A. Pengertian Pengkajian Keperawatan

Pengkajian adalah pemikiran dasar dari proses keperawatan yang bertujuan untuk mengumpulkan informasi atau data tentang klien, agar dapat mengidentifikasi, mengenali masalah-masalah, kebutuhan kesehatan dan keperawatan klien, baik fisik, mental, sosial dan lingkungan . bisa juga Pengkajian merupakan langkah pertama dari proses keperawatan dengan mengumpulkan data-data yang akurat dari klien sehingga akan diketahui berbagai permasalahan yang ada (Pengantar Konsep Dasar Keperawatan). Jadi Pengkajian keperawatan adalah proses sistematis dari pengumpulan, verifikasi dan komunikasi data tentang klien .

B. Tujuan Pengkajian KeperawatanTujuan Umum :

1.Tujuan umum dari pengkajian yaitu mengumpulkan data yang berhubungan dengan pasien untuk menegakan diagnosa keperawatan, kekuatan (kemampuan) pasien dan rencana yang efektif dalam perawatan pasien. Tujuan dari tahap pengkajian adalah untuk mengumpulkan informasi dan membuat data dasar klien, Mengidentifkasi dan mengenali masalah-masalah yang dihadapi klien, Mengidentifikasi kebutuhan kesehatan klien, Mengidentifikasi fisik, mental, social dan lingkungan klien.

2. Tujuan Khusus, dapat digunakan sebagai;

a. dokumentasi pengkajian keperawatan

b. Informasi utama (inti) bagi pasien dan keluarga

c. Dasar menentukan diagnosa keperawatan

d. Sumber informasi yang dapat membantu mendiagnosa masalah yang baru muncul

e. Mendukung keputusan klinis agar tercapai tujuan dan tindakan yang sesuai

f. Dasar menentukan kebutuhan pasien, keluarga dan

g. pengasuh pasien

h. Dasar menentukan kebutuhan pasien jika pulang

i. Dasar pemilihan perawatan

j. Penentuan biaya perawatan

k. Memproteksi hak-hak legal

l. Komponen sistem pelayanan pasien ( dapat untuk menetukan kebutuhan staf perawatan, biaya perawatan pasien, dll)

m. Untuk mengindentifikasi kebutuhan dan respons klien yang unik terhadap masalah-masalah dan akan ditegakkan menjadi diagnosis keperawatan yang mempengaruhi rencana intervensi keperawatan yang diperlukan

n. Untuk menggabungkan dan mengorganisasi data dan beberapa sumber yang dikumpulkan menjadi satu sehingga masalah kesehatan klien dapat dianalisis dan diidentifikasi

o. Untuk meyakinkan garis dasar informasi yang ada dan untuk bertindak sebagai poin refernesi dalam mengukur perubahan yang terjadi pada kondisi kesehatan klien.

p. Untuk mengidentifiaksi karakteristik sesuai respons dan kondisi kesehatan klien yang akan mempengaruhi rencana dan pemberian intervensi keperawatan.

q. Untuk menyuplai data yang cukup guna memberikan intervensi

keperawatan yang sesuai dengan kebutuhan klien.

r. Untuk memberikan dasar guna penulisan rencana asuhan keperawatan

yang efektif.

Tujuan Pengkajian menurut Fundamental Keperawatan :

1. Menetapkan dasar data tentang kebutuhan

2. Menetapkan masalah kesehatan

3. Menetapkan pengalaman yang berkaitan

4. Menetapkan praktek kesehatan

5. Menetapkan tujuan nilai dan gaya hidup yang dilakukan klien

C. Proses pengkajian

Pengkajian adalah upaya mengumpulkan data secara lengkap dan sistematis untuk dikaji dan dianalisis sehingga masalah kesehatan dan keperawatan yang di hadapi pasien baik fisik, mental, sosial maupun spiritual dapatditentukan.tahap ini mencakup tiga kegiatan,yaitu Pengumpulan Data,Analisis Data dan Penentuan Masalah kesehatan serta keperawatan.

a. Pengumpulan data

Tujuan :

Diperoleh data dan informasi mengenai masalah kesehatan yang ada pada pasien sehingga dapat ditentukan tindakan yang harus diambil untuk mengatasi masalah tersebut yang menyangkut aspek fisik, mental, sosial dan spiritual serta faktor lingkungan yang mempengaruhinya. Data tersebut harus akurat dan mudah dianalisis.

