Upload
angga-putra
View
263
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
8/18/2019 Pengajuan STR
1/15
FORMAT 1
BORANG DATA PRIBADI
1 Nama Lengkap
(tanpa gelar)
2 No. KTP
3 Nomor NPA PDGI
4 Nomor Registrasi TR! Tempat La"ir
# Tanggal La"ir - -
Tgl $ln Ta"%n
& 'enis Kelamin 1. Pria 2. anita
Alamat R%ma" * 'alan
RT R
Kel%ra"an
Ke+amatan
Ka,%paten-Kota(Coret Kab/Kota yang tidak dipilih)
Proinsi
Ko/e Pos
0 Alamat Korespon/ensi * 'alan
RT R
Kel%ra"an
Ke+amatan
Ka,%paten-Kotaoret a ota yang t a p
Proinsi
Ko/e Pos
1 Nama Tempat $ekera
(Nama Instit%si)
Alamat Tempat $ekera * 'alan
Ka,%paten-Kotaore a o a yang a p
Proinsi
11 tat%s Kepegaaian 1. PN 2.asta 3. Lainlain
12 Nama Tempat Praktik 1
Alamat praktik 1 * 'alan
Ka,%paten-Kotaore a o a yang a p
Proinsi
Nama Tempat Praktik 2
Alamat praktik 2 * 'alan
Ka,%paten-Kota(Coret Kab/Kota yang tidak dipilih)
Proinsi
8/18/2019 Pengajuan STR
2/15
Nama Tempat Praktik 3
Alamat praktik 3 * 'alan
Ka,%paten-Kota(Coret Kab/Kota yang tidak dipilih)
Proinsi
13 Nomor Telepon/Fax/E-Mail
Telepon R%ma"
Ko/e area No.TelponTelepon Kantor
Ko/e area No.Telepon
Nomor 5P
Nomor 6aksimil
Ko/e area No. 6aksimil
78ail
14 Ia9a" Terak"ir 1. Dokter Gigi 2. Dokter Gigi pesialis
Nomor Ia9a"
Tanggal Ia9a"
Tgl $ln Ta"%n
Nama :niersitas
1! Kompetensi 1. Dokter Gigi 2. Dokter Gigi pesialis
1# No erti;ikat Kompetensi
1& Tgl erti;ikat Kompetensi
Tgl. $ln Ta"%n
Diisi oleh dokter gigi / dokter gigi spesialis lulusan luar negeri
1 Nama :niersitas (L%ar Negeri)
Nomor Ia9a"Tanggal Ia9a"
Tgl $ln Ta"%n
Negara
10 :niersitas Tempat A/aptasi
2 Tanggal $%kti elesai A/aptasi Tgl $ln Ta"%n
21 $ia (/%a rat%s lima p%l%" ri,% r%pia")
/isetor melal%i $ank $RI +a,ang ??????????????????
/i trans;er melal%i $ank ?????????????
Pern
8/18/2019 Pengajuan STR
3/15
FORMAT 2
BORANG PENILAIAN KEGIATAN P3KGB
1 Nama Lengkap
(tanpa gelar)
2 No. KTP
3 Nomor NPA PDGI
4 Nomor Registrasi TR
a Ke!ia"an Ilmia#
No Nama Ke!ia"an Pen$elen!!ara %&mla# 'KP
%&mla# 'KP
( P&(li)a*i Kar$a T&li*
No %&+&l Ar"i)el %&mla# 'KP
%&mla# 'KP
, Pen!a(+ian Ma*$ara)a"
No Nama Ke!ia"an Pen$elen!!ara %&mla# 'KP
%&mla# 'KP
I KEGIATAN TAMA
T!l Ke!ia"anT!l/ Bln/ T#n
Peran 'er"a.Pe*er"a/ Pem(i,ara/
Mo+era"or
T!l P&(li)a*iT!l / Bln / T#n
Peran.Pen$&l / An!!o"a
Tim / E+i"or
P&(li)a*i.B&)& / Ma0ala# /
Me+ia e"a) / Me+iaEle)"roni)
T!l Ke!ia"an
T!l / Bln / T#n
Peran
Pen$&l / Relaan.Opera"or
8/18/2019 Pengajuan STR
4/15
a Ke!ia"an Ilmia#
No Nama Ke!ia"an Pen$elen!!ara %&mla# 'KP
%&mla# 'KP
eran a am r!an *a* ro e* e o eran !
