Pendekatan Tumor Padat TUMOR

8/16/2019 Pendekatan Tumor Padat TUMOR

http://slidepdf.com/reader/full/pendekatan-tumor-padat-tumor 1/68

PENDEKATAN DIAGNOSTIK TUMOR PADAT

1. Klinis “ Benjolan !”, neoplasma ganas kanker

Anamnese + fisik (infeksi,inspeksi,palpasi,perkusi,auskultasi dan

RT) DX

“Biopsiko-Sosio-Kultural-Spiritual”

1.1. Lokasi:Otak, mediastirnum, paru, hati, pankreas, ginjal

menimbulkan keluhan yang khas !1.2. Stadium lanjut banyak keluhan akibat tumor / penyulit

multiple tumor mana yang origin ?

1.3Penyulit tumor : Lokasi, bentuk, ukuran, konsistensi,

motilitas, metastase, komplikasi lokal(ulkus dan abses).

2. Lab / penanda tumor

3. PA / morfologi histologi / jaringan, sitologi / sel4. Radiologi/Imaging : CT Scan/MRI Staging Tumor Padat

5. Endoskopi : Makroskopik / PA





2.Lab : tidak banyak arti penting mengetahui keadaan pasien apakahada penyakit/penyakit sekunder/persiapan terapi

bedah/medik, (darah rutin, urin rutin, faal hati, ginjal,KGD, leukosist, protein, SAP, elektrolit, LDH, asam urat,

serum imunoglobulin).Limfoma malignan agresif LDH, asam urat

3.PA / morfologi makroskopik dan mikroskopik :

1. insisi sebagian kecil tumor padat2. eksisi / intoto – terapi tumor jinak !

3. Biopsi / truncut jaringan !

4. Biopsi aspirasi FNAB (No.18 besar, 23 halus), jarum

khusus Vim silverman biopsi hati

5. Biopsi endoskopi

Biopsitumor

3.1 Diagnosa PA dgn morfologi – mikroskopis – jaringan asal tumor(epitel, embrional, mesenkim atau campuran)

3.2 Sifat tumor : ganas / jinak / kasinoma insitu



3.3derajat differensiasi sel : G1. Well diffrentiatedG2. Moderate differentiatedG3. Poor differentiatedG4. Undifferentiated/anaplastik

3.4Stadium penyakit - prognosa

4.Penunjang lain : Radio diagnosis/Imaging (diagnosis & staging tumorpadat)

Imaging - konvensional

- intervensional/canggih), tuntunan FNAB (final needleaspirasi biopsi ) biopsi lain

- Radiologi polos / tanpa kontras :- tengkorak, leher, thorax- abdomen, tulang, mamografi

- Radiografi dgn kontras,Ba Meal,Ba.Enema,bronkografi,kistografi- USG : abdomen, urologi, mammografi

- CT Scan (kontras/tanpa kontras):kepala,thorax,abdomen,whole body scan ?

- MRI lebih baik dari CT ?- Scintigrafi – isotop radioaktif, iodium131 / tiroid, tulang, otot



Penanda tumor : Molekul protein ( enzim hormon banyak,normal, tdk ada atau sedikit diproduksi, kanker banyak )

- skrining, diagnosis, prognosis,pemantauanhasilpengobatan atau

deteksi kekambuhan. Panel pemeriksaan meningkatkan

sensitivitas / spesifitas diagnostik



Pemantauan : 1. 2-10 hari setelah tindakan

2. Setiap 3 bulan selama 1 - 2 tahun

3. Setiap 6 bulan 3 – 5 tahun4. Klinik ada dugaan kekambuhan / metastase

5. Peningkatan PT diulang 4 minggu lagi.



STADIUM TUMOR

1. Stadium tumor padat berdasarkan letak topografi tumor primer,eksistensi dan metastase ke organ lain (menentukan tindakan terapi danprognosa).

1.1 Stadium lokal (pertumbuhan pada organ semula)1.2 Karsinoma in situ intra epitelial, intraductal, intralobuler (tumor ganas

epithelial)1.3 Infiltrasi lokal/invasif melewati epitel ductal atau lobulus tapi masih

dalam organ. PA (melewatistratum papilare / membrana basalis atautelah menginfiltrasi jaringan sekitarnya). Klinis(perlekatan dgn organsekitar)

1.4 Stadium metastase regional KL regional1.5 Stadium metastase jauh organ jauh

2.Sistem TNM T Tumor primer Tx, Tis, T0, T1,T2,T3,T4N /LNNodul N0,N1,N2,N1a,N1b,N2a,N2bM M0-M1

Penulisan Dx tumor padat : 1. Organ asal tumor / origin2. histopatologis3. stadium

Nama orang (Limfoma, Burkitt, Hodgkin)



Penampilan/status performance – Skala Karnofsky, Zoburd

3. Pentahapan AJCC (American Joint Committee For Cancer) lebih praktis /mudah pemakaian klinik : 1. TNM, 2. Stadium angka Romawi (I-IV),Arab (0,1)

4.Kesepakatan Pakar (Dukes/ KKR, Annarbor /LImfoma maligna, FIGO/ serviks/ obgyn, Jewett / bladder, American staging for prostat Cancer,Clark dan Breslan / melanoma maligna



ASPEK SELULER DAN MOLEKULER KANKER

Kanker : sel2 ganas beranak pinak dgn hasil keturunan yang ganas pula.Klinik / meragukan, biokimia / membingungkan, genetik butuh waktu lama,

Biologi Molekular/heterogenGenetik fenotipe kanker !kelompok sel homogen / cloneSifat ganas berasal dari 1. translokasi kromosom,sifat gen dan berada pada gen=proto-onkogen onkogen sel normal sel kanker.Virus - transforming retroviruses

- non transforming retroviruses

- virus DNA

Infeksi menetap“Enam perubahan fisiologik mendasartumbuh & berkembangnya sel ganas”1. Mandiri dalam sinyal pertumbuhan.

- Tingkat proliferasi sel kanker lebih tinggi bila media tidak digantidibanding dengan yang sering diganti.- Galur sel pankreas dapat hidup dan tumbuh dalam media kultur tanpafaktor dukungan pertumbuhan dari serum. Galur sel pankreas dptmensintetis sendiri EGF yg dibutuhkannya- Sel mieloma pada MM menghasilkan sendiri IL6 utk kelangsungan

hidupnya/ autokrin

(Promoter

enhancer)



3.Mampu menghindar dari “aptotosis” (program cell death)1.sinyalkematian fisiologik, 2. cedera sel patologis jalur caspase &

kerusakan organel seluler mitokondrial apakah sel harus mati

atau hidup. Sinyal kematian fisiologik dan cedera sel. Yg patologis

dapat memicu proses aptotosis yg terprogram secara genetik.4.Replikasi tak terbatas

5.Angiogenesis berkesinambungan

6.Menyusup ke organ lain / metastasis

2.Tidak sensitif terhadap penghambat pertumbuhan (anti pertumbuhan)

Fase G1, S, G2, M. (G/gap, S/sintesa, M/mitosis)

G1 celah antara mitosis dan sintesisDNA

S DNA digandakan dgn membuat complementary copy

G2 celah antara penyempurnaan sintesis DNA/fase S dan mitosis

/ fase M

M pembelahan sel 2.



