PENDEKATAN KHUSUS SESAK NAPAS

Menaldi Rasmin, Wahju Aniwidyaningsih

Departemen Pulmonologi & Ilmu Kedokteran Respirasi FKUI - RS Persahabatan

Jakarta

Pengertian dispnea

• Suatu istilah yang menggambarkan suatu persepsi subjektif mengenai ketidaknyamanan bernapas yang terdiri dari berbagai sensasi yang berbeda intensitinya

• Merupakan hasil interaksi berbagai faktor fisiologi, psikologi, sosial dan lingkungan dan dapat menginduksi respons fisiologi dan perilaku sekunder

• Comroe (1996)– “…bukan takipnea, bukan hiperkapnea dan bukan hiperventilasi

tapi pernapasan yang sulit, sejenis pernapasan yang tidak menyenangkan maupun menyakitkan

Pengertian awam• Dispnea/breathlessness/sesak napas

– Tidak bisa menghirup cukup udara– Udara tidak masuk sempurna– Rasa penuh di dada– Dada terasa berat, sempit– Rasa tercekik– Napas pendek– Napas berat

http://content.nejm.org/content/vol333/issue23/images/large/07t1.jpeg

Pembagian dispnea

• Dispnea akut– Sesak napas yang berlangsung kurang dari 1

bulan

• Dispnea kronik – Sesak napas yang berlangsung lebih dari 1

bulan

Mekanisme dispnea

• Sensasi dispnea berawal dari aktivasi sistem sensorik yeng terlibat dalam sistem respirasi.

• Informasi sensorik sampai pada pusat oernapasan di otak dan memproses respiratory-related signals dan menhasilkan pengaruh kognitif, kontekstual, dan perilaku sehingga terjadi sensasi dispnea

Efferent and Afferent Signals That Contribute to the Sensation of Dyspnea

N Eng Med Journal 1995; 223: 1547-53

Reseptor pada sistem respirasi• Kemoreseptor

– Hiperkapnia– Hipoksia

• Mekanoreseptor– Saluran napas atas– Reseptor di paru– Reseptor di dinding dada

• Afferent mismatch

von Leupoldt, A. et al. Chest 2005;128:345-354

Cortical areas involved in the perception of dyspnea

http://content.nejm.org/content/vol333/issue23/images/large/07t2.jpeg

Penilaian terhadap sesak napas (dispnea)

Kuesioner skala dispnea

• Borg Scale• American Thoracic Society Scale• St George Respiratory Questionaire (SGRQ)• Visual Analogue Scale for dyspnea

Modified Borg Scale

1 Very slight

2 Slight

3 Moderate

4 Somewhat severe

5 Severe

6 Very severe

7

8

9 Very, very severe

10 Maximal

Skala sesak napasAmerican Thoracic Society (ATS)

Deskripsi Nilai Derajat

Tak terganggu oleh sesak saat bergegas waktu jalan atau sedikit mendaki

0 -

Terganggu oleh sesak saat bergegas waktu berjalan atau sedikit mendaki

1 Ringan

Jalan lebih lambat dibanding orang seumur krn sesak atau harus berhenti utk bernapas saat jalan biasa

2 Sedang

Berhenti untuk bernapas setelah berjalan 100 yard / setelah berjalan beberapa menit pada ketinggian tetap

3 Berat

Teralmpau sesak untuk keluar rumah / sesak saat berpakaian atau melepas pakaian

4 Sangat berat

Visual analogue scale

Organ dan sistem organ terkait dengan dispnea

• Sistem respirasi• Sistem neuromuskular• Sistem kardiovaskular• Sistem hematologi• Sistem ginjal / metabolik• Sistem endokrin• Intoksikasi• Psikogenik• Obesiti

Kategori fisiologik penyakit penyebab dispnea

1. Gangguan mekanik terhadap proses ventilasi2. Kelemahan pompa napas (respiratory pump)3. Peningkatan respiratory drive4. Ventilasi rugi (wasted ventilation)5. Disfungsi psikologik

