Penatalaksanaan Tetanus Pada Anak

2008

PENALAKSANAAN TETANUS PADA ANAK

HEALTH TECHNOLOGY ASSESSMENT INDONESIA DEPARTEMEN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

PANEL AHLI dr. Hindra Irawan Satari, Sp.A (K) Divisi Penyakit Tropik dan Infeksi, IKA,FKUI/RSCM Jakarta Prof. Dr. Alex Chairulfatah, Sp.A (K) Divisi Penyakit Tropik dan Infeksi, IKA, FK UNPAD/ RSHS Bandung dr. Djatnika Setiabudi, Sp.A(K) Divisi Penyakit Tropik dan Infeksi, IKA, FK UNPAD/ RS HS Bandung dr. Amar Widhiani, Sp.A(K) Divisi Penyakit Tropik dan Infeksi, IKA,FKUI/RSAB Harapan Kita Jakarta dr. Sri Kusumo Amdani, Sp.A(K) Divisi Penyakit Tropik dan Infeksi, IKA,FKUI/RSAB Harapan Kita Jakarta dr. Debby Latupeirissa, Sp.A Divisi Penyakit Tropik dan Infeksi, IKA,FKUI/RS Fatmawati Jakarta dr. Mulya Rahma Karyanti, Sp.A Divisi Penyakit Tropik dan Infeksi, IKA,FKUI/RSCM Jakarta dr. Pratiwi Andayani, Sp.A Divisi Penyakit Tropik dan Infeksi, IKA,FKUI/RS Fatmawati Jakarta UNIT PENGKAJIAN TEKNOLOGI KESEHATAN Prof.DR. Dr. Eddy Rahardjo, SpAn, KIC Ketua dr. Santoso Soeroso, Sp.A (K), MARS Anggota Dr. Mulya A. Hasjmy, Sp. B. M. Kes Anggota dr. Suginarti, M.Kes Anggota dr. Diar Wahyu Indriati, MARS Anggota dr. Ririn Fristika Sari, MKM Anggota dr. Titiek Resmisari Anggota dr. Sad Widyanti Soekadi Anggota

DAFTAR ISI

BAB I : PENDAHULUAN 1.1. Latar Belakang 1.2. Permasalahan 1.3. Tujuan BAB II : METODOLOGI PENILAIAN 2.1. Strategi Penelusuran Kepustakaan 2.2. Level of Evidence dan Tingkat Rekomendasi BAB III : TETANUS 3.1. Definisi 3.2. Etiologi 3.3. Epidemiologi 3.4. Patogenesis 3.5. Gejala Klinis 3.6. Penegakan Diagnosis 3.6.1. Anamnesis 3.6.2. Pemeriksaan Fisik 3.6.3. Pemeriksaan Penunjang 3.7. Diagnosis Banding 3.8. Komplikasi 3.9. Penatalaksanaan 3.9.1. Tatalaksana Umum 3.9.2. Tatalaksana Khusus 4.0. Asuhan Keperawatan 4.1. Prognosis 4.2. Pencegahan BAB IV : DISKUSI BAB V : ANALISIS BIAYA BAB VI: REKOMENDASI DAFTAR PUSTAKA

4 4 5 5 6 6 6 7 7 7 8 9 11 12 12 13 14 14 15 16 17 18 24 28 29 32 34 39 41

BAB I PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang Tetanus merupakan salah satu penyakit infeksi yang dapat dicegah dengan imunisasi. Penyakit ini ditandai oleh kekakuan otot dan spasme yang diakibatkan oleh pelepasan neurotoksin (tetanospasmin) oleh Clostridium tetani. Tetanus dapat terjadi pada orang yang belum diimunisasi, orang yang diimunisasi sebagian, atau telah diimunisasi lengkap tetapi tidak memperoleh imunitas yang cukup karena tidak melakukan booster secara berkala.1 Tetanus merupakan masalah kesehatan masyarakat yang terjadi di seluruh dunia. Diperkirakan angka kejadian pertahunnya sekitar satu juta kasus dengan tingkat mortalitas yang berkisar dari 6% hingga 60%.2 Selama 30 tahun terakhir, hanya terdapat sembilan penelitian RCT (randomized controlled trials) mengenai pencegahan dan tata laksana tetanus.3 Pada tahun 2000, hanya 18.833 kasus tetanus yang dilaporkan ke WHO.4 Sekitar 76 negara, termasuk didalamnya negara yang berisiko tinggi, tidak memiliki data serta seringkali tidak memiliki informasi yang lengkap. Hasil survey menyatakan bahwa hanya sekitar 3% tetanus neonatorum yang dilaporkan.5 Berdasarkan data dari WHO, penelitian yang dilakukan oleh Stanfield dan Galazka, dan data dari Vietnam diperkirakan insidens tetanus di seluruh dunia adalah sekitar 700.000 1.000.000 kasus per tahun.6 Selama 20 tahun terakhir, insidens tetanus telah menurun seiring dengan peningkatan cakupan imunisasi. Namun demikian, hampir semua negara tidak memiliki kebijakan bagi orang yang telah divaksinasi yang lahir sebelum program imunisasi diberlakukan ataupun penyediaan booster yang diperlukan untuk perlindungan jangka lama, serta pada orang-orang yang lupa melakukan jadwal imunisasi saat infrastruktur pelayanan kesehatan rusakmisalnya akibat perang dan kerusuhan. Akibatnya anak yang lebih besar serta orang dewasa menjadi lebih berisiko mengalami tetanus. Meskipun demikian, di negara dengan program imunisasi yang sudah baik sekalipun, orang tua masih rentan, karena vaksinasi primer yang tidak lengkap ataupun karena kadar antibodinya yang telah menurun seiring berjalannya waktu.3,7 Di Amerika Serikat, tetanus sudah jarang ditemukan. Tetanus neonatorum menyebabkan 50% kematian perinatal dan menyumbangkan 20% kematian bayi. Angka kejadian 6-7/100 kelahiran hidup di perkotaan dan 1123/100 kelahiran hidup di pedesaan. Sedangkan angka kejadian tetanus pada anak di rumah sakit 7-40 kasus/tahun, 50% terjadi pada kelompok 5-9 tahun, 30% kelompok 1-4 tahun, 18% kelompok >10 tahun, dan sisanya pada bayi 30x/menit; disfagia ringan III : Berat Trismus berat; spastisitas umum; spasmenya lama; laju

napas>40x/menit; laju nadi > 120x/menit, apneic spell, disfagia berat IV : Sangat (derajat III + gangguan sistem otonom termasuk kardiovaskular) Hipertensi berat dan takikardia yang dapat diselang-seling dengan hipotensi relatif dan bradikardia, dan salah satu keadaan tersebut dapat menetap