TEHNIK BIOLOGI MOLEKULER DAN SELULAR PADAKANKER

Masa lalu kel. Genetikdeduktif/dari manifestasi fenotipe (klinik &

biokimia).Klinikmeragukan, biokimiamembingungkan,genetik butuh waktu lama. Klinik dan biokimia tdk dapat mendeteksi “carier”

kelainan genetik dan menetapkan kelainan“genetik secara antenatal”

Keterbatasan “diagnostik biomulekuler “ heterogen

Mutasi gen - delesi region kromosom

- delesi gen

- delesi exon

- duplikasi rangkaian nukleotide- insersi rangkaian nukleotide

- mutasi titik (point mutation)

Hilangnya

fungsi gen

Hilangnya fungsi

gen

Kelainan gen - serangan penyakit bulan sabit (anemia, sickle cell)

- heterogen - polikistik



Penyakit kelainan Gen

- “Point mutation” kodon ke 6 genβ globulin dimana adenindigantikan timin terjadi pergantian asam amino asam glutamat olehvalin pada proteinβ glubulin sel bulan sabit.

- Trombosis vena dan emboli paru2 (resisitensi faktor V)- Leukemia granulosetik kronik (kromosom pH = gen chimera)

“Mutasi genetik”

Apabila suatu sel limfosit B telah menjadi suatu klon besar (keganasan

atau respon terhadap antigen) dgn sendirinya setiap selβ dalam klonmempunyai sidik jari gen IgA yang sama dalam jumlah besar tentumudah terdeteksi dibanding dgn sel tanpa tumbuh secara klon deteksi sel B monoklonal secara molekular.

Tehnik pemeriksaan Biomolekuler :1. Elektrofaresis cara memisahkan molekul dgn perbedaan muatanlistrik. Masa besar / lambat bergerak, bermuatan listrik cepat

bergerak !.

2.Media (gel agar atau poliakrilamid) yang diperiksa protein atauasam nukleat (DNA & RNA)



2. PCR (Polimerase Chain Reaction)

2a. Denaturasi pada suhu 940C (rantai ganda rantai tunggal)2b. Annealing Suhu 550C (primer berhibridisasi dgn rantai tunggal)

2c.Eksistensi suhu 720 C polimerisasi dgn bantuan enzin DNA

polimerase

Ketiga langkah (2a,2b,2c) suatu siklus, diulang 25 – 40 siklus untukPCR, untuk DNA RT PCR

Beberapa contoh pemeriksaan biomolekuler dalam klinik :

1. Memanfaatkan perbedaan titik potong pada untaian DNA ygterdapat di gen chimera dan masing2 gen asal oleh enzimendonukleaserestriksi

2. Teknik RT PCR memanfaatkan perbedaan yg terjadi pd transkripsi

DNA gen menjadi mRNA. Pemeriksaan Molekuler Gen bcr abl

utk melihat sisa penyakit (MRD-minimal residual disease) pada

pasien CGK yg mendapat transplantasi SST dan memantau relaps

dan kegagalan tumbuh transplant



PERAN “FLOW CYTOMETRICIMMUNOPHENOTYPING” DI BIDANG KEGANASAN

HEMATOLOGI DAN ONKOLOGI



Keterapan da!n"## $e!ana#an dara% #an!at ter!ant&n!' para(eter )

M"r*"+"! ), #e+n-a .#t"+"!/, 0arn!an .%#t"+"!/ -! dd&$&n! $a0an #t"!enet$

dan 1"+"! ("+e$&+ar I(&n"*en"tn

St"!enet$a

I(&n"p%en"t-pn! ) (en!ena+ .dent23at"n/ dan(en!%t&n! .4&ant23at"n/ ant!en #e+ (e+a+&“5&"r"3%r"(e” -! d+e$at$an .+a1e+ed/ pada AB ("n"$+"na+

-! #pe#2$ ter%adap ant!en d per(&$aan ata& #t"p+a#(a.ntra #e+&+ar/ dar e+ tertent&6

Te%n$ d+a$&$an (an&a+ (en!!&na$an ($r"#$"p5&r"#en# ata& d!n a+at 5"7 3-t"(etr- . FAC,#3an ata&C"&+ter/6



F+"7 8 3-t"(etr- ) te$n"+"! -! (e(&n!$n$anpen!&$&ran 1er1a!a $ara$ter 2#$ dar9 #e+ .#n!+e 2+e 3e++/ #e3ara

#(&+tan:1er#a(aan Snar LASER(light amplifcation by stimulatedemission o radiation) dar ar!"n den!an

pan0an! !e+"(1an! ;<< n(6I((&n"*en"tp d!n 5"7,3-t"(etr- (er&pa$an *a#e -an!

pentn! da+a( (en+a dan (enent&$an da!n"## a7a+ dan$+a#2$a# pa#en d!n +e&$e(a a$&t= (enent&$anpr"!n"##= (e(1ant& (endete$# adan-a re#d& (n(a+pen-a$t (MRD: minimal residual disease)

Te%n$ n dper!&na$an )

96 Me+a$&$an en&(era# CD; .#e+ T %e+per/= CD< .#e+ T#&pre#"r/=CD>?.,/:NK #e+=CD'; .#e+ nd&$/= ret$&+"#t@6 Pada t&("r padat d!&na$an &t$ (en!ana+#a #$+&##e+= tn!$at pr"+*era#= DNA p+"d-= ap"pt"##= ("nt"rre##ten# #e+ ter%adap $e("terap= #erta 1an-a$+ann-a6



Ber1a!a #pe#(en dapat dpa$a 1era#a+ dar ), Dara% tep, A#pra# #&(#&( t&+an!, C"re 1"p#-, A#pra# 0ar&( %a+&#, Sa(pe+ #e!ar 1"p# 0arn!an, Ber1a!a #a(pe+ 3aran t&1&%

POPULASI SEL SUMSUM TULANG NORMALSST n"r(a+ dd"(na# e+e(en (atan! dar (e+"p"e##=1er&$&ran 1e#ar dan #an!at 1erara# dar $"(p+e$#ta##t"p+a#(a dan nt #e+6 In*"r(a# ddapat den!an d&a+para(eter RALS .r!%t an!+e +!%t #3atter/ dan CD ;>

.ant!en pada +e&$"#t/ d!n nten#ta# 1er1eda ter!ant&n! 0en# #e+n-a !atn! .pen+aan dan pen!%t&n!an$e+"(p"$ #e+ tertent&/1erda#ar$an $"e$#pre# a1("n"$+"na+= dapat d$eta%& 0+% dan 0en# #e+ ter#e1&t6Dapat 1er(an*aat da+a( (enent&$an terap= pr"!n"##=("nt"r %a#+ pen!"1atan dan 1an-a$ +ann-a





KEGANASAN HEMATOLOGI DAN IMUNOFENOTIP

Bera#a+ dar #e+ nd&$ .Ste( Ce++/ 1erd*eren#a# dan1erpr"+*era# pada 0a+&r (e+"d ata& +(*"d= d1a7a% $"ntr"+#t"$n #epert CSF .3"+"n- #t(&+atn! *a3t"r#/Se3ara da!n"#t$ pane+ ant1"d ("n"$+"na+ %ar&# terdr

dar (n(a+ -an! dapat (e(1eda$an $e+"(p"$ #e+ dan 0en#$e!ana#ann-a.+(*"d:(e+"d= a$&t ata& $r"n$= +(*"(a #e+B:T= #e+ p+a#(a:(e+"(a (&+tp+e/6 #e"ran! a%+ pen-a$tdara% dan $an$er #erta pat"+"! $+n$ 6