Macam-macam Data

1. Data Objektif

Data Objektif adalah pengamatan atau pengukuran yang dibuat oleh pengumpul data atau merupakan data yang diperoleh melalui suatu pengukuran dan pemeriksaan dengan menggunakan standart yang diakui (berlaku), seperti : warna kulit, tanda-tanda vital, tingkat kesadaran, dll. Data-data tersebut diperoleh melalui :senses, Sight, smell, hearing, touch dan taste. Dan merupakan data yang diperoleh melalui suatu pengukuran, pemeriksaan, dan pengamatan, misalnya suhu tubuh, tekanan darah, serta warna kulit.

2. Data Subjektif

Data subjektif adalah persepsi klien tentang masalah kesehatan mereka, hanya klien yang dapat memberikan informasi tersebut atau merupakan data yang diperoleh dari keluhan-keluhan yang disampaikan oleh klien, misalnya rasa nyeri, pusing, mual, ketakutan, kecemasan, ketidaktahuan, dll. Dan merupakan data yang diperoleh dari keluhan yang dirasakan pasien, atau dari keluarga pasien/saksi lain misalnya; kepala pusing, nyeri dan mual.

Adapun fokus dalam pengumpulan data meliputi :

Status kesehatan sebelumnya dan sekarang

Pola koping sebelumnya dan sekarang

Fungsi status sebelumnya dan sekarang

Respon terhadap terapi medis dan tindakan keperawatan

Resiko untuk masalah potensial

Hal-hal yang menjadi dorongan atau kekuatan klien

b.Teknik Pengumpulan Data

Pengumpulan data adalah pengumpulan informasi tentang klien yang dilakukan secara sistematis untuk menentuan masalah-masalah, serta kebutuhan-kebutuhan keperawatan dan kesehatan klien.

Cara yang biasa digunakan untuk mengumpulkan data tentang klien antara lain : wawancara (interview), pengamatan (observasi), pemeriksaan fisik (pshysical assessment) dan studi dokumentasi.

1. Wawancara

Wawancara adalah menanyakan atau membuat tanya-jawab yang berkaitan dengan masalah yang dihadapi oleh klien, biasa juga disebut dengan anamnesa. Wawancara berlangsung untu menanyakan hal-hal yang berhubungan dengan masalah yang dihadapi klien dan merupakan suatu komunikasi yang direncanakan.

2. Pengamatan atau Observasi

Observasi adalah mengamati perilaku dan keadaan klien untuk memperoleh data tentang masalah kesehatan dan keperawatan klien. Observasi dilakukan dengan menggunakan penglihatan dan alat indra lainnya, melalui rabaan, sentuhan dan pendengaran. Tujuan dari observasi adalah mengumpulkan data tentang masalah yang dihadapi klien melalui kepekaan alat panca indra.Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam melakukan observasi adalah :

a. Tidak selalu pemeriksaan yang akan kita lakukan dijelaskan secara terinci kepada klien (meskipun komunikasi terapeutik tetap harus dilakukan), karena terkadang hal ini dapat meningkatkan kecemasan klien atau mengaburkan data (data yang diperoleh menjadi tidak murni).

b. Menyangkut aspek fisik, mental, sosial dan spiritual klien

c. Hasilnya dicatat dalam catatan keperawatan, sehingga dapat dibaca dan dimengerti oleh perawat yang lain.

3. Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik adalah melakukan pemeriksaan fisik klien untuk menentukan masalah kesehatan klien. Pemeriksaan fisik dapat dilakukan dengan berbagai cara, diantaranya adalah :

1. Inspeksi

Adalah pemeriksaan yang dilakukan dengan cara melihat bagian tubuh yang diperiksa melalui pengamatan. Hasilnya seperti : Mata kuning (icteric), terdapat struma di leher, kulit kebiruan (sianosis), dll

2. Palpasi

Adalah pemeriksaan fisik yang dilakukan melalui perabaan terhadap bagian-bagian tubuh yang mengalami kelainan. Misalnya adanya tumor, oedema, krepitasi (patah/retak tulang), dll.

3. Auskultasi

Adalah pemeriksaan fisik yang dilakukan melalui pendengaran. Biasanya menggunakan alat yang disebut dengan stetoskop. Hal-hal yang didengarkan adalah : bunyi jantung, suara nafas, dan bising usus.

