KODE POS : 644t8 NGANJUK

Nomor : Kd.13.18/2lpp.00/IW2OL2 Nganjuk,ZaNopember20L2Sifat : PentingLampiran :

Ha I : PencairanTunjanganprofesiSemester llTahun 2012

\\\

.J

\_i

a^{i0

\1Ji\;\\rl.,vt

\\

\It

r\.l

rl

KEPADA YTH.

1. Pengawas PAI se-Kab. Nganjuk2. Kepala MAN,MTsN,MIN se-Kab.Nganjuk '

3. Kepala MAS,MTsS,MIS se Kab. Nganjuk

sehubungan dengan persiapan pencairan pembayaran tunjangan profesi dan bantuantunjangan profesi guru sertifikasi dilingkungan Kantor Kementerian Agama Kabupaten NganjukSemester ll rahun 2012, bersama ini kami harap Saudara menginformasikin kepada guru-guru yangtelah lulus sertifikasi diwilayah kerja saudara beberapa p.rry.rrtrn pemberkasan sebagai berikut :A. PNS

L. Foto copy sah sertifikat sertifikasi V2. Foto copy sah Nomor RegistrasiGuru ( NRG ) J3. Foto copy sah KGB terakhir ,tlrjr I)4. Foto copy sah SK kenaikan pangkat terakhir \ /t /) ..-nd ,t,/u5. Foto copy sah daftar gaji d

^ r ,n t-1. kgta'"J6. Aseli surat Keterangan Melaksanakan Tugas ( SKMT ftt. O*,''*t ff7. Foto copy sah SK pembagian tugas dan jadual pelajaran8' Foto copy sah SK tugas tambahan 1 sesuol dengan Keputuson DlrJend pendldlkon lslom nomor:

Dl.l/DT'l.l/166/2072 tentong pedomon teknis penghitungan bebon kerjo Guru RNModrosoh I9. Aseli keterangan pemenuhan kekurangan jam mengajar di lembaga lain (sesuoi denganPermendiknos no. 39 Tohun 2oog tentong pemenuhan bebon kerjo Guru don pengawos sotuan p,snQ1ltkan plsol2 ayot 3 horus dengan rekomendosl dorl peJobot yang beruenongl

10. Surat pernyataan bermaterai Rp. 6.000,- ( format terlampir )11, Semua berkas dibuat rangkap 2 (dua) bendel dengan stopmap snel plastic warna merahNON PNS

1. Foto copy sah sertifikat sertifikasig Foto copy sah Nomor Registrasi Guru ( NRG ) , U, ."lr 4n*/a l**Xani tLy"-L n*Y. fueli surat Keterangan Melaksanakan Tugas ( SKMT I U

4. Foto copy sah SK pembagian tugas da jadual pelajaran5. Foto copy sah SK tugas tambahan ( sesuol dengon Keputuson DtrJend pendtdtkan lslqm nomor:

DJ'l/DT.l,ln66/2072 tentong pedomon teknts penghltungon bebon kerJo Guru RNModrosoh I5. Aseli keterangan pemenuhan kekurangan jam mengajar di lembaga lain (sesuoi dengonPermendlknos no, 39 Tohun 2009 tentong pemenuhon bebon kerJo Guru dan pengowis satuon pendtdtkan posal2 ayot 3 horus dengon rekomendosl dorl peJobot yong beruenongl

7. Surat pernyataan bermaterai Rp. 6.000,- ( format terlampir )8. Semua berkas dibuat rangkap 2 (dua) bendel dengan stopmap snel plastic warna hijau

Mengingat penting dan mendesaknya waktu, kami harap berkas sebagaimana dimaksud dikirm keKantor Kementerian Agama Kab. Nganjuk paling lambat tanggal 30 Nopember 2012. Bagi yangmengumpulkan melebihi batas waku sebagaimana tersebut diatas dianggap tidak mengusulkin.

Demikain atas perhatian dan kerjasamanya disampaikan terima kasih.