KEGANASAN HEMATOLOGI

@; CD #&1#et ant!en -! (e7a$+ per$e(1an!an #e+

penda%&+& #a(pa (atan! 1a$ dar (e+"d ata& +(*"d6Perte(&an pane+ A(er$a dan Canada ta%&n 9nterpreta# a$%r FIC %ar&# 1er$atan d!n $eadaan $+n#=("r*"+"!= %a#+ +a1"rat"r&(= dan #t&d +an -! dan!!ap#e#&a6

A$&t Me+"1+a# Le&$e(a : AML M

Se+ 1+a# M #e3ara (&n"%#t"$(a 1er#*at ne!at* danp"## renda% pada CD;> dan RALS .r!%t an!+e +!%t#3atter/ dan 1er%(ptan d!n daera% +(*"1+a#6 M %a(pr

#e+a+& 1erea$# p"#t* ter%adap HLA,DR dan CD';6 Be1erapapene+t (e+ap"r$an CD dan CD'; (e(+$ pr"!n"##1&r&$ $arena *en"tp $e1a+ t%dp pen!"1atan6 M 0&!ad+ap"r$an (e(per+%at$an $e$erapan -! tn!! a1n"r(a+ta##t"!enet$ -! dantaran-a 1er%&1&n!an d!n $r"("#"( >dan 6



AML M9

M9 (e(p&n-a !a(1aran 5"7 d!ta+ -! (rp d!n M=

(&n!$n #&+t dp#a%$an $e3&a+ adan-a pena(1a%an #de#3atter $arena adan-a penn!$atan !ran&+arta#= M9 1a#an-a(ena(p+$an CD9'= CD''= dan HLA DR na(&n CD ';

-! +e1% renda% dar M= #e1a!an 0&!a dapat dte(& CD9>dan CD; na(&n +e1% 0aran! dar M6

AML M@

Per1edaan M9 dan M@ ada+a% pada M@ dte(& adan-ape(atan!an dan (en&r&nn-a per#enta#e 1+a#t CD;> dan#de #3atter (e(per+%at$an !a(1aran -an! tda$ terp&t&#

.$"ntn&/ dar re!"na+ (e+"1+a# $e (e+"d (atan!6



Le&$e(a L(*"1+a#t$ ) ALL .A$&t Le&$e(a L(*"1+a#t$/

K+a#2$a# W%" (enetap$an 1a%7a $+a#2$a# ALL %ar&#

d+a$&$an den!an pane+ ant1"d ("n"$+"na+ dan 1+a(&n!$n a1n"r(a+ta# !enet$6

ALL Pre3&r#"r T ) (e(+$ $ara$ter CD= CD>a danCD@ na(&n CD'.,/ ata& d( &t$ #t"p+a#(a .3-tCD'/adan-a CD; dan CD< d0&(pa da+a( 1er1a!a $"(1na#

.na(&n &(&(n-a $ed&an-a ne!at* ata& p"#t* /dan!!appara(eter da!n"#t$6

CLL #e+ B ) (e(+$ $ara$ter CD9= CD>= CD@ d(= CD@@dan #I! d( ter1ata# pada ranta rn!an6

B+nea!e Le&$e(a A$&t ) $eadaan d(ana dte(& #e+ 1+a#t1era#a+ dar d&a +nea!e : a+&r -! 1er1eda= -! dapat 1er&pa$"(1na# (e+"d dan +(*"#t B ata& T ata& 1era#a+ dar #e++(*"#t B dan T dan 1&$an (e+"d #a(a #e$a+6



L(*"(a Ma+!naKe(a(p&an FCI %a(p"r (en-a(a te%n$ (&n"%#t"$(a=na(&n da+a( 1e1erapa #e! dapat +e1% #en#t* = #&10e$t2ta#

-! renda% dan %a#+ -! +e1% 3epat6 Na(&n #a(pa #aat n FCI1e+&( (en0ad pat"$an 1a$& da!n"#t$ pen-a$t H"d!$n dann"n H"d!$n .NHL/ $arena 1e1era!a $"ntr"er# apa$a%$+a#2$a#n-a 3&$&p %an-a den!an ("*en"tp #a0a6

MRD

Ke(a(p&an ($r"#$"p 3a%a-a (endete$# adan-a MRD1er$#ar 9:9 #e+ #edan!$an FIC (e#$p&n $e(ap&an d1a7a%PCR .p"+-(era#e 3%an rea3t"n/ na(&n te+a% (a(p&(endete$# #a(pa $#aran 9 per 9,96 #e+= ter&ta(ate%n$ ana+#a (&+tpara(etr$6FCI DI BIDANG ONKOLOGI

Per$e(1an!an te$n"+"! 5"7 3-t"(etr- d1dan! "n$"+"!d+ap"r$an (en3a$&p ), M"nt"rn! re!&+a# #$+&# #e+, Ap"pt"## 1er1a!a (e$an#(e, Re##ten# ter%adap "1at #t"t"$#$ MDR- Re#p"n $e("terap



KESIMPULAN

F+"7 3-t"(etr3 ) a+at -an! #an!at 1er!&na &nt&$ (enetap$an

da!n"## ("nt"r %a#+ pen!"1atan dandete$# (n(a+ #e+ !ana#6

ter&ta(a pada $e!ana#an %e(at"+"!= d1dan!"n$"+"! 1an-a$ d+ap"r$an tentan! ana+#a #$+&#

#e+=ap"pt"## dan MRD

Ana+#a data dan nterpreta# FCI pr"#e# @ +an!$a% )96 Unt&$ (e(1eda$an #e+ n"r(a+ dan a1n"r(a+@6 Fen"tp #e+ a1n"r(a+ n $e(&dan d0a1ar$an .!atn!/1erda#ar$an rea$# d#erta nten#ta# e$#pre# 1er1a!a ant!en.per(&$aan : #t"p+a#(a #e+/ dan 0&!a d#tr1&# +!%t #3atter6

Ga(1aran %a#+ $e#e+&r&%an *en"tp dnterpreta# )96 M&n!$n 1er&pa da!n"## pen-a$t tertent&@6 M&n!$n (e(per#e(pt d*eren#a+ da!n"#a

TERAPINUTRISIPENDERITAKANKER(dit dik



TERAPI NUTRISI PENDERITA KANKER (diet, medikamen,operasi)

- 20-50 % under nutrisi sebelum pengobatan, sindroma (BB, anoreksi,astenia, anemia)

- Nutrisi diperlukan waktu kemoterapi, pemulihan dan terapi, wakturemisi, dan mencegah kekambuhan.

status nutrisi prognosis dan kualitas hidup- Penderita kanker mengalami

Anoreksia kahexia/stadium lanjut prognosis? keberhasilan terapi –multifaktorial

1. Produksi metabolit kanker anoreksi (perubahan kecap,(menolakmakanan tertentu),hidu / nafsu makan, stimulasi laju metabolisme basal,

stimulasi ambilan glukosa, mobilisasi lemak serta cadangan proteinnya.sitokin, IL, IL2, TNF, interferon gamma

2.Stres psikologis (cita rasa)3.Efek samping radiasi

4.Efek samping kemoterapi5.Ggn fungsi hipothalamus

Terapi :- lokal (radiasi,operasi)- sistemik (kemoterapi/sitotoksik,hormonal, biologi)

