PENDATAAN PUSKESMAS TAHUN 2006 - · PDF fileformulir isian pendataan puskesmas-1-departemen kesehatan republik indonesia pendataan puskesmas tahun 2006 i. identitas wilayah no. rincian

Formulir Isian Pendataan Puskesmas - 1 -

DEPARTEMEN KESEHATAN

REPUBLIK INDONESIA

PENDATAAN PUSKESMAS TAHUN 2006

I. IDENTITAS WILAYAH

NO. RINCIAN KODE PEDOMAN PENGISIAN

1 2 3 4 5

101 Provinsi Diisi dengan Nama Propinsi

(Diisi oleh petugas)

Pada kolom ke-3 diisi dengan nama Provinsi di mana

Puskesmas tersebut berada.

Pada kolom ke-4 terdiri dari 2 digit angka yang mengacu

kepada kode dari BPS.

Contoh :

* 11 : untuk propinsi NAD

* 32 : untuk propinsi JAWA BARAT

102 Kabupaten/Kota Diisi dengan Nama Kabupaten / Kota


Pada kolom ke-3 diisi dengan nama Kabupaten / Kota di

mana Puskesmas tersebut berada.


kepada kode dari BPS, dimana untuk yang menyatakan Kota

digit pertama dimulai dengan angka ”7”.

Contoh : * 11 01 : untuk Kabupaten SIMEULUE

103 Kecamatan Diisi dengan Nama Kecamatan


Pada kolom ke-3 diisi dengan nama Kecamatan di mana

Puskesmas tersebut berada.


kepada kode dari BPS, di mana yang menyatakan kecamatan

hasil dari pemekaran digit pertama dimulai dengan angka

”1”.


II. IDENTITAS PUSKESMAS

NO. RINCIAN KODE KODE

1 2 3 4 5

201 Kode Puskesmas


Terdiri dari 11 digit alfanumerik yang terdiri dari :

1 digit pertama diisi dengan huruf ”P” yang

menandakan Puskesmas.

2 digit berikutnya diisi dengan kode Provinsi yang

mengacu kepada kode dari BPS.

2 digit berikutnya diisi dengan kode Kabupaten yang


3 digit berikutnya diisi dengan kode Kecamatan yang


1 digit beikutnya diisi dengan angka ”1” apabila

Puskesmas tersebut adalah Puskesmas Perawatan

dan diisi dengan angka ”2” apabila Puskesmas

tersebut adalah Puskesmas NonPerawatan.

2 digit terakhir menyatakan nomor urut puskesmas.

202 Jenis Puskesmas 1. Perawatan

2. Non Perawatan 331-335 Tidak perlu diisi

Diisi sesuai dengan angka pilihan pada kolom ke-4.

Jenis Puskesmas disesuaikan dengan SK. Bupati /

Walikota setempat.

203 No Urut

Puskesmas

Diisi oleh petugas sesuai dengan nomor urut

Puskesmas di kecamatan tersebut

204 Nama Puskesmas ____________________________ Diisi dengan nama dari Puskesmas tersebut.

205 Alamat

Puskesmas

a. Desa / Kelurahan / Nagari (Coret yang tidak

perlu)

___________________________

b. Jln _____________________ No ___

c. Rt ____ Rw _____

a. Diisi dengan nama Desa/Kelurahan di mana

Puskesmas terletak.

b. Diisi dengan nama jalan dan nomor

c. Diisi dengan Rt. dan RW. di mana Puskesmas

terletak.

d. Diisi dengan nomor telephone (apabila Puskesmas


d. No. Telephone _____________

e. No. Fax _______________

f. E-Mail ________________________

tersebut memiliki telephone)

e. Diisi dengan nomor fax (apabila Puskesmas tersebut

memiliki fax)

f. Diisi dengan alamat e-mail (apabila Puskesmas

tersebut memiiki alama e-mail

III. KARAKTERISTIK PUSKESMAS


1 2 3 4 5

WILAYAH KERJA PUSKESMAS

301 Jumlah Desa/Kelurahan di

Wilayah Kerjanya a. Desa

b. Kelurahan

c. Nagari

a. Diisi dengan jumlah desa yang berada di wilayah

kerjanya.

b. Diisi dengan jumlah kelurahan yang berada di wilayah

kerjanya.

c. Diisi dengan jumlah nagari yang berada di wilayah

kerjanya.

