I. PENGKAJIAN

Tanggal masuk :

Tanggal pengkajian :

A. Identitas pasien

1. Nama :

2. Usia :

3. Jenis kelamin :

4. Agama :

5. Alamat :

6. Diagnosa medis :

7. Nomor register :

B. Pengkajian primer

1. Airway

2. Breathing

3. Circulation

4. Disability

5. Exposure

C. Pengkajian sekunder

1. Keluhan utama

2. Riwayat penyakit sekarang

3. Riwayat penyakit dahulu

4. Riwayat penyakit keluarga

5. Pengkajian fisik

Bagian Keterangan

Kepala

Mata

Telinga

Mulut dan gigi

Leher

Jantung

Paru-paru

Abdomen

Ekstremitas atas

Ekstremitas bawah

Genitalia

6. Cairan

Tgl Input Output

7. Eliminasi

D. Pemeriksaan penunjang

E. Terapi Medis

Nama Obat Dosis Cara

Pemberian Indikasi Kontra indikasi Efek samping

II. ANALISA DATA

No Data Masalah Etiologi

DIAGNOSA KEPERAWATAN

III. RENCANA KEPERAWATAN

Tanggal No.

DX

Tujuan Rencana Tindakan Ttd

IV. CATATAN PERKEMBANGAN

Tgl &

Jam

No.

Dx

Implementasi Respon Evaluasi Ttd

V. PEMBAHASAN