1

BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Kesehatan merupakan harta yang paling penting dalam

kehidupan manusia. Kesehatan merupakan hak bagi setiap warga

negara seperti yang telah diatur oleh undang-undang. Definisi

kesehatan menurut UU Kesehatan No 36 tahun 2009 adalah keadaan

sehat, baik secara fisik, mental, spiritual maupun sosial yang

memungkinkan untuk setiap orang untuk hidup produktif secara sosial

dan ekonomis. Dalam definisi tersebut penyakit yang berhubungan

dengan mental atau jiwa juga merupakan bagian yang tidak

terpisahkan dalam memperoleh kesehatan. Dalam perkembangan

zaman, penyakit gangguan jiwa/mental juga merupakan masalah yang

serius dengan banyaknya penderitanya. Salah satu dari penyakit

gangguan mental adalah skizofrenia. Skizofrenia merupakan sindrom

heterogen kronis yang ditandai dengan pola pikir yang tidak teratur,

delusi, halusinasi, perubahan perilaku yang tidak tepat serta adanya

gangguan fungsi psikososial (Crismon dkk., 2008).

Prevalensi penderita skizoprenia hampir mirip pada satu

negara dengan negara lain, yaitu sekitar 0,2 - 2% populasi. Onset

terjadi biasanya pada akhir remaja atau awal dewasa, jarang terjadi

pada sebelum remaja atau setelah umur 40 tahun. Angka kejadian pada

2

wanita sama dengan pria, namun onset pada pria lebih awal dengan

lebih banyaknya gangguan kognitif dan outcome yang lebih jelek pada

pria daripada wanita. Lebih dari 80% dari pasien skizoprenia memiliki

orang tua yang tidak memiliki gangguan, namun risiko skizoprenia

lebih besar pada orang yang orang tuanya memiliki gangguan. Risiko

skizoprenia seumur hidup adalah sebesar 13% untuk anak dengan satu

orang tua dan 35-40% untuk anak dengan kedua orang tuanya

menderita skizoprenia (Hafner dkk., 1994).

Terapi skizoprenia menggunakan obat-obat antipsikotik, yang

saat ini terdapat 2 jenis obat antipsikotik yaitu tipikal yang merupakan

generasi terdahulu dan generasi terbaru atipikal. Penggunaan obat-obat

ini, untuk menyembuhkan skizoprenia diperlukan waktu yang cukup

lama bahkan seumur hidup. Terapi skizoprenia terbagi dalam 3 tahap

yaitu terapi akut pada saat terjadi episode akut yang melibatkan gejala

psikotik intens, fase stabilisasi dilakukan setelah gejala psikotik akut

dapat dikendalikan, dan terakhir tahap pemeliharaan yaitu terapi

pemulihan jangka panjang skizoprenia (Ikawati, 2011). Penggunaan

yang lama inilah yang dapat menyebabkan efek-efek yang tidak

diinginkan, salah satunya adalah efek samping terhadap metabolisme

pasien. Penelitian tentang efek samping terhadap metabolisme sudah

banyak dilakukan di negara-negara maju seperti Amerika, namun di

Indonesia masih jarang dilakukan penelitian ini. Efek samping

3

terhadap metabolisme jika terjadi dan tidak ditanggulangi dapat

membahayakan pasien.

Perubahan metabolisme yang sering terjadi adalah berupa

perubahan kadar gula darah dan kadar kolesterol. Kedua metabolisme

tersebut sangatlah penting dalam mempertahankan homeostasis tubuh.

Perubahan kadar gula darah akibat penggunaan obat antipsikotik dapat

menyebabkan pasien mengalami hiperglikemia (Derijks dkk., 2007).

Hiperglikemia akan menyebabkan pasien mengalami penyakit diabetes

militus. Sedangkan kadar lipid karena penggunaan obat antipsikotik

akan mengalami peningkatan. Apabila peningkatan kadar lipid tidak

ditangani dengan baik dapat menyebabkan penyakit-penyakit lain,

seperti penyakit kardiovaskuler (Lindenmayer dkk., 2003).

Risiko terjadinya efek samping metabolisme lebih besar pada

penggunaan antipsikotik atipikal. Namun tidak berarti pada

antipsikotik tipikal tidak memiliki resiko terhadap perubahan

metabolisme, hanya saja perubahan terjadi lebih kecil. Dalam

penelitian yang dilakukan oleh Savoy dkk., (2008) memperlihatkan

hasil antipsikotik tipikal dapat meningkatkan kadar glukosa plasma

100-140% dari basal, tidak berbeda jauh dengan antipsikotik atipikal.

Jika dibandingkan dengan pasien yang tidak memperoleh antipikotik,

risiko terjadinya hiperlipidemia lebih besar pada pasien dengan

antipsikotik tipikal. Di Indonesia sendiri penggunaan antipsikotik lebih

banyak menggunakan antipsikotik tipikal karena harga antipsikotik

4

tipikal yang lebih murah sehingga masuk dalam daftar obat

asuransi/jaminan kesehatan yang diberikan oleh pemerintah. Oleh

karena itu tetap diperlukannya monitoring penggunaan antipikotik

tipikal terhadap efek samping metabolisme (Koro dkk., 2002 ;

Tschoner dkk., 2007).

Peneliti memilih tempat di Rumah Sakit Jiwa Grhasia

Yogyakarta karena rumah sakit ini adalah rumah sakit rujukan Provinsi

Daerah Istimewa Yogyakarta dan prevalensi kejadian skizofrenia di

rumah sakit ini lebih sering dibandingkan rumah sakit umum yang

lain. Hal ini disebabkan dulunya RS Grhasia memang berstatus sebagai

Rumah Sakit Jiwa.