302 Luas Wilayah Kerjanya ____________________ km2 Diisi dengan luas wilayah kerja Puskesmas.

303 Jangkauan Pelayanan

Puskesmas

ke Desa Terjauh

a. Waktu Tempuh

b. Alat transportasi yang umum di

gunakan

1. Jalan kaki

2. Sepeda

3. Sepeda motor

4. Kendaraan roda 4

5. Perahu

6. Pesawat

7. Lainnya

c. Biaya

Jam Menit

Rp. ___________________________

a. Diisi dengan waktu tempuh untuk mencapai Puskesmas

dari desa terjauh

b. Diisi dengan angka yang menunjukkan alat transportasi

yang umum dipergunakan oleh masyarakat untuk

mencapai Puskesmas dari desa terjauh

c. Diisi dengan rata-rata biaya transportasi (pergi-pulang)

yang dikeluarkan untuk mencapai Puskesmas dari desa

terjauh


304 Jangkauan ke Fasilitas

Rujukan Terdekat

a. Waktu Tempuh

b. Alat transportasi yang umum di

gunakan

1. Jalan kaki

2. Sepeda

3. Sepeda motor

4. Kendaraan roda 4

5. Perahu

6. Pesawat

7. Lainnya

c. Biaya

Jam Menit

Rp. __________________________

a. Diisi dengan waktu tempuh untuk mencapai fasilitas

rujukan terdekat.

b. Diisi dengan angka yang menunjukkan alat transportasi

yang umum dipergunakan oleh masyarakat untuk

mencapai fasilitas rujukan terdekat.

c. Diisi dengan rata-rata biaya transportasi (pergi-pulang)

yang dikeluarkan untuk mencapai fasilitas rujukan

terdekat.

1 2 3 4 5

305 Nama

Desa/Kelurahan/Nagari serta

Jumlah Penduduk di Wilayah

Kerjanya

Dibuat Pada Daftar Terlampir. Diisi dengan nama-nama Desa/Kelurahan/Nagari serta

jumlah penduduknya pada daftar lampiran.

306 Letak Administratif 1. Kota Metropolitan

2. Ibukota Provinsi

3. Ibukota Kabupaten/Kota

4. Ibukota Kecamatan

5. Lainnya

Diisi dengan pilihan 1 s/d 5 yang sesuai dengan letak

administratif tertinggi dari puskesmas tersebut pada kolom

4.

307 Letak Geografis wilayah

Puskesmas

a. Kepulauan

b. Pantai

c. Rawa

d. Dataran Rendah

e. Berbukit

f. Pegunungan

Diisi dengan tanda ”X” pada letak geografis wilayah

Puskesmas yang sesuai dengan pilihan.

(Definisi lihat pada DO)

308 Letak Strategis Puskesmas a. Perbatasan Negara

b. Perbatasan Propinsi

Diisi dengan tanda ”X” pada letak strategis Puskesmas yang

sesuai dengan pilihan.


c. Transmigrasi

d. Terpencil

e. Tertinggal

f. Daerah Wisata

g. Daerah Industri

h. Daerah Rawan Kecelakaan

i. Lainnya

TANAH PUSKESMAS

311 Status Kepemilikan Tanah 1. Tanah Negara

2. Tanah Depkes

3. Tanah PemProp

4. Tanah Pemkab/Pemkot

5. Milik Masyarakat

6. Tidak Jelas

Pada kolom ke-4 dengan kode angka yang menunjukkan

status dari kepemilikan tanah di mana Puskesmas tersebut

berdiri.

1 2 3 4 5

312 Luas Tanah (m2) Diisi dengan berapa meter persegi (m

2) luas dari tanah yang

dimiliki Puskesmas.