Gangguan mekanik terhadap proses ventilasi

• Obstruksi aliran napas (sentral atau perifer)– Asma, PPOK– Tumor endobronkial– Stenosis trakea / laring

• Gangguan pengembangan paru (stiff lung)– Interstitial fibrosis– Gagal jantung kiri– Tumor linfangitik

• Gangguan pengembangan dinding dada atau diafragma– Penebalan pleura, kifoskoliosis, obesiti, masa intraabdomen,

kehamilan

Kelemahan pompa napas (respiratory pump)

• Absolut – Riwayat poliomielitis– Penyakit neuromuskular (Sindrom Guillain Barre,

muscular dystrophy, SLE, hipertiroidisme)

• Relatif– Hiperinflasi– Efusi pleura– Pneumotoraks

Peningkatan respiratory drive

• Hipoksemia

• Asidosis metabolik– Penyakit ginjal– Anemia, hemoglobinopati– Penurunan curah jantung

• Stimulasi reseptor intrapulmoner– Infiltrative lung disease, hipertensi pulmoner, edem

paru

Ventilasi rugi (wasted ventilation)

• Destruksi kapiler– Misal pada emfisema, interstitial lung disease

• Obstruksi pembuluh darah besar – Misal emboli paru, vaskulitis pulmoner

Disfungsi psikologik

• Somatisasi• Ansietas• Depresi

Pendekatan diagnostik dispnea

Initial Database

History and physical examination Hemogram, electrolytes, creatinine

Chest radiographSpirometryECG

Extended Work-Up: Special Studies

Pulmonary Function Tests

   Peak flow monitoring Flow-volume loop Lung volumes Diffusing capacity Methacholine challenge Exercise testing

Pendekatan diagnostik dispneaImaging Studies

   Chest CT scanning       High resolution       Pulmonary embolism study    Ventilation-perfusion lung scanning    Gallium lung scanning    Sinus CT scanning

Esophageal Studies

   pH monitoring (plus manometry)    Barium studies    Endoscopy

Cardiac Evaluation

   Exercise testing   Echocardiogram (possibly with exercise)    Nuclear medicine study    Rhythm monitoring (eg, Holter study)

Psychiatric Evaluation

Diagnosis banding dispnea akut• Cardiac: congestive heart failure, coronary artery disease,

arrhythmia,pericarditis, acute myocardial infarction, anemia

• Pulmonary: chronic obstructive pulmonary disease, asthma, pneumonia,pneumothorax, pulmonary embolism, pleural effusion, metastatic disease, pulmonary edema, gastroesophageal reflux disease with aspiration, restrictive lung disease

• Psychogenic: panic attacks, hyperventilation, pain, anxiety

• Upper airway obstruction: epiglottitis, foreign body, croup, Epstein-Barr virus

• Endocrine: metabolic acidosis, medications

• Central: neuromuscular disorders, pain, aspirin overdose

• Pediatric: bronchiolitis, croup, epiglottitis, foreign body aspiration, myocarditis

• Cardiac– Congestive heart failure– Coronary artery disease– Cardiac arrhythmias– Pericardial disease– Valvular heart disease

• Pulmonary– Chronic obstructive pulmonary disease– Asthma– Interstitial lung disease– Pleural effusion– Malignancy (primary or metastatic)– Bronchiectasis

Diagnosis banding dispnea kronik

• Noncardiac or nonpulmonary (less common)

– Thromboembolic disease– Psychogenic causes (GAD, PTSD, panic– disorders)– Deconditioning– Pulmonary hypertension– Obesity (massive)– Severe anemia– Gastroesophageal reflux disease– Metabolic conditions (acidosis, uremia)– Liver cirrhosis– Thyroid disease– Neuromuscular disorders (myasthenia gravis,– amyotrophic lateral sclerosis)– Chest wall deformities (kyphoscoliosis)– Upper airway obstruction (laryngeal disease,tracheal stenosis)