Tujuanterapinutrisi:



Tujuan terapi nutrisi :

1. mempertahankan / memperbaiki status gizi

2. mengurangi gejala sindroma kahexia

3. mencegah komplikasi lanjut deplesi sistem imun (infeksi / sepsis)

4. Mencukupi kebutuhan nutrisi nutrient

Faktor hipermetabolisme dan kurang beradaptasi tubuh terhadap

asupan makan yang berkurang. Sering terjadi :

1. Intoleransi glukosa akibat peningkatan resistensi insulin, untuk

sistesis 1 molekul . glukosa dibutuhkan 6 molekul ATP tapi

dihasilkan hanya 2 molekul ATP

2.Metabolisir protein “turn over “

3.Senyawa lipolitik yang dihasilkan sel kanker peningkatan

metabolisir deplesi lemak tubuh BB



Penilaian status nutrisi

- Anamnese : riwayat nutrisi, nafsu makan, asupan makanan,perubahan pola makan, perubahan BB

- Pemeriksaan fisik :Antropometri, BB/TB, tebal, lemak, subkutan,wasting , jaringan, Oedem, asites

- Lab. Albumin, transferin

sistem imum :limfosit total

fungsi / hati / ginjal, elektrolit- Kebutuhan nutrisi : individual, berubah setiap saat tergantung terapi

yang dijalankan

Energi“ Harris Benedict”, Multiplikasi dgn

faktor : stres, aktivitas“Mempertahankan status gizi “ asupan kalori 25 - 35 Kcal / Kg BB

“ menggantikan cadangan tubuh “ 40-50 Kcal/BB

Protein : 1,5 -2 gr / Kg BB

Lemak : 30-50% dari total kalori

Carapemberiannutrisi:



Cara pemberian nutrisi :

Tergantung : - kondisi pasien, - status nutrisi, - tipe dan lokasi tumor

- indikasi

1.Oral – paling baik – porsi kecil dan sering, kalori tinggi

2.Enteral : mual,perubaban kecap, disfagia enteral !. Fungsi GI baik NG Tube ( lambung, duodenum, jejenum) bolus,intermitent kontinyu dapat menormalkan fungsi usus,

murah, non invasif, kurang resiko dibanding parenteral

- Parenteral : fungsi usus tidak dapat digunakan / tidak baik.tidak mencapai nutrisi adequat ?

muntah2, obstruktif, malabsorbsi

Pemantauan status medik, nutrisi, hasil penilaian laboratorium,

sesuaikan pilihan makanan, waktu pemberian, komposisi atau carapemberian makanan

- Enteral : komplikasi (muntah, diare, konstipasi, aspirasi bahan cairan

dan komplikasi metabolik)

- Parenteral : komplikasi mekanik, metabolisme, infeksi



Kesimpulan :Hubungan kanker dengan asupan makanan dan status

nutrisi sangat kompleks, status nutrisi progresi dan

kualitas hidup.1,2,3,4) anoreksia

- Malnutrisi dan Kehexia ! BB ! 20-50 %- prognosis + kualitas hidup

Pemberian nutrisi sesuai dengan :

- Kebutuhan pasien (jumlah, komposisi asupan, cara pemberian sejakdini )

PENGOBATANSUPPORTIFKANKER



PENGOBATAN SUPPORTIF KANKER

Kanker diagnostik – klinik – Radiologi /Endoskopi, Lab + PA, “Biologimolekuler “

pengobatan operasi + radiasi / kemoterapi = kuratif, Paliatif /

(non kuratif)Usaha mengatasi berbagai gangguan organ akibat langsung sel/jaringankanker atau tidak langsung Supportif. Kuratif & Paliatif

- Stadium awal kanker peran kecil (pembantu)- Stadium lanjut kanker (metastasis dengan kondisi kurang baik)- Palliatif peran supportif besar

Supportif : aspek fisik dan psikisnyeri, nutrisi, infeksi, NF, transfusi darah dan komponen darah, ggnmetabolisme (hiperkalsemia, hiperuremia, sindrom lisis tumor,

acidosis laktat hiper/hipo glikemia), fungsi organ (jantung, paru, hati, ginjal,endokrin, GIT (stomatitis, mual, muntah, diare , konstipasi) (serta spiritualdan keagamaan)Misal : anemia + NF – tunda kemo + radiasi. Pasien kanker berobat awalpenyakit sebelum tanda fenotipe jelas nyeri 30%, fase lanjut nyeri70%.

VGF vaskuler agresif !, leukopeni, trombopneui fatal, perdarahan prognosis pengobatan menurun, fatige : nafas pendek

Kemundurankeadaanumumpasienkanker:



Kemunduran keadaan umum pasien kanker :1. Akibat pertumbuhan tumor invasif2. Akibat tidak langsung dari kanker3. Akibat pengobatan kanker / ES Sitostotika4. Akibat yang tidak ada kaitan dengan kanker

Infeksi pada pasien kanker :

- Mekanisme penurunan imunitas penderita kanker- infeksi bakteri gram negatif

positif

infeksi jamurinfeksi virus- demam pada kanker / NF

demam berkepanjangan- nutrisi pasien kanker ?

Anoreksi pada kankerakibat pengobatanakibat ggn metabolisir tubuh

- metabolisme protein, lemakpemberian nutrisi supportif penderita kankerPatofisiologi nyeriperdarahan dan koagulasi

N i/ i tidk k I90% btIISi d dii



Nyeri / sensori yg tidak enak. I. 90 % obat , II. Sisanya dgn radiasi,

operasi, rehabilitasi medik dan pemotongan Sarap. Kombinasi respon

sensorium, afektip / kejiwaan dan kognitif = subjektif

Datang berobat awal kanker 30 % nyeri, stadium lanjut 70%1. Patofisiologi :1. neurogenik/kerusakan saraf

2. viseral/kerusakan organ / hepatoma, pankreas

atau metastase

3. somatik / tulang kombinasiNyeri kanker gabungan ketiga hal tersebut.

2. Tingkatan nyeri : VAS (Visual Analog Scale ) 0-10

Ringan 1-3, sedang 4-6, berat 7-10Tata laksana nyeri : 1. pengkajian / assessment

2. pengobatan dan evaluasi / reassessment



10 cm Visual Analog Scale (VAS)

NoPain

Pain as BadAs it CouldPossibly be

Pedoman menilai nyeri :

1.Kapan timbul nyeri

2.Dimana lokasi nyeri

3.Bagaimana kemungkinan mekanisme nyeri tersebut muncul

4.Bagaimana intensitas nyeri itu

5.Faktor apakah yg mengurangi atau menambah nyeri tersebut.

3Pedomanpengobatannyeri:”StepLadderForPain”tangganyeriWHO



3. Pedoman pengobatan nyeri: Step Ladder For Pain tangga nyeri WHOOral / mudah dan tidak tergantung pada orang lain

Obat nyeri kanker / WHO :- Oral- Step Ladder Guidance (tinggi rendahnya rasa nyeri) WHO

- Around the Clock / tepat waktu- Individualistik- Attention to detail / penuh perhatian terhadap hal yg kecil.TIM :onkolog, psikitarik,sarap, pekerja sosial, bedah, radioterapi ,

rehabilitasi medik, caregivers/pengasuh, kemoterapi



Vas 1-4 Parasetamol , asetaminofen

A/ ringan OAINS–Cox 2-celecoxib–anti nyeri/ ”mencegah

kanker” metastasis tulang + bifosfonat

Vas 5-6 Codein 6 x 30 gr Tramadol < 600 mg

Vas 7-10 C1. Morfin:C1.1 morfin ampul/injeksi,morfin

immediate/ C1.2 tablet 4-6 x sehari / 2 x sehari .Dosis maksimal tidak ada, initial bolus diikuti drip,

dosis sesuai kebutuhan. Setiap pemberian morfin

harus diberi laksan jgn sampai timbul konstipasi,

C1.3. Fentanil bisa injeksi bisa melalui kulit.