No Perio+e Nama Or!ani*a*i Peran No 'K Or!ani*a*i %&mla# 'KP
%&mla# 'KP
'%mla" KP es%ai at%ran tam,a"an Per 3 Ta"%n (Perio/e Kepeng%r%san)
, Ke!ia"an Bela0ar Man+iri
No Nama %o&rnal %&+&l Ar"i)el %&mla# 'KP
%&mla# 'KP
en!a an a*$ara a"
No Nama Ke!ia"an Pen$elen!!ara %&mla# 'KP
%&mla# 'KP
?> ??????????..2?
(/rg. ......................................)
II KEGIATAN PENN%ANG
T!l Ke!ia"anT!l / Bln / T#n
Peran 'er"a.Pe*er"a/ Pem(i,ara/Mo+era"or / Pani"ia
T!l Ke!ia"anT!l / Bln / T#n
'K Pen!e*a#an /Penilai
T!l Ke!ia"anT!l / Bln / T#n
eranPen$&l / Relaan
8/18/2019 Pengajuan STR
5/15
PERSATUAN DOKTER GIGI INDONESIA
UNIT/TIM P3KGB ………………...………….
Sekretariat : ----------------------------------------------------------------
Jln. ------------------------------------------ Telp ---------------------------- Fax ----------------------
Forma" 3
4A'IL 5ERIFIKA'I DOKMEN P3KGB
Nomor : 'akarta> ???...?????.. 2?
Lampiran 6 1 .*a"& (er)a*. 7 Lem(ar 'er"ii)a" Ke!ia"an P3KGB
. 7 Lem(ar 'K/ '&ra" T&!a*
Peri#al 6 Pene"apan 'a"&an Kre+i" Prie*i Do)"er Gi!i / Do)"er Gi!i 'pe*iali*N a m a 6
Tempat/Tanggal Lahir 6
NA 6
KOMPETENSI 6
Alamat 6
Telp / Fax 6
e-mail 6Tahn Serti!kat K"mpeten# 6
MENGETA4I NIT 5ERIFIKA'I DOKMEN KETA ABANG PDGI KETA NIT P3KGB
. .
Pernyataan :
sertifkat kompetensi
Dokumen bukti tidak sesuai dengan aslinya dan belum dapat diproses lebih lanjut
(dicentang sesuai dengan hasil verifkasi).
o umen u sesua engan as nya an sa proses e an u un u
8/18/2019 Pengajuan STR
6/15
Forma" 8
RANGKMAN PENILAIAN P3KGBI K E T E R A N G A N P E R O R A N G A N
1 Nama Len!)ap
."anpa !elar
2 No KTP
3 Nomor KTA PDGI
8 Nomor Re!i*"ra*i 'TR
II P E N I L A I A N ' A T A N K R E D I T P R O F E ' I
N'R 9ANG DINILAI
P E R T I M B A N G A N
'LANNIT/TIM
KETP3KGB
1 KEGIATAN TAMA
a Ke!ia"an Ilmia#1 - - 'e"&0&/Ti+a) *e"&0&
2 - - 'e"&0&/Ti+a) *e"&0&
3 - - 'e"&0&/Ti+a) *e"&0&
4 - - 'e"&0&/Ti+a) *e"&0&
! - - 'e"&0&/Ti+a) *e"&0&
( P&(li)a*i Kar$a T&li* - - 'e"&0&/Ti+a) *e"&0&
1 - - 'e"&0&/Ti+a) *e"&0&
2 - - 'e"&0&/Ti+a) *e"&0&
3 - - 'e"&0&/Ti+a) *e"&0&
4 - - 'e"&0&/Ti+a) *e"&0&, Pen!(+ian Ma*$ara)a" - - 'e"&0&/Ti+a) *e"&0&
1 - - 'e"&0&/Ti+a) *e"&0&
2 - - 'e"&0&/Ti+a) *e"&0&
3 - - 'e"&0&/Ti+a) *e"&0&
4 - - 'e"&0&/Ti+a) *e"&0&
2 KEGIATAN PENN%ANG
a Ke!ia"an Ilmia# - - 'e"&0&/Ti+a) *e"&0&
- - 'e"&0&/Ti+a) *e"&0&
- - 'e"&0&/Ti+a) *e"&0&
( - - 'e"&0&/Ti+a) *e"&0&
- - 'e"&0&/Ti+a) *e"&0&- - 'e"&0&/Ti+a) *e"&0&
- - 'e"&0&/Ti+a) *e"&0&
- - 'e"&0&/Ti+a) *e"&0&
, Ke!ia"an Bela0ar Man+iri - - 'e"&0&/Ti+a) *e"&0&
- - 'e"&0&/Ti+a) *e"&0&
- - 'e"&0&/Ti+a) *e"&0&
