38
1 Penatalaksanaan Syok

Penatalaksanaan Syok 13 April 1

Embed Size (px)

DESCRIPTION

penatalaksanaan

Citation preview

Page 1: Penatalaksanaan Syok 13 April 1

1

Penatalaksanaan Syok

Page 2: Penatalaksanaan Syok 13 April 1

2

Tujuan

Praktek terbaik dalam penatalaksanaan syok

Adanya bukti mengenai penggantian cairan

Praktek terbaik dalam penggunaan darah dan produk-produk darah

Page 3: Penatalaksanaan Syok 13 April 1

3

Definisi Syok

Kegagalan sistem sirkulasi dalam mempertahankan aliran yang adekuat pada organ-organ vital sehingga timbul Anoxia

Mengancam jiwa

Page 4: Penatalaksanaan Syok 13 April 1

4

Page 5: Penatalaksanaan Syok 13 April 1

5

Kapan Dapat Memperkirakan Atau Mengantisipasi Syok

Perdarahan: Pada awal kehamilan (aborsi, kehamilan ektopik,

kehamilan mola) Pada akhir kehamilan atau persalinan (plasenta previa,

solusio placenta, ruptura uteri) Sesudah kelahiran bayi (ruptura uteri, atonia uteri)

Infeksi (aborsi yang tidak aman atau sepsis aborsi, amnionitis, metritis)

Trauma (perlukaan pada uterus atau kandung kemih selama aborsi, ruptura uteri)

Page 6: Penatalaksanaan Syok 13 April 1

6

Tanda Klinis Syok

Gangguan Perfusi Perifer Raba telapak tangan * Hangat, Kering, Merah : Normal * Dingin, Basah, Pucat : syok Tekan - lepas ujung kuku / telapak tangan * Merah kembali < 2 detik :

Normal / > 2 detik : syok * Bandingkan dengan tangan pemeriksa

Nadi meningkat : raba nadi radialis * Nadi < 100 : Normal / nadi > 100 : Syok

Tekanan darah menurun * Sistolik > 100 : Normal / < 100 : Syok

Page 7: Penatalaksanaan Syok 13 April 1

7

Penatalaksanaan Segera

Berteriak minta tolong - orang yang ada di sekitar kita dimintai bantuan

Mulailah resusitasi

Membuat akses intravena

Page 8: Penatalaksanaan Syok 13 April 1

8

Tata Laksana Mengatasi Perdarahan Hebat

Airway

Breathing

Circulation and hemorrhage control

Shock position

Replace blood loss

Stop / minimize the bleeding process

Page 9: Penatalaksanaan Syok 13 April 1

9

AIRWAY

Page 10: Penatalaksanaan Syok 13 April 1

10

Posisi SyokANGKATKEDUA

TUNGKAI

300 - 500 ccdarah dari kakipindah kesirkulasi sentral

Page 11: Penatalaksanaan Syok 13 April 1

11

Penatalaksanaan Khusus

Berikan oksigen dengan laju 6-8 L/menit

Uji darah : Cek Hemoglobin, dan uji silang

Penilaian status pembekuan darah dengan tes pembekuan di tempat tidur.

Penatalaksanaan penyebab khusus

Pantau:

Tanda-tanda vital dan hilangnya darah tiap 15 menit Cairan yang masuk dan urin yang keluar tiap jam

Page 12: Penatalaksanaan Syok 13 April 1

12

Cairan Intravena

Mulailah infus intravena dengan menggunakan dua jarum berlubang besar

Infus dengan tetesan cepat, 1L habis dalam 15-20 menit Berikan sekurang-kurangnya 2L cairan pada jam pertama Apabila syok disebabkan oleh perdarahan, diperlukan

tetesan infus yang lebih cepat Apabila pada vena perifer tidak bisa dilakukan infus,

lakukan vena seksi

Page 13: Penatalaksanaan Syok 13 April 1

13

Estimasi BB : ... 60 kgEstimasi Blood Volume : ... 70 ml/kg x 60 = 4200 mlEstimasi Blood Loss : .... % EBV = ..... ml

