KWARTIR NASIONAL GERAKAN PRAMUKATAHUN 2011

INSTRUMEN PORTOFOLIO GUGUSDEPAN TERAKDREDITASIIDENTITAS PESERTA AKREDITASI

1 Nomor Peserta 172 Pola Sertifikasi Penilaian Portofolio3 Nomor Gugusdepan 19.033-19.0344 Tanggal Berdiri5 Jenis / Jenjang Pembinaan 3

6 Alamat Gugusdepan a. Nama Pangkalan Gudep 19.033-19.034 SDN Campur 1

(Sekolah / Madrasah / PERTb. Alamat Desa Campur

c. Kecamatan Gondangd. Kabupaten / Kota Nganjuke. Provinsi Jawa Timurf. No. Telp Gudep / Sekolahg. No. Fax Gudep / Sekolahh. E-mail / Website sekolahdasarcampursatu@yaho.co.idi. Keanggotaan JUMLAH ANGGOTA SIAGA

i1. SIAGA CALON MULA BANTU TATA GARUDA

i2. PENGGALANG JUMLAH ANGGOTA PENGGALANGCALON RAMU RAKIT TERAP GARUDA

8 21 34 25

i3. PENEGAK JUMLAH ANGGOTA PENEGAKTAMU BANTARA LAKSANA GARUDA

i4. PANDEGA JUMLAH ANGGOTA PANDEGATAMU PANDEGA GARUDA

13 April, 2023

Mengetahui : Majelis Pembimbing KetuaKwarcab/Kwaran Gugusdepan Gugusdepan

SUPRIYATI SUHARTI PURWIDARTO

JUMLAH BARUNG

JUMLAH REGU

JUMLAH SANGGA

JUMLAH REKA

1. DATA KEANGGOTAAN

1.1. GOLONGAN1.1.1. JUMLAH PERINDUKAN SIAGA

NO PERINDUKAN JUMLAH BARUNG SKOR

1 1 0

1.2. PEMBINA SATUAN

NO JUMLAH PEMBINA SKORNAMA KURSUS YANG DIIKUTI

1 0123456

1.3. MAJELIS PEMBIMBINGSUSUNAN MAJELIS PEMBIMBING Sekolah/Perti Campuran SKOR

1 01

2. STANDAR ADMINISTRASI GUGUS DEPAN

NO JENIS ADMINISTRASI KONDISI SKOR

1 Papan Nama Gugusdepan FALSE TIDAK ADA 02 Papan Struktur Organisasi Gudep FALSE TIDAK ADA 02 Buku Registrasi Peserta Didik FALSE TIDAK ADA 04 Buku catatan pribadi peserta didik FALSE TIDAK ADA 05 Buku presensi FALSE TIDAK ADA 06 Buku daftar anggota FALSE TIDAK ADA 07 Log book FALSE TIDAK ADA 08 Buku inventaris satuan FALSE TIDAK ADA 09 Buku iuran FALSE TIDAK ADA 0

10 Buku administrasi dana dan keuangan satuan FALSE TIDAK ADA 011 Buku registrasi pembina dan anggota Mabi FALSE TIDAK ADA 012 Catatan notulen rapat / risalah rapat FALSE TIDAK ADA 013 Formulir pelaksanaan kegiatan FALSE TIDAK ADA 014 Buku agenda, verbal dan expedisi surat menyurat FALSE TIDAK ADA 015 Buku acara kegiatan FALSE TIDAK ADA 016 Program kegiatan FALSE TIDAK ADA 017 Buku laporan keuangan bulanan FALSE TIDAK ADA 018 Buku inventaris gugus depan FALSE TIDAK ADA 019 Catatan tentang pelaksanaan pelatihan (Program Kegiatan) FALSE TIDAK ADA 020 Buku catatan pribadi setiap pembina FALSE TIDAK ADA 021 Mengirimkan laporan Gudep ke Kwaran dan Kwarcab FALSE TIDAK ADA 022 Buletin Gudep FALSE TIDAK ADA 0

Jumlah : ADA 0 0TIDAK ADA 22

3. STANDAR PENGELOLAAN GUDEP

NO JENIS ADMINISTRASI KONDISI SKOR

1 Memiliki ketua Gugusdepan FALSE TIDAK ADA 02 Menyelenggarakan Mugus tiga (3) tahun sekali FALSE TIDAK ADA 03 Melaksanakan rapat koordinasi antara pembina dan Mabigus FALSE TIDAK ADA 04 Melaksanakan rapat pembina Gugusdepan FALSE TIDAK ADA 05 Dewan kehormatan Gugusdepan FALSE TIDAK ADA 06 Lembaga pemeriksa keuangan FALSE TIDAK ADA 07 Melibatkan orang tua peserta didik FALSE TIDAK ADA 08 Memiliki rencana rekrut peserta didik dan pembina FALSE TIDAK ADA 09 Memiliki rencana peningkatan kualitas bagi pembina dan anggota dewasa FALSE TIDAK ADA 0

