33
FORMULIR PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA PRODI S1 KEPERAWATAN STIKES HANGTUAH SURABAYA RUANGAN RAWAT Pav6 TANGGAL DIRAWAT 02- 12-2010 I. IDENTITAS KLIEN Inisial : Tuan A Umur : 24 tahun Informan : pasien Tanggal Pengkajian: 21-12-2010 II. ALASAN MASUK Klien ngomong sendiri mulai sore sampai malam dan marah-marah III. FAKTOR PREDISPOSISI 1. Pernah mengalami gangguan jiwa dimasa lalu ?. ya 2. Pengobatan sebelumnya: kurang berhasil 3. Pengalaman pelaku usia korban usia saksi usia Aniaya fisik - - - Aniaya seksual - - - Penolakan - - -

Pengkjian Jiwa Kel.2D- HDR

  • Upload
    ipulsv

  • View
    23

  • Download
    0

Embed Size (px)

DESCRIPTION

jiwa

Citation preview

Page 1: Pengkjian Jiwa Kel.2D- HDR

FORMULIR PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN

JIWA PRODI S1 KEPERAWATAN STIKES HANGTUAH

SURABAYA

RUANGAN RAWAT Pav6 TANGGAL DIRAWAT 02-12-

2010

I. IDENTITAS KLIEN

Inisial : Tuan A

Umur : 24 tahun

Informan : pasien

Tanggal Pengkajian: 21-12-2010

II. ALASAN MASUK

Klien ngomong sendiri mulai sore sampai malam dan marah-marah

III. FAKTOR PREDISPOSISI

1. Pernah mengalami gangguan jiwa dimasa lalu ?. ya

2. Pengobatan sebelumnya: kurang

berhasil

3. Pengalaman pelaku usia korban usia saksi usia

Aniaya fisik - - -

Aniaya seksual - - -

Penolakan - - -

Kekerasan dalam keluarga- - -

Tindakan criminal 22 - -

Jelaskan No.1,2,3: pasien pernah masuk rumah sakit RS (Dr

Ramelan surabaya) 2kali, pertama pada tahun 2008 dengan depresi

ringan dan masuk kembali untuk kedua kalinya dengan skizofrenia

paranoid.

Masalah keperawatan : tidak masalah

Page 2: Pengkjian Jiwa Kel.2D- HDR

4. Adakah anggota keluarga yag mengalami gangguan jiwa : tidak

Masalah keperawatan : tidak ada maslah

5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenagkan:

3 bulan yang lalu gagal bertunangan karena pihak wanita

memutuskan hubungan

Masalah keperawatan : trauma masa lalu

IV. FISIK

1. Tanda vital : TD : 120/80 N :80 S : 37 RR :20x/menit

2. Ukur : TB: 170 cm BB: 55 kg

3. Keluhan fisik : tidak

Jelasakan: pasien tidak mengalami keluhan fisik yang berartidan

tidak ada masalah pada fisiknya

Masalah keperawatan: tidak ada masalah

V. PSIKOSOSIAL

1. Genogram :

Jelaskan : pasien merupakan anak ke dua dari tiga bersaudara

dan orang tua sudah meninggal

Masalah keperawatan: tidak ada maslah

2. Konsep diri:

a. Gambaran diri: pasien tidak merasa menyukai bagian

tubuhnya pasien merasa nyaman dengan

dirinya

Page 3: Pengkjian Jiwa Kel.2D- HDR

b. Identitas : pasien seorang anggota TNI yang masih

aktif

c. Peran :pasien merupakan anak kedua yang

masih mempunyai adik yang ia rasakan

sebagai tanggung jawabnya

d. Ideal diri :pasien mengatakan ingin cepat pulang dan

segera bisa bekerja kembali

e. Harga diri :pasien merasa tidak mempunyai kelebihan

yang bisa di banggakan pada orang lain dan merasa minder

karena sudah pernah masuk ke RS jiwa dengan kondisi yang

sama.

Masalah keperawatan: gangguan konsep diri

3. Hubungan sosial :

a. Orang yang berarti :keluarga (kakak dan

adiknya)

b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat : klien

tinggal di asrama, sosialisasi pasien dengan teman-

temannya satu asramanya pasien tidak tidak terlalu aktif

dalam kegiatan bersama.

c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain :

pasien lebih cenderung orang yang pendiam, namun ada

saat dia bersosialisasi dengan orng lain.

