Pengajuan STR

Embed Size (px)

Citation preview

  • 8/18/2019 Pengajuan STR

    1/15

    FORMAT 1

      BORANG DATA PRIBADI

    1 Nama Lengkap

    (tanpa gelar)

    2 No. KTP

    3 Nomor NPA PDGI

    4 Nomor Registrasi TR! Tempat La"ir  

    # Tanggal La"ir  - -

    Tgl $ln Ta"%n

    & 'enis Kelamin 1. Pria 2. anita

    Alamat R%ma" * 'alan

    RT R

    Kel%ra"an

    Ke+amatan

    Ka,%paten-Kota(Coret Kab/Kota yang tidak dipilih)

    Proinsi

    Ko/e Pos

    0 Alamat Korespon/ensi * 'alan

    RT R

      Kel%ra"an

    Ke+amatan

    Ka,%paten-Kotaoret a ota yang t a p

    Proinsi

    Ko/e Pos

    1 Nama Tempat $ekera

    (Nama Instit%si)

     Alamat Tempat $ekera * 'alan

    Ka,%paten-Kotaore a o a yang a p

    Proinsi

    11 tat%s Kepegaaian 1. PN 2.asta 3. Lainlain

    12 Nama Tempat Praktik 1

     Alamat praktik 1 * 'alan

    Ka,%paten-Kotaore a o a yang a p

    Proinsi

    Nama Tempat Praktik 2

     Alamat praktik 2 * 'alan

    Ka,%paten-Kota(Coret Kab/Kota yang tidak dipilih)

    Proinsi

  • 8/18/2019 Pengajuan STR

    2/15

    Nama Tempat Praktik 3

     Alamat praktik 3 * 'alan

    Ka,%paten-Kota(Coret Kab/Kota yang tidak dipilih)

    Proinsi

    13 Nomor Telepon/Fax/E-Mail

    Telepon R%ma"

    Ko/e area No.TelponTelepon Kantor 

    Ko/e area No.Telepon

    Nomor 5P

    Nomor 6aksimil

    Ko/e area No. 6aksimil

    78ail

    14 Ia9a" Terak"ir 1. Dokter Gigi 2. Dokter Gigi pesialis

    Nomor Ia9a"

    Tanggal Ia9a"

    Tgl $ln Ta"%n

    Nama :niersitas

    1! Kompetensi 1. Dokter Gigi 2. Dokter Gigi pesialis

    1# No erti;ikat Kompetensi

    1& Tgl erti;ikat Kompetensi

    Tgl. $ln Ta"%n

    Diisi oleh dokter gigi / dokter gigi spesialis lulusan luar negeri 

    1 Nama :niersitas (L%ar Negeri)

    Nomor Ia9a"Tanggal Ia9a"

    Tgl $ln Ta"%n

    Negara

    10 :niersitas Tempat A/aptasi

    2 Tanggal $%kti elesai A/aptasi Tgl $ln Ta"%n

    21 $ia (/%a rat%s lima p%l%" ri,% r%pia")

    /isetor melal%i $ank $RI +a,ang ??????????????????

    /i trans;er melal%i $ank ?????????????

    Pern

  • 8/18/2019 Pengajuan STR

    3/15

    FORMAT 2

      BORANG PENILAIAN KEGIATAN P3KGB

    1 Nama Lengkap

    (tanpa gelar)

    2 No. KTP

    3 Nomor NPA PDGI

    4 Nomor Registrasi TR

    a Ke!ia"an Ilmia#

    No Nama Ke!ia"an Pen$elen!!ara %&mla# 'KP

    %&mla# 'KP

    ( P&(li)a*i Kar$a T&li*

    No %&+&l Ar"i)el %&mla# 'KP

    %&mla# 'KP

    , Pen!a(+ian Ma*$ara)a"

