PENDATAAN RUMAH SEHAT OLEH KADER

NAMA DESA  : . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tanggal Pendataan   : . . . . . . . . . . .

NAMA KADER        : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

NAMA KK            :JUMLAH JIWA    :POSYANDU        :DUSUN               :

HASIL PENDATAAN

Tidak

YA/ADAMILIK

SENDIRI BERFUNGSI PENUHI SYARAT

Ya/ada Tidak Ya/ada Tidak Ya/ada TidakI.  SARANA KESEHATAN LINGKUNGAN

1. Pembuangan Kotoran/Jamban, memenuhi syarat : lubang pembuangan akhir jamban tertutup, jarak 10 m dari sumber air/sumur, jenis closed

2. Penyediaan Air Bersih, memenuhi syarat bila :

a. Sumur gali/pompa, lantai & bibir sumur ke-dap air/semen, tidak retak/pecah dan airnya jernih, tak berbau, tak berwarna & tak berasa

b. Perpipaan/PDAM/kran umumc. Sumber air : mata air terlindungi  dgn ba-ngunan

kedap air/semen, tertutup dan ada saluran/kran untuk pengambilan air

3. Pembuangan Sampah. memenuhi syarat : ada lubang sampah/tempat pembuangan sampah sementara/TPS, tidak cemari lingkungan dan tak ada lalat

4. Pembuangan Air Limbah (SPAL), memenui syarat : saluran kedap air (semen /paralon), tak ada comberan/ genangan air dan jarak pem-buangan akhbir air limbah 10 m dari sumber air/sumur

II. KEADAAN RUMAH

5. Jendela Ruang Tidur, memenuhi syarat : bisa dibuka dan ditutup

6. Lantai Rumah, memenuhi syarat : kedap Air (semen atau tegel/ceramic)

7. Lubang Asap Dapur, memenuhi syarat : ada cerobong asap, ventilasi yg cukup atau ada kipas penyedot asap (exhaoster)

8. Ruang Tidur ada pembatas dan tidak lembab

9. Tidak Padat Penghuni

III. BINATANG/SERANGGA PENULAR     PENYAKIT

10. Bebas Jentik (tak ada jentik baik di dalam rumah dan dilluar rumah)

11. Bebas Tikus (tak ada sarang tikus di rumah atau tikus masuk rumah)

IV. PEKARANGAN

12. Bersih (tak ada sampah bersera kan dan tak ada tanaman liar)

13. Dimanfaatkan (terdapat tanaman hias, Toga, kolam ikan dll.)

V. KANDANG

14. Terpisah dari Rumah

I.     Cara pengisian        : 1.     Isi Nama Desa, Nama Kader Pendata dan Tanggal pelaksanaan pendataan2.     Isikan Nama KK (Kepala Keluarga), Jumlah Jiwa Penghuni Rumah, Nama Posyandu dan Dusun3.     Berikan tanda Contreng ( √ ) pada kolom Ya/ada atau tidak yang sesuai II.    Klasifikasi Rumah Sehat      :

1. No. 1, 2, 3, 4 : Ya/ada dan Memenuhi syarat  disebut Rumah Sehat Mula2. No. 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9 : Ya/ada dan Memenuhi syarat  disebut Rumah Sehat Madya3. No. 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11 : Ya/ada dan  Memenuhi syarat  disebut Rumah Sehat Pra Paripurna4. No. 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11 : Ya/ada dan ditambah salah satu  dari No. 12, 13, 14 Ya/ada dan Memenuhi

syarat  disebut Rumah Sehat Paripurna

Mengetahui                                                                    Kader Pendata           Pemilik/Penghuni Rumah

            - . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . -                                                    - . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . –            Tanda tangan/Cap Jempol                                                             Tanda tangan