PENGALAMAN DALAM PENGGUNAAN RADIO-ISOTOPCESIUM-137 TERHADAP TUMOR GANAS

OlehDr. HIRLAN SAPARNO WIDAGDO

Rumah Sakit Umum Pusat, Surakarta

Di Rontgen paviliyun kami ada tiga macam alat untuk radioterapi, yaitu Cesium_137,Maxitron 250 don Maximar 250. Ketiganya komi gunakan bersama_sama dengan maksuduntuk membandi ngkan al at manakah yang cocok untuk pemberantasan tumor go nos yangbermacam_macam itu. Ketiga 01at menghasilkan radiasi yang berlainan.

Seperti kita ketahui Cesium_137 termasuk isotop pemancar gamma generasi medium,adalah salah satu hasH belahan dari U_235. Waktu paruh adalah 30 tahun. Selamadesintegrasinya kira_kira 92% dari inti Cesium_137 mengeluarkan pertikel beta denganenersi maximum 0,523 Mev dan ini berubah menjadi aktip Ba_137. 8% dari inti Cesium_137 mengeluarkan partikel beta dengan enersi 1.18 Mev don berubah menjadi tak aktipBa-137. Waktu paruh dari aktip Ba_137 adalah 2.6 menit berubah menjadi tak aktipBa_137 dengan melepaskan gamma_quanta dari 0.662 Mev. Mengingat quanta yang di_angkut oleh sinor gamma dari Cesium-137 yang dapat dikatakan besar itu, maka dapatdikatakan pula bahwa kwalitas don intensitasnya pun cukup besar pula.

Seperti kita ketahui, kalau melalui suatu medium, intensitas radiasi sinor_gammaberkurang berdasarkan atas tiga proces pokok, yaitu :

1. Serap photo_el ectri c2. Efek Compton3. Pair production

Karena gamma_quanta yang ditimbulkan oleh Cesium_137 itu berkekuatan 662 Kev.maka arah photo_electron yang ditimbulkan olehnya didalam jaringan makin mendekatiarah semula sinor gamma, hingga penghamburan tidak besar, hingga jaringan yang sehat,yang tidak perlu diberi radiasi dapat dibatasi. Juga karena gamma_quanta itu berke_kuatan agak besar, maka kalau sinar gamma tadi m~lalui jaringan yang densitynyatinggi misalnya tulang, serap foto_electric merupakan bagian kecil dari serap seluruh_nyo, hingga tumor yang letaknya terpisah oleh tulang dari permukaan masih mendapatdosis cukup besar.

Pengurangan intensitas sinor gamma disebabkan pula oleh hamburan :a. coherent atau classical scattering. Karena gamma_quanta Cs_137 berkekuatan 662

Kev., maka dalam jaringan terang tidak terjadi classical scattering.b. incoherent atau compton scattering. Karena gamma-quanta Cs_137 berkekuatan 662

Kev, backward_scatteri ng sedikit terjadi, scattered Radiation el ectron mempunyaiarah yang mendekati arah initial sinor gamma. Dengan tidak adanya backward_

180

scattering jaringan dipermukaan tubuh, kulit misalnya, tidak terpengaruh. Build upeffect makin besar. Pun karena arah photo_el ectron semua kedepan don hampir men_dekati arah initial sinar gamma, maka jaringan diluar primary beam tidak begitukena pengaruh.

Intensitas sinar gamma dapat pula berkurang karena adanya pair-production. Tetapikarena gamma_quanta dari Cs-137 berkekuatan 662 Kev, sedangkan untuk timbul nyapair_production itu enersi gamma_quanta sekecil_kecil nya harus 1.025 Mev.maka dalamjarlngan yang diberi radiasi dengan Cs-137 tidak akan terjadi pair-production.

Berdasarkan atas sifat_sifat itu maka Ce3ium_137 dibagian kami, kami gunakan ter_utama untuk memberantas tumor_tumor ganas yang terletak dalam atou yang terpisah daripermukaan oleh jaringan dengan density yang besar.