    No Nama Ke!ia"an Pen$elen!!ara %&mla# 'KP

    %&mla# 'KP

    I KEGIATAN TAMA

    T!l Ke!ia"anT!l/ Bln/ T#n

    Peran 'er"a.Pe*er"a/ Pem(i,ara/

    Mo+era"or

    T!l P&(li)a*iT!l / Bln / T#n

    Peran.Pen$&l / An!!o"a

    Tim / E+i"or

    P&(li)a*i.B&)& / Ma0ala# /

    Me+ia e"a) / Me+iaEle)"roni)

    T!l Ke!ia"an

    T!l / Bln / T#n

    Peran

    Pen$&l / Relaan.Opera"or

  • 8/18/2019 Pengajuan STR

    4/15

    a Ke!ia"an Ilmia#

    No Nama Ke!ia"an Pen$elen!!ara %&mla# 'KP

    %&mla# 'KP

    eran a am r!an *a* ro e* e o eran !

    No Perio+e Nama Or!ani*a*i Peran No 'K Or!ani*a*i %&mla# 'KP

    %&mla# 'KP

    '%mla" KP es%ai at%ran tam,a"an Per 3 Ta"%n (Perio/e Kepeng%r%san)

    , Ke!ia"an Bela0ar Man+iri

    No Nama %o&rnal %&+&l Ar"i)el %&mla# 'KP

    %&mla# 'KP

    en!a an a*$ara a"

    No Nama Ke!ia"an Pen$elen!!ara %&mla# 'KP

    %&mla# 'KP

    ?> ??????????..2?

    (/rg. ......................................)

    II KEGIATAN PENN%ANG

    T!l Ke!ia"anT!l / Bln / T#n

    Peran 'er"a.Pe*er"a/ Pem(i,ara/Mo+era"or / Pani"ia

    T!l Ke!ia"anT!l / Bln / T#n

    'K Pen!e*a#an /Penilai

    T!l Ke!ia"anT!l / Bln / T#n

    eranPen$&l / Relaan

  • 8/18/2019 Pengajuan STR

    5/15

    PERSATUAN DOKTER GIGI INDONESIA

    UNIT/TIM P3KGB ………………...………….

    Sekretariat : ----------------------------------------------------------------

     Jln. ------------------------------------------ Telp ---------------------------- Fax ----------------------

    Forma" 3

    4A'IL 5ERIFIKA'I DOKMEN P3KGB

    Nomor  : 'akarta> ???...?????.. 2?

    Lampiran 6 1 .*a"& (er)a*. 7 Lem(ar 'er"ii)a" Ke!ia"an P3KGB

    . 7 Lem(ar 'K/ '&ra" T&!a*

    Peri#al 6 Pene"apan 'a"&an Kre+i" Prie*i Do)"er Gi!i / Do)"er Gi!i 'pe*iali*N a m a 6

    Tempat/Tanggal Lahir 6

    NA 6

    KOMPETENSI 6

    Alamat 6

    Telp / Fax 6

    e-mail 6Tahn Serti!kat K"mpeten# 6

      MENGETA4I NIT 5ERIFIKA'I DOKMEN  KETA ABANG PDGI KETA NIT P3KGB

    . .

    Pernyataan :

    sertifkat kompetensi

    Dokumen bukti tidak sesuai dengan aslinya dan belum dapat diproses lebih lanjut

    (dicentang sesuai dengan hasil verifkasi).

