No.RM:..............................

PENILAIAN / ASSESMENT RESIKO JATUH DENGAN MORSE FALL SCALE

Nama Pasien :....................................... Tgl lahir/ Umur: .............................. L/PTgl/ Jam penilaian :................/............. Ruangan : ...............................

FAKTOR RESIKO SKALA NILAI SKORRiwayat jatuh Tidak

Ya025

Diagnosis Sekunder(> 2 diagnosis medis)

Tidak Ya

015

Bantuan Berjalan Tirah baring/Bantuan PerawatKruk/Tongkat/WalkerFurniture

01530

Pemakaian jarum infus intravena

TidakYa

020

Gaya berjalan Normal/Tirah baring/imobilisasiLemah_Dengan bantuan/terganggu

01020

Status mental Orientasi terhadap kemampuan diri sendiri baikSering lupa/tidak menyadari keterbatasannya

015

Total Nilai

Tingkat Resiko NilaiTidak Ada Resiko 0-24Resiko Rendah Sampai Sedang 25-45Resiko Tinggi >46

Petugas

(..............................)

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HANGTUAH SURABAYA