313 Sertifikat 1. Ada

2. Tidak

Isikan dengan angka “1” jika tanah tersebut memiliki sertifikat

dan isikan dengan angka “2” jika tanah tersebut tidak memiliki

sertifikat

BANGUNAN PUSKESMAS

321 Luas Bangunan Puskesmas

(m2)

Diisi dengan berapa meter persegi (m2) luas dari bangunan

Puskesmas.

322 Tahun Pembangunan Diisi dengan tahun saat Puskesmas tersebut didirikan.

323 Tahun Perbaikan Terakhir Diisi dengan tahun saat Puskesmas tersebut diperbaiki terakhir

kali.

324 Kondisi Sekarang 1. Baik Diisi dengan pilihan 1 sampai 5 yang sesuai dengan kondisi dari


2. Rusak Ringan

3. Rusak Sedang

4. Rusak Berat

5. Dalam Proses

Pembangunan/Perbaikan

bangunan Puskesmas tersebut pada kolom ke-4.

BANGUNAN RUANG PERAWATAN Diisi khusus untuk Puskesmas Perawatan

331 Luas Ruang Perawatan (m2) Diisi dengan berapa meter persegi (m

2) luas ruang perawatan

yang dimiliki Puskesmas.

332 Jumlah Tempat Tidur Diisi dengan jumlah tempat tidur yang masih bisa difungsikan

yang dimiliki Puskesmas.

333 Tahun Pembangunan Diisi dengan tahun saat ruang perawatan didirikan.

334 Tahun Perbaikan Terakhir Diisi dengan tahun saat ruang perawatan tersebut diperbaiki

terakhir kali.

335 Kondisi Sekarang 1. Baik

2. Rusak Ringan

3. Rusak Sedang

4. Rusak Berat

5. Dalam Proses


Diisi dengan pilihan 1 sampai 5 yang sesuai dengan kondisi dari

bangunan ruang perawatan Puskesmas tersebut pada kolom ke-

4.

IV. BANGUNAN PERUMAHAN

RUMAH DINAS DOKTER / DOKTER GIGI PEDOMAN PENGISIAN

1 2 3 4 5

401 Rumah Dinas Dokter / Dokter Gigi Pada kolom ke-4 sebutkan jumlah dari rumah dinas

dokter/dokter gigi yang dimiliki oleh Puskesmas tersebut.

402 Tahun Pembangunan a.

b.

c.

d.

e.

Diisi dengan tahun saat dibangun.

Apabila lebih dari satu sebutkan masing-masing tahun

pembangunannya.


403 Tahun Perbaikan Terakhir a.

b.

c.

d.

e.

Diisi dengan tahun saat diperbaiki terakhir kali berdasarkan

alokasi anggaran.


perbaikan terakhirnya berdasarkan alokasi anggaran.


2. Rusak Ringan

3. Rusak Sedang

4. Rusak Berat

5. Dalam Proses


a.

b.

c.

d.

e.

Diisi dengan angka kondisi yang sesuai dengan keadaan

masing-masing rumah dinas saat ini.

405 Pemanfaatan Bangunan

Rumah Dinas Dokter / Dokter Gigi

1. Sesuai Peruntukan

2. Tidak Sesuai dengan Peruntukan

a.

b.

c.

d.

e.

Diisi dengan angka yang sesuai dengan peruntukan dari


Contoh :

Sesuai Peruntukan apabila Rumah Dinas terebut digunakan

sebagai tempat tinggal Dokter.

1 2 3 4 5

RUMAH DINAS PARAMEDIS

411 Rumah Dinas Paramedis Pada kolom ke-4 sebutkan jumlah rumah dinas paramedis

yang dimiliki oleh Puskesmas tersebut.


b.

c.

d.



pembangunannya.


e.


b.

c.

d.

e.


alokasi anggaran.




2. Rusak Ringan

3. Rusak Sedang

4. Rusak Berat

5. Dalam Proses


a.

b.

c.

d.

e.




Rumah Dinas Paramedis


2. Tidak Sesuai dengan Peruntukan

a.

b.

c.

d.

e.



Contoh :


sebagai tempat tinggal Tenaga Paramedis.