B. Rumusan Masalah

Berdasarkan latar belakang masalah yang diuraikan di atas, dapat

dirumuskan masalah berikut ini:

1. Bagaimana kadar gula darah puasa pasien skizofrenia yang telah

diterapi dengan obat antipsikotik tipikal di instalansi rawat inap

Rumah Sakit Jiwa Grhasia tahun 2013?

2. Bagaimana perubahan kadar kolesterol total pasien skizofrenia

yang telah diterapi dengan obat antipsikotik tipikal di instalansi

rawat inap Rumah Sakit Jiwa Grhasia tahun 2013?

5

C. Tujuan Penelitian

1. Untuk mengetahui kadar gula darah puasa yang terjadi pada pasien

skizofrenia yang telah diterapi dengan obat antipsikotik tipikal di

instalansi rawat inap Rumah Sakit Jiwa Grhasia tahun 2013.

2. Untuk mengetahui kadar kolesterol total yang terjadi pada pasien

skizofrenia yang telah diterapi dengan obat antipsikotik tipikal di

instalansi rawat inap Rumah Sakit Jiwa Grhasia tahun 2013.

D. Manfaat Penelitian

1. Bagi Rumah Sakit

Penelitian ini diharapkan mampu memberikan masukan kepada

rumah sakit mengenai efek samping antipsikotik tipikal terhadap

metabolisme yaitu kadar gula darah puasa dan kadar kolesterol

total, yang terjadi sehingga farmasis atau psikiatrik di rumah sakit

lebih memperhatikan perubahan metabolisme yang terjadi dan

dapat mengatasinya.

2. Bagi Peneliti Selanjutnya

Penelitian ini dapat memicu peneliti selanjutnya untuk melakukan

penelitian lebih lanjut pengenai efek samping antipsikotik terhadap

metabolisme lainnya serta mekanisme yang terjadi.

6

E. Tinjauan Pustaka

1. Skizofrenia

a. Definisi skizofrenia

Konsep modern skizofrenia dikemukan oleh psikiatri

dari Jerman Emil Krapelin. Krapelin membagi gangguan

psikosis menjadi dua yaitu skizofrenia dan psikosis manik-

depresif, yang sekarang disebut bipolar. Pada tahun 1883,

Krapelin menamakan skizofrenia dengan dementia praecox

yang berarti kehilangan atau gangguan kemampuan mental

seseorang yang terlalu cepat. Krapelin yakin bahwa gangguan

skizofrenia dimulai pada masa remaja. Istilah ini kemudian

tidak digunakan lagi karena skizofrenia tidak terbatas pada

masa remaja saja tetapi juga muncul pada usia dewasa (Stefan

dkk., 2002).

Mengingat istilah dementia praecox tidak tepat maka

pada tahun 1991 Eugene Bleuler mengganti istilah dengan

skizofrenia. Dalam pandangan Bleuler diartikan sebagai

kepribadian terbelah. Istilah ini meyesatkan karena berarti sama

dengan amnesia dan kepribadian ganda. Pada tahun 1951

Cameron dan Margaret menyatakan reaksi-reaksi skizofrenik

merupakan sindrom-sindrom disorganisasi dan desosialisasi

7

dimana sindrom delusi dan halusinasi dominan, serta tingkah

laku dikuasi oleh khayalan pribadi (Semiun, 2006).

Skizofrenia merupakan sindrom heterogen kronis

yang ditandai dengan pola pikir yang tidak teratur, delusi,

halusinasi, perubahan perilaku yang tidak tepat serta adanya

gangguan fungsi psikososial (Crismon dkk., 2008).

b. Etiologi

Penyebab skizofrenia telah menjadi subyek

perdebatan yang panjang. Studi menunjukkan bahwa genetika,

perkembangan janin dalam kandungan, lingkungan awal,

neurobiologi, proses psikologi dan faktor sosial merupakan

penyebab penting. Meskipun tidak ada penyebab umum

skizofrenia yang dapat diidentifikasikan pada semua individu

yang didiagnosa pada kondisi tersebut. Saat ini sebagian besar

peneliti dan dokter percaya bahwa skizofrenia dipengaruhi oleh

faktor kerentanan otak (baik yang diwarisis atau yang

diperoleh) (Ikawati, 2011).

Skizofrenia adalah penyakit kompleks yang tidak

memiliki penyebab tunggal tetapi adanya beberapa penyebab

yang dapat meningkatkan faktor risiko terjadinya penyakit.

Namun berbeda dengan penyakit kompleks lainnya seperti

penyakit jantung iskemik, skizofrenia tidak diketahui

mekanisme patogenik yang menghubungkan antar faktor risiko

8

terhadap penyakit. Sehingga tidak diketahui secara pasti

penyebab skizofrenia (Stefan dkk., 2002).

c. Klasifikasi Skizofrenia

Klasifikasi penyakit skizofrenia menurut DSM-IV-

TR, dapat di bagi menjadi 5 subklasifikasi yaitu tipe paranoid,

tipe disorganized, tipe katatonik, tipe undifferentiated, Tipe

residual. Penjelasan dari tipe-tipe tersebut sebagi berikut :

1) Tipe paranoid

Pada tipe paranoid terdapat delusi dan halusinasi,

tetapi tidak ada gangguan pemikiran, perilaku yang tidak

teratur dan respon yang datar. Penderita akan merasa

dikejar-kejar. Hal ini terjadi karena menanggapi segala

sesuatu dengan sensitif dan mengganggap seolah-olah

orang lain akan berbuat buruk kepadanya. Sehingga

perilaku pasien terhadap orang lain agresif.