Masalah keperawatan: tidak ada maslah

4. Spiritual :

a. Nilai dari keyakinan :pasien beragama islam, sebelum

MRS tidak terlalu aktif sholat tetapi setelah MRS, Pasien

mulai beruasaha untuk menunaikan sholat 5 waktu, Pasien

tidak terlalu fanatik dengan agama

b. Kegiatan ibadah : pasien jarang sholat 5 waktu

Masalah keperawatan : tidak ada masalah

Page 4: Pengkjian Jiwa Kel.2D- HDR

GENOGRAM :

1. Genogram :

Pasien merupakan anak ke dua dari tiga bersaudara dan

orang tua sudah meninggal. Pasien sejak menjadi anggota

aktif,tinggal di Mes,dan kadik serta kakaknya tinggal bersama.

VI. STATUS MENTAL

1. Penampilan : Rapi

Jelaskan :pasien mengenakan baju biru dengan

celana training berwarna biru, pasien

tampak rapi dengan rambut disisir

Masalah keperawatan : tidak ada masalah

2. Pembicaraan :Teratur

Jelaskan :pasien bicara dengan teratur, lancar, dan

tidak ditemukan adanya bloking dan

menjawab sesuai pertanyaan namun tidak

pernah mengawali pembicaraan jika tidak

ditanya

Masalah keperawatan : tidak ada masalah

3. Aktivitas motorik : aktif

Jelaskan :pasien menampakkan aktivitas yang

sewajarnya tanpa ada tremor maupun

aktivitas fisik yang tidak berarti lainny

Page 5: Pengkjian Jiwa Kel.2D- HDR

Masalah keperawatan : tidak ada masalah

4. Alam perasaan :sedih

Jelaskan :pasien terliha sedih saat pertanayan

mengarah ke arah kehidupan pribadi

Masalah keperawatan : tidak ada masalah

5. Afek :datar

Jelaskan : ekspresi wajah saat wawancara terlihat

biasa dan sesekali nampak tersenyum

Masalah keperawatan : tidak ada masalah

6. Interaksi selama wawancara :kooperatif

Jelaskan : pasien terlihat bersahabat saat interaksi, pasien

menunjukkan kontak mata

Masalah keperawatan : tidak ada masalah

7. Persepsi :

Jelaskan :pasien tidak mengalami halusinasi lagi

Masalah keperawatan : tidak ada masalah

8. Proses piker :

Jelaskan :pasien tidak mengalami disorientasi dalam

berpikir, pasien mampu

mengatakan/mengungkapkan pikiran dengan kata-

kata secara runtut

Masalah keperawatan : tidak ada masalah

9. Isi pikir : fobia

Waham : tidak ada

Jelaskan : psien seolah-olah takut akn masa lalunya,

pasien merasa karena masa lalunya tersebut

bisa terjadi sesuatu dengan dirinya

Masalah keperawatan : ansietas

10. Tingkat kesadaran : komposmenthis

Disorientasi : tidak ada

Jelaskan : pasien mampu mengenali dengan baik orang yang

ada di sekitarnya.

Page 6: Pengkjian Jiwa Kel.2D- HDR

Masalah keperawatan : tidak ada masalah

11. Memori : tidak ada gangguan

Jelaskan : pasien mapu mengingat kejdian-kejadian masa

lalu dan tidak ad gangguan dalam daya ingat

Masalah keperawatan : tidak ada masalah

12. Tingkat konsentrasi dan berhitung : tidak ada gangguan

Jelaskan : pasien mampu berkonsentarsi selam wawancara

berlangsung

Masalah keperawatan : tidak ada masalah

13. Kemampuan penilaian : tidak ada gangguan

Jelaskan : pasien sedikit terbuka dengan kehadiran orang

baru

Masalah keperawatan : tidak ada masalah

14. Daya tilik diri : tidak ada gangguan

Jelaskan : pasien mengetahui masalah yang di alaminya

Masalah keperawatan : tidak ada masalah

VII. KEBUTUHAN PULANG

1. Kemampuan klien memenuhi/menyediakan kebutuhan :

Makan : ya

Keamanan: ya

Perawatan keeshatan: ya

Pakaian: ya

Transportsi: ya

Tempat tinggal: ya

Uang: ya

Jelaskan : pasien masih merupaakn anggota yang amasih

aktif dan sumber pendapatan masih adekuat

Masalah keperawatan : tidak ada masalah

2. Kegiatan hidup sehari-hari :

a. Perawatan diri :