1 2 3 4 5

RUMAH DINAS TENAGA NON KESEHATAN

421 Rumah Dinas Tenaga Non Kesehatan Pada kolom ke-4 Sebutkan jumlah rumah dinas tenaga non

kesehatan yang dimiliki oleh Puskesmas tersebut.


b.



pembangunannya.


c.

d.

e.


b.

c.

d.

e.


alokasi anggaran.




2. Rusak Ringan

3. Rusak Sedang

4. Rusak Berat

5. Dalam Proses


a.

b.

c.

d.

e.




Rumah Dinas Tenaga Non Kesehatan


2. Tidak Sesuai dengan

Peruntukan

a.

b.

c.

d.

e.



Contoh :


sebagai tempat tinggal Dokter.

1 2 3 4 5

BANGUNAN ASRAMA

431 Luas Bangunan (m2) Diisi dengan berapa meter persegi (m

2) luas dari bangunan

asrama.


432 Jumlah Tempat Tidur Diisi dengan jumlah tempat tidur yang dimiliki.

433 Tahun Pembangunan Diisi dengan tahun saat didirikan.

434 Tahun Perbaikan Terakhir Diisi dengan tahun saat diperbaiki terakhir kali.


2. Rusak Ringan

3. Rusak Sedang

4. Rusak Berat

5. Dalam Proses


Diisi dengan pilihan 1 sampai 5 yang sesuai dengan kondisi

dari bangunan bangunan asrama tersebut pada kolom ke-4.


Asrama


2. Tidak Sesuai dengan

Peruntukan

Isikan dengan angka pilihan yang sesuai pada kolom ke-4.

V. SARANA PENUNJANG



1 2 3 4 5

TRANSPORTASI

501 Sepeda Jumlah Kondisi

1. Baik & Berfungsi

2. Baik & Tidak Berfungsi

3. Tidak Baik Tetapi Berfungsi

4. Tidak Berfungsi

Sebutkan jumlah total pada kolom ke-3

Pada kolom ke-4 sebutkan jumlahnya sesuai dengan

kondisinya.

502 Sepeda Motor Jumlah Kondisi

1. Baik & Berfungsi

2. Baik Tidak Berfungsi


4. Tidak Berfungsi



kondisinya.

503 Puskesmas Keliling Roda 4 Jumlah Kondisi

1. Baik & Berfungsi



4. Tidak Berfungsi



kondisinya.

504 Puskesmas Keliling

Perairan

Jumlah Kondisi

1. Baik & Berfungsi



4. Tidak Berfungsi



kondisinya.

505 Sarana Transportasi

Lainnya (Sebutkan) _______________________

Jumlah

Kondisi

1. Baik & Berfungsi



4. Tidak Berfungsi

Sebutkan sarana transportasi lainnya serta jumlah total pada

kolom ke-3


kondisinya.


1 2 3 4 5

SARANA KOMUNIKASI & INFORMASI

511 Radio Komunikasi Jumlah Kondisi

1. Baik & Berfungsi



4. Tidak Berfungsi

Sebutkan jumlahnya pada kolom ke-3


kondisinya.

512 Telephone Jumlah Kondisi

1. Baik & Berfungsi



4. Tidak Berfungsi



kondisinya.

1 2 3 4 5

513 Fax Jumlah Kondisi

1. Baik & Berfungsi



4. Tidak Berfungsi



kondisinya.

514 Komputer Jumlah Kondisi

1. Baik & Berfungsi



4. Tidak Berfungsi



kondisinya.

515 Lainnya (Sebutkan) Jumlah Kondisi

1. Baik & Berfungsi



4. Tidak Berfungsi



kondisinya.


1 2 3 4 5

SUMBER ENERGI

521 PLN 1. Ada

2. Tidak

a. Jam / Hari

b. Watt

a. Diisikan berapa jam ketersediaan sumber energi dari PLN

dalam 1 hari.

b. Sebutkan kapasitas/kekuatan sumber energi dari PLN

tersebut.

522 Genset 1. Ada

2. Tidak

Kondisi

1. Baik & Berfungsi



4. Tidak Berfungsi

Diisi dengan angka “1” pada kolom ke-3 jika memiliki genset

sebagai sumber energi dan pada kolom ke-4 isikan dengan

angka yang menerangkan kondisinya.

