PENGUMUMANVAKSINASI COVID-19

Grand Slipi Tower Lt.11, Jl. S. Parman Kav. 22-24, Jakarta Barat 11480T: +62 21 2925 2303 E: info@peradi.or.id W: www.peradi.or.id| |

SEKRETARIAT NASIONAL

Prof. Dr. Otto Hasibuan, S.H., M.M.Ketua Umum

H. Hermansyah Dulaimi, S.H., M.H.Sekretaris Jenderal

Jakarta, 12 April 2021Dewan Pimpinan Nasional

Perhimpunan Advokat Indonesia

UNTUK ANGGOTA PERADI SELURUH INDONESIA

UNTUK ANGGOTA PERADI SELURUH INDONESIA

FORMULIR PENDAFTARANVAKSINASI COVID-19

Grand Slipi Tower Lt.11, Jl. S. Parman Kav. 22-24, Jakarta Barat 11480T: +62 21 2925 2303 E: info@peradi.or.id W: www.peradi.or.id| |

SEKRETARIAT NASIONAL

Nama Lengkap

Tempat Tanggal Lahir

Jenis Kelamin

NIK (Nomor Induk Kependudukan)

Alamat Rumah

Kelurahan

Kecamatan

Kota/Kabupaten

Provinsi

:

:

:

:

:

:

:

:

:

NIA (Nomor Induk Advokat) :

Jakarta, ____ ___________________ 20___

(__________________________________)

Nomor Handphone :