2) Tipe disorganized

Pada tipe ini disebut juga skizofrenia hebephrenic.

Tipe disorganized terdapat gangguan berpikir dan

perasaan yang terjadi bersama-sama. Pembicaraan kacau,

suka berbicara berjam-jam. Pada awal gangguan seringkali

komunikatif, tetapi lama-kelaman komunikasinya menjadi

tidak karuan (inkoheren), bahkan sampai akhirnya

individu tidak komunikatif.

9

3) Tipe katatonik

Pasien yang menderita tipe ini memiliki gejala yaitu

pasien mungkin hampir tidak bergerak atau menunjukan

kegelisahan atau gerakan yang tidak ada tujuannya.

Penderita skizofrenia katatonik yang parah biasanya di

tempat tidur, tidak mau berbicara, jorok, makan minum

dipaksa, dan apabila mata terbuka biasanya akan terpaku

pada satu titik, tidak berkedip dan ekpresi kosong.

Penderita bersikap negatif, tidak ada keinginan terhadap

sekelilingnya, tanpa kontak sosial, membisu dalam waktu

yang lama.

4) Tipe Undifferentiated

Pasien menunjukan adanya gejala-gejala psikotik

namun tidak memenuhi kriteria untuk jenis paranoid,

disorganized, atau katatonik.

5) Tipe Residual

Tipe residual merupakan tipe dengan simptom

positif terjadi pada intensitas rendah saja.

Selain tipe tipe diatas, ICD-10 mendefinisikan 2

subtipe tambahan, yaitu tipe post-skizofrenik depresi dan

skizofrenia simpel.

1) Post-skizofrenik depresi

10

Sebuah episode depresi yang timbul setelah

penyakit skizofrenia, dimana beberapa gejala skizofrenia

tingkat rendah mungkin masih ada.

2) Skizofrenia simpel

Berkembangnya gejala negatif yang menonjol tanpa

sejarah episode psikotik. Simptom utamanya adalah apati,

yaitu seolah tidak memiliki kepentingan untuk diri sendiri.

Penderita biasanya bermalas-malasan, tidur-tiduran, jarang

mandi, montorik lambat, dan jarang berbicara. Apabila

dipaksakan untuk melakukan segala sesuatu seringkali

muncul reaksi marah dan apabila semakin dipaksakan

akan jatuh sakit (Coleman, 1967 ; Ikawati 2011 ; Kartono,

1989).

d. Patofisiologi Skizofrenia

1) Peran dopamin

Hipotesis dopamin menyatakan bahwa skizofrenia

disebabkan oleh terlalu banyaknya penerimaan dopamin

oleh otak. Dalam hipotesis dopamin, dinyatakan bahwa

skizofrenia dipengaruhi oleh aktivitas dopamin pada jalur

mesolimbik dan mesokortis saraf dopamin. Telalu aktifnya

saraf dopamin pada jalur mesolimbik bertanggung jawab

menyebabkan gejala positif, sedangkan kurangnya aktivitas

11

dopamin pada jalur mesokortis akan menyebabkan gejala

negatif kognitif dan afektif.

Pada Jalur saraf dopamin terdiri dari 4 jalur yang

mempunyai mekanisme kerja dan fungsi masing-masing.

yaitu :

a) Jalur nigrostiatal : dari substansia nigra ke bangsal

ganglia.

b) Jalur mesolimbik : dari substansia nigra menuju ke

sistem limbik

c) Jalur mesokortikal : dari subtansia nigra menuju ke

frontal cortex

d) Jalur tuberoinfendibular : dari hipotalamus ke kelenjar

pituitari.

Hipotesis dopamin inilah yang menyebabkan sebelum

tahun 1990an, pengembangan obat antipsikotik difokuskan

secara eksklusif pada agen dengan aktivitas utama yang

berlokasi pada reseptor dopamin D2, yaitu obat-obat

antipsikotik tipikal, yang merupakan antagonis reseptor D2.

Namun meskipun blokade reseptor D2 dapat mengurangi

gejala-gejala positif seperti halusinasi dan delusi, antagonis

D2 juga berkaitan dengan efek samping neurologis yang

tidak menyenangkan, yaitu gejala ekstrapiramidal. Selain

12

itu agen ini memiliki keterbatasan untuk gejala negatif dan

kognitif (Crismon dkk., 2008).

Tabel I. Jalur Dopaminergik (Crismon dkk., 2008)

2) Peran serotonin

Pelepasan dopamin berkaitan dengan fungsi serotonin.

Penurunan aktivitas serotonin berkaitan dengan

peningkatan aktivitas dopamin. Bukti yang mendukung

peran potensial serotonin dalam memperantarai efek

antipsikotik obat datang dari interaksi anatomi dan

fungsional dopamin dan serotonin. Studi anatomi dan

elektrofisiologi menunjukkan bahwa saraf serotonergik dari

dorsal dan median raphe nuclei terproyeksikan ke badan-

badan sel dopaminergik dalam Ventral Tegmental Area

(VTA) dan Substansia Nigra (SN) dari otak tengah. Saraf

serotonergik dilaporkan berujung langsung pada sel-sel

No Jalur Asal Inervasi Fungsi

1 Nigrostriatal Substansia nigra Caudate nucleus

putamen

Sistem

ekstrapiramidal,

gerakan

2 Mesolimbik Area tregmental

otak tengah Sistem limbik

Memori, proses

stimulus, sikap,

kesadaran

3 Mesokortik Area tregmental

otak tengah

Lobus frontal

dan prefrontal

Kognisi,

komunikasi, fungsi

sosial, respon

terhadap stres

4 Tubero-

infendibular Hipotalamus

Kelenjar

pituitari

Regulasi

pengeluaran

prolaktin

13

dopaminergik dan memberikan pengaruh penghambatan

pada aktivitas dopamin di jalur mesolimbik dan

nigrostriatal melalui reseptor 5-HT2A.