4. Perkusi

Adalah pemeriksaan fisik yang dilakukan dengan mengetuk bagian tubuh menggunakan tangan atau alat bantu seperti reflek hammer untuk mengetahui reflek seseorang (dibicarakan khusus). Juga dilakukan pemeriksaan lain yang berkaitan dengan kesehatan fisik klien. Misalnya : kembung, batas-batas jantung, batas hepar-paru (mengetahui pengembangan paru), dll.

c. Analisa data

Analisa data adalah kemampuan dalam mengembangkan kemampuan berpikir rasional sesuai dengan latar belakang ilmu pengetahuan.

d.Validasi Data

Verifikasi data untuk mengkonfirmasi kelengkapan, keakuratan, dan aktualitas data. Dengan memvalidasi data, membantu perawat untuk memastikan kelengkapan informasi dari pengkajian, kecocokan data objektif dan subjektif, mendapatkan tambahan informasi, menghindari ketidakteraturan dalam mengupulkan dan memfokuskan data sehingga tidak terjadi kesalahan dalam penulisan dan identifikasi masalah. Alfaro-LeFevre (1998), menjelaskan bahwa yang termasuk cara memvalidasi data antara lain: bandingkan antara data yang didapat dengan fungsi normal, rujuk pada buku, jurnal,dan hasil penelitian, periksa konsistensi data subjektif dengan data objektif yang didapat, klarifikasi dengan pernyataan-pernyataan klien, dan cari persetujuan kolega tentang kesimpulan yang dibuat.

Validasi data: meyakinkan bahwa data yg diperoleh

hasil pengumpulan data adalah fakta (nyata & benar)

Upaya untuk melakukan Validasi data :

a. Gunakan skala yang akurat

b. Validasi data/ informasi dari orang lain

c. Validasi data dengan cara:

- Ulangi pemeriksaan data

- Selalu memeriksa data abnormal yang ekstrim

dengan cara lain

- Menanyakan kepada yang lebih mengerti

e. Perumusan masalah

Setelah analisa data dilakukan, dapat dirumuskan beberapa masalah kesehatan. Masalah kesehatan tersebut ada yang dapat diintervensi dengan Asuhan Keperawatan (Masalah Keperawatan) tetapi ada juga yang tidak dan lebih memerlukan tindakan medis. Selanjutnya disusun Diagnosis Keperawatan sesuai dengan prioritas.Prioritas masalah ditentukan berdasarkan kriteria penting dan segera. Artinya Penting mencakup kegawatan dan apabila tidak diatasi akan menimbulkan komplikasi, sedangkan Segera mencakup waktu misalnya pada pasien stroke yang tidak sadar maka tindakan harus segera dilakukan untuk mencegah komplikasi yang lebih parah atau kematian.Prioritas masalah juga dapat ditentukan berdasarkan hierarki kebutuhan menurut Maslow, yaitu : Keadaan yang mengancam kehidupan, keadaan yangmengancam kesehatan, persepsi tentang kesehatan dan keperawatan.

f. Pencatatan dan Laporan Pengkajian Keperawatan

Fokus dokumentasi pengkajian pada data klinik adalah perawat dapat mengimplementasikan dan mengorganisasi data. Bentuk dokumentasi dapat berupa data dasar, lembar alur (flow sheet) dan catatan perkembangan, yang semuanya termasuk tipe pengkajian informasi. Untuk mencapai catatan pengkajian secara aktual, maka perlu dipertimbangkan pedoman dalam pembuatan pencatatan pengkajian, diantaranya :

1. Gunakan format yang terorganisasi

2. Gunakan format yang telah ada

3.Format yang mencakup pengkajian perkembangan, pemeriksaan dari kepala sampai dengan seluruh tubuh dapat memperluas informasi.Referensi:

Somantri, iman. 2008. Keperawatan Medikal Bedah. Jakarta: Salemba Medika.Koenig B Kathleen, dkk, 2006.Praktik Keperawatan Profesional. Jakarta:EGC

Intansari Nurjanah, 2010, Intans Screening Diagnoses Assesment (ISDA), Mocomedia: Yogyakarta

Intansari Nurjanah, 2004, Pedoman Penanganan pada Gangguan Jiwa, Mocomedia: Yogyakarta

NANDA, 2007, Nursing Diagnoses: Definitions and Clasification 2007-2008, Philadelphia

NANDA, 2010, Diagnosa Keperawatan: Definisi dan klasifikasi 2009-2010, EGC: Jakarta

Potter, P. A., Perry, A. G.2005. Fundamental Keperawatan, Salemba medika: Jakarta