'e"&0&/Ti+a) *e"&0&
+ Pen!a(+ian Ma*$ara)a" 'e"&0&/Ti+a) *e"&0&
'e"&0&/Ti+a) *e"&0&
'e"&0&/Ti+a) *e"&0&
'e"&0&/Ti+a) *e"&0&- - 'e"&0&/Ti+a) *e"&0&
III %MLA4 KE'ELR4AN :::: :::: 'e"&0&/Ti+a) *e"&0&
%a)ar"a; 777777777777
KOLEGIM 77777777777
Ke"&a
.777777777777
4A'IL 5ALIDA'IKOLEGIM
Peran +alam Or!ani*a*i
Proe*i Ke+o)"eran Gi!i
8/18/2019 Pengajuan STR
7/15
FORMAT <
'RAT PERN9ATAAN
@ang ,ertan/a tangan ini /i,aa" ini *
Nama Lengkap(tanpa gelar)
No. KTP
Nomor KTA PDGI
Nomor Registrasi TR
Ia9a" Terak"ir Dokter Gigi Dokter Gigi pesialis
Nomor Ia9a"
Tanggal Ia9a"Tgl $ln Ta"%n
Nama :niersitas
Alamat R%ma" * 'alan
RT R
Kel%ra"an
Ke+amatan
Ka,%paten-Kota(Coret Kab/Kota yang tidak dipilih)
Proinsi
Ko/e Pos
Demikian pern
8/18/2019 Pengajuan STR
8/15
PERSATUAN DOKTER GIGI INDONESIA
KOMISI P3KGBSekretariat : Jl. $tan Ka% n". &' Jakarta Timr ()(&*
Telp +*,( 0*()(1 Fax +*,( 0*')), PO. 2"x &&( Jakarta P#at (****
Forma" =
'RAT PENGANTAR PENERBITAN 'ERTIFIKAT KOMPETEN'I
Nomor * 'akarta> ??????...2?Lampiran * 1 ( sat% ) ,en/elPeri"al * P7NGANTAR P7N7R$ITAN
7RTI6IKAT KB8P7T7NIa.n. Drg.
Kepa/a @t".KBL7GI:8 DBKT7R GIGI INDBN7IAP7RAT:AN DBKT7R GIGI INDBN7IA/i'akarta
Dengan 5ormat>
$er/asarkan "asil ali/asi Komisi P3KG$ No
Nama Lengkap (tanpa gelar) *
Tempat La"ir *
Tanggal La"ir
NA *
KB8P7T7NI * 1.Dokter Gigi 2.Dokter Gigi pesialis
Alamat * 'alan
RT R
Kel%ra"anKe+amatan
Ka,%paten-Kota
(Coret Kab/Kota yang tidak dipilih)
Proinsi
o e os
Telp - 6aC *
email *
Ta"%n erti;ikat Kompetensi *
Pen/i/ikan Terak"ir *e,agai ,a"an pertim,angan ,ersama ini kami lampirkan ,a"an pers
8/18/2019 Pengajuan STR
9/15
PERSATUAN DOKTER GIGI INDONESIA
KOMISI P3KGBSekretariat : Jl. $tan Ka% n". &' Jakarta Timr ()(&*
Telp +*,( 0*()(1 Fax +*,( 0*')), PO. 2"x &&( Jakarta P#at (****
6ormat &
Nomor * 'akarta> ????????.. 2Lampiran * 1 ( sat% ) ,en/elPeri"al * P7NGANTAR P7N7R$ITAN
:RAT TANDA R7GRITRAIa.n. Drg.
Kepa/a @t".Konsil Ke/okteran In/onesia/i'akarta
Dengan 5ormat>
$er/asarkan serti;ikat kompetensi /okter gigi - /okter gigi spesialis No.
Nama Lengkap (tanpa gelar) *
Tempat La"ir *
Tanggal La"ir
NA *
KB8P7T7NI * 1.Dokter Gigi 2.Dokter Gigi pesialis
Alamat * 'alan
RT R
Kel%ra"an
Ke+amatan
Ka,%paten-Kota(Coret Kab/Kota yang tidak dipilih)
Proinsi
Ko/e Pos
Telp - 6aC *
email *
Ta"%n erti;ikat Kompetensi *
Pen/i/ikan Terak"ir *
e,agai ,a"an pertim,angan ,ersama ini kami lampirkan ,a"an pers
8/18/2019 Pengajuan STR
10/15
FORMAT >
DAFTAR I'IANNTK 'RAT KETERANGAN 'E4AT BAGI DOKTER/DOKTER GIGI
IDENTITA' 6
NO REGI'TRA'I KKI6 ?????????????????????????