10 Memiliki program latihan mingguan FALSE TIDAK ADA 011 Memiliki program kerja Gudep FALSE TIDAK ADA 0

Jumlah : ADA 0 0TIDAK ADA 11

4. STANDAR KOMPETENSI PEMBINA

4.1. JENJANG PELATIHAN PEMBINA PRAMUKA

NO NAMA PEMBINA KURSUS SHBGOL KEMAHIRAN

SKORG T D

1 1 YTIDAK TIDAK TIDAK 0 TRUE FALSE FALSE FALSE FALSE2 1 TTIDAK TIDAK TIDAK 0 FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE

3 1 TTIDAK TIDAK TIDAK 0 FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE4 1 TTIDAK TIDAK TIDAK 0 FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE5 1 TTIDAK TIDAK TIDAK 0 FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE

Jumlah 0

4.2. DAFTAR NAMA PEMBINA DAN KURSUS KEPRAMUKAAN LAINNYA

NO NAMA PEMBINA KURSUS KEPRAMUKAAN LAIN TINGKAT SEBAGAI SKOR

1 1 1 0

2 1 1 0

3 1 1 0

4 1 1 0

5 1 1 0

6 1 1 0Jumlah 0

5. STANDAR KEGIATAN

5.1. GOLONGAN SIAGA

NO JENIS KEGIATAN KONDISI SKOR

1 Latihan rutin dengan upacara pembukaan dan upacara penutupan Latihan FALSE TIDAK ADA 02 Perkemahan Satu Hari (Persari) FALSE TIDAK ADA 03 Pesta Siaga FALSE TIDAK ADA 04 Dewan Siaga Aktif FALSE TIDAK ADA 0

Jumlah : ADA 00

TIDAK ADA 4

6. STANDAR PENCAPAIAN SKU-SKK-SP GARUDA

6.1. GOLONGAN SIAGA

NO PENCAPAIAN SKU, SKK, SPG JUMLAH SKORA. SKU

1 Calon 0 02 Mula 0 03 Bantu 0 04 Tata 0 0

B. SKK 0 0

C. SPG 0 00

7. STANDAR SARANA PRASARANA

7.1. GOLONGAN SIAGANO BENTUK SARANA PRASARANA KONDISI SKOR

1 Sanggar Gugusdepan FALSE TIDAK ADA 02 Bendera merah putih FALSE TIDAK ADA 03 Bendera Gudep FALSE TIDAK ADA 04 Peluit FALSE TIDAK ADA 05 Tongkat dengan standarnya FALSE TIDAK ADA 06 Talitemali FALSE TIDAK ADA 07 Tenda Barung FALSE TIDAK ADA 08 Alat kebersihan lengkap FALSE TIDAK ADA 09 Alat dan kotak P3K FALSE TIDAK ADA 0

10 Kotak/Peti perindukan FALSE TIDAK ADA 011 Kantong Barung FALSE TIDAK ADA 012 Perpustakaan dan buku-buku kepramukaan FALSE TIDAK ADA 0

Jumlah : ADA 0 0TIDAK ADA 12

8. PENGALAMAN PEMBINA MENGIKUTI KEGIATAN PADA BIDANG PENDIDIKAN, SOSIAL DAN KEAGAMAAN

NO NAMA PEMBINA JENIS KEGIATAN TINGKAT PARTISIPASI SEBAGAI SKOR

1 HERI 2 3 152 1 1 0

3 1 1 04 1 1 05 1 1 06 1 1 0

Jumlah 15

9. PENGHARGAAN DAN PRESTASI

9.1.GOLONGAN SIAGANO JENIS PENGHARGAAN PEMBERI PENGHARGAAN TINGKAT TAHUN SKOR

11

0

2 Pesta Siaga (Bazar Siaga) 1 0

31

0

41

0

JUMAH 0

Penghargaan/Prestasi Gugusdepan pada tingkat ranting

Penghargaan/Prestasi Gugusdepan pada tingkat Cabang

Penghargaan/Prestasi gugusdepan tergiat

TRUE

FALSE

1. DATA KEANGGOTAAN

1.1. GOLONGAN PENGGALANG

1.1.1. JUMLAH PASUKAN PENGGALANG NO PASUKAN JUMLAH REGU SKOR

1 4 20

1.2. PEMBINA SATUAN

NO JUMLAH PEMBINA SKORNAMA KURSUS YANG DIIKUTI

4 201 Purwidarto KMD, KML2 Lamidi KMD3 Heri Cahyono KMD4 Nefriti Widiastuti Belum KMD56