berat

3.6 Penegakan Diagnosis Diagnosis tetanus sepenuhnya didasarkan pada temuan klinis, karena pemeriksaan laboratorium tidak spesifik. Jadi, penegakan diagnosis sepenuhnya didasarkan pada anamnesis dan pemeriksaan fisik. Jangan menyingkirkan diagnosis tetanus meskipun orang tersebut telah diimunisasi secara lengkap. Diperkirakan terdapat 4100 juta kasus tetanus pada orang yang telah divaksinasi (imunokompeten).15,16 3.6.1. Anamnesis Anamnesis yang dapat membantu diagnosis antara lain: 10 Apakah dijumpai luka tusuk, luka kecelakaan/patah tulang terbuka, luka dengan nanah atau gigitan binatang? Apakah pernah keluar nanah dari telinga? Apakah pernah menderita gigi berlubang? Apakah sudah pernah mendapat imunisasi DT atau TT, kapan imunisasi yang terakhir? Selang waktu antara timbulnya gejala klinis pertama (trismus atau spasme lokal) dengan spasme yang pertama (period of onset)? 3.6.2. Pemeriksaan Fisik Pada pemeriksaaan fisik dapat ditemukan :10,17 Trismus adalah kekakuan otot mengunyah (otot maseter) sehingga sukar untuk membuka mulut. Pada neonatus kekakuan mulut ini menyebabkan mulut mencucu seperti mulut ikan sehingga bayi tidak dapat menetek. Secara klinis untuk menilai kemajuan kesembuhan, lebar bukaan mulut diukur setiap hari. Risus sardonikus, terjadi sebagai akibat kekakuan otot mimik sehingga tampak dahi mengkerut, mata agak tertutup dan sudut mulut tertarik keluar dan kebawah. Opistotonus adalah kekakuan otot yang menunjang tubuh seperti: otot punggung, otot leher, otot badan dan trunk muscle. Kekakuan yang sangat berat dapat menyebabkan tubuh melengkung seperti busur. Otot dinding perut kaku sehingga dinding perut seperti papan. Bila kekakuan makin berat, akan timbul spasme umum yang awalnya hanya terjadi setelah dirangsang misalnya dicubit, digerakkan secara kasar, atau terkena sinar yang kuat. Lambat laun masa istirahat spasme makin pendek sehingga anak jatuh dalam status konvulsivus.

Pada tetanus neonatorum awalnya bayi tampak sulit untuk menghisap dan cenderung terus menangis. Setelah itu, rahang menjadi kaku sehingga bayi tidak bisa menghisap dan sulit menelan. Beberapa saat sesudahnya, badan menjadi kaku serta terdapat spasme intermiten. Pada tetanus yang berat akan terjadi gangguan pernapasan sebagai akibat spasme yang terus-menerus atau oleh karena kekakuan otot laring yang dapat menimbulkan anoksia dan kematian; pengaruh toksin pada saraf otonom menyebabkan gangguan sirkulasi (gangguan irama jantung atau kelainan pembuluh darah), dapat pula menyebabkan suhu badan yang tinggi atau berkeringat banyak; kekakuan otot sfingter dan otot polos lain sehingga terjadi retentio alvi atau retentio urinae atau spasme laring; patah tulang panjang dan kompresi tulang belakang. Uji spatula dilakukan dengan menyentuh dinding posterior faring dengan menggunakan alat dengan ujung yang lembut dan steril. Hasil tes positif, jika terjadi kontraksi rahang involunter (menggigit spatula) dan hasil negatif berupa refleks muntah. Dalam laporan singkat The American Journal of Tropical Medicine and Hygiene menyatakan bahwa pada penelitian, uji spatula memiliki spesifitas yang tinggi (tidak ada hasil positif palsu) dan sensitivitas yang tinggi (94% pasien yang terinfeksi menunjukkan hasil yang positif).18 3.6.3. Pemeriksaan Penunjang Tidak ada pemeriksaan laboratorium yang khas untuk tetanus.1,10,10 Pemeriksaan biakan pada luka perlu dilakukan pada kasus tersangka tetanus. Namun demikian, kuman C. tetani dapat ditemukan di luka orang yang tidak mengalami tetanus, dan seringkali tidak dapat dikultur pada pasien tetanus. Biakan kuman memerlukan prosedur khusus untuk kuman anaerobik. Selain mahal, hasil biakan yang positif tanpa gejala klinis tidak mempunyai arti. Hanya sekitar 30% kasus C. tetani yang ditemukan pada luka dan dapat diisolasi dari pasien yang tidak mengalami tetanus. Nilai hitung leukosit dapat tinggi. Pemeriksaan cairan serebrospinal dapat menunjukkan hasil yang normal. Kadar antitoksin di dalam darah 0,01 U/mL atau lebih, dianggap sebagai imunisasi dan bukan tetanus. Kadar enzim otot (kreatin kinase, aldolase) di dalam darah dapat meningkat.

EMG dapat menunjukkan pelepasan subunit motorik yang terus-menerus dan pemendekan atau tidak adanya interval tenang yang normal yang diamati setelah potensial aksi.

Dapat ditemukan perubahan yang tidak spesifik pada EKG.

3.7. Diagnosis Banding Diagnosis banding tergantung dari manifestasi klinis utama dari penyakit.19 Diagnosis bandingnya adalah sebagai berikut : 10 1. Meningitis, meningoensefalitis, ensefalitis. Pada ketiga diagnosis tersebut tidak dijumpai trismus, risus sardonikus. Namun dijumpai gangguan kesadaran dan terdapat kelainan likuor serebrospinal. 2. Tetani disebabkan oleh hipokalsemia. Secara klinis dijumpai adanya spasme karpopedal. 3. Keracunan striknin : minum tonikum terlalu banyak (pada anak). 4. Rabies :dijumpai gejala hidrofobia dan kesukaran menelan, sedangkan pada anamnesis terdapat riwayat digigit binatang pada waktu epidemi. 5. Trismus akibat proses lokal yang disebabkan oleh mastoiditis, otitis media supuratif kronis (OMSK) dan abses peritonsilar. Biasanya asimetris. 3.8. Komplikasi Tetanus Tabel 6 menggambarkan beberapa komplikasi akibat tetanus. Tabel 7

menggambarkan komplikasi tetanus di beberapa RS di Indonesia. Tabel 6. Komplikasi tetanus 1,8,10 Sistem tubuh Jalan napas Komplikasi Aspirasi* Laringospasme/obstruksi* Sedasi dihubungkan dengan obstruksi* Respirasi Apnea* Hipoksia Tipe I* (ateletaksis, aspirasi, pneumonia) dan tipe II* gagal napas (spasme laring, pemanjangan spasme batang tubuh, sedasi berlebihan) ARDS* Komplikasi dari pemanjangan bantuan ventilasi (contoh :

pneumonia) Komplikasi trakeostomi (contoh : stenosis trakea) Emboli paru Emfisema mediastinum Penumotoraks Spasme diafragma Kardiovaskular Takikardia*, hipertensi*, iskemia* Hipotensi*, bradikardia* Takiaritmia, bradiaritmia* Asistol* Gagal jantung* Ginjal Gagal ginjal : fase oligouria dan poliuria Stasis urin dan infeksi Gastrointestinal Stasis lambung Ileus Diare Perdarahan* Lain-lain Status konvulsivus Dehidrasi Penurunan berat badan* Tromboemboli* Sepsis dan gagal organ multipel* Fraktur vertebra selama spasme Avulsi tendon selama spasme * Komplikasi jangka panjang