Secara umum, penurunan aktivitas serotonin terkait

dengan peningkatan aktivitas dopamin. Interaksi antara

serotonin dan dopamin, khususnya reseptor 5-HT2A, dapat

menjelaskan mekanisme obat psikotik atipikal dan

rendahnya potensi untuk menyebabkan efek samping

ekstrapiramidal. Selain itu, stimulasi 5-HT1A juga

meningkatkan fungsi dopaminergik (Ereshefsky., 1999).

3) Peranan glutamat

Disfungsi sistem glutamatergik di korteks prefrontal

diduga juga terlibat dalam patofisiologi skizofrenia.

Hopotesa datang dari bukti pemberian antagonis reseptor

N-metil-D-Aspartat (NMDA), seperti phencyclidine (PCP)

dan ketamin, pada orang sehat menghasilkan efek yang

mirip dengan spektrum gejala dan gangguan kognitif yang

terkait dengan skizofrenia. Efek dari antagonis NMDA

menyerupai baik gejala negatif dan positif serta defisit

kognitif skizofrenia (Ikawati, 2011).

e. Gejala dan Tanda Skizofrenia

Gambaran klinis skizofrenia sangat bervariasi antar

individu. Pada fase normal, pasien berada dalam kontrol yang

14

baik terhadap pikiran, perasaan dan tindakannya. Episode

psikotik yang pertama kali mungkin terjadi secara tiba-tiba dan

biasanya diawali dengan menarik diri, pencuriga dan aneh.

Pada epsioe akut pasien kehilangan kontak dengan realitas,

dalam hal ini otaknya menciptakan realitas palsu. Gejalanya

umunnya tidak bersifat tunggal namun melibatkan beberapa

gangguan psikologis.

Manifestasi klinis yang dapat terjadi :

1) Pada episode akut dari skizofrenia meliputi tidak bisa

membedakan antara khayalan dan kenyataan. Halusinasi

(terutama mendengar suara-suara bisikan), delusi

(keyakinan yang salah namun dianggap benar oleh

penderita. Ide-ide karena pengaruh luar (tindakannya

dikendalikan oleh pengaruh dari luar dirinya), proses

berpikir yang tidak berurutan, ambivalen (pemikiran yang

saling bertentangan), datar, tidak tepat, atau efek yang

labil, autisme (menarik diri dari lingkungan sekitar dan

hanya memikirkan dirinya sendiri), tidak mau bekerja

sama, menyukai hal-hal yang dapat menimbulkan konflik

pada lingkungan sekitar dan melakukan serangan baik

secara verbal maupun fisik kepada orang lain, tidak

merawat diri sendiri, dan gangguan tidur maupun napsu

makan.

15

2) Setelah terjadinya episode akut, biasanya penderita

skizofrenia mempunyai gejala-gejala sisa (cemas,

pencuriga, motivasi menurun, kepedulian berkurang, tidak

mampu memutuskan sesuatu, menarik diri dari hubungan

bersosialisasi dengan lingkungan sekitar, sulit untuk

belajar dari pengalaman dan tidak bisa merawat diri

sendiri (Crismon dkk., 2008).

Tabel II. Pembagian Gejala Skizofrenia (Crismon dkk., 2008)

Gejala Positif Gejala Negatif Gejala Kognitif

Halusinasi Perasaan menjadi

tumpul Gangguan ingatan

Delusi Alogia Gangguan perhatian

Bicara tidak teratur Anhedonia

Gangguan fungsi

melakukan pekerjaan

tertentu

Pencuriga Avolition (kehilangan

motivasi)

Selain gejala negatif dan positif, dikenal juga gejala

kognitif. Gejala ini hampir mirip dengan gejala negatif dan

positif. Gejala kognitif ditandai dengan kurangnya kemampuan

untuk memahami informasi dan membuat keputusan, sulit

fokus, gangguan pada memori. Gejala kognitif sering membuat

penderita sulit menjalani kehidupan normal dan mencari nafkah

(Ikawati, 2011).

16

f. Diagnosis Skizofrenia

Diagnosa skizofrenia ditegakkan jika memenuhi

kriteria menurut DSM IV yaitu :

1) Gejala karakteristik : dua atau lebih gejala berikut ini yang

muncul dalam jangka waktu 1 bulan :

a) Delusi

b) Halusinasi

c) Cara bicara tak teratur

d) Tingkah laku yang tidak terkontrol

e) Gejala negatif

Individu dapat terdiagnosa skizofrenia apabila

halusinasinya terdiri dari suara-suara yang mengomentari

orang itu atau suara-suara yang berbicara satu sama lain.

2) Disfungsi sosial atau pekerjaan

Adanya gangguan terhadap fungsi sosial atau

pekerjaan untuk jangka waktu yang signifikan.

3) Durasi :gejala karakteristik terjadi secara terus menerus

selama 6 bulan.

4) Gejala psikotik bukan karena gangguan mood seperti pada

bipolar

5) Gejala bukan karena penggunaan obat atau kondisi medik

tertentu.