NORMOVOLEMIA

-- 30% EBV-- 15% EBV

-- 50% EBV

TsystNadi

Perf

120 80

hangat

100100

pucat

< 90> 120

dingin

< 60-70> 140 - ttb

basah

EBL = perdarahan 600 1200 2000 ml

Infus RL 1200-2000 2500-5000 4000-8000 ml

Page 14: Penatalaksanaan Syok 13 April 1

14

Pasien perdarahan datangperkirakan volume yang hilang

|Syok ? posisi syok

pasang infus jarum besar (2)ambil sample darah u/ cari donor

|infusi RL 1000

(+1000 lagi)

Perfusi HKMnadi < 100T-sist > 100 |Lambatkan infusi

Perfusi, nadi, T-sistbelum baik, masih syok

|tambah RL lagi

(2-4 x volume hilang)

Page 15: Penatalaksanaan Syok 13 April 1

15

Kristaloid vs Koloid Sebagai Cairan Pengganti: Tujuan dan Desain

Tujuan: Membandingkan risiko dan manfaat dari kristaloid dan koloid pada resusitasi

Desain: Meta-analisis pada 17 percobaan klinis secara acak

Choi et al 1999.

Page 16: Penatalaksanaan Syok 13 April 1

16

Kristaloid vs Koloid Sebagai Cairan Pengganti: Hasil

Kristaloid Koloid

Manfaat Merembes ke komponen ekstraselular

Mengurangi peningkatan cairan paru

Meningkatkan fungsi organ setelah operasi

Reaksi anafilaktik minimal

Kemungkinan dapat mengurangi angka kematian

Lebih murah

Tetap berada di komponen intravaskular

volume yang diperlukan lebih sedikit

Meningkatkan transpor oksigen ke jaringan, kontraktilitas jantung dan keluarannya

Resiko Predisposisi untuk terjadinya edema pulmonal Mahal

Choi et al 1999.

Page 17: Penatalaksanaan Syok 13 April 1

17

Kristaloid vs Koloid Sebagai Cairan Pengganti: Kesimpulan

Kristaloid merupakan pilihan pertama untuk digunakan, karena:

- Lebih aman

- Lebih murah

- Lebih mudah didapatkan

Page 18: Penatalaksanaan Syok 13 April 1

18

Studi Kristaloid vs Koloid Pada Kematian: Tujuan dan Desain

Tujuan: Mengidentifikasi adanya efek pada angka kematian pada pasien-pasien kritis yang diobati dengan kristaloid atau koloid

Metode:

- Meta analisis dari pengujian percobaan klinis secara acak

- Pasien-pasien dengan trauma, luka bakar, pembedahan, sepsis.

Scheirhout and Roberts 1998.

Page 19: Penatalaksanaan Syok 13 April 1

19

Studi Kristaloid vs Koloid Pada Kematian: Kesimpulan

Kesimpulan:

- Tidak ada keuntungan yang diperoleh dengan menggunakan koloid pada resusitasi

Batasan:

- Karakteristik pasien membuat percobaan menjadi tidak bisa dibandingkan

- Adanya perbedaan dalam aturan resusitasi

- Perbedaan konsentrasi/tipe dari kristaloid/koloid yang digunakan

Scheirhout and Roberts 1998.

Page 20: Penatalaksanaan Syok 13 April 1

20

Transfusi

Risiko pada transfusi dengan seluruh komponen darah atau dengan plasma:

Reaksi transfusi ( bercak pada kulit hingga syok anafilaktik)

Penularan kuman penyebab infeksi (HIV, hepatitis B dan C, sifilis, penyakit cagas)

Infeksi bakteri, apabila darah tidak diolah atau disimpan dengan benar

Peningkatan risiko disertai dengan peningkatan volume transfusi

Page 21: Penatalaksanaan Syok 13 April 1

21

Risiko-Risiko Transfusi

Untuk meminimalkan risiko transfusi:

Seleksi donor dengan efektif

Penyaringan terhadap kuman penyebab infeksi

Kualitas yang baik dari golongan darah, tes kecocokan, pemisahan komponen, penyimpanan, dan pengangkutan.