1.3. MAJELIS PEMBIMBINGSUSUNAN MAJELIS PEMBIMBING Sekolah/Perti Campuran SKOR

4 151

2. STANDAR ADMINISTRASI GUGUS DEPAN

NO JENIS ADMINISTRASI KONDISI SKOR

1 Papan Nama Gugusdepan TRUE ADA 102 Papan Struktur Organisasi Gudep TRUE ADA 103 Buku Registrasi Peserta Didik FALSE TIDAK ADA 04 Buku catatan pribadi peserta didik TRUE ADA 105 Buku presensi TRUE ADA 106 Buku daftar anggota TRUE ADA 107 Log book FALSE TIDAK ADA 08 Buku inventaris satuan TRUE ADA 109 Buku iuran FALSE TIDAK ADA 0

10 Buku administrasi dana dan keuangan satuan FALSE TIDAK ADA 011 Buku registrasi pembina dan anggota Mabi FALSE TIDAK ADA 012 Catatan notulen rapat / risalah rapat FALSE TIDAK ADA 013 Formulir pelaksanaan kegiatan FALSE TIDAK ADA 014 Buku agenda, verbal dan expedisi surat menyurat FALSE TIDAK ADA 015 Buku acara kegiatan FALSE TIDAK ADA 016 Program kegiatan FALSE TIDAK ADA 017 Buku laporan keuangan bulanan TRUE ADA 1018 Buku inventaris gugus depan FALSE TIDAK ADA 019 Catatan tentang pelaksanaan pelatihan (Program Kegiatan) TRUE ADA 1020 Buku catatan pribadi setiap pembina FALSE TIDAK ADA 021 Mengirimkan laporan Gudep ke Kwaran dan Kwarcab FALSE TIDAK ADA 022 Buletin Gudep FALSE TIDAK ADA 0

Jumlah : ADA 8 80TIDAK ADA 14

3. STANDAR PENGELOLAAN GUDEP

NO JENIS ADMINISTRASI KONDISI SKOR

1 Memiliki ketua Gugusdepan TRUE ADA 102 Menyelenggarakan Mugus tiga (3) tahun sekali FALSE TIDAK ADA 03 Melaksanakan rapat koordinasi antara pembina dan Mabigus FALSE TIDAK ADA 04 Melaksanakan rapat pembina Gugusdepan FALSE TIDAK ADA 05 Dewan kehormatan Gugusdepan FALSE TIDAK ADA 06 Lembaga pemeriksa keuangan FALSE TIDAK ADA 07 Melibatkan orang tua peserta didik TRUE ADA 108 Memiliki rencana rekrut peserta didik dan pembina FALSE TIDAK ADA 09 Memiliki rencana peningkatan kualitas bagi pembina dan anggota dewasa FALSE TIDAK ADA 0

10 Memiliki program latihan mingguan TRUE ADA 1011 Memiliki program kerja Gudep FALSE TIDAK ADA 0

Jumlah : ADA 330

TIDAK ADA 8

4. STANDAR KOMPETENSI PEMBINA

4.1. JENJANG PELATIHAN PEMBINA PRAMUKA

NO NAMA PEMBINAKURSUS

SHBGOL KEMAHIRAN

SKORBK OK KMD KML S G T D

1 Purwidarto 4 TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 6 FALSE FALSE FALSE2 Lamidi 4 TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 6 FALSE FALSE FALSE

3 Heri Cahyono 4 TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 6 FALSE FALSE FALSE4 Nefriti Widiastuti 2 TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 2 FALSE FALSE FALSE5 1 TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 0 FALSE FALSE FALSE

Jumlah 20 1 1

4.2. DAFTAR NAMA PEMBINA DAN KURSUS KEPRAMUKAAN LAINNYA

NO NAMA PEMBINA KURSUS KEPRAMUKAAN LAINNYA TINGKAT SEBAGAI SKOR

1 1 1 02 1 1 03 1 1 04 1 1 05 1 1 06 1 1 0

JUMLAH 0

5. STANDAR KEGIATAN

5.2. GOLONGAN PENGGALANG

NO JENIS KEGIATAN KONDISI SKOR

1 Latihan rutin dengan upacara pembukaan dan upacara penutupan Latihan TRUE ADA 102 Lomba Tingkat 1 FALSE TIDAK ADA 03 Perkemahan jum'at,Sabtu, Minggu (Perjusami) FALSE TIDAK ADA 04 Kegiatan peduli lingkungan TRUE ADA 105 Gladian Pemimpin Regu (Dianpinru) FALSE TIDAK ADA 06 Dewan Regu aktif FALSE TIDAK ADA 07 Dewan Penggalang aktif FALSE TIDAK ADA 08 Dewan Kehormatan Penggalang aktif FALSE TIDAK ADA 09 Majelis Penggalang Aktif FALSE TIDAK ADA 0