17

2. Tatalaksana Terapi Skizofrenia

Tujuan terapi pada skizofrenia adalah mengembalikan

fungsi normal pasien dan mencegah kekambuhan. Sasaran terapi

bervariasi berdasarkan fase dan keparahan penyakit. Pada fase akut

sasarannya mengurangi atau menghilangkan geja psikotik dan

meningkatkan fungsi normal pasien. Sedangkan pada fase

stabilisasi sasarannya adalah mengurangi risiko kekambuhan dan

meningkatkan adaptasi pasien terhadap kehidupan dalam

masyarakat.

Strategi terapi dapat dikelompokkan menjadi 3 tahap yaitu :

a. Terapi fase akut

Dilakukan saat terjadi episode akut yang melibatkan

gejala psikotik intens. Tujuan pengobatannya adalah

mengendalikan gejala psikotik sehingga tidak

membahayakan terhadap diri sendiri maupun orang lain.

Pengobatan dengan obat merupakan terapi utama pada fase

ini. Jika digunakan dengan dosis yang tepat, pengguanaan

antipsikotik dapat mengurangi gejala psikotik dalam waktu

6 minggu.

b. Terapi fase stabilisasi

Dilakukan setelah gejala psikotik dapat

dikendalikan. Pada fase ini pasien sangat rentan terhadap

kekambuhan. Tujuan pengobatan adalah mencegah

18

kekambuhan, mengurangi gejala dan mengarahkan pasien

ke dalam pemulihan yang lebih stabil

c. Terapi fase pemeliharaan

Merupakan terapi jangka panjang skizofrenia.

Bertujuan untuk mempertahankan kesembuhan, mengontrol

gejala, mengurangi risiko kekambuhan, dan mengajarkan

ketrampilan untuk hidup sehari-hari. Terapi pemeliharaan

biasanya melibatkan pengobatan dengan obat, terapi

suportif, pendidikan keluarga dan konseling, serta

rehabilitasi pekerjaan dan sosial (Ikawati, 2011).

Ada terapi farmakologi dan non farmakologi yang

dapat dilakukan :

a. Terapi Non Farmakologi

Ada beberapa pendekatan psikososial yang dapat

digunakan untuk pengobatan skizofrenia. Intervensi

psikososial merupakan bagian dari perawatan yang

komprehensif dan dapat meningkatkan kesembuhan jika

diintegrasikan dengan terapi farmakologis. Intervensi

psikososial ditujukan untuk memberikan dukungan

emosional pada pasien. Pilihan pendekatan dan

intervensi psikososial didasarkan kebutuhan khusus

pasien sesuai dengan keparahan penyakitnya.

19

1) Program for Assertive Community Treatment

(PACT)

PACT merupakan program rehabilitasi yang

terdiri dari manajemen kasus dan intervensi aktif

oleh satu tim menggunakan pendekatan yang sangat

terintegrasi. Program ini dirancang khusus untuk

pasien yang fungsi sosialnya buruk dan bertujuan

untuk mencegah kekambuhan dan memaksimalkan

fungsi sosial dan pekerjaan. Unsur-unsur kunci

dalam PACT adalah menekankan kekuatan pasien

dalam beradaptasi dengan kehidupan masyarakat,

penyediaan dukungan dan layanan konsultasi untuk

pasien, memastikan bahwa pasien tetap dalam

program perawatan. Laporan dari bebarapa

penelitian menunjukan bahwa PACT efektif untuk

memperbaiki gejala, mengurangi lama perawatan di

rumah sakit dan memperbaiki kondisi kehidupan

secara umum.

2) Intervensi keluarga

Prinsipnya adalah bahwa keluarga pasien

harus dilibatkan dan terlibat dalam penyembuhan

pasien. Anggota keluarga diharapkan berkontribusi

untuk perawatan pasien dan memerlukan

20

pendidikan, bimbingan dan dukungan serta

pelatihan membantu mereka mengoptimalkan peran

mereka.

3) Terapi perilaku kognitif

Dalam terapi ini dilakukan koreksi atau

modifikasi terhadap keyakinan (delusi), fokus

terhadap halusinasi pendengaran dan menormalkan

pengalaman psikotik pasien sehingga mereka bisa

tampil secara normal. Beberapa penelitian

menunjukkan bahwa terapi perilaku efektif dalam

mengurangi frekuensi dan keparahan gejala positif.

Namun ada risiko penolakkan yang mungkin

disebabkan oleh pertemuan mingguan yang

mungkin terlalu membebani pasien-pasien dengan

gejala negatif yang berat.

4) Terapi pelatihan ketrampilan sosial

Terapi ini didefinisikan sebagai pengguanaan

teknik perilaku atau kegiatan pembelajaran yang

memungkinkan pasien untuk memenuhi tuntutan

interpersonal, perawatan diri dan menghadapi

tunutan masyarakat. Tujuannya adalah memperbaiki

kekurangan tertentu dalam fungsi sosial pasien.

21

Terapi ini tidak efektif untuk mencegah

kekambuhan atau mengurangi gejala.

5) Terapi Elektrokonvulsif (ECT)

Dalam sebuah kajian sistematik menyatakan

bahwa pengguan ECT dan kombinasi dengan obat-

obat antipsikotik dapat dipertimbangkan sebagai

pilihan bagi penderita skizofrenia terutama jika

menginginkan perbaikan umum dan pengurangan

gejala yang cepat (American Psychiatric Assosiated,

2012).

b. Terapi farmakologi

Secara umum, terapi penderita skizofrenia

dibagi menjadi tiga tahap yakni terapi akut, terapi

stabilisasi dan terapi pemeliharaan. Terapi akut

dilakukan pada tujuh hari pertama dengan tujuan

mengurangi agitasi, agresi, ansietas, dll. Benzodiazepin

biasanya digunakan dalam terapi akut. Penggunaan

benzodiazepin akan mengurangi dosis penggunaan obat

antipsikotik.