Penggunaan yang tepat terhadap darah dan produk-produk darah

Page 22: Penatalaksanaan Syok 13 April 1

22

Transfusi (lanjutan)

Penggunaan yang tepat terhadap darah dan produk-produk darah:

Transfusi hanyalah salah satu unsur resusitasi

Mengikuti panduan petunjuk nasional untuk mengambil keputusan pemberian transfusi, pertimbangan:

- Risiko dan manfaat bagi pasien secara individual

- Diharapkan adanya tingkat kemajuan

- Ada indikasi untuk melakukan transfusi

- Cairan alternatif untuk resusitasi

- Kemampuan untuk memantau keadaan pasien

Page 23: Penatalaksanaan Syok 13 April 1

23

Alternatif Untuk Transfusi

Larutan yang konsentrasinya mirip dengan plasma:

- Kristaloid

- Koloid

LARUTAN DEKTROSA ADALAH CAIRAN PENGGANTI YANG BURUK. JANGAN DIGUNAKAN KECUALI TIDAK ADA PILIHAN LAIN. JANGAN GUNAKAN CAIRAN PLASMA ATAU AIR

BIASA

Page 24: Penatalaksanaan Syok 13 April 1

24

Pencegahan Terhadap Syok Akibat Perdarahan

Meminimalkan darah yang terbuang:

Gunakan teknik terbaik dalam anastesi dan pembedahan untuk meminimalkan hilangnya darah pada operasi

Autotransfusi selama prosedur jika dibenarkan

Penatalaksanaan aktif kala tiga pada persalinan

Penatalaksaan terhadap perdarahan pascapersalinan

Page 25: Penatalaksanaan Syok 13 April 1

25

Penatalaksanaan Penyebab Khusus: Infeksi

Apabila fasilitas memadai: kumpulkan contoh-contoh darah, urin, dan nanah untuk kultur

Berikan antibiotik untuk mengobati infeksi aerob dan an-aerob hingga bebas demam selama 48 jam :

- Penisilin G 2 juta unit atau ampisilin 2 g IV setiap 6 jam

- Ditambah gentamisin 5 mg/kg berat badan IV setiap 24 jam

- Ditambah metronidazol 500 mg IV setiap 8 jam

- Jangan berikan melalui mulut Ulangi penilaian kondisi pasien

Page 26: Penatalaksanaan Syok 13 April 1

26

Syok: Penatalaksanaan Lanjutan

Lanjutkan infus IV dengan kecepatan 1L habis dalam 6 jam dan oksigen dengan laju 6-8 L/menit

Memantau dengan ketat

Lakukan uji laboratorium untuk hematokrit, golongan darah, jenis Rhesus, dan uji silang

Apabila fasilitas tersedia, periksa elektrolit serum, kreatinin serum, dan pH darah

Perhatikan adanya komplikasi yang tertunda selama beberapa hari

Pindahkan bila terjadi gagal organ

ACOG 1997.

Page 27: Penatalaksanaan Syok 13 April 1

27

Rujukan

ACOG. Hemorrhagic shock. Educational Bulletin #235, 1997.

Choi PT-L et al. 1999. crystalloid vs. colloids in fluid resuscitation: A systematic review. Critical Care Medicine 27( 1): 200-210.

Scheirhout and Roberts 1998. Fluid resuscitation with colloid or crystalloid in critically ill patients: A systematic review of randomized trials. BMJ 316:961-964.

