yang akan ditandatangani pasien
4. periksa kelengkapan laboratorium
5. biasanya tidak perlu disiapkan darah
6. daftarkan ke kamar operasi
pada hari operasi (hari ke 0)
cek Hb post op. bila Hb kurang dari 8 dapat diberikan transfusi WB
pastikan pasien tidak merasa nyeri. bila pasien nyeri dapat diberikan tambahan analgesik ekstra misalnya ketorolac 1 amp
terapi lain sesuai dengan advis post operasi
post op hari 1
Evaluasi dan kosongkan drain
Evaluasi apakah ada rembesan darah yang tampak pada dressing / balutan
Bila pasien masih kesakitan dapat dipertimbangkan pemberian analgesik ekstra
Penatalaksanaan Pasien Urologi RSU AWS Hal. 65 dari 73
Bila pasien sudah tidak nyeri terapi dapat diganti terapi oral. saran : ciprofloxacin 2x500mg, ibuprofen 2x400mg.
Makan minum bebas
Sudah dapat mulai mobilisasi du