(Definisi kondisi lihat pada Pedoman).

523 Minyak 1. Ada

2. Tidak

Kondisi

1. Baik & Berfungsi



4. Tidak Berfungsi

Diisi dengan angka “1” pada kolom ke-3 jika memiliki

sumber energi yang menggunakan BBM dan pada kolom

ke-4 isikan dengan angka yang menerangkan kondisinya.


1 2 3 4 5

524 Solar Cell 1. Ada

2. Tidak

Kondisi

1. Baik & Berfungsi



4. Tidak Berfungsi


sumber energi yang menggunakan solar cell dan pada

kolom ke-4 isikan dengan angka yang menerangkan

kondisinya.


525 Lainnya (sebutkan)

______________________

Kondisi

1. Baik & Berfungsi



4. Tidak Berfungsi

Sebutkan sumber energi lainnya pada kolom ke-3 dan isikan

dengan angka pada kolom ke-4 yang sesuai dengan

kondisinya.

Bila terdapat lebih dari satu dilampirkan.


1 2 3 4 5

PRASARANA

531 Sarana Air Bersih 1. Ada

2. Tidak

Kondisi

1. Baik & Berfungsi



4. Tidak Berfungsi


fasilitas air bersih dan pada kolom ke-4 isikan dengan angka

yang menerangkan kondisinya.


532 Sarana Pembuangan

Sampah

1. Ada

2. Tidak

Kondisi

1. Baik & Berfungsi



4. Tidak Berfungsi


tempat pembuangan sampah dan pada kolom ke-4 isikan

dengan angka yang menerangkan kondisinya.


533 Sarana Pembuangan Air

Limbah (SPAL)

1. Ada

2. Tidak

Kondisi

1. Baik & Berfungsi



4. Tidak Berfungsi


tempat pembuangan limbah dan pada kolom ke-4 isikan

dengan angka yang menerangkan kondisinya.


534 Sarana Pembuangan Tinja

(Jamban)

1. Ada

2. Tidak

Kondisi

1. Baik & Berfungsi



4. Tidak Berfungsi


jamban dan pada kolom ke-4 isikan dengan angka yang

menerangkan kondisinya.



VI. PERALATAN PUSKESMAS


1 2 3 4 5

PERALATAN

601 Poliklinik SetTahun Terakhir Mendapatkan

Kondisi

1. Berfungsi

2. Tidak Berfungsi

Pada kolom ke-3 diisi dengan tahun terakhir mendapatkan

Poliklinik Set.

Pada Kolom ke-4 diisi dengan angka yang sesuai dengan

kondisi pada saat ini, (Definisi kondisi lihat pada Pedoman).

602 Minor Surgery SetTahun Terakhir Mendapatkan

Kondisi

1. Berfungsi

2. Tidak Berfungsi


Minor Surgery Set.



603 KIA

a. Bidan KitTahun Terakhir Mendapatkan

Kondisi

1. Berfungsi

2. Tidak Berfungsi


Bidan Kit.



b. Partus SetTahun Terakhir Mendapatkan

Kondisi

1. Berfungsi

2. Tidak Berfungsi


Partus Set.



c. Implant KitTahun Terakhir Mendapatkan

Kondisi

1. Berfungsi

2. Tidak Berfungsi


Implant Kit.



d. IUD KitTahun Terakhir Mendapatkan

Kondisi

1. Berfungsi


IUD Kit.



2. Tidak Berfungsi kondisi pada saat ini, (Definisi kondisi lihat pada Pedoman).

604 Imunisasi KitTahun Terakhir Mendapatkan

Kondisi

1. Berfungsi

2. Tidak Berfungsi


Imunisasi Kit.



605 Sanitasi KitTahun Terakhir Mendapatkan

Kondisi

1. Berfungsi

2. Tidak Berfungsi


Sanitasi Kit.



1 2 3 4 5

606 Dental KitTahun Terakhir Mendapatkan

Kondisi

1. Berfungsi

2. Tidak Berfungsi


Dental Kit.



607 Dental UnitTahun Terakhir Mendapatkan

Kondisi

1. Berfungsi

2. Tidak Berfungsi


Dental Unit.