Tabel 7. Komplikasi tetanus tahun 2003-2007 10 Komplikasi RSCM RSAB RSF kas *m (%) kasus *m (%) kasus *m (%) us 0 0 2 1,5 0 0 1 2 0 0 2 1 0 0 0 0 0 0 RSHS kasus *m (%) 5 2 4 40,0 0 50,0

Status konvulsivus Bronkopneumo nia Sepsis

Keterangan : RSCM = Rumah Sakit Cipto Mangunkusomo, Jakarta; RSAB = Rumah Sakit Harapan Kita; RSF = Rumah Sakit Fatmawati; RSHS = Rumah Sakit Hasan Sadikin, Bandung; (*m = meninggal) 3.9. Penatalaksanaan Tujuan penatalaksanaan pada tetanus adalah sebagai berikut : 11,12 1. Penanganan spasme. 2. Pencegahan komplikasi gangguan napas dan metabolik. 3. Netralisasi toksin yang masih terdapat di dalam darah yang belum berikatan dengan sistem saraf. Pemberian antitoksin dilakukan secepatnya setelah diagnosis tetanus dikonfirmasi. Namun, tidak ada bukti kuat yang menyatakan bahwa toksin tetanus dapat diinaktifkan dengan antitoksin setelah toksin berikatan di jaringan. Bahkan pada kenyataannya, efektivitas antitoksin dalam dosis yang sangat besar dalam menurunkan angka kematian masih

dipertanyakan. 4. Jika memungkinkan, melakukan pembersihan luka di tempat masuknya kuman, untuk memusnahkan pabrik penghasil tetanospasmin. Pada tetanus

neonatorum eksisi luas tunggul umbilikus tidak diindikasikan. 5. Asuhan keperawatan yang sangat ketat dan terus-menerus. 6. Lakukan pemantauan cairan, elektrolit dan keseimbangan kalori (karena biasanya terganggu), terutama pada pasien yang mengalami demam dan spasme berulang, juga pada pasien yang tidak mampu makan atau minum akibat trismus yang berat, disfagia atau hidrofobia. Penatalaksanaan pada tetanus terdiri dari tatalaksana umum yang terdiri dari kebutuhan cairan dan nutrisi, menjaga kelancaran jalan napas, oksigenasi, mengatasi spasme, perawatan luka atau portd entree lain yang diduga seperti karies dentis dan OMSK; sedangkan tatalaksana khusus terdiri dari pemberian antibiotik dan serum anti tetanus.9

3.9.1. Tatalaksana Umum 9 1. Mencukupi kebutuhan cairan dan nutrisi Pada hari pertama perlu pemberian cairan secara intravena sekaligus pemberian obat-obatan, dan bila sampai hari ke-3 infus belum dapat dilepas sebaiknya dipertimbangkan pemberian nutrisi secara parenteral. Setelah spasme mereda dapat dipasang sonde lambung untuk makanan dan obatobatan dengan perhatian khusus pada kemungkinan terjadinya aspirasi. 2. Menjaga saluran napas tetap bebas, pada kasus yang berat perlu trakeostomi. 3. Memberikan tambahan O2 dengan sungkup (masker). 4. Mengurangi spasme dan mengatasi spasme. Diazepam efektif mengatasi spasme dan hipertonisitas tanpa menekan pusat kortikal. Dosis diazepam yang direkomendasikan adalah 0,1-0,3 mg/kgBB/kali dengan interval 2-4 jam sesuai gejala klinis atau dosis yang direkomendasikan untuk usia 7 hari : 10-20 mg/kgBB/hari IV Tidak digunakan untuk agen dibagi tiap 6-12 jam tetanus. Dapat digunakan jika Bayi & anak pengobatan lain tidak tersedia. - 25-40 mg/kgBB/hari IV dibagi tiap 6-8 jam; tidak melebihi 4800 mg/hari Agen bakteriostatik yang Dosis menghambat sintesis protein. 8 tahun : 25-50 mg/kgBB/hari per oral dibagi Tidak digunakan untuk agen tiap 6 jam. Tidak melebihi 3g/hari tetanus. Dapat digunakan jika pengobatan lain tidak tersedia.

KI : Riwayat hipersensitivitas; enteritis regional; kolitis ulseratif; gangguan hepatik; kolitis yang berkaitan dengan antibiotik

KI : Riwayat hipersensitivitas; disfungsi hepatik berat; usia 7 hari dan 7 hari dan 1200-2000 g : 10-15 mg/kgBB IV dibagi tiap 8-12 jam - Neonatus > 7 hari dan >2000 g : 15-20 mg/kgBB IV dibagi tiap 8 jam Bayi & Anak 10 mg/kgBB IV dibagi tiap 6 jam; lakukan penyesuaian dosis terhadap fungsi ginjal dan parameter farmakokinetik.

HTA Indonesia_2008_Penatalaksanaan Tetanus pada Anak _hlm24/44

Dari penjelasan sebelumnya, penatalaksanaan tetanus dapat digambarkan secara lebih ringkas dan sistematis seperti pada tabel berikut ini. Tabel 10. Pengelolaan Tetanus. Eradikasi bakteri penyebab Antitoksin netralisasi terhadap luka Terapi suportif selama fase akut Pembersihan luka

Antibiotik Antitoksin kuda atau manusia

Kontrol spasme otot

Sedasi

Pemeliharaan jalan napas/ventilasi Pemeliharaan hemodinamik

Metronidazol 15-30 mg/kgBB/hari dibagi tiap 8-12 jam; tidak melebihi 2 g/hari Human tetanus immune globulin (3.000-6.000 IU /kg i.m) Antitetanus serum (ATS) 50.000 IU im dan 50.000 IU iv. (terlebih dahulu dilakukan tes kulit) (untuk tetanus neonatorum 10.000 IU i.v.) Diazepam (iv bolus) 0,1-0,3 mg/kgBB/kali i.v. tiap 2-4 jam, tetanus neonatorum dosis awitan 0,1-0,2 mg/kgBB iv untuk menghilangkan spasme akut, diikuti infus tetesan tetap 15-40 mg/kgBB/hari Dalam keadaan berat diazepam drip 20 mg/kgBB/hari dirawat di PICU/NICU. Dosis pemeliharaan 8 mg/kgBB/hari p.o. dibagi dalam 6-8 dosis Midazolam (iv infus/bolus) Vekuronium Bila spasme sangat hebat pankuronium bromid 0,02 mg/kgBB iv diikuti 0,05 mg/kgBB/dosis diberikan setiap 2-3 jam Diazepam (iv bolus) Midazolam (iv infus/bolus) Morfin (im/iv) Klorpromazin Trakeostomi Tekanan positif intermiten Ventilasi Penggantian volum yang cukup Sedasi (seperti di atas) Inotropik