Terapi stabilisasi dimulai pada minggu kedua

atau ketiga. Terapi stabilisasi bertujuan untuk

meningkatkan sosialisasi serta perbaikan kebiasaaan

dan perasaan. Pengobatan pada tahap ini dilakukan

22

dengan obat-obat antipsikotik. Terapi pemeliharaan

bertujuan untuk mencegah kekambuhan. Dosis pada

terapi pemeliharaan dapat diberikan setengah dosis

akut. Klozapin merupakan antipsikotik yang hanya

digunakan apabila pasien mengalami resistensi terhadap

antipsikotik yang lain (Crismon dkk., 2008).

Gambar 1. Algoritma terapi skizofrenia (Crismon dkk., 2008)

23

Selain dengan benzodiazepin, antipsikotik dapat

dikombinasi dengan antikonvulsan, penstabil mood,

antikolinergik, ataupun antidepresan. Obat-obat tersebut

dapat ditambahkan pada keadaan kurangnya respon

yang efektif :

1) Untuk kontrol perilaku

2) Untuk pengobatan efek samping antipsikotik.

3) Untuk pengobatan komorbid atau masalah

kejiwaan sekunder (Ikawati, 2011).

3. Obat Antipsikotik

Obat antipsikotik dibagi menjadi dua macam yaitu generasi

pertama dan generasi kedua. Obat generasi pertama biasa disebut

dengan obat antipsikotik tipikal sedangkan golongan kedua disebut

atipikal. Mekanisme kerja kedua golongan obat tersebut berbeda.

Obat generasi pertama bekerja pada reseptor dopamin sedangkan

obat generasi kedua bekerja pada reseptor serotonin.

Contoh obat generasi pertama (antipsikotik tipikal) adalah

klorpromazin, flufenazin, haloperidol, loksapin, ferfenazin dan

yang lainnya. Semua obat antipskotik tipikal memiliki khasiat yang

sama dalam sekelompok pasien ketika diberikan dalam dosis yang

potensinya sama (Equipotent) obat yang mengalami potensi tinggi

seperti haloperidol mempunyai efek yang sama dengan obat yang

24

potensinya rendah dan sangat menimbulkan efek sedasi seperti

klorpromazin di dalam mengatasi agitasi akut. Ekuivalensi dosis

sangat bermanfaat ketika hendak mengganti penggunaan suatau

obat ke obat lain dalam satu golongan antipsikotik tipikal.

Obat-obat antipsikotik atipikal seperti klozapin, olanzapin,

quetiapin, risperidon menunjukkan penurunan potensi efek

samping ekstrapiramidal, mengatasi gejala negatif skizofrenia,

tidak ada peningkatan prolaktin setelah digunakan secara kronis

dan efektif untuk pasien yang resisten terhadap pengobatan.

Masing-masing obat memiliki profil efek samping yang

khas, tetapi secara umum obat-obat ini lebih aman daripada obat

antipsikotik tipikal. Hal ini dapat dijelaskan dari perbedaan

mekanisme aksinya.

Tabel III. Ekuvalensi Dosis Obat-obat Antipsikotik tipikal (Crismon dkk., 2008)

25

4. Perubahan metabolisme

Di Amerika Serikat, risiko diabetes tipe 2 berkembang pada

populasi. Para peneliti menyadari bahwa penyakit seperti bipolar

dan skizofrenia berasosiasi dengan meningkatnya risiko diabetes.

Perubahan metabolik ini dimungkinkan merupakan risiko pada

penggunaan obat-obat antipsikotik. Perubahan fisik seperti

penambahan berat badan juga mungkin merupakan indikasi

perubahan metabolisme pada pasien yang diterapi dengan

antipsikotik (Lieberman, 2004).

Penggunaan antipsikotik berasosiasi dengan efek samping

metabolisme termasuk penambahan berat badan, dislipidemia dan

diabetes tipe 2. Walaupun sangat sulit untuk membedakan

perubahan metabolisme yang terjadi karena pengobatannnya

ataupun karena pola hidup pasien (Chon dkk., 2006).

Penggunaan antipsikotik tidak hanya menyebabkan risiko

diabetes namun juga sindrom metabolik. Sindrom metabolik adalah

kombinasi gangguan medis yang meningkatkan risiko terkenanya

penyakit kardiovaskuler dan diabetes. Sindrom metabolik termasuk

peningkatan berat badan dan peningkatan kadar lemak yang

berhubungan dengan peningkatan insulin, glukosa dan lemak.

Meskipun diperkirakan bahwa genetik dan lingkungan pasien dapat

berkontribusi terhadap sindrom metabolik namun tidak tidak

diketahui secara pasti mengapa beberapa pasien mengalami

26

sindrom metabolik sementara yang lain tidak (Grundi dkk., 2004 ;

Liberman, 2004).

Resistensi insulin dan obesitas dianggap elemen penting

dalam penting dalam perkembangan sindrom metabolik.

Abnormalitas regulasi glukosa merupakan hal yang pertama kali

dilaporkan pada pasien skizofrenia pada penggunaan/pengobatan

antipsikotik yaitu resistensi insulin yang tidak terobati. Namun

penggunaan antipsikotik juga terkait dengan peningkatan berat

badan, metabolisme glukosa, onset baru DM tipe 2 dan diabetes

ketoasidosis. Terjadinya satu atau semua metabolik sindrom ini

akibat dari sindrom metabolik (Liberman, 2004).

a. Sindrom Metabolik

Penggunaan antipsikotik meningkatkan tidak hanya

risiko diabetes tapi juga sindrom metabolik. Sindrom metabolik

meliputi penambahan berat badan, hipertigliserida bersamaan

dengan peningkatan insulin, glukosa dan level LDH. Resistensi

insulin dan obesitas berkontibusi pada perkembangan sindrom

metabolik. Walaupun hal ini juga dapat terjadi karena faktor

genetik pasien dan faktor lingkungan.