NAMA LENGKAP DENGAN GELAR6
TEMPAT/TANGGAL LA4IR6
ALAMAT
KEAMATAN?????????????KABPATEN/KOTA KODEPO'
PROPIN'I6
NOMOR TELEPON/4P 6
ALAMAT E-MAIL6
@ NO ANGGOTA IDI/PDGI6
1: 2 :
TGL BLAN TA4N
B KETERANGAN TEMPAT DAN %ENI' PRAKTEK 6($IA 87LINGKARI 'AA$AN L7$I5 DARI AT:)
NO PERTAN9AAN %AABAN
$.1 'enis Praktek se,%tkan HHHHHHHHH
3. Dokter pesialis Kons%ltan> se,%tkan HHHHHHHHHHHHHHHHHHH
$.2. 'enis Tempat Praktek 1. P7RBRANGAN (/ir%ma"-/i l%ar r%ma")
2. KLINIK-R:8A5 AKIT
3. P7R:A5AAN
$.3 Apaka" a/a s"i;t-aga malam-rotasi
'elaskan pola s"i;t 'elaskan
1. @a
2. Ka/angka/ang-Ti/ak terat%r
3. Ti/ak
8/18/2019 Pengajuan STR
11/15
8/18/2019 Pengajuan STR
12/15
8/18/2019 Pengajuan STR
13/15
:RAT K7T7RANGAN 75AT 6IIK DAN 87NTAL
(:nt%k Pers TanggalHHHHHHHH$%lanHHHHHHHTa"%nHHHHHHHH
(Nama 'elas * HHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHH)IP No. HHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHH
es%ai /engan keterangan /ari pemo"on /an "asil pemeriksaan 8aelis Peng%i Kese"atan ('ika A/a)> maka/engan ini *
Kon/isi kese"atan 6isik /an 8ental %nt%k sementara ,el%m memen%"i s
8/18/2019 Pengajuan STR
14/15
PERSATUAN DOKTER GIGI INDONESIA
UNIT/TIM P3KGB ………………...………….Sekretariat : ----------------------------------------------------------------
Jln. ------------------------------------------ Telp ---------------------------- Fax ----------------------
Forma" @
'RAT TANDA TERIMA BERKA' .'TTB
Nomor : %a)ar"a; 7777772:11
Lampiran 6 1 .*a"& (er)a*
Peri#al 6 Penerimaan Ber)a* 'a"&an Kre+i" Proe*i Do)"er Gi!i / Do)"er Gi!i 'pe*iali*N a m a 6 77777777777777Tempat/Tanggal Lahir 6 77777777777777NPA 6 77777777777777KOMPETENSI 6 77777777777777Alamat 6 77777777777777Telp / Fax 6 77777777777777e-mail 6 77777777777777Tahn Srat Tan3a 4egri#tra#i 6 77777777777777
5a#il 6he6k li#t kelengkapan 7erka# :
2E4KAS ntk SE4TIFIKAT KOMPETENSI
a.
P$%&'
7. %artu *anda Penduduk (%*P) yang telah dilegalisir oleh +nit,*im P$%&'
6. -urat Pernyataan kepatuhan pada etika proesi (ormat /)
3. 'orang Data Pribadi (ormat 0 )
e. 'orang Penilaian %egiatan P$%&' (ormat 1)
8. -ertifkat %egiatan P$%&' (bukti kegiatan minimal $! -%P)
g. -*R yg masih berlaku yang telah dilegalisir oleh +nit,*im P$%&'
h. 2asil 3erifkasi Dokumen P$%&' (ormat $)
i. Pasoto ber4arna terbaru latar belakang merah (56 7 1 lb8 $65 7 1 lb)
2E4KAS ntk 4E9IST4ASI $LAN9
. -urat %eterangan -ehat isik Mental dari dokter yg memiliki -9P (ormat )k. -*R yg masih berlaku yang telah dilegalisir oleh +nit,*im P$%&'
l. 'ukti pembayaran biaya registrasi ke %%9 yang telah dilegalisir oleh +nit,*im P$%&'
m. Pasoto terbaru dengan latar belakang merah (56 7 5 lb8 16$ 7 1 lb)
2E4KAS LAIN
n
". 'ukti pembayaran biaya sertifkasi ke P' PD&9 yang telah dilegalisir oleh +nit,*im P$%&'
; e,agai Keterangan Pem,%ktian ,a"a ,erkas,erkas a s-/ i a/ala" sa" /an-ata% ses%ai aslin
8/18/2019 Pengajuan STR
15/15