Bila terjadi aktivitas simpatis yang berlebihan diberikan beta bloker seperti propanolol atau alfa dan beta bloker (labetolol) Rehabilitasi Imunisasi Nutrisi Fisioterapi Terapi primer penuh dari tetanus toksoid


4.0 Asuhan Keperawatan Asuhan keperawatan pada pasien tetanus dibagi dalam dua kelompok yaitu: 1. Asuhan Keperawatan Umum, antara lain dengan intervensi sebagai berikut : Bersihkan jalan napas yang tidak efektif diantaranya dapat menyebabkan pneumonia aspirasi yang terjadi akibat terkumpulnya air liur (lendir) didalam mulut karena anak sukar menelan. Jika hal ini tidak sering-sering dihisap, dapat menyebabkan aspirasi. Untuk menghindari pneumonia aspirasi, kepala anak harus dimiringkan jika anak dalam keadaan telentang (untuk drainase). Anak dengan kesulitan bernapas seharusnya dirawat di ruang intensif anak (ICU). Status pernapasan dievaluasi dengan hati-hati terhadap adanya tanda-tanda gawat napas dan peralatan emergensi harus selalu dalam keadaan siap sedia dan mudah dijangkau.23,24,21 Jika trismus sudah berkurang lebih lebar dari 3 cm, maka makanan dapat diberikan per oral dalam bentuk makanan cair dan diberikan memakai sedotan. Bila trismus makin berkurang, makanan diberikan lunak dengan lauk cincang. Secara bertahap, bisa diberikan makanan lunak biasa. Susu diberikan paling tidak dua kali sehari.23 2. Asuhan Keperawatan Luka Perawatan luka merupakan aspek penting dalam pencegahan tetanus selain pemberian imunisasi. Upaya yang dilakukan untuk mencegah terjadinya luka pada penderita luka sangat tergantung pada penilaian terhadap luka. Apakah lukanya bersih atau kotor, luka bernanah, luka dengan slough/slaf, luka eskar, luka nekrotik atau luka berukuran kecil atau besar, luka permukaan atau dalam, dan sebagainya. Perawatan luka pada tetanus yang biasanya dilakukan selama ini adalah dengan : - Merawat dan membersihkan luka memakai teknik aseptik. - Irigasi luka. - Debridement luka (eksisi jaringan nekrotik) di ruangan tindakan khusus/ruang operasi. Tindakan debridement luka (eksisi jaringan nekrotik) sangat dibutuhkan untuk membuang jaringan nekrotik yang dapat menghalangi proses penyembuhan luka dengan menyediakan tempat untuk pertumbuhan bakteri. Saat ini, selain dengan melakukan tindakan debridement luka secara pembedahan, untuk membuang jaringan nekrotik pada luka tetanus dapat digunakan bahan terapi topikal modern yang lebih hemat biaya (seperti


hidrogel) yang berfungsi sebagai autolisis debridement. Autolisis debridement adalah suatu cara peluruhan jaringan nekrotik yang dilakukan oleh tubuh sendiri dengan syarat utama: lingkungan luka harus dalam keadaan lembab. Pada keadaan lembab, enzim proteolitik secara selektif akan melepas jaringan nekrotik. Pada keadaan melunak, jaringan nekrosis akan mudah lepas dengan sendirinya. Dengan metode autolisis debridement ini, diharapkan dapat mengurangi tindakan manipulasi terhadap terjadinya spasme/kejang pada anak. Perawatan luka pada tetanus dengan menggunakan bahan terapi topikal adalah sebagai berikut: Dengan teknik aseptik, bersihkan luka/cuci luka dengan menggunakan cairan fisiologis (normal saline/NaCl 0,9%). Dengan memperhatikan sifat luka tetanus, dimana anak mudah terangsang mengalami spasme, teknik pencucian luka tidak boleh digosok, tetapi lakukan dengan irigasi lembut. Bila menggunakan metode semprot, gunakan jarum no. 18 dan jangan terlalu kencang menyemprotnya untuk mencegah spasme dan mencegah resiko perdarahan pada jaringan yang rapuh. Kemudian oleskan hidrogel ke dalam luka. Posisi luka pasien harus mudah dicapai sehingga hidrogel dapat diolesi langsung kedalam luka. Tutup dengan kasa yang sangat tipis dengan sedikit plester, tetapi tidak terlalu rapat (karena hidrogel memerlukan balutan sekunder). - Membuang benda asing dalam luka. - Kompres dengan H2O2. - Luka dibiarkan terbuka.

HTA Indonesia_2008_ Penatalaksanaan Tetanus pada Anak _hlm28/44

Tabel 11. Kategori Cairan Pencuci Luka dan Terapi Topikal Luka Nama Cairan Deskripsi H2O2 (Hidrogen peroksida) Cairan antiseptik yang dapat berubah menjadi oksigen dan air jika berkontak dengan katalase, suatu enzim yang ditemukan dalam darah dan sebagian besar jaringan. NaCl 0,9% Cairan yang dapat dipergunakan untuk membersihkan luka karena isotonik terhadap jaringan tubuh, tidak toksik terhadap jaringan, tidak menghambat proses penyembuhan luka dan tidak menyebabkan reaksi alergi atau merubah flora bakteri pada kulit, dapat digunakan untuk mengirigasi rongga tubuh dan ekonomis. 7,8 Hidrogel Jenis terapi topikal berupa gel, terdiri dari polyurethane carrier film dan lapisan hydrogel. Kandungan cairannya menciptakan lingkungan yang lembab pada luka.

Kelebihan

- Oksigen bebas yang menimbulkan efek berbusa dapat membantu debridement mekanik terhadap debris dari luka. -Mempunyai efek germicidal yang melawan bakteri anaerob karena adanya pelepasan oksigen.

