Peng Kaji An nenek

  • View
    216

  • Download
    1

Embed Size (px)

DESCRIPTION

sbkjasdkjsasajsjakbkajbcahcjabidahichda v hid bvdbdbvdvb djhbdjkfhdbvkjdbkjvbdkj sddd foig.jfnig f njjfjvsfjsi l/k

Text of Peng Kaji An nenek

JURUSAN KEPERAWATANFAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS BRAWIJAYAPENGKAJIAN DASAR KEPERAWATANNama Mahasiswa:Anggi YuwitaTempat Praktik: Ds. Kedung KandangNIM:105070203111003Kec. Kedung Kandang Kab. Malang

A. Identitas KlienNama: Ny. MUsia: 53 tahunJenis kelamin: PerempuanTgl. Pengkajian: 30 Okt 2014Alamat: Kedung KandangSumber informasi: klien & suami RT/RW 05 / 03 MalangNama klg. Dekat yg bs d hub.i :No. telepon: - Tn. TStatus pernikahan: MenikahStatus: SuamiAgama: IslamAlamat: Kedung Suku: JawaKandang 05/03Pendidikan: SMPNo. telepon: -Pekerjaan: IRTPendidikan: SMPLama berkerja: -Pekerjaan: SwastaB. Status kesehatan Saat Ini1. Keluhan utama:klien mengeluh linu pada betis 2. Lama keluhan:1 bulan yang lalu3. Kualitas keluhan:terasa tebal pada ujung jari dan kadang mati rasa4. Faktor pencetus:klien sering mengkonsumsi makanan yang mengangdung vitsin (MSG)5. Faktor pemberat:keluarga (Ibu klien) mempunyai riwayat hipertensi dan DM6. Upaya yg. telah dilakukan:istirahat, tidurC. Riwayat Kesehatan Saat IniKlien mengeluh sering linu pada betis sejak sebulan yang lalu. Klien mengatakan kadang juga disertai kaku di bagian leher. Klien mengatakan rutin kontrol ke bidan jika sudah merasa kaku di leher. Klien juga mengatakan jika rutin minum obat amlodipin 3 x 1 tablet. Saat dilakukan pengukuran tekanan darah klien 170/90 mmHg. Klien mengatakan untuk makanan klien belum mengikuti anjuran diet hipertensi. Klien mengatakan masih sering makan-makanan yang menggunakan vitsin.D. Riwayat Kesehatan Terdahulu1. Penyakit yg pernah dialami:a. Kecelakaan (jenis & waktu): tidak pernahb. Operasi (jenis & waktu): tidak pernahc. Penyakit: Kronis: Hipertensi sejak 2 tahun yang lalu Akut: -d. Terakhir masuki RS: tidak pernah2. Alergi (obat, makanan, plester, dll):Tipe Reaksi Tindakan Tidak ada Tidak ada Tidak ada3. Imunisasi:() BCG()Hepatitis() Polio()Campak() DPT(v)klien lupa4. Kebiasaan: JenisFrekuensi Jumlah LamanyaMerokok Tidak pernahTidak pernahTidak pernahKopi Tidak pernahTidak pernah Tidak pernahAlkohol Tidak pernahTidak pernahTidak pernah5. Obat-obatan yg digunakan:JenisLamanyaDosisAmlodipin 1 tahun3 x 1 tablet

E. Riwayat Keluarga Ibu klien menderita hipertensi dan diabetes mellitus

GENOGRAM

F. Riwayat LingkunganJenis Rumah Kebersihanbersih Bahaya kecelakaantidak ada Polusitidak ada Ventilasicukup Pencahayaancukup

G. Pola Aktifitas-Latihan Makan/minum0 Mandi0 Berpakaian/berdandan0 Toileting0 Mobilitas di tempat tidur0 Berpindah0 Berjalan0 Naik tangga0Pemberian Skor: 0 = mandiri, 1 = alat bantu, 2 = dibantu orang lain, 3 = dibantu orang lain, 4 = tidak mampuH. Pola Nutrisi Metabolik Jenis diit/makanandiet rendah garam Frekuensi/pola3x sehari Porsi yg dihabiskan1 piring tiap kali makan Komposisi menunasi, lauk, sayur Pantanganmakanan asin-asin Napsu makanbaik Fluktuasi BB 6 bln. terakhirklien tidak tahu Jenis minumanair putih, teh tawar Frekuensi/pola minum4-5 kali/hari Gelas yg dihabiskan4-5 gelas Sukar menelan (padat/cair)tidak ada Pemakaian gigi palsu (area)tidak ada Riw. masalah penyembuhan lukatidak ada