608 Laboratorium setTahun Terakhir Mendapatkan

Kondisi

1. Berfungsi

2. Tidak Berfungsi


Laboratorium Set.



609 Nutrition KitTahun Terakhir Mendapatkan

Kondisi

1. Berfungsi

2. Tidak Berfungsi


Nutrition Kit.



610 Radiologi unitTahun Terakhir Mendapatkan

Kondisi

1. Berfungsi

2. Tidak Berfungsi


Radiologi Unit.



611 KIE Kit (Paket

Penyuluhan) Tahun Terakhir Mendapatkan

Kondisi

1. Berfungsi

2. Tidak Berfungsi


KIE Kit.



612 Emergency KitTahun Terakhir Mendapatkan

Kondisi

1. Berfungsi


Emergency Kit.


2. Tidak Berfungsi Pada Kolom ke-4 diisi dengan angka yang sesuai dengan

keadaan kondisi pada saat ini, (Definisi kondisi lihat pada

Pedoman).

VII. PENGORGANISASIAN PUSKESMAS


1 2 3 4 5

PENGORGANISASIAN Jenis Tenaga Pendidikan Terakhir

701 a. Kepala Puskesmas 00. Tidak Ada

01. Dokter

02. Dokter Gigi

03. Sarjana Kesmas

04. Sanitarian

05. Gizi

06. Bidan

07. Perawat

08. Perawat Gigi

09. Asisten

Apoteker/Apoteker

10. Analis Kesehatan

11. Pekarya

12. Tenaga Lainnya

00. Tidak Ada

01. SPK

02. SLTA

03. D I Kesehatan

04. D I Non Kes

05. D III Kesehatan

06. D III Non Kes

07. S1 Kesehatan

08. S1 Non Kes

09. S2 Kesehatan

10. S2 Non Kes

Pada kolom ke-3 diisi dengan angka yang sesuai untuk

menerangkan jenis tenaga yang bertanggung jawab.

Pada kolom ke-4 diisi dengan angka yang sesuai

dengan latar belakang pendidikan terakhir.

b. Ketatausahaan Pada kolom ke-3 diisi dengan angka yang sesuai untuk




c. Keuangan Pada kolom ke-3 diisi dengan angka yang sesuai untuk




d. Promosi Kesehatan Pada kolom ke-3 diisi dengan angka yang sesuai untuk




e. Kesling Pada kolom ke-3 diisi dengan angka yang sesuai untuk





f. KIA / KB Pada kolom ke-3 diisi dengan angka yang sesuai untuk




g. Gizi Pada kolom ke-3 diisi dengan angka yang sesuai untuk




h. PPM Pada kolom ke-3 diisi dengan angka yang sesuai untuk




1 2 3 4 5

i. Pelayanan Pengobatan Pada kolom ke-3 diisi dengan angka yang sesuai untuk




j. Pencatatan dan Pelaporan Pada kolom ke-3 diisi dengan angka yang sesuai untuk




KETENAGAAN Jumlah Pria Jumlah Wanita No. 711 s/d 7115 diisi sesuai dengan pendidikan

terakhir di bidang kesehatan.

711 Dokter Spesialis Sebutkan jumlah tenaga dokter spesialis pria dan wanita

masing-masing pada kolom ke-3 dan ke-4.

712 Dokter Umum Sebutkan jumlah tenaga dokter umum pria dan wanita


713 Dokter Gigi Sebutkan jumlah tenaga dokter gigi pria dan wanita



714 Perawat Sebutkan jumlah penaga perawat pria dan wanita


715 Perawat Gigi Sebutkan jumlah tenaga perawat gigi pria dan wanita


716 Bidan Sebutkan jumlah tenaga bidan pria dan wanita masing-

masing pada kolom ke-3 dan ke-4.

717 Apoteker & S1 Farmasi Sebutkan jumlah tenaga apoteker pria dan wanita


718 Asisten Apoteker Sebutkan jumlah tenaga asisten apoteker pria dan

panita masing-masing pada kolom ke-3 dan ke-4.