Kekurangan

-Efek berbusa dari H2O2 dapat

- Meningkatkan autolitik debridement secara alami. - Melunakkan dan menghancurkan jaringan nekrotik tanpa merusak jaringan sehat, yang akan terserap ke dalam struktur gel dan terbuang bersama pembalut sekunder. - Sebagai analgesik yang mengurangi rasa sakit, karena mempunyai efek pendingin. - Menciptakan lingkungan yang tetap lembab. - Lembut dan fleksibel untuk segala jenis luka. - Transparan. - Tidak menimbulkan trauma dan rasa sakit saat penggantian balutan. Dalam pemakaiannya, hidrogel

HTA Indonesia_2008_ Penatalaksanaan Tetanus pada Anak _hlm29/44

Catatan

mengangkat epitel yang baru terbentuk. - Memiliki efek sitotoksik pada fibroblast. - Dilaporkan adanya kasus emboli O2 dan emfisema pembedahan setelah irigasi dibawah tekanan atau irigasi dalam rongga tertutup dengan H2O2. -Dapat melarutkan bekuan dan menyebabkan perdarahan. - Disebabkan karena resiko terjadinya emboli oksigen atau emfisema pembedahan, penggunaan H2O2 dengan tekanan atau pada rongga tertutup/dangkal tidak direkomendasikan. - Batasi penggunaannya untuk pengangkatan debris dari luka. - Pertimbangkan alternatif yang lebih aman untuk mengangkat debris misalnya kompres cairan normal salin atau autolityc debriding dressings (balutan yang dapat mengangkat debris secara autolitik)8

memerlukan balutan sekunder, maka luka tidak boleh terbuka.

- Untuk luka nekrotik permukaan dan dalam - Untuk luka permukaan dan dalam dengan cairan sedikit - Untuk luka berlubang, mengisi luka dan mengurangi area jaringan mati.


4.1 Prognosis Rata-rata angka kematian akibat tetanus berkisar antara 25-75%, tetapi angka mortalitas dapat diturunkan hingga 10-30 persen dengan perawatan kesehatan yang modern. Banyak faktor yang berperan penting dalam prognosis tetanus. Diantaranya adalah masa inkubasi, masa awitan, jenis luka, dan keadaan status imunitas pasien. Semakin pendek masa inkubasi, prognosisnya menjadi semakin buruk. Semakin pendek masa awitan, semakin buruk prognosis. Letak, jenis luka dan luas kerusakan jaringan turut memegang peran dalam menentukan prognosis. Jenis tetanus juga memengaruhi prognosis. Tetanus neonatorum dan tetanus sefalik harus dianggap sebagai tetanus berat, karena mempunyai prognosis buruk. Sebaliknya tetanus lokal yang memiliki prognosis baik. Pemberian antitoksin profilaksis dini meningkatkan angka kelangsungan hidup, meskipun terjadi tetanus.10,14 Berikut ini adalah skala/derajat keparahan yang menentukan prognosis tetanus menurut sistem skoring Bleck: 22 Tabel 12. Sistem Skoring Bleck Sistem skoring Masa inkubasi Awitan penyakit Tempat masuk 1 < 7 hari < 48 jam luka bakar, luka operasi, bagian dari fraktur, aborsi septik, tali pusat, atau penyuntikan intramuskular Spasme Suhu Aksilar Rektal Takikardia dengan frekuensi lebih dari 120x/menit (pada neonatus >150x/menit) Tetanus umum (+) (-) > 38,4C > 40C (+) 38,4C 40C (-) (+) (-) 0 7 hari 48 jam Selain tersebut tempat

Adiksi narkotika

(+)

(-)


Skor total menunjukkan derajat keparahan dan prognosis, seperti diuraikan berikut ini:Total Skor 0-1 2-3 4 5-6 Derajat Keparahan Ringan Sedang Berat Sangat berat Tingkat Mortalitas 50%

Tetanus sefalik selalu merupakan derajat berat atau sangat berat Tetanus neonatorum selalu merupakan derajat sangat berat

4.2 Pencegahan Pencegahan sangat penting, mengingat perawatan kasus tetanus sulit dan mahal. Untuk pencegahan, perlu dilakukan: 1. Imunisasi aktif10,11,14,23

Imunisasi dengan toksoid tetanus merupakan salah satu pencegahan yang sangat efektif. Angka kegagalannya relatif rendah. Toksoid tetanus pertama kali diproduksi pada tahun 1924. Imunisasi toksoid tetanus digunakan secara luas pada militer selama Perang Dunia II. Terdapat dua jenis toksoid tetanus yang tersedia adsorbed (aluminium salt precipitated) toxoid dan fluid toxoid. Toksoid tetanus tersedia dalam kemasan antigen tunggal, atau dikombinasi dengan toksoid difteri sebagai DT atau dengan toksoid difteri dan vaksin pertusis aselular sebagai DPT. Kombinasi toksoid difteri dan tetanus (DT) yang mengandung 1012 Lf dapat diberikan pada anak yang memiliki kontraindikasi terhadap vaksin pertusis. Jenis imunisasi tergantung dari golongan umur dan jenis kelamin. Untuk mencegah tetanus neonatorum, salah satu pencegahan adalah dengan pemberian imunisasi TT pada wanita usia subur (WUS). Oleh karena itu, setiap WUS yang berkunjung ke fasilitas pelayanan kesehatan harus selalu ditanyakan status imunisasi TT mereka dan bila diketahui yang bersangkutan belum mendapatkan imunisasi TT harus diberi imunisasi TT minimal 2 kali dengan jadwal sebagai berikut : Dosis pertama diberikan segera pada saat WUS kontak dengan pelayanan kesehatan atau sendini mungkin saat yang bersangkutan hamil, dosis kedua diberikan 4 minggu setelah dosis pertama. Dosis ketiga dapat diberikan 6 - 12 bulan setelah dosis kedua atau setiap saat pada kehamilan berikutnya. Dosis tambahan sebanyak dua dosis dengan interval satu tahun dapat diberikan pada saat WUS tersebut kontak dengan fasilitas pelayanan kesehatan atau diberikan pada saat kehamilan berikutnya. Total 5


dosis TT yang diterima oleh WUS akan memberi perlindungan seumur hidup. WUS yang riwayat imunisasinya telah memperoleh 3 - 4 dosis DPT/DaPT pada waktu anak-anak, cukup diberikan 2 dosis TT pada saat kehamilan pertama, ini akan memberi perlindungan terhadap seluruh bayi yang akan dilahirkan.24 Tabel 13. Jadwal imunisasi Vaksin 2 bula n Vaksin dasar Vaksin booster Vaksin untuk wanita hamil/ WUS DPT 4 bula n DPT 6 bula n DPT DPT DPT dT TT 1 TT 2 TT 3 18 bulan Usia/Waktu 5 tahu n 12 tahun