I. Pola Eliminasi BAK: Frekuensi/pola3-4 kali sehari Konsistensicair Warna & baukuning, bau khas Kesulitantidak ada Upaya mengatasitidak ada BAB: Frekuensi/pola1x sehari Konsistensilunak Warna & baukuning, bau khas Kesulitantidak ada Upaya mengatasitidak adaJ. Pola Tidur-Istirahat Tidur siang:Lamanyatidak pernah tidur siang Jam s/dtidak pernah tidur siang Kenyamanan stlh. tidurtidak pernah tidur siang Tidur malam: Lamanya6 jam Jam s/djam 21.00 04.00 Kenyamanan stlh. tidurnyaman Kebiasaan sblm. tidurberdoa Kesulitantidak ada Upaya mengatasitidak adaK. Pola Kebersihan Diri Mandi:Frekuensi2x sehari Penggunaan sabunya Keramas: Frekuensi3x seminggu Penggunaan shampooya Gososok gigi: Frekuensi3x sehari Penggunaan odolya Ganti baju:Frekuensi2x sehari Memotong kuku: Frekuensi2 minggu sekali Kesulitantidak ada Upaya yg dilakukantidak ada

L. Pola Toleransi-Koping Stres1. Pengambilan keputusan : mandiri kadang dibantu oleh suami 2. Masalah utama terkait dengan perawatan : tidak ada3. Yang biasa dilakukan apabila stress/mengalami masalah: bercerita dengan suami4. Perubahan yang dirasa setelah sakit : ingin cepat sembuh dan tetap sehat

M. Konsep Diri1. Gambaran diri : klien menyadari bahwa dirinya sudah tua dan mengalami penurunan kesehatan2. Ideal diri : klien ingin tetap sehat di masa tuanya3. Harga diri: klien ingin selalu diperhatikan oleh anak-anaknya4. Peran: sebagai istri, ibu dan nenek bagi cucunya yang jauh5. Identitas diri : klien adalah wanita, istri, ibu dan nenek dari cucunya

N. Pola Peran & Hubungan1. Peran dalam keluarga sebagai istri, ibu bagi kedua anaknya, dan nenek2. Sistem pendukung:suami/istri/anak/tetangga/teman/saudara/tidak ada/lain-lain, sebutkan: suami, anak3. Kesulitan dalam keluarga tidak ada Hub. dengan orang tua Hub.dengan pasangan( )Hub. dengan sanak saudara ( ) Hub.dengan anak ( ) Lain-lain sebutkan, tidak ada4. Upaya yg dilakukan untuk mengatasi: tidak ada

O. Pola Komunikasi1. Bicara: ( v ) Normal( )Bahasa utama: Jawa( ) Tidak jelas( )Bahasa daerah: Jawa( ) Bicara berputar-putar( ) Rentang perhatian: baik (v ) Mampu mengerti pembicaraan orang lain( )Afek: normal2. Tempat tinggal:() Sendiri( ) Kos/asrama(v ) Bersama orang lain, yaitu: suami, dan anak pertamanya3. Kehidupan keluargaa. Adat istiadat yg dianut : Jawab. Pantangan & agama yg dianut : tidak ada dan agama islam

c. Penghasilan keluarga: ( ) < Rp. 250.000 ( ) Rp. 1 juta 1.5 juta (v)Rp. 250.000 500.000 ( ) Rp. 1.5 juta 2 juta () Rp. 500.000 1 juta ( ) > 2 jutaP. Pola Seksualitas1. Masalah dalam hubungan seksual selama sakit: (v ) tidak ada ( ) ada2. Upaya yang dilakukan pasangan: tidak ada (janda)( v) perhatian()sentuhan ()lain-lain, seperti, Q. Pola Nilai & Kepercayaan1. Apakah Tuhan, agama, kepercayaan penting untuk Anda : Ya2. Kegiatan agama/kepercayaan yg dilakukan dirumah (jenis & frekuensi): yasinan, tahlilan, dan sholat berjamaah3. Harapan klien terhadap perawat untuk melaksanakan ibadahnya : tidak ada