    o umen u sesua engan as nya an sa proses e an u un u

  • 8/18/2019 Pengajuan STR

    6/15

    Forma" 8

    RANGKMAN PENILAIAN P3KGBI K E T E R A N G A N P E R O R A N G A N

    1 Nama Len!)ap

    ."anpa !elar

    2 No KTP

    3 Nomor KTA PDGI

    8 Nomor Re!i*"ra*i 'TR

    II P E N I L A I A N ' A T A N K R E D I T P R O F E ' I

    N'R 9ANG DINILAI

    P E R T I M B A N G A N

    'LANNIT/TIM

    KETP3KGB

    1 KEGIATAN TAMA

    a Ke!ia"an Ilmia#1 - - 'e"&0&/Ti+a) *e"&0&

    2 - - 'e"&0&/Ti+a) *e"&0&

    3 - - 'e"&0&/Ti+a) *e"&0&

    4 - - 'e"&0&/Ti+a) *e"&0&

    ! - - 'e"&0&/Ti+a) *e"&0&

    ( P&(li)a*i Kar$a T&li* - - 'e"&0&/Ti+a) *e"&0&

    1 - - 'e"&0&/Ti+a) *e"&0&

    2 - - 'e"&0&/Ti+a) *e"&0&

    3 - - 'e"&0&/Ti+a) *e"&0&

    4 - - 'e"&0&/Ti+a) *e"&0&, Pen!(+ian Ma*$ara)a" - - 'e"&0&/Ti+a) *e"&0&

    1 - - 'e"&0&/Ti+a) *e"&0&

    2 - - 'e"&0&/Ti+a) *e"&0&

    3 - - 'e"&0&/Ti+a) *e"&0&

    4 - - 'e"&0&/Ti+a) *e"&0&

    2 KEGIATAN PENN%ANG

    a Ke!ia"an Ilmia# - - 'e"&0&/Ti+a) *e"&0&

    - - 'e"&0&/Ti+a) *e"&0&

    - - 'e"&0&/Ti+a) *e"&0&

    ( - - 'e"&0&/Ti+a) *e"&0&

    - - 'e"&0&/Ti+a) *e"&0&- - 'e"&0&/Ti+a) *e"&0&

    - - 'e"&0&/Ti+a) *e"&0&

    - - 'e"&0&/Ti+a) *e"&0&

    , Ke!ia"an Bela0ar Man+iri - - 'e"&0&/Ti+a) *e"&0&

    - - 'e"&0&/Ti+a) *e"&0&

    - - 'e"&0&/Ti+a) *e"&0&

    'e"&0&/Ti+a) *e"&0&

    + Pen!a(+ian Ma*$ara)a" 'e"&0&/Ti+a) *e"&0&

    'e"&0&/Ti+a) *e"&0&

    'e"&0&/Ti+a) *e"&0&

    'e"&0&/Ti+a) *e"&0&- - 'e"&0&/Ti+a) *e"&0&

    III %MLA4 KE'ELR4AN :::: :::: 'e"&0&/Ti+a) *e"&0&

    %a)ar"a; 777777777777

    KOLEGIM 77777777777

    Ke"&a

    .777777777777

    4A'IL 5ALIDA'IKOLEGIM

    Peran +alam Or!ani*a*i

    Proe*i Ke+o)"eran Gi!i

  • 8/18/2019 Pengajuan STR

    7/15

    FORMAT <

    'RAT PERN9ATAAN

    @ang ,ertan/a tangan ini /i,aa" ini *

    Nama Lengkap(tanpa gelar)

    No. KTP

    Nomor KTA PDGI

    Nomor Registrasi TR

    Ia9a" Terak"ir Dokter Gigi Dokter Gigi pesialis

    Nomor Ia9a"

    Tanggal Ia9a"Tgl $ln Ta"%n

    Nama :niersitas

     Alamat R%ma" * 'alan

    RT R

    Kel%ra"an

    Ke+amatan

    Ka,%paten-Kota(Coret Kab/Kota yang tidak dipilih)

    Proinsi

    Ko/e Pos

    Demikian pern

  • 8/18/2019 Pengajuan STR

    8/15

    PERSATUAN DOKTER GIGI INDONESIA

    KOMISI P3KGBSekretariat : Jl. $tan Ka% n". &' Jakarta Timr ()(&*

     Telp +*,( 0*()(1 Fax +*,( 0*')), PO. 2"x &&( Jakarta P#at (****

    Forma" =

    'RAT PENGANTAR PENERBITAN 'ERTIFIKAT KOMPETEN'I

    Nomor * 'akarta> ??????...2?Lampiran * 1 ( sat% ) ,en/elPeri"al * P7NGANTAR P7N7R$ITAN

    7RTI6IKAT KB8P7T7NIa.n. Drg.