Efektivitas vaksin tetanus tidak pernah diuji dalam penelitian. Kesimpulan bahwa kadar antitoksin bersifat protektif setelah diberikan toksoid tetanus yang lengkap terlihat manfaatnya secara klinis hingga 100%; jarang ditemukan kasus tetanus pada orang yang telah diimunisasi secara lengkap dalam waktu 10 tahun setelah dosis terakhir. Pada beberapa orang, imunitas dapat terjadi seumur hidup atau pada sebagian besar orang memiliki kadar antitoksin yang minimal setelah 10 tahun. Akibatnya, diperlukan imunisasi ulangan (booster) yang rutin dilakukan setiap 10 tahun.11 Oleh karena itu, peranan pencegahan dengan imunisasi sangatlah penting. Pada penelitian di Amerika Serikat, ditemukan bahwa kasus tetanus hanya terjadi pada anak-anak yang tidak diimunisasi karena orang tua menolak memberikan vaksinasi.25 Ibu yang mendapat TT 2 atau 3 dosis ternyata memberikan proteksi yang baik terhadap bayi baru lahir dari tetanus neonatal. Kadar rata-rata antitoksin 0,01 AU/ml pada ibu cukup untuk memberi proteksi terhadap bayinya. 2. Perawatan luka Perawatan luka harus segera dilakukan terutama pada luka tusuk, luka kotor atau luka yang diduga tercemar dengan spora tetanus. Perawatan luka dilakukan guna mencegah timbulnya jaringan anaerob. Jaringan nekrotik dan benda asing harus dibuang. Untuk pencegahan kasus tetanus neonatorum sangat bergantung


pada penghindaran persalinan yang tidak aman, aborsi serta perawatan tali pusat selain dari imunisasi ibu.10,11,26 Pada perawatan tali pusat, penting diperhatikan hal-hal berikut ini :27 Jangan membungkus punting tali pusat/mengoleskan cairan/bahan apapun ke dalam punting tali pusat Mengoleskan alkohol/povidon iodine masih diperkenankan tetapi tidak dikompreskan karena menyebabkan tali pusat lembab 3. Pemberian ATS dan HTIG profilaksis Profilaksis dengan pemberian ATS hanya efektif pada luka baru (< 6 jam) dan harus segera dilanjutkan dengan imunisasi aktif. Dosis ATS profilaksis 3000 IU. HTIG juga dapat diberikan sebagai profilaksis luka. Dosis untuk anak < 7 tahun : 4 U/kg IM dosis tunggal, sedangkan dosis untuk anak 7 tahun : 250 U IM dosis tunggal. 10 Berikut ini adalah pedoman pemberian profilaksis terhadap tetanus. Tabel. 14 Pedoman Profilaksis terhadap Tetanus Riwayat Pemberian (dosis) 34 Luka Bersih dan Kecil Td atau TdaP2 ya Tidak5 TIG Jenis Luka Lainnya1 Td atau TdaP2 ya Tidak6 TIG3

tidak tidak

Ya Tidak

Keterangan : Td: difteri adult-type dan vaksin tetanus toksoid: TIG: tetanus immune globulin; TdaP: booster tetanus toksoid, toksoid difteri dengan dosis lebih kecil dan pertusis aselular1

Antara lain (tidak terbatas hanya): luka yang terkontaminasi oleh kotoran/feses, tanah, dan air liur; tusukan; avulsi; dan luka akibat tembakan, tabrakan, luka bakar, dan frostbite 2 TdaP lebih baik dibandingkan Td untuk remaja yang belum pernah mendapat imunisasi TdaP. Td lebih baik dibandingkan TT untuk remaja yang telah diimunisasi TdaP atau TdaP memang tidak tersedia di Indonesia. 3 Imun globulin i.v. Diberikan bilamana TIG tidak tersedia. TIG: 250 U i.m. di sisi ekstremitas lain dari pemberian tetanus toksoid 4 Bilamana telah diberikan 3 dosis toxoid fluid, dosis keempat tetap diberikan dan sebaiknya berupa adsorbed toxoid 5 Ya, jika >10 tahun mendapat imunisasi yang mengandung tetanus 6 Ya, jika >5 tahun mendapat imunisasi yang mengandung tetanus dan tidak diperlukan booster lagi


BAB IV DISKUSI

Diagnosis tetanus sepenuhnya didasarkan pada temuan klinis, karena pemeriksaan laboratorium tidak spesifik. Penatalaksanaan pasien tetanus secara garis besar terdiri atas tatalaksana umum dan khusus. Pada penatalaksanaan umum, hal-hal yang harus diperhatikan adalah sebagai berikut : 1. Tercukupinya kebutuhan cairan dan nutrisi. 2. Menjaga saluran napas agar tetap bebas. 3. Penanganan spasme. Pada penanganan spasme, diazepam menjadi pilihan pertama. 4. Mencari port dentreeI. Penatalaksanaan khusus tetanus terdiri dari pemberian serum anti tetanus/HTIG dan antibiotika. Tujuan pemberian ATS dan HTIG adalah untuk menetralisasi toksin yang beredar di dalam darah dan dapat juga diberikan sebagai profilaksis. Berikut ini adalah tabel perbandingan antara ATS dan HTIG. Tabel 13. Perbandingan ATS dan HTIG ATS Indikasi ATS hanya efektif pada luka baru (kurang dari 6 jam) dan harus segera dilanjutkan dengan imunisasi aktif HTIG hanya dapat menghilangkan toksin tetanus yang belum berikatan dengan ujung saraf Dosis Kontraindikasi Kekurangan 100.000 IU Berhati-hati akan Ketersediaan di dengan reaksi anafilaksis pelayanan kesehatan 50.000 IU saat ini sulit di dapat im dan Masa kadaluarsa 50.000 IU pendek iv Ketersediaan di pelayanan kesehatan cukup Masa kadaluarsa lebih lama

HTIG

3.000Riwayat 6.000 IU hipersensitivitas secara IM terhadap dalam imunoglobulin atau dosis komponen human tunggal immunoglobuline sebelumnya

Pada penelitian yang dilakukan di Indonesia, metronidazol telah menjadi terapi pilihan yang digunakan di beberapa pelayanan kesehatan. Metronidazol diberikan secara iv dengan dosis inisial 15 mg/kgBB dilanjutkan dosis 30 mg/kgBB/hari dengan interval setiap 6 jam selama 7-10 hari. Metronidazol efektif untuk mengurangi jumlah


kuman C. tetani bentuk vegetatif. Tabel perbandingan setiap antibiotika dapat dilihat di dalam tabel 9. Pencegahan terdiri atas 3 aspek yaitu: imunisasi, perawatan luka dan pemberian ATS/HTIG profilaksis. Peranan imunisasi sangatlah penting dalam memberikan proteksi pada infeksi tetanus.