Jumlah : ADA 2 20TIDAK ADA 7

6.2. GOLONGAN PENGGALANGNO PENCAPAIAN SKU, SKK, SPG JUMLAH SKOR

A. SKU1 Calon 0 02 Ramu 0 03 Rakit 0 04 Terap 0 0

B. SKK1 Purwa 10 502 Madya 16 1603 Utama 17 255

C. SPG 0 0465

7.2. GOLONGAN PENGGALANG

NO JENIS SARANA PRASARANA KONDISI SKOR

1 Sanggar Gugusdepan FALSE TIDAK ADA 02 Bendera merah putih TRUE ADA 103 Bendera Gudep TRUE ADA 104 Bendera semaphore TRUE ADA 105 Bendera morse TRUE ADA 106 Peluit TRUE ADA 107 Tongkat TRUE ADA 108 Tali TRUE ADA 109 Kompas FALSE TIDAK ADA 0

10 Peta topografi FALSE TIDAK ADA 011 Tenda regu TRUE ADA 1012 Tenda dapur FALSE TIDAK ADA 013 Alat kebersihan lengkap TRUE ADA 1014 Alat dan kotak P3K TRUE ADA 1015 Alat dapur lengkap dan box penyimpanannya FALSE TIDAK ADA 016 Lemari dan box penyimpanan alat kegiatan FALSE TIDAK ADA 017 Perpustakaan dan buku-buku kepramukaan FALSE TIDAK ADA 0

Jumlah : ADA 10 100TIDAK ADA 7

8. PENGALAMAN PEMBINA MENGIKUTI KEGIATAN PADA BIDANG PENDIDIKAN, SOSIAL DAN KEAGAMAAN

NO NAMA PEMBINA JENIS KEGIATAN TINGKAT PARTISIPASI SEBAGAI SKOR

1 1 1 02 1 1 03 1 1 04 1 1 05 1 1 06 1 1 0

Jumlah 0

9. PENGHARGAAN DAN PRESTASI

9.2.GOLONGAN PENGGALANGNO JENIS PENGHARGAAN PEMBERI PENGHARGAAN TINGKAT TAHUN SKOR

11

0

2 1 0

31

0

Penghargaan/Prestasi Gugusdepan pada tingkat ranting

Penghargaan/Prestasi Gugusdepan pada tingkat Cabang

Penghargaan/Prestasi Gugusdepan pada tingkat Daerah

41

0

51

0

JUMLAH 0

Penghargaan/Prestasi Gugusdepan pada tingkat Nasional

Penghargaan/Prestasi gugusdepan tergiat

4

FALSE FALSEFALSE FALSE

FALSE FALSEFALSE FALSEFALSE FALSE

1 TRUE

1. DATA KEANGGOTAAN

1.1. GOLONGAN PENEGAK

1.1.1. JUMLAH AMBALANNO AMBALAN JUMLAH SANGGA SKOR

1 1 0

1.2. PEMBINA SATUAN

NO JUMLAH PEMBINANAMA KURSUS YANG DIIKUTI

1123456

1.3. MAJELIS PEMBIMBINGSUSUNAN MAJELIS PEMBIMBING Sekolah/Perti Campuran

11

2. STANDAR ADMINISTRASI GUGUS DEPAN

NO JENIS ADMINISTRASI

1 Papan Nama Gugusdepan2 Papan Struktur Organisasi Gudep 3 Buku Registrasi Peserta Didik4 Buku catatan pribadi peserta didik5 Buku presensi6 Buku daftar anggota 7 Log book8 Buku inventaris satuan9 Buku iuran

10 Buku administrasi dana dan keuangan satuan11 Buku registrasi pembina dan anggota Mabi12 Catatan notulen rapat / risalah rapat13 Formulir pelaksanaan kegiatan14 Buku agenda, verbal dan expedisi surat menyurat

15 Buku acara kegiatan16 Program kegiatan17 Buku laporan keuangan bulanan18 Buku inventaris gugus depan19 Catatan tentang pelaksanaan pelatihan (Program Kegiatan)20 Buku catatan pribadi setiap pembina21 Mengirimkan laporan Gudep ke Kwaran dan Kwarcab22 Buletin Gudep

Jumlah :

3. STANDAR PENGELOLAAN GUDEP

NO JENIS ADMINISTRASI

1 Memiliki ketua Gugusdepan2 Menyelenggarakan Mugus tiga (3) tahun sekali3 Melaksanakan rapat koordinasi antara pembina dan Mabigus4 Melaksanakan rapat pembina Gugusdepan5 Dewan kehormatan Gugusdepan6 Lembaga pemeriksa keuangan7 Melibatkan orang tua peserta didik8 Memiliki rencana rekrut peserta didik dan pembina9 Memiliki rencana peningkatan kualitas bagi pembina dan anggota dewasa