Maxitron 250 dan Maximar 250 memproduser sinar X yang berkekuatan maximal 250Kev. Karena kekuatannya tidak begitu besar, kalau tumor terletak dalam ditubuh kitadan terpisah oleh jaringan yang densitynya besar, dosis yang diterima oleh tumor itutidak begitu efektip. Arah photo-electron kebanyakan tegak lurus pada arah initial darisinar X, hingga hambur banyak, hingga jaringan sehat diluar primary beam masih men_dapat banyak pengaruh. Pun backward_scattering masih terjadi banyak, hingga jaringandipermukaan masih mendapat pengaruh besar, hingga tidak jarang terjadi pembakarandari jari ngan superfi si iI •

Untuk tumor_tumor yang terletak dalam dan terpisah oleh jaringan yang densitynyabesar, Cs_137 lebih bermanfaat dari pada Maxitron 250 atau Maximar 250.

Kita tahu bahwa berhasil_tidaknya radio_terapi tergantung pada :1. tercapai_tidaknya tumor oleh radiasi.2. kalau tumor itu tercapai, apakah radiasi yang mencapai tempat itu

masih mempunyai daya pengobatan cukup besar.3. natural sensitivity dari jaringan.

ad. 1. Tercapai_tidaknya tumor oleh radiasi tergantung pada kwalitas sinar dan teknikpenyinaran. Sinar gamma yang diproduser oleh Cs_137 mempunyai kekuatan 662

Kev., tentunya dapat mencapai tumor yang terletak dalam ditubuh manusia. Pun X_rayyang diproduser oleh maxitron 250 dan maxi mar 250 menurut pengalaman kami cukupkuat untuk mencapai tumor_tumor yang terletak dalam.

ad. 2. Doya pengobatan dari radiasi tidak lain adalah ionisasi. Apakah jumlah ionisasiper unit ruangan dalam tumor itu atau disebut dosis, cukup besar? Besar dosis

tergantung pada radiasi yang diabsorbir oleh jaringan tumor itu. Inilah yang kita perlu_kan. Jumlah enersi radiasi yang diabsorbir tergantung pada intensitas sinar. Intensitassi nar tergantung pada :

a. kwalitas sinarb. fjltrasi

c. jarak focus_kul ita. Kwalitas sinar gamma Cs_137 cukup besar. Makin besar kwalitas sinar makin besar

gamma_quanta yang diangkutnya, makin besar intensitas sinar. Intensitas yang men_capai tumor, setelah melal ui jaringan_jaringan antara permukaan dan tumor, denganatomic_numbernya yang bermacam_macam itu, masih cukup besar, hingga menurut peng_alaman kami efek Cs_137 terhadap tumor yang terletak dalam masih cukup besar.Kwalitas sinar_X dari maxitron 250 dan maxi mar 250 tidak begitu tinggi. Intensitas yangsamp:Ji tumor yang dalam letaknya, menurut hemat kami kurang efektip, terutama kalaumelalui jaringan_jaringan tulang dengan atomic_numbernya kira_kira 10.b. Jaringan antara permukaan tubuh dan tumor dapat kita anggap sebagai suatu filter

dimana terjadi absorpsi dari enersi radiasi. Kita tahu bahwa absorpsi tergantungpada:

1. kwalitas sinar

2. kerapatan bahan

181

3. nomor atom dari bahan

Makin besar kwalitas sinor, makin besar enersi photon yang dibawah, hingga sisaenersi photon setelah diisap sepanjang jolon, masih cukup efektip untuk memberantastumor yang terletak dalam.Makin besar density jaringan mokin besar kekuatan menghisap. Tetapi kalau kwalitassinor besar, enersi photon yang dibawahnya besar, hi ngga enersi yang sampai ditumormasih besar.