BAB V ANALISIS BIAYA

Dalam menyusun suatu analisis biaya, dibutuhkan tiga komponen biaya, yaitu direct cost, indirect cost dan intangible cost. Komponen direct cost dalam penatalaksanaan tetanus di rumah sakit, meliputi: 1. Komponen Diagnostik : Karena diagnosis sepenuhnya didasarkan pada temuan klinis, pemeriksaan penunjang relatif tidak perlukan. 2. Komponen Terapi Pemberian Antibiotika Pemberian ATS/HTIG Perawatan umum lainnya 3. Jasa Tindakan Medik Saat ini sedang disusun Sistem Case-mix dalam INA DRG (Indonesian Diagnosis Regiment Group) oleh Departemen Kesehatan RI untuk Rumah Sakit Pemerintah sehingga diharapkan di masa depan akan ada kesamaan biaya untuk suatu penyakit tertentu dengan kategori atau kriteria yang sama. Perhitungan biaya untuk pasien tetanus didasarkan pada berat ringannya penyakit yang diderita. Untuk biaya perawatan dan jasa tindakan medik, tergantung dari kebijaksanaan pemerintah daerah masing-masing. Perkiraan biaya yang akan dikeluarkan oleh penderita tetanus yaitu : Tetanus derajat ringan Tetanus derajat sedang Tetanus derajat berat Tetanus derajat sangat berat


BIAYA PENATALAKSANAAN TETANUS DERAJAT RINGAN-SEDANG

No 1. 2.

Jenis tindakan Rawat inap Ruang rawat kelas III Obat Metronidazol Diazepam Diazepam 5 mg oral ATS (20.000 unit) / HTIG (250 unit)

Banyaknya

Harga satuan (RSCM) 85.000/hari 25.000 11.000 500 588.300 213.000

Total (RSCM) 1.190.000 350.000 77.000 10.500 2.941.500 2.556.000

Harga satuan (RSHS) 135.000/hari 25.300 12.400 300 507.812 217.800

Total (RSHS) 1.890.000

14 hari 1 flacon x 14 hr 1 ampul x 7 hr 3 x 5 mg x 7 hr 5 vial / 12 vial

354.200 86.800 6.300 2.539.060 2.613.600

3.

Suportif Oksigen Kaen 3B Infus set Spuit 3 ml NaCl 0,9% 500 ml Abbocath 24 NGT Feeding drip

1 tabung besar x 7 hr 2 kolf x 7 hr 1 buah/3 hr x 4 48 buah 10 kolf 5 buah 2 buah 1 buah

100.000 14.000 12.500 2.500 7.500 15.000 12.000 98.000

700.000 196.000 50.000 120.000 75.000 75.000 24.000 98.000

100.000 17.200 13.800 2.400 10.700 24.000 24.300 98.000

700.000 240.800 55.200 115.200 107.000 120.000


48.600 98.000 4. Pemeriksaan Penunjang - Darah Perifer Lengkap - Biakan darah & uji resistensi - Biakan fokus infeksi& uji resistensi - Rontgen thoraks - Urin lengkap

3x 1x 1x 2x 1x

45.000 179.500 179.500 75.000 20.000

135.000 179.500 179.500 150.000 20.000

58.000 175.000 192.000 47.500 18.750

174.000 175.000 192.000 95.000 18.750

5.

7.

Konsultasi - Unit Rehabilitasi Medik - Bagian Gigi & Mulut - Bagian THT - Bagian Bedah Perawatan luka H2O2 NaCl Hidrogel Imunisasi Tetanus

3x 1x 1x 3x

50.000 50.000 50.000 100.000 50.000 50.000 50.000

150.000

300.000

80.000 80.000 80.000 80.000 70.000 70.000 70.000 -

240.000 80.000 80.000 240.000 70.000 70.000 70.000

8.

1x

78.000

Keterangan : RSCM = Rumah Sakit Cipto Mangunkusomo, Jakarta; RSHS = Rumah Sakit Hasan Sadikin, Bandung


BIAYA PENATALAKSANAAN TETANUS DERAJAT BERAT-SANGAT BERAT

N o 1.

Jenis tindakan

Banyaknya

Harga satuan (RSCM)

Total (RSCM)

Harga satuan (RSHS)

Total (RSHS)

2.

3.

4.

Rawat inap Ruang rawat ICU Ruang rawat kelas III Obat Metronidazol Cefalosporin gen 3 Diazepam Vecuronium ATS (20.000 unit) / HTIG (250 unit) Suportif Oksigen Kaen 3B Infus set Spuit 3 ml NaCl o,9% 500 ml Abbocath 24 NGT Feeding drip Suction catheter Urin catheter Pemeriksaan Penunjang

7 hari 7 hari

1.400.000/hr 85.000/hr

9.800.000 1.190.000

2.000.000/hari 135.000/hari

14.000.000 1.890.000

1 flacon x 14 hr 1 vial x 10 hr 8 vial x 7 hr 1 ampul x 7 hr 5 vial 12 vial

25.000 15.000 11.000 219.300 588.300 213.000

350.000 150.000 616.000 1.535.100 2.941.500 2.556.000

25.300 15.000 12.400 190.200 507.812 217.800

354.200 150.000 694.400 1.331.400 2.539.060 2.613.600

1 tabung besar x 7 hr 2 kolf x 7 hr 1 buah/3 hr x 4 48 buah 10 kolf 5 buah 2 buah 1 buah 6 buah x 7 hr 1 buah/3 hr x 2 3x

100.000 14.000 12.500 2.500 7.500 15.000 12.000 98.000

700.000 196.000 50.000 120.000 75.000 75.000 24.000 98.000

100.000 17.200 13.800 2.400 10.700 24.000 24.300 98.000 9.300 67.200

700.000 240.800 55.200 115.200 107.000 120.000 48.600 98.000 390.600 134.400

45.000

135.000

58.000

174.000


- Darah Perifer Lengkap - Biakan darah & uji resistensi - Biakan fokus infeksi& uji resistensi - Analisis Gas Darah - Rontgen thoraks - Urin lengkap 5. Konsultasi - Unit Rehabilitasi Medik - Bagian Gigi & Mulut - Bagian THT - Bagian Bedah Perawatan luka H2O2 NaCl Hidrogel Imunisasi Tetanus

1x 1x 2 x 3 hr 2x 1x

179.500 179.500 115.000 75.000 20.000

179.500 179.500 690.000 150.000 20.000

175.000 192.000 58.000 47.500 18.750

175.000 192.000 285.000 95.000 18.750

3x 1x 1x 3x

50.000 50.000 50.000 100.000

150.000 80.000 80.000 80.000 300.000 80.000

240.000 80.000 80.000 240.000

6.

8.

1x

50.000 50.000 50.000 78.000

70.000 70.000 70.000 -

70.000 70.000 70.000 -

Keterangan : RSCM = Rumah Sakit Cipto Mangunkusomo, Jakarta; RSHS = Rumah Sakit Hasan Sadikin, Bandung


BAB VI REKOMENDASI

I.