    Kepa/a @t".KBL7GI:8 DBKT7R GIGI INDBN7IAP7RAT:AN DBKT7R GIGI INDBN7IA/i'akarta

    Dengan 5ormat>

    $er/asarkan "asil ali/asi Komisi P3KG$ No

    Nama Lengkap (tanpa gelar) *

    Tempat La"ir *

    Tanggal La"ir

    NA *

    KB8P7T7NI * 1.Dokter Gigi 2.Dokter Gigi pesialis

     Alamat * 'alan

    RT R

    Kel%ra"anKe+amatan

    Ka,%paten-Kota

    (Coret Kab/Kota yang tidak dipilih)

    Proinsi

    o e os

    Telp - 6aC *

    email *

    Ta"%n erti;ikat Kompetensi *

    Pen/i/ikan Terak"ir *e,agai ,a"an pertim,angan ,ersama ini kami lampirkan ,a"an pers

  • 8/18/2019 Pengajuan STR

    9/15

    PERSATUAN DOKTER GIGI INDONESIA

    KOMISI P3KGBSekretariat : Jl. $tan Ka% n". &' Jakarta Timr ()(&*

     Telp +*,( 0*()(1 Fax +*,( 0*')), PO. 2"x &&( Jakarta P#at (****

    6ormat &

     

    Nomor * 'akarta> ????????.. 2Lampiran * 1 ( sat% ) ,en/elPeri"al * P7NGANTAR P7N7R$ITAN

    :RAT TANDA R7GRITRAIa.n. Drg.

    Kepa/a @t".Konsil Ke/okteran In/onesia/i'akarta

    Dengan 5ormat>

    $er/asarkan serti;ikat kompetensi /okter gigi - /okter gigi spesialis No.

    Nama Lengkap (tanpa gelar) *

    Tempat La"ir *

    Tanggal La"ir

    NA *

    KB8P7T7NI * 1.Dokter Gigi 2.Dokter Gigi pesialis

     Alamat * 'alan

    RT R

    Kel%ra"an

    Ke+amatan

    Ka,%paten-Kota(Coret Kab/Kota yang tidak dipilih)

    Proinsi

    Ko/e Pos 

    Telp - 6aC *

    email *  

    Ta"%n erti;ikat Kompetensi *

    Pen/i/ikan Terak"ir *

    e,agai ,a"an pertim,angan ,ersama ini kami lampirkan ,a"an pers

  • 8/18/2019 Pengajuan STR

    10/15

    FORMAT >  

    DAFTAR I'IANNTK 'RAT KETERANGAN 'E4AT BAGI DOKTER/DOKTER GIGI

    IDENTITA' 6

    NO REGI'TRA'I KKI6 ?????????????????????????

    NAMA LENGKAP DENGAN GELAR6

    TEMPAT/TANGGAL LA4IR6

    ALAMAT

    KEAMATAN?????????????KABPATEN/KOTA KODEPO'

    PROPIN'I6

    NOMOR TELEPON/4P 6

    ALAMAT E-MAIL6

    @ NO ANGGOTA IDI/PDGI6

    1: 2 :

    TGL BLAN TA4N

    B KETERANGAN TEMPAT DAN %ENI' PRAKTEK 6($IA 87LINGKARI 'AA$AN L7$I5 DARI AT:)

    NO PERTAN9AAN %AABAN

    $.1 'enis Praktek se,%tkan HHHHHHHHH 

    3. Dokter pesialis Kons%ltan> se,%tkan HHHHHHHHHHHHHHHHHHH 

    $.2. 'enis Tempat Praktek 1. P7RBRANGAN (/ir%ma"-/i l%ar r%ma")