”Transdermal Patch”/Tempel dinding dada (TP)

72 jam MST (Morfin Sustained Released Tablet) sulit

menelan, minum, kegagalan GIT penthanyl tidak

boleh dibelah gerus mahal, MST tab 2 x sehari

C / berat

B/ sedang“Analgesik opioid”

“Analgesik/non opioid”

D Adjuvan/obattambahankortikosteroidgabapantin/



D Adjuvan/obat tambahan kortikosteroid gabapantin/

neurontin, amil triptibin/mortibin, bifosfonat,

konstipasi

ES morfin :dispepsia, pernafasan lambat, jarang !

Konstipasi laksan (jgn sampai timbul konstipasiagak sulit menanganinya).

Nyeri tulang/sedikit metastasis OAINS,bifosfonat luas radioterapi + bifosfonat.

Bila nyeri berkurang hentikan morfin bertahap, bila

tetap nyeri berikan morfin sampai†.Bila efek

samping serius ganti dgn obat lain. Pengobatanpsikiatfrik dapat dianjurkan.

Tahapan sederhana panatalaksanaan nyeri kanker :

1. Tentukan jenis nyeri (somatik, viseral, neurogenik)2. Tentukan tingkatan nyeri (A,B,C)3. Berikan anti nyeri sesuai tingkatan nyeri4. Pengkajian ulang dan dosis morfin dinaikkan ¼ sampai ½ dosis awal

5. Obat tambahan bila kurang responsif

M lhP d h d K liP d itK k



Masalah Perdarahan dan Koagulasi Penderita Kanker

- Pertumbuhan sel kanker / “ulseratif & eksfoliatif”- PSC

- Hubungan dgn hormon /payudara- hiperkoagulasi + trombosis- DVT- KID

Fibrin menyelimuti sel kanker

- tidak dikenal sistem imun tubuh- merangsang angiogenesis utk metastasis

Heparin menghambat angiogenesis dgn mengikat promotorangiogenesis (VEGF & FGF) Terapi !

Gangguan Psikiatrik

Penderita kanker “depresi dan ansietas“

Gangguan Neurologik :plegia, tic facialis neurologist !

Anemi kanker :- IL1 + TNF menyebabkan SST



y- tidak sensitif terhadap eritropoietin- eritrosit umur pendek- Ggn metabolik CHO, protein lemak anemia

- akibat kemo + radiasi + psikisHipoksia VEGF (Vaskuler Endothel Growth Factor)

angigenesis metastasis perlu utk sel kankernilai tinggi penanda agresifitas sel kanker

leukopeni + trombopeni (akibat kanker atau pengobatan)

fatal + perdarahan prognosis + hasil pengobatan fatique, nafas pendek , ggn keseimbangan, depresi pengaruhi hasil pengobatan

anemia gravis CHF Fatal !

Mempertahankan integritas tulang : kanker payudara + prostat metastasis tulang ! – sakit / patah, IL 6 TGFα sel kanker osteoporosis TNFα lingkaran setan !

Terapi:obat osteoporosis /bifosfonat.Actonel dll + kalsium, Mg, Vit DEvaluasi integritas tulang:QCT 1xsetahun/Quantitative computerizedtomografi bone mineral density

Menghambat dan mencegah Enzim Cox 2 – lemak jenuh & tidak jenuh –



g g j jlemak berbahaya diproduksi tubuh = LDL !

Arachidonic acid Cox 2 : - PGE2- metabolisme di otak ginjal, respon imun

- produksi berlebihan menggantungkansel kanker angiogenesis/ proliferasi,PG berlebihan

Cox 2KK - stadium lanjut- tumor besar

- harapan hidup pendekaspirin (inhibitor Cox 2 menurunkan insidensi KK)

“Protein Gen Ras” H-N-K Rasmengatasi siklus sel dan regulasi proliferasi selRangsang dd sel dari luar pada infeksi mutasi

gen RAS proliferasi sel,alur pemanasan sinyalmenjadi aktif (pankreas, hati, ginjal,tiroid, kolon,Paru, Melanoma, Leukemia).Varnelisasi (farnesil transfarase) minyak ikan,obat (simvastatin, Lovastatin, Pravastatin

menurunkan kadar farnesylated, Ras Protein)

Demampadakanker



Demam pada kanker

infeksi : toksis, menggigil, hipotensi, syok,

IL – 1 : “demam non intermitten”.

Non infeksi oleh kanker sendiri bisa asimtomatik“demamintermitten”

-Demam sering : limfoma, leukemia, payudara

- Demam jarang : paru, melanoma maligna.

- Demam stadium lanjut / kanker agresif

demam : infeksi ? Kanker ? Berikan naproksen/Indometasin

demam kanker infeksi tidak baik / turun FUO atau infeksi

lain

- Demam berkepanjangan : NF + diobati demam berkepanjangan AB tidak baik jamur (hati, ginjal, intrabdomen organ, paru CT Scan (abses hati, infiltrat paru) gansiklovir +

kotrimoksasol + anti jamur)



Nutrisi kanker : def protein / kalori, massa otot



p / ,

Nutrisi buruk:- imunitas

- toleransi terhadap sitostatika, radiasi, bedah

- respon pengobatan / harapan hidup

Perbaikan

BB tidak sesuai dgn penggunaan energi / protein oleh kanker +beberapa zat protein yg dihasilkan kanker BB multifaktorial

1. Anoreksia keganasan

2. Anoreksia pengobatan

3. Gangguan metabolisme tubuh

“Sindroma Kaheksia” : 1. BB, 2. Anoreksia, 3. masa ototBB sebelum pengobatan / kanker prostat, payudara dll.

Kurang gizi : 1. rendahnya nutrisi yg dikonsumsi

2. konsumsi bahan nutrisi oleh sel kanker

3. ggn metabolisme oleh kanker

Pemberian nutrisi agresif pasien kanker ( air, lemak).



g p ( , )

Tumor > 1 kg konsumsi asupan makanan+ 34 % / BB

Tumor Hipoglikemia !

Regimen pengobatan sama harapan hidup pasien tanpa BB akanmeningkat / dibanding dgn yg mengalami penurunan BB

Anoreksia kanker : SC / non SC stadium lanjut / dini

ggn fungsi mengecap, mencium dan SSP 1. efek lokal tumor, 2. ggn cita rasa 3. ggn fungsi hipotalamus

4. efek pengobatan (radiasi + kemoterapi)

ES pengobatan sitostatika :- anoreksia

- muntah, stomatitis

- Ggn fungsi SC

Radiasi : atrofi mukosa mulut, pengecapan

NEUTROFENI FEBRIL PADA KANKER



Demam neutrofeni /neutrofeni febril penderita kanker / kemoterapiseptik,syok sepsis dan†,50 % kematian akibat bakteremia Pseudoaerogenosa : Keterlambatan terapi Infeksi tidak terdeteksi

Antibiotik tidak adekuatAnjuran terapi empirik !Mortalitas + 8.7 % (Indonesia 25 – 38,8 %)

- Defenisi : NF 1. Suhu,oral 1a. > 380 C 2 x pengukuran lebih 1 jamatau 2 x pengukuran dalam 12 jam

1b. Oral > 38,30

C 1 x pengukuran dan tidakdidapatkan tanda2 non infeksi2. Neutrofil < 500 sel / mm3 / 2hari berikutnya

(N/batang segmen)3. FUO tanpa diketahui klinis infeksi (febris of unknown

origin atau tdk ditemukan infeksi secara mikrobiologi.