Bahwa tetanus masih merupakan masalah kesehatan di Indonesia, karena data RISKESDAS 2007 menunjukkan tetanus masih merupakan salah satu dari 10 penyebab kematian pada anak. [Rekomendasi C]

II.

HTA (Health Technology Assessment) yang dilakukan oleh Departemen Kesehatan RI dengan melibatkan berbagai mitra bestari (Stake holder) berusaha untuk melakukan penilaian dan kajian dari berbagai aspek terutama aspek teknologi kedokteran sesuai dengan kondisi negara Republik Indonesia yang diharapkan dapat memberi manfaat [Rekomendasi C] 1. Penegakan diagnosis 2. Penatalaksanaan 3. Pencegahan dalam penanggulangan masalah tetanus, meliputi :

III. Penegakan diagnosis tetanus sepenuhnya didasarkan pada temuan klinis karena tidak mudah dilakukan pemeriksaan penunjang yang spesifik. [Rekomendasi C] IV. Penatalaksanaan tetanus dibagi menjadi penatalaksanaan umum dan khusus. [Rekomendasi C] Penatalaksanaan umum terdiri dari : Menjaga saluran napas agar tetap bebas Penanganan spasme. Tercukupinya kebutuhan cairan dan nutrisi. Mencari port dentre Penatalaksanaan khusus terdiri dari : Pemberian serum anti tetanus/HTIG Pemberian HTIG dibandingkan dengan serum anti tetanus adalah sbb : - HTIG memilki efektivitas yang sama dengan ATS - Kejadian efek samping HTIG lebih jarang dibandingkan ATS yang berasal dari kuda - HTIG dari segi cost effectiveness lebih baik daripada ATS Antibiotika. Metronidazol antibiotika. merupakan pilihan pertama dalam pemberian


V.

Pencegahan melalui imunisasi sangatlah penting mengingat perawatan tetanus sangat mahal dan sulit. Imunisasi dapat memberikan proteksi pada infeksi tetanus hingga 100%. [Rekomendasi C]

VI. HTIG dapat diberikan juga untuk profilaksis tetanus pada luka kotor. [Rekomendasi C]


DAFTAR PUSTAKA1

Tolan Jr RW. Tetanus. Available in: www.emedicine.com Last updated Feb 1, 2008. [Tingkat Pembuktian IV].

2

Bleck TP. Clostridium tetani (tetanus). In: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R, eds. Man-dell, Douglas, and Bennett's principles and practice of infectious diseases. Philadelphia: Churchill Livingstone, 2000: 2537-43.

3

Thwaites CL, Farrar JJ. Preventing and treating tetanus. The challenge continues in the face of neglect and lack of research. BMJ 2003;326: 117-8.

4

World Health Organization. Vaccine-preventable diseases:monitoring system. Geneva:WHO, 2001:18-19. (WHO/V&B/01.34)

5

World Health Organization. Progress towards the global elimination of neonatal tetanus.19901998. Wkly Epidemiol Rec 1999;74:73-80 [Medline].

6

Stanfield JP, Galazka A. A neonatal tetanus is the world today. Bull World Health Organ.1984;62:647-9 [Medline].

7

Reid PM, Brown D, Coni N, Sama A, Waters M. Tetanus immunization in the elderly population. J Accid emerg Med 1996;13:184-5 {Abstract].

8

Pusponegoro HD, Hadinegoro ARS, Firmanda D, Tridjaja AAP, et al. Tetanus. Standar Pelayanan Medis Kesehatan Anak. Edisi I 2004. hal 99-108.

9

Riskesdas 2007 Sumarmo SPS, Garna H, Hadinegoro SR, Satari HI. Buku Ajar Infeksi dan penyakit Tropis : Tetanus. Edisi 2. IDAI. 2008

10

11 1213

CDC. Tetanus. Tetanus (Lockjaw).2006 (1).RedBook WHO Immunization surveillance, assessment and monitoring . Diunduh pada 15 Agustus 2008 dari http://www.who.int/vaccines/globalsummary/immunization/timeseries/tsincidencente.htm Cherry JD, Harrison RE. Tetanus in Textbook of Pediatric Infections Diseases, 5th ed., Vol.2. Sauders. 2004;1766-76. Dolin R, ed. Principles and practice of infectious disease. 4th ed New York: Churchill Livingstone, 1995:2173.

14

15

16

Band JD, Bennet JV. Tetanus. In:Hoeprich PD, ed. Infectious disease. Philadelphia: Harper and Row, 1983:1107.


17

Hotez P, Wilfert C. Tetanus (Lockjaw) and Neonatal Tetanus. Dalam:Gershon AA, Hotez PJ, Katz SL, penyunting. Krugmans Infectious Diseases of Children. Edisi ke11. USA: Mosby; 2004. h. 655-62

18

Nitin M. Apte and ilip R. karnad (1995-10)Short report: The spatula test: A simple Bedside Test to Diagnose Tetanus (http:www.ajtmh.org/cgi/content/abstract/53/4/386).Am J

Trop.Med.Hyg.pp 386-7. Retrieved on 2007-10-11.19

Wassilak, SGF, Orenstein WA, Sutter RW: Tetanus toxoid.In Plotkin, SA and Mortimer, EA (eds): Vaccines. 2nd ed. Philadelphia, WB Saunders, 1994, pp 57-90

20 21 22

Dire DJ. Tetanus. Available in: www.emedicine.com Last updated Jul 25, 2008. Diunduh dari http://forum.dudung.net/index.phptopic=2111.0 Bleck TP, Brauner JS. Tetanus. In: Scheld WM, Whitley RJ, Dirack DT. Infections of the central nervous system. 2nd ed. Philadelphia, PA: Lippincott-Raven Publishers;1997:629-53.

23

Miranda-Filho DB, Ximenes RA, Barone AA, Vaz LV, et al. Randomised controlled trial of tetanus treatment with antitetanus immunoglobulin by the intrathecal or intramuscular route BMJ 2004;328:615. [Tingkat Pembuktian Ib].

24

Tetanus neonatorum. Departemen Kesehatan RI Subdirektoraat Surveilans Epidemiologi Diunduh dari http://www.surveilans.org/general.php?tpl=en&id=12 tanggal 16 Februari 2009.

25

Fair E, Murphy TV, Golaz A, Wharton M. Philosophic Objection to Vaccination as a Risk for Tetanus Among Children Younger Than 15 Years. Pediatrics 109 (1)2002,pp.e2.

26 27

Roper MH, Vandelaer JH, Gasse FL. Maternal and neonatal tetanus. Lancet 2007; 370:1947-59. Pelatihan Klinik Asuhan Persalinan Normal. Revisi 2008. Departemen Kesehatan Republik Indonesia. Jakarta 2008;126.

Documents

Penatalaksanaan Tetanus Pada Anak