      2. KLINIK-R:8A5 AKIT

    3. P7R:A5AAN

    $.3 Apaka" a/a s"i;t-aga malam-rotasi

    'elaskan pola s"i;t 'elaskan

    1. @a

    2. Ka/angka/ang-Ti/ak terat%r 

    3. Ti/ak

  • 8/18/2019 Pengajuan STR

    11/15

  • 8/18/2019 Pengajuan STR

    12/15

  • 8/18/2019 Pengajuan STR

    13/15

    :RAT K7T7RANGAN 75AT 6IIK DAN 87NTAL

    (:nt%k Pers TanggalHHHHHHHH$%lanHHHHHHHTa"%nHHHHHHHH 

    (Nama 'elas * HHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHH)IP No. HHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHH 

    es%ai /engan keterangan /ari pemo"on /an "asil pemeriksaan 8aelis Peng%i Kese"atan ('ika A/a)> maka/engan ini *

    Kon/isi kese"atan 6isik /an 8ental %nt%k sementara ,el%m memen%"i s

  • 8/18/2019 Pengajuan STR

    14/15

    PERSATUAN DOKTER GIGI INDONESIA

    UNIT/TIM P3KGB ………………...………….Sekretariat : ----------------------------------------------------------------

     Jln. ------------------------------------------ Telp ---------------------------- Fax ----------------------

    Forma" @

    'RAT TANDA TERIMA BERKA' .'TTB

    Nomor  : %a)ar"a; 7777772:11

    Lampiran 6 1 .*a"& (er)a*

    Peri#al 6 Penerimaan Ber)a* 'a"&an Kre+i" Proe*i Do)"er Gi!i / Do)"er Gi!i 'pe*iali*N a m a 6 77777777777777Tempat/Tanggal Lahir 6 77777777777777NPA 6 77777777777777KOMPETENSI 6 77777777777777Alamat 6 77777777777777Telp / Fax 6 77777777777777e-mail 6 77777777777777Tahn Srat Tan3a 4egri#tra#i 6 77777777777777

    5a#il 6he6k li#t kelengkapan 7erka# :

    2E4KAS ntk SE4TIFIKAT KOMPETENSI

    a.

    P$%&'

    7. %artu *anda Penduduk (%*P) yang telah dilegalisir oleh +nit,*im P$%&'

    6. -urat Pernyataan kepatuhan pada etika proesi (ormat /)

    3. 'orang Data Pribadi (ormat 0 )

    e. 'orang Penilaian %egiatan P$%&' (ormat 1)

    8. -ertifkat %egiatan P$%&' (bukti kegiatan minimal $! -%P)

    g. -*R yg masih berlaku yang telah dilegalisir oleh +nit,*im P$%&'

    h. 2asil 3erifkasi Dokumen P$%&' (ormat $)

    i. Pasoto ber4arna terbaru latar belakang merah (56 7 1 lb8 $65 7 1 lb)

    2E4KAS ntk 4E9IST4ASI $LAN9

     . -urat %eterangan -ehat isik Mental dari dokter yg memiliki -9P (ormat )k. -*R yg masih berlaku yang telah dilegalisir oleh +nit,*im P$%&'

    l. 'ukti pembayaran biaya registrasi ke %%9 yang telah dilegalisir oleh +nit,*im P$%&'

    m. Pasoto terbaru dengan latar belakang merah (56 7 5 lb8 16$ 7 1 lb)

    2E4KAS LAIN

    n

    ". 'ukti pembayaran biaya sertifkasi ke P' PD&9 yang telah dilegalisir oleh +nit,*im P$%&'

    ; e,agai Keterangan Pem,%ktian ,a"a ,erkas,erkas a s-/ i a/ala" sa" /an-ata% ses%ai aslin

  • 8/18/2019 Pengajuan STR

    15/15