Mandi : bantuan minimal BAB/BAK: bantuan minimal

Kebersihan : bantuan minimal

Page 7: Pengkjian Jiwa Kel.2D- HDR

Ganti pakian: bantuan minimal

Makan : bantuan minimal

Jelaskan: dalam melakukan perawatan diri pasien tidak

memrlukan bantuan. Pasien secara mandiri

melakukan perawatan diri

Masalah keperawatan: tidak ada maslah

b. Nutrisi :

- Frekuensi makan sehari 3kali

- Frekuensi udapan - kali

- Nafsu makan: meningkat dan menurun

- Diet khusus: tidak ada

Jelaskan : pasien mengalami peningkatan dan

penurunan nafsu makan, hanya pasien

mengatakan makannya y seperti biasa.

Masalah keperawatan : tidak ada maslah

c. Tidur

- Waktu tidur malam: jam 21.00 dan baungun jam 04.00

Jelaskan : pasien tidak mengalami gangguan saat

tidur, namun dahulu pernah mimpi buruk( sperti dikejar

zombie)

Masalah keperawatan : tidak ada maslah

3. Kemampuan klien dalam

- Mengantisipasi kebutuhan sendiri: ya

- Membuat keputusan berdasarkan keinginan sendiri: ya

- Mengatur penggunaan obat: ya

- Melakukan pemeriksaan kesehatan: ya

Jelaskan : pasien saat datang pertama kali tahun 2008

datang melakukan cek up, namun untuk yang sekarang

setelah keluar dari RS dan obatnya juga jarang di

minum

Masalah keperawatan : tidak ada maslah

4. Klien memiliki system pendukung

Page 8: Pengkjian Jiwa Kel.2D- HDR

Keluarga: ya

Teman sejawat: ya

Professional/terapis: ya

Kelompok social: ya

Jelaskan : pasien mempunyai support sistem baik dari

keluarga (kakak dan adik) juga teman sejawat yang

mengunjunginya saat dirawat

Masalah keperawatan : tidak ada maslah

5. Apakah klien menikmati saat bekerja kegiatan yang menghasilkan

atau hobi

Jelaskan :pasien berkeinginan untuk membeli rumah dan

menyekolahkan adiknya sehingga hal tersebut dijaikan motivasi

untuk giat bekerja dan segera keluar dari RS

Masalah keperawatan : tidak ada maslah

VIII. MEKANISME KOPING

Olahraga dan cenderung diam dan berinteraksi seperlunya dengan

orang lain

Masalah keperawatan :mekanisme koping individu maladaptif

IX. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

Masalah dengan dukungan kelompok, spesifik tidak ada maslah

Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifik tidak ada maslah

Masalah dengan pendidikan, spesifik tidak ada maslah

Masalah dengan pekerjaan, spesifik tidak ada maslah

Masalah dengan perumahan, spesifik pasien masih tinggal di mes,

pasien berkeinginan untuk mempunyai rumah sendiri

Masalah ekonomi, spesifik tidak ada maslah

Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifik pasien setelah keluar

dari RS kurang patuh akn pengobatan yang dijalaninya

Masalah lainnya, spesifik tidak ada maslah

Masalah keperawatan : tidak ada maslah

X. PENGETAHUAN KURANG TENTANG

Penyakt jiwa: tidak ada

Page 9: Pengkjian Jiwa Kel.2D- HDR

system pendukung: kelurga dan teman

Factor presipasi: tidak ada

Penyakit fisik: tidak ada

Koping: adaptif

obat-obatan: tidak ada

Lainnya: tidak ada

Masalah keperawatan: tidak ada

XI. DATA LAIN-LAIN

tidak ada

XII. ASPEK MEDIK

Diagnosa medic :skizo paranoid

Terapi medic :

CPZ 3x100 mg

Stelazin 2x5 mg

Injeksi iodomer 5mg

Artane 2x2 mg

XIII. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

1. Mekanisme koping inefektif

2. Trauma masa lalu

3. Ansietas

4. Gangguan harga diri

XIV. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

Gangguan konsep diri: harga diri rendah

Page 10: Pengkjian Jiwa Kel.2D- HDR

No Tgl Diagnosa keperawatan Perencanaan Rasional Kriteria Evaluasi Tindakan Kep.