Makin dense jaringan makin besar nomor atomnya, berarti makin besar enersi_pengikatelectron atomnya. Tetapi karena kwaiitas sinar besar, enersi_photon yang dibowahnyabesar, hingga selisih antara enersi initial gamma_photon dan enersi pengikat electronatom jaringan masih cukup besar.Berdasarkan atas faktor_faktor itu, maka dol am pengalaman kami Cs_137 lebih efektipbagi tumor_tumor yang terletak dalam dari pada maxitron 250 dan maxi mar 250.c. Jarak kul it_fokus berpengaruh pula didalam menetapkan intensitas radiasi. Telah di_

ketahui bahwa intensitas berbanding terbal ik dengan kwadrat jarak. Jarak fokus_kulit dari alat Cs_137 yang kita pakai adalah 28 cm sedang dari maxi:ron 250 danmaximar 250 adalah 50 cm.

ad. 3. Tentang natural sensitivity dari jaringan. Tidak semua jaringan tumor mempunyaisensitivitas yang sama terhadap gamma radiasi don sinar_X. Maka sebaiknya se­

bel um radi asi, harus diadakan joi nt_consul tation antara radioterapis, chirurg don patho_loog_anatoom, untuk menetapkan macam jaringan tumor.

Pengal aman _ pengal aman yang hendak kami ceritakan dol am menggunakan C5_137untuk pemberantasan tumor ganas selama kurang lebih tiga tahun, semata_mata berdasar_kan atas pengamatan klinis saja. Jarang sekali setelah radiasi diadakan kontrole patho_logisch_anatomisch. Sebagai dasar pengamatan komi pakai :

1. mengenai keadaan umum selama radiasi2. pemeriksaan laboratorium tentang jumlah butir_butir darah putih don

kadar haemoglobine3. fI uorescopy don radiography4. perabaan tumor setel ah diberi radi asi

Suatu team radiologie, chirurgie, pathologie _ anatomie, gynaecologie dan otorhino_laryngologie dibagian komi belum ada. Alangkah baiknya kalau dalam bagian radiologiesetempat ada team yang lengkap itu, hingga kita dapat menyelidiki efek radiasi sinar_gamma Cs_137 secara il miah dengan seksama.

Adapun cara pemberian dosis yang komi pakai adalah multiplegractionaldose_method.Untuk tumor go nos dosis seluruhnya yang kami berikan adalah 6000 r tiap lapangan,terbagi menjadi tiga serie, dengan interval satu bulan. Serie pertama terbagi atas 12penyinaran, tiap hari diberikan 200 r skin_dose. Dalam satu minggu diberikan 6 kali.

Penderita_penderita yang kami terima berasal dari Jawa_ Tengah bagian selatan ter_utama daerah Yogyakarta bagian selatan don Barat, daerah Kebumen dan daerah Purwo_kerto, Jawa_Timur, Sulawesi don Nusa Tenggara. Selama I:urang lebih 3 tahun komimenerima kira_kira 2000 penderita dari berbagai macam jenis tumor ganas, yaitu :

182

1. Ca_portio2. Ca_uteri3. Ca_ovarii

4. Ca-vaginae5. Co_mammae

6. Ca_nasopharynx7. Ca_1eher_anaplastisch8. Ca-penis9. Seminoma

10. Co_recti

350 orang.20 orang.

7 orang.10 orang.

150 orang.120 orang.90 orang.10 orang.

6 orang.25 orang.

11. Co_I idah12. UIcus_carci nomatosus

13. Ca_pul mones14. Ca_mandibulae

15. Struma_maligna16. Leucaemie17. Melanoma18. Ca_mulut19. Retino-blastoma20. Ca-vesica_urinarioe21. Ca_gl. Bartholini

12 orang.8 orang.

15 orang.6 orang.6 orang.

10 orang.15 orang.5 orang.

10 orang.2 orang.1 orang.

Yang paling banyak komi hadapi adalah Co_portio, Co_mammae, Co_nasopharynx donCo-I eher _anaplastisch.