10 Memiliki program latihan mingguan11 Memiliki program kerja Gudep

Jumlah :

4. STANDAR KOMPETENSI PEMBINA

4.1. JENJANG PELATIHAN PEMBINA PRAMUKA

NO NAMA PEMBINAKURSUS

BK OK KMD KML1 12 13 14 15 1

Jumlah 0

4.2. DAFTAR NAMA PEMBINA DAN KURSUS KEPRAMUKAAN LAINNYA

NO NAMA PEMBINA KURSUS KEPRAMUKAAN LAINNYA

1

2

3

4

5

6JUMLAH

5. STANDAR KEGIATAN

5.2. GOLONGAN PENEGAK

NO JENIS KEGIATAN

1 Latihan rutin dengan upacara pembukaan dan upacara penutupan Latihan2 Perkemahan jum'at,Sabtu, Minggu (Perjusami)3 Pengembaraan4 Kegiatan Satuan Karya5 Kegiatan Peduli Lingkungan6 Gladian Pemimpin Satuan (dianpinsat)7 Dewan Penegak aktif8 Dewan Kehormatan Penegak aktif9 Latihan Pengembangan Kepemimpinan (LPK)

Jumlah :

6.2. GOLONGAN PENEGAKNO PENCAPAIAN SKU, SKK, SPG JUMLAH SKOR

A. SKU1 Calon 02 Bantara 03 Laksana 0

B. SKK1 Purwa 02 Madya 03 Utama 0

C. SPG 00

7.2. GOLONGAN PENEGAK

NO JENIS SARANA PRASARANA

1 Sanggar Gugusdepan

2 Bendera merah putih

3 Bendera Gudep

4 Bendera semaphore

5 Bendera morse

6 Peluit

7 Tongkat

8 Tali

9 Kompas

10 Peta topografi

11 Tenda regu

12 Tenda dapur

13 Alat kebersihan lengkap

14 Alat dan kotak P3K

15 Alat dapur lengkap dan box penyimpanannya

16 Lemari dan box penyimpanan alat kegiatan

17 Perpustakaan dan buku-buku kepramukaan

Jumlah :

8. PENGALAMAN PEMBINA MENGIKUTI KEGIATAN PADA BIDANG PENDIDIKAN, SOSIAL DAN KEAGAMAAN

NO NAMA PEMBINA JENIS KEGIATAN

123456

Jumlah

9. PENGHARGAAN DAN PRESTASI

9.2.GOLONGAN PENEGAKNO JENIS PENGHARGAAN PEMBERI PENGHARGAAN TINGKAT

11

JUMLAH

Penghargaan/Prestasi gugusdepan tergiat

SKOR

0

SKOR

0

SKOR0

JENIS ADMINISTRASI KONDISI SKOR

Papan Nama Gugusdepan FALSE TIDAK ADA 0Papan Struktur Organisasi Gudep FALSE TIDAK ADA 0Buku Registrasi Peserta Didik FALSE TIDAK ADA 0Buku catatan pribadi peserta didik FALSE TIDAK ADA 0Buku presensi FALSE TIDAK ADA 0Buku daftar anggota FALSE TIDAK ADA 0Log book FALSE TIDAK ADA 0Buku inventaris satuan FALSE TIDAK ADA 0Buku iuran FALSE TIDAK ADA 0Buku administrasi dana dan keuangan satuan FALSE TIDAK ADA 0Buku registrasi pembina dan anggota Mabi FALSE TIDAK ADA 0Catatan notulen rapat / risalah rapat FALSE TIDAK ADA 0Formulir pelaksanaan kegiatan FALSE TIDAK ADA 0Buku agenda, verbal dan expedisi surat menyurat FALSE TIDAK ADA 0

Buku acara kegiatan FALSE TIDAK ADA 0Program kegiatan FALSE TIDAK ADA 0Buku laporan keuangan bulanan FALSE TIDAK ADA 0Buku inventaris gugus depan FALSE TIDAK ADA 0Catatan tentang pelaksanaan pelatihan (Program Kegiatan) FALSE TIDAK ADA 0Buku catatan pribadi setiap pembina FALSE TIDAK ADA 0Mengirimkan laporan Gudep ke Kwaran dan Kwarcab FALSE TIDAK ADA 0Buletin Gudep FALSE TIDAK ADA 0