1 21-12-2010

Gangguan konsep diri: harga diri rendah

TUM:Pasien mapu mempunyai harga diriTUK:1. Pasien membina hubungan

saling percaya dengan perawat

2. Pasein dapat mengidentifikasi aspek positif dan kemampuan individu

3. Pasien dapat menilai kemampuan yang dimiiki untuk dilaksanakan

4. Pasien dapat merencanakan kegiatan sesuia kemampuan yang dimiliki

5. Pasien dapat melakukan kegiatan sesuai rencana yang di buat

6. Pasien memanfaatkan seitem pendukung yang ada

Setelah interaksi pasien menunjukkan ekspresi wajah bersahabat, memperlihatkan rasa senang ada kontak mata, mau berjabat tangan mau enyebuutkan namanya, mau menjawab salam, pasien mau duduk berdampingan dengan perawat, mau mengutarakan masalah yang di hadapi

1.Bina hubungna saling percaya dengan menggunakan prinsip komunikasi terapeutik

1.1 sapa pasien dengan amah

1.2 perkenalkan diri dengan sopan

1.3 tanyakan nama lengkap dan nama panggilan yang disukai pasien

1.4 jelaskan tujuan pertemuan

1.5 jujur dan menepati janji

1.6 tunjukkan sikap empati dan sikap meneriama pasien apa adanya

1.7beri perhatian dan berikan

Px akan merasa lebih bebas menunjukkan persaannya

Salam merupakan penghargaan bagi seseorangDenagnn perkataan yang sopan pasien meras dihargaiMenempatkan pasien pada situasi yang nyaman

Px mengerti maksud interaksi

menanamkan rasa percaya pada pasienpx menerima dan dihargai keberadaan dan kondisinya

memahami kebutuhan yang sesuai dengan pasien secara

Page 11: Pengkjian Jiwa Kel.2D- HDR

2. setelah lnteraksi dengan klien klien menyebutkan :

Aspek positif yang dimiliki klien Aspek positif keluarga Aspek posiitif lingkungan pasien

3. Setelah interaksi klien menyebutkan kemampuan yang

kebutuhan dasar pasien

2.1diskusikan denagn pasien tentang :Aspek positif yang dimiliki klien, keluarga, dan lingkungan

Kemampuan yang dimiliki pasien

2.2 bersama pasien buat daftar tentang:

Aspek positif yang dimiliki klien, keluarga, dan lingkungan

Kemampuan yang dimiliki pasien

2.3 Beri pujian yang realistis hidarkan memberi evaluasi negatif

3.1 diskusikan dengan pasien kemampuan yang

adekuat

menanamkan dan menumbuhkan kembali rasa percaya pada pasien secara adekuat

memberikan rutinitas pada apsien sehinnga pasien memahami dan menyadari bahwa masih ada kegiatan yang bisa dilakukan

dengan pujian dapat menummbuhkan rasa percaya diri

melatih kemmpuan yang masih dilakukan dan dapat meningkatkan harga diri

Page 12: Pengkjian Jiwa Kel.2D- HDR

dapat dilaksanakan

4. Setelah interaksi pasien membuat rencana kegiatan harian

5. Setelah pasie melakukan kegiatan sesuai jadwal yang dibuat

dapat dilaksanakan3.2dikusikan

kemampuan yang akan dilanjutkan pelkasanaanny

4.1 rencanakan bersama pasien aktifitas yang dapat dilakukan tiap hari sesuai kemampuan pasien:

- kegiatan mandiri- kegiatan dengan

bantuan4.2 tingkatkan

kegiatan sesuai kondisi pasien

4.3 beri contoh cara pelaksanaan kegiatan yang dapat dilakukan

5.1 anjurkan pasien untuk melaksanakan kegiatan yang telah direncanakan

5.2 pantau kegiatan yang dilaksanakan

kontinuitas kegiatan sehingga kegiatan dapat dlakukan secra terus menerus

perencanaan dapat melibatkan pasien membuat pasien merasa bertanggung jawab ats kegiatan yang sudah di jadwalakn

penyesuaian aktifitas dengan kemapuan fisik

dengan demonstrasi secara langsung penyerapan materi lebih besar

memotivasi pasien untuk memulai beraktifitas

mengobservasi kemampuan klien

Page 13: Pengkjian Jiwa Kel.2D- HDR

6. Setelah interaksi pasien memnfaatkan sistem pendukung yang ada di keluarga

5.3 beri pujian atas usaha pasien

5.4 diskusikan kemungkinan pelaksanaan

6.1beri pendidikan kesehatan pada keluarga mengenai cara merawat pasien

6.2 bantu keluarga memberi dukungan selama pasien dirawat

6.3 bantu keluarga menyiapkan lingkungan di rumah

meningkatkan percaya diri

kontinuitas dan kepatuahn kegiatan sesuai dngn kegiatankelurga merupakan support sistem yang penting bagi pasien

support sistem yang maksimal

menyiapkan kepulangan pasien sehingga pasien merasa tetap diterima saat dirumah

Page 14: Pengkjian Jiwa Kel.2D- HDR
Page 15: Pengkjian Jiwa Kel.2D- HDR

ANALISA DATA

Nama: Tn.A Nirm :00.30.4953 Ruangan : Pav 6

Tanggal Data Etiologi Masalah T.T.

21-12-10 DS : Px mengatakan “

saya merasa minder

dengan kondisi saya

yang pernah sakit

dengan kondisi yang

sama seperti ini dan

saya tidak punya

kelebihan yang bisa

dibanggakan.

DO : Px Nampak

sedih saat

mengatakan hal

tersebut dengan

pandangan mata yang

sayu.

Gangguan

konsep diri :

Harga Diri

Rendah

Page 16: Pengkjian Jiwa Kel.2D- HDR

POHON MASALAH

Isolasi sosial: menarik diri

Gangguan konsep diri: harga diri rendah

Koping individu inefektif

Page 17: Pengkjian Jiwa Kel.2D- HDR

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Nama: Tn.A Nirm :00.30.49.53 Ruangan : Pav 6

tgl DX KEP IMPLEMENTASI EVALUASI T.T

121-12-

2010

11.00

D area

sekitar

halama

n

Gangguan

konsep diri

harga diri

rendah

SP1 pasien

1. Tahap orientasi

P: “ selamat siang ..., mas

A bagaimana keadaan

hari ini?

K: “ siang mbak,

kabarnya baik-baik saja.

P:” Mas A bagaimana

kalau kita berbincang-

bincang sebentar

mengenai aktivitas yang

mas A biasa lakukan, dan

baru setelah itu kita akan

mencoba memilih

kegiatan yang masih bisa

dilakukan di RS dan akan

kita latih.”

K:” boleh mbak”

P: “ kalau begitu kita

duduk disini saja ya

mas(depan TV panjang),

mungkin kita ngobrolnya

kurang lebih 15 menit ya..

P:”mas A, biasanya

kegiatannya apa di

S:px mengatakan

“ saya senagng

mbak, mbaknya

sudah bantu

menangani saya

dan perhatian ke

saya”

O:

Pasien nampak

mengikuti

dengan baik

selama proses

wawancara

Pasien dapat

menrima

kehadiran

kelompok

P:melnjutkan

intervensi no 2.2-

2.3;3.1-3.2;4.1-

4.2;5.1-5.4

Page 18: Pengkjian Jiwa Kel.2D- HDR

kantor/sehariharinya”

K: “ya kalau di kantor ya

kerja seperti biasa saja

mbak. Saya di kantor

sebagai ajudan dan supir

mbak.

P:” kalau hobinya Mas A

atau kelebihan mas yang

bisa ditunjukkan apa?”