Sindrom metabolik dapat menjadi risiko terjadinya

penyakit dan komplikasi. Sindrom metabolik dapat

meningkatkan risiko penyakit jantung. Dalam beberapa

27

penelitian menunjukan adanya risiko coronary heart disease,

stroke (Lieberman, 2004).

b. Faktor Risiko Sindrom Metabolik

Abnormalitas pengaturan glukosa pertama kali

dilaporkan pada pasien dengan skizofrenia dan bipolar dengan

pengobatan antipsikotik. Hal ini berkaitan dengan adanya

resistensi insulin pada pasien. Pasien dengan terapi antipsikotik

juga berasosiasi dengan penambahan berat badan, lemahnya

metabolisme glukosa pada diabetes tipe 1 dan 2, onset baru

pada diabetes tipe 2 dan diabetes ketoasidosis (Lieberman,

2004).

c. Penambahan Berat badan

Penambahan berat badan menggambarkan signal dari

adanya sindrom metabolik. Walaupun tanpa adanya

perkembangan diabetes atau sindrom metabolik, penambahan

berat badan yang signifikan terjadi pada pasien dengan terapi

antipsikotik.penambahan berat badan ini dapat berkontibusi

dalam berbagai kondisi seperti hipertensi dan coronary artery

disease (Lieberman, 2004).

d. Hiperglikemia dan Level Glukosa

Hiperglikemia dan lemahnya regulasi glukosa sering

terlihat pada pasien dengan diabetes atau sindrom metabolik.

Antipsikotik dapat meningkatkan risiko hiperglikemia dan level

28

glukosa dan juga dapat meningkatkan risiko sindrom metabolik

(Lieberman, 2004).

Hiperglikemia dan gangguan level glukosa merupakan

efek samping metabolisme akibat penggunaan antipsikotik

yang paling sering ditemukan. Hiperglikemia adalah

komplikasi mematikan dari skizofrenia. Hiperglikemia dapat

menyebabkan atau berkontribusi pada pengobatan yang lama

akibat kompilkasi seperti neuropati, retinopati dan nepropati.

Hiperglikemia juga dapat menyebabkan penyakit-penyakit

kardiovaskuler. Sehingga pasien-pasien yang diterapi dengan

antipsikotik perlu secara rutin dilakukan pengukuran kadar

glukosa darah, dikonsultasi tentang bagaimana menurunkan

gula darah dan dilakukan intevensi sedini mungkin (Henderson,

2005 ; Liberman dkk., 2004 ; Newcomer dkk., 2002).

Penelitian tentang perubahan kadar glukosa darah akibat

penggunaan antipiskotik telah banyak dilakukan sebelumnya.

Dalam berbagai penelitian juga menunjukan bahwa perubahan

kadar gula darah pada pasien dengan pengobatan atipikal lebih

besar kenaikan kadar glukosa darah daripada pada pasien

dengan pengobatan tipikal. Penelitian yang dilakukan Savoy

dkk., (2008) akut administrasi antipsikotik klozapin, olanzapin,

quetiapin, pherphenazin (atipikal) dan haloperidol,

29

clorpromazin (tipikal) dengan dosis tinggi menyebabkan

peningkatan plasma glukosa darah 100-140 % dari level basal.

Dalam penelitian lainnya, perubahan kadar glukosa dan

level kolesterol yang dilakukan oleh Lindenmayer (2003)

disimpulkan bahwa penggunaan klozapin, olanzapin dan

haloperidol berasosiasi pada peningkatan kadar glukosa

plasma. Dan penggunaan klozapin dan olanzapin berasosiasi

dengan peningkatan kadar kolesterol. Terdapat 14% pasien

yang mengalami perubahan kadar glukosa yang tinggi selama

penelitian dilakukan.

Laporan yang dibuat oleh FDA (Food and Drug

Adminstration) mempublikasi adanya hubungan penggunaan

klozapin, olanzapin, risperidon dan quetiapin dengan kenaikan

glukosa darah. Kenaikan risiko diabetes lebih besar pada

populasi yang mendapat pengobatan antipsikotik daripada yang

tidak diterapi dengan antipsikotik. Juga dilaporkan insidensi

diabetes lebih besar pada pasien dengan atipikal dibandingkan

dengan tipikal. Dibandingkan dengan antipsikotik generasi

pertama, beberapa antipsikotik atipikal (olanzapin, risperidon,

quetiapin, ziprasidon, olanzapin) efek terhadap perkembangan

metabolik sindrom lebih konsisten (Scheen dan De Hert, 2007)

Mekanisme yang mengakibatkan adanya gangguan

regulasi glukosa belum diketahui secara pasti. Antipsikotik

30

dapat mengakibatkan hiperglikemia, resistensi insulin

ketoasidosis, dan onset baru diabates tipe 2. Penggunaan obat

antipsikotik yang lama, terutama atipikal, dapat menyebabkan

kenaikan berat badan, dimana keadaan ini dapat menginduksi

resistansi insulin di jaringan perifer. Mekanisme lain,

antipsikotik juga mempunyai kemungkinan mengganggu

regulasi level serum glukosa melalui mekanisme antagonis

dopamin di hipotalamus (Llorente dan Urrutia, 2006 ; Smith

dkk, 2008).