719 Analis Farmasi Sebutkan jumlah tenaga analis farmasi pria dan wanita


7110 Kesmas ( S1 ) Sebutkan jumlah tenaga Kesmas (S1) pria dan wanita


7111 Kesmas ( S2 ) Sebutkan jumlah tenaga Kesmas (S2) pria dan wanita


1 2 3 4 5

7112 Sanitarian Sebutkan jumlah tenaga sanitarian pria dan wanita


7113 Gizi Sebutkan jumlah tenaga gizi pria dan wanita masing-


7114 Keterapian Fisik

(Fisioterapis, Okupasi Terapis,

Terapis Wicara, Akupunturis)

Sebutkan jumlah tenaga keterapian fisik pria dan wanita


7115 Keteknisan Medis

(Radiodiagnostik &

Radioterapi, Teknisi Gigi,

Teknisi Elektromedik, Analis

Kesehatan, Refraksionis Optisi,

Sebutkan jumlah tenaga keteknisan medis pria dan

wanita masing-masing pada kolom ke-3 dan ke-4.


Teknisi Transfusi Darah,

Perekam Medis, Ortotik

Prostetik)

7116 Pekarya Sebutkan jumlah tenaga pekarya pria dan wanita


7117 TU Sebutkan jumlah tenaga TU pria dan wanita masing-


7118 Sopir Sebutkan jumlah tenaga sopir pria dan wanita masing-


7119 Keuangan Sebutkan jumlah tenaga keuangan pria dan wanita


7120 Tenaga Non Kesehatan

Lainnya

Sebutkan jumlah tenaga non kesehatan lainnya pria dan

wanita masing-masing pada kolom ke-3 dan ke-4.

VIII. PROGRAM PUSKESMAS

PROGRAM POKOK

1 2 3 4 5

801 Upaya Promosi Kesehatan 1. Diselenggarakan

2. Tidak

Isikan dengan angka “1” pada kolom ke-4 apabila di

Puskesmas tersebut menyelenggarakan program promosi, dan

isikan dengan angka “2” apabila tidak.

802 Upaya Kesehatan Lingkungan 1. Diselenggarakan

2. Tidak


Puskesmas tersebut menyelenggarakan program pelayanan

pengobatan dasar, dan isikan dengan angka “2” apabila tidak.

803 Upaya KIA serta KB 1. Diselenggarakan

2. Tidak


Puskesmas tersebut menyelenggarakan program KIA / KB, dan



804 Upaya Perbaikan Gizi Masyarakat 1. Diselenggarakan

2. Tidak


Puskesmas tersebut terdapat program PPM, dan isikan dengan

angka “2” apabila tidak.

805 Upaya P3M 1. Diselenggarakan

2. Tidak


Puskesmas tersebut menyelenggarakan program Kesling dan


806 Upaya Pengobatan 1. Diselenggarakan

2. Tidak


Puskesmas tersebut menyelenggarakan program Gizi, dan


PROGRAM PENGEMBANGAN

811 Upaya Kesehatan Sekolah 1. Diselenggarakan

2. Tidak


Puskesmas tersebut menyelenggarakan program perawatan

kesehatan masyarakat (PHN), dan isikan dengan angka “2”

apabila tidak.

812 Upaya Kesehatan Olahraga 1. Diselenggarakan

2. Tidak


Puskesmas tersebut menyelenggarakan program upaya

kesehatan sekolah, dan isikan dengan angka “2” apabila tidak.

813 Upaya Perawatan Kesehatan

Masyarakat

1. Diselenggarakan

2. Tidak



kesehatan usila, dan isikan dengan angka “2” apabila tidak.

814 Upaya Kesehatan Kerja 1. Diselenggarakan

2. Tidak



kesehatan kerja, dan isikan dengan angka “2” apabila tidak.

815 Upaya Kesehatan Gigi dan Mulut 1. Diselenggarakan

2. Tidak



kesehatan gigi dan mulut, dan isikan dengan angka “2” apabila

tidak.

1 2 3 4 5

816 Upaya Kesehatan Jiwa 1. Diselenggarakan

2. Tidak


Puskesmas tersebut terdapat program upaya kesehatan jiwa,

dan isikan dengan angka “2” apabila tidak.