4. Klinis demam dgn tanda klinis infeksi (pneumonia,infeksi kulit / jaringan lunak tapi secara mikrobiologitidak dijumpai patogen

5. Infeksi terbukti secara mikrobiologi dgn atau tanpa bakteremia/ditemukan. Bakteri patogen pada tempat

infeksi kultur darah walaupun pada lokasi infeksitidak ditemukan

Patogenesa: -kankerlebihmudahdanseringmengalamiinfeksidari



Patogenesa : kanker lebih mudah dan sering mengalami infeksi daripasien non kanker, kanker darah lebih mudah dapatinfeksi dan kanker solid

- kanker darah / anemia aplastik, imunosupresi paska

transplantasi SST neutrofeni berkepanjangan defekfogositosis, ggn sistem imun seluler dan humoral. kanker padat : penekanan sistem imun tidak terlalu bermakna, lebih menonjol kerusakan “barier anatomik“kulit permukaan mukosa fenomena obstruksi (kankerparu dan fraktus biliaris tindakan operasi , radiasi,penggunaan kateter prostese bila timbul NF singkatkejadian infeksi lebih sedikit dibanding kanker darah.

Faktor predisposisi terjadi infeksi pasien kanker :1. Neutrofeni2. Kerusakan barier anatomik3. Obstruksi4. Tindakan medis

5. Faktor lain

Derajat faktor resiko :- Jenis tumor / solid atau hematologis



- Kemoterapi konvensional / agresive- Kemorbiditas- lamanya neutropenia- Infeksi klinis- Syok

“ Barkornas Hompedin “1. Resiko rendah : tumor solid, kemoterapi konvensional, tidak ada

komorbiditas, NF < 3 hari, infeksi klinis (-) : SSP,

pneumoni, infeksi keteter, tanda syok2. Resiko sedang : - Tumor solid / keganasan hematologik- Kemoterapi intensive / PBSCT ?- Komorbiditas minimal, - Neutrofeni 3-7 hr- Infeksi klinis + / -, - syok + / -

3. Resiko tinggi (keganasan hematologik) kemoterapi intensive (PBSCT

& BMT) kormobiditas bermakna.Neutropenia 7 hr infeksi klinis +/- , syok + / -

Kemoterapi konvensionalNF jarang < 50 % (tumor solid).Kemoterapiintensive / agresif NF sering Hematologik / Leukemia akut : 86 %

Gambaran klinis dan diagnosis NF:(demam dan neutrofeni = NF)



g ( )- Demam: 1. demam klinis terbukti infeksi/terbukti secaramikrobiologi-Demam NF 40-60 % tdk dapat diterangkan (FUO)

-25 – 40 % terbukti / klinis ataupun mikrobiologis-Demam neoplastik 4-8%-Infeksi SC, SN – kulit (trauma lokal /kateter )Thorax foto Lab darah tepi, biokimia (hati, ginjal, CRP, kultur darah,swab)

Penatalaksanaan pengobatan anti mikroba.PAD ( Partial antibiotic Decontamination) sterilisasi usus / GIT- Neomucin, Fluconazole kelemahan Cifrofloksasin diserap sistemikresisten !- Kotrimoksazole : lemah dan sudah resisten

Prinsip pengobatan“empirik NF “:- “Prompt“ karena tinggi angka kematian- Empirik surveilance, kondisi pasien dan kondisi setempat- bakterisidal lebih baik dari bakteriosatik pada NF rendah

- Broad spektrum mencakup semua bakteri potensial patogen

PenilaianjenisAB:



Penilaian jenis AB :

- Monoterapi atau kombinasi

- Sudah diteliti dan terbukti efektif terutama untuk kuman patogen

- Monoterapi oleh Tim berpengalaman, pasien diperiksa secara

reguler dan monitoring ketat untuk deteksi dini kegagalan

pengobatan,infeksi tambahan efek samping obat & resisten patogen

- “Pola kuman dan resistensi kuman” terhadap AB disetiap RS

seharusnya sudah ada sebelum menentukan pilihan AB

- Acuan IDSA 2002 : low risk dan high risk

- Acuan German : low, intermediate dan high risk

Anti virus tidak empirik, bila ada bukti klinik atau laboratoriumValasiklovir dan Fansiklovir absorbsi kebih baik dari pada asiklovir.

Infeksi sistemik cytomegalovirus jarang didapat pada NF kecuali yg

mengalami transplantasi SST atau retrinitis AIDs

Pengobatanantijamur:standar: Fluconasol/Zemyc/Diflucan



Pengobatan anti jamur : standar : Fluconasol / Zemyc / Diflucan ,

Itraconazole, Ampo B, fungi zone

Limposazole Ampo B

Anti mikotik baru : Vorikonazole, Pospapunggian lebih efektifthdp blastomisis. Dosis ampo B ½-1 mg 2-6 jam.

maksimal kumulatif dosis 3-6 gram / Kg BB / hr

dalam 2000 D5.

Pengobatan jamur :Tes dose 1 mg / 20 cc D 5 30 menitggn ginjal pakai Azole A 20t

MATASTASEKANKERKETULANG(payudaratiroidparuginjal



MATASTASE KANKER KE TULANG(payudara, tiroid, paru, ginjal,prostat, multiple mieloma/MM)

Morbiditas : - kekerapan ?

- survival ? – pengobatan bila = 2 tahun !Interaksi sel kanker dengan sel tulang :

- Sel tulang / osteoklas – mediator sitokin

- Terganggunya keseimbangan remodelling dan metabolisme tulang

- Target mengurangi aktifitas osteoklas

Lesi tulang : - morbiditas sakit, fraktur/kompresi, kompresi medulaspinalis, penekanan sarap spinalis hiperkalsemia

- disabilitas + kualitas hidup

Manajemen

DX : gejala klinik nyeri dan bengkak



nyeri usia setengah tua dan tua metastasis

nyeri tulang penyangga / aksial fraktur kompresi kelumpuhan

nyeri tidak spesifik – ringan / nyeri hebat , 50 % kasus metastasistanpa nyeri tulang.

Parameter biokimia : tdk spesifik, nilai rendah, penting untukevaluasi terapi dan kekambuhan

Pemeriksaan Radiologi :

- Foto polos (osteolitik/ MM), osteoblatiik / prostat

campuran / payudara + solid tumor )

- Bone scan / scintigrafi

- CT Scan

- MRI

- Biopsi

Pengobatan:- Sistemik (kemoterapi, hormonal, inihibitor, osteoklasinihibitor)



g ( p )

- Radiasi / Radiofarmaka, - Hiperkalsemia,- Operasi

- Kompresi korda spinalis, - Supportif & Paliatif

Penilaian sebelum dan sesudah pengobatan :Data dasar - menentukan jenis pengobatann (modalitas)

- melihat hasil pengobatan

1. DX klinik (fisik & PA) organ terkena2. Luas lesi, lokasi, tulang penyangga/bukan penyangga,lesi tunggal/multiple)

3. Jenis lesi (osteolitik, osteoblastik, campuran )

4. Deformitas ancaman fraktur / fraktur kompresi

5. Penilaian nyeri : ringan, sedang, berat - VAS6. Biomarker tulang:deoksipiridinolin,piridinolin osteokalsin,alkali fosfatase.

