PEMERINTAHAN KABUPATEN SIDOARJO

KANTOR PERPUSTAKAAN DAN ARSIPJl. Jaksa Agung Suprapto No. 5 Telp !"#$ %&'5(!5 )a* !"#$ %!55#&& S+,oar-o

  No. Anggota ..................

FORMULIR PENDAFTARAN

Dengan +n+ sa/a 0+nta ,+ 1atat 0en-a,+ anggota pe02a1a pa,a Perpustakaan ,an Ars+p

Ka2upaten S+,oar-o

 Na0a .......................................................................................

 No. KTP .......................................................................................

Jen+s kela0+n 3ak+4lak+ Pere0puan 6$

Te0pat Tgl 3a7+r .....................................................................................

Ala0at Ru0a7 ...............................................RT.....R8.....No...........

Kelura7an ....................................................................................

Ke1a0atan ....................................................................................

Telepone Ru0a7 HP ..................................................................................

Peker-aan ...................................................................................

Instans+ Sekola7 Un+9.6$ ...................................................................................

Telp. Instans+ Sekola7 Un+9.6$ ....................................................................................

Dengan +n+ sa/a 2er-an-+ akan

#. Mentaat+ segala peraturan /ang 2erlaku ,+ Perpustakaan.

:. Me02er+ta7ukan ,engan segera 2+la a,a peru2a7an ala0at.

". Turut 0e0el+7ara ,an 0en-aga ke2ers+7an 2a7an pustaka /ang sa/a p+n-a0

'. Mengant+ 2uku /ang rusak ,an sa/a 7+langkan ,engan 2uka /ang sa0a # Satu$ Eks

atau 0enggant+ ,engan 2uku /ang se-en+s se2an/ak : Dua$ Eks. Dengan persetu-uan

Kas+e Pela/anan

5. J+ka terla02at 0enge02al+kan 2uku akan ,+ kenakan sanks+.

S+,oar-o;..............................

  Mengeta7u+ Tan,atangan

Ketua RT :: Ketua R8 5 /ang 2ersangkutan

Persyaratan :

#. Men/era7kan Pas <oto ter2aru ukuran "*" se2an/ak : le02ar.

:. Men/era7kan <oto 1op/ KTP ,an KSK /ang 0as+7 2erlaku

". Bag+ pela-ar 7arus 0ela0p+rkan <oto1op/ Kartu Tan,a Pela-ar ,an KSK orang tua.

Paraf Petugas