Terhadap Co_portio efek Cesi um_137 dapat komi katakan memuaskan. Kebanyakandari penderita Co_portio datang dengan keadaan umum yang dapat dikatakan jelek,Iemah, ado rasa sakit didaerah lumbosacral, perut bawah don dengan fIuor, sebel umradiasi dimulai, diperiksa dahulu jumlah butir_darah_putih don kadar haemoglobine.Sebagai batas jumlah_butir_darah_putih komi ambil 4000 don kadar haemoglobine 6 gr.%. Selama radiasi penderita komi beri obat_obat penguat. Co_portio adalah yang pal ingbanyak komi jumpai, kira_kira 30% dari jumlah penderita. 90% antara umur 35..45tahun don telah melahirkan lebih dari tiga anak. Kira_kira 90% dari jumlah Co_portioado pada stadium 2_3. 10% dari penderita Co_portio dikirimkan kepada komi setelahmendapat Ra_therapie kira_kira 6000 mg/jam. Terhadap mereka efek Cs_137 lebih me_muaskan. Setelah kira_kira 10 kali penyinaran keadaan umum berangsur baik, rasa sakitberkurang, fluor berkurang pula. Terhadap mereka yang sebelumnya tidak mendapat Ra_therapie, efek Cs_137 tidak cepat terl ihat. Baru setelah kira_kira 20_25 penyinarankeadaan umum mulai berangsur baik, hanya fluor masih lama ado. Kira_kira 20% daripenderita Co_portio meninggal dunia dol am masa penyinaran, 20% mengakhiri masapenyinarannya dengan masih adanya fluor dan keadaan umum jelek. Kira_kira 50%mengakhiri masa penyinarannya dalam keadaan memuaskan, keadaan umum baik, fluortidak ada, rasa_rasa sakitpun tidak ado pula. Recurrence yang dapat komi catat kira_kira 5%.

Penyinaran komi berikan pada tiga lapangan yaitu: perut_bawah kiri, perut _bawahkanan don perineal atau sacral.Dengan maxitron 250 don maximar 250 hasH bagi Co_portio tidak memuaskan. Kira_kira 10% soja mengakhiri masa penyinarannya dalam keadaan memuaskan, yaitu terutamaorang_orang yang berbadan tipis. Sisanya meninggal dunia dol am masa penyinaran ataumengakhiri masa penyinarannya dalam keadaan soma seperti sebelum mendapat penyinar_an. Disamping hal itu sering terjadi kelecetan dari kulit, sedangkan pada Cs_137 tidakpernah terjadi.Sebagai general ill effect yang kita jumpai pada ketiga alat adalah ringan, yaitu nauseasoja.Janis tumor ganas yang banyak pula komi jumpai adalah Co_mammae, merupakan kira_kira 20% dari jumlah semua penderita. Terdapat pada wanita_wanita berumur 25 _ 60tahun, 75% antara umur 35 _ 45 tahun, jarang terdapat pada wanita berumur lebih dari60 tahun.

Lokalisasi kanan atau kiri menurut pengalaman komi tidak begitu besar perbedaan_nya. Kira_kira 60% terletak kiri, sedangkan letak permulaan tumor kira_kira 80% ter_Ietak dibelahan lateral dari mamma.

50% dari penderita Co_mammae datang setelah mengalami operasi radikal. Sisanyadatang dengan stadium inoperabel, don dengan metastasen. 25% datang dengan ul cus,30% dengan metastase axil lair, 13% dengan metastase supraclaviculair, 5% dengan me_

183

tastase dileher, 17% dengan metastase dengan subcutan, 2% dengan metastase diculumna

vertebrae, 2% dengan metastase parasternal, 2% dengan metastase dihepar, 5% dengan

matada~a dipulmonum dan 2% dengan metastase diotak. Kira_kira 20% dari penderitadatang dengan metastase dibelah dada seberang dari letak tumor primair.

Menurut pengalaman kami Cesium_137 untuk pemberantasan Ca_mammae tidak mem_beri hasil yang memuaskan. Dosis yang kami berikan adalah 6000 r tiap lapangan,terbagi atas 3 serie dengan interval satu bulan antara tiap-tiap serie.