ADA 0 0TIDAK ADA 22

JENIS ADMINISTRASI KONDISI SKOR

Memiliki ketua Gugusdepan FALSE TIDAK ADA 0Menyelenggarakan Mugus tiga (3) tahun sekali FALSE TIDAK ADA 0Melaksanakan rapat koordinasi antara pembina dan Mabigus FALSE TIDAK ADA 0Melaksanakan rapat pembina Gugusdepan FALSE TIDAK ADA 0Dewan kehormatan Gugusdepan FALSE TIDAK ADA 0Lembaga pemeriksa keuangan FALSE TIDAK ADA 0Melibatkan orang tua peserta didik FALSE TIDAK ADA 0Memiliki rencana rekrut peserta didik dan pembina FALSE TIDAK ADA 0Memiliki rencana peningkatan kualitas bagi pembina dan anggota dewasa FALSE TIDAK ADA 0Memiliki program latihan mingguan FALSE TIDAK ADA 0Memiliki program kerja Gudep FALSE TIDAK ADA 0

ADA 00

TIDAK ADA 11

4. STANDAR KOMPETENSI PEMBINA

SHBGOL KEMAHIRAN

SKORS G T D

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 0 FALSE FALSE FALSETIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 0 FALSE FALSE FALSETIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 0 FALSE FALSE FALSETIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 0 FALSE FALSE FALSETIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 0 FALSE FALSE FALSE

0

KURSUS KEPRAMUKAAN LAINNYA TINGKAT SEBAGAI SKOR

1 1 1 01 1 01 1 01 1 01 1 01 1 0

JUMLAH 0

JENIS KEGIATAN KONDISI SKOR

Latihan rutin dengan upacara pembukaan dan upacara penutupan Latihan FALSE TIDAK ADA 0Perkemahan jum'at,Sabtu, Minggu (Perjusami) FALSE TIDAK ADA 0

FALSE TIDAK ADA 0Kegiatan Satuan Karya FALSE TIDAK ADA 0Kegiatan Peduli Lingkungan FALSE TIDAK ADA 0Gladian Pemimpin Satuan (dianpinsat) FALSE TIDAK ADA 0Dewan Penegak aktif FALSE TIDAK ADA 0Dewan Kehormatan Penegak aktif FALSE TIDAK ADA 0Latihan Pengembangan Kepemimpinan (LPK) FALSE TIDAK ADA 0

ADA 0 0TIDAK ADA 9

JENIS SARANA PRASARANA KONDISI SKOR

Sanggar Gugusdepan FALSE TIDAK ADA 0

Bendera merah putih FALSE TIDAK ADA 0

Bendera Gudep FALSE TIDAK ADA 0

Bendera semaphore FALSE TIDAK ADA 0

Bendera morse FALSE TIDAK ADA 0

Peluit FALSE TIDAK ADA 0

Tongkat FALSE TIDAK ADA 0

Tali FALSE TIDAK ADA 0

Kompas FALSE TIDAK ADA 0

Peta topografi FALSE TIDAK ADA 0

Tenda regu FALSE TIDAK ADA 0

Tenda dapur FALSE TIDAK ADA 0

Alat kebersihan lengkap FALSE TIDAK ADA 0

Alat dan kotak P3K FALSE TIDAK ADA 0

Alat dapur lengkap dan box penyimpanannya FALSE TIDAK ADA 0

Lemari dan box penyimpanan alat kegiatan FALSE TIDAK ADA 0

Perpustakaan dan buku-buku kepramukaan FALSE TIDAK ADA 0

ADA 0 0TIDAK ADA 17

8. PENGALAMAN PEMBINA MENGIKUTI KEGIATAN PADA BIDANG PENDIDIKAN, SOSIAL DAN KEAGAMAAN

JENIS KEGIATAN TINGKAT PARTISIPASI SEBAGAI SKOR

1 1 01 1 01 1 01 1 01 1 01 1 0

Jumlah 0

TINGKAT TAHUN SKOR

10

JUMLAH 0

1

FALSE FALSEFALSE FALSEFALSE FALSEFALSE FALSEFALSE FALSE

1. DATA KEANGGOTAAN

1.1. GOLONGAN PANDEGA

1.1.1. JUMLAH RACANANO RACANA JUMLAH REKA SKOR1 1 0

1.2. PEMBINA SATUAN

NO JUMLAH PEMBINANAMA KURSUS YANG DIIKUTI

1123456

1.3. MAJELIS PEMBIMBINGSUSUNAN MAJELIS PEMBIMBING Sekolah/Perti Campuran

1 1

2

2. STANDAR ADMINISTRASI GUGUS DEPAN

NO JENIS ADMINISTRASI

1 Papan Nama Gugusdepan2 Papan Struktur Organisasi Gudep 3 Buku Registrasi Peserta Didik4 Buku catatan pribadi peserta didik5 Buku presensi6 Buku daftar anggota 7 Log book8 Buku inventaris satuan9 Buku iuran

10 Buku administrasi dana dan keuangan satuan11 Buku registrasi pembina dan anggota Mabi12 Catatan notulen rapat / risalah rapat13 Formulir pelaksanaan kegiatan

