Pengantar Blok Kedaruratan MedikB.P. SuryosubiantoBagian Bedah FK-Unjani / RS Dustira

Pendahuluan

Kedaruratan didefinisikan sebagai tiap kondisi yang memerlukan evaluasi dan terapi medik atau bedah segera. Atas dasar definisi ini, maka American College of Emergency Phy-sicians menyatakan bahwa misi primer praktek kedaruratan medik ialah menilai, mengelola, dan memberikan terapi kepada pasien yang tiba-tiba cedera atau sakit.

Dokter emergensi memberikan pelayanan medik berdasarkan evaluasi anamnesis pasien, pemeriksaan fisik, dan berbagai penunjang. Diperlukan gabungan berbagai keterampilan untuk menolong pasien cedera dan sakit yang variasinya luas, mulai dari diagnosis infeksi traktus respirasi bagian atas, kelainan dermatologi, sampai resusitasi dan stabilisasi pasien trauma multipel. Profil Kesehatan Indonesia Tahun 2005 yang diterbitkan Departemen Kesehatan Republik Indonesia pada tahun 2007 menunjukkan pola penyakit terbanyak yang berkunjung ke instalasi rawat jalan rumah sakit, pola penyakit yang dirawat inap, dan pola penyebab kematian terbanyak di rumah sakit. Dari laporan tersebut tergambarkan bahwa kasus yang mendominasi pelayanan kedaruratan medik di rumah sakit adalah stroke, jantung, gastroenteritis, dan trauma.

Diperlukan pembakuan penilaian dan pengelolaan kedaruratan medik khususnya resusitasi terhadap hal yang menancam jiwa, serta sistem terpadu untuk mengelola kasus darurat medik semua usia, bukan hanya di pelayanan tersier di kota besar, tetapi juga di unit-unit gawat darurat di kota kecil maupun desa, dan situasi lain misalnya kecelakaan pada suatu kelompok massa, cedera akibat bahan beracun yang berbahaya, sampai akibat terorisme. Tujuannya adalah agar dalam waktu satu jam atau kurang, kasus kedaruratan medik telah mendapat pertolongan definitif. Untuk melaksanakan hal tersebut di atas, dokter perlu menguasai pengetahuan dan keterampilan tertentu, yang diajarkan pada blok ini.

Pelayanan terhadap kedaruratan medik selayaknya menjadi .jaring pengaman bagi masya-rakat, sehingga penapisan (screening), stabilisasi, dan rujukan kasus darurat medik men-jangkau mereka yang sulit mengakses pelayanan kesehatan maupun yang tidak terliput oleh

asuransi kesehatan. 1, 2, 3, 5, 6, 7

Keunikan Praktek Kedaruratan Medik

Dokter yang menghadapi kasus darurat medik dihadapkan pada berbagai tantangan dan kendala. Yang pertama dan utama adalah keterbatasan waktu. Kendala ini disebabkan oleh beratnya penyakit atau cedera, maupun oleh kekhawatiran akan adanya pasien lain

1

yang mungkin memerlukan perhatian dokter. Berikutnya adalah penilaian dan keputusan terapi yang didasarkan pada informasi yang terbatas, diusahakan dapat mencegah maut dan cacat. Dokter sering harus bekerja pada situasi prarumahsakit dengan fasilitas terbatas, sedang di rumah sakit ia perlu menentukan terapi apa saja yang telah didapat oleh pasien sebelum masuk rumah sakit, dan bagaimana dampaknya terhadap pasien. Riwayat penyakit mungkin diperoleh dari orang awam yang berada di tempat kejadian, petugas ambulans, atau dokter penolong pertama yang merujuk.

Berbeda paradigma dengan spesialisasi lain, perhatian utama dokter emergensi medik tidak harus kepada diagnosis, melainkan kepada proses berpikir akan adanya ancaman maut atau cacat. Ketika ada desakan waktu dan ancaman jiwa, model klasik anamnesis, peme-riksaan fisik dan penunjang sering harus dimampatkan dan dikerjakan secara simultan. Evaluasi pasien lebih sering dilakukan paralel daripada serial. Tidak ada antrian, melainkan diusahakan agar pasien dibawa ke ruangan tempat ia mendapat pertolongan segera.