R. Pemeriksaan Fisik1. Keadaan Umum: Kesadaran : compos mentis GCS E4 V5 E6 Tanda-tanda vital:- Tekanan darah : 170/90 mmHg - Suhu : 36,5oC- Nadi : 88 x/menit - RR : 22 x/menit Tinggi badan: Berat Badan: 2. Kepala & Lehera. Kepala: Bentuk : normochepal, massa/benjolan : (-), distribusi rambut normal, lebat beruban, jejas (-), perdarahan (-)b. Mata : Bentuk : simetrisKonjungtiva : normalPupil : (v) reaksi terhadap cahaya(v) isokor( )Miosis( ) Pin point( ) MidriasisTanda-tanda radang : tidak adaFunsi penglihatan : (v ) Baik( ) KaburPenggunaan alat bantu : ( ) Ya( v) Tidakc. Hidung:Bentuk : simetris Warna : hitamPembengkakan (-)Nyeri tekan (-)Perdarahan (-) Sinus (-)Riw. Alergi (-)Cara mengatasinya (-)Penyakit yg pernah terjadi (-)Frekuensi (-)Cara mengatasi (-)d. Mulut dan Tenggorokan :Warna bibir : normalMukosa : lembabUlkus (-) Lesi (-)Massa (-)Warna Lidah : normalPerdarahan gusi (-)Karies (+)Kesulitan menelan (-)Sakit tenggorok (-) Gangguan bicara (-)Pemeriksaan gigi terakhir (gigi tinggal beberapa) : tidak pernahe. Telinga : Bentuk simetrisWarna normal Lesi (-)Massa (-)Nyeri (-)Fs. Pendengaran : baikAlat bantu pendengaran (-)Masalah yg pernah terjadi (-)Upaya untuk mengatasi (-)f. Leher:Kekakuan (-) Nyeri/Nyeri tekan (-)Benjolan/massa (-) Keterbatasan gerak (-)Vena jugularis (-) Tiroid(-) Limfe (-)Trakea deviasi (-) Keluhan (-)Upaya untuk mengatasi (-)3. Dada:Bentuk (simetris)Pola napas reguler Retraksi dinding dada (-)Nyeri/nyeri tekan (-)Massa(-) Peradangan (-)Jantung : Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat Palpasi : ictus cordis teraba Perkusi : pekak, batas jantung normal Auskultasi: BJ 1,2 tunggal Paru : Inspeksi: retraksi otot bantu nafas (-), gerakan dinding dada (-) Palpasi: gerakan dinding dada (-) Perkusi: sonor pada lapang paru Auskultasi: vesikuler pada lapang paru, bunyi napas tambahan (-)4. Payudara dan ketiak :Benjolan/massa (-)Nyeri/nyeri tekan (-)Bengkak (-)Kesimetrisan (+)5. Abdomen :Inspeksi : flat, mual (-), muntah (-)Palpasi: nyeri tekan (-)Perkusi: timpaniAuskultasi: BU normal 15 x/menit6. Punggung dan Punggung dan Tulang belakangNyeri/nyeri tekan (-) Kesimetrisan (+)7. Genetalia : tidak terkajiInspeksi Palpasi ..Perempuan: Siklus mentruasi ... Kontrasepsi Kehamilan . Keluhan ..8. Ekstremitas Atas : Edema -/-, kontraktur -/-, jejas (-), lesi (-), kekuatan otot 5/5 Bawah : Edema -/-, kontraktur -/-, jejas (-), lesi (-), kekuatan otot 5/59. Sistem Neurologi : tidak terkaji10. Kulit dan kuku :Kulit : warna coklat sawo matangjaringan parut (-)Lesi (+) pada kaki kananSuhu 36,50CTekstur (keriput)Turgor normalKuku : Warna pink pucatLesi (-)CRT < 2 detikS. Hasil Pemeriksaan PenunjangTidak adaT. TerapiAmlodipin 3 x 1 tabletU. Persepsi Klien Terhadap PenyakitnyaKlien sudah terbiasa dengan rasa linu pada kakinya, klien menyadari bahwa memiliki tekanan darah tinggi tetapi klien kadang sukar untuk dinasehati untuk melakukan pola makan yang sehat dan dianjurkan untuk penderita hipertensi.V. Kesimpulan Klien dengan hipertensi Klien dengan pola hidup kurang sehatANALISA DATANoDataEtiologiMasalah keperawatan

1DS: Klien dan keluarga mengatakan menyukai masakan asin dan gurih Klien mengatakan bahwa setiap memasak makanan selalu menggunakan garam dapur lebih dari 3 sendok teh Klien mengatakan menggunakan penyedap rasa merk R dan M serta menambahkan MSG pada masakannya sebanyak seperempat sachet Klien mengatakan sering makan cemilan, yaitu kripik, krupuk, biskuit Klien mengatakan sering menambahkan kecap pada makanannya Klien dan keluarga sering menggunakan minyak goreng untuk memasak (sekitar 1 gelas