Diagnosis banding dispnea kronik

Manajemen dispnea

• Hal terpenting adalah mengobati penyakit dasar serta komplikasinya, misalnya :– Pneumonia antibiotik– Asma bronkodilator dan pengontrol

(kortikosteroid, LABA)

• Tatalaksana simptomatis dispnea

Tatalaksana simptomatik dispnea

• Reduce Sense of Effort and Improve Respiratory Muscle Function    – Energy conservation (e.g., pacing)    – Breathing strategies (e.g., pursed-lip breathing)   – Position (e.g., leaning forward)    – Correct obesity or malnutrition   – Inspiratory muscle exercise   – Respiratory muscle rest (e.g., cuirass, nasal ventilation, transtracheal

oxygen)    – Medications (e.g., theophylline)

• Decrease Respiratory Drive   – Oxygen    – Opiates and sedatives    – Exercise conditioning    – Vagal nerve section    – Carotid body resection

• Alter Central Nervous System Function   – Education    – Psychologic interventions (e.g., coping strategies,

psychotherapy, group support)    – Opiates and sedatives

• Use Exercise Training Alone or with Pulmonary Rehabilitation   – Enhance self-esteem    – Improve efficiency of movement    – Desensitization to dyspnea (i.e., from repeated

exercise)

Tatalaksana dispnea

Dispnea Akut

Riwayat EKGPem.jasmani

DX : IMA,pneumotoraks tekan,edema paru,aritmia jantung,asma

AGDA

AaDO2 Normal AaDO2

tab DX : DL,pH DX :anemia,

Ro pneumonia as.metab pneumotoraks,CHF efusi pleura,ARDS sindr.hiperventilasi

obstr.sal.napas atasPayarperfusi paru DX : emboli paruAngiografipulmoner Decision Nakin in Pulmonary Medicine 1991 : 3

Dispnea Kronik

Riwayat pem.jasmani AGDA,DLsingkirkan : anemia

Ro toraks

kemungkinan pem.jantung Peny.paru

Ekokardiografi singkirkan : infeksi, neoplasma

Abn Normal

Peny.jantung

Uji faal paru kap.difusi

Normal AbN

Uji latihData sesuai Data sesuai Data sesuai

peny.parenkinal peny.sal.nps peny.vaskuler paru

Normal Abn ILD PPOK Hipertensi pulmonerNeuplasma

mungkin asmanonorganik peny.jantung

Decision Making in RespiratoryMedical 1991 : 5

Tanda Klinis

• Sianosis, stridar inspirasi,bradikapnea/ takipnea,Kussmaul,Cheyno-Stokes

• DJ < 60/m,choe,hypota• Agitasi,stupar,koma

Tanda Lab• SaO2 < 92%• APE < 150 l/m walaupun inhalasi

berulang β2-agonist• EKG : blok A-V,peny-koroner akut

Pasien dengan dispnea

yaDarurat

Dispnea akut Dispnea kronikRiw.medik & pem.fisik Penilaian dispnea langsung & takRo.toraks,EKG,AGDA langsung, uji faal paru,EKG,

ekokardia, CT-spiral

Perkusi & auskultasi abnormal

Mengi, Mengi Ronki difuse Efusi pleurainspirasi ekspirasi (edema paru) (infeksi kega-(laringitis, (serangan lokal nasan I/II,benda asing, asma,PPOK (pneumonia, pneumotoraksparalisis pita kambuh, infark paru suara,lari- gagal ngeal & jantung trakeal kiri

Perkusi & auskultasi dada normal

Emboli paru Ekstratoraks Sinemateria(anemia, (somatisasi,

Perikarditis asidosis,syok ansietas,septik peny. depresi,

Gagal jantung syaraf litigasikanan

Pulmonary Disease 1999 : 6