Di lingkungan darurat medik, selalu ada kemungkinan pasien meninggal. Dokter harus siap memberikan penjelasan dengan bahasa yang mudah dipahami kepada keluarga pasien, dan mampu member pertimbangan apakah masyarakat sekitar pasien berisiko tertular, dan apakah perlu otopsi. Reaksi keluarga pasien boleh jadi begitu hebat, sehingga satuan pengamanan rumah sakit harus selalu siap di dekat unit darurat. Pengalaman yang traumatik dapat menyebabkan petugas emergensi medik memerlukan dukungan atau

konseling. 1, 3, 5, 7, 9

Urutan Prioritas Ancaman Jiwa pada Kasus Darurat Medik

Konsep dasar ATLS saat ini sudah menjadi prosedur baku yang berlaku di seluruh dunia, bahkan untuk kasus-kasus non-trauma, mulai dari tempat kejadian kedaruratan medik, pertolongan di unit gawat darurat rumah sakit, bahkan sampai di unit perawatan intensif. Konsep tersebut adalah:

1. Pendekatan ABCD pada penilaian maupun terapi.2. Atasi keadaan yang paling mengancam jiwa terlebih dahulu.3. Diagnosis definitif tidak penting pada fase awal.4. Waktu berperan amat penting.5. Jangan menambah buruk keadaan pasien (Do no further harm).

Cedera membunuh dengan pola tertentu: tersumbatnya jalan napas membunuh lebih cepat daripada gangguan pernapasan; gangguan pernapasan membunuh lebih cepat daripada kehilangan volume darah beredar; selanjutnya massa intrakranial yang makin membesar adalah masalah letal yang berikutnya. Karena itu, urut-urutan prioritas evaluasi dan intervensi kasus trauma mengikuti mnemonik ABCDE sebagai berikut:

A - Airway: Jalan napas, pada kasus trauma disertai proteksi servikal.B - Breathing: Pernapasan, pada kasus trauma disertai ventilasi.C - Circulation: Sirkulasi, pada kasus trauma disertai kontrol perdarahan eksternal.D - Disability: Menilai dan mengatasi gangguan saraf (trauma: otak dan medulla spinalis).E - Event / Exposure / Environment: Kejadian / Membuka pakaian pasien untuk menilai adakah cedera lain / mengontrol suhu, khususnya mencegah hipotermia.

2

Karena mengelola kasus darurat medik memerlukan kecepatan, diperlukan suatu sistem yang aman dan andal, mudah dilatihkan dan mudah dikaji ulang, yaitu dengan membagi pengelolaannya menjadi dua bagian:1. Survei primer: Dilakukan evaluasi secara cepat untuk mengidentifikasi hal-hal yang

mengancam jiwa sesuai prioritas ABCDE, mengatasinya dengan melakukan resusitasi diikuti reevaluasi, dan melakukan pemeriksaan penunjang untuk survei primer.

2. Survei sekunder: Setelah hal-hal yang mengancam jiwa diatasi, dilakukan reevaluasi untuk memastikan ABCDE baik, selanjutnya menganamnesis dan memeriksa secara lebih teliti agar tidak ada cedera yang terlewat, mulai dari puncak kepala sampai ujung jari kaki, diikuti pemeriksaan penunjang untuk survei sekunder.

Survei primer maupun survei sekunder perlu diulang-ulang untuk memastikan keadaan pasien tetap baik atau untuk segera mengatasi bila keadaan memburuk. Urutan ABCDE dilatihkan secara berurutan (longitudinal atau sekuensial) untuk memudahkan dan memperjelas, tetapi pada keadaan sebenarnya, evaluasi dan resusitasi dilakukan secara

bersamaan (simultan atau paralel) bila keadaan memungkinkan. 1, 2, 3, 4, 7, 8, 9

Sistem Terpadu pada Pelayanan Kedaruratan Medik

Salah satu perintis pelayanan kedaruratan medik adalah Dr. Adams R. Cowley. Beliau berpendapat, terlalu banyak kematian sia-sia karena penanganan yang kurang tepat. Dari beliau muncul konsep The golden hour dan sejak 1961 dirintis pendirian Shock Trauma Center di University of Maryland, Amerika Serikat (AS), bekerja sama dengan US Army. Bersama Maryland State Police, beliau menyusun sistem pelayanan kedaruratan medik termasuk penggunaan helikopter sebagai sarana transportasi. Salah satu hasil jerih payah beliau ialah diberlakukannya Sistem Pelayanan Kedaruratan Medik (EMSS) secara nasional di AS pada tahun 1973, namun pembakuan kurikulum 110 jam oleh Departemen Perhu-bungan AS untuk melatih petugas ambulans (EMT-A: Emergency Medical Technician - Ambulance) baru terlaksana pada tahun 1984.