14 Buku agenda, verbal dan expedisi surat menyurat15 Buku acara kegiatan16 Program kegiatan17 Buku laporan keuangan bulanan18 Buku inventaris gugus depan19 Catatan tentang pelaksanaan pelatihan (Program Kegiatan)20 Buku catatan pribadi setiap pembina21 Mengirimkan laporan Gudep ke Kwaran dan Kwarcab22 Buletin Gudep

Jumlah :

3. STANDAR PENGELOLAAN GUDEP

NO JENIS ADMINISTRASI

1 Memiliki ketua Gugusdepan2 Menyelenggarakan Mugus tiga (3) tahun sekali3 Melaksanakan rapat koordinasi antara pembina dan Mabigus4 Melaksanakan rapat pembina Gugusdepan5 Dewan kehormatan Gugusdepan6 Lembaga pemeriksa keuangan7 Melibatkan orang tua peserta didik8 Memiliki rencana rekrut peserta didik dan pembina9 Memiliki rencana peningkatan kualitas bagi pembina dan anggota dewasa

10 Memiliki program latihan mingguan11 Memiliki program kerja Gudep

Jumlah :

4. STANDAR KOMPETENSI PEMBINA

4.1. JENJANG PELATIHAN PEMBINA PRAMUKA

NO NAMA PEMBINAKURSUS

BK OK KMD KML

1 1

2 1

3 1

4 1

5 1Jumlah 0

4.2. DAFTAR NAMA PEMBINA DAN KURSUS KEPRAMUKAAN LAINNYA

NO NAMA PEMBINA KURSUS KEPRAMUKAAN LAINNYA

1

2

3

4

5

6JUMLAH

5. STANDAR KEGIATAN

5.2. GOLONGAN PANDEGA

NO JENIS KEGIATAN

1 Latihan rutin dengan upacara pembukaan dan upacara penutupan Latihan

2 Perkemahan jum'at,Sabtu, Minggu (Perjusami)

3 Pengembaraan

4 Kegiatan Satuan Karya

5 Kegiatan Peduli Lingkungan

6 Dewan Pandega Aktif

7 Dewan Kehormatan Penegak Aktif

8 Bina Satuan

9 Latihan Pengembangan Kepemimpinan (LPK)

Jumlah :

6.2. GOLONGAN PENEGAKNO PENCAPAIAN SKU, SKK, SPG JUMLAH SKOR

A. SKU1 Calon 03 Pandega 0

B. SKK

1 Purwa 02 Madya 03 Utama 0

C. SPG 00

7.2. GOLONGAN PANDEGA

NO JENIS SARANA PRASARANA

1 Sanggar Gugusdepan

2 Bendera merah putih

3 Bendera Gudep

4 Bendera semaphore

5 Bendera morse

6 Peluit

7 Tongkat

8 Tali

9 Kompas

10 Peta topografi

11 Tenda regu

12 Tenda dapur

13 Alat kebersihan lengkap

14 Alat dan kotak P3K

15 Alat dapur lengkap dan box penyimpanannya

16 Lemari dan box penyimpanan alat kegiatan

17 Perpustakaan dan buku-buku kepramukaan

Jumlah :

8. PENGALAMAN PEMBINA MENGIKUTI KEGIATAN PADA BIDANG PENDIDIKAN, SOSIAL DAN KEAGAMAAN

NO NAMA PEMBINA JENIS KEGIATAN

1

2

3

4

5

6Jumlah

9. PENGHARGAAN DAN PRESTASI

9.2.GOLONGAN PANDEGANO JENIS PENGHARGAAN PEMBERI PENGHARGAAN TINGKAT

11

JUMLAH

Penghargaan/Prestasi gugusdepan tergiat

SKOR0

SKOR

0

SKOR

0

JENIS ADMINISTRASI KONDISI SKOR

Papan Nama Gugusdepan FALSE TIDAK ADA 0Papan Struktur Organisasi Gudep FALSE TIDAK ADA 0Buku Registrasi Peserta Didik FALSE TIDAK ADA 0Buku catatan pribadi peserta didik FALSE TIDAK ADA 0Buku presensi FALSE TIDAK ADA 0Buku daftar anggota FALSE TIDAK ADA 0Log book FALSE TIDAK ADA 0Buku inventaris satuan FALSE TIDAK ADA 0Buku iuran FALSE TIDAK ADA 0Buku administrasi dana dan keuangan satuan FALSE TIDAK ADA 0Buku registrasi pembina dan anggota Mabi FALSE TIDAK ADA 0Catatan notulen rapat / risalah rapat FALSE TIDAK ADA 0Formulir pelaksanaan kegiatan FALSE TIDAK ADA 0