Posisi yang lazim kami berikan adalah miring medio_lateral dan miringlatero_medialdengan maksud supaya jari ngan paru-tJaru semi nimal_minimal nya terkena. Kalau adametastase axillair dan supraclaviculair kami berikan posisi supraclaviculair tegak lurusdari depan. Setel ah sel esai terapi. metastase axil air, supracl avi culair dan Ieher dapathilang. Tetapi kalau dengan ul cus, ulcus masih tetap basah dan tidak tertutup. Metas_tase subcutan masih tetap ada. Kira_kira 10% dari jumlah penderita kembal i denganlokal recurrence dan metastase. Kira_kira 10% datang dengan fibrosering dari paru_paru,penderita bernafas sesak. Mungkin hal ini disebabkan karena kwalitas sinar gamma Cs­137 untuk jaringan superficiel masih terlal u besar, hingga absorpsi superfical kecil.Karena ini pula kelecetan kulit tidak pernah terjadi.

Hasil maxitron dan maxi mar lebih memuaskan. Metastase subcutan dan ulcus dapathilang. Fibrosering dari jaringan paru_paru tidak pernah kami jumpai. Lokal recurencetidak pernah terjadi. Hanya kadang_kadang terjadi kelecetan dari kul it, ini mungkintergantung pada sensitivitas individuil.

Tumor ganas yang banyak kami jumpai pula adalah Ca_nasopharynx, kira_kira 15%dari jumlah semua penderita. Jumlah penderita laki_laki lebih besar daripada penderitawanita. Kira_kira 80"10 adalah penderita laki_laki.

Mereka datang dengan keluh kesah kepala sakit, hidung mengeluarkan secreet, ber_bau, tercampur darah dan keadaan umum yang menggambarkan penderitaan. Kira_kira80% disertai dengan metastase dileher kanan_kiri. Kira_kira 10% dengan strabismus dandiplopie dan kira_kira 10% dengan pengurangan pendengaran. Sebelum dan sesudahradiasi kami buat foto dari sinuus.

Dosis yang kami berikan adalah 6000 r tiap lapangan, terbagi atas tiga serie denganinterval satu bulan antara tiap-tiap serie.

Posisi yang kita berikan adalah langsung tegaklurus pada sinuus, dengan besar la_pangan 10 x 15. Kalau ada metastase dileher maka metastase itu langsung kami beri.Kalau ada strabismus, biasanya strabismus convergens, dan diplopie, maka radiasi kamiarahkan dari lateral tegaklurus pada pertengahan garis antara sudut mata luar danlobang telinga luar, dengan maksud menghancurkan jaringan tumor yang menekan n.abduscens.

Hasil dari Cs_137 bagi Ca_nasopharynx dapat dikatakan memuaskan. Setelah rata_rata 7_10 kali radiasi 75% dari penderita berangsur baik; sakit kepala j_rang terasa,hidung hampir kering, pendarahan tillak terjadi. Diplopie hilang pula, walaupunstrabismus masih ada. Metastase dileher mengecil pula. Kalau pada akhir masa penyi_naran dibuat foto, dibandingkan dengan foto sebelum penyinaran, maka density padafoto setelah radiasi depat dikatakan lebih kecil. Kira_kira 60% dari jumlah penderitamengakhiri masa penyinarannya dalam keadaan jauh lebih baik dari pada sebelumnya.

Hasil maxitron dan maximar bagi Ca_nasopharynx dibandingkan dengan hasil Cs_137jauh kurang memuaskan. Mungkin karena harus melalui tulang_tulang dengan absorpsinyayang besar, Cs_137 dapat lebih efektip mencapai jaringan tumor dari pada maxitron danmaxi mar.