817 Upaya Kesehatan Mata 1. Diselenggarakan

2. Tidak


Puskesmas tersebut terdapat program upaya kesehatan


mata, dan isikan dengan angka “2” apabila tidak.

818 Upaya Kesehatan Usia Lanjut 1. Diselenggarakan

2. Tidak


Puskesmas tersebut terdapat program imunisasi, dan isikan

dengan angka “2” apabila tidak.

819 Upaya Pembinaan Pengobatan

Tradisional

1. Diselenggarakan

2. Tidak


Puskesmas tersebut terdapat program upaya kesehatan

tradisional, dan isikan dengan angka “2” apabila tidak.

8110 Lainnya (Sebutkan)

_________________________

Sebutkan Program Pengembangan lainnya yang

diselenggarakan oleh Puskesmas.

Jawaban bisa lebih dari 1.


1 2 3 4 5

PEMBIAYAAN PUSKESMAS

901 Biaya Pelayanan Puskesmas 1. Pola Tarif

2. Pola Paket

Diisi dengan sistem pembiayaan yang ditetapkan melalui

Perda setempat.

Untuk Pola paket termasuk yang gratis.

902 Retribusi Rp. ____________________________ Diisi dengan retribusi per-orang menurut Perda setempat.

903 Pendapatan Puskesmas a. Dana yang dapat

langsung dipergunakan

b. Dana yang kembali ke

Puskesmas

_______ %

_______ %

a. Persentase dana yang dapat digunakan langsung oleh

Puskesmas.

b. Persentase dana yang dikembalikan ke Puskesmas

setelah disetorkan ke Pemerintah Daerah.


IX. PEMBIAYAAN PUSKESMAS

X. JARINGAN PUSKESMAS


1 2 3 4 5


1 2 3 4 5

Catatan :

- Dikirimkan kembali ke Dinas Kesehatan paling lambat 1 minggu setelah instrumen ini diterima.

JARINGAN PUSKESMAS & UKBM Jumlah

1001 Puskesmas Pembantu (Pustu) Sebutkan jumlah Pustu yang dimiliki pada kolom ke-4.

1002 Polindes Sebutkan jumlah Polindes yang dimiliki pada kolom ke-4.

1003 Bidan di desa Sebutkan jumlah bidan PNS atau non PNS yang oleh

pemerintah diberi tugas dan ditempatkan di suatu wilayah

kerja setingkat desa.

1004 Posyandu Sebutkan jumlah Posyandu yang dimiliki pada kolom ke-4.

1005 Pos Obat Desa Sebutkan jumlah pos obat desa yang dimiliki pada kolom

ke-4.

1006 Pos UKK Sebutkan jumlah pos UKK yang dimiliki pada kolom ke-4.

1007 Pos Kesehatan Desa Sebutkan jumlah pos kesehatan desa yang dimiliki pada

kolom ke-4.

1008 UKBM Lainnya. (Sebutkan) Sebutkan Jenis dan Jumlah UKBM lainnya yang dimiliki pada

kolom ke-3 dan ke-4. (di lampirkan)

XI. FOTO DAN KOORDINAT LOKASI

FOTO dan KOORDINAT LOKASI

1101 Foto Puskesmas Lampirkan Foto Puskesmas dengan resolusi 800 X 600 Pixels Lampirkan Foto Puskesmas.

1102 Koordinat Lokasi a. Lintang

1. Selatan

2. Utara

b. Bujur

o ‘ “

o ‘ “

a. Pada kolom ke-3 masukkan angka 1 apabila koordinat

lokasi Puskesmas berada pada lintang selatan dan

apabila berada pada lintang utara masukkan angka 2.

Masukkan koordinat lintang dari lokasi Puskesmas pada

kolom ke-4.

b. Masukkan koordinat bujur dari lokasi Puskesmas pada

kolom ke-4

Documents

PENDATAAN PUSKESMAS TAHUN 2006 - · PDF fileformulir isian pendataan puskesmas-1-departemen kesehatan republik indonesia pendataan puskesmas tahun 2006 i. identitas wilayah no. rincian