Pelatihan Advanced Trauma Life Support (ATLS) dimulai pada tahun 1980 di Alabama, AS, dan atas prakarsa Prof. Dr. Aryono D. Pusponegoro, Ketua Komisi Trauma Ikabi Pusat pada waktu itu, mulai 1995 kursus ATLS terselenggara di Indonesia. Beliau juga merintis pelayanan Ambulans 118 di Sunter, Jakarta, yang sampai sekarang sangat aktif menyeleng-garakan kursus-kursus pertolongan prarumahsakit untuk awam, awam khusus (petugas Pemadam Kebakaran, anggota Satpam, anggota Pramuka, Polisi, petugas SAR), dan perawat-perawat. Melalui sistem akreditasi rumah sakit, Departemen Kesehatan RI membakukan pelayanan kedaruratan medik di rumah sakit. Pelayanan ambulans yang di Indonesia umumnya berbasis rumah sakit, sampai sekarang belum dibakukan secara nasional, meskipun secara rutin berbagai pusat pendidikan kedokteran sudah melakukan pelatihan-pelatihan petugas ambulans. Jakarta yang telah merintis pelayanan ambulans yang bersatu dengan dinas kebakaran dan kepolisian tiap wilayah (Jakarta Utara, Barat, Timur, Tengah, dan Selatan) mirip pelayanan darurat 911 di negara maju..

3

Tiap daerah memiliki prosedur tetap menghadapi musibah masal dan bencana. Disusun pola rujukan rumah sakit di Indonesia dengan membagi kemampuan rumah sakit rujukan:

1. Rumah Sakit Rujukan Tingkat I: semua spesialisasi siap di tempat selama 24 jam, disertai fasilitas rehabilitasi medik, pendidikan, dan penelitian.

2. Rumah Sakit Rujukan Tingkat II: spesialis “empat besar” yang tiba di unit gawat darurat bersamaan dengan pasien.

3. Rumah Sakit Rujukan tingkat III: spesialis “empat besar” yang tiba di unit gawat darurat 30 menit setelah kedatangan pasien, dokter jaganya dokter umum yang telah mendapat pelatihan mengelola kasus darurat medik.

4. Rumah Sakit Rujukan tingkat IV: tidak ada dokter spesialis, dokter jaganya dokter umum yang telah mendapat pelatihan mengelola kasus darurat medik.

Dokter pengelola kedaruratan medik perlu menyiapkan diri menghadapi musibah massal ter-

masuk akibat terorisma yang diakibatkan oleh perubahan pola konflik. 1, 3, 6, 7, 8

Prinsip-prinsip Kedaruratan Medik

Pasien darurat medik umumnya menunjukkan gejala yang sama sekali berbeda dengan apa yang dikemukakan dalam buku-buku ajar, karena itu dokter perlu menguasai arahan perta-nyaan sederhana untuk membantu melintasi rawa-rawa kedaruratan medik sebagai berikut:

1. Apakah nyawa pasien terancam?Jelas, ini pertanyaan awal yang terpenting yang harus dijawab. Secara tajam, penam-pilan pasien digolongkan ke dalam kelompok:1. Kritis: bila menunjukkan tanda-tanda terancamnya jiwa disertai kemungkinan mati

bila intervensi tidak dilakukan segera.2. Darurat: tanda akibat cedera atau penyakitnya mungkin berkembang menjadi hebat

bila terapi tidak segera diberikan.3. Tidak urgen: pasien menunjukkan gejala-gejala yang kecil kemungkinannya akan

berkembang kearah kondisi yang serius.Waspadai gejala ancaman jiwa, bukan jenis penyakit tertentu (clinical entity). Antisipasi keadaan yang tampaknya stabil, tetapi kemudian berkembang menjadi ancaman jiwa.

4. Langkah-langkah apa yang perlu dilakukan untuk stabilisasi pasien?Bertindak cepat untuk stabilisasi pasien cedera atau sakit kritis, fokus pada survey primer (A, B, C, dan defisit neurologi) dan segera melakukan intervensi begitu teridentifikasi kelainan tanpa menunggu pemeriksaan penunjang.

5. Apa kausa paling potensial?Pikirkan mulai dari penyebab yang tercepat membunuh pasien. Arahkan pemeriksaan tanda vital, anamnesis, pemeriksaan fisik penunjang terhadap peyebab teratas di daftar tersebut.

4

6. Adakah kemungkinan kausanya multipel?Nyeri abdomen karena kehamilan ektopik, atau ruptur lien oleh trauma?

7. Dapatkan terapi yang diberikan membantu diagnosis?

8. Apakah harus ada diagnosis, atau adakah kemungkinan suatu diagnosis ditegakkan? Boleh jadi setelah dipastikan tidak ada hal yang mengkhawatirkan, pasien meninggalkan unit darurat medik tanpa diagnosis spesifik.