K:”saya suka

menggambar mbak. Tapi

ya biasa sajasemua orang

kan juga bisa gambar, jadi

g terlalu di abnggain.

2. Tahap keja

P:” mas A kalau boleh

tahu misalnya mas boleh

sedikit utarakan mas ini

kirakira kemampuannya

apa saja?”

K:”saya biasanya olahraga

dan menggambar mbak.”

P:”kalau kegitan rumah

tangga Mas A bisa apa

saja?”

K:” ya standart z mbak,

saya kan di mes, paling ya

nyapu-nyaou mbak, beres-

beres tempat tidur, cuci

baju, dan lain-lain lah

Page 19: Pengkjian Jiwa Kel.2D- HDR

mbak.

P:”ya bagus, sekarang

mungkin kita bisa

mempraktekkan salah satu

kegiatan membereskan

tempat tidur mungkin ams

A bisa mempraktekkan

pada kami bagaiman mas

A merapikan tempat

tidurnya. Kalau begitu

boleh kita ke kamarnay

masA?”

K:” boleh tapi tapi tempat

tidur saya sudah saya

rapikan. Ap perlu saya

bongkar lagi?”

P:” ow, baikkalau begitu

kita lihat kamar mas A.

Apa memang selalu

dirapikan ya mas A?”

K:”iya saya rapiakn

sendiri biasanya pagi saya

rapikan”

Tahap teminasi

P:” Bagamaimana

perasaan mas stelah

bercakap-cakap denagn

kami?”

K:” iya lumayan sudah

biasa ngobrol dan ditanya

Page 20: Pengkjian Jiwa Kel.2D- HDR

dengan DM dan perawat.”

P:”baik terima kasih ats

kerja samanya. Kalau

begitu besok kita mungkin

melakukan kegiatn kedua

yang biasa mas A lakukan

selamadi RS, mungki

besok kita bisa olahraga.”

Mas A tadi sudah rapi

dalam menata tempat

tidur, kegiatan tersebut

bisa di lanjutkan dirumah

atau di mes.”

K:” iya mbak”

P:”besok jangan lupa

latihan olahraga. Terima

kasih masA tas keja

samnya.”

P:” sama-sama”

.

Page 21: Pengkjian Jiwa Kel.2D- HDR

tanggal DX KEP IMPLEMENTASI EVALUASI T.T

11-12-

2010

Jam 12

di

kamar

Gangguan

konsep

diri:Harga

diri

SP 2 pasien

1 tahap orientasi

P:” selamat siang mas A,

nampaknya siang ini agak

cerah.”

K:”siang mbak, tidak

terlalu mbak masih tetap

biasa saja kok.”

P:”spertinya tempat sudah

dirapikan.”

K:”iya mbak tiap pagi saya

rapikan.”

P:” iya mas, bagus kalau

begitu, sesuai kontrak kita

kemarin hari ini kita mau

melakukan

kegiatan.berolahraga

mungkin kita nanti

melakukan selama 10

menit di ruangan saja ya

mas A.”

K:”iya mbak”

2 tahap kerja

P:”ya baik, mungkin

sekarang Mas A bisa

memperagakan pada kami

bagaiman mas A

berolahraga?”

K:”(memperagkan

S:

Pasien mengatakansya

senang kalau

berolahraga gini jadi

adayang menemani”

O:

Pasien terlihat seang

saat mempraktekkna

caranya dalam

berolahraga

A:

Masalah teratasi

P:

Planning

dipertahankan

Page 22: Pengkjian Jiwa Kel.2D- HDR

berolahraga sesuai

kemampuan)”

P:” wah mas A rupanya

bagus juga olahraga ringan

juga.”

3 tahap terminasi

P:” bagaiman mas A

perasaannya setelah kita

mencoba melakukan

olahraga ringantadi.”

K:” segar mbak”

P:” bagaiman kalau

olahraga ini kita masukkan

dalam kegiatan sehari-hari

dan kira-kira Mas A mau

berapa kali mau

berolahraga dalam sehari.

K:”,boleh sepertinya sehari

sekali saja, mbak.”

P:” baik kalau begitu besok

mungkinbisa dilanjutkan

dan terima kasih atas

kerjasamanya.”

K:”sama-sama”