Teori lain menyebutkan adanya efek antagonis

muskarinik dari obat antipsikotik. Dari beberapa antipsikotik

yang dapat menyebabkan kenaikan kadar glukosa darah,

olanzapin dan klozapinlah yang memilik efek paling besar

daripada antipsikotik lainnya. Keduanya merupakan

antipsikotik ini memilik efek antagonis muskarinik paling

poten. Olanzapin dan klozapin menghambat induksi sekresi

insulin dengan menghambat aktivitas reseptor muskarinik M3.

Penemuan ini menunjukkan kemungkinan adanya fungsi

aktivitas antikolinergik yang poten sebagai faktor yang

berkontribusi dalam perkembangan diabetes (Johnson dkk.,

2005 ; Llorente dan Urrutia, 2006).

Mengingat pentingnya asetilkolin dalam regulasi

fisiologis sekresi insulin, efek ini merupakan mekanisme yang

31

masuk akal dalam kontribusinya meningkatkan risiko diabetes.

Namun mekanisme ini belum menjadi mekanisme yang pasti

karena obat-obat lain yang juga memiliki mekanisme antagonis

muskarinik tidak dilaporkan memiliki efek samping diabetes.

Faktor-faktor inilah yang menyebabkan belum adanya

mekanisme yang pasti antipsikotik dapat menyebabkan

hiperglikemia. Tetapi dengan adanya teori-teori ini pemahaman

terhadap efek samping antipsikotik terhadap risiko

hiperglikemia lebih baik (Llorente dan Urrutia, 2006).

e. Dislipidemia

Metabolisme lemak pada pasien skizofrenia yang paling

dapat dilihat secara pemerikasaan fisik adalah adanya

peningkatan berat badan. Peningkatan berat badan merupakan

sinyal yang terlihat dari sindrom metabolik dan biasanya

menjadi masalah yang membuat stres di antara pasien.

Peningkatan berat badan yang dramatis dapat menjadi rambu

penting terhadap komplikasi masalah medis. Bahkan tanpa

perkembangan diabetas, peningkatan berat badan yang

bermakna terkait dengan pengobatan antipsikotik dapat

membahayakan kondisi pasien dengan berkontribusi dengan

kormobiditas seperti hipertensi dan penyakit jantung koroner

(Must dkk., 1999).

32

Dislipidemia dikarakteristik dengan meningkatnya asam

lemak bebas, triglliserida, LDL (Low Density Lipoprotein),

HDL (High Density Lipoprotein), kolesterol, dan peningkatan

apolipoprotein B. Penelitian perbandingan antipsikotik atipikal

klozapin, olanzapin, risperidon, quetiapin dengan yang

menggunakan antipsikotik tipikal (haloperidol). Hasilnya

menunjukan peningkatan yang signifikan 56% level trigliserida

pada pasien yang diterapi dengan klozapin, 39% dengan

olanzapin, 21% dengan risperidon, 8% dengan quetiapin.

Sedangkan pada penggunaan haloperidol tidak menunjukan

kenaikan kadar trigliserida secara signifikan. Namun jika

dibandingan dengan pasien yang tidak memperoleh

antipsikotik, antipsikotik tipikal risiko hiperlipidemianya lebih

besar (Koro dkk., 2002 ; Tschoner dkk., 2007)

Olanzapin dan klozapin memiliki risiko peningkatan

kadar lipid paling besar dibandingkan dengan antipsikotik

lainnya. Olanzapin dan klozapin menunjukkan efek yang

negatif terhadap kolesterol total dan trigleserida. Peningkatan

kadar serum lipid dapat terlihat setelah 4 minggu penggunaan

olanzapin dan klozapin (Liberman, 2005)

Peningkatan kadar trigliserida dapat menjadi faktor

risiko terjadinya arteriosklerosis koroner. Peningkatan adiposa

dapat menyebabkan peningkatan pelepasan asam lemak bebas

33

dari adiposa hipertropik yang menyebabkan peningkatan

konsentrasi asam lemak bebas di dalam darah. Asam lemak

bebas akan menginduksi resistensi insulin di otot dan hepar,

disfungsi sel prankeas dan dapat meningkatkan VLDL.

Peningkatan VLDL dapat menyeabkan peningkatan LDL

sehingga dapat menyebabkan hiperlipidemia (Tschoner dkk.,

2007).

Karena adanya kemungkinan terkenanya hiperlipidemia,

direkomendasikan adanya pemeriksaan profil lipid puasa.

NCEP ATP (National Cholesterol Education Program Adult

Treatment Panel) merekomendasikan pemeriksaan profil lipid

puasa pada 3 bulan setelah penggunaan antipsikotik dan

kemudian tiap 5 tahun pada pasien yang memiliki kadar lipid

yang normal. Pemeriksaan kadar lipid puasa termasuk

pemeriksaan kadar kolesterol total, LDL, HDL dan trigliserida

( Balf dkk., 2008).

F. KETERANGAN EMPIRIS

Efek samping antipiskotik tipikal terhadap metabolisme

sudah banyak diteliti dan dilaporkan. Namun di Indonesia efek

samping ini belum banyak mendapat perhatian yang lebih.

Padahal apabila gangguan metabolisme ini tidak diterapi akan

34

berbahaya karena dapat mengakibatkan penyakit-penyakit lain

seperti diabetes dan hiperkolesterol.

Melalui penelitian ini diharapkan diperoleh hasil

mengenai perubahan metabolisme gula darah dan kolesterol

pada pasien rawat inap di Instalansi Rumah Sakit Ghrasia

Yogyakarta.