Page 28: Penatalaksanaan Syok 13 April 1

28

Wanita 20 th, 60 kg, Hb 14, Berdarah 1500 ml

EBV : 60 kg x 70 ml = 4200 ml

Hb total : 0.14 x 4200 = 588 gm

Hb hilang : 0.14 x 1500 = 210 gm Setelah Infus RL 4000 ml = Normovolemia

Hb akhir : (588-210) / 4200 = 9 gm/dl

TIDAK PERLU TRANSFUSI

Page 29: Penatalaksanaan Syok 13 April 1

29

Wanita 20 th, Hamil, 60 kgBerdarah 1500 ml

EBV normal : 60 kg x 70 ml = 4200 ml

HAMIL + 30% - 50% (protective hypervolemia) 1400-2100 ml 5600 - 6300 ml

bila tidak hamil = 35% = syok

bila hamil aterm = 23-26% = belum syok

bila pasien ini syok = 35% x 5600 - 6300 ml = 2000 - 2200 ml sudah hilang

Page 30: Penatalaksanaan Syok 13 April 1

30

Wanita 20 th, Hamil+ Eklampsia, 60 kg, Berdarah 1500 ml

EBV normal : 60 kg x 70 ml = 4200 ml

Hamil+Eklampsia = tidak ada protective hypervolemia tetap 4200 - 4500 ml

bila tidak hamil = 35% = syok

bila eklampsia = 35% = juga syok

syok diperburuk karena

miokard juga lebih jelek hipovolemia intravaskuler, hipervolemia interstitial

Page 31: Penatalaksanaan Syok 13 April 1

31

KET, Datang Syok Berat

Berat badan 50 kg, EBV 50 x 70 = 3500 mlSyok = perdarahan > 35% = 1200 ml

Kebutuhan RL untuk mengatasi syok:2-4 x 1200 ml = 2400 - 4800 ml

Ny.S/ MRS OP POSTOP KRS

Tensi 80 110 120 110

Nadi 148 108 100 80

Perfusi DBP DKP HKP HKP

RL 1500

RL 2000 Darah tertampung

1000 ml

Page 32: Penatalaksanaan Syok 13 April 1

32

Hemodilusi

Mengganti perdarahan dengan cairan :

Ringer Laktat/Asetat (2-4 x) Plasma Substute/Expander (1-2 x) NaCI hipertosis (1/4 x)

Mengembalikan normo-volemia

Menyebabkan anemia akut

Mengurangi kebutuhan transfusi

Mengurangi risiko tertular hepatitis / HIV

Page 33: Penatalaksanaan Syok 13 April 1

33

RL 2000

RL 2000

RL 2000

Bleeds1000

Bleeds2000

Hb 14

Hb 10

Hb 7

NORMOvolemia

+ANEMIA

Page 34: Penatalaksanaan Syok 13 April 1

34

RL 2000 RL 2000

RL 2000

Bleeds1000 Bleeds

2000

Hb 14

Hb 10 Hb 7

Bleeds3000

RL 2000

RL 2000

Hb 4

RL 2000

Sampai Hb rendah berapa pasien masih hidup ?

Page 35: Penatalaksanaan Syok 13 April 1

35

Normovolemia

Jantung dapat kompensasi meningkatkan cardiac output

Oksigenasi jaringan terpelihara

Aliran darah di mikrosirkulasi lebih baik

Anemia merangsang bone marrow lebih aktif

Page 36: Penatalaksanaan Syok 13 April 1

36

KET, Datang Syok Berat

Ny.S/ MRS OP POSTOP KRS

Tensi 80 110 120 110

Nadi 148 108 100 80

Perfusi DBP DKP HKP HKP

Hb ? 7.0 6.5 8.6

RL 1500 RL 2000 Transfusi500

Page 37: Penatalaksanaan Syok 13 April 1

37

Hemodilusi Hb 2 Pasien “Sementara” Masih Hidup

Venous oxygen reserve digunakan

Viskositas darah turun karena hemodilusi

Vasodilatasi kerja jantung ringan, kebutuhan O2 miokard berkurang

Harus dibantu menurunkan O2-demand : * beri O2 100% * nafas buatan ± pelumpuh otot (tidak bergerak) * morfin i.v. (tidak nyeri) + sedasi (tidur tenang) * antibiotika yang sesuai

Page 38: Penatalaksanaan Syok 13 April 1

38

Transfusi Sangat DaruratDonor Universil

(bila golongan yang sama tak ada)

Donor golongan O dapat diberikan untuk semua golongan darah pasien

Kalau ada PRC golongan O lebih baik

Setelah memberi donor golongan O 4 unit, transfusi berikutnya harus tetap golongan O

Transfusi dengan golongan darah pasien lagi baru boleh dilakukan setelah lewat 2 minggu atau bila titer antibodi sudah < 1/200