Buku agenda, verbal dan expedisi surat menyurat FALSE TIDAK ADA 0Buku acara kegiatan FALSE TIDAK ADA 0Program kegiatan FALSE TIDAK ADA 0Buku laporan keuangan bulanan FALSE TIDAK ADA 0Buku inventaris gugus depan FALSE TIDAK ADA 0Catatan tentang pelaksanaan pelatihan (Program Kegiatan) FALSE TIDAK ADA 0Buku catatan pribadi setiap pembina FALSE TIDAK ADA 0Mengirimkan laporan Gudep ke Kwaran dan Kwarcab FALSE TIDAK ADA 0Buletin Gudep FALSE TIDAK ADA 0

ADA 0 0TIDAK ADA 22

JENIS ADMINISTRASI KONDISI SKOR

Memiliki ketua Gugusdepan FALSE TIDAK ADA 0Menyelenggarakan Mugus tiga (3) tahun sekali FALSE TIDAK ADA 0Melaksanakan rapat koordinasi antara pembina dan Mabigus FALSE TIDAK ADA 0Melaksanakan rapat pembina Gugusdepan FALSE TIDAK ADA 0Dewan kehormatan Gugusdepan FALSE TIDAK ADA 0Lembaga pemeriksa keuangan FALSE TIDAK ADA 0Melibatkan orang tua peserta didik FALSE TIDAK ADA 0Memiliki rencana rekrut peserta didik dan pembina FALSE TIDAK ADA 0Memiliki rencana peningkatan kualitas bagi pembina dan anggota dewasa FALSE TIDAK ADA 0Memiliki program latihan mingguan FALSE TIDAK ADA 0Memiliki program kerja Gudep FALSE TIDAK ADA 0

ADA 00

TIDAK ADA 11

4. STANDAR KOMPETENSI PEMBINA

SHBGOL KEMAHIRAN

SKORS G T D

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 0 FALSE FALSE FALSE

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 0 FALSE FALSE FALSE

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 0 FALSE FALSE FALSE

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 0 FALSE FALSE FALSE

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 0 FALSE FALSE FALSE0

KURSUS KEPRAMUKAAN LAINNYA TINGKAT SEBAGAI SKOR

1 1 1 01 1 01 1 01 1 01 1 01 1 0

JUMLAH 0

JENIS KEGIATAN KONDISI SKOR

Latihan rutin dengan upacara pembukaan dan upacara penutupan Latihan FALSE TIDAK ADA 0

Perkemahan jum'at,Sabtu, Minggu (Perjusami) FALSE TIDAK ADA 0

FALSE TIDAK ADA 0

Kegiatan Satuan Karya FALSE TIDAK ADA 0

Kegiatan Peduli Lingkungan FALSE TIDAK ADA 0

Dewan Pandega Aktif FALSE TIDAK ADA 0

Dewan Kehormatan Penegak Aktif FALSE TIDAK ADA 0

Bina Satuan FALSE TIDAK ADA 0

Latihan Pengembangan Kepemimpinan (LPK) FALSE TIDAK ADA 0

ADA 0 0TIDAK ADA 9

JENIS SARANA PRASARANA KONDISI SKOR

Sanggar Gugusdepan FALSE TIDAK ADA 0

Bendera merah putih FALSE TIDAK ADA 0

Bendera Gudep FALSE TIDAK ADA 0

Bendera semaphore FALSE TIDAK ADA 0

Bendera morse FALSE TIDAK ADA 0

Peluit FALSE TIDAK ADA 0

Tongkat FALSE TIDAK ADA 0

Tali FALSE TIDAK ADA 0

Kompas FALSE TIDAK ADA 0

Peta topografi FALSE TIDAK ADA 0

Tenda regu FALSE TIDAK ADA 0

Tenda dapur FALSE TIDAK ADA 0

Alat kebersihan lengkap FALSE TIDAK ADA 0

Alat dan kotak P3K FALSE TIDAK ADA 0

Alat dapur lengkap dan box penyimpanannya FALSE TIDAK ADA 0

Lemari dan box penyimpanan alat kegiatan FALSE TIDAK ADA 0

Perpustakaan dan buku-buku kepramukaan FALSE TIDAK ADA 0

ADA 0 0TIDAK ADA 17

8. PENGALAMAN PEMBINA MENGIKUTI KEGIATAN PADA BIDANG PENDIDIKAN, SOSIAL DAN KEAGAMAAN

JENIS KEGIATAN TINGKAT PARTISIPASI SEBAGAI SKOR

1 1 01 1 01 1 01 1 0

1 1 01 1 0

Jumlah 0

TINGKAT TAHUN SKOR

10

JUMLAH 0

FALSE FALSE

FALSE FALSE

FALSE FALSE

FALSE FALSE

FALSE FALSE