Untuk menilai hasil terapi :

1.UICC : gambaran radiografi respon komplit, parsial, tidak ada perubahan

2.Klinis / petanda biokimiawi

PENATALAKSANAAN PASIEN KANKER TERMINAL DAN



PERAWATAN RUMAH HOSPIS

Terminal paliatif (terminal care), end of life care, peny. seriusmengancam kehidupan

1. Pengenalan perawatan paliatif

2. Penjelasan perawatan paliatif

menghilangkan gejala

peningkatan kualitas hidup

mengobati pasien yg tidak respon terhadap pengobatan.

Hospis perawatan oleh tenaga terlatih fisik, psikososial, spiritual

USA – Hospis : beda dengan paliatif

Perancis : paliatif = terminal care end of lifeFilosofi paliatif/Hospis : kematian alamiah, bagian siklus kehidupan

tidak memperpanjang atau memperpendekkehidupan- mengatasi nyeri / keluhan

- nyeri psikologik/spiritual akibat nyeri fisik

Ti H i/ litif



Tim Hospis / paliatif

- Dokter yang visite

- Ketua Tim Hospis

- Perawat terlatih menjelang meninggal

- Tenaga terlatih (sosial worker) menjelang meninggal

- Rohaniawan

- Kordinator sukarela

- Tenaga sukarela

- Terapis, ahli diet, farmasi

EVALUASI PERAWATAN : perminggu Rumah / RS



p gg

Rawatan RS / akut 5 % dari seluruh perawtan rumah rawatan rumahdengan supervisor RS / Tim

- Biaya mahal

- Pembatasan ketat / RS

- Keberhasilan rawat rumah

Elemen perawatan paliatif / Hospis- Sasaran kondisi khusus / terminal / aktif progresif tidak usah

eufenisme / perlambatan / harapan istilah menakutkan / tidakmungkin sembuh – mengancam kehidupan !

- Interdisiplin - tidak beda nyata

- medikal dan bedah – invasif minimal

- intervensi radiologik

- Memperbaiki kulaitas hidup

TERAPI BIOLOGI PADA KANKER



“Terapi biologi kanker” “sistem respon imun tubuh” melawan sel2 kanker(terjadi regresi kanker setelah infeksi bakteri).

Prinsip : menghambat molekul spesifik yg terlihat dalam prosestransformasi keganasan atau mempengaruhi metastasis sel2 kanker onkogen (rituximab pengobatan leukemia mieloblastik kronik, trastuzumabuntuk pengobatan kanker payudara)

(Coley ahli bedah : melawan penyakit dgn meningkatkan pertahanan tubuh

belum berhasil / tidak dapat diprediksi !

“Melanoma, karsinoma sel ginjal, keganasan GIT, limfoma topikpenelitian !

”Imuno terapi” IFNα melanoma dgn status nodul yg (+), hairy cell

leukemia,karsinoma sel ginjal,leukemia mieloid kronik. IL 2, karsinoma sel ginjal dan melanoma.

BCG (Bacille Calmette-Gurin)“terapi intravesikalajuvan“pada karsinoma buli2 non invasif

Terapi Biologi : 2 tipe



1.Substansi sitokin , (IL-2,IFN-α,TNF-α) bakteri, obat2an, atauintroduksi gen menstimulasi “respon imun seluler terhadap kanker.”

2.Penggunaan Antibodi monoklonal spesifik yg beraksi langsungterhadap antigen tumor (anti-CD 20/ limfoma anti HER-2 / kankerpayudara).

Sitokin. :protein kecil / peptida alamiah pada spesies mamalia.

Fungsi : memodulasi fungsi imun. IL Limfokin : memodulasi respon imun limfosit, monokin

memodulasi

respon imun monosit atau makrofag.

Produksi sitokin metode “DNA rekombinan“ (IFN, IL, TNFα)

IFNα 2a (Pegasys)

IFNα 2b ( Peg intron)

menghambat replikasi virus dalam sel !IFN -β belum diteliti !

IFNα imunostimulanpoten



IFNα imunostimulan potenanti proliferatifanti angiogenik

Mekanisme in vivo? Efektivitas cara,dosis, jadwal dan lama pemberian

Mengikat

elemen DNA

IFNα T helper 1 (selular), T helper 2 (humoral)Leukemia

Hairy Cell Leukemia, Leukemia Myeloid KronikSarkoma Kaposi non Viseral / AIDs dan melanoma std III

Limfoma keganasan rendah, Multiple mieloma,+ 5FU KKRrekuren

Multiple sklerosis remisi & Relaps utk memperlambat

hambatan fisik & menurunkan frekwensi eksaserbasiGranulomatous kronik, Karsinoma sel ginjal

FDAapproved

KlinikIL2(IL1,IL4:pemakaianklinisterbatas)



Klinik IL 2 (IL 1, IL 4 : pemakaian klinis terbatas).

IL2 (FDA) karsinoma sel ginjal metastase melanoma stadium

lanjut kombinasi IL2+IFN+kemoterapisedang diuji

untuk melanoma std lanjut

TNFα / kakexin/peptida :

- memproduksi dan mempertahankan respon inflamasi

- Diproduksi sel T aktif punya efek terhadap monosit / endothel

- bekerja melalui reseptor permukaan membrane sel apoptosis

sel

In vitro : membunuh tumor target

in vivo : aktifitas pro inflamasi poten = toksisitas membatasi penggunaan secara klinik.

ES : demam, malaise, syok, MOF

IMUNOTERAPI ADOPTIF



-Sel T pasien (donor) dipaparkan pada sel tumor pasien / antigen exvivo di injeksikan kembali pada pasien kanker sebagai resipien muncul respon imun eradikasi sel tumor !. Bila bukan sel pasiensebagai donor akan ditolak tubuh sebagai resipien. Belum dapatditentukan “Cost price”.

-Saat ini digunakan klon sel T yg dimodifikasi utk terapi virus dankeganasan

VAKSIN KANKER

SD (Sel dendritik)= Ag presenting cell (heterogen & kompleks)= lekosittersebar luas di peredaran darah tepi dan pembuluh limfe aferen.Vaksin kanker potensi baik mencegah kekambuhan kanker setelah

tumor primer dieliminasi (operasi, radiasi, kemoterapi)

- Transfer adoptif sel T positif CD 8 spesifik CMV efektif menyusun

kembali imunitas seluler melawan CMV pasien paska transplantasiSST alogenik.

- Transfer adoptif limfosit sitotoksik spesifik virus VEB efektif sebagai

profilaksis & terapi pada limfoma imunoblastik positif VEB

(immunocompromized )

Immunophenotyping:SDresponpositif:CD40CD80CD83CD86



- SD respon positif : CD 40, CD 80, CD 83, CD 86

- Progenitor SD dalam SST = respon positif CD 14, CD 11C.