Macam tumor ganas yang juga banyak kami jumpai adalah Ca_leher, yang merupa_kan kira_kira 10% dari jumlah penderita. Kira_kira 75% adalah duplex. Penderitadatang dengan rasa sakit dileher, dan kepala. Radiasi kami berikan ventro-dorsal_medio_1 ateral. Kalau Iangsung dari lateral, kebanyakan penderita setelah beberapa kal ipenyinaran mengeluh akan adanya kesukaran menelan dan rasa sakit menelan, suatu

184

tanda bahwa sel aput Iendir oesophagus mendapat pengaruh dari radiasi.Hasil dari Cs_137 terhadap Ca_leher memuaskan. Setelah satu serie terlihat pengurang_an yang nyata. Rasa sakit dileher dan rasa sakit dikepala biasanya telah hilang dantumor menjadi lunak dan mengecil. Setelah mendapat tiga serie kira_kira 75% tumortidak teraba lagi. Kira_kira 10% datang kembali dengan lokal reccurence dan kira_kira5% datang kembali dengan metastase, biasanya axillair dan inguinal.Hasil maxitron 250 dan maxi mar 250 terhadap Ca-Ieher tidak memuaskan. Pada akhirmasa penyinaran kira_kirQ hanya 10% dapat dihilangkan, malahan sering dalam masapenyinoran terjadi kelecetan dari kulit.

Untuk tumor ganas yang letaknya superficiel, seperti melanoma ulcus rodens, Ca_lidah, Ca_mulut, ulcuscarsinomatosus hasil Cs_137 tidak memuaskan sarna sekali, se_dangkan hasil maxitron dan maxi mar terhadap tumor_tumor ganas yang terletak super_ficiel itu depat dikatakan lebih memuaskan. Perbedaan ini menurut hamat kami karena

peak dose Cs_137 terletak lebih dalam dari pada peak dose dari maxitron dan maxi mar,hingga pada Cs_137 tumor_tumor superficial itu tidak mendapat desirable dose.

Output Cs_137 lebih besar dari pada maxitorn dan maximar. Misalnya untuk men_dapat 200 r dengan luas lapangan 10 x 15, pada Cs_137 hanya dibutuhkan 2 menit 19detik, sedang pada maxitron 250 dibutuhkan 2 menit 33 detik dan pada maximar 250dibutuhkan 4 menit. Jadi Cs_137 lebih menguntungkan bagi penclerita dan petugas.

Pun pemeliharaan Cs_137 lebih murah dari pada maxitron dan maxi mar. Tentanghealth monitoring dari personil sampai sekarang dibagian kami bel urn ada. Selama kamibekerja kira_kira 3 tahun dengan Cesium 137 belum pernah kami mengetahui berapabesar dose radiasi yang telah kami terima. Periodical health examination dari personilkami pun belum pernah kami lakukan. Kami bekerja rata_rata 4 jam sehari, 6 hariseminggu, tetapi yakin bahwa radiasi dose yang kami terima tiap hari tidak melampauimaximum permissible radiation dose sebesar 0.05 r tiap hari kerja. Alangkah baiknyakalau dibagian kami diadakan suatu health monitoring untuk personil kami, hingga kamibekerja dengan tenang hati. Hingga sekarang kondisi kesehatan kami tetap baik, entahdikemudian hari.

KESIMPULAN

1. Cesium_137 mempunyai radiasi enersi cukup dan waktu paruh yang lama.2. Untuk pemberantasan tumor yang terletak dalam ditubuh kita atau terpisah oleh

jaringan yang densitynya tinggi dari permukaan, mempunyai hasil yang cukup me_muaskan.

3. General ill effect yang timbul pada radiasi dengan Cesium_137 menurut pengalamankami tidak mengganggu jalannya terapi.

4. Penggunaan dan pemeliharaan Cesium_137 adalah sederhana.Berdasarkan atas pengalaman-pengalaman itu, maka perluasan penggunaan Cesium137 tidak ada jeleknya.

DAFTAR PUSTAKA

1. J. WELTERS and H. MILLER : Short text-book of Radio-therapie for Techniciansand Students.

2. M. KORUNSKY: The atomic nucleus.

3. S. RUMIJANTSEV: The use of Radio-active- isotopes.4. CHARLE F. BEHRENS: Atomic medicine.

5. JAMES M. CORK: Radio-activity and nuclear physics.

6. Text-book of Radioisotope School, Japan atomi c Energy Research institute.

185