B.

iono, M.Ag, MM.

ffi,/at 1n;derh<'az /z'

15 19e203 1 OOgy'

Yang bertandatangan dibawah ini, saya :

Nama

Tempat/ Tgl. Lahir

Status

Tempat Tugas Utama

Alamat Tempat Tugas

Telephon Lembaga

Nomor HP

SURAT PERNYATAAN

PNS/ CPNS/ NON PNS

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Melaksanakan tugas sebagaiGuru...,..............dengan total beban kerja perminggu : ...........JTM2. Telah mengabdi sebagaiguru ,......... se|ama.,.........tahun...................bu|an (terhitung mulaitanggal sampai dengan sekarang)3' Dengan menerima tunjangan profesi ini, akan meningkatkan kinerja atau layanan, khususnya

kepada peserta didik untuk meningkatkan kualitas belajar atau prestasi siswa4' Bersedla mengembalikan tunjangan Profesi sejumlah yang pernah saya terima ke kas Negara jikadikemudian hari ternyata berkas serta keterangan yang saya buat untuk kelengkapanpembayaran Tunjangan Profesi periode Juli s/d Desember 2012 tidak benar sehingga tidakmemenuhi kriteria dan persyaratan yang diatur dalam pedoman pelaksanaan pembayaranTunjangan profesi bagi guru PNS dan Non PNS dilingkungan Kementrian Agama KabupatenNganjuk.

Demiklan pernyataan ini saya buat dengan sadar, sungguh-sungguh dan penuh tanggungjawab. Jikadikemudian hari, ternyata saya tidak memenuhi pernyataan yang saya buat ini, maka saya bersediamenerlma sanksi yang diberikan oleh Kementrian Agama, sesuai dengan ketentuan yang berlaku ataudituntut sesuai dengan hukum yang berlaku.

Nganjuk, Desember 2012

Yang membuat Pernyataan

Materai6000,-

KEMENTERIAN AGAMA

KANTOR KABUPATEN NGANJUKJL. DERMOJOYO NO : z}r]ELp.32t757-32407t

KODE POS : 64418 NGAIIJUK

CEKLIST PENGUSUIAN PEMBAYARAN TUNJANGAN PROFEST

SEMESTER IITAHUN 2012

1. NAMA2. TEMPAT/rGL. r-AHtR

3. NIP4, PANGKAT/GOL.RUANG

5. NUPTK

6. MATA PELA'AMN7, NRG

8. TAHUN LULUS SERTIFIKASI

9. SATMINKAL

NO BERKAS YANG DII.AMPIRKANDilSt YBS DIISI PENGAWAS TIM VALIDASI KETERAN

GANADA TIDAK SAH TIDAK SAH TIDAK

1 FOTO COPY SAH SERTIFIKAT SERTIF]KAS]

z Foto copy sah Nomor Reglstrasi Guru ( NRG )

3 FOTO COPY SAH SK KGB TERKAHIR (khusus PNS)

4 FORO COPY SAH SK KENAIKAN PANGIGT TERAKHIR (khusus PNS)

5 FOTO COPY SAH DAFTAR GAJI (khusus PNS)

5 Surat Keterangan Melaksanakan Tugas ( SKMT )

7 Foto copy sah SK pengangkatan sebagal 6uru Tetap

8 Foto copy sah SK pembaglan tugas dan jadual pelajaran

9Beban menraiar oer minccu : ............. JTM ( sesuai iadual pelaiaran )

10

SKTugastambahan l

- Kepala

- Wakll Kepala/Kepala Perpustakaan/Kepala Lab. r)

( sesuai dengan Keputusan Dlrjend Pendldlkan lslam nomor:

DJ.UDT,l.l/156/2012 tentang pedoman teknis penghitungan beban kerja

6uyu RAv/Madrasah )

11

Memenuhl kekurangan jam ihengajar di Sekolah / Madrasah lain(sesual dengan Permendiknas no, 39 Tahun 2009 tentang pemenuhan

beban kerja 6uru dan Pengawas satuan pendidikan pasal 2 ayat 3 harus

denran rekomendasl darl Peiabat vang benrenang )

t2 Surat Pernyataan bermateral Rp. 5.000,-

Nganjuk, .....,......2013

Yang bersangkutan

MengetahuiPengawas Pendidikan Agama lslam

NIP. NIP.