-SD respon negatif utk 1. penanda sel limfosit T (CD 3, CD 16, CD 28),

2. penanda limfosit B (CD 19, CD 20) maupun3. sel NK (CD56 dan CD 57)

- Imunitas tdk spesifik / INNATE mensekresi sitokin seperti IL-12 dan IFN

A dan B mekanisme pertahanan tubuh !.

-Memacu sel NK mengeradikasi sel2 target

-Sistem imunitas spesifik : mengekspresikan kompleks peptide MHC pada

sel T yg naif (belum punya memori)

-Mengaktifkan sel T melalui sinyal pacuan spesifik

Eradikasi sel tumor, menghambat metastasis dan proses infeksi !.

Rekayasa genetik fusi protein (antigen imunogenik (antigen sel kanker) dgnsatu peptide spesifik dari SD)ditanamkan bakteri gram (+) / lactobacillus-oral pada pasien.Dalam usus bakteri berkoloni dengan mengekspresikan fusi proteinimmugenik dikenal cepat oleh SD sel T eradikasi.

Tehnik serupa dapat dilakukan secara transdermal.

Antibodi MonoklonalAbMo, anti bodi yg dilepaskan melawan antigen



yg p g

spesifik atau epitop dibuat dgn mengimunisasi

tikus

Ag purifikasi / ekstrak tumor / seluruh sel tikus AbMo.

Limfosit B dari limpa tikus yang memproduksi imunoglobulin difusikan

dgn cell line yg imortal membentuk hibridoma ditumbuhkan dalam

kultur waktu tidak terbatasdisaring membentuk Ab yg diinginkan.

Klon hibridoma yang meproduksi Ab yg diinginkan di purifikasi dikulturdalam jumlah besar utk kepentingan klinishumanisasi kombinasi tehnik

Recombinant DNA.

AbMo : diagnostik & terapi

ES : secara klinis termasuk ringan.

AbMo yang telah digunakan di Indonesia “FDA Approved” :

-Rituximab / Meb Thera kombinasi dgn CHOP hasil lebih baik.

-Trastuzumab / herceptor – kanker payudara matastatik.

TERAPI HORMONAL KANKER



1. Respon Hormon : Payudara,Prostat,Endometrium2. Sindrom Paraneoplastik : sindrom karsinoid & gejala yg disebabkan

kanker/anoreksia,anemia,SIADH

Ovarektomi menghambat progresitas kanker payudara hormonterapi !

I. Selective Estrogen Receptor Modulators (SERM)1. Tamoksifen hormonal sering sebagai “terapi ajuvan” dgn kankerpayudara yang telah direseksi = 5 tahun. Kanker payudara danmetastasis / responsif hormon, mula2 diberi aromatase inhibitor kurang baik Tamoksifen !.Estrogen reseptor menurunkan insiden kanker payudara 38 % /plasebo, respon ER positif 48 % dosis 20 mg/hr

ES : minimal hot flushes 50% kurangi dgn pemberianmegestrol dosis rendah atau anti depresan !

ES berbahaya:- kanker endometrium insiden rendah / kecil - menurunkan kadar kolesterol total

- pemeliharaan densitas tulang / kardiovascular

paska menopause !

2. Raloksifen : - agonis dan antagonis estrogen anti kankerpayudarabersifatestrogenikpadatulangdan



payudara bersifat estrogenik pada tulang dananti estrogenik jaringan payudara dan uterus- menekan laju osteoporosis- menurunkan insidensi kanker payudara kemoterapi !- raloksifen EVISTA tidak memicu kankerendometrium (seperti tamoksifen) timbul hot

flushesII.Fulvestrant : “antagonis ER” menurunkan ER, ikatan dgn ER 100 x

lebih kuat dp Tamoksifen mencegah efek estrogen androgen pada seltarget.

Fase III sama efektifnya dgn anastrozol, kanker payudara pasca

menopause stadium lanjut yg positif ER dan pernah mendapat terapi

anti estrogen/Tamoksifen. ES reaksi di tempat injeksi, dan gejolak

panas > 10 %,Astenia,sakit kepala,ggn GIT / dispepsia: 1-10 %.

IIa.Medroksiprogresteron & megestrol : kanker payudara,endometriummetastatik.Dosis harian 160 mg

IIb.Inhibitor Aromatase : Aminoglutetimida I (kanker payudara),AnastrozolIII(kankerpayudara)



III. EXEMESTANE: lebih unggul dari Tamoksifen (kanker payudara

metastatik yg refrakter Tamoksifen dan megestrol

asetat.

Analog Gonadotropin- Releasing Hormone (GnRH)IIIa. FDA : 1. rekomendasi kanker payudara metatasis pre

menopause responsif hormon .

2. rekomendasi kanker payudara dan pre menopause paska

reseksi sebagai terapi ajuvan

Anastrozol III (kanker payudara)IIb1. AminoglutetimidaIIb2. Letrozol dan Anastrozol

ES : panas,berkeringat,mualanalog progestational dosis rendah!Gosereline dan leuprolide (paten)

Dosis : 7.5 mg / bulan dan 3.6 mg / 1-2 bulan

ada sedia per 3 bulan

IIIb. ANTI ANDROGEN



IIIb2. BIKALUTAMID (CASODEX)

FDA : - anti adrogen ke II non steroid = flutamid

dosis 50 mg / hari, kanker prostat lanjut

ES : diarelebih ringan dari pada FlutamidIIIb3. Nilutamid : anti androgen – ke III kanker prostat

ES : rabun malam & toksisitas paru penggunaanya terbatas ! = lebih murah

IIIb1. Flutamid:- anti adrogen ke I- pria : kanker prostat metastatik- terapi inisial / kombinasi dgn GnRH 3 x 250 mg/oralatau tidak responsif paska ablasi androgen

ES : diare, Ginekomastia + nyeri (tanpa terapi ablasiandrogen konkomitan)Hepatotoksisitas fungsi hati (dini reversible)

IIIc. FLUOKSIMESTERON



”androgen” kanker payudara metastatik yg respon terhadapTamoxifen, inhibitor aromatase atau megestrol asetat.

Dosis 2 x 10 mg, respon rendah tapi ada yg tinggi

ES : hirsutisme,botak,parau,akne,libido,eritrositosis,transminase

Dietilstilbestrol dan Estradol (DES) terapi hormonal kanker payudara

metastatik hasil sama dgn Tamoxifen. Toksisitas lebih tinggi dari pada

Tamoxipen digunakan yg gagal dgn terapi hormon multiple lainnya.Dosis 15 mg/hr dosis tunggal / terbagi .

♂: kanker prostat metastatik (terapi ablasi androgen),ginekomastia yg

nyeri

ES♀: mual, muntah, nyeri payudara, warna putting dan areola yang

lebih gelap.

Tromboembolitik mengancam nyawa, baik atau♂ ♀ penggunaan

terbatas

IV. OCTREOTIDE–Somatostatin



- Potensial kanker payudara? Studi acak pada♀dgn kanker payudara

Octreotide diberikan secara iv dan SC, dosis awal 50 gr 2-3 hari I

400 – 450 gr / hr. ada kemasan 1 bulan !.

Toleransi baik.,

ES : bradikardia, diare, hipoglikemia, hioperglikemia, hipotiroidism

dan kolelitiasis (pasien akromegalik)

Documents

Pendekatan Tumor Padat TUMOR