9. Apakah pasien perlu dirawat? Bila tidak ada ancaman jiwa, perlukah pasien dirawat? Berapa jauh ia tinggal? Ada kemungkinan kekerasan rumah tangga atau masalah merawat diri? Anda sebagai dokter dapat merasa tenang memulangkan pasien ini?

10. Bila pasien dipulangkan, amankah untuk pasien? Seringkali pasien dipulangkan tanpa diagnosis pasti, dengan beberapa gejala masih tersisa. Rekomendasikan tindak

lanjut baik mengenai terapi maupun diagnosis. 1,3, 7, 8

Garis Besar Blok Kedaruratan Medik

Blok Kedaruratan Medik terdiri dari dua modul:

1. Modul 1: Prinsip-prinsip umum dan Kedaruratan Medik Trauma

1. Pengantar Blok

2. Penilaian Inisial Kasus Darurat Medik

3. Penolong Pertama

4. Bantuan Hidup Dasar: Jalan napas, Pernapasan, dan Sirkulasi (ABC)

5. Trauma Per-Regio

6. Kekhususan Trauma Pertempuran

7. Musibah Massal dan Bencana

8. Kesehatan Matra Darat

9. Modul 2: Kedaruratan Medik Non-Trauma

1. Kedaruratan Medik Bedah (Non-Trauma)

2. Kedaruratan Medik Bidang Kesehatan Anak

3. Kedaruratan Medik Bidang Penyakit Dalam

4. Kedaruratan Medik Bidang Kardiologi

5

5. Kedaruratan Medik Bidang Saraf

6. Kedaruratan Medik Bidang Psikiatri

7. Kedaruratan Medik Bidang THT

8. Kedaruratan Medik Bidang Obstetri

9. Kedaruratan Medik Bidang Mata

10. Kedaruratan Medik Bidang Dermatologi

Metode Pembelajaran dan Metode Evaluasi

Metode pembelajaran yang digunakan berbentuk kuliah (28 kali = 36,01 %), diskusi kelom-pok (9 kali = 16,87 %), tutorial (1 kali = 3,75 %), keterampilan medik (5 kali = 9,37 %), dan belajar mandiri (34 %). Evaluasi tentang sikap dilakukan dengan observasi yang dipandu daftar tilik selama mahasiswa melakukan diskusi kelompok, tutorial, dan pelatihan keterampilan medik. Pada akhir blok, pengetahuan mahasiswa diuji tertulis dalam bentuk soal pilihan berganda, keterampilan medik mereka diuji dengan OSCE.

Penutup

Pedoman pengelolaan kasus darurat medik diharapkan dapat:

1. Memberikan arahan untuk menilai dan memutuskan terapi kepada dokter pengelola kasus darurat medik mengingat adanya desakan waktu.

2. Memudahkan pelatihan personil serta evaluasi dan peningkatan kinerja para pengelola kasus.

3. Mengarahkan peran dokter pada musibah massal atau bencana.

Referensi

1. American College of Surgeons, Committee on Trauma, 2008: Advanced trauma life support for doctors, Faculty Manual, 8th Ed.

2. Campbell JE, 2008: International trauma life support 6th Ed, Prentice Hall, Upper Saddle River.

3. Limmer D, O’Keefe MF, & Dickinson ET, 2009: Brady emergency care, 11th Ed., Pearson Education, Upper Saddle River.

4. McSwain NE Jr, Frame S, & Salomone JP (Ed.), 2003: Assessment & Management; Golden Principles of prehospital trauma care; Military Medicine, in PHTLS, Basic and advanced prehospital trauma life support, 5th Ed, Mosby,

6

5. Petzman AB, Rhodes M, Schwab CW, Yealy DM & Fabian TC, 2008: The trauma manual, 3rd Ed. Lippincott, Philadelphia.

6. Pusponegoro AD & Soedarmo S, 2000: Sistem penanggulangan penderita gawat darurat terpadu (SPGDT), Komisi Trauma Ikabi Pusat, Jakarta: 1 – 13.

7. Stone CK & Humphries RL, 2008: Current diagnosis & treatment, Emergency Medicine, 6th Ed. Lange, New York: 1 – 10.

8. Suryosubianto BP, 2009: Mengenal konsep pengelolaan kasus trauma. Bahan ajar FK-Unjani, Cimahi,

9. __________, 2006: Kekhususan trauma pertempuran. Bahan ajar FK-Unjani, Cimahi.

7